Kipulääkkeet Lääkehoidon mahdollisuudet Kivun lievitys voi olla reumapotilaalle lääkehoidon tärkein tavoite. Jos sairauteen on olemassa jokin peruslääkehoito (esim. metotreksaatti, biologiset lääkkeet ym.), päästään sillä kivun lievityksessäkin usein parempaan tulokseen kuin millään kipulääkkeellä. Yksi reumataudin peruslääkehoidon tavoitteista onkin vähentää taulukossa 1 lueteltua kipulääkitystä, jonka jatkuva käyttö voi olla elimistöä rasittavaa. Taulukko 1.Kivun lääkehoito reumasairauksissa (suluissa kauppanimiä) Suun kautta otettavat lääkkeet Tulehduskipulääkkeet (taulukko 2) Parasetamoli (Pamol, Paraceon, Paracetamol, Panadol, Para-Tabs ym.) Keskushermostoon vaikuttavat (Tradolan, Tramadin, Tramadol, Tramal, Temgesic ym.) Nivelrikon lääkkeet, glukosamiini (Arthryl, Comfora, Glucadol, Glucosamin ym.), kondroitiini (Cartexan) Glukokortikoidit eli kortisonivalmisteet (Prednisolon, Prednison ym.) Paikallinen lääkehoito Reumavoiteet (Felden, Orudis, Piroxin, Voltaren, Mobilat) ja suihke (Eeze) Kapsaisiinilaastari (Qutenza) Kortisoniruiskeet Nivelrikon ruiskehoidot: Natriumhyaluronaattiruiskeet (Artzal, Hyalgan) Lääkkeen valinta eri tilanteissa Ensimmäisenä kipulääkkeenä voi aina käyttää (myös nivelreumassa) turvallista ja halpaa parasetamolia. Tulehduskipulääkkeiden teho on kuitenkin usein parempi. Nivelrikkoon on mahdollista käyttää glukosamiinia tai reseptilääkkeenä saatavaa kondroitiinia. Nivelrikon lääkehoitoon tarkoitettujen valmisteiden tehoa on pidetty vähäisenä, turvallisuus on kuitenkin hyvä. Keskushermostoon vaikuttavat kipulääkkeet ovat sukua morfiinille, mutta reumataudeissa eniten käytetyllä tramadolilla ei juuri ole huumaavia ominaisuuksia. Tähän ryhmään kuuluvaa kodeiinia käytetään vain eräissä yhdistelmävalmisteissa (Panacod, Ardinex). Vaikeita kipuja on mahdollisuus lievittää myös pitkäaikaisesti vaikuttavalla lääkelaastarilla (Norspan). Masennuslääkkeenä käytetyn amitriptyliinin (Triptyl) on osoitettu jo pieninä annoksina helpottavan fibromyalgiapotilaan vaivoja. Epilepsialääkkeiksi kehitetyt pregabaliini (Lyrica) ja gabapentiini (Gapapentin, Gabrion, Neurontin) voivat auttaa ainakin fibromyalgiassa. Kortisonia ei yleensä pidä käyttää kipulääkityksenä, mutta tulehduksellisissa reumataudeissa
kortisoni tehostaa muun hoidon antamaa lievitystä ja voi vaikuttaa taudin kulkuunkin suotuisasti. Aktiivissa reumataudissa voi olla järkevää, että hoitoon liitetään pieni kortisoniannos eikä pyritä kivun hallintaan pelkästään tulehduskipulääkkeellä. Ainoana tarvittavana hoitona kortisonihoito tulee kyseeseen polymyalgia rheumaticassa, jossa melko pieni prednisoloniannos (noin 10 mg/vrk) antaa erinomaisen kivun lievityksen. Paikallisena lääkehoitona jännetuppi- yms. tulehduksissa, sorminivelten nivelrikossa ja muissa pinnallisissa kiputiloissa kannattaa kokeilla iholle annosteltavia reumavoiteita. Kapsaisiinilaastari (Qutenza) on tarkoitettu hermoperäisiin kipuihin, ei reumasairauksiin. Nivelrikossa on pääasiassa polvinivelen hoitoon käytettävissä natriumhyaluronaatti 3-5 ruiskeen sarjana. Samaan tapaan annetaan nivelvoiteen korviketta, hylaania. Näiden hoitojen oireita lievittävästä tehosta ei ole vakuuttavaa näyttöä. Kortisonipistos on sekä nivelreumassa että nivelrikossa ensisijaiseksi katsottava ruiskehoito. Tulehduskipulääkkeitä on käytettävissä runsas valikoima (taulukko 2). Vaikutusajat vaihtelevat suuresti, mikä pitää ottaa annostelussa huomioon. Joistakin lyhytvaikutteisista on kehitetty hitaasti imeytyviä valmisteita, jolloin noin kolmen päivittäisen annoksen sijasta saattaa riittää vain yksi. Tulehduskipulääkkeet lievittävät parhaiten nivelissä tuntuvaa arkuutta ja jäykkyyttä. Teho on heikompi särkyoireisiin, jotka ovat usein hallitsevia nivelrikossa ja fibromyalgiassa. Taulukko 2. Tulehduskipulääkkeet (suluissa kauppanimiä) Propionihappojohdokset Ibuprofeeni (Burana, Ibumetin, Ibusal, Ibutabs, Ibuxin) Ketoprofeeni (Ketesse, Ketomex, Ketorin, Orudis) Naprokseeni (Napromex, Naproxen, Pronaxen, Vimovo) Etikkahappojohdokset Diklofenaakki (Arthrotec, Diclomex, Diclofenac, Motifene, Voltaren) Etodolaakki (Lodine) Indometasiini (Indometin) Salisyylihappojohdokset Koksibit Asetyylisalisyylihappo (ASA-Ratiopharm, Aspirin, Disperin ym.) Etorikoksibi (Arcoxia) Selekoksibi (Celebra, Celecoxib) Mefenaamihappo (Ponstan) Meloksikaami (Meloxicam, Mobic) Nabumetoni (Relifex) Tolfenaamihappo (Clotam)
Tulehduskipulääkkeen käyttö Tulehduskipulääkkeiden tärkeimpänä vaikutusmekanismina on syklo-oksigenaasi-2- entsyymin (COX-2) esto, jolloin tulehdukseen liittyvä kipu vähenee. Kroonisen reumataudin taustalla olevaa niveltulehdusta ei tulehduskipulääke kuitenkaan selvästi vähennä eikä lääke hidasta sairauden etenemistä. Useimmiten reumatautia sairastavan oireilla on selvä vuorokausirytmi. Tämän huomioon ottaminen ohjaa oikeaan lääkkeen käyttöön ja saattaa vähentää vuorokautista lääkkeen tarvetta. Hitaasti imeytyvä tai muuten verraten pitkävaikutteinen lääke kannattaa tulehduksellisissa reumasairauksissa ottaa illalla, nivelrikossa aamulla. Lääkkeiden teho on potilaskohtainen, joten lääkitystä on syytä herkästi vaihtaa. Vähiten elimistöä rasittaa lyhytvaikutteinen lääke, jota toisaalta joutuu ottamaan useita kertoja päivässä, jos kipua on ympäri vuorokauden. Joskus kuitenkin riittää pelkästään aamulla otettu lääkeannos. Yleensä tulehduskipulääke on parasta ottaa noin tunti ennen ruokailua, ei siis ruoan kanssa. Lyhytvaikutteisista kipulääkkeistä suositeltavin on parasetamoli. Varsinaisista tulehduskipulääkkeistäkin kannattaa ensisijaisesti suosia lyhytvaikutteisia. Kahta eri tulehduskipulääkettä ei pidä käyttää rinnakkain, sillä yhteisvaikutus ei ole tehon kannalta edullinen ja todennäköisesti haittavaikutusten riski kasvaa. On hyvä opetella ennakoimaan oireiden muutoksia ja säädellä kipulääkkeen käyttöä tarpeen mukaisesti. Tulehduskipulääkkeen ohella voi kuitenkin satunnaisesti tehostaa hoitoa parasetamolilla. Tulehduskipulääkkeet ja mahahaava Tulehduskipulääkkeistä aiheutuva mahahaava sekä maha-suolikanavan verenvuodot ja puhkeamat ovat maailman merkittävimpiä lääkeaineiden aiheuttamia haittoja. Herkimmin näitä vakavia sivuvaikutuksia saavat iäkkäät (yli 65-vuotiaat), kortisonia tai antikoagulantteja (veren hyytymisen estoa) käyttävät, aiemmin mahahaavaa sairastaneet, paljon tulehduskipulääkkeitä käyttävät sekä heikossa yleiskunnossa olevat. Myös serotoniinin takaisinoton estoon perustuvat mielialalääkkeet, joiden käyttö on nykyisin hyvin yleistä, lisäävät mahahaavan riskiä. Verraten terveen alle 60-vuotiaan riski saada haittavaikutuksia on kuitenkin pieni. Mahahaavan riski vähenee tehokkaasti käyttämällä lisälääkityksenä protonipumpun estäjiin kuuluvaa mahahaavalääkettä. Näitä ovat lansopratsoli (Zolt ym.), omepratsoli (Losec ym.) esomepratsoli (Nexium ym.), pantopratsoli (Somac ym.) ja rabepratsoli (Pariet). Varsinkin, jos potilas joutuu sydän- tai verisuonitaudin vuoksi käyttämään pientä asetyylisalisyylihappoannosta, on välttämätöntä yhdistää tulehduskipulääkehoitoon tällainen suojalääkitys. Viime vuosina on pyritty kehittämään tulehduskipulääkkeitä, joilla on selektiivinen COX-2- estovaikutus, jolloin haittavaikutuksina kehittyvien mahahaavan ja verenvuotojen vaara vähenee. Etodolaakki (Lodine), etorikoksibi (Arcoxia), meloksikaami (Mobic ym.) ja selekoksibi (Celebra) ovat tällaisia mahan suhteen muita tulehduskipulääkkeitä turvallisempia lääkkeitä.
Tulehduskipulääkkeet lisäävät verisuonitautien riskejä Kaikkiin tulehduskipulääkkeisiin liittyy verenpaineen kohoaminen ja usein nesteen kertyminen elimistöön, joten sydän- tai munuaissairauksia potevien kohdalla kipulääkityksessä on aina oltava varovainen. Parasetamolikaan ei tässä suhteessa ole täysin turvallinen. Koksibien ryhmään kuuluvat lääkkeet (etorikoksibi, Arcoxia ja selekoksibi, Celebra) voivat lisätä verisuonitukosten riskiä, joten niitä suositellaan vain lyhytaikaiseen käyttöön eikä niitä saa määrätä potilaille, joilla on sydän- tai verisuonisairaus. Etorikoksibia ei saa käyttää, ellei verenpaine ole normaalilla tasolla, ja verenpainetta on hoidon aikana seurattava. Myös tupakointi, korkea kolesteroli ja diabetes katsotaan koksibien yhteydessä riskiä lisääviksi seikoiksi. Koksibit ovat lisäksi muita lääkkeitä kalliimpia. Muuta huomattavaa tulehduskipulääkkeistä Keskushermosto-oireet (huimaus, päänsärky ym.) ovat tulehduskipulääkkeitä käytettäessä melko harvinaisia indometasiinia lukuun ottamatta. Allergisten ihottumien esiintyminen on kohtalaisen tavallista, lisäksi tulehduskipulääkkeet voivat aiheuttaa auringonvalon vaikutuksesta ihoreaktioita. Vakavampiakin ihottumia on kuvattu, ja niistä varoitetaan erityisesti koksibien käytön yhteydessä. Osa astmaatikoista voi saada vaikean astmakohtauksen tulehduskipulääkkeestä. Parhaiten tämä ilmiö tunnetaan asetyylisalisyylihapon yhteydessä eikä siitä astmakohtauksen saaneen pidä ottaa varsinaisia tulehduskipulääkkeitäkään. Maksavaurio on satunnaisesti kuvattu usean tulehduskipulääkkeen sivuvaikutuksena. Parasetamolin yhteydessä myös varoitetaan maksavaurioista, mutta tällöin on kyse selvistä liika-annoksista. Antikoagulanttihoidon (veren hyytymistä estävän hoidon) yhteydessä tulehduskipulääkkeet voivat lisätä verenvuotovaaraa. Mikään tulehduskipulääke tai suojalääkitys ei tällöin ole takaa turvallisuutta, joten mieluimmin on turvauduttava parasetamoliin ja vaikeissa tilanteissa kortisonivalmisteisiin. Tulehduskipulääkkeet estävät naisella munasolun irtoamista. On todennäköistä, että ainakin jatkuva täysin annoksin tapahtuva tulehduskipulääkkeen käyttö vaikeuttaa hedelmöitymistä. Perheenlisäystä suunnittelevien naisten on otettava tämä huomioon. Raskauden alkukuukausina tulehduskipulääkkeitä on mieluimmin kokonaan vältettävä, myöhemminkin niitä on pyrittävä käyttämään säästeliäästi ja vain valmisteita, joista on vuosikymmenien ajalta kokemuksia. Parasetamolia pidetään turvallisena. Missään tapauksessa viimeisinä viikkoina ennen synnytystä ei tulehduskipulääkkeitä saa käyttää. Jos raskauden aikana tarvitaan tehokasta kivunhoitoa, on suositeltavinta käyttää yhdistettyä parasetamoli- ja kortisonihoitoa. Imetyksen yhteydessä suositellaan parasetamolia, ibuprofeenia, ketoprofeenia tai diklofenaakkia, sillä ne erittyvät äidinmaitoon hyvin vähän. Reuma-lehti 4/2013: Mielen kautta - KIPU
Tutustu esitteeseen: Päihitä tuki- ja liikuntaelinten kipu (20 sivua) Päivitetty 17.11.2015