Marjo Tuppurainen Professori ma. Naistentautien- ja synnytysklinikka, KYS ja Luu- ja rustotutkimusyksikkö, Itä-Suomen yliopisto OSTEOPOROOSIN HOITO TÄNÄÄN 20.5.2011
Osteoporoosin hoidon kulmakivet Kaatumisten ehkäisy Perushoito - Kalsium 500-1000mg/vrk - D-vitamiini 800 IU/vrk - Luuta kuormittava liikunta - Terveelliset elämäntavat Lääkehoito 38
Osteoporoosi hoitamaton kansantauti 10
Nikama Ranne Reisiluun kaula 17
D-vitamiinin puutos kalsiumia ei imeydy tarpeeksi - elimistö ottaa korvaavaa kalkkia luustosta -> luuntiheys laskee ja murtumariski kasvaa altistaa lihasheikkoudelle - kaatumiset lisääntyvät aiheuttaa riisitautia, osteoporoosia, osteomalasiaa (luun pehmenemistä) vaikuttaa yleisterveyteen, infektiot, syöpä, DM 43
D-vitamiinista D-vitamiinipuutoksessa seerumin 25-OH-Dvitamiinipitoisuus on alle 40 nmol/l. Vaikeassa puutoksessa se on alle 20 nmol/l. Tärkeää murtumien ehkäisyssä on riittävän suuri D-vitamiiniannos (700 800 IU/pv) ja kalsiumin ja D-vitamiinin yhteiskäyttö. D-vitamiinihoito on turvallista. Varmasti turvallisia ovat annokset 50 µg päivässä (= 2 000 IU/pv)
Meta-analyyseissa todettu murtuman esto, kun D-vitamiinia 800 IU / vrk + 1g kalsiumia
LUUN AINEENVAIHDUNTA
Terveessä luustossa vallitsee tasapaino luun hajotuksen ja muodostuksen välillä Aktivaatio Hajotus: 10 vrk Kun luun uusiutuminen kiihtyy, luumassa vähenee Lepovaihe Palautuminen Muodostus: 3 kk
Osteoporoosin lääkehoito Estrogeeni (tabletit/laastarit/geelit) Testosteroni Tiboloni (Livial ) SERMit (Evista ) Kalsitoniini (Miacalsic Nasal ) Bisfosfonaatit Teriparatidi (Forsteo,Preotac ) Strontium ranelaatti (Protelos ) Denosumabi (Prolia )
BISFOSFONAATIT
Bisfosfonaattien suhteelliset tehot 10 3 Zoledronaatti Ibandronaatti Risedronaatti 10 2 Dimethyl-APD Alendronaatti 10 1 Klodronaatti Pamidronaatti Neridronaatti 10 0 Etidronaatti 10 0 10 1 10 2 10 3 10 4 10 5 1 Green J et al. J Bone Miner Res 1994;9:745 751
Bisfosfonaatit Alendronaattia (Fosamax tai Fosaonce ) 70 mg yhtenä aamuna viikossa puoli tuntia ennen aamupalaa runsaan veden kera; puoli tuntia oltava kohoasennossa Risedronaattia (Optinate Septimum ) 35 mg yhtenä aamuna viikossa kuten alendronaattia Ibandronaattia (Bonviva ) 150 mg yhtenä aamuna kerran kuukaudessa tai 3 mg:n injektio laskimoon kolmen kuukauden välein Zoledronaattia (Aclasta ) 5 mg kerran vuodessa laskimoon 15 min. infuusiona
Suonensisäinen tsoledronaatti-infuusio 1 hour 1 year
Tsoledronaatti- Aclasta Munuaisten toiminta tarkastettava ennen infuusiota, Krea clearance > 35 ml/ min. 5 mg kerran vuodessa laskimoon 15 minuutin infuusiona
Cockcroft-Gaultin kaava (140 - ikä vuosina) x paino(kg) Kreatiniinipuhdistuma (ml/min)= ---------------------------------- (x 0,85 naisilla) 0,81 x S-krea (umol/l) Aste Vajaatoiminnan kuvaus GFR (ml/min) 1 Normaali > 90 2 Lievä 60-89 3 Kohtalainen 30-59 4 Vaikea 15-29 5 Loppuvaiheen munuaisten vajaatoiminta < 15
Tsoledronaatti- Aclasta Jopa 30% saa lääkkeestä kuumereaktion, lihaskipuja ja ohimeneviä verenkuvan muutoksia Eivät yleensä toistu, kun lääkitys annetaan uudelleen Sydämen rytmihäiriöt lievästi lisääntyneet Silmän värikalvon tulehdus lievästi lisääntynyt
Teriparatidia käytetään vain vaikeimpien osteoporoositapausten hoidossa. Päivittäinen injektio ihonalaisesti 24 kuukautta Vaikuttaa sekä osteoklasteihin, että osteoblasteihinmuodostuu uutta luuta Kelan peruskorvattavuus myös miesten hoidossa erityisperustein (suun kautta nautittavat bisfosfonaatit eivät sovi tai eivät tehoa). )
Strontium ranelaatti, Protelos Ranelaatti happo + 2 atomia nonradioaktiivista strontiumia Luuta muodostava lääke- osteoblastien aktiivisuus lisääntyy Luun resorptiota estävä lääke osteoklastien toiminta estyy 3-vuoden tutkimuksessa (TROPOS-study ja SOTI) 2g strontium 31% lasku nikamamurtumariskissä ja lonkkamurtumariskissä
Strontium ranelaatti, Protelos Päivittäinen annostelu, jauheena 2 g suun kautta päivässä kaksi tuntia aterian jälkeen, mieluiten juuri ennen nukkumaanmenoa Vaikuttaa sekä osteoblasteihin että osteoklasteihin Osteopenian ja osteoporoosin hoito
RANK LIGANDIN INHIBIITTORI, DENOSUMABI, PROLIA
RANK-ligandi on välttämätön osteoklastien muodostumisen, toiminnan ja elinkyvyn säätelijä CFU-GM Osteoklastin esiaste RANK-ligandi RANK Monitumainen osteoklasti Hormonit Kasvutekijät Sytokiinit Osteoblastit Aktiivinen osteoklasti Adapted from: Boyle WJ, et al. Nature. 2003;423:337-342. Luun hajotus
N-PIP-040-2010-A Denosumabi sitoutuu RANK-ligandiin ja estää osteoklastien muodostumista ja toimintaa ja lyhentää niiden elinikää CFU-GM Osteoklastin esiaste RANK-ligandi RANK OPG Denosumabi 23 Hormonit Kasvutekijät Sytokiinit Osteoblastit Osteoklastien muodostuminen ja toiminta estyvät ja niiden elinikä lyhenee Luun hajotuksen estyminen Adapted from: Boyle WJ, et al. Nature. 2003;423:337-342. 2010 Amgen Inc. All rights reserved. Do not copy or distribute.
N-PIP-040-2010-A Denosumabin vaikutus murtumariskiin 36 kk aikana Vaiheen 3 tutkimus: FREEDOM (n=3702 D/3691 lume) 24 RR = 68% P < 0.001 RR = 20% P = 0.01 Lume Denosumabi RR = 40% P = 0.04 Ensisijainen päätetapahtuma RR = risk reduction Cummings SR, et al. N Engl J Med. 2009;361:756-765. 2010 Amgen Inc. All rights reserved. Do not copy or distribute.
RANK-ligandin esto on uusi ja erilainen vaikutusmekanismi verrattuna bisfosfonaatteihin BP = bisfosfonaatti RANK-ligandi RANK OPG BP BP BP BP Denosumabi Denosumabi, RANK-ligandin estäjä Bisfosfonaatit sitoutuvat luun mineraaleihin BP Bone BP BP BP BP BP X BP BP BP Bone BP BP BP BP BP BP BP BP Denosumabi estää osteoklastien muodostumista ja siten vähentää osteoklastien lukumäärää Bisfosfonaatit vähentävät luun hajotusta mutta toimintakyvyttömiä osteoklasteja esiintyy
Eturauhassyövän androgeenideprivaatioon liittyvän luun haurastumisen hoito 1468 eturauhassyöpää sairastavilla miehillä, jotka saivat androgeenideprivaatiohoitoa ja joilla oli lisääntynyt murtumariski. Prolia suurensi merkitsevästi luun mineraalitiheyttä lumevalmisteeseen verrattuna ja vähensi merkitsevästi uusien nikamamurtumien riskiä: 1v - 85 % 2 v - 69 % 3v - 62 %
Miehen osteoporoosilääkkeet Alendronaatilla, risedronaatilla ja tsoledronaatilla on Kelan peruskorvattavuus Bisfosfonaatit ovat tehokkaita miehille yksinäänkin androgeenipitoisuudesta riippumatta. Denosumabi korvattava miehelle, jos eturauhassyövässä, jos antiandrogeenihoito.
Osteoporoosin lääkkeellinen hoitoaikataulu Kuumat aallot Ei enää kuumia aaltoja ennen murtumia Murtuman jälkeen * Estrogeeni + progestiini Raloksifeeni Teriparatidi Bisphosphonaatit Strontium ranelaatti Denosumabi Ikä Kalsitoniini Osteopenia Osteoporosis Vaikea Osteoporosis BMD Korkeampi T- Score -2.5 Matalampi * Murtumariski
OSTEOPOROOSILÄÄKKEIDEN HAITTAVAIKUTUKSET
Haittavaikutukset vaihtelevat käytetyn lääkkeen mukaan Bisfosfonaatit (Fosamax, Optinate, Bonviva, Aclasta )- suolistosivuvaikutukset Kalsitoniini (Miacalsic Nasal ) nenäverenvuoto Teriparatide (Forsteo,Preotac ) osteosarkooma Strontium ranelaatti (Protelos ) huimaus, ripuli Denosumab (Prolia ) ihotulehdukset SERM (Evista )-suonenveto, laskimotukokset Estrogeenit- rintasyöpä, laskimotukokset
P.o. bisfosfonaattit ruokatorven ja maha-suolikanavan ärsytys ja haavaumat, ummetus, ripuli ja ilmavaivat ei tulisi käyttää henkilöllä, joka ei voi olla pystyasennossa lääkkeen ottamisen jälkeen 30 minuutin ajan (vuodepotilas) tarkka harkinta, jos ennestään ylämahakipuja tai ruokatorven tyhjenemisongelmia Ongelmat vähäisemmät suonensisäisellä annostelulla
Väärä annostelu lisää limakalvovaurioriskiä
OSTEONEKROOSI-ONJ
Osteonekroosi ja bisfosfonaatit Yli kahdeksan viikkoa paljaana ollut ylätai alaleuan luuvaurio potilaalla, joka käyttää tai jolla on ollut käytössä bisfosfonaattilääkitys ja joka ei ole saanut sädehoitoa leukojen alueelle, tulkitaan bisfosfonaattien aiheuttamaksi nekroosiksi.
ONJ- oireet limakalvon alta paljastunut kivulias leukaluu hampaiden liikkuvuus poikkeava kanava eli fisteli ihossa tai limakalvossa tulehdus ja kipu
Osteonekroosi Osteonekroosin määrä vaihtelee 1:10 000 hoidettua potilasta kohden Australiassa 1:250 000 hoidettua potilasta kohden Saksassa Maailmanlaajuisesti 1:160 000 hoidettua potilasta kohden
Osteonekroosi usein syöpäpotilailla Liittyy useimmiten syöpähoitoihin, joissa käytetään 10-kertaista bisfosfonaatti annosta suonensisäisesti hoidettaessa metastaaseja, eikä osteoporoosia. Antiangiogeneettinen lääke usein mukana Denosumabilla ONJ 1.6%:lla syöpäpotilaista Zoledronaatilla ONJ 1.3%:lla syöpäpotilaista Rintasyöpäpotilailla suurin riski
Hoida osteoporootikon hampaat! Syytä välttää suuria hammasoperaatioita Hampaat kuntoon ennen bisfosfonaattilääkityksen aloittamista 3 kk:n tauko ennen ja jälkeen hammasoperaation Klorheksidiinin käyttö limakalvovaurioissa Antibiootti 3 viikkoa Osteonekroosi voi parantua ilman leikkaushoitoa
SUBTROKANTEERINEN MURTUMA
Subtrokanteerinen eli ns. atyyppinen murtuma
Subtrokanteerinen murtuma Sijaitsee reisiluussa ns. trokanter minorin alapuolella, mutta polvinivelen yläpuolella Ei traumaa tai minimaalinen trauma Poikittainen tai viisto murtumalinja Lisääntynyt korteksin eli luunmurtumaa edeltää ennakoiva kipu
Riskitekijöitä, ASBMR 2010 Aiempi matalaenerginen murtuma (3.6 X riski) Ikä alle 65 v. (3.6 X riski) Nivelreuma tai diabetes Protonipumpun estäjien käyttö (39%) Osteopenia tai normaali luuntiheys (67%) Bisfosfonaatin käytön pitkä kesto (km. 7v) tärkeämpi kuin annos Luun resorptiomarkkerit usein normaalia premenopausaalista tasoa D-vitamiinin puute
Nieves et al. Osteoporos Int. 2010 Mar;21(3):399-408 Fragility fractures of the hip and femur: incidence and patient characteristics. USA: Lonkkamurtumat 1996-2006. Vuosittainen murtuma ilmaantuvuus laski 600/100,000 400/100,000 Subtrochanteeristen murtumien ilmaantuvuus 10 vuoden aikana pysyi ennallaan ollen 20/ 100,000.
Kannus P. 2006 JBMR Nationwide Decline in Incidence of Hip Fracture
Hyöty vastaan haitta Jos bisfosfonaattihoidolla estetään 100 tyypillistä lonkkamurtumaa, aiheutetaan sillä 1 subtrokanteerinen murtuma (Nieves 2010)
Frax Fracture Risk Assessment Tool Osteoporoottisen murtuman todennäköisyys 10 vuoden ajalle Netistä löytyy päivitetyin laskuri: http://www.shef.ac.uk/frax/tool.jsp?locationvalue=9 Myös yksinkertaisempia riskitekijätaulukoita: riskitekijöiden lukumääriin perustuen, myös ilman BMD mittausta Hoida, jos 10 vuoden murtumariski yli 20 %, lonkkamurtumariski >3 %.
http://www.shef.ac.uk/frax/index.htm
Hoitomyöntyvyys Murtumariski potilailla, jotka käyttävät alle 50% määrätystä lääkityksestään, on merkittävästi suurempi kuin potilailla, jotka käyttävät > 80% lääkkeistään ( Siris 2010)
Kiitos