Polviartroosin konservatiivinen hoito Jari Arokoski Itä-Suomen yliopisto/kys fysiatria VII valtakunnallinen tekonivelkirurgian kurssi 8.- 10.4.2015 Oulu
Jari Arokoski, dos. Sidonnaisuudet u u u u u u u Itä-Suomen yliopisto KYS (fysiatria ja kipu pkl) KELA (Itä-Suomi) Potilasvakuutuslautakunta Puolustusvoimat Duodecim Käypä hoito /Kustannus Duodecim /Kanditaattikustannus Luennoitsija (Orion, Kirfix, Pfizer, MSD, Attendo, Mundipharma, Lilly) koulutustilaisuuksissa
Ryhmä /organisaatio Vuosi Nivel Hoidot Evaluaatiomenetelmä Varmuusasteen ilmoittaminen AAOS (American Academy of Orthopaedic Surgeons) ACR (American Collage of Rheumatology) 2013 Polvi Kaikki Taso I, Taso II or III, Taso IV or V, ehdollinen 2012 Polvi/ lonkka Lääkkeetön hoito ja lääkehoito Vahva Heikko (ehdollinen) - Ei A,B,C, I Duodecim (Finland) (Finnish Medical Society Duodecim) 2012 Polvi/ lonkka Kaikki A,B,C,D EULAR (European League Against Rheumatism) 2013 Polvi/ lonkka Lääkkeetön hoito Ia,Ib,Iia,Iib,III,IV A,B,C,D KNGF (Netherlands) (Royal Dutch Society for Physical Therapy) 2011 Polvi/ lonkka Fysioterapia A1,A2,B,C,D I,II,III, IV NICE (UK) (National Institute for Health and Care Excellence) 2014 Polvi/ lonkka Kaikki 1++, 1+,1-,2++,2+,2-,3,4 OARSI (Osteoarthritis Research Society International) 2014 Polvi Lääkkeetön hoito ja lääkehoito Ia,Ib,Iia,Iib,III,IV
Polvinivelrikon hoidon mahdollisuudet Käypä hoito -työryhmä Polvi- ja lonkkanivelrikko 2012/2014, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim
Omahoidon ohjaus Lisätään potilaan ymmärrystä sairaudesta ja omahoidon keinojaan Yksilö- tai ryhmäohjauksena Ohjeet sopiva liikunta kivun hallinta- ja hoitokeinot laihduttaminen nivelvammojen ehkäisy Jordan et al. 2003, NICE 2014
www.nivelopas.fi
Omahoito-ohjelmat Kipu ES: 0.06 (0.02-0.10) - 0.29 (0.17-0.41) McAlindon et al. 2014, NICE 2014
Liikettä lääkkeeksi l Nivelrikon hoidon perusta - liikkumattomuus lisää oireita l l l Nivelet eivät kulu liikkuessa Edellyttää omaa aktiivisuutta ja sitoutumista itsenäiseen harjoitteluun Fysioterapeutin ohjauksessa Alén ja Arokoski 2015
Kestävyysharjoittelu Suuria lihasryhmiä kuormittava liikunta: (sauva)kävely, pyöräily, hiihto, soutu, uinti / vesiliikunta, kuntopyöräily Kohtalaisesti kuormittavaa Lievää hengästymistä ja hikoilua = hengästyttää + pitää pystyä puhumaan 30 90 minuuttia kerrallaan, vähintään 10 minuutin jaksot Vähintään 2.5 tuntia viikossa Aloitetaan vähitellen oireisessa vaiheessa puolittamisen periaate/vas
Lihasvoimaharjoittelu n Tarkoituksena on parantaa alaraajojen lihasvoimaa, kestävyyttä, lihasmassaa, voimantuottonopeutta n Vahvistetaan kaikkia alaraajojen lihasryhmiä n myös vastakkaiselle terveelle alaraajalle n 8-10 lihasvoimaharjoitusta 2-3 kertaa viikossa n 50-80 % 1 RM (= yhden toiston maksimi) n 8-15 toistoa yhdessä sarjassa n 2-4 sarjaa (2-3 min välit)
Reiden etuosan lihasten vahvistaminen isometrisesti Jännitä reiden etuosan lihakset niin voimakkaasti kuin pystyt. Lihasjännitys pidetään 1 6 sekuntia. Virtapohja ja Arokoski 2007
Reiden ja lonkan ojentajalihasten voimaharjoitus Kyykisty pitäen paino toisella alaraajalla toisen tukiessa kevyesti tasapainoa. Ojenna lantio, lonkat ja polvet takaisin suoraksi, auta tarvittaessa käsillä. Harjoita kumpaakin alaraajaa erikseen. Virtapohja ja Arokoski 2007
Liikkuvuusharjoittelu n Lihasvenyttely tehdään rauhallisesti vastuksen tunteeseen saakka, yksi venytys päälihasryhmää kohden. Venytys pidetään 5 15 sekuntia ja toistetaan kerran päivässä. n Jos halutaan lisätä nivelen liikkuvuutta, viedään venytys täyteen liikelaajuuteen ja pidetään venytys 20 30-(60) sekuntia, 3 5 venytystä päälihasryhmää kohden. Harjoitus toistetaan 3 5 kertaa viikossa.
Reiden takaosan lihasten venyttely Vie venytettävän jalan kantapää eteen ja työnnä istuinkyhmyjä taakse niin, että selkä pysyy suorana. Ojenna polvea jännittämällä reiden etuosan lihaksia. Venytys tuntuu reiden takana. Toista venytys kivuttomana. Virtapohja ja Arokoski 2007
Reiden etuosan lihasten venyttely Jännitä alavatsan lihakset niin, että lantio pysyy paikallaan venytyksen ajan. Vie kantapäätä kohti pakaraa kädellä tai esimerkiksi vyöllä avustaen. Ojenna lonkkaa suoraksi kunnes tunnet venytyksen etureidessä. Pidä reisi lähellä toista alaraajaa. Toista venytys kivuttomana. Virtapohja ja Arokoski 2007
Terapeuttinen harjoittelu Polvi kuivalla maalla Kipu ES: 0.34 (0.19-0.49) - 0.63 (0.39-0.87) Toimintakyky ES: 0.25 (0.03-0.48) Aerobisen harjoittelun teho on positiivisessa suhteessa harjoittelukertojen lukumäärään Chodzko-Zajko et al. 2009, Jansen et al. 2011, Bannuru et al. 2012, Juhl et al. 2014, McAlindon et al. 2014, Fransen et al. 2014
Vesiliikunta Kipu ES: 0.19 (0.04-0.03) Toimintakyky ES: 0.26 (0.11-0.42) Bartels et al. 2007
Lihasvoimaharjoittelu polvinivelrikko Kipu lievenee ja toimintakyky paranee Kipu ES: 0.38 (0.23-0.54) Toimintakyky ES: 0.41 (0.17-0.66) Kipu lievenee ja toimintaky paranee parhaiten reisilihas-spesifisillä harjoituksilla? Kipu ES: 0.85 versus 0.39 Toimintakyky ES: 0.87 versus 0.36 Harjoittelun intensiteetillä, kestolla tai nivelrikon vaikeusasteella ei vaikutusta tulokseen Jansen et al. 2011, Juhl et al. 2014
Laihduttaminen - nivelrikko... jos merkittävä lihavuus (BMI yli 30 kg/m 2 ) niin painonpudotus Ikääntyneen painoindeksi tavoite 25-30 kg/m 2 ruokavalioneuvonta yhdistettynä liike- ja liikuntaharjoitteluun Tavoite: 5-10 %
Laihduttaminen Pienentään nivelkuormitusta ei vaikutusta sairauden progressioon Menetelmät: Dietti + liikunta Farmakologia Lihavuusleikkaus Vähintään 5%:n painonpudotus 20 vk:n aikana hivenen helpottaa oireita 10%:n pudotus suurempi vaikutus Kipu ES: 0.20 (0.0-0.39) Toimintakyky ES: 0.23 (0.04-0.42) Christensen et al. 2007, Gills et al. 2011, Lyytinen et al. 2014, McAlindon et al. 2014
Kepit, kyynärsauvat, rollaattorit, kävelysauvat Tavoite pienentää nivelkuormitusta kipu 10% KAM 27% mediaalinen kontaktivoima tukivaiheessa Lievä vaikutus toimintakykyyn ja kipuun Neumann et al. 1989, Kemp et al. 2008, Fregly et al. 2009, Reeves et al. 2011, Jones et al. 2012, McAlindon et al. 2014, NICE 2014
Elastiset polvituet puuvilla, neopreeni lämpövaikutus ja lievä kompressio epäspesifinen vaikutus ei vaikutusta polven stabiliteettiin nivelen proprioseptiikka lievä kivun lievitys, toimintakyky ja tasapaino Chuang et al. 2007, Raja et al. 2011, Segal et al. 2012, Duivenvoorden et al. 2015
Unloading - polvituet Erityisesti mediaalisessa polvinivelrikossa Mekanismi? Nivelpintojen separaatio? KAM /-, sisemmän nivelnastan kuormitus ad. 7-30% ES: 0.61 (0.39-0.83) Lievä vaikutus kipuun ja toimintakykyyn asentotunto, mekaaninen stabiliteetti Ongelmat: huono hoitomyöntyvyys, ihoongelmat, epämukavuus, laskimoverenkierto-ongelmat X Dennis et al. 1999, Komistek et al. 1999, Beaudreuil et al. 2009, Rannou et al. 2010, Kutzner et al. 2011, Segal et al. 2012, Briem et al. 2013, Duivenvoorden et al. 2015, Moyer et al. 2015
Lääkehoito Lääkehoidon tavoitteena on lievittää kipua ja parantaa / ylläpitää toimintakykyä Nivelrikkoon ei ole parantavaa tai taudin etenemistä estävää lääkehoitoa Lääkehoito on yksilöllistä ja potilasta ohjataan käyttämään lääkitystä tarpeen mukaan
Parasetamoli Peruskipulääke ensilinjan lääke TULEkiputiloihin Annos: ad. 3 g/päivä Teho: lyhytaikainen pieni teho Kipu ES: 0.13 (0.04-0.22) - 0.18 (0.11-0.25) NSAIDs > parasetamoli> placebo Turvallisuus: > ei-selektiiviset NSAIDs Maksasairaudet / maksatoksinen Towheed et al. 2006, Bannuru et al. 2010, Zhang et al. 2010, Reid et al. 2012, McAlindon et al. 2014
P.o. NSAIDs Jos potilas ei saa riittävää vastetta parasetamolista Käyttö mahdollisimman lyhyen aikaa ja pienimmällä tehokkaalla annoksella ottaen huomioon eri valmisteiden turvallisuusprofiili ja potilaan mahdolliset riskitekijät Teho: Ei-selektiiviset NSAIDs: Kipu ES: 0.37 (0.26-0.49) COX-2 NSAIDs: Kipu ES: 0.44 (0.33-0.55) Eri valmisteiden välillä ei eroja Lee et al. 2005, AGS 2009, Altman 2011, Huskisson et al. 2010, McAlindon et al. 2014
Paikalliset NSAIDs Ensilinjan lääkitys lievässä-kohtalaisessa polvinivelrikkokivussa Annos: 2-4x/päivä 2 3 viikkoa Teho: Paikalliset NSAIDs = P.o. NSAIDs Kipu ES: 0.33 (0.18-0.48) - 0.44 (0.27-0.62) Toimintakyky ES: 0.35 (0.20-0.50) - 0.36 (0.24-0.48) Turvallisuus: > p.o. NSAIDs ja opioidit Zhang et al. 2010, Chou et al. 2011, Derry et al. 2012, Reid et al. 2012, McAlindon et al. 2014, NICE 2014
Heikot ja vahvat opiodit Ellei parasetamolilla ja tulehduskipulääkkeillä saada riittävää tehoa nivelrikkokipuun tai niitä ei haittavaikutusten vuoksi ole mahdollista käyttää, nivelrikkokipua Keskivaikea - vaikea kipu Formulaatiot: kodeiini, tramadoli, oksikodoni, fentanyyli. Annostus: ensin pienet annokset - seuranta Teho: Oraaliset opioidit kipu ES: 0.36 (0.26-0.47) - 0.51 (0.01-1.01) Transdermaaliset opioidit kipu ES: 0.22 (0.03-0.42) - 0.36 (0.26-0.47) Sivuvaikutukset/siedettävyys: Sivuvaikutukset(RR 4.05 (3.06-5.38)) Nuesch et al. 2009, Sinusas et al. 2012, Reid et al. 2012, McAlindon et al 2014,
I.a. glukokortikoidit Jos ei vastetta p.o. tai paikalliseen lääkitykseen ja kliinisesti osoitus tulehduksesta (turvotus) Formulaatiot: betamethasone, methylprednisolone, triamcinolone Annos: ad. 3-4 injektiota / vuosi Ei vaikutusta sairauden progressioon Teho: Lyhytaikainen vaste (2-4 viikkoa) Kipu ES: 0.58 (0.34-0.75) Turvallisuus: Hyperglykemia (diabeetikot), allergiset reaktiot, infektio Kruse et al. 2008, Bannuru et al. 2009, Zhang et al. 2010, Altman 2011, Sinusas et al. 2012, Reid 2012, McAlindon et al. 2014
Kylmä- ja lämpöhoito Pintahoidot Kotihoito: helppo toteuttaa, edullinen.. Kylmä: synoviitti / inflammaatio (turvonnut nivel) Lämpö: Niveljäykkyys / relaksaatio Toteutus: Lämpö/kylmä pakkaukset 15 20 minuuttia 3-6 kertaa/pv Teho: lyhytaikainen vaikutus Jääpalahieronta: ROM, toimintakyky, polven voima Kylmäpakkaukset: turvotus Brosseau et al. 2003, Brand et al. 2009, Denegar et al. 2010, Zhang et al. 2010, McAlindon et al. 2014
Kiistanalaiset muut hoidot - kansainväliset hoitosuositukset Hoitomuoto AAOS 2013 ACR 2012 OARSI 2014 NICE 2014 HA Not recommended No recommendation Uncertain appropriateness Not recommended Glucosamine Not recommended Conditionally recommended not to use Chondroitin sulphate Not recommended Conditionally recommended not to use Kapsaisiini ------ Conditionally recommended not to use Acupuncture Not recommended Conditionally recommended Uncertain appropriateness Uncertain appropriateness Appropriate Uncertain appropriateness Not recommended Not recommended Can be considered as an adjunct therapy Not recommended TENS Unable to recommend for or against Conditionally recommended Uncertain appropriateness Can be considered as an adjunct therapy Ultraääni Unable to recommend for or against ------ Uncertain appropriateness Not recommended AAOS (American Academy of Orthopaedic Surgeons), ACR (American Collage of Rheumatology) OARSI (Osteoarthritis Research Society International), NICE (UK) (National Institute for Health and Care Excellence)
Monialainen hoito LÄÄKEHOITO - P.O. - parasetamoli - NSAIDs - opioidit - Paikallishoito - NSAIDs - I.A - glukokortikoidit - HA KIRURGIA - Osteotomia - Tekonivel LÄÄKKEETÖN HOITO - Omahoidon ohjaus - informaatio sairaudesta - itsehoito - Liikunta ja terapeuttinen harjoittelu - kestävyysliikunta - voimaharjoittelu - Laihduttaminen - Tuet ja apuvälineet - polvituet - keppi - Fysikaaliset hoidot - TENS - akupunktio - lämpö/kylmä