Poikkeavat tapahtumat ja niistä tiedottaminen SÄDEHOITOFYYSIKOIDEN 32. NEUVOTTELUPÄIVÄT Ä 4. 5.6.2015 Kulosaaren Casino, Helsinki Tarkastaja Sampsa Kaijaluoto
Poikkeavien tapahtumien lukumäärät ionisoivassa säteilyn käytössä valvontaprosesseittain (VASARA) 60 Luk kumäärä 50 40 30 Sädehoito Isotooppilääketiede Röntgendiagnostiikka g Teollisuus ja tutkimus 20 10 0 5 3 1 1 1 1 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Vuosi
Poikkeavien tapahtumien lukumäärät ionisoivan säteilyn käytössä 60 Sädehoito 50 n lukumää ärä Ilmoituste 40 30 20 Isotooppilääketiede Terveydenhuollon röntgentoiminta Muu säteilyn käyttö (Teollisuus, tutkimus, isännättömät lähteet, ) 10 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 3 4.6. 201 4 / SmK
Poikkeavien tapahtumien lukumäärät kuukausittain vuosina 2010 2014 (yht. 413) 25 20 Sädehoito Isotooppilääketiede Röntgendiagnostiikka Teollisuus ja tutkimus äärä 15 Lukum 10 5 0 tammi helmi maalis huhti touko kesä heinä elo syys loka marras joulu Kuukausi
Poikkeavat tapahtumat sädehoidossa 4.6.2014 3.6.2015 2000 06/2015 Lkm Lkm Keskim/v Henkilökunta tai sivullinen 0 13 0,8 Useita potilaita it 0 2 0,1 Yksittäinen potilas 4 18 1,2 Laitevika 1 9 0,6 Lähteen katoaminen 0 3 0,2 5 4.6. 201 4 / SmK
Tapaus 1, hoito kahteen eri kohteeseen (1/2) Mitä tapahtui Potilaalle oltiin antamassa samanaikaisesti kahteen eri kohteeseen (Th ranka ja suoliluu) 5 Gy x5 mittaista sädehoitoa. Kummallekin kohteelle oli valmisteltu erilliset suunnitelmat, joiden isosentrit oli lisäksi merkitty potilaaniholle. ll Maanantaina fraktiota numero 4 annettaessa oli herännyt epäilys edellisten fraktioiden virheellisestä kohdistuksesta. Lisätarkastelujen perusteella näytti siltä, että suoliluukohteeseen tehdyn suunnitelman fraktiot nro 2 ja 3 oli hoidettu Th rankasuunnitelman isosentriin samana päivänä Th rankasuunnitelman fraktioiden nro 2 ja 3 kanssa.
Tapaus 1, hoito kahteen eri kohteeseen (2/2) Arvioit syistä Ilmeisesti luultu, että siirtymä isosentrien välillä on toteutettavissa automatiikkaa käyttäen, kuten se joissakin lähekkäin olevissa kohteissa joskus onkin. Tässä tapauksessa kohteet olisivat vaatineet erilliset kh kohdistusprosessit. Välittömät toimenpiteet Th rangan sädehoito keskeytettiin neljännen fraktion jälkeen ja suoliluun hoitoa jatkettiin. Päätettiin toteuttaa poikkeavan tapahtuman rekonstruktio, jossa arvioidaan tarkemmin elinkohtaisia annoksia.
Tapaus 2, vinossa oleva 6 MV:n GT profiili (1/2) Mitä tapahtui Säännöllisen LV mittauksen perusteella havaittiin, että Varian ix:n 6 MV kentän GT profiili oli vinossa ± 2,6 % (symmetria 105,1). Laitteen oma seurantajärjestelmä näytti profiilien olevan täysin kunnossa, eikä laitteen interlock järjestelmä l siten estänyttilannetta. Arvioit syistä Alustavien selvittelyiden mukaisesti ongelma liittynee vikaantuneeseen secondary korttiin, joka on asennettu n. 2 v sitten Varianin suosituksesta profiilien symmetrian lisävarmistukseksi Suomessa lähes kaikille ix ja 2100 koneille
Tapaus 2, vinossa oleva 6 MV:n GT profiili (2/2) Välittömät toimenpiteet Ongelman jälkeen profiili säädettiin suoraksi, kortti poistettiin varmuuden vuoksi ja tilattiin uusi kortti. Profiilin mittaus kiinnitettiin myös ns. aamumittausfantomiin, jonka avulla profiilin mittauksen voi tehdä nopeasti vaikka päivittäin. Uusi käytäntö tullaan ottamaan käyttöön myös muille koneille. Vikaantuneen koneen profiilin suoruutta seurataan vähintään muutaman päivän välein.
Tapaus 3, väärä potilasmaski Mitä tapahtui Pään alueen elektronihoidossa potilaalle laitettiin vahingossa toisen potilaan maski. Tämän seurauksena asettelun siirrot olivat vertikaalisuunnassa 0,9 cm ja pituussuunnassa 2,9 cm sivussa. Hoitoa ehdittiin antaa 66 MU ennen kuin virhe huomattiin, kyseisen kentän suunnitelman mukainen monitoriyksikkömäärä oli 211. Virheellisestä asettelusta johtuen potilaan saama linssiannos kasvoi. Oikein asetellussa hoidossa linssiannos oli 0,061 Gy/fr kun virheellisesti asetellussa se oli 0,673 Gy/fr. Kohdealueen PTW:n keskimääräinen annos jäi myös hieman vajaaksi (1,857 Gy/fr vs. 1,950 Gy/fr).
Tapaus 4, virheellinen fraktiointi (1/2) Mitä tapahtui Potilas hoidettiin perussuunnitelman (25 * 2 Gy) jälkeen jatkosuunnitelmassa 5 Gy:n fraktiokoolla ad 15 Gy vaikka piti hoitaa 2Gy:n fraktiokoolla ad 20 Gy. Tarkoitetun 70 Gy:n sijaan potilas on saanut 25*2 Gy + 3*5 Gymikä muunnettuna 2Gy:n fraktiokoolle k vastaa 72,5 Gyn kokonaisannosta. Lääkäri merkinnyt hoitokorttiin kohtaan Kerta Gy sarakkeeseen 5 Gy 2Gy:n sijaan. Kokonaisannos on merkitty oikein (10Gy) jolloin fyysikko on tehnyt suunnitelman tällä suuremmalla fraktiokoolla.
Tapaus 4, virheellinen fraktiointi (2/2) Korjaavat toimenpiteet: Varianin TPS järjestelmässä on mahdollisuus tehdä sähköinen annosmääräys (Prescribe treatment). Siirrytään käyttämään sitä mahdollisimman laajasti. Parannetaan sädehoitokortin merkintöjä: pohditaan koko ERVA alueen kattavan sädehoitokortin tekemistä. Painotetaan kommunikaation tärkeyttä: fyysikko lääkäri röntgenhoitaja. Sädehoidon sisäisessä koulutuksessa on keskusteltu ja pohdittu tapahtuneita poikkeamia yleensä ja nostettu esille se ettei tämäntyyppisiä fraktiokoon muutoksiatapahdu.
Tapaus 5, virheellinen hoidon kohdistus (1/3) Tapahtuman kuvaus Potilaan keuhkoja tukkivan tuumorimassan hoitoon annettiin palliatiivista sädehoitoa. Hoito toteutettiin VMAT tekniikalla (10x 3 Gy). Hoitokerroilla 2 4 puuttuvan longitudinaali siirron takia hoito kohdistui noin 4 5 cmliian alas. Hoito oli kh kohdistettu kk kaksi nikamaa liian alas, vaikka ennen hoitoa oli tehty ortogonaalinen kohdistus kv kuvaus. Potilaalle annettu 1. hoitokerta oli toteutettu oikein, koska siirrot oli katsottu suunnitelmasta. Hoitokerrat 2 5 oli kohdistettu liian alas (3 x 3 Gy). 5 hoitokerralla ylifyysikko pyydettiin katsomaan miksi kohdistus ei onnistu. Tällöin huomattiin siirroksen puuttuminen. Siirroksen huomioimisella ja potilaan asemoimisella hoito saatiin annettua oikeaan kohtaan. PTV:n muodosta johtuen 4 5 cm siirros tarkoitti, ettei hoitokerroilla 2 5 hoito osunut laisinkaan PTV:n yläosaan.
Tapaus 5, virheellinen hoidon kohdistus (2/3) Ensiarviot tapahtuman syistä Huolimattomuus: siirrokset (vert, lat ja z/lng) kirjoitetaan 3 kertaa käsin suunnitelmantekovaiheessa. Ensin fyysikko kirjoittaa siirrot isosentritason tulosteeseen, josta rh kopioi sen sädehoitokorttiin ja setup tietoihin. Nyt unohtunut kk kokonaanz siirros kirjoittaa rh:lta. 1. hoitokerta on erilainen, koska silloin katsotaan siirrokset fyysikon kirjoittamasta suunnitelmatulosteesta. Myöhemmät kerrat taas kortista ja setupista. Välittömät toimenpiteet Lisätty z siirto korttiin ja setupiin. Parannettu fyysikon kohdistuksen k avuksi tekemiä apuviivoja (alunperin oli luiset rakenteet segmentoitu, ja potilaalla luut näkyivät hieman huonosti).
Tapaus 5, virheellinen hoidon kohdistus (3/3) Toimenpiteet vastaavien tapahtumien estämiseksi Aoh lähettänyt uudet toimintaohjeet rh:lle, joissa painotetaan setup ja sh korttien tekstien tarkastamista. Lisäksi kehotetaan rajaamaan asettelukuvat niin että nähdään aina kohde jonka voi varmuudella kh kohdistaa z suuunnassa. Pidemmän ajan suunnitelma on ottaa käyttöön delta shift ominaisuus, jolla couch ajetaan automaattisesti isosentriin merkkipisteestä.
Poikkeavista tapahtumista tiedottaminen (1/2) Poikkeavista tapahtumista tullaan tulevaisuudessa tiedottamaan terveydenhuollon uutiskirjeessä ja ne julkaistaan STUKin www sivuilla.
Poikkeavista tapahtumista tiedottaminen (2/2) STUKin sisäistä ohjeistusta poikkeavista tapahtumista tiedottamisesta ollaan myös uudistamassa. Tiedotustapa riippuisi poikkeavan tapahtuman vakavuudesta, asteikkona tapahtumien vakavuudelle voisi olla esim. CTCAE asteikko. Tiedotustapoja olisivat mm. Samantyyppisentapahtumienyhteen tapahtumien yhteen koonti (lkm) vuosiraporttiin Anonyymi tapahtumasta tiedottaminen STUKin www sivuilla STUKin tiedote (mm. INES luokka 2) Poikkeavista tapahtumista tiedotetaan nykyään anonyymisti ja tapahtumapaikkaa kertomatta, mutta jos meiltä kysyttäisiin tapahtumapaikkaa, niin meidän tulisi se kertoa (STUKin juristin näkemys).