Karieksen aktiivisuuden määritys, primaari- ja sekundaarikarieksen diagnostiikka H3, 7.9.2012 EHL, HLT Anja Kotiranta Helsingin yliopisto Opetuksen sisältö ja tavoite Opetuksen sisältö: -karieksen erityispiirteet eri hammaspinnoilla -kariesleesion syvyyden ja aktiivisuuden arviointi *Ekstrandin luokitus, Nyvadin luokitus, ICDAS II ja LAA -karieksen havainnoinnista kariesdiagnostiikkaan -sekundaarikaries Opetuksen tavoitteena on antaa teoreettisia valmiuksia eri hammaspintojen primaari- ja sekundaarikarieksen syvyyden ja aktiivisuuden arviointiin sekä diagnoosin tekemiseen Oppikirja: O Fejerskov, E Kidd; Dental Caries, The disease and its Clinical management (2008) kappaleet: 2,4, 20 julkaisuja aiheesta kirjallisuusluettelossa Oppimateriaali havainnointi taudin arviointi etenemisasteen määritys kiilteessä/dentiinissä ei kavitaatiota/ kavitaatio onko edennyt aikaisemmasta tutkimusajankohdasta? aktiivisuuden määritys pysähtynyt pysäytettävä Karieksen diagnostiikka Karieksen diagnostiikka riskitekijöiden huomioiminen - kausaalinen kariesdiagnostiikka (syihin perustuva) suuhygienian taso dieetti syljeneritys yleissairaudet/ lääkitys muut tekijät Karieksen diagnostiikka hoitopäätös (HML!) ei hoitoa pysäytyshoito potilas hml avustaa korjaava hoito interexaminer and intraexaminer errors in caries diagnosis 1
Karieksen havainnointi ja hoitopäätös karieksen varhainen diagnosointi tärkeää -> tilanteeseen voidaan puuttua ajoissa (=jo kiillekariesvaiheessa) Sairaus nimeltä karies! reikä (=kariesvaurio) hampaassa on sairauden ilmentymä Karieksen diagnostiikan haasteita pysähtynyttä kariesta ei tarvitse hoitaa pysäytettävä karies vaatii ei-invasiivisia hoitotoimenpiteitä ja seurantaa tunnistanko paikattavan leesio? enhän paikkaa turhaa!!! Kariesdiagnostiikka eri hammaspinnoilla Okklusaalipinnat Approksimaalipinnat Bukkaali-, labiaali-, linguaalija palatinaalipinnat (hampaan kruunun ja juuren alueella) Okklusaalipintojen primaarikaries yleisin karieksen esiintymismuoto, kun kariesta esiintyy väestössä vähän puhkeamisvaiheessa olevat molaarit erityisen alttiita okklusaalipinnan karioitumiselle Kuva: I Rytömaa Karieksen predilektiokohdat (oppikirja s. 63) Okklusaalipinnan primaarikaries Visuaalinen havainnointi tärkein metodi okklusaalisen karieksen diagnosoinnissa! tarkastellaan puhtaita hammaspintoja kuituvalo apuna dentiinikariesta tarkasteltaessa Okklusaalipintojen primaarikaries FOTI epätarkka okklusaalisen kiillekarieksen etsimisessä röntgenologisesti ei pystytä luotettavasti havainnoimaan alkavaa okklusaalipinnan kariesta riittävän ajoissa rtg-kuvaus voi johtaa vääriin positiivisiin löydöksiin karieksen diagnostiikka ei tehdä pelkän rtg:n perusteella aina yhdistettynä kliiniseen tutkimukseen seuranta kuvien avulla -> onko edennyt? aktiivinen kariesleesio=etenevä leesio 2
Okklusaalipinnan primaarikaries Kariesleesion syvyyden ja aktiivisuuden arviointi Mitä havainnoidaan? onko kiilteen pinta ehjä vai rikkonainen? onko kiille liitumainen tai tummaksi värjäytynyt? kuultaako dentiini harmaana/tummana kiilteen läpi? Okklusaalisen karieksen eteneminen kiilteessä okklusaalipinnalla kiilleleesio alkaa fossista, ei syvien fissuuroiden pohjalta (mikrobimiljöö erilainen, hapeton tila) fossat mikrobiretentioita, mutta puhdistettavissa oklusaalipinnan kariesta havainnoitaessa kiinnitetään huomio nimenomaan fissuuran suulle ja seinämille ei pohjalle Ekstrand et al., 2001 Okklusaalikarieksen erityispiirteitä Huom! kiilleprismojen suunta. Okklusaalipinnan dentiinikaries Okklusaalipinnan karies etenee laajalla rintamalla! Kuva oppikirjasta Dental Caries : O Fejerskov & E Kidd, s 37 ja s 38 Oppikirjasta: O Fejerskov & E Kidd Okklusaalipintojen karies - kuspit ja inkisaalikärjet Erityistilanne, jossa kariesdg helppoa! Erittäin suuren kariesriskin potilas!! Okklusaalipinnat, visuaalinen tarkastelu kariekselle tehty visuaalinen luokitusjärjestelmä helpottamaan etenkin okklusaalipintojen tarkastelua visuaalinen näkymä/leesion syvyys, mikrobien invaasio dentiiniin visuaalista havainnointitulosta verrattu karieksen histologiseen, röntgenologiseen ja mikrobiologiseen statukseen ei ehdoton totuus - vaihteluita esiintyy ei ota kantaa leesion aktiivisuuteen! Mutta syvälle dentiiniin ulottuvaa leesiota ei voida enää pysäyttää, vaan joudutaan korjaavaan hoitoon (=paikkaus) (Ekstrand et al., 1997,1998, 2004) 3
Okklusaalipinnan karieksen visuaalinen tarkastelu 0 = ei muutosta tai hyvin vähäinen muutos kiilteen läpikuultavuudessa yli 5 sek kuivaamisen jälkeen terveet okklusaalipinnat helppo erottaa kliinisesti Okklusaalipinnan karieksen visuaalinen tarkastelu 1 = kiilteen opaakkisuus (valkoinen tai tummentuma) huonosti nähtävissä kostean kiilteen pinnalla 5 sek kuivauksen jälkeen selvästi nähtävissä Okklusaalikarieksen visuaalinen/histologinen luokitus visuaalisesti 1 => histologisesti: demineralisaatio maksimissaan kiilteen puoliväliin Okklusaalipinnan karieksen visuaalinen tarkastelu 2 = opaakkisuus (valkoinen tai tummentuma) nähtävissä ilman pinnan kuivausta Visuaalinen luokistus/histologinen status visuaalisesti 2 => histologisesti: demineralisaatio kiilteen sisimmäisen puolikkaan ja dentiinin ulkokolmanneksen välille mikrobit +/- Okklusaalipinnan karieksen visuaalinen tarkastelu 3 = hyvin paikallinen kiilteen murtuminen (opaakki tai tummentunut kiille) ja/tai alla olevan dentiinin harmaa väri kuultaa kiilteen läpi 4
Visuaalinen luokitus/histologinen status visuaalinen luokitus 3 => histologisesti: demineralisaatio histologisesti dentiinin keskikolmannekseen Okklusaalipinnan karieksen visuaalinen tarkastelu 4 = kavitaatio opaakissa tai tummentuneessa kiilteessä alla oleva dentiini paljastunut mikrobit ++ Visuaalinen luokitus/histologinen status visuaalinen luokitus 4 => histologisesti: demineralisaatio histologisesti dentiinin sisimmässä kolmanneksessa asti mikrobit +++++ Hidden caries Fluorin vahvistaman, ehyen kiilteen alla voi karies edetä dentiinissä salakavalasti kiilteen eheys ei kerro leesion todellisesta tilasta! diagnoosissa rtg, FOTI Kuvat: I Rytömaa Kuvat oppikirjasta: Dental Caries; O Fejerskov & E Kidd Hidden caries Okklusaalikarieksen visuaalinen havainnointi/mikrobiologia 75 viisaudenhammasta in vivo (tarkastus) ja in vitro (mikrobinäyte) (Ricetts et al, 2002) visuaalinen luokitus (okkl.pinnat) ja mikrobinäyte kiille-dentiinirajalta 1 tai 2 (kiille ehjä, demineralisaatio) = n. 30%:ssa vain vähän (0,5 CFU log10) mikrobeja K-D-rajalle asti 3 (paikallinen kiilteen pinnan rikkoutuminen) = 64%:ssa mikrobeja jonkin verran (1,5 CFUlog10) K-D-rajalla 4 (kiille rikkoutunut)=kaikissa mikrobeja reilusti (4,5 CFU log10) mikrobeja K-D-rajalla 5
Visuaalinen näkymä/rtg/ histologia/mikrobit kirjoittajien (Ricketts, Ekstrand, Kidd, Larsen) johtopäätelmässä: visuaalinen luokitus 1 tai 2 =>pysäytyshoito visuaalinen luokitus 3 ja rtg:ssa ei radiolusenttisuutta => pinnoite visuaalinen luokitus 3+rtg muutos ja visuaalinen luokitus 4 =>paikkaushoito kiilteen pinnan rikkonaisuus viittaa vahvasti paikkaushoidon tarpeeseen! Koska paikataan? Karieksen hallinnan suomalainen käypä hoito-suositus: kariesvaurio on edennyt syvälle dentiiniin vaurion pintaa ei ole mahdollista pitää puhtaana esteettiset tai toiminnalliset syyt jos potilas ei kykene toteuttamaan karieksen hallinnan kannalta tarpeellista omahoitoa koskee muidenkin kuin okklusaalipintojen kariesvaurioita Okklusaalikarieksen aktiivisuus onko pinnalla plakkia? kiilteen opaakkisuus ja mattamaisuus? onko kiille rikkoutunut? onko vaurio (eli kariesleesio) edennyt lyhyellä aikavälillä (esim. vuodessa)? Vapaiden pintojen primaarikaries visuaalinen havainnointi periaatteessa helppoa apuna ientaskumittari tai sondi lappeellaan käytettynä katsotaan puhtailta pinnoita kiilteen demineralisaatiovauriot voidaan havaita jo varhaisessa vaiheessa, jolloin karies periaatteessa pysäytettävissä Vapaiden pintojen primaarikaries kariesleesion syvyyden ja aktiivisuuden arvio tehdään visuaalisen tarkastelun perusteella noudatetaan samoja periaatteita kuin okklusaalikarieksen yhteydessä plakin retentio kiilteen demineralisaatioasteen tarkastelu dentiinin värin tarkastelu, läpikuultavuus kiilteen läpi kiilteen/dentiinin kavitaatio kariesvaurion lokalisaatio Vapaiden pintojen karieksen syvyys kiilteen rakenteen muutokset (karheus, liitumaisuus) kiilteen rikkonaisuus dentiinin väri: kuultaako tummana kiilteen läpi? 6
Vapaiden pintojen karieksen aktiivisuus onko pinnalla plakkia? onko kiille karhea ja liitumainen vai sileä ja kiiltävä? onko väri tumma vai valkoinen? onko muutos ienrajassa vai sen yläpuolella? Aktiivinen/inaktiivinen kariesleesio kiilteen pinnan tarkastelu inaktiivien ei plakkia ei plakkiretentioalueella pinta kiiltävä voi olla valk. tai värj. ei ole edennyt tarkastusvälillä aktiivinen plakin peittämä plakkiretentioalueella/ kariesriskikohdissa mattamainen pinta karhea pinta on edennyt tarkastusvälillä Kuva Heikki Alapullilta Juuripinnan erityispiirteitä Juuripinnan karies ienrajan vetäytyminen paljastaa juuripinnan, jossa ei kiillettä ja sementtikerroskin usein kulunut pois kiille-sementtiraja mikrobien retentiokohtana juuripinta (dentiini) vähemmän mineralisoitunut kuin kiille kriittinen ph 6,2 (kiilteelle n. ph 5,5) Juurikaries vapailla pinnoilla ja/tai approksimaalisesti. mikrobikoostumus poikkeaa vähän hampaan kruunukarieksesta laktobasilleja runsaimmin juuripinnan leesioissa S. mutansin ja Actinomycesin ohella ikääntyneillä juuripinnan karieksen mikrobifloora runsaslajinen (D Preza et al., 2008) pulpan läheisyys johtaa helposti pulpan vitaliteetin menetykseen Juuripinnan karies Juuripinnan karies juuripinnan kariesvaurio havaitaan useinmiten värjäytymisenä (ei niinkään kavitoitumisena) muutokset pinnan rakenteessa (pehmeä/kova) juurikaries etenee sivusuunnassa (jopa ympäri hampaan) (Ravald 1992) kavitaation merkitys vapailla pinnoilla vähäisempi verratuna approksimaalipintoihin pysäytyshoitoa ajatellen leesion puhdistettavuus ratkaisevampi kuin dentiinin kovuus juurikarieksen aktiivisuuden arviointi: onko plakkia? onko pinta pehmeä/nahkamainen/kova ja kiiltävä? väri (aktiivinen kellertävä tai vaaleanruskea) kavitaation laajuus 7
Juurikarieksen aktiivisuuden määritys (Ekstrad et al., 2008) tuntuma sondeeratessa kova (0) nahkamainen (2) pehmit (3) leesion ääriviivat ei kavitaatiota tai kavitaatio, mutta sen reunat sileät (1) kavitaatio, jossa rosoiset reunat (2) leesion etäisyys ienrajasta > 1mm (1) < 1mm (2) leesion väri tumman ruskea/musta (1) vaalean ruskea/kellertävä (2) Juuripinnan karies hyvä näkyvyys helpottaa varhaisvaiheen diagnosointia pysäytyshoidon mahdollisuus huomioitava! korjaava hoito monesti hankalaa Ehjä juuripinta: 0-2p, pysähtynyt leesio: 3-5p, aktiivinen leesio: yli 5p Approksimaalikaries Approksimaalikarieksen eteneminen Kariesleesio etenee kiilleleesion levyisenä vyöhykkeenä tubulusten suuntaisesti. Huom! Kiilleprismojen suunta Dentiinitubulusten suunta karies etenee kapeammalla rintamalla kuin okklusaalikaries Fejerskov & Kidd: Dental Caries and its Clinical Management 2008, s. 34 Approksimaalikaries alkaa kontaktin alapuolelta Kuvat oppikirjasta Dental caries..: O Fejerskov & E Kidd, s 34 Karieksen visuaalinen havainnointi approksimaalipinnoilta approksimaalipintojen visuaalinen tarkastelu joudutaan tarkastelemaan okklusaalipinnan suunnasta apuna kuituvalo separointi kiilamalla -> saadaan suoraa näkyvyyttä) molaarien leveät kontaktipinnat hankalimpia Approksimaalikarieksen syvyyden arviointi kuinka syvälle (mes.-dist.- suunnassa) kiilteessä on opaakkisuutta? onko dentiinin värissä muutosta (tumma/harmaa)? onko kiilteen pinta approksimaalipinnalta ehyt? kuinka syvälle karies on edennyt röngenologisesti tarkasteltuna? 8
Onko d. 25 distaalipinnalla kariesta? Näin ei nykyisin suositella tekemään!!! Approksimaalikaries pelkällä visuaalisella tarkastelulla 83% takahampaiden apprkosimaalipintojen kavitaatioista jäi huomaamatta (Ratledge et al, 2001) avuksi hammaslanka rikkonainen kiillepinta rispaannuttaa hammaslankaa hampaiden separointi puukiilalla näkyykö approksimaalipinnalla rikkonaisuutta tulehtunut ienpapilla kielii kiillekavitaation olemassaolosta röntgentutkimus jos aikuisilla rtg:ssa takahampaiden appr.leesio ulottuu yli 0,5mm kiille-dentiinirajasta, todennäköisyys sille, että kiilteen pinta on rikki, kasvaa Kuvat: I Rytömaa Taka-alueen approksimaalikaries Rtg ja approksimaalikaries rtg hyvä apu taka-alueen approksimaalikarieksen dg:ssa ja hoitopäätöstä tehtäessä yksittäinen rtg ei kerro leesion aktiivisuudesta aktiivinen leesio etenee seurannassa kertoo usein karieksen syvyydestä (näkymä kuitenkin kaksiulotteinen!!) Vapaan pinnan karies voi projisioitua röntgenkuvassa approksimaaliväliin Oikeassa projektiossa otetut BiteWing-kuvat suorista hammasriveistä -> erinomainen apu karieksen diagnostiikassa kliinisen tutkimuksen lisänä Approksimaalisen kariesleesion aktiivisuuden määritys Pysäytettävä/paikattava (aktiivinen) kariesleesio on edennyt kliinisesti ja/tai röntgenologisesti seurannan aikana Pysähtynyt karies (inaktiivinen) kariesleesio ei ole edennyt kliinisesti ja/tai röntgenologisesti seurannan aikana eikä ulotu syvälle dentiiniin Btw v. 1996 Btw v. 1998 Kariesdg: rtg, kliininen ja molemmat Kuva oppikirjasta Suhteellinen diagnostinen hyöty eri menetelmillä (kavitoituneet ja ei-kavitoituneet leesiot). Machiulskiene et al., 2004 9
Appr.karieksen aktiivisuuden arviointi ja hoitopäätös pystyykö alueen pitämään plakittomana (omahoidon taso/kyky puhdistaa alue, kavitaatio) kiilteen kavitaatio -> aktiivinen prosessi todennäköinen karieksen eteneminen seurannassa (rtg, kliininen näkymä) Approksimaalipintaa, jossa kiilteen pinta on rikki, ei pysty pitämään vapaana mikrobeista korjaava hoito Etu- ja kulmahampaiden approksimaalikaries visuaalisesti helppo havaita kuituvalolla hyvin havaittavissa kontrollointi helppoa! puhdistus periaatteessa helppoa mieti korjaavan hoidon tarve tarkkaan! Secondary caries = sekundaarikaries Euroopassa käytetty termi kehittyy paikan saumaan Recurrent caries synonyymi Pohjois-Amerikassa käytetty termi Sekundaarikaries Sekundaarikaries yli 50 %:ssa tapauksista täytteiden uusimissyynä sekundaarikaries (I Mjör & J Dahl, 2000) onko diagnoosi oikea? kaksi mekanismia: täytteen vieressä - helppo havainnoida kaviteetin seinämällä (wall lesion)? vaikea havaita sekoittavina tekijöinä saumavuoto (microleakage) joka voi johtaa kariekseen residuaalikaries = paikan alle jäänyt/jätetty karies, joka aktiivinen D 14 saumavuoto ja sauman värjäytyminen mesiaalisesti Sekundaarikarieksen esiintyminen IA Mjör (JADA Vol 136, 2005) esiintyy eniten ienrajassa II ja V luokkien yhteydessä paikkauksen aikana pääsee kosteutta Ilmakuplat/hataruus materiaalissa sauma-alueella Ym:n kovettumiskutistuminen Ym-sidos dentiiniin/juurisementtiin heikompi kuin kiilteeseen plakkiretentioalue, työläämpi puhdistaa Sekundaarikarieksen diagnostiikka sekundaarikaries ei histologisesti poikkea primaarikarieksesta myös etiologia sama eikä mikrobifloorassa merkittävää poikkeamaa sek.karieksen havainnointi: röntgendiagnostiikka visuaalinen määritys Ientaskumittarilla/sondilla tunnustelu fiiberoptiikka (FOTI) (DIAGNOdent) 10
IA Mjör, 2005 Sekundaarikarieksen havainnointi amalgaamipaikan yhteydessä Mitä seikkoja huomioidaan visuaalisessa ja/tai sondeeraukseen perustuvassa havainnoinnissa visuaalisesti havaittavat demineralisaatiomuutokset kiilteessä kuten primaarikarieksessa dentiinin värjäytyminen hampaan ja amalgaamipaikan välisen sauman avautuminen sauman värjäytyminen Fraktuuralinjan värjäytyminen Sekundaarikaries/ amalgaamipaikan sauman avautuminen sauman avautuminen tyypillistä okklusaalipinnoilla okklusaalisen amalgaamitäytteen yhteydessä sauman diskrepanssi korreloi huonosti karieksen esiintymiseen Sekundaarikaries/ amalgaamipaikan sauman värjäytyminen amalgaamipaikan saumassa voi olla harmaa alue preparointitekniikasta johtuen ilman, että kyseessä olisi sekundaarikaries 11
Sekundaarikaries Haljennut amalgaamipaikka on aina uusittava osien välillä useinmiten tapahtunut liikkumista - > sauma auki mikrobi-invaasio paikan alle -> kehittyy kariesta! Sekundaarikaries yhdistelmämuovin yhteydessä sauman värjäytyminen ym:n yhteydessä viittaa kariekseen mutta myös aikaisemmin amalgaamin värjäämä dentiini voi kuultaa muovin reunasta paikkaylimäärän alle muodostuu värjäytymä Kariesdiagnostiikassa käytettyjä luokitussysteemejä Nyvadin luokitus (1999): leesion syvyyden lisäksi leesion aktiivisuuden arvioiminen Ekstrand et al., 1995, 1997 kariesleesion syvyyden määritys ICDAS (International Caries Detection and Assessment System) Ismail et al., 2007 kariesleesion ulottuvuuden arviointiasteikko perustana Ekstrandin luokitus okklusaalipinnat ja vapaat pinnat määritetty erikseen LAA (Lesion Activity Assessment) yhdessä ICDAS-II:n kanssa, Braga et al., 2009 Kariesdiagnostiikka/ Nyvadin luokitus Nyvadin luokitus huomioi karieksen aktiivisuuden (permanet teeth): 0=terve 1=aktiivinen (intakti pinta) 2=aktiivinen (pinta karhea) 3=aktiivinen (kavitaatio) 4=inaktiivinen (intakti pinta) 5=inaktiivinen (pinta karhea) 6=inaktiivinen (kavitaatio) Kariesdiagnostiikka/ICDAS II ICDAS II, modifioitu Ekstrandin luokituksen pohjalta 0=terve hammaspinta, ei muutosta kiilteessä 1=ensimmäiset visuaalisesti havaittavat muutokset kiilteessä kuivauksen jälkeen (opaakkisuus/värjäytyminen; valkoinen tai ruskehtava) 2=selkeät muutokset kiilteessä jo ilman kuivausta (opaakkisuus, värjäytyminen) Kariesdiagnostiikka/ICDAS II ICDAS II (jatkuu) 3=paikallinen kiilteen rikkonaisuus (karieksen aiheuttama) opaakissa tai värjäytyneessä kiilteessä. Ei dentiiiniin asti eikä dentiini kuulla tummana varjona kiilteen alla 4=tumma dentiinin varjo kuultaa kiilteen läpi, kiilteessä pieni paikallinen rikkonaisuus tai se puuttuu 5=kiilteen kavitaatio dentiiniin asti 6=laaja kiilteen kavitaatio dentiiniin asti 12
Kariesdisgnostiikka/LAA Visuaalinen näkymä: ICDAS score 1,2 (brown lesions) ->activity score 1 ICDAS score 1,2 (white lesions) ->activity score 3 ICDAS score 3,4,5 tai 6 ->activity score 4 plakkiretentio: plakkiretentioalue (fissuurat, kavitaatio) ->activity score 3 ei plakkiretentioalueella -> activity score 1 pinnan tuntuma: Karhea ja/tai pehmeä -> activity score 4 Sileä ja/tai kova -> activity score 2 Kariesdisgnostiikka/LAA Visuaalinen näkymä Activity score -ICDAS score 1,2 tummat/ruskeat leesiot 1 -ICDAS score 1,2 valkoiset leesiot 3 -ICDAS score 3,4,5 tai 6 4 Plakkiretentio -plakkiretentioalue fissuurat, kavitaatioalueet 3 -ei plakkiretentioalueella laakeat pinnat 1 Tuntuma (surface texture) -karhea tai pehmeä 4 -sileä tai kova 2 Activity score 4-7 indikoi inaktiivista leesiota ja yli 7 aktiivista leesioita Kirjallisuutta G Vesterhus Strand. Hampaat koko elämän ajaksi. Suomen Hammaslääkärilehti 2011; 3/11:34-38 MM Braga, FM Mendes, KR Ekstrand. Detection activity assessment and diagnosis of dental caries lesions. Dent Clin North Am 2010, 54(3):479-93. MM Braga, LB. Oliveira, GAVC Bonini, M Bönecker, FM Mendes. Feasibility of the International Caries Detection and Assessment System (ICDAS-II) in Epidemiological Surveys and Comparability with Standard World Health Organization Criteria. Caries Res 2009;43:245 249 AIO Ismail The International Caries Detection and Assessment System (ICDAS): an integrated system for measuring dental caries. Community Dent Oral Epidemiol 2007;35:170-178. KR Ekstrand, DN Ricketts, E Kidd. Occlusal Caries: Pathology, Diagnosis and Logical Management. Dent Update 2001;28:380-387 Review 13