Medtronicin pohjoismainen uutislehti nr0 3 2012 DBS muutti elämän Maiju kertoo vaikeasta epilepsiastaan ja DBS-hoidosta SIVUT 18 ICD, CRT ja tahdistimet uusi koulutuskeskus ja uusi konsepti SIVUT 4 CareLink Pro3 antaa tärkeää tietoa diabetespotilaille SIVUT 10 Perifeerinen neuromodulaatio tuo uusia mahdollisuuksia kipupotilaille SIVUT 15 1
MILJÖMÄRKT 341 091 E PÄÄKIRJOITUS Rauno Heikkinen Haasteista selvitään yhteistyöllä Terveydenhuollon tarjoajat ja koko TOIMIala ovat jo pitkään olleet tietoisia terveydenhuollon nykyisistä haasteista. Viime vuosina myös yhä useammat poliitikot ovat alkaneet ymmärtää, että life science -alan tuntemus on välttämätöntä, jotta päätöksenteolla voidaan taata nykyistä kattavampi ja laadukkaampi hoitotarjonta ja pitää kustannukset kurissa. Monet poliitikot ovatkin jo ryhtyneet rakentavaan vuoropuheluun alan toimijoiden kanssa esimerkiksi seuraavanlaisten kysymysten parissa: Miten terveydenhuollon varat saadaan riittämään kymmenen vuoden kuluttua? Entä mitä voidaan tehdä lääketieteellisen tekniikan tutkimus- ja kehitystyön säilyttämiseksi kotimaassa? Ruotsissa näitä kysymyksiä käsiteltiin Swedish Medtechin vuosikokouksessa muun muassa Ruotsin elinkeinoministeri Annie Lööfin, sosiaaliministeriön valtiosihteeri Karin Johanssonin ja Tukholman läänin maakäräjäneuvos Filippa Reinfeldtin voimin. He osoittivat halukkuutensa kuunnella ja ymmärtää alan haasteita sekä tarttua toimeen hoidon turvaamiseksi tulevaisuudessa. Toinen ruotsalaisesimerkki on lääketieteellisen teknologiateollisuuden edustajien saama kutsu eduskunnan elinkeinovaliokunnan viralliseen kuulemistilaisuuteen, jossa käsiteltiin life science -alan tulevaisuutta Ruotsissa. Lue lisää aiheesta! Me toimialan edustajat pyrimme jatkuvasti kehittämään kaikkien kannalta tehokkaita hoitoratkaisuja yhteistyössä teidän kanssanne potilaiden, klinikoiden ja koko yhteiskunnan parhaaksi. Haluamme osallistua terveydenhuollon haasteiden ratkaisemiseen nyt ja jatkossa. Tässä yhteydessä nousevat arvoon arvaamatto maan innovatiiviset hoitotekniikat, jotka avaavat uusia väyliä kroonisten kansantautien, kuten korkean verenpaineen, hoidolle. Hiljattain julkaistut munuaisten denervaatiota koskevan Symplicitytutkimuksen kolmivuotistiedot osoittavat verenpaineen laskeneen merkittävästi ja pysyvästi. Uutinen otetaan varmasti ilolla vastaan munuaisten denervaatioita tekevillä klinikoilla ja hoitoa jo saaneiden potilaiden keskuudessa. sivut 12 sivut 3 sivut 18 Uusia mahdollisuuksia potilaille tarjoavat myös epilepsian DBS-hoito ja kivun hoito perifeerisellä neuromodulaatiolla. Aiemmassa numerossa kerroimme, miten epilepsiaa hoidetaan DBS-menetelmällä Tampereella. Nyt meillä on ilo tarjota luettavaksi potilaan mietteitä hoidosta. Lisää hyviä uutisia Suomesta on artikkelissa, jossa kerromme Kuopion yliopistollisessa sairaalassa otetuista edistysaskeleista perifeerisen neuromodulaation käytössä selkäydinstimulaation täydentäjänä. sivut 15 Tämä Medleyn numero tarjoaa taas monipuolisen lukupaketin! Medley on Medtronicin asiakaslehti, joka on suunnattu lääkäreille, muille terveydenhuollon ammattilaisille, journalisteille ja terveydenhuollon mielipidevaikuttajille. Medleyn voi nyt tilata sähköpostitse. Lähettämällä viestin osoitteeseen medley@medtronic.com voit tilata neljästi vuodessa ilmestyvän lehden pdf-muodossa, ilmoittaa osoitteenmuutoksesta tai peruuttaa tilauksesi. Kirjoita otsikoksi Medley-prenumeration ja lisää viestiin nimesi sekä sähköpostiosoitteesi. Medtronic AB:lla on julkaisulupa Medley-lehdelle, joka ilmestyy neljä kertaa vuodessa. Vastaava toimittaja: Reidar Gårdebäck Toimituspäällikkö: Elenore Schmidt Valokuvat: Medtronic, Benjamin Suomela, Christian Evers Tekstit ja asettelu: Care of Haus Osoite: Medtronic AB, Box 1034, 164 21 Kista, Sverige Puhelin: 08-568 585 00 Faksi: 08-568 585 01 Sähköposti: medley@medtronic.com Verkkosivut: www.medtronic.se 2012 Medtronic AB. Medtronic on yksi Medtronic Inc:n rekisteröidyistä tavaramerkeistä. Muut Medleyssä mainitut tavaramerkit, tuotenimet ja hoitomuotojen nimet ovat Medtronicin tai omistajiensa omaisuutta. Joutsenmerkki Painotuote 341 091 2
Tutkimuksen kolmivuotistiedot vaikuttavat erittäin lupaavilta. Professori Sverre Kjeldsen, Ullevålin sairaalan kardiologian klinikka. SymPLICITy HTN-1 -TUTKImUKSen kolmivuotistiedot: Munuaisten denervaatiolla edelleen merkittävä vaikutus kolmen vuoden jälkeen Munuaisten denervaatiota koskevan Symplicity HTN-1 -tutkimuksen kolmivuotistulokset julkaistiin hiljattain. Tulosten mukaan potilaiden systolinen verenpaine on kolmen vuoden jälkeen edelleen keski - mä ärin 33 mmhg alhaisempi kuin ennen toimenpidettä. Ullevålin sairaalan kardiologian klinikan professori Sverre Kjeldsen kertoo näkemyksensä tutkimuksesta ja sen tuloksista. Kyseessä on asetelmaltaan avoin tutkimus, Kjeldsen sanoo. Tutkimukseen otettiin yhteensä 153 potilasta, joiden keski-ikä on 57 vuotta. Potilaista 39 prosenttia on naisia, ja 31 prosentilla on diabetes. Osallistujien keskimääräinen verenpaine oli alussa 178/98 mmhg. Potilaat käyttivät keskimäärin viittä eri verenpainelääkettä. Verenpaine laski keskimäärin 33 mmhg Potilaista 24 on nyt ohittanut kahden ja puolen tai kolmen vuoden rajapyykin, ja keskimääräinen verenpainevaikutus on pysynyt samana kuin kaksivuotisseurannassa eli 33 mmhg alle lähtötason. Tämän voi suhteuttaa siihen, että verenpaine laskee verenpainelääkkeillä keskimäärin 10 mmhg. Keskimääräinen 33 mmhg:n lasku esimerkiksi arvosta 175 arvoon 142 on merkittävä, Kjeldsen jatkaa. 142 mmhg:n systolinen paine on jo melko lähellä normaalin verenpaineen ylärajaa. Tutkimukseen osallistuneista potilaista 30 40 prosentilla verenpaine laski alle 140 mmhg:n, ja lähes kaikki alittivat 160 mmhg:n rajan. Verenpaine jäi erittäin korkeaksi vain muutamalla tutkimusryhmän potilaalla. Kun otetaan huomioon, että potilaat ovat kärsineet hallitsemattomasta ja vaarallisen korkeasta verenpaineesta, hallittu lasku 140 mmhg:n tienoille on merkittävä parannus. Tutkimuksella ei pyritä selvittämään, voivatko potilaat vähentää lääkitystään. Emme osaa sanoa, nouseeko verenpaine, jos lääkitys lopetetaan. Sama vaikutus iästä, munuaisten TOIMInnasta tai diabeteksesta huolimatta Kolmivuotisseurannassa huomattiin, että verenpaine oli laskenut yli 10 mmhg kolmen vuoden kuluttua hoidosta niillä potilailla, joiden hoitovaste oli heikko tai olematon kolmen kuukauden seurannassa. Kun tarkastellaan tutkimuksen alaryhmiä, huomataan, että verenpaine laski yhtä paljon sekä alle että yli 65-vuotiailla potilailla. Vaikutus oli lisäksi yhtäläinen sekä diabetespotilailla että potilailla, jotka eivät sairasta diabetesta. Myöskään lievä munuaisten vajaatoiminta (GFR yli 45 l/minuutti) ei vaikuttanut hoitotulokseen. Periaatteessa tämä tarkoittaa, ettei meidän tarvitse karsia hoitoon tulevia potilaita iän, diabeteksen tai munuaisten toiminnan perusteella. Tutkimuksen kolmivuotistiedot vaikuttavat erittäin lupaavilta. Niiden rohkaisemina olemme nyt käynnistämässä munuaisten denervaatiota koskevaa tutkimusta täällä Oslossa (Oslo RDN). Munuaisten denervaatio lyhyesti E Munuaisten denervaatiossa katkaistaan tai lamaannutetaan osa munuaisiin johtavista ja munuaisista lähtevistä hermoradoista. Toimenpide perustuu Medtronicin Symplicity-katetritekniikkaan, jossa munuaisvaltimon hermoradat katkaistaan radiotaajuusenergialla. Nukutusta ei tarvita, toipuminen on nopeaa ja komplikaatiot erittäin harvinaisia. 3
ICD-, CRT- ja tahdistintekniikka: Uusi koulutuskeskus tuo huippuo - saamista Pohjois- ja Itä-Eurooppaan Medtronic avasi hiljattain kansainvälisen koulutuskeskuksen Varsovan keskustaan. Keskus tarjoaa ICD-, CRT-, tahdistin- ja -sydänmonitorointitekniikan koulutusta. Lähtökohtana ovat pääasiassa potilastapaukset, ja ensimmäisen kurssin palaute osoittaa, että konsepti on onnistunut. Koulutuskeskusta johtaa lääkäri Stefan Karczmarewicz. Hänen lisäkseen toimintaan osallistuvat Bartek Szwarc, Eva Clausson ja Martin Holmstrand, jotka kuuluvat Medtronicin kokeneimpiin laiteasiantuntijoihin Pohjois- ja Itä-Euroopan markkina-alueella. Puolassa sijaitseva keskus tarjoaa Pohjois- ja Itä- Euroopan lääkäreille ja hoitajille alan kehittyneintä simulaattoritekniikkaan perustuvaa koulutusta suhteellisen lähellä. Siitä on paljon hyötyä, että Karczmarewicz tekee aktiivisesti implantointeja, sanoo kouluttaja Martin Holmstrand, joka vastaa kansainvälisistä ICD-kursseista. Se tuo koulutuksiin omanlaistaan dynamiikkaa, ja osallistujat saavat kysymyksiinsä vastauksia käyttäjän näkökulmasta. Meillä on erittäin kokenut ja asiantunteva koulutustiimi, joka kykenee jakamaan vaativaa teknistä tietoa havainnollisella ja helposti omaksuttavalla tavalla. Kaikki kurssit perustuvat potilastapauksiin Koulutuskonsepti perustuu uudenlaiseen pedagogiseen lähestymistapaan, jollaista monet ovat toivoneet, Holmstrand jatkaa. Lähdemme liikkeelle 4
Ylärivissä vasemmalta oikealle: Martin Holmstrand, Bartek Szwarc, Essi Pikkarainen ja Stefan Karczmarewicz. Varsovan keskustassa sijaitseva Medtronicin uusi koulutuskeskus tarjoaa autenttisiin potilastapauksiin perustuvia kursseja. Osallistujat perehtyvät erilaisiin potilastapauksiin simulaattoreiden ja edistyksellisen opetustekniikan avulla. suoraan kliinisistä potilastapauksista, ja osallistujat työskentelevät niihin liittyvän ohjelmoinnin parissa valtaosan kaksipäiväisestä kurssista. On mahtavaa päästä tarjoamaan koulutusta tiloissa, jotka on varustettu näin edistyksellisellä opetustekniikalla. Meillä on käytössä esimerkiksi seuranta- ja implantointisimulaattoreita sekä huipputasoisia interaktiivisia esitystauluja. Osallistujien mielipiteitä Keskuksen kurssitarjonnan polkaisi käyntiin kokeneille ICD-laitteiden implantoijille, kardiologeille ja sairaanhoitajille suunnattu koulutus ICD advanced training course. Autenttisiin potilastapauksiin liittyvää vaativaa ongelmanratkaisua sisältäneeseen koulutukseen osallistuivat muiden muassa kardiologi Essi Pikkarainen Turun yliopistollisesta keskussairaalasta ja sairaanhoitaja Barbara Jabur Juul-Möller Lundin yliopistollisen sairaalan ICD- ja tahdistinyksiköstä. Olen todella tyytyväinen koulutukseen, sanoo Pikkarainen. Ohjelma oli suunniteltu hyvin, Olen todella tyytyväinen koulutukseen. Ohjelma oli suunniteltu hyvin, ja sen tekninen anti oli erittäin hyödyllistä. Oli hyvä, että saimme sekä lääkärin että tuoteasiantuntijan näkökulman kurssilla käsiteltyihin potilastapauksiin. Essi Pikkarainen ja sen tekninen anti oli erittäin hyödyllistä. Oli hyvä, että saimme sekä lääkärin että tuoteasiantuntijan näkökulman kurssilla käsiteltyihin potilastapauksiin. Medtronic onnistui jakamaan meille kunnon tietopaketin lyhyessä ajassa. Koulutus oli korkeatasoinen, ja potilastapausten käsittely oli erityisen hyödyllistä, sanoo Barbara Jabur Juul-Möller. Koulutustilat olivat erinomaiset. Toivoisin, että ohjelmassa käsiteltäisiin jatkossa myös ICD-hoidon psykososiaalisia ongelmia. Kurssipalaute puhuu puolestaan Saimme ensimmäisestä koulutuksestamme erittäin hyvää palautetta, sanoo Eva Clausson. Osallistujat antoivat kurssille keskiarvosanaksi 5,7/6. Se tuntui tietysti palkitsevalta, ja nyt odotamme innolla syksyn kursseja. Koulutuksesta kiinnostuneiden kannattaa ottaa yhteyttä paikalliseen Medtronic-edustajaan. Kiinnostaako ICD-, CRT- ja tahdistinkoulutus? E Kysy lisätietoja paikalliselta Medtronic-edustajalta.
OULU SUOMI Eteisvärinän kryoablaatiohoidot Oulun yliopistollisen sairaalan kardiologian osasto otti tänä keväänä käyttöön kryoteknologian eteisvärinän hoidossa. Potilaat tulevat Oulun yliopistollisen sairaalan erityisvastuualueelta, joka käsittää noin puolet Suomen pinta-alasta Kokkolasta pohjoiseen. Oulussa kryoablaatioita tekevät erikoislääkärit Paavo Uusimaa ja Jarkko Magga kertovat ensikokemuksistaan. Oululaislääkärit Jarkko Magga, äärivasemmalla, ja Paavo Uusimaa, yläkuvassa, ovat keväästä lähtien tehneet eteisvärinän kryoablaatiohoitoja ja ovat jo ehtineet todeta hoitomuodon edut sekä potilaiden että henkilökunnan kannalta. Kari Ylitalo, kardiologian erikoislääkäri. 6
Aloitimme eteisvärinän kryoablaatiohoidot pääsiäisenä 2012.Kohderyhmänä ovat potilaat, joilla on kohtauksittainen eteisvär inä ja vasen eteinen on normaalin kokoinen. Olemme tähän mennessä ehtineet hoitaa 13 potilasta. Jarkko Magga. Kryoablaatio- eli kylmäjäädytyshoidossa sydämen rytmihäiriöitä aiheuttavalle alueelle viedään nivustaipeesta verisuonta pitkin katetri, joka jäädytetään nestemäisellä ilokaasulla. Kryoablaatiolla saadaan aikaiseksi tarkkarajainen kudosvaurio. Kryoablaatiotekniikkaa on käytetty eteisvärinän hoitoon vuodesta 2005 lähtien ja sen käyttöä on tukemassa yli 80 julkaistua kliinistä tutkimusta. Suomessakin on käytetty fokaalisia kryokatetreja erityyppisten sydämen rytmihäiriöiden ablaatiohoitoon vuodesta 2005 lähtien. Oulussa on nyt aloitettu flimmerin eli eteisvärinän hoito kryoablaatiolla. Kryolaitteiston hankinta tuli meillä ajankohtaiseksi, kun halusimme lisätukea eteisvärinän hoitoon. Eteisvärinän hoidossa on ylipäätään ongelmana se, että pitkäaikaistulokset ovat hieman epävarmoja ja että aiemmilla menetelmillä on jouduttu tekemään melko paljon uusintatoimenpiteitä. Pyrimme uuden tekniikan avulla lyhentämään toimen pideaikoja ja vähentämään uusintatoimenpiteiden tarvetta, kertoo sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri Paavo Uusimaa. Uusi tekniikka helppo oppia Oululaislääkärit kävivät syksyllä 2011 opintokäynnillä Huddingen Karoliinisessa yliopistosairaalassa Tukholmassa ottamassa oppia kryoablaation edelläkävijöiltä professori Mats Jensen-Urstadilta ja tohtori Hamid Bastanilta. Meidän oli alusta pitäen helppo päästä sisään tähän uuteen tekniikkaan. Olemme molemmat vuosikausia tehneet paljon RF-ablaatioita, eli hoitokohde ja sairaus ovat hyvinkin tuttuja. Kryoablaatiossa on kuitenkin paljon teknisiä yksityiskohtia ja siksi tuntui turvalliselta aloittaa uudet hoidot, kun Hamid Bastani tuli tänne Ouluun kädestä pitäen opastamaan meitä neljän ensimmäisen toimenpiteen aikana, Uusimaa kertoo. Aloitimme eteisvärinän kryoablaatiohoidot pääsiäisenä 2012. Kohderyhmänä ovat potilaat, joilla on kohtauksittainen eteisvärinä ja vasen eteinen on normaalin kokoinen. Olemme tähän mennessä ehtineet hoitaa 13 potilasta, kertoo kardiologian erikoislääkäri Jarkko Magga. Olemme ainakin alkuvaiheessa pyrkineet valitsemaan sellaisia potilaita, joiden anatomia on toimenpiteeseen hyvin soveltuva ja joilla on nimenomaan kohtauksittainen flimmeri. Voimme sitten mahdollisesti kokemuksen karttuessa siirtyä hoitamaan yhä monimutkaisempia tapauksia, Uusimaa jatkaa. Kryoablaation monet edut Suomessa flimmeriablaatiot tehdään perinteisesti sedaatiossa eikä anestesiassa. Koska kryoablaatio on potilaalle kivuttomampi toimenpide kuin RFablaatio, siinä ei myöskään tarvita yhtä voimakasta sedaatiota. Tästä on hyötyä monellakin tavalla. Kaikki potilaat ovat sietäneet kryoablaation todella hyvin ja heidän kanssaan on voinut kommunikoida toimenpiteen aikana. Tarvitaan myös vähemmän potilaan sedaatioon liittyvää seurantaa. Myös toimenpideaika on lyhyempi kuin RF-ablaa - tiossa ja potilaat pääsevät nopeammin jalkeille toimenpiteen jälkeen, Uusimaa selittää. Kryoablaatiohoito on teknisesti vastannut oululaislääkäreiden odotuksia. Syksystä lähtien eteisvärinän kryoablaatioita on tarkoitus tehdä säännöllisesti yhdessä salissa yhtenä päivänä viikossa. Tällöin mukaan toimintaan on tulossa kolmantena lääkärinä kardiologian erikoislääkäri Kari Ylitalo. Silloin ehdimme hoitaa kaksi potilasta viikossa tällä menetelmällä muiden hoitomenetelmien lisäksi. Olemme jo saaneet purettua potilasjonoa, mutta flimmeripotilaiden määrä ei ole vähenemässä, vaan se tuntuu pikemminkin lisääntyvän. Joukossa on melko nuoriakin potilaita, vaikka suurin ikäryhmä ovat kuitenkin 50 60-vuotiaat. Kun saamme lisää kokemusta, opimme millä tekniikalla mikäkin potilas on hoidettava. Oman kokemuksen lisäksi odotamme tietysti uusia tutkimustuloksia voidaksemme muuttaa omia käytäntöjämme niiden mukaan, Paavo Uusimaa lopettaa. Kryoablaatiossa tarvitaan enemmän läpivalaisua kuin magneettinavigointimenetelmällä, mutta kokonaisannos on edelleenkin pieni eikä tällä ole merkitystä potilaille. Vaikka hoitajilla on enemmän tekemistä kryoablaatiossa kuin magneettinavigointimenetelmässä, niin myös hoitohenkilökunta on ollut tyytyväinen kryoablaation ensikokemuksiin. Hoitomuodon edut ovat selvät: hoito on miellyttävämpi potilaille ja saamme samalla kapasiteetilla ja samassa ajassa hoidettua useampia potilaita, Magga tiivistää lopuksi. Meidän oli alusta pitäen helppo päästä sisään tähän uuteen tekniikkaan. Olemme molemmat vuosikausia tehneet paljon RF-ablaatioita, eli hoitokohde ja sairaus ovat hyvinkin tuttuja. Paavo Uusimaa. 7
HemOSTAASIN HALLINTA Yksilöllinen hyytymisanalyysi Kun avosydänleikkauksessa käytetään sydän-keuhkokonetta, on äärimmäisen tärkeää estää potilaan veren hyytyminen koneessa. Joitakin vuosia sitten markkinoille tullut HMS Plus -laite valvoo veren hyytymistä eli hemostaasia reaaliaikaisesti koko toimenpiteen ajan ja auttaa annostelemaan sopivan määrän hepariinia ja protamiinia. HMS Plus (Hemostasis Management System) -laitteella mitataan aluksi potilaan herkkyys hepariinille, minkä jälkeen laite näyttää sopivan annoksen. Toimenpiteen aikana laite mittaa potilaan veren hepariinipitoisuutta jatkuvasti ja näyttää tarvittavan annoksen. Lopuksi HMS Plus voi antaa suosituksen potilaalle annettavan protamiinin määrästä. Protamiini kumoaa hepariinin vaikutuksen. Useimmilla klinikoilla pyritään pitämään aktivoitu hyytymisaika (ACT, activated clotting time) 480 sekunnissa toimenpiteen ajan. Hepariinia ja protamiinia on aiemmin annettu kaikille kiinteän painotaulukon mukaan, mutta nyt määrä voidaan sovittaa kunkin potilaan yksilöllisiin tarpeisiin. Haastattelimme henkilökuntaa neljältä klinikalta, joilla laitetta on käytetty jo vuosia ja siitä on tullut vakiovaruste sydän-keuhkokoneen yhteydessä. Uppsalan Akademiska-sairaala Thoraxkirurgian osaston anestesiahoitaja Moayad Altaiy järjestää HMS Plus -laitteen käyttökoulutusta uusille työntekijöille ja kertauskoulutusta koko henkilöstölle pari kertaa vuodessa. Mielestäni selkein hyöty on, että lääkkeiden aiheuttamasta verenvuodosta johtuvien uusintatoimenpiteiden määrä on vähentynyt. En voi antaa tarkkoja lukuja, koska emme ole tutkineet asiaa. Tutkimukselle olisi kyllä tarvetta. Annamme potilaille nykyään vähemmän protamiinia, noin 60 70 prosenttia aiemmista annoksista, mutta hieman enemmän hepariinia. Altaiy kertoo, että protamiini on kallista, ja sen kulutuksen vähentyminen tuo noin 200 000 kruunun säästöt. Suurin etu on kuitenkin uusintatoimenpiteiden tarpeen vähentyminen niin talouden kuin potilaiden kannalta. Laitteesta on myös se etu, että verenvuototapauksissa voimme sulkea heti pois hepariinivaikutuksen ja keskittyä muihin tutkimuksiin ongelman selvittämiseksi ja verenvuodon tyrehdyttämiseksi, hän jatkaa. Pienenä haittapuolena on laitteessa kulutustavarana käytettävien kasettien lyhyt säilyvyys. Säilyvyyttä on onneksi äskettäin pidennetty kolmesta viiteen viikkoon. Altaiy joutuu tilaamaan uuden erän kerran viikossa ja toivoo, että kasetit säilyisivät käyttökelpoisina pidempään. HMS Plus -laitteen käyttö vie jonkin verran aikaa, ja kirurgeille jokainen sekunti on kallis. Kaikki ovat kuitenkin huomanneet, että laitteen käyttöön kannattaa uhrata hieman aikaa. Örebron yliopistollinen sairaala Örebron yliopistollisen sairaalan perfuusiohoitaja Anna Laffin työskentelee toistaiseksi Sahlgrenskan yliopistollisessa sairaalassa Göteborgissa. ACT-arvoon saattavat vaikuttaa hepariinin lisäksi myös muut tekijät. HMS Plus tuo kuvaan uuden ulottuvuuden ja auttaa vähentämään epävarmuutta. HMS-järjestelmän käyttöönoton jälkeen Örebrossa on alettu antaa valtaosalle potilaista aiempaa vähemmän protamiinia. Vuonna 2011 verenvuodosta aiheutuneiden uusintatoimenpiteiden osuus oli erittäin pieni, vain 2,5 prosenttia. HMS Plus on todennäköisesti yksi tähän vaikuttaneista osatekijöistä. Se on erinomainen apuväline. Laffinin mukaan laitteen tärkein hyöty on mahdollisuus räätälöidä hepariini- ja protamiiniannoksia yksilöllisesti. Potilaiden hepariinin tarve toimenpiteen aikana on yksilöllinen, ja nyt voimme kumota juuri sen hepariinimäärän vaikutuksen, joka elimistössä kulloinkin on. Laffin kertoo, että Sahlgrenskassa on parhaillaan käynnissä tutkimus, jossa verrataan HMS Plus -laitetta ja perinteistä ACT-mittausta. Skånen yliopistollinen sairaala Sara Scicluna työskentelee perfuusiohoitajana Lundin thoraxklinikalla. Ensin mitataan hepariinin annosvaste (heparin dose response, HDR), joka antaa käsityksen potilaan herkkyydestä hepariinille. Sen ansiosta voimme mukauttaa hepariiniannoksen yksilöllisesti. Aiemmin käytimme annoksen perustana potilaan painoa, joka Mielestäni selkein hyöty on, että lääkkeiden aiheuttamasta verenvuodosta johtuvien uusintatoimenpiteiden määrä on vähentynyt. Moayad Altaiy, Uppsalan Akademiska-sairaala. 8
Vuonna 2011 verenvuodosta aiheutuneiden uusintatoimenpiteiden osuus oli erittäin pieni, vain 2,5 prosenttia. HMS Plus on todennäköisesti yksi tähän vaikuttaneista osatekijöistä. Se on erinomainen apuväline. Anna Laffin, Örebron yliopistollinen sairaala. antaa vain ylimalkaisen kuvan potilaan hemostaasista. Jos HMS Plus näyttää poikkeavia arvoja, pyrimme selvittämään syyn potilaskertomuksen avulla. Jos esimerkiksi käy ilmi, että potilaalla on alhainen herkkyys hepariinille, annamme antitrombiini III:a. Kun uusi HDR-testi tehdään 30 minuutin kuluttua, ACT-tavoitearvon ylläpitämiseen tarvittava hepariiniannos on pienentynyt. Protamiinin kulutus on vähentynyt 50 prosenttia, joten kyse on merkittävästä säästöstä. Tärkein etu on kuitenkin mahdollisuus mukauttaa sekä protamiinin että hepariinin annos potilaan yksilöllisiin tarpeisiin, Scicluna kiteyttää. Skånen yliopistollisen sairaalan lasten sydänkeskus Valéria Perez de Sá työskentelee lasten anestesialääkärinä Lundin lasten sydänkeskuksessa, jossa tehdään noin puolet Ruotsin sydän-keuhkokonetta edellyttävistä vaativista leikkauksista. Noin kolmannes potilaista on vastasyntyneitä, mikä tuo mukanaan aivan omat haasteensa. Vastasyntyneiden hyytymisjärjestelmä ei ole vielä kehittynyt, joten se poikkeaa täysin aikuisten järjestelmästä. Ennen käytimme lapsipotilailla samaa protokollaa kuin aikuisilla. Useimmiten se toimi hyvin, mutta huomasimme, että osa potilaista tarvitsi enemmän ja osa vähemmän hepariinia. Halusimme kehittää protokollan, jota voitaisiin käyttää kaikilla lapsipotilailla aina vastasyntyneistä teini-ikäisiin. Saimme yhteistyökumppaneiksi samaa laitetta käyttävät klinikat Berliinistä ja Torontosta, ja kehitimme yhdessä protokollan, johon olemme nyt tyytyväisiä. Perez de Sá ei ole havainnut muutosta leikkauksen jälkeisten verenvuotojen määrässä. Hepariinin käyttö on lisääntynyt, ja protamiiniannokset ovat puolestaan pienentyneet. Järjestelmän tärkein hyöty on parempi kokonaishallinta, vaikka emme voikaan osoittaa tuloksia kontrolloidulla tutkimuksella. Alaviite: JoinTech Medical AB on Medtronicin HMS Plus -laitteen jälleenmyyjä Ruotsissa ja Tanskassa. HMS PLUS Hemostasis Management System E HMS Plus -laitteessa on useita toimintoja, joiden avulla voidaan tehdä esimerkiksi seuraavia testejä: Heparin Dose Response määrittää potilaan yksilöllisen hepariinin tarpeen. Heparin Protamine Titration ylläpitää hepariinipi toisuutta toimenpiteen ajan ja laskee toimenpiteen jälkeisen protamiiniannoksen. Active Clotting Time näyttää aktivoidun hyytymisajan. Valéria Perez de Sá lasten sydänkeskuksesta ja Sara Scicluna thorax-klinikalta molemmat työskentelevät Skånen yliopistollisessa sairaalassa Lundissa. 9
Jarl Hellman och Anja Vidmark var bland de första i Sverige att börja använda det uppgraderade CareLink-programmet, som hjälper dem att ge ännu tydligare information till diabetespatienterna. CareLink Pro 3 E Ensimmäinen diabeteksen hoitoon kehitetty ohjelmisto, joka tarjoaa edistyksellistä tukea päätöksentekoon: kaikki tiedot samassa paikassa entistä lyhyempi tulkinta-aika entistä perustellummat hoitopäätökset. CareLink on ainoa diabeteksen hoitoon kehitetty tietojenkeruuohjelma, jonka on osoitettu laskevan potilaiden HbA1c-arvoa tilastollisesti merkittävässä määrin.* * Corriveau EA, Durso PJ, Skipper BJ, Kaufman ED, Laskaratos LA, Heintzman KB Pediatric Diabetes 2008: 9(Part II): 360-366 10
Uutena toimintona ohjelmisto tulkitsee tulokset ja tarjoaa tulkinnan perusteella muutosehdotuksia. [...] Tuloksen tarkistaa tietysti lääkäri tai hoitaja, mutta useimmiten analyysi pitää paikkansa. Jarl Hellman, Uppsalan Akademiska-sairaala. diabetes: Uusi ohjelmistoversio tehostaa analyysia Insuliinipumppua ja jatkuvaa glukoosimonitorointia käyttävät diabetespotilaat saavat nyt seurantakäynnillä entistäkin selkeämpiä analyysitietoja ja parannusehdotuksia. Medtronicin ohjelmiston uudessa versiossa tiedoista kootaan kaksisivuinen yhteenveto, joka antaa potilaalle hyvän yleiskuvan tämän glukoositrendeistä. Medtronic toi markkinoille viime keväänä uuden version sairaanhoidon CareLink Diabetes -ohjel - mi s tosta. Potilailla on tuttuun tapaan käytössään ohjelmiston potilasversio, johon syötetään tiedot insuliinipumpusta, pumppuun liitetystä glukoosimonitorista (CGM-laitteesta) ja verensokerimittauksista. He voivat halutessaan lähettää tietonsa hoidon tarjoajan ohjelmistoon ennen seurantakäyntiä, jolloin käynnillä jää enemmän aikaa keskus - t eluun. Sairaanhoidon CareLink Pro 3 -ohjelmiston uudessa versiossa on nyt kaksi uutta raporttia, jotka tarjoavat yhteenvedon tapahtumista ja ehdotuksia tilanteen parantamiseksi. Nopea ja varma Uppsalan Akademiska-sairaalan diabetesklinikalla otettiin ensimmäisten joukossa käyttöön uusi CareLink Pro 3. Ylilääkäri Jarl Hellmanin mukaan se edustaa mielenkiintoista kehityssuuntaa. Ohjelmisto on hyvä työkalu jatkuvasta glukoos imonitoroinnista saatavien mittaustietojen järjestämiseen. Se tekee yhteenvedon ja ehdottaa hoitoon tehtäviä muutoksia. Ohjelmisto on tehokas ja fiksusti suunniteltu lyhyesti sanottuna erinomainen apuväline. Uutena toimintona ohjelmisto tulkitsee tulokset ja tarjoaa tulkinnan perusteella muutosehdotuksia. Esimerkiksi EKG-tutkimuksissa tällainen tulkintatoiminto on ollut käytössä jo vuosikaudet. Toiminto tekee analyysistä sekä nopeampaa että varmempaa. Tuloksen tarkistaa tietysti lääkäri tai hoitaja, mutta useimmiten analyysi pitää paikkansa. Pumpun käyttäjät tarvitsevat yleensä paljon hoitajan aikaa, ja erityisesti jatkuva glukoosimonitorointi tuottaa runsaasti tietoa. Nyt hoitajat eivät huku tietotulvaan, vaan ohjelmisto tarjoaa tiedon selkeästi paloiteltuna. Hellman toteaa lopuksi, että ohjelmisto parantaa hoidon laatua ja säästää aikaa, ja harmittelee, ettei kaikille pumppumerkeille ole vastaavaa työkalua. Medtronic on tässä edelläkävijä. Hyödynnämme ohjelmistoa varmasti jatkossakin jatkuvan glukoosimonitoroinnin yhteydessä. Havainnollinen ja selkeä Diabeteshoitaja Anja Vidmark on käyttänyt ohjelmaa nyt joitakin viikkoja yhteensä parinkymmenen potilaan kanssa. Kerron potilaille suunnilleen samat asiat kuin ennenkin, mutta viesti saa enemmän painoarvoa ja objektiivisuutta, kun kyseessä on tietokoneohjelman tekemä analyysi. Vidmark on kokenut CareLink-ohjelmiston käyttäjä. Hän toteaa, että ohjelmisto on säilynyt helppokäyttöisenä. Jo ensimmäisestä näkymästä näkee selkeästi sensoriarvot, pumpun annosteleman insuliinin ja päivittäisen kokonaisannoksen. Mukana on myös analyysi. Aiemmin näitä tietoja joutui etsimään useasta eri paikasta. Tulostan usein analyysisivun potilaalle mukaan. Siinä on kattavammin tietoa kuin potilailla kotona olevassa ohjelmistossa. Käymme yhdessä läpi ne muutosehdotukset, joista uskon olevan potilaalle eniten hyötyä, ja potilas saa tutustua materiaaleihin sen jälkeen kaikessa rauhassa kotonaan. Tulos - te essa esitetään sekä ongelmat että mahdolliset ratkaisut konkreettisessa muodossa. Vidmarkin mukaan ohjelmiston puutteena on, että se on toistaiseksi saatavana vain englanninkielisenä. Potilaiden voi olla vaikea ymmärtää kaikkia ammattitermejä, vaikka heillä onkin apunaan sanasto. Jatkuvan glukoosimonitoroinnin laatu paranee CareLink Pro 3 voi laskea arvioidun HbA1c-arvon, jos käytettävissä on viiden kokonaisen vuorokauden tiedot. Vaikka HbA1c-arvon määritysmenetelmät ovat kehittyneet, tämä arvio pitää mielestäni paremmin paikkansa kuin sormenpäämittausten perusteella laskettu arvo, Hellman sanoo. Jos käyrä näyttää hyvältä ja HbA1c-arvo on kunnossa, potilas voi perustellusti jatkaa samaan malliin ja odottaa hyviä tuloksia. Toisinaan taas HbA1c-arvo näyttää hyvältä, mutta käyrä on epätasainen ja sisältää suuria heittelyitä. Tällöin on syytä keskustella hoitomuutoksista. Ohjelmisto näyttää verensokerin muutokset ja trendit selkeästi, mikä lisää sensorista saatavaa hyötyä entisestään. Vidmark on samaa mieltä: Jatkuvan glukoosimonitoroinnin laatu paranee, kun ohjelmisto näyttää selkeästi mahdolliset ongelmat ja niiden ajankohdat ja antaa vieläpä yksiselitteisiä neuvoja siitä, mitä pitäisi muuttaa ongelmien ratkaisemiseksi. Potilaat näkevät omat arvonsa mukaan saama s- taan tulosteesta. Tietojen selkeys kannustaa heitä toivottavasti tekemään tarvittavat muutokset. E Hyviä uutisia! Jatkuvassa glukoosimonitoroinnissa käytettävän MiniLink -lähettimen takuuaikaa on pidennetty kuudesta kuukaudesta vuoteen. Muutos koskee kaikkia Pohjoismaita. 11
Tukholman läänin maakäräjäneuvos Filippa Reinfeldt, elinkeinoministeri Annie Lööf ja sosiaaliministeriön valtiosihteeri Karin Johansson osallistuivat Swedish Medtechin vuosikokoukseen. Lääketieteellinen teknologia kiinnostaa poliitikkoja Viime vuosina yhä useammat poliitikot ovat alkaneet ymmärtää, että life science -aloihin kannattaa perehtyä. Swedish Medtech puolestaan pyrkii määrätietoisesti lisäämään tietoisuutta siitä, että lääketieteellinen teknologia on oma erikoisalansa omine edellytyksineen ja tarpeineen. Swedish Medtech -toimialajärjestö päätti noin kymmenen vuotta sitten muuttaa toimintamalliaan ja keskittyä laitetoimittajien käytännön kysymysten sijaan pitkän aikavälin alakohtaisiin kysymyksiin. Määrätietoinen strategian muutos laajensi näkökulmaa kansantalouden suuntaan. Järjestö onkin osoittanut selkeästi, miten tärkeää on, että lääketieteellisen teknologian innovaatioita otetaan käyttöön terveydenhuollossa. Vuosien mittaan työntekijöiden määrä toimi s- tollamme on noussut kolmesta yhdeksään. Samalla olemme laajentaneet ja vahvistaneet jäsenpohjaamme: jäsenyritysten määrä on noussut 110:stä 170 yritykseen, sanoo Swedish Medtechin toimitusjohtaja Anna Lefevre Skjöldebrand. Ruotsin Medtronicin toimitusjohtaja ja Swedish Medtechin johtokunnan jäsen Reidar Gårdebäck toteaa, että monet poliitikot käyvät nykyään rakentavaa vuoropuhelua toimialan edustajien kanssa yhteisten ongelmien ratkaisemiseksi. Miten terveydenhuollon resurssit saadaan riittämään kymmenen vuoden kuluttua? Miten estetään tutkimus- ja kehitystyön näivettyminen Ruotsissa? Entä miten saadaan houkuteltua ulkomaiset yritykset investoimaan ruotsalaiseen tutkimus- ja kehitystyöhön? Nämä kysymykset on nostettava pöydälle, hän sanoo. Lefevre Skjöldebrand huomauttaa, että yhä useammissa Ruotsin maakäräjäkunnissa aletaan tiedostaa kuntasektorin tärkeä rooli lääketieteellisen teknologian kehityksen moottorina ja innovaatioita 12
Kutsu kuulemistilaisuuteen osoittaa, että poliitikot ovat kiinnostuneita alasta ja ymmärtävät, että sen menestys on hyväksi sekä potilaille että valtiolle. Swedish Medtechin toimitusjohtaja Anna Lefevre Skjöldebrand on pannut merkille poliitikkojen lisääntyneen kiinnostuksen, mutta toivoo konkreettisia toimia innovoinnin edistämiseksi Ruotsissa. suosivan ympäristön rakentajana. Swedish Medtechiä on pyydetty yhteistyökumppaniksi konkreettisiin hankkeisiin, esimerkiksi etäseurantaa käsittelevään seminaariin. Lefevre Skjöldebrand toivoo, että poliitikot käyttäisivät kannustimena sekä keppiä että porkkanaa. Prosessit etenevät hitaasti. Ruotsissa hoitojonoihin ja potilasturvallisuuteen satsatut kruunut ovat tuottaneet tulosta, joten toivoisin hallitukselta korvamerkittyä tukea myös innovaatioille. Se toimisi katalyyttina ja osoittaisi, että investoinnit lääketieteelliseen teknologiaan tuottavat tuloksia parantamalla hoidon laatua ja potilastyytyväisyyttä ja pienentämällä yhteiskunnan kustannuksia. PoliitikOT vuosikokouksessa Swedish Medtechin viimekeväisessä vuosikokouksessa keskityttiin järjestön kolmeen kulmakiveen: innovaatioihin, potilasturvallisuuteen sekä kestävään hoitoon ja huolenpitoon. Tilaisuuteen osallistuivat esimerkiksi Ruotsin elinkeinoministeri Annie Lööf, sosiaaliministeriön valtiosihteeri Karin Johansson ja Tukholman läänin maakäräjien maakäräjäneuvos Filippa Reinfeldt. Lisäksi mukana oli edustajia TLV:stä (Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket), Ruotsin kuntajärjestöstä (Sveriges kommuner och landsting) ja lukuisista jäsenyrityksistä. Vastaanotto oli todella myönteinen. Annie Lööf osallistui ahkerasti keskusteluihin ja kuunteli tarkkaavaisesti alan edustajien puheenvuoroja. Hän osoitti haluavansa ymmärtää alaa ja poliittisia mahdollisuuksia sen tukemiseksi, Lefevre Skjöldebrand sanoo. Pyrimme tuomaan esiin alan haasteita. Ruotsi on ollut perinteisesti suotuisa maa lääketieteellisen teknologian innovaatioyrityksille. Ala tukee kansantaloutta, sillä se työllistää yli 20 000 henkeä, ja sen nettovienti on ylijäämäinen. Viestimme poliitikoille on, että nyt ollaan valitettavasti menossa väärään suuntaan. Hankintaperusteena käytetään usein alhaisinta hintaa alhaisimpien kustannusten sijaan, mikä tukahduttaa innovointia. Valmistajien on tietysti kannettava kortensa kekoon ja pystyttävä osoittamaan nykyistä paremmin tuotteiden todellinen hyöty sen sijaan, että keskitytään vain teknisiin uutuuksiin. Innovaatioiden oikea käyttö voi pienentää muita hoitokustannuksia. Elinkeinovaliokunnan kuulemistilaisuus Lääketieteellinen teknologiateollisuus on osallistunut nyt ensimmäistä kertaa Ruotsin eduskunnan elinkeinovaliokunnan viralliseen kuulemistilaisuuteen. Aiheena oli life science -teollisuuden tulevaisuus Ruotsissa, ja Lefevre Skjöldebrand oli yksi kuulluista asiantuntijoista. Puheenvuoroni aihe oli Ruotsalaisen lääketieteellisen teknologian vientimahdollisuudet. Halusin kertoa, mitä lääketieteellinen teknologia on, ja painottaa, että vienti ei synny itsestään. Tuotteiden myynti ulkomaille edellyttää vankkoja referenssejä kotimarkkinoilta. Onkin tärkeää järjestää innovaatioille otollisia hankintamenettelyjä, sillä se on ainoa keino saada tuotteet terveydenhuollon tarjoajien käyttöön. Tekniset erittelyt perustuvat aina aiempiin tuotteisiin. Olisi parempi, jos tarjouspyynnössä lueteltaisiin niiden sijaan tarpeet, jotka laitteen on täytettävä. Kutsu kuulemistilaisuuteen osoittaa, että poliitikot ovat kiinnostuneita alasta ja ymmärtävät, että sen menestys on hyväksi sekä potilaille että valtiolle. Muut osallistujat olivat erittäin kiinnostuneita ja kommentoivat esitystäni. Almedalsveckanin konkari Swedish Medtech on osallistunut Ruotsin puolueet, päättäjät ja vaikuttajat kokoavalle Almedalsveckanviikolle jo kuutena peräkkäisenä vuonna, joista Ruotsin Medtronicin toimitusjohtaja ja Swedish Medtechin johtokunnan jäsen Reidar Gårdebäck pitää tärkeänä, että poliitikot kuuntelevat toimialan edustajia ja käyvät rakentavaa vuoropuhelua. kolmena se on isännöinyt omia seminaareja. Tänä vuonna järjestö isännöi sen sijaan kolmipäiväistä asiantuntijafoorumia, minkä lisäksi järjestön edustajat osallistuivat keskustelutilaisuuksiin ja muihin tapahtumiin. Almedalsveckan on erinomainen tilaisuus, jossa ovat paikalla periaatteessa kaikki päättäjät meille tärkeistä ministeriöistä elinkeino-, sosiaalija koulutusministeriöistä. Meidän on saatava poliitikot ymmärtämään, että lääketieteellinen teknologia kuuluu life science -alaan ja että se on merkittävä tekijä Ruotsin viennin kannalta. Ruotsin on palattava tilanteeseen, jossa yliopistot, lääketieteellinen teknologiateollisuus ja terveydenhuolto pyrkivät tiiviissä yhteistyössä yhteisiin tavoitteisiin ja kehittävät uutta, kustannustehokasta tekniikkaa tulevaisuuden tarpeisiin. Se olisi win-win-tilanne. Hoidon kustannustehokkuus ja laatu kohentuisivat, ja innovatiiviset ruotsalaisyritykset saisivat enemmän tilaisuuksia ja paremmat vientimahdollisuudet, Gårdebäck sanoo. On hyvä, että monet kansanedustajat ovat alkaneet tuoda esiin terveydenhuollon innovaatioita koskevia kysymyksiä. Yhteisenä tavoitteenamme on tehdä Ruotsista taas lääketieteellisen teknologian innovaatioiden edelläkävijä. Tämä hyödyttää sekä potilaita että terveydenhuollon henkilöstöä ja houkuttelee Ruotsiin uusia investointeja, Lefevre Skjöldebrand sanoo. 13
SeLKÄyDInSTImulaaTIO Magneettitutkimukset yleistyvät vauhdilla Siitä lähtien, kun magneettikuvaus otettiin käyttöön vuonna 1986, magneettitutkimusten määrä on kasvanut reilusti vuosi toisensa jälkeen. Syynä on menetelmän ylivoimainen kuvanlaatu. Magneettitutkimukset ovat tavallisesti olleet ongelmallisia potilaille, joille on implantoitu stimulaattori, mutta nyt kaikki Medtronicin selkäydinstimulaattorit on hyväksytty yhteensopiviksi pään magneettikuvauksen kanssa. Medtronicin Itrel 4 -selkäydinstimulaattori sai CE-merkinnän viime kesäkuussa. Sen myötä kaikki Medtronicin selkäydinstimulaattorit soveltuvat nyt magneettikuvaukseen. Tämä tekee Medtronicista ainoan laatuaan. Mahdollisuus pään magneettitutkimukseen on tietysti erittäin tärkeä. Menetelmällä voidaan löytää paljon sellaista, mikä ei näy esimerkiksi TT-kuvissa, vaikka siihen liittyykin rajoituksia, kuten pienemmän SAR-arvon käyttäminen, sanoo neurokirurgi Göran Lind Tukholman Karoliinisesta yliopistosairaalasta. Toivon kuitenkin, että tulevaisuudessa kehitetään laitteita, jotka mahdollistavat kaikkien kehon osien magneettitutkimukset myös potilailla, joille on implantoitu jokin laite tai muuta materiaalia. Olisi myös hienoa, jos pystyisimme käyttämään aivotutkimuksissa nykyistä suurempia SAR-arvoja, koska se parantaisi kuvamateriaalin laatua. Hän huomauttaa, että tämä ei koske pelkästään stimulaattoreita vaan myös tahdistimia ja lääkepumppuja. Vaikka nykyään on jo saatavilla MR-yhteensopivia tahdistimia, valtaosalle maailman tahdistinpotilaista ei voi tehdä magneettitutkimuksia. Vaihtoehtoisia tutkimusmenetelmiä Jos magneettitutkimus ei sovellu potilaalle implantoidun materiaalin vuoksi, käytännössä ainoa vaihtoehto on TT-kuvaus. Se on hyvä menetelmä, mutta kuvat eivät ole yhtä tarkkoja kuin magneettitutkimuksissa. TT-kuvauksen etuna on kuitenkin nopeus. Tutkimus kestää yleensä viidestä kymmeneen minuuttia, kun magneettikuvaus voi kestää jopa tunnin. Tämän vuoksi TT on ja pysyy tärkeänä menetelmänä, eritoten kiireellisissä tapauksissa. Lind kertoo, että joissakin tapauksissa magneettitutkimus on ollut ainoa vaihtoehto, ja potilaan stimulaattori varusteineen on jouduttu poistamaan tutkimusta varten. Se on kuitenkin haitaksi potilaalle kahdesta syystä. Potilas joutuu pärjäämään jonkin aikaa ilman laitetta, eikä ole varmaa, pystytäänkö elektrodi asettamaan täsmälleen entiseen paikkaan, kun laite implantoidaan uudelleen. Siksi pyrimme välttämään stimulaattorijärjestelmän poista mista, varsinkin jos potilas hyötyy stimulaatiosta. Termien selitykset MR: magneettiresonanssitomografia, magneettikameralla tehtävä lääketieteellinen kuvantamistutkimus. Tutkimuksessa muodostetaan läpileikkauskuva valitusta kehon osasta voimakkaan magneettikentän ja radiosignaalien avulla. TT: tietokonetomografia, lääketieteellinen kuvantamistutkimus, jossa käytetään kerroksittaisia kuvia, useimmiten tietokoneella käsiteltyjä tomografisia röntgenkuvia. SAR-arvo: ominaisabsorptionopeus, pään tai kehon absorboiman, radiolähteestä tulevan säteilyn enimmäismäärä suhteessa massaan. Mahdollisuus pään magneettikuvaukseen on tietysti erittäin tärkeä. Menetelmällä voidaan löytää paljon sellaista, mikä ei näy esimerkiksi TT-kuvissa. Neurokirurgi Göran Lind, Tukholman Karoliininen yliopistosairaala. 14
Hoidosta hyötyvät todennäköisesti eniten ns. failed back -potilaat, joilla on yhden tai usean epäonnistuneen leikkauksen aiheuttama krooninen kiputila. Tämä on suurin potentiaalinen potilasryhmä. Neurokirurgi Pär-Johan Sandell, Kuopion yliopistollinen sairaala. Kuopion toimintamalli E Kuopiossa toimenpide tehdään ja koestimulaatio aloitetaan päivänä, jolloin potilas tulee sairaalaan. Potilas pääsee kotiin seuraavana päivänä, kun molemmat osapuolet ovat varmoja, että potilas hallitsee ulkoisen stimulaattorin käytön. Viikon kuluttua potilas tulee sairaalaan arviointikäynnille ja saa pysyvän laitteen, jos molemmat osapuolet ovat yhtä mieltä hoidon tehosta. Potilas pääsee yleensä kotiin seuraavana päivänä koulutuksen ja laitteen ohjelmoinnin jälkeen. Potilaan vointia tiedustellaan puhelimitse 3 4 viikon kuluttua, ja tarvittaessa järjestetään seurantakäynti. KUOPIOn yliopistollinen sairaala Perifeerinen neuromodulaatio auttaa krooniseen selkäkipuun Medtronicin perifeerinen neuromodulaatiojärjestelmä sai CE-merkinnän viime keväänä. Neurokirurgi Pär-Johan Sandell Kuopion yliopistollisesta sairaalasta oli jo ehtinyt odottaa uutuutta. Sandell on implantoinut järjestelmän tähän mennessä kuudelle potilaalle. Perifeerisessä neuromodulaatiossa ihon alle asetetaan pieni neuromodulaattori, joka lähettää elektrodin kautta heikkoja sähköimpulsseja perifeerisiin hermoihin. Elektrodi asetetaan noin sentin syvyyteen ihon alle, ja sähköimpulssit estävät kipusignaalien pääsyn aivoihin. Hoidettava alue on kämmenen kokoinen. Potilas saa kokeilla hoitoa ensin viikon ajan ulkoisella laitteella. Sairaalassamme on kolme kirurgia, jotka työskentelevät selkäydinstimulaation parissa, Sandell sanoo. Olimme kuulleet perifeerisestä neuromodulaatiosta ja arvelimme, että se voisi täydentää vaikeasta kroonisesta kivusta kärsivien potilaiden hoitoa. Olemme nyt asentaneet perifeerisen neuromodulaattorin viidelle kroonisesta alaselkäkivusta kärsivälle potilaalle ja yhdelle vaikeasta kroonisesta päänsärystä kärsivälle miehelle. Kaksi potilasta käyttää selkäydinstimulaation ja perifeerisen neuromodulaation yhdistelmää. Näillä potilailla on sekä selkä- että raajakipuja. VAS-pistemäärä on pienentynyt valtaosalla selkeästi ja aktiivisuus puolestaan lisääntynyt. Osalla potilaista kipu on vähentynyt kahdesta kolmeen pistettä kymmenen pisteen VAS-asteikolla mitattuna, ja osa arvioi, että kivun voimakkuus on vähentynyt jopa viidestä kuuteen pistettä. Monet ovat voineet ajan myötä voineet vähentää keskushermostoon vaikuttavaa lääkitystä. Takana useita uusintaleikkauksia Potilaat, joita Sandell hoitaa perifeerisellä neuromodulaatiolla, ovat usein saaneet aiemmin hoitoa kipuklinikalla. Heillä on toisin sanoen takanaan perusteelliset, parista kuukaudesta useisiin vuosiin kestäneet tutkimukset ja hoidot. Hoidosta hyötyvät todennäköisesti eniten ns. failed back -potilaat, joilla on yhden tai usean epäonnistuneen leikkauksen aiheuttama krooninen kiputila. Tämä on suurin potentiaalinen potilasryhmä. Uskon myös, että menetelmä yleistyy kroonisesta päänsärystä tai migreenistä kärsivien potilaiden hoidossa. Potilaan on ymmärrettävä laitteen TOIMInta Kun kuulin menetelmästä ensimmäistä kertaa, se kuulosti vitsiltä. Miten muka ihon alle asetettava elektrodi kiinnitettynä elektroniseen pulssigene - ra attoriin (neuromodulaattoriin) voisi auttaa kipupotilaita, jotka ovat jo kokeilleet kaikkia mahdollisia hoitomuotoja? Alkuun pääsy edellyttääkin omien ennakkoluulojen voittamista ja hoidon kokeilemista muutamalla tarkkaan valitulla potilaalla. Oikeilla potilasvalinnoilla taataan hyvät tulokset. On myös tärkeää, että potilas saa kokeilla hoitoa ulkoisella neuromodulaattorilla. Lisäksi hoitohenkilöstön on varmistettava, että potilas osaa käyttää laitetta ja kauko-ohjainta. Toimenpideriskit pieniä Perifeerisen neuromodulaatiojärjestelmän implantoimisen ei pitäisi tuottaa erityisiä vaikeuksia kirurgeille tai anestesialääkäreille. Riskit ovat erittäin pieniä. Yleiset leikkauskomplikaatiot, kuten verenvuoto ja infektiot, ovat tietysti aina mahdollisia. Kohde-elin (ihonalainen rasvakerros) kuitenkin pienentää vakavien komplikaatioiden riskiä huomattavasti verrattuna esimerkiksi selkäydinstimulaatioon. Implantoijan on tietysti suoritettava tarvittava kurssi tai saatava yksilöllistä opetusta, ennen kuin hän voi ottaa menetelmän käyttöön. Termien selitykset VAS: (Visual Analogue Scale) 10 cm:n mittainen asteikko, joka kuvaa kivun voimakkuutta, esimerkiksi ei kipua ja pahin mahdollinen kipu. 15
Aluksi tarjoamme hoitoa potilasryhmälle, jossa sen teho on parhaiten dokumentoitu. Näillä potilailla on diabeteksen aiheuttama gastropareesi. Gastroenterologian erikoislääkäri Georg Dimcevski. MahalaUKUn sähkömodulaatio saapui Norjaan Uusia mahdollisuuksia gastropareesista kärsiville diabetespotilaille Norjalaisille gastropareesista* kärsiville diabetespotilaille avautuu uusia hoitomahdollisuuksia, kun Haukelandin yliopistolliseen sairaalaan avataan maan ensimmäinen mahalaukun sähkömodulaatiota tarjoava klinikka. Uusi klinikka on gastroenterologian, endokrinologian ja kirurgian osastojen tiiviin yhteistyön tulos. Hoidossa käytetään Medtrocin Enterra-neuromodulaattoria, joka lähettää heikkoja sähkösignaaleja mahalaukun alaosaan. mutta uskon, että saamme heidät hoidettua seuraavan puolen vuoden aikana. Olemme arvioineet, että jatkossa toimenpide tehdään vuosittain kymmenelle potilaalle. Tarjoamme tätä hoitoa maanlaajuisesti, Øvrebø jatkaa. Tämä tarkoittaa, että hoidon saatavuus parantuu huomattavasti, kun aiemmin jouduimme lähettämään potilaita ulkomaille. Kun tieto hoitomuodosta ja sen saatavuudesta leviää, uskomme, että meille lähetetään nykyistä enemmän potilaita. Aluksi tarjoamme hoitoa potilasryhmälle, jossa sen teho on parhaiten dokumentoitu, sanoo gastroenterologian erikoislääkäri Georg Dimcevski. Näillä potilailla on diabeteksen aiheuttama gastropareesi. Kevään ja kesän 2012 aikana olemme implantoineet neuromodulaattorin neljälle gastropareesista kärsivälle diabetespotilaalle. Mahalaukun sähkömodulaatio täydentää valikoiman Haukelandin yliopistollisessa sairaalassa ovat käytössä lähestulkoon kaikki gastropareesin hoitomuodot, ja haluamme tarjota potilaillemme täydellisen valikoiman, Dimcevski sanoo. Mahalaukun sähkömodulaation aloittaminen oli luonteva kehityssuunta, koska meillä oli tarvittava osaaminen ja hoidimme jo ennestään gastropareesipotilaita kaikkialta Norjasta. Olemme ottaneet käyttöön menetelmät tutkimusten ja diagnoosien tekemiseen sekä implantointien suorittamiseen. Potilaat tulevat useimmiten erikoislääkärin lähetteellä joko maha- ja ruoansulatuskanavan sairauksiin erikoistuneelta gastroenterologilta tai diabetekseen erikoistuneelta endokrinologilta. Potilaat ovat yleensä hakeutuneet hoitoon, koska vatsa ei toimi niin kuin sen pitäisi. Gastroskopiassa havaitaan usein, että ruokamassa ei liiku mahalaukussa. Endokrinologi tutkii diabetespotilaiden autonomisen hermoston toiminnan. Dimcevskin tehtäviin kuuluu potilaiden löytäminen ja diagno - s oiminen. Lisäksi hän arvioi, hyötyisikö potilas mahalaukun sähkömodulaatiosta. Tiedon leviäminen VOI tuoda lisää potilaita Laite implantoidaan kahdessa vaiheessa potilaan ollessa nukutettuna. Taskukellon kokoinen neuromodulaattori asetetaan alavatsaan ihon alle. Mahalaukun seinämään kiinnitetään kaksi elektrodia, jotka liitetään neuromodulaattoriin. Kirurgi Kjell Øvrebø vastaa implantointitoimenpiteistä ja potilaiden jälkiseurannasta. Itse toimenpide on melko yksinkertainen ja kestää noin 45 minuuttia, Øvrebø sanoo. Meillä on tällä hetkellä jonossa kymmenisen potilasta, Endokrinologien ja gastroenterologien yhteistyö on tärkeää Vaikuttaa siltä, etteivät kaikki diabeteslääkärit vielä tiedä tämän hoitomuodon olemassaolosta, Dimcevski sanoo. Gastroenterologien ja endokrino logien tiivis yhteistyö onkin tärkeää, jotta gastropareesipotilaat eivät jää väliinputoajiksi. Potilasryhmä on haasteellinen, sillä kyse on usein pitkälle edennyttä diabetesta sairastavista potilaista, joilla voi esiintyä monenlaisia ongelmia. Olemme huomanneet, että mahalaukun neuromodulaatiosta voi olla hyötyä myös potilaille, joiden gastropareesi on jonkin muun sairauden aiheuttama, Dimcevski toteaa lopuksi. Olemme kuitenkin päättäneet pidättäytyä hoidon tarjoamisesta tälle ryhmälle, kunnes meillä on enemmän kokemusta. Termien selitykset Gastropareesi: vatsasairaus, jossa ruoan sulaminen kestää tavallista kauemmin. Gastropareesin tavallisimmat oireet, pitkäaikainen pahoinvointi ja oksentelu, voivat hankaloittaa elämää huomattavasti. 16
Mahalaukun sähkömodulaatiohoito on järjestetty Haukelandin yliopis - t ollisessa sairaalassa gastroenterologian, endokrinologian ja kirurgian osastojen tiiviissä yhteistyössä. Georg Dimcevskin mukaan toimiva yhteistyö gastroenterologien ja endokrinologien välillä on tärkeää erityisesti toimenpiteeseen soveltuvien potilaiden tunnistamisessa ja valinnassa. Muuten potilaat voivat jäädä väliinputoajiksi. Pertti Finnilä, Kjell Øvrebø, Georg Dimcevski ja Eva Berget. 17
Perheen koirat ja matkat aviomiehen Tuomaksen seurassa ovat 28-vuotiaan Maijun suuria kiinnostuksen kohteita. Kuvassa mukana myös Tuomas ja Vilperi-koira. DBS-stimulaattori muutti Maijun elämän Tampereen liepeillä Ylöjärvellä asuva Maiju Laakso sai ensimmäiset pahat epilepsiakohtauksensa 10 vuoden iässä. Epilepsiadiagnoosi tehtiin pian tämän jälkeen. Vuosien varrella Maiju ehti kokeilla lukemattomia eri lääkkeitä, lääkeyhdistelmiä ja vagushermostimulaattoria. Lopulta hoidot eivät enää tehonneet ja kohtaustilanne paheni. Keväällä 2010 asennettu DBS stimulaattori muutti Maijun elämän. Kun Tampereen yliopistollisen sairaalan lääkärit alkuvuodesta 2009 ensimmäistä kertaa ottivat puheeksi DBS-hoidon, muut hoidot olivat lakanneet toimimasta eikä Maijulla ollut mitään menetettävänä. Eräässä vaiheessa hän sai kuulla Voimme kyllä pitää lääkkeillä kohtaukset täysin poissa, mutta silloin sinä nukut koko ajan. Massiivinen lääkitys teki Maijusta kävelevän zombien. Kun hän sai vagushermostimulaattorin, kohtaustilanne helpottui joksikin aikaa ja Maiju kykeni jopa työharjoitteluun. Kun olin saanut vagushermostimulaattorin, olin päiväkodissa työharjoittelussa. Viihdyin siellä todella hyvin. Lapset osasivat suhtautua epilepsiakohtauksiin luontevasti. Mutta useimmiten ihmiset ovat pelänneet tulla auttamaan. Näin kävi esimerkiksi kerran kun sain koiraa ulkoiluttaessa kohtauksen ja loukkasin itseni pahasti. Onneksi sain lopulta hälytettyä puhelimella tuttavan hätiin, Maiju kertoo. Ennen kohtaustilanteen pahenemista Maiju pyrki sairaudestaan huolimatta elämään mahdollisimman aktiivista elämää. Hän on kokeillut esimerkiksi bungy hyppyjä ja harrastanut ratsastusta. Hevosen selässä ei koskaan tullutkaan pahoja epilepsiakohtauksia, koska pieni fyysinen vireystila auttaa pitämään pahimmat kohtaukset aisoissa. Sairaus on kuitenkin usein vaarantanut Maijun hengen. Näin kävi esimerkiksi muutaman vuoden takaisella Kreetan-matkalla, jolloin Maijun mies Tuomas joutui toimimaan hengenpelastajana, kun Maiju oli kohtauksen aikana hukkua kahluuvesissä. Ennen DBS-stimulaattorin asentamista Maiju sai epilepsiakohtauksia päivittäin. Kahtena tai kolmena päivänä viikossa Maijulla oli jopa viiden tunnin ajan 20 100 kohtauksen sarjoja ja kohtausten 18
E POIMINTOJA Stimulaattorin kaukosäädin, jonka Tuomas säännöllisesti tarkistaa. Ennen minulla oli kohtauksia päivittäin ja sain muutaman kerran viikossa ns. blackout kohtauksia, jolloin kaaduin tai lysähdin maahan / Nykyään kohtaukset ovat pääsääntöisesti niin lyhyitä, etten välttämättä edes huomaa niitä. Jo 400 O-arm-järjestelmää asennettu Medtronic on tähän mennessä asentanut 400 O-arm -kuvajärjestelmää eri puolille maailmaa Tämä on merkittävä kliininen merkkipaalu melko uudella leikkauksen aikaisen 3D-kuvantamisen alalla. Yhdessä StealthStation -navigointijärjestelmän kanssa O-kaari-järjestelmä on parantanut selkäkirurgiaa maailmanlaajuisesti. Nykyään yli tuhat kirurgia käyttää tekniikkaa, ja jo yli 180 000 potilasta on hyötynyt tästä toimenpiteestä. välillä oli vain lyhyitä muutaman minuutin kestäviä hengähdystaukoja. DBS-stimulaaTTORI MUUTTI tilanteen DBS-stimulaattori sijoitetaan ihon alle solisluun alapuolelle. Se ehkäisee epileptisiä kohtauksia antamalla johdinta ja elektrodeja pitkin johtuvia sähköimpulsseja suoraan aivojen kohdealueille. Maiju sai odottaa DBS-stimulaattorin asentamista kevääseen 2010 saakka. Hän oli silloin yksi viidestä ensimmäisestä Tampereen yliopistollisen sairaalan DBS-potilaasta. Ensin minulta poistettiin vagushermostimulaattori ja sen jälkeen asennettiin DBS-stimulaattori vastakkaisen solisluun alle. Nyt minulla on symmetriset arvet, Maiju esittelee hymyillen. Aluksi DBS-hoito toimi todella hyvin, ja Maijulla oli täysin kohtauksettomiakin päiviä. Sen jälkeen kohtaustilanne jälleen huononi. Tämä on kuitenkin normaalia, koska hoidon optimointi voi kestää muutaman kuukauden. Laitetta säädettiin ja lääkitystä muokattiin. Tällä hetkellä hoito toimii hyvin; lääkeannoksia on pienennetty ja yksi kolmesta lääkkeestä on purettu. DBS-hoidon myötä Maijun epilepsiakohtaukset ovat huomattavasti lieventyneet eikä esimerkiksi suuria kohtauksia esiinny enää ollenkaan. Nykyään Maijulla on 3-4 täysin kohtauksetonta päivää viikossa. Ne ovat päiviä, jolloin Maiju voi jopa unohtaa sairastavansa epilepsiaa. Ennen minulla oli kohtauksia päivittäin ja sain muutaman kerran viikossa ns. blackout - kohtauksia, jolloin kaaduin tai lysähdin maahan. Olin usein niin mustelmilla, etten mielelläni näyttäytynyt ulkona. Nykyään kohtaukset ovat pääsääntöisesti niin lyhyitä, etten välttämättä edes huomaa niitä. Toisaalta kohtauksiin liittyy nyt sekavuutta ja saatan esimerkiksi puhua omiani kesken lauseen. Punainen lanka ei katkea, eli kun kohtaus on ohi jatkan keskustelua siitä, mihin olin jäänyt, Maiju selittää. Elämämme on muuttunut monellakin tavalla. Tuomas voi nykyään olla rauhallisin mielin töissä, kun kotoa ei enää tule hätäpuheluita, eikä tarvitse pelätä vaimon hengen puolesta. Minä pääsen nyt huoletta ulkoiluttamaan kolmea koiraamme, mihin en ennen aina pystynyt. Tuomaksen mielestä olen nyt paljon pirteämpi ja iloisempi ja jaksan uskoa tulevaisuuteen. Olen aina ollut kiinnostunut kukista ja nyt voisin jopa ajatella puutarhakoulutusta. Ennen DBS-hoitoa Maiju ja Tuomas eivät voineet ajatellakaan lasten hankkimista. He ostivat vuosi sitten suuremman talon ja suunnittelevat nyt perheenlisäystä. Lääkäri on jo antanut suostumuksensa tähän. Haluamme täyttää nämä tyhjät huoneet lapsilla, Maiju kiteyttää lopuksi tulevaisuudensuunnitelmiaan. Ei huomautettavaa tarkastuksessa Voimme iloksemme kertoa, että sydänimplantteja valmistava Tolochenazin tuotantoyksikkömme on jälleen selvittänyt FDA-tarkastuksen ilman huomautuksia. Onnittelut tästä upeasta tuloksesta kaikille teille, jotka työskentelette Tolochenazissa päivittäin tuotteidemme laadun varmistamiseksi pienimpiäkin yksityiskohtia myöten! Sockertoppen Heinäkuun puolivälissä järjestettiin Sockertoppenleiri Rossönin kunnassa Ruotsissa. Diabetes-nuorille suunnatun kesäleirin vetäjänä oli diabetesta sairastava huippuhiihtäjä ja monien esikuva Robin Bryntesson. Osallistujia oli tänä vuonna 30, ja jonotuslistalle jäi saman verran hakijoita. Medtronic tuki leiriä lähettämällä henkilökuntaa paikan päälle ja antamalla rahallista avustusta. Lisätietoja on ruotsiksi osoitteessa www.bryntes.se. 19
Tuoteasiantuntijana Jari tiedosti leikkauksen riskit paremmin kuin maallikko. Samalla hän on myös realisti hoidon suhteen ja tuntee tuotteet. Markku Vornanen. Asiakas sai myyjän potilaakseen Jari Vanhanen Kuopiosta on Medtronicin Spinal & Biologics-liiketoimintayksikön myyntivastaava. Solera-pedikkeliruuvi järjestelmän tuoteasiantuntijana hän perehdyttää leikkaustiimejä tuotteisiin ja valvoo leikkauksia. Samat pedikkeliruuvit on nyt asennettu Jarin omaan selkään. Leikkauksen suoritti hänen asiakkaansa Markku Vornanen. Jari Vanhanen tuntee tuotteet ja tietää olevansa hyvissä käsissä. Jari Vanhasen oireilu alkoi reilu kolme vuotta sitten jalan puutumisella ja hänellä diagnostisoitiin välilevyn rappeumatauti. Oireiden pahentuessa Jarille jouduttiin tekemään kolme mikrokirurgista leikkausta, joista kaksi päivystyksenä. Särkylääkkeiden kulutus oli kova, ja kivulias selkä hallitsi hänen elämäänsä. Liikunnan harrastaminen jäi lähes täysin. Istuminen tai pitkäaikainen seisoskelu ei ollut hyvästä ja tämä vaikeutti lentoja, koulutustilaisuuksia ja leikkaussalissa olemista. Kaikenlainen fyysinen työ oli mietittävä todella tarkkaan, miten sen teki tai pikemminkin jätti tekemättä, Jari selittää. Siinä tilanteessa Jarin MR-kuvat ohjautuivat ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Markku Vornaselle, jolla on kahden vuosikymmenen kokemus pedikkeliruuveista ja interkorporeaalisista fuusioista. Päädyttiin tekemään LIV-LV-nikamien fuusioleikkaus. Pääosalla fuusiopotilaista tämä on ensisijainen toimenpide selän poikkeavan liikkuvuuden, nikamaliukuman, merkittävän ryhtivirheen korjaamiseksi. Jarille tehtiin ensin kolme leikkausta, joiden hyöty oli lyhytaikainen. Hänen tarinansa ei ole tyypillinen, Vornanen selittää. Tuoteasiantuntijana Jari on valvonut leikkauksia ja perehdyttänyt leikkaustiimejä eri järjestelmien käyttöön. Näin Vanhanen ja Vornanen tulivat tu - tuik si työn merkeissä jo vuonna 2002. Hämääkö se, kun potilaana on tuttu mies ja tuoteasiantuntija? Leikattaessa sillä ei ole merkitystä, potilas on aina potilas. Mutta tuoteasiantuntijana Jarilla oli tietysti kompetenssia osallistua leikkaussuunnitteluun ja hän valitsi Soleran. Meillä ei ole kovin pitkää kokemusta Solera-pedikkeliruuveista, mutta ne muistuttavat teknisesti edeltäjiään Legacyja, joissa on ollut erittäin vähän mekaanisia ongelmia, Vornanen toteaa. Tuoteasiantuntijana Jari tiedosti leikkauksen riskit paremmin kuin maallikko. Samalla hän on myös realisti hoidon suhteen ja tuntee tuotteet. Sikäli erikoinen tilanne, kun tiesin tilatessani tavaroita leikkausta varten, että ne tulevat itselleni. Halusin nimenomaan pedikkeliruuvijärjestelmämme uusimman kehitysversion Soleran. Luovutin leikkausta edeltävänä iltana vastuun kollegalleni, joka oli mukana valvomassa leikkausta. Tästä on nyt kulunut 6 viikkoa ja olo on aivan loistava. Olen nauttinut jokaisesta päivästä, kun voin liikkua kivutta, Vanhanen kiteyttää tuntemuksiaan. Fuusioleikkausten yhteydessä pysyvistä tuloksista ei yleensä voi sanoa mitään varmaa ennen kuin muutaman vuoden päästä. Jarilla ei kuitenkaan ollut kroonista hermovauriota. Jos luutuminen lähtee käyntiin odotetusti, Jari voi huokaista helpotuksesta jo kolmen kuukauden päästä. Silloin hän on pystynyt kipuamaan ensimmäiselle tasolle. Kuntoutusmotivaatiollakin on melko suuri merkitys lopputulokselle, mutta sen ei pitäisi Jarin kohdalla olla mikään ongelma, Vornanen toteaa lopuksi. Leikkaus suoritetaan läpivalaisussa. Nyt on Solera 6.0 pedikkeliruuvit asetettu paikoilleen. 20