Asiakirjojen kuvailutiedot Sivu 1. Asiakirjojen kuvailutiedot. earkisto

Transkriptio

1 Asiakirjojen kuvailutiedot Sivu 1 earkisto Asiakirjojen kuvailutiedot VERSIOTIEDOT Versionro: Versiohistoria : earkiston ensimmäisen toteutusversion pohjana käytetty määritys : julkaisuversio käyttötapauksiin (identtinen joulukuun 2008 CDA R2 header paketissa olleen Liite2:n kanssa) Viila-pajassa tehtiin luonnosversio, johon koottiin pienryhmätyöskentelyssä alkutalven aikana esitetyt muutokset. Luonnos laitettiin kommentointikierrokselle Edellistä versiosta saatujen kommenttien perusteella muokattu versio julkaistavaksi kanta.fi-palvelussa ja earkistossa tehtävien muutosten pohjaksi. Huomioitavia asioita: - renpitäjä- ja retietojen pakollisuus voi jatkossa muuttua hoitoasiakirjoilla erillisjärjestelmä-ratkaisun takia - Eräiden sähköisen arkistonmuodostussuunnitelman mukaan tuotettavien tietojen (kuten tehtäväluokka (eams), säilytysaikaluokka, tyyppi) pakollisuudet voivat muuttua. - earkiston toteutuksen yhteydessä tarkistetaan tätä määrittelyä, joten toteutusteknisistä syistä voidaan tähän määrittelyyn tehdä muutoksia, joista tiedotetaan erikseen. - HL7 CDA R2 Header -määrittelyt tullaan tarkistamaan erikseen - Muutoksista on tehty vertailua edelliseen earkisto-toteutuksessa käytettyyn ( ) versioon (ks. Vertailua ja Vertailua2 -sivut/välilehdet) Korjattu Vertailua2-sivulla valmistumisen tila -kuvailutiedon osalta vertailua ja listätty myös CDA R2 Header määritys-sarake jäljitettävyyden tukemiseksi Täsmennetty sähköiset allekirjoitustiedot -kentän kuvausta ja muutettu allekirjoitus pakolliseksi palvelutapahtuma-asiakirjalla Lisätty tyyppi -kuvailutietoon liittyvän koodiston nimi ja tunnus SÄHKE2-vaatimusten vuoksi tehtävät lisäykset merkitty. Lisätty huomautus, että merkinnän tekijän puuttuessa ko. elementti on toimitettava tyhjänä, koska CDAskeema vaatii SÄHKE2-vaatimusten täyttämisen vuoksi täsmennetty: - merkinnän tekijää: Muutettu SÄHKE2-metatieto -sarakkeeseen Agent.Role (2.14.1) - > Agent.PersonalName Kaikki kuvailutietoihin poimittava henkilöt ovat rooliltaan merkinnän tekijöitä. - säilytysajan laskentaa: määräajan säilytettävillä käytetään laskennan perusteena 2.05 arkistointiaikaa Palvelutapahtuma-asiakirjan pitää olla arkistoitu ennen hoitoasiakirjaa, 2.06 minkä tarkistamiseen käytetään ensisijaisuus -kenttää Lisätty ja täsmennetty SÄHKE2-täydennyksiä. Lisätty täsmennys ensisijaisen asiakirjan kohdalle: "Toisen ensisijaisen asiakirjan saa arkistoida 2.07 palvelutapahtumaan vain korvaus menettelyllä." Muutettu potilaan sukupuoli - kuvailutiedon kuvausta Täsmennetty SÄHKE2-lisäyksiä Palvelutapahtuma-asiakirjalla asiakirjan otsikko on "palvelutapahtumaasiakirja". Palvelutapahtuma-asiakirjalla asiakirjan tyyppi on "arkisto-asiakirja" Palvelutapahtumaan osallistuvat palveluyksiköt ja prosessitapahtumien aika - kuvailutiedon CDA R2 kansainväliset määritykset -kenttää on korjattu vastaamaan 2.11 skeemaa Korjattu suojaustaso ja tietoturvataso -kuvailutietojen kuvauksia Poistettu väärä kommentti tyyppi -kuvailutiedon kohdalta Päivitetty tyyppi -kuvailutietokoodiston versio Päivitetty Salassapidon peruste -kuvailutiedon vakioarvo 2.17 LUONNOS ALOITETTU ARKISTOASIAKIRJOJEN MÄÄRITTELY Tehty ehdotus arkistoasiakirjojen kuvailutietojen pakollisuuksista, palautettu takaisin "sisältääkö palvelutapahtuma osastohoitoa" - kuvailutieto ja muutettu 2.18 hoitoasiakirjojen kohdalla pakollisuutta koskien sisällysluetteloa Lisätty uudeksi kuvailutiedoksi (CDA R2-kenttä vielä etsimättä) ylläpidettäviä keskeisiä terveystietoja varten paikka laittaa ylös pohjana olleen 2.19 asiakirjan OID asiakirjan ensijaisuuden ja palvelutapahtumatunnuksen osalta kenttien pakollisuuksia muutettu, ylläpidettäviä keskeisiä terveystietoja varten tehdylle kentälle annettu nimeksi "Ylläpidettävän asiakirjan pohja-asiakirjan " ja sen pakollisuudet merkattu. Suostumus-, kielto-, informointi- ja tahdonilmaisut-sarakkeet 2.20 yhdistetty, koska niiden kohdalla pakollisuudet eivät poikkea Korjattu säilytysaikaluokka -kuvailutiedon kuvausta. Poistettu 2.21 Vertailua- ja Vertailua2-välilehdet poistettu selityksistä turhat symbolit lisätty koosteasiakirjojen kuvailutiedot Versiotiedot

2 Asiakirjojen kuvailutiedot Sivu Asiakirjassa noudatettu määritys Potilaan sukunimet 18 Potilaan kutsumanimi 19 Potilaan etunimet 20 Potilaan syntymäaika 21 Potilaan sukupuoli 22 Potilaan kotikunta hävittämispäivä 31 valmistumisen tila Viimeksi päivitetty Potilastietojärjestelmässä muodostettavan asiakirjan kuvailutiedot (metatiedot) CDA R2 header osassa Nimi Laajempi kuvaus tunnistetiedot Alkuperäisen asiakirjan versio Korjatun asiakirjan Ylläpidettävän asiakirjan pohjaasiakirjan Asiakirja yksilöidään OID-tunnuksen mukaan; palveluntuottaja voi päättää, mille (organisaation) hallinnolliselle tasolle haluaa kiinnittää asiakirjansa. palveluntuottaja vastaa siitä, että yksilöintitunnukset ovat ainutkertaisia ja yksiselitteisiä. Kuvantamislaitteiden tuottamissa kuvissa OID-tunnus tuotetaan laitteen perusteella: laitevalmistaja antaa laitteelle oman OID-tunnuksen, joka liitetään kuvaan metatiedoksi Mikäli dokumentista tuotetaan uusia versioita, tämä tunnus pysyy samana kaikissa versioissa (= tämän tunnuksen avulla voidaan jäljittää alkuperäisen asiakirjan kaikki uudet versiot). Jos asiakirja muuttuu, se siis saa uuden yksilöintitunnuksen, mutta tämän kentän tunnus ei muutu. Ensimmäisellä versiolla on sama kuin asiakirjan. Versionumero kasvaa asiakirjan päivittyessä; numerointi aloitetaan 1:stä ja se kasvaa aina yhdellä Asiakirja, johon muutos tai mitätöinti kohdistuu, eli edellisen asiakirjaversion tunnus. Ehto: pakollinen niillä asiakirjoilla, joilla korvataan tai mitätöidään edellinen asiakirja. Kentää käytetään keskeisten terveystietojen kohdalla ylläpidettävissä asiakirjoissa kertomaan asiakirjan pohjana käytetyn asiakirjan tunnus. Ehto: pakollinen ylläpidettävien keskeisten terveystietojen kohdalla (eli tiettyjen näkymien kohdalla), kun tiedonhallintapalvelussa potilaalle ko. asiakirjasta voimassaoleva asiakirja (eli ei voida vaatia, kun ko. asiakirjaa ei ole koskaan potilaalle tehty) Hoitoasiakirja (sisältää ylläpidettävät keskeiset terveystiedot) Palvelutapatumaasiakirja Luovutusilmoitus Potilashallinnon varmistusasiakirja Suostumus, kielto, informointi, hoitotahto ja elinluovutustahto Koosteasiakirjat Asiaan liittyvän koodiston nimi ja tunnus Pakollisuus P P P P P P Identifier.NativeId (2.3) SÄHKE2 metatieto ClinicalDocument.id CDA R2 kansainväliset määritykset P P P P P ei Relation. Replaces/ Relation. IsReplac edby (2.10.1) ClinicalDocument.setId P P P P P ei Version ClinicalDocument.versionNumb (4.11) er ep ep O ep ep ei ClinicalDocument.relatedDocu ment.parentdocument ei ep ei ei ei ei ClinicalDocument.relatedDocu ment.parentdocument (typetieto poikkeaa siitä mitä "Korjatun asiakirjan " -kentän kohdalla) Tekniset CDA R2 rakenteen tiedot aluekoodi Vakioarvo on FI P P P P P P ClinicalDocument.realmCode Asiakirjassa noudatettu tekninen standardiversio Potilaan perustiedot Potilaan henkilötunnus laatijan tiedot merkinnän tekijän henkilötunnus CDA:han liittyvä koodi, ilmaisee mitä RIM ja CDA R2 versiota on käytetty sanomassa CDA:han liittyvä koodi, joka ilmaisee mihin määritysasiakirjoihin CDA R2 asiakirja perustuu:- ydintietomääritysten versio - HL7 CDA R2 suomalainen paikallistamisversio Virallinen tai tilapäinen henkilötunnus (muodollisuustarkistus tehdään viralliselle henkilötunnukselle). Ehto: ei koske ostopalvelun palvelukohtaisia potilashallinnon varmistusasiakirjoja. Sukunimet ilmoitetaan yhdessä kentässä, vaikka olisi useita. Jos nimeä ei ole tiedossa, käytetään tietojärjestelmän käyttämää tilapäistä nimeä. Ehto: ei koske ostopalvelun palvelukohtaisia potilashallinnon varmistusasiakirjoja. Nimi, jota potilas käyttää, mutta joka ei ole mikään potilaan virallisista etunimistä Viralliset oikeassa järjestyksessä esim. VRK:n mukaan kukin omassa kentässä.(ereseptissä etunimet ovat yhteisessä kentässä). Jos nimeä ei ole tiedossa, käytetään tietojärjestelmän käyttämää tilapäistä nimeä. Ehto: ei koske ostopalvelun palvelukohtaisia potilashallinnon varmistusasiakirjoja. Pakollinen tieto ensisijaisessa asiakirjassa. Syntymäaika muodostetaan keinotekoisesti, jos oikea syntymäaika ei ole tiedossa. Ehto: ei koske ostopalvelun palvelukohtaisia potilashallinnon varmistusasiakirjoja. Sukupuolitietoa saatetaan tarvita joissain tilanteissa tunnistamisessa, esim. kun ei ole virallista hetua eikä oikeaa syntymäaikaa. (Sukupuolitietokoodistossa on myös vaihtoehdot 0 = tuntematon ja 9 = määrittelemättä.) Potilaan kotikunta. Palvelutapahtuma- ja hoitoasiakirjoissa palvelutapahtuman alkaessa. KanTa-asiointi asiakirjoissa silloin, kun potilasvalinta tehdään. Ehto: julkisen palvelujen antajan rein kuuluvissa asiakirjoissa pakollinen, tarkistus tehdään Renpitäjä laji -kenttää vasten. laatimiseen osallistuneet henkilöt Osallisten henkilöiden virallinen suomalainen henkilötunnus hetu muotoisena, Vain jos sellaista ei ole, Terhikki rekisteröintinumero tai, jos henkilö ei ole terveydenhuollon ammattihenkilö, VRK yksilöivä tunnus. Hoitoasiakirjoissa osalliset ovat asiakirjan laatimiseen merkinnän tekijänä osallistuneet. KanTa-asiointi asiakirjoissa tieto on sama kuin sisältöosan lähettäjätiedoissa esiintyvä henkilö (kirjautuneena oleva henkilö tai asiakirjasta vastuussa oleva henkilö). Huom! ko. elementti toimitettava tyhjänä, jos merkinnän tekijää ei ole, koska CDA-skeeman niin vaatii. P P P P P P ClinicalDocument.typeId P P P P P P ClinicalDocument.templateId patientrole.id patientrole.patient.name.family O O O O O O patientrole.patient.name.given qualifier="cl" P O O O O O AR/YDIN - Sukupuoli, ep A ep ep O ei VRK/THL - Kuntakoodit, patientrole.patient.name.given patientrole.patient.birthtime patientrole.patient. administrativegendercode hl7fi:patienthomemunicipality O O O O O ei ClinicalDocument.author.assign edauthor.id merkinnän tekijän nimi Rakenteinen nimi O O O O O ei Agent.Pe rsonalna me elinkaaren tiedot luontiaika Ajankohta, jolloin potilastietojärjestelmän sisältämistä (asiakirjallisista) tiedoista muodostettiin asiakirja (CDA R2 tiedosto) P P P P P P Date.Cre ated (2.2.1) ClinicalDocument.author.assign edauthor.assignedperson.name/ ClinicalDocument.author.assign edauthor.representedorganizati on.name ClinicalDocument.effectiveTim e arkistointiaika Ajankohta, jolloin asiakirja tallennettiin arkistoon (arkisto täyttää); A A A A A ei hl7fi:declaredtime kopiointiaika Kenttä voi olla täytettynä vain KanTan ulkopuolisessa asiakirjassa. Kenttä on tyhjä, mikäli kyseessä on alkuperäinen asiakirja KanTassa. Kentässä on sisältöä, jos kyseessä on KanTan luovuttama kopioasiakirja. KanTa hyödyntää tietoa varmistaakseen, ettei sen luovuttamaa asiakirjaa arkistoida uudestaa. Potilastietojärjestelmä voi hyödyntää tietoa luovutuksessa saatujen asiakirjojen hallinnassa. A A A A A ei ClinicalDocument.copyTime Asiakirjahallinnolliset tiedot Säilytysajan perusteella määritelty hävittämispäivämäärä, jolloin asiakirja hävitetään KanTasta. tila on aina arkistointivalmis, kun potilastietojärjestelmä toimittaa sen Kantaan. Muut tilamuutokset ovat KanTan sisäisiä. A A A A A ei Retention hl7fi:retentionperiod PeriodEn d (2.11.3) P P P P P ei earkisto - valmistumisen tila, Status (2.12) hl7fi:recordstatus

3 Asiakirjojen kuvailutiedot Sivu tehtäväluokka (eams) 41 säilytysaikaluokka 42 säilytysajan jatko 43 otsikko 44 tyyppi tiedostomuoto 49 kieli 50 erityissisältö 51 Toisen henkilön tunnistetiedot 52 ensisijaisuus Ilmaisee, onko asiakirja palvelutapahtuma-asiakirja (=ensisijainen) vai sisältöasiakirja (=toissijainen) P P ei ei ei ei earkisto - Palvelutapahtu man ensisijaisuus, renpitäjä Renpidosta vastaavan renpitäjän OID-koodi ja nimi P P P P P P Renpitäj äreä ei ole vielä perustettu. 35 potilasretunnus (potilas)retarkenne Kertoo, mihin renpitäjän henkilörein asiakirja kuuluu (palvelujen antajalla voi olla useita rekistereitä). Eri rekistereillä on eri käyttötarkoitus. Retiedon käyttö toiseen käyttötarkoitukseen edellyttää luovutukseen liityvien asioiden huomiointia. Retarkenne on tieto, jolla samalla retunnuksella merkityt tiedot jaetaan edelleen loogisesti eri käyttötarkoituksiin. Tietojen käyttö toiseen tarkoitukseen kuin mitä tarkenne ilmaisee, edellyttää tiedon luovutusta siihen liittyvine toimenpiteineen (potilaan suostumus, luovutusilmoitus, kieltojen huomiointi). Tarkennetta käytetään työterveyshuollon potilasressä ilmaisemaan, minkä työnantajan työterveyshuollosta on kyse. JHS suosituksen mukaisesti työantajan y- tunnuksesta (YTJ ren julkinen tieto) muodostettu työnantajan OIDtunnus. Ehto: pakollinen, jos potilasretunnus on työterveyshuolto. 37 Työnanatajan nimi. Ehto: pakollinen, jos potilasretunnus on 38 potilasretarkenteen nimi työterveyshuolto. aktiivi renpitäjä Jos renpitäjä muuttuu, niin tässä kentässä on tieto aktiivista renpitäjästä (ensimmäistä kertaa arkistoitaessa pitää olla tyhjä). Renpitäjyyden muuttaminen voidaan tehdä liittämisilmoituksella. aktiivi renpitäjän nimi Jos renpitäjä muuttuu, niin tässä kentässä on tieto aktiivista renpitäjästä (ensimmäistä kertaa arkistoitaessa pitää olla tyhjä). alkuperäinen renpitäjä säilyy aina renpitäjä kentässä Sisältöasiakirjan terveydenhuollon eams-tehtäväluokittelun mukainen koodi.luokkatehtäväluokan arvo määrittyy näkymän ja tehtäväluokan välille määritellyn suhteen kautta. Kaikkia tehtäväluokkia ei voida päätellä näkymätiedosta (mm. seulonta, terveysneuvonta ja virkaaputehtävät), jolloin asiakirjaa tuottavan järjestelmän on johdettava tehtäväluokka muista asiakirjan merkintöihin liittyvistä tiedoista. Säilytysaikaluokka perustuu potilasasiakirja-asetukseen ja sen säilytysaikaliitteen pohjalta tehtyyn potilasasiakirjaoppaan soveltamisohjeeseen. Päättely perustuu tehtäväluokkaan ja asiakirjatyyppiin. Ilmenee näkymäluokituksen lisätietona. Ilmaistaan ajanjakso, jolla jatketaan asiakirjan normaalin säilytysaikaluokan perusteella laskettua säilytysaikaa. Renpitäjän arkistonhoitaja tekee pidennyksen arkistohoitajan käyttöliittymällä. Vakioarvo on "potilasasiakirja" paitsi, kun kyse on yhden näkymän asiakirja tai palvelutapahtuma-asiakirja. Yhden näkymän asiakirjoissa otsikkona on näkymä. Palvelun antaja-kohtainen ostopalvelun varmistusasiakirja ei ole potilasasiakirja, mutta se saa yhden näkymän asiakirjana joka tapauksessa otsikoksi näkymän. Palvelutapahtumaasiakirjan otsikko on "palvelutapahtuma-asiakirja". Näkymä -koodiston sarakkeessa "näkymätyyppi" ylläpidettävä tieto. Näkymätyyppiä käytetään osana päättelyä, tuleeko näkymästä muodostaa erillinen asiakirja (lomakeasiakirjat). Merkinnän näkymätyyppistä voidaan myös päätellä, onko näkymän sisäinen tietorakennemäärittely osa yleistä rakennemäärittelyä vai koskeeko sitä erityinen, esim. lomakekohtainen määrittely. P P P P P P KanTapalvelut - Potilasasiakirja n retunnus, hl7fi:encompassingencounterm astercode ClinicalDocument.custodian.ass ignedcustodian.representedcust odianorganization.id/name ClinicalDocument.code ep ep ep ep ei ei hl7fi:patientregistryspecifier ep ep ep ep ei ei hl7fi:patientregistryspecifierna me A A A A A ei Renpitäj äre A A A A A ei Renpitäj äre Restrictio n.owner (2.6.9) P P P P P ei STM - Function Terveydenhuol (2.13) lon tehtäväluokitus, P P P P P ei earkisto - Retention Säilytysaikaluo Period kka, (2.11.1) , A A A A A ei P P P P P ei Title (2.7) P P P P P ei earkisto - Type asiakirjantyypp (2.15) i, luottamuksellisuus Vakioarvo on Terveydenhuollon salassa pidettävä (koodistoarvo 5). P P P P P P KanTapalvelut - sisältöön liittyvät tiedot sisällysluettelo eli näkymät Ilmaistaan kansallisella näkymäkoodistolla, minkä näkymien merkintöjä asiakirja sisältää. Saadaan merkintöjen näkymistä. Mitätöivissä tyhjissä asiakirjoissa tulee käyttää samoja näkymiä kuin mitätöinnin kohteena olevissa asiakirjoissa on käytetty. Vain palvelutapahtuma-asiakirjalta tai sen mitätöivältä tyhjältä asiakirjalta näkymä-tieto puuttuu. Kuvaa asiakirjan sisältöosan tiedostomuotoa. Kuvaa toissijaisen asiakirjan sisältöosan tallennusstandardin, CDA R2, PDF tai DICOM. Organisaation käyttämien kielien mukaan suomi FI ja tai ruotsi SV. Kieli on toissijainen asiakirja -kohtainen. Esim. potilaalle annettavien todistusten lähdemerkinnät voivat olla ruotsiksi, mutta muu hoidon dokumentaatio suomeksi. Ilmaisee asiakirjan sellaisen erityissisällön, joka vaikuttaa asiakirjan näyttämiseen ekatselussa kansalaiselle tai muuhun käsittelytilanteeseen. Toistaiseksi käytössä vain luokka "erillinen muuta henkilöä koskeva asiakirja". Ehto: pakollinen, jos kyse on muuta henkilöä koskevasta asiakirjasta. Tiedossa olevat muun henkilön perustiedot. Ensisijaisesti annetaan virallinen henkilötunnus, toissijaisesti nimi. Jokin tunnistetieto tulee antaa aina. Ehto: pakollinen, jos kyse on muuta henkilöä koskevasta asiakirjasta. Kansalaisen katselun Ilmaisee päivämäärän, mistä lähtien (ensimmäinen päivä) asiakirja viivästyttäminen voidaan näyttää ekatselussa. Asiakirjakohtaisen viivästyttämistiedon avulla voidaan toteuttaa erityinen tarve estää potilasta näkemästä tietoa tilanteessa, johon ammattihenkilö ei voi henkilökohtaisesti osallistua. Tällä kentällä toteutaan myös lain momentin mukainen esto luovuttaa potilaalle tietoja, joiden luovuttamisesta voi terveydenhuollon ammattihenkilön harkinnan mukaan aiheutua vakavaa vaaraa potilaan terveydelle tai hoidolle taikka jonkun muun oikeuksille. Luovutusilmoituksen kohdalla kenttää käytetään ilmaisemaan, että luovutusilmoituksen mukaiset asiakirjat ovat olleet edellä mainitun lain alaisia, eikö niitä koskevia luovutuslokitietoja näytetä kansalaiselle 53 Omien tietojen katselussa. Palvelutapahtuman tiedot Palvelutapahtuma, johon asiakirja liittyy sisällöltään 54 (palvelutapahtuma- ja hoitoasiakirja). Palvelutapahtumatunnus Palvelutapahtuman OID tunnus. Ehto: ei koske ostopalvelun 55 palvelukohtaisia potilashallinnon varmistusasiakirjoja. luottamuksellis ei P P P P P AR/YDIN - Näkymät 12 P P P P P ei earkisto - Format.N ame tiedostomuoto, ( ) hl7fi:activecustodian hl7fi:activecustodianname hl7fi:functioncode hl7fi:retentionperiodclass hl7fi:extendedretentionperiod ClinicalDocument.title hl7fi:documenttype Restrictio ClinicalDocument.confidentialit n.publicit ycode yclass (2.6.1) hl7fi:tableofcontents hl7fi:fileformat P P P P P ei SFS - Kielikoodisto, Language ClinicalDocument.languageCod (2.4) e ei ep ei ei ei ei earkisto - erityissisältö, hl7fi:sensitivedocument ei ep ei ei ei ei ClinicalDocument.participant.as sociatedentity.id typecode="sbj" ja classcode="con" ei O O ei ei ei hl7fi:releasedateforpatientview ing P P ei ei ei ei ClinicalDocument.componentOf.encompassingEncounter.id

4 Asiakirjojen kuvailutiedot Sivu Palvelutapahtuman kokonaisaika Palvelun järjestäjän nimi vastaava) 69 tai vastaava) salassapidon päättymisajankohta Palveluntuottaja Palveluntuottajan toimintayksikkötason tunnistetiedot. Palveluntuottaja on se palvelujen antaja, joka vastaa palvelutapahtuman tuottamisesta hoitovastuullisena. Palvelun tuottaja voi toteuttaa palvelutapahtuman kokonaan itse tai osittain alihankkijan avulla. Palveluntuottaja voi olla sama kuin palvelun järjestäjä. Omien tietojen katselussa tehdyissä asiakirjoissa tähän laitetaan Omien tietojen katselun OID. P OA P P P ei THL - SOTEorganisaatiore ClinicalDocument.componentOf.encompassingEncounter.respon sibleparty.assignedentity.repres entedorganization Palvelutapahtumaan osallistuvat palveluyksiköt ja prosessitapahtumien aika Palvelutapahtumaan sisältyvät palvelut Sisältääkö palvelutapahtuma osastohoitoa Tieto palvelutapahtuman tuottamiseen osallistuneista palveluyksiköistä tallennetaan hoitoasiakirjoittain. Palveluyksiköistä ilmoitetaan tunnus, nimi ja hoidon alkamis- ja päättymispäivämäärä ja kellonaika. Palvelutapahtuman alku ja loppupäivämäärä ja kelloaika. Saadaan hoitovastuullisen palveluyksikön prosessitapahtuman alku- ja loppupäivämäärästä. Riippuen palvelutapahtuman käsitteestä lisäksi mahdollisesti: Laitoshoitotilanteessa ensimmäisen hoitovastuullisen palveluyksikön alkupäivämäärä ja viimeisen hoitovastuullisen palveluyksikön loppupäiväämä. Palvelutapahtumaan sisältyvien prosessitapahtumien palveluluokitukset, jotka saadaan Headeriin merkintöjen palveluluokituksista, tallennetaan hoitoasiakirjoittain. Tieto siitä, sisältääkö palvelutapahtuma osastohoitoa vai ei tulee merkitä palvelutapahtuma-asiakirjaan koodistonmukaisella arvolla. ei P P P O ei THL - SOTEorganisaatiore ClinicalDocument.componentOf.encompassingEncounter.encou nterparticipant.assignedentity.re presentedorganization/clinical Document.componentOf.encom passingencounter.encounterpart icipant.time P ei ei ei ei ei ClinicalDocument.componentOf.encompassingEncounter.effecti vetime ei O+ ei ei ei ei THL - Terveysalan palveluluokitu s, P ei ei ei ei ei earkisto - Palvelutapahtu man laji Repitäjän laji Ilmaisee onko renpitäjä julkinen vai yksityinen P P ei ei ei ei earkisto - Repitäjä n laji, Palvelun järjestäjä Palvelun järjestäjämisvastuussa tai työterveyshuollolla palvelun tuottajana olevan toimintayksikön OID-koodi Palvelun järjestäjämisvastuussa tai työterveyshuollolla palvelun tuottajana olevan toimintayksikön nimi P A ei ei ei ei THL - SOTEorganisaatiore P A ei ei ei ei THL - SOTEorganisaatiore ClinicalDocument.documentatio nof hl7fi:encompassingencounter.co de hl7fi:custodiantypecode hl7fi:outsourcingservicecustom er hl7fi:outsourcingservicecustom ername O+ A ei ei ei ei hl7fi:servicechainlink.servicec hainlinkid 63 Palvelukokonaisuustunnus Palvelu OID tunnus. Palvelu yksilöi taho, 64 joka perustaa palvelu. Palvelu nimi Palvelu vapaasanainen nimi O+ A ei ei ei ei hl7fi:servicechainlink.servicec 65 hainlinkname Palvelu luokka Palvelu kansallinen luokitus ja virallinen nimi O+ A ei ei ei ei THL - Palvelukokona isuusluokitus, hl7fi:servicechainlink.servicec 66 hainlinkcode järjestelmäkohtainen tunniste (hoitokokonaisuus, episodi tai vastaava) järjestelmäkohtainen tunniste n nimi (hoitokokonaisuus, episodi tai järjestelmäkohtainen tunniste luokka (hoitokokonaisuus, episodi allekirjoitus ja salaus sähköiset allekirjoitustiedot Tiedot ohjelmistoista tuottanut ohjelmisto järjestelmätoimittajan tietokenttä SÄHKE2-TÄYDENNYKSET (arkiston sisäisiä) salassapitoaika Organisaation sisäinen kokonaisuus voi koostua palvelutapahtumista tai sisäisessä toiminnassa muuten ryhmitellystä joukosta prosessitapahtumia siten, että yksi ryhmä ei ole osajoukko yhteen palvelutapahtumaan liitetyistä palvelutapahtumista. Organisaation sisäiset välikäsitteet eivät toimi luovutustilanteissa. Omien tietojen haussa potilastietojärjestelmän tulee tunnistaa sisäiset kokonaisuudet toissijaisen asiakirjan metatiedosta Kun organisaatio käyttää muita kuin palvelutapahtumista koostuvia kokonaisuuksia, sen tulee muodostaa toissijaiset asiakirjat alemmalla tasolla kuin palvelutapahtumakohtaisesti. Toisin sanoen, organisaatiolla tulee olla oma toissijaisen erillisen asiakirjan oma lisämuodostamissääntö. ei O ei ei ei ei Luokitus ylläpidetään paikallisesti tai alueellisesti. Jos on tarve valtakunnallise en luokitukseen, asiasta tulee tehdä aloite vapaamuotoinen nimi. ei O ei ei ei ei luokka. Luokitus paikallinen tai alueellinen toistaiseksi. Asiakirjaan liitetty allekirjoitus (= allekirjoittajan avaimella tuotettu asiakirjan salattu tiiviste). Kaikissa asiakirjoissa on järjestelmäallekirjoitus ja osassa myös henkilökohtainen. Palvelutapahtuma-asiakirjan juurielementtiin (structuredbody) laitetaan ID-attribuutin arvoksi asiakirjan OID, ja juurielementti allekirjoitetaan. Miranda Oberon Effica Pegasos jne. vapaasanainen nimi, johon sisältyy versionumero Kunkin potilastietojärjestelmän omille tiedoille varattu kenttä; esimerkiksi jos tieto joltain osin halutaan toimittaa arkistoon yksityiskohtaisempana kuin kansalliset määrittelyt vaativat, esim. version tarkennus. Kaikki henkilötietoja sisältävät asiakirjat ovat salassapitoajaltaan oletuksena 100 vuotta. Mikäli tieto potilaan kuolemasta saadaan KanTaarkistoon, on salassapitoaika 50 vuotta potilaan kuolemasta. (Palvelukohtaisen ostopalvelun varmistusasiakirja on poikkeuksellisesti julkinen asiakirja, koska kyseessä ei ole henkilötietoja sisältävä potilasasiakirja). Jos kuolintietoa ei ole, salassapitoajan perusteena on asiakirjan arkistointiaika, johon lisätään salassapitoaika. Jos kuolintieto saadaan, salassapitoajan laskemisen perusteena käytetään kuolinaikaa. ei O ei ei ei ei hl7fi:episodelinkid hl7fi:episodelinkname hl7fi:episodelinkcode P P P P P ei hl7fi:signature P P P P P ei hl7fi:softwaresupport - asiakirjan tuottanut ohjelmisto O O O O ei ei hl7fi:product - asiakirjan toimittajan alue yperiod (2.6.2) yperiode nd (2.6.3) salassapitoperuste Toistaiseksi vakioarvo kaikille asiakirjoille: 'potilaslaki 13 2 mom' yreason 78 (2.6.4) suojaustaso Toistaiseksi kaikille asiakirjoille määritellään vakioarvo 'IV'. n.protecti onlevel 79 (2.6.5) tietoturvaluokka Toistaiseksi kaikille asiakirjoille määritellään vakioarvo 'KÄYTTÖ RAJOITETTU'. yclass (2.6.6)

5 Asiakirjojen kuvailutiedot Sivu henkilötietoja Kaikki terveydenhuollon tiedot kuuluvat luokkaan sisältää arkaluonteisia henkilötietoja n.persona ldata (2.6.7) käyttöoikeuden omaava rooli Vakioarvo (työnimeksi) 'terveydenhuollon ammattihenkilö' n.access Right.Rol e ( ) käyttöoikeuden kuvaus Vakioarvo 'lukuoikeus asiakirjallisen tiedon käsittelyprosessiin' n.access Right.De scription ( ) säilytysajan peruste Pysyvästi säilytettäville asiakirjoille arkistolaitoksen päätös (koodiarvo 1) ja määräajan säilytettäville STM:n asetus 298/2009 (koodiarvo 2). Päättely tehdään säilytysaikaluokan perusteella. A A A A A Retention Reason (2.11.2) toimenpiteen tyyppi Vakioarvo potilaan hoito A A A A A Type (5.6) Selitykset: Ensisijainen asiakirja eli palvelutapahtumaasiakirja Toissijainen asiakirja Hoitoasiakirja Pakollinen tieto Ehdollisesti pakollinen tieto Vapaaehtoinen tieto Vapaaehtoinen, mutta suositellaan toteuttavaksi tietokenttä Vapaaehtoinen hoitoasiakirjassa KanTa ylläpitää Palvelujen antajan potilasasiakirja, jolla palvelujen antaja ilmoittaa earkistoon palvelutapahtuman tiedot. sisältöosa on tyhjä hoidollisesta tiedosta, mutta sisältää sähköisesti allekirjoitettavan osion (ks. sähköiset allekirjoitustiedot). Toisen ensisijaisen asiakirjan saa arkistoida palvelutapahtumaan vain korvaus menettelyllä. Näitä ovat esim. palvelun antajan potilasasiakirjat, joiden sisältöosassa on tietoa. Toissijaisella asiakirjalla voi olla tarkempia tyypittelyjä, kuten hoitoasiakirja jne. Sisältöasiakirja, joka sisältää potilaan terveyden- ja sairaanhoitoa koskevia tietoja. Pakollinen potilastietojärjestelmälle eli potilastietojärjestelmä ei saa lähettää asiakirjaa ilman ko. tietoa Pakollinen potilastietojärjestelmälle tietyissä tilanteissa. Kussakin epkentän kuvauksessa on eritelty ehto, jonka mukaan pakollisuutta vaaditaan. Vapaaehtoinen potilastietojärjestelmälle eli potilastietojärjestelmän ei tarvitse täyttää ko. tietoa, mutta haluttaessa se voidaan täyttää. Vapaaehtoinen, mutta suositeltava eli potilastietojärjestelmän olisi erityisen suositeltavaa täyttää ko. tieto. Hoitoasiakirjassa vapaaehtoinen potilastietojärjestelmälle. Jos tieto toimitetaan hoitoasiakirjalla, niin hoitoasiakirjassa oleva tieto säilytetään. Jos hoitoasiakirjalla ei ole tätä tietoa, KanTa otttaa tiedon palvelutapahtuma-asiakirjalta. Potilastietojärjestelmä ei saa lähettää ko. tietoa asiakirjassa KanTaan, vaan KanTa hallinnoi ja täyttää tiedon tarvittaessa. Ei Tietoa ei ylläpidetä lainkaan ko. asiakirjatyypin yhteydessä ei Toistuva tietokenttä Tietoon liittyy koodisto Koodiston kuvaus tai nimi ja OID tunnus. Punaisella, jos sijaitsee testikoodistopalvelimella x x P ep O O+ OA A