Heinola Anna & Lohilahti Henna TURHAAN VAI TARPEESEEN Kartoitus ilman kotisairaanhoidon tukea asuvien sotaveteraanien lääkkeidenkäytöstä Opinnäytetyö KESKI-POHJANMAAN AMMATTIKORKEAKOULU Hoitotyön koulutusohjelma Lokakuu 2007
TIIVISTELMÄ KESKI-POHJANMAAN AMMATTIKORKEAKOULU Hoitotyön koulutusohjelma Terveydenhoitajan suuntautumisvaihtoehto Tekijät: Heinola Anna & Lohilahti Henna Opinnäytetyön nimi: Turhaan vai tarpeeseen Työn ohjaaja: TtM Marjut Levoska Työn tarkastaja: KL, Yliopettaja Maija Maunula Työn sivumäärä: 43 sivua ja 5 liitettä Opinnäytetyön valmistumisvuosi: 2007 Opinnäytetyö on tehty työelämälähtöisesti yhteistyössä Kokkolanseudun terveyskeskuksen kanssa, jossa on vuodesta 2003 toiminut sotaveteraanien terveysprojekti. Projektin tavoitteena on tukea veteraanien asumista omassa kodissaan niin pitkään kuin mahdollista, ennalta ehkäistä toimintakyvyn alentumista sekä parantaa sotaveteraanien toimintakyvyssä todettavia puutteita yksilöllisesti suunnitelluilla hoidoilla ja kuntoutuksella. Tämän opinnäytetyön tavoitteena oli kartoittaa ilman kotisairaanhoidon tukea asuvien rintamatunnuksen omaavien sotaveteraanien lääkkeidenkäyttöä. Opinnäytetyön tarkoituksena oli selvittää onko lääkkeiden käyttö lisääntynyt tai vastaavasti vähentynyt. Vertailimme terveysprojektin alussa kerättyjä lääkelistoja kevään 2007 aikana kerättyihin lääkelistoihin. Lisäksi tarkoituksenamme oli selvittää, mikä lääke veteraaneilla oli eniten käytössään, huolehtiiko veteraani itse lääkehoidostaan ja kuinka paljon he käyttävät käsikauppalääkkeitä ja luontaistuotteita. Teoreettisen viitekehyksen tähän opinnäytetyöhön muodostimme kirjallisuuden avulla perehtymällä vanhenemismuutoksiin, lääkkeiden vaikutusten vaiheisiin vanhenevassa elimistössä sekä vanhusten lääkehoitoon liittyviin ongelmiin. Tutkimus oli kvantitatiivinen eli määrällinen tutkimus. Tutkimusaineisto kerättiin avoimilla kyselylomakkeilla, jotka lähetettiin kaikille ilman kotisairaanhoidon tukea asuville sotaveteraaneille (N=229) kevään 2007 aikana. Sotaveteraaneista 77 % vastasi kyselyyn (N=177). Aineiston analyysissä käytimme Webropol ja Microsoft Word ja Excel -ohjelmia, joilla teimme tutkimustuloksia havainnollistavia kuvioita ja taulukoita. Avoimet kysymykset käsittelimme sisällönanalyysimenetelmällä. Tutkimustulosten mukaan 83 % sotaveteraaneista huolehtii itse lääkehoidostaan. Lääkemäärät olivat lisääntyneet terveysprojektin alkuun vuoteen 2003 verrattuna. Eniten käytössä olevia lääkkeitä olivat Primaspan erivahvuuksin (vaikuttava-aine asetyylisalisyylihappo) ja Emconcor erivahvuuksin (vaikuttava-aine bisoprololihemifumaraatti). Itsehoitolääkkeitä sotaveteraaneista käytti 59 % kyselyyn vastanneista ja luontaistuotteita taas oli käytössä vain 22 %:lla tutkimukseen vastanneista sotaveteraaneista. Tästä opinnäytetyöstä toivomme olevan hyötyä tulevaisuudessa jatkettaessa sotaveteraanien terveysprojektia. Lisäksi toivomme tämän työn antavan viitteitä hoitohenkilökunnalle vanhusten todellisesta lääkkeiden käytöstä. Avainsanat: lääkehoito, vanhus, sotaveteraani
ABSTRACT CENTRAL OSTROBOTHNIA UNIVERSITY OF APPLIED SCIENCES Degree Programme in Nursing and Health Care Public Health Nurse Authors: Heinola Anna & Lohilahti Henna Title of Degree Work: Useful Or Unnecessary? Supervisor: MNSc Marjut Levoska Inspector: LicEd, Principal Lecturer Maija Maunula Number of pages: 43+5 appendices Date: 29 th of October 2007 Our thesis was done in co-operation with Veterans Health Project of Kokkola Health Center. Project was started in 2003 and the aim of the project is to support the veterans to live in their own homes as long as they are capable, to prevent the decline of veterans capacity to function and to promote veterans capacity to function with the help of individually planned care and rehabilitation. The purpose of this thesis was to survey the use of medication of the veterans who were living without the support of home nursing. Our objective was to determine if the use of medicines had increased or decreased. We compared old medicine lists collected at the beginning of the health project to the lists that were collected during the spring of 2007. Additionally, we intended to define if there is a specific medicine that the veterans use most, if the veterans take care of their own medication and how much they use over-the-counter medicines from pharmacy or natural products. Theoretical framework to our final thesis was constructed by familiarizing ourselves with the literature on effects of ageing, medication s effects in the body and also on the problems connected with medical care of the elderly. Our thesis implemented quantitative research methods. Research material was gathered with a questionnaire with open questions and one multiple-choice question. We sent the questionnaires to all the veterans in our target group (N=229) and 77 per cent of them answered (N=177). Webropol and Microsoft Word and Excel were used in material analysis to make illustrative figures and charts. Open questions were dealt with the content analysis method. According to research results 83 per cent of the veterans take care of their medication themselves. Amount of medicines have increased when compared to the beginning of the Health Project. Most frequently used medicines were Primaspan 100mg (active ingredient acetylsalicylic acid) and Emconcor 5mg (active ingredient bisopropolol fumarate). 59 per cent of veterans used over-thecounter medicines. Only 22 per cent of the veterans used natural products. We hope that the future implementations of Veterans Project benefits from our thesis. We also hope that the thesis gives some references to nursing staff on the real usage of medicines among the elderly. Keywords: Medical care, medication, the elderly, veteran
SISÄLTÖ TIIVISTELMÄ ABSTRACT 1 JOHDANTO 1 2 SOTAVETERAANIEN TERVEYSPROJEKTI 3 3 VANHENEMISMUUTOKSET 5 4 LÄÄKE VANHENEVASSA ELIMISTÖSSÄ 7 4.1 Lääkkeiden vaiheet vanhenevassa elimistössä 7 4.1.1 Imeytyminen 8 4.1.2 Jakautuminen 9 4.1.3 Metabolia ja erittyminen 10 4.2 Vanhusten lääkehoidon tavoitteet 11 4.3 Lääkehoitoon liittyvät ongelmat 12 4.4 Lääkkeiden haitta- ja yhteisvaikutukset 13 4.5 Luontaistuotteet ja itsehoitolääkkeet 17 4.6 Aikaisemmat tutkimukset 18 5 TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TUTKIMUSTEHTÄVÄT 22 6 TUTKIMUKSEN TOTEUTUS 23 6.1 Tutkimusmenetelmä 23 6.2 Kyselylomakkeen laadinta 23 6.3 Kohderyhmä ja tutkimusaineiston hankinta sekä tutkimuslupa 25 6.4 Tutkimusaineiston käsittely ja analysointi 25 6.5 Tutkimuksen eettisyys ja luotettavuus 26 7 TUTKIMUSTULOKSET 28 7.1 Vastaajien taustatietoja 28 7.2 Lääkelistojen muutokset vuodesta 2003 vuoteen 2007 29 7.3 Eniten käytössä olevat lääkkeet 31 7.4 Lääkehoidosta huolehtiminen 32 7.5 Luontaistuotteiden käyttö 34 7.6 Itsehoitolääkkeiden käyttö 35 8 JOHTOPÄÄTÖKSET JA JATKOTUTKIMUSHAASTEET 36 9 POHDINTA 38 LÄHTEET 41 LIITTEET
- 1-1 JOHDANTO Suomalaisten elinikä on noussut jatkuvasti tämän vuosisadan aikana. Väestö ikääntyy ja ikääntymisen myötä sairauksien määrä lisääntyy. Tämän vuoksi myös lääkkeiden tarve kasvaa. Hoitotyössä usein havaitaan tarpeetonta lääkitysten kasaantumista. Monilääkitys voi olla monien yhtäaikaisten sairauksien kanssa tarpeen, mutta lääkkeiden tarpeellisuus ja annostus on arvioitava yksilöllisesti. Monilääkitys lisää haitta- ja yhteisvaikutusten riskiä, mitkä voivat johtaa toisinaan sairaalahoitoihin. Näistä osa on vältettävissä huomioimalla yhteisvaikutukset ja korjaamalla annoksia. (Hartikainen 2002; Sarvimäki 1998.) Vanheneminen muuttaa ihmistä niin fyysisesti, psyykkisesti kuin sosiaalisestikin. Vanheneminen tuo tullessaan vaivoja ja haittoja, joita aikaisemmin ei ollut. Onneksi voimat yleensä vähenevät suhteellisen hitaasti ja näin ollen ihminen ehtii siihen tottua. (Santala & Sonninen 1997.) On kovin vaikeaa selvästi rajata vanhuutta johonkin ikään tai määritelmään, koska vanheneminen on hyvin yksilöllistä. Vanheneminen tapahtuu ihmisessä niin monella tapaa, eikä tietyn ikärajan ylitys tee ihmistä vanhaksi. (Heath & Schofield 1999.) Eri määritelmiin perehdyttyämme päädyimme määrittelemään vanhuksen omassa tutkimuksessamme yli 75-vuotiaaksi. Lääkehoidon tavoitteena on ihmisten terveyden edistäminen, sairauksien ehkäiseminen ja parantaminen, tai sairauden etenemisen ehkäiseminen. Lisäksi lääkehoitoja käytetään sairauden aiheuttamien komplikaatioiden ehkäisyyn, sekä sairauden aiheuttamien oireiden lievittämiseen (Nurminen 2006). Lääkehoitoa ohjaavat usein eri sairauksista annetut käypähoitosuositukset. Nämä suositukset eivät täysin päde vanhusten kohdalla, koska hoitosuositusten pohjana on näyttöön perustuva lääketiede. Näyttöjä on kuitenkin varsin vähän yli 75 -vuotiaista vanhuksista. Vanhusten monet sairaudet yhdessä ikääntyvän elimistön kanssa aiheuttavat sen, että heidän hoidossaan on tarkasteltava enemmän lääkehoidon kokonaisuutta ja järkevyyttä kuin yksittäisiä lääkkeitä. Keskeistä on arvioida aina vanhuksen terveydentilaan liittyen fyysinen, psyykkinen, kognitiivinen ja sosiaalinen toimintakyky sekä suunnitella lääkehoito, jonka tavoitteena tulisi olla päivittäisen toimintakyvyn ylläpitäminen. (Finne-Soveri 2005; Ojutkangas 2007.)
- 2 - Tutkimuksemme on rajattu Kokkolan kaupungissa ilman kotisairaanhoidon tukea asuviin sotaveteraaneihin. He ovat valmis, homogeeninen ryhmä, koska heillä kaikilla on sama noin 4 vuoden kokemus oltuaan nuorena parhaassa iässä rintamalla. Joukossa on miesten lisäksi myös naisia, jotka ovat olleet mukana sodassa esimerkiksi työssä sotasairaalassa ja tämän vuoksi saaneet rintamatunnuksen. Opinnäytetyössämme sotaveteraanilla tarkoitetaan vanhaa ja kokenutta rintamasotilasta (Nurmi 2004, 1009). He ovat käyneet läpi talvisodan vuosina 1939 1940 ja sen jälkeen jatkosodan vuosina 1941 1944. Tutkimustehtävinämme oli selvittää, kuinka sotaveteraanien lääkelistat ovat muuttuneet vuodesta 2003, sekä ovatko lääkemäärät kasvaneet tai vastaavasti vähentyneet. Lisäksi selvitimme tutkimuksessamme onko sotaveteraaneilla tyypillisesti käytössään jokin tietty lääkeaine, huolehtiiko sotaveteraani itse lääkehoidostaan ja kuinka paljon he käyttävät käsikauppalääkkeitä ja/tai luontaistuotteita. Opinnäytetyössämme käsikauppalääkkeistä käytämme parempaa nimitystä eli puhumme itsehoitolääkkeistä.
- 3-2 SOTAVETERAANIEN TERVEYSPROJEKTI Vanhenemiseen liittyvää toimintakyvyn heikkenemistä ja sairastuvuutta voidaan ehkäistä ja hidastaa puuttumalla ajoissa niihin riskitekijöihin, joiden tiedetään olevan vanhenemiseen liittyvien terveysongelmien ja toimintavajavuuksien taustalla. Pyrittäessä vastaamaan iäkkään väestönosan lisääntyvään palvelutarpeeseen tarvitaan hyviä tietoja iäkkäiden ihmisten terveydestä ja toimintakyvystä sekä niiden muuttumisesta. Ennaltaehkäisevien ja hoidollisten toimenpiteiden kohdentamiseksi on erityisen tärkeää tunnistaa ne veteraanit, joilla omatoimisuuden menettämisen riski on suurin. Päivittäisistä toiminnoista selviytyminen on yhteydessä iäkkäiden henkilöiden kotona asuvana selviytymiseen. Päivittäisistä toiminnoista selviytymisessä ensin vaikeutuvat asioiden hoitamiseen liittyvät toiminnot ja myöhemmin perustoiminnoista selviytyminen. (Isaksson-Parpala & Lohilahti 2004, 3.) Vuonna 2001 Kokkolan kaupunginvaltuustoryhmässä tehtiin valtuustoaloite, jossa esitettiin, että Kokkolan kaupunki kiinnittäisi erityistä huomiota Kokkolassa asuvien sotaveteraanien ja muiden sodassa kärsineiden (mm. sotaleskien) terveydenhoitoon ja kuntoutukseen. Asian edetessä ja eri yhteistyötahoja konsultoiden aloitettiin vuonna 2003 Kokkolassa Sotaveteraanien terveysprojekti terveyskeskuksen ja perusturvakeskuksen suunnittelemana. (Isaksson-Parpala & Lohilahti 2004, 3.) Veteraanien terveysprojekti sisältää veteraanien ja heidän puolisoidensa maksuttomat terveydenhoitajan terveys/kuntotarkastukset, jonka yhteydessä laadittiin yksilöllinen palvelusuunnitelma eli terveyspassi (LIITE 1), jolla selvitetään tämän hetkinen terveydentila, lääkitys, mitä palveluja veteraani käyttää ja mitä palveluja hän mahdollisesti tulee tarvitsemaan sekä lisäksi hänen toiveensa ja odotuksensa. Projektin aloituksen myötä sotaveteraaneille mahdollistettiin myös maksuttomat lääkärin vastaanottokäynnit terveyskeskuksessa. Vuotta myöhemmin myös päivystyskäynnit terveyskeskuslääkärin vastaanotolla tulivat maksuttomiksi ja samoin lääkärintodistukset. (Isaksson-Parpala & Lohilahti 2004,3.)
- 4 - Sotaveteraanien terveysprojektin tavoitteena on tukea veteraanien asumista omassa kodissa niin pitkään kuin mahdollista, ennalta ehkäistä toimintakyvyn alentumista sekä parantaa sotaveteraanien toimintakyvyssä todettavia puutteita yksilöllisesti suunnitelluilla hoidoilla ja kuntoutuksella. (Isaksson-Parpala & Lohilahti 2004, 3.) Helmikuussa 2007, tutkimuksen tekohetkellä, oli 251 itsenäisesti ilman kotisairaanhoidon tukea asuvaa sotaveteraania Kokkolassa. He ovat 77-96 -vuotiaita ja heidän keski-ikänsä oli 85 vuotta. Heistä miehiä oli 198 ja naisia 53. Luku elää jatkuvasti projektiin osallistuneiden siirtyessä kotisairaanhoidon piiriin tai laitokseen sekä heidän pois nukkuessaan.
- 5-3 VANHENEMISMUUTOKSET Vanhenemismuutokset tapahtuvat luonnollisen hitaasti ja ilmenevät kaikissa ihmisissä eri tavalla palautumattomina. Nämä johtavat toimintakyvyn heikentymiseen ja lisäävät haavoittuvuutta. (Ojala 2004, 10.) Vanheneminen on kuivumista, rasvoittumista ja toiminnallista hidastumista. Toiminnallisen kudoksen, kuten lihaksiston, osuus kehon painosta vähenee 12-19 %:iin ihmisen vanhetessa. Vaikka vanhus on normaali painoinen, rasvan osuus painosta lisääntyy. (Kivelä 2004, 23.) Useimpien vanhusten paino laskee 75 -ikävuoden jälkeen ja elimistön rasva- neste- tasapaino muuttuu. Energian kulutus pienenee, koska lihasmassa vähenee ja perusaineenvaihdunta hidastuu. Syynä vanhusten ravitsemushäiriöille on esimerkiksi ruokahalun ja janon tunteen heikentyminen. Ruokahalua heikentävät maku ja haju aistin heikkenemisen lisäksi myös sairaudet ja lääkehoidot. (Ojala 2004, 10.) Vanhuksia ei voida tarkastella yhtenä ryhmänä lääkehoidossa, koska yksilölliset erot ovat suurempia ja tärkeämpiä käytännössä kuin useat vanhenemiseen liittyvät muutokset kuten lääkkeiden imeytyminen, kulkeutuminen, aineenvaihdunta ja poistuminen elimistöstä. (Tilvis 2003, 321-322.) Vanheneminen on luonnollinen osa elämänkaarta. Elimistön eri osien vanhenemismuutokset ilmenevät hyvinkin vaihtelevalla nopeudella. Tämä tarkoittaa käytännössä sitä, että vanhuksilla voi näkyä selviä vanhenemisoireita vain joissakin elintoiminnoissa. Esimerkiksi munuaisten kyky erittää kuona-aineita ja lääkeaineita heikkenee, jonka seurauksena voi olla 30 % alenema munuaisten erityskyvyssä 65- ikävuoden paikkeilla ja myöhemmin 80 vuoden iässä jopa 50 % alenema. (Kivelä 2004, 27.) Nämä muutokset vaikuttavat lääkehoitoon sekä lääkkeiden tarpeeseen, että niiden tarkoituksen mukaiseen käyttöön (Tilvis 2001, 321). Vanhenemisnopeus riippuu sekä perinnöllisistä, että ulkoisista tekijöistä. Suomessa vanhuuden alkaminen on katsottu kytkeytyvän yleisen eläkeiän rajaan. Tällöin voidaan pitää esimerkiksi 65-74 - vuotiaita nuorina vanhuksina, yli 75 vuotiaita varsinaisina vanhuksina ja yli 85 vuotiaita vanhoina vanhuksina. (Ojala 2004, 10.)
- 6 - Vanhenemiseen sopeudutaan monin eritavoin. Osa terveyden ja toimintakyvyn heikkenemisestä hyväksytään normaaliin vanhenemiseen kuuluvaksi. Kun vanhukset arvioivat esimerkiksi terveyttään, se tapahtuu suhteessa ikätovereihin, eli on siis tietyllä tavalla ikävakioitu arvio. (Heikkinen 2002, 25.) Toimintakyvyllä tarkoitetaan ihmisen kykyä selviytyä hänelle asetetuista vaatimuksista ja päivittäisistä toiminnoista (Vanhenevien ihmisten kotona selviytyminen: Yli 65- vuotiaiden terveys, toimintakyky ja sosiaali- ja terveyspalvelujen koettu tarve 2000). Terveys ja toimintakyky voivat säilyä hyvänä pitkälle vanhuusikään (Ojala 2004, 10). Liiallisen ja haitallisen lääkityksen lopettamisen on todettu jopa parantaneen vanhuksen toimintakykyä (Linjakumpu 2003, 23-25). Kuitenkin niin kauan kuin on hyväkuntoinen ja selviää melko itsenäisesti, niin asiat ovat kutakuinkin hyvin vanhetessa. (Juhela 2006, 23). Vanhuutta usein kuvataan luopumisen ja menetysten aikakautena. On kuitenkin syytä muistaa, että suurin osa vanhuksista selviytyy vanhenemisprosessistaan jopa ihmeteltävänkin hyvin. (Juhela 2006, 25.)
- 7-4 LÄÄKE VANHENEVASSA ELIMISTÖSSÄ 4.1 Lääkkeiden vaiheet vanhenevassa elimistössä Vanheneminen muuttaa lääkkeiden imeytymistä ja jakautumista elimistössä. Lisäksi se vaikuttaa lääkkeiden metaboliaan eli muuntumiseen sekä poistumiseen elimistöstä. Huomattavaa kuitenkin on, että yksilölliset vaihtelut farmakokinetiikassa, eli imeytymisessä, jakautumisessa, metaboliassa ja erittymisessä, ovat samankin ikäisten vanhusten välillä suuria. Alla oleva kuvio 1 kuvaa farmakokinetiikan vaiheet, jotka on tarkemmin kuvattu seuraavissa kappaleissa. (Kivelä 2004, 19.) KUVIO 1. Lääkkeiden vaiheet elimistössä. Lähde: Pelkonen, O., Ruskoaho, H. 2003. Lääketieteellinen farmakologia ja toksikologia. Duodecim.
- 8-4.1.1 Imeytyminen Lääkeaineen imeytymisellä eli absorptiolla tarkoitetaan lääkeaineen kulkua antopaikasta verenkiertoon. Syljen eritys vähenee suhteessa iän lisääntymiseen ja muutokset johtavat siihen, että suussa sulatettavat tai imeskeltävät tabletit sekä suun limakalvon kautta imeytyvät lääkkeet imeytyvät hitaasti. Tästä johtuen tällaisen lääkkeen vaikutus alkaa tavallista myöhemmin, joskaan imeytyvän lääkkeen määrään syljenerityksen väheneminen ei vaikuta. (Kivelä 2004, 19) Lääkkeen imeytymisessä on tärkeää ensinnäkin se, että lääkettä imeytyy tarpeeksi. Ratkaiseva tekijä on myös joissakin lääkkeissä niiden imeytymisnopeus, esimerkiksi kipulääkkeissä tai nukahtamislääkkeissä tulisi olla nopea imeytymisaika, jotta vaikutus alkaa viivytyksettä. Sen sijaan esimerkiksi verenpainelääkkeen imeytymisnopeus vaikuttaa vain harvoin hoidon onnistumiseen, sen sijaan tärkeämpää on, että lääkettä imeytyy riittävä määrä. (Veräjänkorva, R Huupponen, Kaukkila, U Huupponen, Torniainen 2006, 63.) Tavallisimmin lääkkeet annetaan suunkautta, jolloin imeytyminen verenkiertoon voi alkaa jo mahalaukusta, tai vasta ohutsuolesta, mikä on yleisempää. Ohutsuolella on suuri, imeytymiseen erikoistunut pinta, josta lääkeaineen on helppo tunkeutua ohutsuolenseinämän kalvojen läpi päästäkseen maha-suolikanavasta verenkiertoon. Parhaiten imeytyvät rasvaliukoiset lääkeaineet, koska ne liukenevat solukalvojen rasvarakenteisiin ja matkaavat niiden mukana solukalvojen läpi. Vesiliukoiset lääkeaineet pääsevät solukalvon läpi suodattumalla. ( Downie, Mackenzie & Williams 2003, 117 118; Nurminen 2006, 41-42.) Ohutsuolessa imeytymisestä johtuen ruokailu saattaa hidastaa lääkkeen imeytymistä. Tämän vuoksi lääkkeet tulisikin pyrkiä ottamaan tyhjään vatsaan, ellei niitä ole nimenomaan kehotettu nauttimaan ruokailun yhteydessä. Joskus kuitenkin lääkkeen nauttiminen ruokailtaessa vähentää sen aiheuttamaa mahaärsytystä. (Nurminen 2006, 44-45.) Lääkeaineiden imeytymistä voi tapahtua vielä paksusuolessakin, koska ulostemassa viipyy vanhuksilla paksusuolessa kohtalaisen kauan ja nesteet imeytyvät pitkän ajan sisällä. Syynä tähän ovat suolen seinämämuutokset eli lihastoiminnan heikkeneminen ja lääkeaineiden kulun hidastuminen. (Kivelä 2004, 22.)
- 9 - Myös tämä vanhenemismuutos voi johtaa siihen, että lääkkeillä on pidentynyt imeytymisaika. Tästä syystä lääkeainetta voi vanhuksilla imeytyä elimistöön yhdestäkin annoksesta suurempi osa kuin esimerkiksi työikäisillä, joten lääkkeet imeytyvät tehokkaasti suolistossa iäkkäänäkin. (Kivelä 2004, 22.) Toisena harvinaisempana lääkkeiden vaikutustapana on paikallinen vaikutus, joista esimerkkeinä voiteet, pulverit ja liuokset. Hoitotyössä tulee kuitenkin muistaa, että myös paikallishoitoina käytettävistä lääkkeistä imeytyy vaikuttavaa ainetta muualle elimistöön. (Kivelä 2004, 15.) 4.1.2 Jakautuminen Imeydyttyään lääkeaine jakautuu verenkierron mukana elimistön kudoksiin ja vaikutuspaikalleen (Veräjänkorva ym. 2006, 65). Lääkkeiden jakautuminen riippuu siitä, onko lääke vesi- vai rasvaliukoinen. Rasvaliukoisten lääkkeiden jakautumistila laajenee, kun vanhetessa rasvan osuus kehon kokonaispainosta lisääntyy. Vesiliukoisten lääkkeiden jakautumistilavuus pienenee, kun veden määrä kehossa vähenee. (Kivelä 2004, 23.) Jakaantumistilavuus on farmakokineettinen käsite, joka kuvaa lääkkeen kudoshakuisuutta (Veräjänkorva ym. 2006, 65.). Pieni jakautumistilavuus merkitsee sitä, että lääkeaine on suurimmaksi osaksi verenkierrossa ja taas suuri jakautumistilavuus viittaa lääkeaineen jakautumiseen laajalti kudoksiin. (Nurminen 2006, 45-46.) Mitä suurempi lääkkeen jakautumistilavuus on, sitä suurempi osuus siitä hakeutuu kudoksiin. Näin ollen rasvaliukoisten lääkkeiden huippupitoisuudet voivat olla matalia, mutta niiden poistuminen on hidasta ja vaikutusaika pitkä (Kivelä 2004, 24). Joidenkin lääkeaineiden kohdalla, esimerkiksi unilääkkeet ja digoksiini, joiden jakaantumistilavuus on suuri, on iso osa lääkkeestä silloin kudoksissa ja vain pieni osa verenkierrossa. (Veräjänkorva ym. 2006, 65).
- 10 - Plasman albumiinipitoisuus vähenee vanhetessa, joten sairaiden ja aliravittujen vanhusten plasman albumiinipitoisuudet saattavat olla hyvinkin matalia. Orosomukoidi on emäksisiä lääkeaineita sitova plasman proteiini. Sen pitoisuus lisääntyy vanhetessa. Taulukossa 1 ilmenee myös, että sydämen, aivojen, maksan ja munuaisten verenkierto heikkenee vanhetessa, jolloin se vaikuttaa sekä lääkkeiden jakautumiseen, että poistumiseen vanhusten elimistöstä. (Kivelä 2004, 24-25). TAULUKKO 1. Lääkkeiden jakautumisen vaikuttavat vanhenemismuutokset. Plasman albumiinipitoisuus pienenee Plasman orosomukoidi pitoisuus lisääntyy Plasmatilavuus pienenee Elimistön vedenosuus vähenee Elimistön rasvan osuus lisääntyy Elimistön toiminnallisen kudoksen määrä vähenee Sydämen toiminta heikkenee Aivojen, sydämen, maksan ja munuaisten verenkierto heikkenee Ääreisverisuonten vastus kasvaa Lähde: Kivelä, S-L. 2004. Vanhusten lääkehoito. Helsinki. 4.1.3 Metabolia ja erittyminen Lääkeaineiden metaboliassa eli aineenvaihdunnassa lääkeaineen vaikutus elimistössä lakkaa. Lääkeaineiden metaboloituminen elimistöstä hidastuu vanhetessa, koska maksakudoksen määrä vähentyy ja aineenvaihdunta kyky heikkenee. Vanhukset tarvitsevat pienempiä lääkeannoksia kuin keski-ikäiset pääasiassa näistä syistä. (Kivelä 2004, 13.) Iän vaikutus eri lääkeaineiden metaboliaan voi olla kuitenkin erilainen (Neuvonen & Tilvis 2002, 102).
- 11 - Lääkkeiden metaboloituminen tapahtuu pääasiassa maksassa, mutta joidenkin lääkkeiden osalta myös osittain suolistossa, keuhkoissa ja munuaisissa (Kivelä 2004, 25). Metaboliatoiminnan avulla elimistö pääsee eroon vieraista aineista muuttamalla ne yleensä tehottomiksi, mutta joskus metaboliatuotteena saattaa olla myrkyllisempi yhdiste kuin itse lääkeaine (Nurminen 2006, 48-49). Maksasolut muuttavat rasvaliukoiset valmisteet vesiliukoisiksi, jotta ne voivat poistua elimistöstä joko munuaisten kautta virtsaan tai sapen mukana ulosteisiin (Veräjänkorva ym. 2006, 66; Nurminen 2006, 48-49). Lääkeaineet poistuvat lopullisesti elimistöstä pääasiassa virtsan mukana. Joinkin verran lääkeainetta voi poistua myös ohutsuoleen ja edelleen ulosteeseen. Harvemmin lääkeaineita poistuu uloshengityksen, hien ja/tai syljen mukana (Veräjänkorva ym. 2006, 67). Vanhuksilla munuaisten suodatuskyky, aktiivinen aineenvaihdunta ja eritysnopeus sekä verenkierto heikkenevät, joka johtaa hitaampaan erittymiseen. Rasvaliukoisten lääkeaineiden eritys elimistössä on hidasta, koska ne imeytyvät munuaistiehyestä takaisin verenkiertoon. Vesiliukoiset lääkeaineet jäävät virtsaan ja erittyvät tehokkaammin. (Kivistö & Neuvonen 2001 88-89; Nurminen 2006, 49-50.) Monien lääkeaineiden vaikutus jatkuu pidempään kuin niiden verenkierrosta mitatun ajan perusteella olisi odotettavissa. Tämä johtuu siitä, että vaikutusaika ei riipu ainoastaan lääkeaineen poistumisesta vaan myös sen vaikutuksen kestosta. Lääkeaineiden poistuminen noudattaa yleensä sääntöä jonka mukaan aikayksikköä kohden poistuu sitä enemmän lääkeainetta, mitä suurempi on lääkeaineen pitoisuus. (Nurminen 2006, 53). Vanhuksilla on todettu 30 % alenema munuaisten erityskyvyssä 65 -ikävuoden paikkeilla ja myöhemmin 80 -vuoden iässä jopa 50 % alenema. (Kivelä 2004, 27.) 4.2 Vanhusten lääkehoidon tavoitteet Lääkehoitojen tavoitteena on aikaan saada enemmän hyötyjä kuin haittoja. Lääkehaittojen todennäköisyys on luonnollisesti sitä suurempi mitä iäkkäämpi henkilö on ja mitä useampia lääkkeitä hänellä on käytössään samanaikaisesti. (Kivelä & Räihä 2007, 1)
- 12 - Kuolemien ehkäisy on keskeinen lääkehoitojen tavoite 75 -vuotta täyttäneessä väestössä. Eliniän pidentämisen ohella on korostettava fyysisen, kognitiivisen, psyykkisen ja sosiaalisen toimintakyvyn sekä elämänlaadun parantamista ja ylläpitämistä. Oireiden lievittäminen kuuluu myöskin lääkehoidon tavoitteisiin. Oireen mukaisen hoidon keskeisin merkitys on, että se antaa iäkkäälle ihmiselle mahdollisuuden toimia ja ylläpitää fyysistä, kognitiivista, psyykkistä ja sosiaalista toimintakykyä. Oireiden vähentäminen vaikuttaa myönteisesti elämän laatuun. Mitä iäkkäämpi väestöryhmä on, sitä keskeisempiä lääkehoitojen tavoitteita nämä ovat. (Kivelä & Räihä 2007, 1) Muistisääntönä vanhusten lääkehoidon toteutuksessa; Aloita pienellä annoksella, seuraa vaikutuksia ja haittavaikutuksia ja suurenna annosta vähitellen, sekä seuraa edelleen vaikutuksia ja haittavaikutuksia. (Kivelä & Räihä 2007, 2.) 4.3 Lääkehoitoon liittyvät ongelmat Pitkäaikaiset sairaudet lisääntyvät iän myötä, mikä osaltaan johtaa runsaaseen lääkkeiden käyttöön. Lääkkeet ovat kuitenkin hyvin tarpeellisia erilaisten sairauksien hoidossa ja ehkäisyssä. Osa niistä jopa pelastaa kuolemalta. Maailman terveysjärjestön WHO:n suositus 3-4 lääkettä vanhuksen käytössä on hoitotyössä arvostettua, silti monilla vanhuksilla on useampia lääkkeitä käytössään. Jotkut vanhukset käyttävät jopa useampaa kuin kymmentä lääkettä yhtäaikaisesti. (Kivelä 2004, 11; Offerhaus 1997 17-24). Asianmukaiseenkin ja hyvään hoitoon saattaa kuulua useamman lääkkeen päivittäinen käyttö, mutta siinä voi ilmetä ongelmia puhumattakaan oireen mukaisesta lääkityksestä, jossa vanhuksen ongelma on hoidettu tiedostamatta oireen syytä. Tämän vuoksi ongelmat vanhusten lääkehoidossa voivat syntyä useista erilaista tekijöistä johtuen. (Kivelä 2004, 11.) Vanhusten lääkkeiden käytön keskeisiä ongelmia ovat vanhuksen alentunut lääkkeen sietokyky, monilääkitykseen liittyvä lisääntynyt haitta- ja yhteisvaikutusriski sekä tarkkojen käyttöohjeiden noudattamisen vaikeudet ja sekaannukset lääkkeiden käytössä. (Tilvis, ym. 2003, 321-324.)
- 13 - Yksinäisyys ja turvattomuus voivat myös johtaa siihen, että vanhus hakee lääkkeistä turvaa. Fyysiset vanhenemismuutokset ja erilaiset sairaudet voivat muuttaa vanhuksen kädet kömpelöiksi ja vapiseviksi, jolloin lääkepakkausten avaaminen ja lääkkeen ottaminen pakkauksesta epäonnistuvat (Kivelä 2004, 11). Vanhuksilla tiedot lääkkeiden säilyttämisestä, sivuvaikutuksista ja yhteisvaikutuksista ovat vähäisiä, joten vanhuksilla saattaa olla virheellisiä käsityksiä ja uskomuksia lääkkeiden tehosta. Vanhukset käyttävät myös jonkin verran ilman reseptiä saatavia käsikauppalääkkeitä, joka puolestaan saattaa johtaa siihen, että käsikauppavalmisteita ostetaan lääkärin määräämän lääkkeen haitalliseen sivuvaikutus oireeseen. Tietojen puute voi johtaa jopa siihen, että vanhuksen käyttämät käsikauppalääkkeet voivat kohottaa joidenkin muiden lääkkeiden pitoisuutta elimistössä, mikä puolestaan saattaa johtaa vaarallisiinkin haitta- ja yhteisvaikutuksiin. (Kivelä 2004, 12.) Lääkkeiden vaikutukset muuttuvat sekä iän että sairauksien myötä. Vanhuksilla yksilölliset vaihtelut ovat paljon suurempia kuin iän aiheuttamat muutokset. Vanhenemiseen liittyen monien lääkkeiden farmakokinetiikka ja farmakodynamiikka voivat muuttua monella eri tavalla. Farmakokinetiikalla tarkoitetaan lääkeaineiden imeytymistä, jakautumista elimistöön, aineenvaihduntaa ja erittymistä käsittelevää farmakologian osaa ja farmakodynamiikalla taas tarkoitetaan lääkkeiden vaikutuksia. (Tilvis, ym. 2003, 322; Ojala 2004, 13.) 4.4 Lääkkeiden haitta- ja yhteisvaikutukset Lääkkeiden haittavaikutukset Lääkkeiden haittavaikutuksilla tarkoitetaan haitallista ja tahatonta vaikutusta, joka ilmenee sairauden ehkäisyyn, taudin määritykseen, hoitoon tai fysiologisten toimintojen säätelyyn käytetyn tavanomaisen lääkeannoksen yhteydessä. (Kivelä 2004, 53.) Haittavaikutukset johtuvat tavallisimmin lääkeaineiden ominaisuuksista. Joskus ne ovat seuraus myös lääkeaineen sisältämistä epäpuhtauksista tai lääkevalmisteen apuaineista. (Nurminen 2006, 65.) Yleisimpiä syitä haittavaikutuksille ovat lääkkeiden käytön yleistyminen ja kehon vanhenemismuutokset. (Kivelä 2005, 40; Offerhaus 1997, 5.)
- 14 - Näiden lisäksi haittavaikutus voi syntyä myös siksi, että toisen sairauden hoitoon tarkoitettu lääkeaine huonontaa toisen sairauden hoitotasapainoa. Eri lääkkeillä saattaa olla samantyyppisiä haittavaikutuksia ja tällöin haittavaikutukset voivat olla jopa voimakkaammat kuin kaksinkertaiset. (Kivelä 2005, 40; Offerhaus 1997, 5.) Merkittävistä haitoista valtaosa on annoksesta riippuvia ja johtuvat liian voimakkaasta lääkkeiden vaikutuksesta. Syynä voi olla vanhuksen sietokykyyn nähden liian suuri annos tai lääkeaineen vaikutuksen kohdistuminen vääriin elimiin. Lisäksi lääkeaineet aiheuttavat myös allergisia haittavaikutuksia, jolloin lääke tai sen aineenvaihduntatuote toimii antigeenina ja saa aikaan yliherkkyys reaktion. Tavallisimpia yliherkkyysreaktioita ovat iho-oireet, mutta myös vaikeammat hengitystieoireet ovat mahdollisia, joten ne on syytä muistaa aina lääkehoitoa toteutettaessa. (Nurminen 2006, 65-66.) Suurimmalla osalla lääkkeistä on sitoutumispaikkoja eli reseptoreja sekä toivotussa kohde-elimessä että muualla elimistössä. Lääkkeet siis löytävät oikean kohteensa, mutta myös ei toivottuja kohdepaikkoja. Lääkkeiden haittavaikutuksista kärsiviä joudutaan hoitamaan joskus jopa sairaaloissa. Tutkimusten mukaan vanhuksille syntyy nuoria ja keski-ikäisiä herkemmin sairaalahoitoa vaativia lääkehaittoja. (Kivelä 2005, 39-41.) Vaikutusten ja haittavaikutusten seuranta on järjestettävä lääkehoidon aloittamisen jälkeen, ja lääkeannosta suurennetaan vähitellen seurannan perusteella. Vanhusten itsensä kertomia ja lääkehaittoina pitämiä oireita ei pidä mitätöidä. Oleellista hyvän lääkehoidon toteutumisessa on hoitotyöntekijöiden hyvät tiedot lääkehoidoista sekä lääkkeiden vaikutuksista ja haittavaikutuksista. Tärkeää on myös hoitotyöntekijöiden havainnot vanhusten oireista ja käyttäytymisestä. (Kivelä & Räihä 2007, 11.) Haittavaikutusoireisiin kuuluvat muistin ja muiden henkisten toimintojen hidastuminen ja heikkeneminen, käytöshäiriöt, levottomuus, ärtyneisyys, sekavuus ja masennus. Myös väsymys, uneliaisuus ja torkahtelu päiväsaikaan saattavat johtua lääkkeiden haittavaikutuksesta. (Kivelä 2005, 44-45.) Taulukossa 2 on tarkempi kuvaus yleisistä lääkkeiden haittavaikutuksien oireista. Näitä ovat esimerkiksi sekavuus, levottomuus, näköhäiriöt sekä kehon ja raajojen jäykkyys. (Kivelä & Räihä 2007, 11.)
- 15 - TAULUKKO 2. Lääkkeiden haittavaikutukset iäkkäillä. Muistin heikkeneminen Henkisten kykyjen heikkeneminen Väsymys, nukahteleminen, unettomuus Sekavuus Käytöshäiriöt Levottomuus Ärtyneisyys Harhaisuus Huimaus Kaatuileminen Matalaverenpaine Masennus Kehon ja raajojen jäykkyys Vapina Jalkojen heiluttelu, jatkuva liikehtiminen Pakkoliikkeet Lihaskivut ja lihaskrampit Lihasten surkastuminen Raajojen puutuminen, tikkuileminen Pahoinvointi, oksentelu Ummetus Suunkuivuminen Näköhäiriöt Virtsan tai ulosteen karkailu Ripuli Rintakipu Anemia Kuivuminen Hivenainehäiriöt Nuha, yskä Painajaisunet Hikoilu Kuumeilu Kehon lämpötilan aleneminen, paleleminen Lähde: Kivelä, S-L. 2005. Me, ikääntyminen ja lääkkeet. Helsinki. Lääkkeiden yhteisvaikutukset Lääkkeiden yhteisvaikutuksella tarkoitetaan sitä, että yhden lääkkeen vaikutukset muuttuvat toisen lääkkeen, ruoan, juoman tai jonkin kemiallisen ympäristötekijän vaikutuksesta. Yhteisvaikutusten johdosta lääkkeen haittavaikutusten vaara voi kohota, eli kyseessä on haitallinen ilmiö. (Kivelä 2004, 34).
Yhteisvaikutusten mahdollisuus - 16 - Yhteisvaikutus voi olla myös toisen suuntainen eli uusi lääke voi tehostaa toisen lääkkeen hoidollisia vaikutuksia ja tätä tehostumista voidaan jopa käyttää hyväksi lääkehoidossa. (Kivelä 2004, 34). Kahden tai useamman lääkkeen samanaikaisessa käytössä tulee huomioida niiden mahdolliset yhteisvaikutukset, jotka voivat olla joko toisiaan vahvistavia tai toisiaan heikentäviä. Yhteisvaikutukset ovat joskus hyödyllisiä, varsinkin jos terapeuttiset vaikutukset ovat samansuuntaiset, mutta lääkeaineiden yhteisvaikutus suuntautuu eri tahoille. (Nurminen 2006, 67.) Alla olevassa taulukossa 3 on kuvattu, kuinka suuri mahdollisuus on haitallisten yhteisvaikutusten muodostumiselle lääkemäärien kohotessa yli suositusten. Yli kahdeksaa yhtäaikaisesti käytettävää lääkettä kohden haitallisten yhteisvaikutusten mahdollisuus on 90%. Kun taas kahta lääkettä käytettäessä yhteisvaikutusten mahdollisuus on vain 18%. (Nurminen 2006, 67.) TAULUKKO 3. Yhteisvaikutusten mahdollisuus monilääkityillä vanhuksilla. Lähde: Laine, K. 2005. Lääkkeiden yhteisvaikutukset. Tampere. 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % 90 % 50 % 18 % 2 4 8 Lääkkeiden määrät