KIRJALLINEN KYSYMYS 45/2001 vp Mammografiaseulonnan laajentaminen Eduskunnan puhemiehelle Rintasyöpä on naisten yleisin syöpämuoto. Sen esiintyvyys on hiljalleen lisääntynyt ja tulee todennäköisesti edelleen lisääntymään väestön ikääntymisen myötä. Rintasyöpää seulotaan mammografiatutkimuksella asetuksen määräyksen mukaisesti 50 59-vuotiailta naisilta koko maassa. Turun seudulla on vuodesta 1987 seulottu laajennetusti kaikki 40 74-vuotiaat naiset. Selvityksen mukaan laajennetut mammografiaseulonnat ovat vähentäneet seulontoihin osallistuneiden naisten syöpäkuolemia tilastollisesti merkittävästi verrattuna saman ikäryhmän seulontoihin osallistumattomiin naisiin. Mammografiaseulonnalla on Turussa löydetty yli 50 % naisten rintasyövistä, yli 50-vuotiaiden rintasyövistä on löydetty peräti yli 80 %. Muualla maassa, missä seulotaan pääsääntöisesti vain 50 59-vuotiaat, seulonnalla löydetään ainoastaan 20 % rintasyövistä. Mammografialla löydettävät rintasyövät ovat useammin aikaisemmassa vaiheessa kuin muuten huomatut rintasyövät, siksi myös potilaan ennuste on parempi ja hoito usein vähemmän raskasta kuin myöhäisessä vaiheessa löydettyjen syöpien. Ruotsissa on osoitettu, että alle 50-vuotiaat kannattaa seuloa, koska he saavat näin lisää elinvuosia. Yli 60-vuotiailla taas rintasyöpä on yhtä yleinen tauti kuin nykyään seulottavassa ikäluokassa. Suomalaiset tutkijat ovat arvioineet, että seulonnan laajentaminen ikäryhmään 60 69- vuotiaat vähentäisi seulontaan osallistuneiden kuolleisuutta 25 %. Yhden mammografiakuvauksen kustannukset jäävät reilusti alle 200 markan. Alkuvaiheessa löydetyn rintasyövän hoidon hinta on noin 50 000 markkaa. Pidemmälle edenneen ja raskaita jatkohoitoja vaativan rintasyövän hoitokustannukset voivat kohota 200 000 markkaan. Syövän hoitoon liittyy taloudellisten kysymysten lisäksi mittaamattomasti inhimillistä tuskaa ja huolta, jota ei voi rahalla mitata. Sekä inhimillisesti että kustannustehokkuutta ajatellen olisi erittäin tärkeätä, että koko maassa otettaisiin käyttöön nykyistä tiiviimpi ja kattavampi mammografiaseulonta. Edellä olevan perusteella ja eduskunnan työjärjestyksen 27 :ään viitaten esitän kunnioittavasti valtioneuvoston asianomaisen jäsenen vastattavaksi seuraavan kysymyksen: Mihin toimenpiteisiin hallitus ryhtyy, jotta rintasyövän mammografiaseulonta laajennetaan koskemaan kaikkia ikänsä puolesta selkeästi riskiryhmään kuuluvia naisia? Helsingissä 8 päivänä helmikuuta 2001 Sari Sarkomaa /kok Versio 2.0
Ministerin vastaus Eduskunnan puhemiehelle Eduskunnan työjärjestyksen 27 :ssä mainitussa tarkoituksessa Te, Rouva puhemies, olette toimittanut valtioneuvoston asianomaisen jäsenen vastattavaksi kansanedustaja Sari Sarkomaan /kok näin kuuluvan kirjallisen kysymyksen KK 45/2001 vp: Mihin toimenpiteisiin hallitus ryhtyy, jotta rintasyövän mammografiaseulonta laajennetaan koskemaan kaikkia ikänsä puolesta selkeästi riskiryhmään kuuluvia naisia? Vastauksena kysymykseen esitän kunnioittavasti seuraavaa: Rintasyöpä on Suomen yleisin syöpämuoto, johon sairastuu vuosittain yli 3 300 naista ja kuolee noin 800. Rintasyövän ehkäisymahdollisuuksia on hyvin vähän, mutta keinoja, esimerkiksi lääkitystä, etsitään ja kokeillaan. Suomi aloitti vuonna 1987 ensimmäisenä maailmassa mammografiaan perustuvan valtakunnallisen rintasyöpäseulonnan. Lääkintöhallitus antoi ohjeet seulonnan aloittamisesta kolmella ikäluokalla ja sen laajentamisesta vuoteen 1991 mennessä siten, että kaikki 50 59-vuotiaat naiset olisivat tällöin seulonnan piirissä. Nykyisin kansanterveysasetuksen (802/1992) 4 velvoittaa kunnan järjestämään mammografiaan perustuvan rintasyöpäseulonnan 50 59- vuotiaille naisille. Seulontaan kutsutaan vuosittain yli 150 000 naista, joista noin 90 % myös osallistuu seulontaan. Varmistustutkimuksiin kutsutaan nykyään noin 3 % seulontaan osallistuneista. Leikkaukseen lähetetään noin 0,65 % ja 0,37 %:lla seulontaan osallistuneista varmistuu rintasyöpä. On arvioitu, että Suomen mammografiaseulontaan osallistuneiden rintasyöpäkuolleisuus on pienentynyt noin 24 %. Säästetyn elinvuoden kustannukseksi on arvioitu runsaat 82 000 markkaa, arvio vaihtelee 67 700:sta 176 000 markkaan. Kuolleisuuden vähenemisen lisäksi seulonnan hyödyksi voidaan laskea kevyemmät hoidot ja rintoja säästävien toimenpiteiden toteuttaminen. Stakesin FinOHTA-yksikkö luovutti joulukuussa vuonna 2000 sosiaali- ja terveysministeriölle sen pyytämän selvityksen yli 60-vuotiaiden rintasyövän seulonnasta mammografialla. Selvityksen mukaan seulontaohjelma on 60 69- vuotiailla yhtä mielekäs kuin nykyisellä kansanterveysasetuksen mukaisella kohderyhmällä. Säästetyn elinvuoden kustannuksen voidaan tämän selvityksen perusteella arvioida olevan n. 37 000 markkaa, vaihteluväli 11 600 223 500 markkaa. Yhden rintasyöpäkuoleman estämiseksi tulee tehdä noin 1 800 seulontamammografiaa. Lääkäriseura Duodecimin rintasyövän diagnostiikkaa koskevassa Käypä hoito suosituksessa vuodelta 1999 todetaan, että kuolleisuuden vähentämistä ei kiistattomasti ole voitu osoittaa alle 50-vuotiailla naisilla. Turussa on vuodesta 1987 toteutettu rintasyöpäseulonta mammografialla 40 74-vuotiaille naisille. Seulonnassa löytyy rintasyöpä tarkemmin ikäryhmässä 50 74 kuin tätä nuoremmassa, 40 49-vuotiaiden ikäryhmässä, jonka osalta tilastollista merkitsevyyttä ei ole saatu. Yli 50-vuotiaiden naisten kaikista invasiivisista rintasyövistä löytyi seulonnassa noin 81 % mutta alle 50-vuotiailla naisilla keskimäärin 59 %. Turussa löytyi rintasyöpä 0,17 %:lla ikäryhmässä 40 49-vuotiaat, 0,43 %:lla 50 59-vuotiaat ja 0,62 %:lla ikäryhmässä 60 74- vuotiaat. Turun tähänastisten tulosten perusteella ei ole perusteltua laajentaa mammografiaseulonnan kohderyhmää 40 49-vuotiaisiin valta- 2
Ministerin vastaus KK 45/2001 vp Sari Sarkomaa /kok kunnallisesti. Tilastollista merkitsevyyttä rintasyöpäkuolleisuuden vähentymisestä ei ole saatu tässä ikäryhmässä. Rintasyövän ilmaantuvuus on lisäksi selvästi alempi kuin vanhemmissa ikäryhmissä ja seulontavälin pitäisi Turun kokemusten mukaan olla yksi vuosi. Kustannusvaikuttavuuden taso on huomattavasti alempi kuin yli 50- vuotiaiden seulontatutkimuksessa. Myös elinikäinen kertyvä säderasitus on nuoremmilla ikäluokilla suurempi. Ennen kuin sosiaali- ja terveysministeriö voi asetuksella velvoittaa kuntia aloittamaan pakolliset mammografiaseulonnat ikäryhmässä 40 50 vuotiaat, tarvitaan seulonnan järkevyydestä lisää näyttöä. Tämän lisänäytön hankinnan kannalta on myönteistä, että Turussa jatketaan myös alle 50-vuotiaiden järjestelmällistä seulontaa ja arviointia. Kunnat voivat omalla päätöksellään nytkin ulottaa mammografiaseulonnat asetuksella määrättyä nuorempiin ikäluokkiin. 1.7.2001 alkaen on tämän edellytyksenä kuitenkin, että säteilyn lääketieteellisestä käytöstä annetun asetuksen edellytykset täyttyvät. Tuoreessa tutkimuksessa, jossa verrattiin Ruotsin eri alueiden rintasyöpäkuolleisuutta 40 49-vuotiailla naisilla, todettiin, että ei ole tilastollista merkittävää etua, jos mammografiaseulonta ulotettiin tähän ikäryhmään. Hyötyjen arvioinnin kannalta on ongelmallista erottaa seulonnan itsenäinen vaikutus parantuneiden hoitojen aiheuttamasta kuolleisuuden vähenemisestä. Huolimatta vuosittain diagnosoitavien uusien rintasyöpätapausten määrän jatkuvasta kasvusta on kuolleisuus rintasyöpään pysynyt lähes samansuuruisena Suomessa jo usean vuosikymmenten ajan. Yksittäisen rintasyöpään sairastuneen potilaan kannalta tämä tarkoittaa sitä, että ennuste on jatkuvasti parantunut. On mahdollista, että kuvantamismenetelmien ja muun diagnostiikan parantumisen kautta todetaan yhä suurempi määrä sellaisia muutoksia, jotka kyllä täyttävät nykyisin käytetyt syövän histopatologiset kriteerit, mutta joiden vaikutus odotettavissa olevaan elinikään on epäselvä. Väestön tiedon lisääntymisen ja parantuneiden tutkimusmenetelmien ansiosta syöpäkasvaimet löydetään yhä pienempinä, ja läpimitaltaan alle kahden senttimetrin kokoinen leviämätön syöpä paranee täysin 80 %:lla. On odotettavissa, että hoitomenetelmien kehittymisen myötä kuolleisuus rintasyöpään alenee seulontatutkimuksista riippumatta. Absoluuttinen kuolleisuus rintasyöpään on Englannissa ja USA:ssa kääntynyt laskuun, toisin kuin Suomessa, vaikka näissä maissa ei ole valtakunnallista seulontaa. EU:n syövän ehkäisemisen neuvoa antavan komitean suosituksissa syöpäseulonnasta Euroopan unionissa todetaan, että ainoastaan 50 69- vuotiaat naiset olisi kutsuttava mammografiaseulontaan. Seulontavälin pitäisi olla kahdesta kolmeen vuotta. Suosituksessa todetaan, että mammografiaseulonnalla saattaa olla tiettyjä haitallisia vaikutuksia 40 49-vuotiaisiin naisiin. Ne johtuvat mammografian pienemmästä ennustearvosta tässä ikäluokassa, ei-progressiivisten syöpämuutosten mahdollisesta havaitsemisesta sekä suuremmasta säteilyvaarasta. Sosiaali- ja terveysministeriö pohtii parhaillaan rintasyöpäseulonnan kehittämistarpeita Suomessa erityisesti yli 60-vuotiaiden naisten osalta. Helsingissä 27 päivänä helmikuuta 2001 Peruspalveluministeri Osmo Soininvaara 3
Ministerns svar Till riksdagens talman I det syfte 27 riksdagens arbetsordning anger har Ni, Fru talman, till behöriga medlem av statsrådet översänt följande av riksdagsledamot Sari Sarkomaa /saml undertecknade skriftliga spörsmål SS 45/2001 rd: Vilka åtgärder ämnar regeringen vidta för att mammografi-screeningen av bröstcancer utvidgas till att omfatta alla kvinnor som på grund av sin ålder klart hör till riskgruppen? Som svar på detta spörsmål får jag vördsamt anföra följande: Bröstcancer är den vanligaste cancerformen i Finland. Över 3 300 kvinnor insjuknar och ca 800 kvinnor dör årligen i bröstcancer. Det finns få möjligheter att förhindra bröstcancer, men nya metoder undersöks och testas, bl.a. medicinbehandling. Finland började 1987 som det första landet i världen utföra riksomfattande bröstcancerscreening med mammografi. Medicinalstyrelsen gav anvisningar om att screeningen skulle börja med tre åldersklasser och sedan utvidgas fram till 1991, då alla kvinnor i åldern 50 59 skulle omfattas av screeningen. Numera förpliktar 4 folkhälsoförordningen (802/1992) kommunerna att ordna bröstcancerscreening som grundar sig på mammografi för kvinnor i åldern 50 59. Till screening kallas årligen 150 000 kvinnor, av vilka ca 90 % också deltar i den. Till kontrollundersökningar kallas numera ca 3 % av de som deltar i screeningen. Cirka 0,65 % remitteras till operation och hos 0,37 % av de kvinnor som deltar i screeningen konstateras bröstcancer. Det har uppskattats att dödligheten i bröstcancer bland de som deltagit i mammografiscreeningen i Finland har sjunkit med 24 %. Kostnaden för ett besparat levnadsår har beräknats vara 82 000 mark, beräkningen varierar mellan 67 700 och 176 000 mark. Utöver minskad dödlighet kan det räknas till nyttan med screeningen att systemet har lett till mildare behandlingsmetoder och ingrepp som skonar brösten. Stakes FinOHTA-enhet överlämnade i december 2000 en utredning om bröstcancerscreening med mammografi för kvinnor över 60 år till social- och hälsovårdsministeriet. Utredningen hade beställts av ministeriet. Enligt utredningen är ett screeningprogram för 60 69-åringar lika meningsfullt som för den nuvarande målgrupp som undersöks i enlighet med folkhälsoförordningen. Kostnaden för ett besparat levnadsår kan enligt utredningen uppskattas till ca 37 000 mark, variationsintervallen är 11 600 223 500 mark. För att förhindra en person dör i bröstcancer behövs ca 1 800 screeningmammografi-undersökningar. I läkaresällskapet Duodecims rekommendation gällande diagnostik av bröstcancer från 1999 ("Käypä hoito") konstateras att det inte varit möjligt att ovedersägligt fastställa att dödligheten minskat bland kvinnor under 50. I Åbo har bröstcancerscreeningen med mammografi omfattat kvinnor mellan 40 och 74 år sedan 1987. Vid screeningen görs precisare bröstcancerfynd i åldersgruppen 50 74 än i den yngre åldersgruppen 40 49, för vilken det inte erhållits något statistiskt signifikant resultat. Ca 81 % av alla invasiva bröstcancerfall hos kvinnor över 50 år påträffades vid screeningen, men i gruppen under 50 år påträffades i genomsnitt 59 %. I Åbo konstaterades bröstcancer hos 0,17 % i åldersgruppen 40 49 år, 0,43 % i åldersgruppen 50 59 och 0,62 % i åldersgruppen 60 74. På basis av 4
Ministerns svar KK 45/2001 vp Sari Sarkomaa /kok de resultat som hittills erhållits från undersökningarna i Åbo är det inte motiverat att utvidga målgruppen för mammografiscreening till 40 49-åringar på riksnivå. Statistiskt betydelsefulla indikatorer på minskad bröstcancerdödlighet har inte erhållits i denna åldersgrupp. Förekomsten av bröstcancer är dessutom klart lägre än i de äldre åldersgrupperna och screeningintervallen borde på basis av erfarenheterna från Åbo vara ett år. Kostnadseffekten är betydligt lägre än beträffande screeningundersökningarna i åldersgrupperna över 50. Också den sammanlagda strålningsbelastningen under hela livstiden blir större hos de yngre åldersgrupperna. Innan social- och hälsovårdsministeriet genom förordning kan ålägga kommunerna att införa obligatorisk mammografiscreening i åldersgruppen 40 50, behövs det mer bevis för att screeningen är meningsfull. Med tanke på att det behövs ytterligare bevis, är det positivt att screeningen av kvinnor under 50 och utvärderingen av resultaten fortsätter i Åbo. Kommunerna kan för närvarande också fatta beslut om att utvidga mammografiscreeningen till att omfatta yngre åldersklasser än de som omfattas av den på grundval av förordningen. Från 1.7.2001 är en förutsättning för detta dock att de villkor som ställs i förordningen om medicinsk användning av strålning uppfylls. I en färsk undersökning som jämförde dödligheten i bröstcancer bland kvinnor i åldern 40 49 i olika områden i Sverige, konstaterades att det inte medförde någon statistiskt betydelsefull fördel om mammografiscreening utvidgades till denna grupp. När det gäller en bedömning av nyttan är det problematiskt att göra skillnad mellan den autonoma effekten av screeningen och den effekt den förbättrade behandlingen har haft på den minskade dödligheten. Trots att antalet årligen diagnostiserade nya bröstcancerfall fortsätter att öka har dödligheten i fråga om bröstcancer i Finland hållits på nästan samma nivå redan under flera årtionden. För en person som insjuknar i bröstcancer innebär detta att prognosen hela tiden blir bättre. Det är möjligt att det som en följd av att metoderna för diagnostisk avbildning och övrig diagnostik blir bättre upptäcks ett allt större antal förändringar som uppfyller gällande histopatologiska kriterier för cancer, men vilkas verkan på det förväntade antalet levnadsår är oklar. I och med att befolkningens kunskaper har ökat och metoderna som används vid undersökning har förbättrats, upptäcks allt mindre cancertumörer, och personer som har cancertumörer under två centimeter som inte har spritt sig botas helt i 80 % av fallen. Man kan vänta sig att dödligheten i bröstcancer oberoende av screeningundersökningarna kommer att sjunka därför att behandlingsmetoderna utvecklas. Den absoluta dödligheten i bröstcancer har börjat sjunka i England och USA, vilket den inte gör i Finland, trots att det inte genomförs riksomfattande screeningundersökningar i dessa länder. I de rekommendationer gällande cancerscreening inom EU som utfärdats av EU:s rådgivande kommitté för förebyggande av cancer konstateras att endast kvinnor i åldern 50 69 bör kallas till mammografiscreening. Screeningintervallen borde vara två, tre år. I rekommendationen konstateras att mammografiscreening kan ha vissa skadliga verkningar på kvinnor i ålder 40 49. De beror på att mammografin har ett lägre prognosvärde i denna åldersgrupp, på eventuella upptäckter av icke progressiva cancerförändringar samt på större strålningsrisk. Social- och hälsovårdsministeriet överväger som bäst behoven att utveckla bröstcancerscreeningen i Finland särskilt i fråga om kvinnor över 60 år. Helsingfors den 27 februari 2001 Omsorgsminister Osmo Soininvaara 5