Potilaskertomuksen ydintiedot Sähköisen potilaskertomuksen ydintietomäärittelyt Versio 3.2 31.12.2006 Versio 3.3 31.1.2007 Ydintietotaulukkoon liittyvää ohjeistusta ja luokituksia on käyty tarkemmin läpi oppaassa Ydintietojen CDA R2 määrittelyt löytyvät raporteista, joihin on viitattu tietokentän otsikon kohdalla koodaus sarakkeessa (www.hl7.fi: Open CDA 2007). Keskeisten luokitusten ISO OID koodit ovat koodaus sarakkeessa Tässä dokumentissa esitetyt OID koodit saattavat vielä muuttua, koska määrittelytyö on osittain kesken.virallinen OID koodi on syytä tarkastaa koodistopalvelimelta. Taulukossa on pyritty yksilöimään käytettävä luokitus. Joissakin yhteyksissä on käytettävissä vaihtoehtoisia luokituksia, jolloin on listattu useampia luokituksia. Tutkimustuloksen yhteydessä on aina mainittava myös käytetty luokitus ja sen versio (vuosi) Tarvittaessa päiväykseen kirjataan myös kellonaika minuuttitarkkuudella () Muutokset ydintietotaulukon 28.2.2006 versioon: kilötietolomakkeen kenttätunnukset (OID) poistettu selkeyden vuoksi kilötunnuksen ISO OID tunnus muutettu JHS 159 mukaiseksi Lisätty potilaan yhteystietoihin osoitteen tyyppi Korvattu yhteyshenkilön yksilöintitiedot (henkilötunnus) nimitiedoilla Poistettu lisätieto alle 18 vuotiaasta Selkiytetty useassa kohdassa "ISO OID koodin" tarkoittavan OID yksilöintitunnusta Poistettu th ammattilainen kohdasta varmennetunnus, yksilöinnissä noudatetaan Stakesin ohjeita tojakson ja tapahtuman muutettu palvelutapahtumaksi ja palvelukokonaisuudeksi (vastaamaan uutta lainsäädäntöä), molemmilla on OID yksilöintitunnukset, luokitukselle varattu paikka. Poistettu hoitokokonaisuus, yhteystapa, palvelutapahtuman luonne ja avohoitotoiminto Riskitietokokonaisuus on uusittu Ongelmat ja diagnoosit kohdassa, kts. tarkemmin opas Diagnoosikohtaan on lisätty tiedon lähde Terveyteen vaikuttaviin tekijöihin on lisätty mittareita ja näiden indeksejä työn luokituksia on muokattu dok hankkeen määritysten mukaisesti Rokotustietoja on täsmennetty KTL:n palautteen ja asetuksen (421/2004) vaatimuksen mukaisesti tojakson yhteenveto on muutettu palvelutapahtuman yhteenvedoksi ja samalla kohdasta on poistettu yksilöintitunnus (hoidetaan asiakirjan kuvailutiedoissa ja objekteissa) Fysiologisten mittausten listaa on täydennetty lämpötilan mittaamisella Elinluovutuskortti ja hoitotahto on poistettu. Niiden olemassaolo mainitaan Riskitietojen dossa huomioitavissa tiedoissa ja ovat lomakkeita kuten muutkin
Tietokentät Koodaus ja ohjeistus Potilaan perustiedot kilötietolomake (2007) Potilaan yksilöintitiedot Etunimet Etunimen tyyppi HL7 nimitietotyyppi ja koodistot Sukunimet Sukunimen tyyppi HL7 nimitietotyyppi ja koodistot historia kilötunnus ISO OID (1.2.246.21) Väliaikainen henkilötunnus ISO OID (1.2.246.10.<y tunnus>.22.<vuosi>.<tilap. ht>) Syntymäaika Kuolinaika Sukupuoli SFS 4182 / ISO 5218 Potilaan yhteystiedot Osoite Osoitteen tyyppi HL7 osoite tietotyyppi ja koodistot Kotikunta Puhelin, faksi, sähköposti Ammatti Äidinkieli Asiointikieli Yhteyshenkilö Etunimet Sukunimet Sukulaisuus ISO OID (1.2.246.537.5.1) Yhteyshenkilön laji (Ensisijainen, toissijainen) Yhteyshenkilön osoite Yhteyshenkilön Puhelin
don antajan tunnistetiedot etteen ja hoitopalautteen CDA R2 rakenne (2007) Palvelun antaja (terveydenhuollon toimintayksikkö) Organisaation yksilöintitunnus ISO OID (1.2.246.10.<y tunnus>.10.<toimipaikka>) Erikoisala ISO OID (1.2.246.537.6.24) Terveydenhuollossa toimiva henkilö SV koodi / muun terveydenhuollon ammattilaisen yksilöinti Ammattikoodi ja luokitus ISO OID (1.2.246.537.25) / (1.2.246.537.26) tai muu Stakesin ohjeistuksen mukainen Ammattiluokitus 2001 (ILO ISCO 88) Palvelutapahtuman ja palvelukokonaisuuden tunnistetiedot Palvelukokonaisuuden tunnistetiedot Palvelukokonaisuuden nimi Palvelukokonaisuuden yksilöintitunnus ISO OID, solmuluokka 14 y tunnuksen tai toimipaikan alla (esim. 1.2.246.10.xxx.14.2006.zz) Palvelukokonaisuuden luokitus (nimi ja koodi) Ei kansallista luokitusta Palvelutapahtuman tunnistetiedot Palvelutapahtuman nimi Palvelu tai hoitotapahtuman tyyppi (Avohoitojakso, laitoshoitojakso) Palvelutapahtuman yksilöintitunnus ISO OID, solmuluokka 14 y tunnuksen tai toimipaikan alla (esim. 1.2.246.10.xxx.14.2006.zz) Ajankohta yyyymmdd yyyymmdd
Ongelmat ja diagnoosit Diagnoosilistan CDA R2 rakenne (2007) Ris Riskitietojen CDA R2 rakenne (2007) Ris Riskitiedon aste (Kriittiset tiedot / dossa huomioitavat tiedot) Riskitiedon aste OID 1.2.246.537.5.40033.2003 Ris Riskitiedon tyyppi Riskitiedon tyyppi OID: 1.2.246.537.5.40034.2003 Ris Riskin nimi tai kuvaus (luokituksen virallinen teksti + vapaamuotoinen teksti/käyttönimi) Ris Riskin koodiarvo ja käytetty koodisto/luokitus ICD 10, toimenpideluokitus, veriryhmä Ris Selite, riskin huomiointi potilaan hoidossa vapaamuotoinen teksti Ris Riskitietoon liittyvä tieto (esim lääkeaine) luokituksen virallinen teksti + vapaamuotoinen teksti Ris Riskitietoon liittyvän tiedon koodaus ja koodisto (esim. lääkeaine) ATC, rh tekijä Ris Riskin pysyvyys Diagnoosin pysyvyys OID: 1.2.246.537.5.40003.2003 Ris Riskin varmuusaste Diagnoosin varmuusaste OID: 1.2.246.537.5.40004.2003 Ris Riskin vakavuus Riskitiedon vakavuus: 1.2.246.537.5.40035.2003 Ris Linkki kertomustekstiin jossa riski on todettu CDA linkkirakenne Ris Tiedon lähde Tiedon lähde OID: 1.2.246.537.5.40031.2003 Ris Ammattilaisen ja organisaatio OID tunnus Ris Päiväys, riskitedon anto minimitarkkuus yyyy, voi olla tarkempi yyyymmdd Ris Ammattilaisen ja organisaatio OID tunnus Ris Päiväys, riskitiedon poisto minimitarkkuus yyyy, voi olla tarkempi yyyymmdd don syy Pää ja sivu (0 n), hoidon syyn kuvaus don syyn koodi ja luokitus Diagnoosilistan CDA R2 rakenne (2007) ICD 10 / ICPC / SHTaL ks. don antajan tunnistetiedot Diagnoosi Pää ja sivudiagnoosit (0 n) ISO OID (1.2.246.537.5.40005.2003) Diagnoosin nimi Diagnoosikoodi ja luokitus ICD 10 / ICPC Diagnoosin tila Koodi, diagnoosin varmuusaste ISO OID (1.2.246.537.5.40004.2003) Koodi, diagnoosin pysyvyys ISO OID (1.2.246.537.5.40003.2003) Koodi, diagnoosin tyyppi ISO OID (1.2.246.537.5.40007.2003) Diagnoosin episoditunnus ISO OID (1.2.246.537.10.xxx.14) Tiedonlähde hoitava organisaatio, toinen organisaatio, potilas (tai edustaja), viranomainen ks. don antajan tunnistetiedot Päiväys, diagnoosin anto yyyymmdd Päiväys, diagnoosin päättyminen yyyymmdd
Terveyteen vaikuttavat tekijät CDA määritys puuttuu Tupakointi Fagerström 2 kohdan nikotiiniriippuvuustestin indeksiluku Päihteet 10 kohdan alkoholi Audit testin indeksiluku Liikunta UKK liikkumisresepti Raskaus kyllä/ei Ravitsemus Fysiologiset mittaukset Mittauksen nimi Mittauskoodi ja luokitus pituus, paino, verenpaine, syke, lämpö Mittaustapa Mittaustulos ks. don antajan tunnistetiedot Päiväys totyö Kertomus ja sähköiset lomakkeet (2007) don tarve (kirjatun hoidon kannalta merkittävä hoidon tarve) SHTaL/ICD 10/ muiden ammattiryhmien luokitukset/ OPC don tarpeen tila ks. diagnoosin tila ks. diagnoosi ks. don antajan tunnistetiedot Päiväys Toiminto (kirjatun hoidon kannalta merkittävä toiminto) SHToL / muiden ammattiryhmien luokitukset/opc Tulos Toiminnon tuloksen arviointi ks. don antajan tunnistetiedot Päiväys don tulokset (toimintojen vaikutus arvioituun hoidon tarpeeseen) Tulos Tuloksen tila Arviointi ks. don antajan tunnistetiedot Päiväys yyyymmdd toisuus toisuus OPC/ Rafaela ks. don antajan tunnistetiedot Päiväys totyön yhteenveto ks. tojakson yhteenveto
Tutkimukset Tutkimuksen nimi Tutkimuskoodi ja luokitus Sähköisen potilaskertomuksen ydintietomäärittelyt Versio 3.2 31.12.2006 etteen ja hoitopalautteen CDA R2 rakenne (2007) Laboratoriovastauksien CDA R2 rakenne (2007) ISO OID (1.2.246.537.6.aa.yyyy) Lausunto löydöksistä Tutkimustulos Tekstimuoto mukana CDA dokumentissa, kuviin linkki ks. don antajan tunnistetiedot Päiväys Toimenpiteet Toimenpiteen nimi Toimenpidekoodi ja luokitus etteen ja hoitopalautteen CDA R2 rakenne (2007) ISO OID (1.2.246.537.6.aa.yyyy) Lausunto ja löydökset Toimenpiteen komplikaatio ja sen kuvaus Komplikaation diagnoosi Komplikaation koodi ICD 10 ks. don antajan tunnistetiedot Päiväys kehoito kkeen nimi ja vahvuus kekoodi kityslistan CDA R2 rakenne (2007) ATC luokitus kkeen rooli keannostus Päiväys, lääkityksen aloittaminen tai muuttaminen kehoidon aloituksen tai muutoksen syy keindikaation nimi keindikaation koodi ICD 10 / ICPC / MedDRA Päiväys, lääkityksen lopetus kkeen vaihdettavuus kitysohjeistuksen antaminen ks. don antajan tunnistetiedot Päiväys Preventio CDA määritys puuttuu (toistaiseksi) Rokotteen nimi Rokotekoodi ATC Rokotteen kauppanimi Eränumero Annoksen järjestysluku Rokotustapa Pistokohta Päiväys, rokotteen anto Rokotusreaktio Rokotusreaktion diagnoosi Rokotusreaktion koodi ICD 10 Päiväys yyyymmdd ks. don antajan tunnistetiedot
Lausunnot Kertomus ja sähköiset lomakkeet, CDA lomakemääritykset (2007) Todistukset ja lausunnot ISO OID (1.2.246.537.12.yyyy.xxx) Toimintakyky etteen ja hoitopalautteen CDA R2 rakenne (2007) Kuvaus Esim. ICF / FIM / RAVA / RUG RAI ks. don antajan tunnistetiedot Päiväys yyyymmdd Apuvälineet Kuvaus kansainvälinen apuvälineluokitus SFS EN ISO 9999 ks. don antajan tunnistetiedot Päiväys yyyymmdd Palvelutapahtuman yhteenveto Kertomus ja sähköiset lomakkeet (2007) toprosessin vaihe ISO OID (1.2.246.537.6.13.2002) Otsikko ISO OID (1.2.246.537.6.14.2002) Teksti ks. don antajan tunnistetiedot Päiväys yyyymmdd Jatkohoidon järjestämistä koskevat tiedot etteen ja hoitopalautteen CDA R2 rakenne (2007) Jatkohoidon syy ICD 10 / ICPC Jatkohoitopaikka Organisaatio, toimipaikka ks. don antajan tunnistetiedot Terveydenhuollon ammattihenkilö ks. don antajan tunnistetiedot Palveluala Palvelualaluokitus Palvelu (0 n) Palvelualaluokitus Varauksen tila HL7 v3 (Mood code) Päivämäärä Terveydenhuollon ammattihenkilö ks. don antajan tunnistetiedot Päiväys yyyymmdd Suostumus Tullaan täsmentämään myöhemmin