Katsaus Anna Kanerva ja Akseli Hemminki Geeniterapian mahdollisuudet munasarjasyövän hoidossa Geeniterapia on lupaava kokeellinen hoito moniin sairauksiin, jotka eivät reagoi nykyisiin hoitoihin. Vastikään on julkaistu ensimmäiset kliiniset tutkimukset, joissa potilaat ovat selvästi hyötyneet siitä. Koska tarve syövän uusien hoitojen kehittämiseen on suuri, ovat syöpäsairaudet ja gynekologisista syövistä erityisesti munasarjasyöpä yksi geeniterapiatutkimuksen painopistealueista. Vaikka geeniterapian turvallisuus on osoitettu monissa kliinisissä kokeissa, on hoidon teho jäänyt useimmiten riittämättömäksi. Suurimmat haasteet liittyvät edelleen geeninsiirtovektoreiden tehokkuuden lisäämiseen, sillä riittävän laaja-alainen geeninsiirto pitkälle edenneisiin heterogeenisiin kasvaimiin on haasteellista. Tämän vuoksi jakaantumiskykyiset onkolyyttiset virukset ovat tärkeä tutkimusalue. Duodecim 2008;124:167 74 L isääntynyt tieto molekyylibiologiasta ja sairauksien genetiikasta on luonut pohjan geeninsiirron käytölle erityisesti sairauksissa, joissa nykyiset hoitomuodot eivät tehoa. Alkuun geeniterapiaa käytettiin korjaamaan perinnöllisiä tai somaattisia geneettisiä vikoja, mutta pian hoito laajeni muihinkin sairauksiin, ovathan geenien koodaamat proteiinit mukana liki kaikissa patologisissa ja fysiologisissa ilmiöissä. Yleensä geenit eivät ole hoidon kohde, sillä geeniterapiassa ei tavallisesti muokata solun omia geenejä vaan soluihin siirretään hoitogeenejä. Geenien kuljettimina eli vektoreina käytetään synteettisiä rakenteita, kuten plasmideja ja viruksia, kuten adenoviruksia, retroviruksia, AA-viruksia (adeno-associated virus) ja herpex simplex viruksia (HSV). Virukset tarvitsevat lisääntyäkseen isäntäsolun, ja ne ovat siksi erikoistuneet siirtämään oman perimänsä solujen tumiin. Virukset ovat siten evoluution optimoimia geeninsiirtolaitteistoja ja nykyään tehokkaimpia käytössä olevia vektoreita. Synteettiset geeninsiirtomenetelmät saattavat olla valmistusteknisesti ja immunologisesti houkuttelevampia, mutta niiden kapasiteetti ei ole toistaiseksi riittävä syövän hoitoon. Huolimatta hoidon tehostumisesta viimeisten vuosikymmenten aikana munasarjasyöpä aiheuttaa kehittyneissä maissa edelleen gynekologisista syövistä eniten kuolemia. Vuonna 2005 Suomessa oli uusia munasarjasyöpätapauksia 424 ja kuolemia 296 eli enemmän kuin muut gynekologiset syövät aiheuttivat yhteensä (www.cancerregistry.fi/tilastot). Nykyisellä hoidolla (leikkaus usein liitettynä platinaa ja taksaania sisältäviin solunsalpaajayhdistelmiin) eloonjäämisen todennäköisyys on kasvanut, mutta varhainen diagnoosi on edelleen harvinainen, ja noin 70 %:lla potilaista tauti todetaan levinneenä. Vaikka primaarinen hoitovaste solunsalpaajayhdistelmiin on usein hyvä, tauti uusiutuu suurimmalla osalla potilaista, jolloin paraneminen ei ole enää mahdollista. On epätodennäköistä, että solunsalpaajien tehoa voitaisiin juuri lisätä, joten tulosten parantamiseksi tarvitaan uusia menetelmiä. Munasarjasyöpä leviää usein vatsaontelon sisällä, mikä mahdollistaa kokeellisten hoitojen antamisen paikallisesti. 167
Taulukko. Raportoidut kliiniset kokeet munasarjasyövän hoidosta erilaisilla geeninsiirtovektoreilla. Vektori Menetelmä Tutkimusvaihe Tulokset Viite Adenovirukset ONYX-015 Virusterapia I 4/16 väliaikainen ST Ei annosta rajoittavaa toksisuutta Adp53 p53-kasvunrajoitegeenin siirto I/II/III I: 1/17 OV. 4/17 ST. I/II: 4/36 ST. III: Standardilääkityksen yhteydessä Ei vastetta lisääntynyt toksisuus Ad21 HER-2/neu (erb-b2) tyrosiinikinaasireseptorin salpaus solunsisäisellä vasta-aineella I 5/15 ST.. AdHSV-TK HSV-TK-itsemurhageenin siirto I 5/14 ST. ADV-RSV-tk HSV-TK-itsemurhageenin siirto topotekaanihoidon yhteydessä I Ad.hIFN-β Ihmisen beetainterferonin siirto Potilastapaus Ei vasteita OV Retrovirukset LXSN-BRCA1sv BRCA-I-kasvunrajoitegeenin siirto I/II I: 4/12 ST, 1/12 OV II: Ei vasteita. Vasey ym. 2002 Wolf ym. 2004 Buller ym. 2002a Buller ym. 2002b Zeimet ja Marth 2003 Alvarez ym. 2000a Alvarez ym. 2000b Hasenburg ym. 2000 Sterman ym. 2006 Tait ym. 1997 Tait ym. 1999 Liposomit DCC-E1A E1A-geenin siirto, jolloin HER-2/neu (erb-b2) estyy I Ei vasteita MSA saavutettiin. Hortobagyi ym. 2001 E1A-lipidikompleksi E1A-geenin siirto, jolloin HER-2/neu (erb-b2) estyy I Ei vasteita MSA saavutettiin. Madhusudan ym. 2004 HSV-TK = herpes simplex virus tyyppi I:n tymidiinikinaasi, IFN-β = beetainterferoni, ST = stabiili tauti, OV = osittainen vaste, MSA = maksimaalinen siedetty annos. Adenovirusten kohdentaminen munasarjasyöpään Useita geeniterapiamuotoja on kokeiltu vaiheen I kliinisissä kokeissa, ja hoitojen turvallisuus on osoittautunut hyväksi (taulukko). Yleisimmin käytetty geeninsiirtovektori on adenovirus serotyyppi 5 (Ad5). Villin tyypin Ad5 aiheuttaa tavallista nuhakuumetta, ja lisääntymiskyvyttömäksi muokattu Ad5-vektori on hyvin siedetty. Lupaavista prekliinisistä tutkimustuloksista huolimatta munasarjasyövän geeniterapioissa on saavutettu valitettavasti vain yksittäisiä kliinisiä vasteita potilaissa. Geeninsiirron onnistuminen on useimmissa tutkimuksissa pystytty osoittamaan, mutta yleensä siirto on onnistunut vain pieneen osaan kasvaimien soluista. Koska hoidetut potilaat ovat tyypillisesti sairastaneet pitkälle edennyttä syöpää, jäljelle on jäänyt paljon kasvainta, vaikka hoito olisikin tappanut osan soluista. Päästäkseen soluun Ad5 sitoutuu ensin primaarireseptoriinsa coxsackie-adenovirusreseptoriin (CAR) (Kanerva ja Hemminki 2005). Viimeaikaiset tutkimustulokset osoittavat, että CAR:n ilmentyminen munasarja- ja muiden syöpäsolujen pinnalla on hyvin vaihtelevaa ja usein vähäistä (Hakkarainen ym. 2005, Kanerva ja Hemminki 2005). Toisaalta CAR:ää ilmentyy runsaasti normaaleissa kudoksissa. Tämä on todennäköisesti ollut yksi syy syöpäsolujen vähäiseen transduktioon kliinisissä kokeissa, sillä 168 A. Kanerva ja A. Hemminki
Mutatoituneen fenotyypin korjaaminen Solukuolema Apoptoosi kaikki tähän mennessä julkaistut adenovirushoitokokeet on tehty käyttäen CAR:ään sitoutuvia Ad5-vektoreita. Geeniterapian menetelmiä p53 Kuva 1. Mutatoituneen kasvunrajoitegeenin korvaaminen. Villin tyypin geenin vieminen soluun ja sen ilmentyminen siellä johtavat apoptoosiin ja solukuolemaan. Kasvurajoitegeenin korvaaminen. p53-kasvunrajoitegeenin mutaatio on yksi yleisimmistä syöpäsolujen geneettisistä muutoksista: sitä esiintyy liki 70 %:ssa levinneistä munasarjasyövistä. Prekliinisesti on osoitettu, että adenoviruksen avulla soluun viety villin tyypin p53-geeni (Adp53) estää munasarjasyöpäsolujen kasvua sekä in vitro että in vivo (Santoso ym. 1995) (kuva 1). p53-geenin siirto saattaa myös herkistää syöpäsoluja solunsalpaajien ja sädehoidon vaikutuksille. Kliinisessä vaiheen I/II kokeessa Adp53-hoito (SCH 58500) (Buller ym. 2002a, b) oli hyvin siedetty ja geeninsiirto sekä biologinen aktiivisuus osoitettiin. Aluksi potilaat saivat yhden virusruiskeen vatsaonteloon, ja myöhemmin heitä hoidettiin usealla ruiskeella. Suurin annos oli Geeniterapian mahdollisuudet munasarjasyövän hoidossa 7,5 x 10 13 viruspartikkelia viitenä peräkkäisenä päivänä, eli lähes yksi virus elimistön jokaista solua kohden. Potilaat saivat kolme hoitosykliä, ja kahden viimeisen syklin aikana myös solunsalpaajaa. Kuudestatoista monipistoshoitoa saaneesta kahdeksalle kasvainmerkkiaine CA125- arvo pieneni yli 50 %. Toisessa tutkimuksessa solunsalpaajille resistenttiä tautia hoidettiin pelkällä geeniterapialla vähäisin haitoin ja yhdellä potilaalla 17:stä CA125-arvo pieneni yli 50 % (Wolf ym. 2004). Nämä tulokset johtivat vaiheen II/III satunnaistettuun kokeeseen, jossa puolet potilaista sai Adp53:a vatsaonteloon solunsalpaajahoidon lisäksi. Lopullisia tuloksia ei ole julkaistu, mutta väliraportti viittasi haittavaikutusten lisääntymiseen ilman tehon lisäystä, minkä vuoksi tutkimus lopetettiin (Zeimet ja Marth 2003). Tämän menettelyn suurin ongelma on vaikeus siirtää geenejä tarpeeksi suureen osaan edenneiden kasvaimien soluista, kun taas normaalikudoksien transduktio saattaa aiheuttaa haittavaikutuksia. Strategia saattaa kuitenkin toimia sopivissa olosuhteissa, sillä Adp53:n yhdistäminen sädehoitoon suurensi täydellisten hoitovasteiden osuuden 19 %:sta 64 %:iin satunnaistetussa vaiheen III tutkimuksessa paikallista pään ja kaulan syöpää sairastavilla. Adp53 on ensimmäinen myyntiluvan saanut geeniterapialääke, mutta se on toistaiseksi hyväksytty ainoastaan Kiinassa (Peng 2005). Kasvutekijäreseptorien salpaaminen. Kasvutekijäreseptoreita (esim. HER-2) voidaan inaktivoida käyttäen geeniterapiaa solunsisäisen vasta-aineen tuottamiseen (Deshane ym. 1994). Koska vasta-aine kulkee solussa solulimakalvoston kautta, se jumiuttaa myös HER-2:n sinne. Tällainen virus (Ad21) oli ensimmäisiä adenovirusvektoreita, joita tutkittiin kliinisissä kokeissa munasarjasyöpäpotilailla (Alvarez ym. 2000a). Hoito oli hyvin siedetty, ja askitesnäytteiden PCR ja RT-PCR-analyysit osoittivat geeninsiirron onnistuneen, mutta objektiivisia hoitovastetta ei saavutettu. Suurin ongelma tällaisessa geeniterapiamuodossa on käytännön vaikeus infektoida jokainen syöpäsolu. Adenoviruksen oma E1A-proteiini vähentää HER-2:n ilmentymistä solukalvolla, ja sen 169
Myrkytön aihiolääke Solukuolema Aktivoitu myrkky siirtämistä ei-viraalisin menetelmin on tutkittu kahdessa vaiheen I kokeessa rinta- ja munasarjasyöpäpotilailla (Hortobagyi ym. 2001). Hoito annettiin viikoittaisina vatsaontelonsisäisinä ruiskeina. Näytteistä pystyttiin osoittamaan E1A-geeninsiirto ja HER-2:n vähentyminen. Annosta suurennettaessa saavutettiin lopulta vatsakivun rajoittama maksimaalinen siedetty annos, mutta selviä vasteita ei todettu, mikä heijasti plasmidipohjaisen geeninsiirron heikkoutta. Molekulaarisessa lääkehoidossa kasvaimeen siirretään aihiolääkkeitä aktivoivien entsyymien geenejä eli ns. itsemurhageenejä (kuva 2). Entsyymien vaikutuksesta aihiolääke muuttuu toksiseksi yhdisteeksi, jolloin saadaan suuri paikallinen vaikutus ja systeemisiä haittavaikutuksia on vähän. Vaiheen I kokeessa 14 potilaan munasarjasyöpää hoidettiin vatsaontelonsisäisellä adenovirusruiskeella (AdHSV-TK), minkä jälkeen annettiin gansikloviiria kahden viikon ajan (Alvarez ym. 2000b). Hoito aiheutti kuumetta neljälle 24 potilaasta, mutta annosta rajoittavaa TK Bystander effect Kuva 2. Molekulaarinen lääkehoito. Niin sanotun itsemurhageenin vieminen soluun mahdollistaa aihiolääkkeen muuttumisen syöpäsolulle toksiseksi metaboliitiksi. TK = herpes simplex -viruksen tymidiinikinaasi. toksisuutta ei ilmennyt. Selviä vasteita ei todettu onnistuneesta geeninsiirrosta huolimatta, joskin viidellä potilaalla 14:stä tauti stabiloitui. Vaikka»bystander effect» suurentaa jonkin verran tehoa, jäänee tämänkin hoidon teho lähinnä kasvainmassan pintaan, jos sitä annetaan vain kerran. Tässä hoitotavassa on kuitenkin potentiaalia, sillä Kuopiossa glioomapotilaille tehdyssä satunnaistetussa vaiheen II glioomatutkimuksessa AdHSV-TK:n ja gansikloviirin yhdistelmä lähes kaksinkertaisti potilaiden elinajan (Immonen ym. 2004). Nyt odotamme kiinnostuneina kansainvälisen vaiheen III tutkimuksen tuloksia, jotka julkaistaneen v. 2008. Ero munasarjasyövällä tehtyihin ja aiempiin glioomapotilailla tehtyihin tutkimuksiin oli se, että kuopiolaiset antoivat adenovirusruiskeet leikkauksen jälkeen resektioontelon seinämiin. Antituumorivaikutus johtui siksi luultavasti lähinnä»bystander effectistä», jolloin mahdollinen adenovirusreseptorien vähyys tai heterogeenisten kasvaimien penetraatio eivät muodostuneet ongelmiksi. Antiangiogeeninen geeniterapia. Koska yksi edellytys syöpäkasvaimen kehittymiselle on ravintoa ja happea kuljettavan uudisverisuonituksen muodostuminen eli angiogeneesi, voidaan syöpää hoitaa estämällä se (kuva 3). Geeniterapialla on teoriassa mahdollista saada aikaan suurempi paikallinen antiangiogeeninen vaikutus kuin vasta-ainehoidolla tai kinaasin estolla ja vähäisemmät systeemiset haitat. Hoito saattaisi myös olla halvempi, sillä aktiivisen molekyylin tuotanto tapahtuisi potilaan omissa soluissa ilman tiheän annon tarvetta. Yksi mahdollisuus on endoteelikasvutekijän esto liukoisella reseptorilla (Mahasreshti ym. 2003). Vatsaontelonsisäinen hoito integriineihin kohdennetulla viruksella on estänyt hiirikokeissa kasvaimien kasvun ja lisännyt eloonjäämisosuutta, mutta laskimonsisäinen hoito on johtanut maksatoksisuuteen. Kliinisiä tuloksia ei toistaiseksi ole käytettävissä. Immunoterapia. Geeniterapiaa voidaan hyödyntää immuunivasteen herättämiseksi kasvaimia kohtaan. Potilaan omia kasvainsoluja voidaan muokata ex vivo tuottamaan ainetta, joka herättää immuunivasteen kasvainsoluja kohtaan 170 A. Kanerva ja A. Hemminki
Kasvainpala sflt-1 IL-2 Reseptorin ilmentyminen Potilaan solut maljalla Solut takaisin potilaaseen VEGF:n estyminen Angiogeneesin estyminen Villin tyypin reseptorin dimerisaation estyminen Immuunivaste kasvainsoluja kohtaan Kuva 4. Immunoterapia. Potilaan kasvainsoluja infektoidaan ex vivo adenovirusvektorilla, jossa on sytokiini hoitogeeninä. Solut palautetaan potilaan elimistöön, jolloin ne herättävät immuunivasteen kasvainta kohtaan. IL-2 = interleukiini 2. Solukuolema Kuva 3. Antiangiogeeninen geeniterapia. Liukoisen endoteelikasvutekijäreseptorin tuottaminen johtaa VEGF:n vaikutusten estymiseen, ja sen seurauksena verisuonten uudismuodostus estyy. sflt-1 = liukoinen VEGF-reseptori potilaaseen palauttamisen jälkeen (kuva 4). Adenovirus on hyödyllinen vektori syöpärokotuksessa, koska sitä kohtaan indusoituva immuunivaste voimistaa kasvainepitooppeihin kohdistuvaa vastetta. Kasvaimen immunologinen tunnistus on mahdollista myös käyttämällä vektoria sytokiinin viemiseen kasvainsoluihin in situ. Sterman ym. (2006) raportoivat potilastapauksesta, jossa keuhkoihin metastasoitunutta munasarjasyöpää hoidettiin adenovirusvektorin kuljettamalla beetainterferonilla. Keuhkopussiin annettu kertaannoshoito johti osittaiseen hoitovasteeseen, ja immunologisten parametrien analysointi vahvisti, että kyse oli kasvaimeen kohdistuneesta immuunivasteesta. Geeniterapian mahdollisuudet munasarjasyövän hoidossa Monoklonaalisilla vasta-aineilla on saavutettu lupaavia tuloksia syövänhoitokokeissa, mutta vasta-ainehoidot saattavat olla hyvin kalliita ja niihin liittyy joskus systeemisiä haittoja. Adenovirusvektoria on käytetty monoklonaalisen anti-her-2-vasta-aineen (trastutsumabi) prekliiniseen tuotantoon. Levinneen munasarjasyövän eläinmallissa laskimonsisäinen virusruiske on saanut aikaan suuria vasta-ainepitoisuuksia seerumissa ja saanut näin aikaan hoitovasteen (Jiang ym. 2006). Virushoito eli onkolyyttiset virukset. Jo yli sadan vuoden ajan on tiedetty, että virusinfektio tai rokotus elävällä viruksella voi johtaa kasvaimen pienenemiseen (Liu ym. 2007). Tavanomaisessa geeniterapiassa viruksia on käytetty lähinnä kuljettimina ja siksi niiden jakaantuminen on estetty. On kuitenkin huomattu, että tällaisten vektoreiden teho voi olla rajallinen kookkaissa tai levinneissä kasvaimissa, koska geeninsiirto kaikkiin kasvaimen soluihin on vaikeaa. Onkolyyttisten virusten luonnollinen lisääntymissykli alkaa isäntäsolun infektiolla, jonka 171
Syöpäsolu Normaali solu Kuva 5. Onkolyyttinen virushoito. Kasvainsolujen infektoituminen johtaa viruksen lisääntymiseen, siitä johtuvaan solujen hajoamiseen (onkolyysi) ja virusjälkeläisten vapautumiseen. Nämä voivat edelleen infektoida ympäröiviä soluja ja tunkeutua syvemmälle kasvaimeen tai jopa veriteitse etäpesäkkeisiin. jälkeen virus monistuu solun sisällä. Tämä johtaa isäntäsolun kuolemaan ja uusien virusten vapautumiseen. Jotkin virukset kuten newcastlentautivirus, vesicular stomatitis virus ja reovirus jakautuvat luonnostaan kasvaimissa paremmin kuin normaalisoluissa. Monia DNA-viruksia, kuten adeno-, vaccinia- tai herpesvirusta voidaan muokata sellaisiksi, että ne eivät juuri jakaannu normaalisoluissa. Tässä voidaan käyttää hyväksi DNA-virusten ja karsinogeneesin mekanismien hämmästyttäviä yhtäläisyyksiä. Adenovirukset ovat laajimmin tutkittuja onkolyyttisiä viruksia, ja niillä on hoidettu satoja potilaita (kuva 5). Ensimmäinen onkolyyttinen adenovirus (H101) on vastikään saanut myyntiluvan pään ja kaulan syövän hoitoon Kiinassa. Solunsalpaajahoitoon yhdistettynä se lisäsi hoitovasteiden osuuden 36 %:sta 77 %:iin satunnaistetussa vaiheen III tutkimuksessa (Yu ja Fang 2007). H101:lle läheistä sukua olevalla dl1520-adenoviruksella hoidettiin 16 munasarjasyöpäpotilasta vaiheen I kokeessa. Lääkettä annettiin viiden päivän ajan vatsaonteloon kolmen viikon välein enintään neljä kertaa (Vasey ym. 2002). Yhdelle potilaalle ilmaantui kova vatsakipu ja ripuli, mutta annoksen suurentamista voitiin jatkaa eikä suurinta siedettyä annosta saavutettu. Viruksen genomi havaittiin PCR:llä askitesnäytteissä. Kuitenkin 16 potilaan ryhmässä vain neljän tauti stabiloitui, eikä hoitovasteita todettu. Muita onkolyyttisiä adenoviruksia on tutkittu prekliinisesti. Integriineihin (Ad5-Δ24RGD) tai serotyypin 3 reseptoriin (Ad5/3-Δ24) kohdennetuissa viruksissa on 24 emäsparin deleetio retinoblastooma- eli Rb-proteiiniin sitoutuvassa kohdassa E1A:ta, mikä tekee näistä viruksista Rb/p16-reitin mutaatioista riippuvaisia. Molemmat ovat osoittautuneet tehokkaiksi munasarjasyöpäsolujen tuhoajiksi niin solumaljoilla, potilasnäytteissä kuin eläinmalleissakin (Bauerschmitz ym. 2002, Kanerva ym. 2003). Ad5- Δ24RGD-viruksella hoidettiin ensimmäinen potilas heinäkuussa 2007, ja Ad5/3-Δ24-tutkimus alkaa lähitulevaisuudessa (Raki ym. 2006). Prekliinisisssä tutkimuksissa nämä virukset ovat huomattavasti tehokkaampia H101-tyyppisiin verrattuna. Niiden jakaantumiskyky mahdollistaa pienen annoksen käyttämisen. Vaihtoehtona deleetiotyypin viruksille adenovirusten lisääntymistä voidaan hallita kudosspesifisillä promoottoreilla (Kanerva ym. 2004). Molempien hallintatapojen yhdistelmääkin on tutkittu. Cox-2-promoottori on lisännyt deleetiotyyppisten virusten spesifisyyttä hoitotehon heikkenemättä munasarjasyöpämallissa (Bauerschmitz ym. 2006). Villin tyypin tuhkarokkovirus aiheuttaa ihottumaa, kuumetta, yskää ja sidekalvontulehdusta, mutta munasarjasyövän geeniterapiassa on käytetty turvallisempaa rokotekantaa. Vaiheen I/II tutkimus vatsaonteloon annettavalla tuhkarokkoviruksella (MV-CEA) on parhaillaan käynnissä. Hoidon turvallisuus on ollut hyvä, ja CA 125 -pitoisuuden pienenemistä on jo todettu (Liu ym. 2007). Virukseen on siirretty verestä mitattava geeni, minkä ansiosta viruksen lisääntymistä ja persistenssiä voidaan seurata. 172 A. Kanerva ja A. Hemminki
Lopuksi Suomessa glioomapotilailla tehty tutkimus viittaa siihen, että tavanomainen adenovirusgeeniterapia yhdistettynä maksimaaliseen sytoreduktioon voi lisätä syöpäpotilaiden eloonjäämistä (Immonen ym. 2004). Edenneissä kasvainmassoissa virusten leviäminen saattaa estyä fysikaalisten esteiden kuten stroomasolujen, solunulkoisen matriksin tai nekroottisten, hypoksisten tai ylipaineisten alueiden vuoksi. Tämän vuoksi lisääntymiskykyiset ja erityisesti kasvainsoluihin transduktionaalisesti kohdennetut onkolyyttiset virukset ovat houkuttelevia. Lisätehoa voidaan saada lisäämällä onkolyyttiseen virukseen hoitogeeni, esimerkiksi sytokiini tai antiangiogeeninen molekyyli. Koska edenneitten kasvaimien parantaminen on vaikeaa, luultavasti ensimmäiset rutiinihoidot tulevat olemaan yhdistelmähoitoja (Yu ja Fang 2007). Geeniterapia poikkeaa tavanomaisista hoitomuodoista sekä vaikutusmekanismiltaan että haittavaikutuksiltaan, jolloin additiivinen tai synergistinen teho voi olla saavutettavissa ilman ristiresistenssiä tai haittojen lisääntymistä. Suurimman tehon saamiseksi useiden hoitosyklien antaminen saattaisi olla hyödyllistä. Virukset ovat varsin immunogeenisia, mikä voi olla eduksi jos immuunivaste kohdistuu kasvainsoluihin. Neutraloivat vasta-aineet saattavat kuitenkin heikentää uudelleen annon tehoa. Tämä voidaan välttää vaihtamalla viruskapsideja (Mastrangeli ym. 1996), käyttämällä tilapäistä immuunisuppressiota (Christ ym. 1997) tai poistamalla vasta-aineita plasmafereesillä tai spesifisellä adenoviruspylväällä (Chen ym. 2000). Lupaavien prekliinisten tulosten muuttaminen kliinisiksi hoitokokeiksi on tällä haavaa isoin ongelma syövän geeniterapian alalla. Päällekkäiset patentit ja lääkkeiden tuotannon suhteellinen mutkikkuus ovat myös hidastaneet alan kehitystä, sillä ne vähentävät lääketehtaiden kiinnostusta. Kliinisen tutkimuksen nykyiset säännöt ja käytännöt Suomessa ja monissa muissa Euroopan maissa tekevät uusien lääkkeiden tutkimukset niin kalliiksi, ettei niitä yleensä ole mahdollista tehdä ilman teollisuuden rahoitusta (Hemminki ja Kellokumpu-Lehtinen 2006). Geeniterapian ja muun biotekniikan translationaalinen tutkimus on nykyään kaikkein nopeinta Aasiassa ja erityisesti Kiinassa, ja siellä on tehty isoja investointeja hoitojen saamiseksi nopeasti potilaiden ulottuville. Kiinassa on ensimmäisenä oivallettu se, että on kansallinen ja kansalaisten etu, jos edulliset, turvalliset ja potentiaalisesti tehokkaat hoidot saadaan otettua mahdollisimman laajojen tutkimusten piiriin, sillä monien levinneiden syöpien hoidoissa on paljon kehittämistä. Kiinalaisten tulokset johtavat toivottavasti siihen, että asia herättää lännessäkin lisääntyvästi optimismia ja sitä kautta myös suomalaiset potilaat jossain vaiheessa saavat mahdollisuuden kokeellisiin geeniterapioihin, jos heidän tautinsa ei ole parannettavissa nykyisillä hoidoilla. * * * Työtämme ovat tukeneet EU FP6 THERADPOX ja APOTHERAPY, HUS (EVO), Suomen Akatemia, Emil Aaltosen säätiö, Sigrid Juséliuksen säätiö, Suomen Syöpäjärjestöt, Helsingin yliopisto, Suomen Onkologiyhdistys, Scheringin tutkimussäätiö ja Suomen Kulttuurirahaston Hämeen rahasto. y d i n a s i a t Geeniterapian turvallisuus syövän hoidossa on ollut erinomainen. Pään ja kaulan syövässä sekä glioomassa geenihoidoista on jo osoitettu olevan hyötyä. Tehokas geeninsiirto tarpeeksi suureen osaan syöpäsoluista on ongelmallista, mikä on rajoittanut hoitojen tehoa. Jakaantumiskykyiset ja siirtogeeniset onkolyyttiset virukset ovat lupaava lähestymistapa pitkälle edenneitten kasvaimien hoitamiseksi. Ensimmäiset geeniterapialääkkeet ovat jo saaneet myyntiluvan Kiinassa. Geeniterapian mahdollisuudet munasarjasyövän hoidossa 173
Kirjallisuutta Alvarez RD, Barnes MN, Gomez-Navarro J, ym. A cancer gene therapy approach utilizing an anti-erbb-2 single-chain antibody-encoding adenovirus (AD21): a phase I trial. Clin Cancer Res 2000(a);6:3081 7. Alvarez RD, Gomez-Navarro J, Wang M, ym. Adenoviral-mediated suicide gene therapy for ovarian cancer. Mol Ther 2000(b);2:524 30. Bauerschmitz GJ, Guse K, Kanerva A, ym. Triple-targeted oncolytic adenoviruses featuring the cox2 promoter, E1A transcomplementation, and serotype chimerism for enhanced selectivity for ovarian cancer cells. Mol Ther 2006;14:164 4. Bauerschmitz GJ, Lam JT, Kanerva A, ym. Treatment of ovarian cancer with a tropism modified oncolytic adenovirus. Cancer Res 2002; 62:1266 70. Buller RE, Runnebaum IB, Karlan BY, ym. A phase I/II trial of rad/p53 (SCH 58500) gene replacement in recurrent ovarian cancer. Cancer Gene Ther 2002(a);9:553 66. Buller RE, Shahin MS, Horowitz JA, ym. Long term follow-up of patients with recurrent ovarian cancer after Ad p53 gene replacement with SCH 58500. Cancer Gene Ther 2002(b);9:567 72. Chen Y, Yu DC, Charlton D, Henderson DR. Pre-existent adenovirus antibody inhibits systemic toxicity and antitumor activity of CN706 in the nude mouse LNCaP xenograft model: implications and proposals for human therapy. Hum Gene Ther 2000;11:1553 67. Christ M, Lusky M, Stoeckel F, ym. Gene therapy with recombinant adenovirus vectors: evaluation of the host immune response. Immunol Lett 1997;57:19 25. Deshane J, Loechel F, Conry RM, Siegal GP, King CR, Curiel DT. Intracellular single-chain antibody directed against erbb2 down-regulates cell surface erbb2 and exhibits a selective anti-proliferative effect in erbb2 overexpressing cancer cell lines. Gene Ther 1994;1:332 7. Hakkarainen T, Kanerva A, Hemminki A. Adenovirukset syövän hoidossa. Duodecim 2005;121:2195 203. Hasenburg A, Tong XW, Rojas-Martinez A, ym. Thymidine kinase gene therapy with concomitant topotecan chemotherapy for recurrent ovarian cancer. Cancer Gene Ther 2000;7:839 44. Hemminki A, Kellokumpu-Lehtinen PL. Harmful impact of EU clinical trials directive. BMJ 2006;332:501 2. Hortobagyi GN, Ueno NT, Xia W, ym. Cationic liposome-mediated E1A gene transfer to human breast and ovarian cancer cells and its biologic effects: a phase I clinical trial. J Clin Oncol 2001;19:3422 33. Immonen A, Vapalahti M, Tyynelä K, ym. AdvHSV-tk gene therapy with intravenous ganciclovir improves survival in human malignant glioma: a randomised, controlled study. Mol Ther 2004;10:967 72. Jiang M, Shi W, Zhang Q, ym. Gene therapy using adenovirus-mediated full-length anti-her-2 antibody for HER-2 overexpression cancers. Clin Cancer Res 2006;12:6179 85. Kanerva A, Hemminki A. Adenoviruses for treatment of cancer. Ann Med 2005;37:33 43. Kanerva A, Bauerschmitz GJ, Yamamoto M, ym. A cyclooxygenase- 2 promoter-based conditionally replicating adenovirus with enhanced infectivity for treatment of ovarian adenocarcinoma. Gene Ther 2004;11:552 9. Kanerva A, Zinn KR, Chaudhuri TR, ym. Enhanced therapeutic efficacy for ovarian cancer with a serotype 3 receptor-targeted oncolytic adenovirus. Mol Ther 2003;8:449 58. Liu TC, Galanis E, Kirn D. Clinical trial results with oncolytic virotherapy: a century of promise, a decade of progress. Nat Clin Pract Oncol 2007;4:101 17. Madhusudan S, Tamir S, Bates N, ym. A multicenter phase I gene therapy clinical trial involving intraperitoneal administration of E1A-lipid complex in patients with recurrent epithelial ovarian cancer overexpressing HER-21 neu oncogene. Clin Cancer Res 2004;10:2986 96. Mahasreshti PJ, Kataram M, Wang MH, ym. Intravenous delivery of adenovirus-mediated soluble FLT-1 results in liver toxicity. Clin Cancer Res 2003;9:2701 10. Mastrangeli A, Harvey BG, Yao J, ym. Sero-switch adenovirus-mediated in vivo gene transfer: circumvention of anti-adenovirus humoral immune defenses against repeat adenovirus vector administration by changing the adenovirus serotype. Hum Gene Ther 1996;7:79 87. Peng Z Current status of gendicine in China: recombinant human Ad-p53 agent for treatment of cancers. Hum Gene Ther 2005;16:1016 27. Raki M, Rein DT, Kanerva A, Hemminki A. Gene transfer approaches for gynecological diseases. Mol Ther 2006; 14:154 63. Santoso JT, Tang DC, Lane SB, ym. Adenovirus-based p53 gene therapy in ovarian cancer. Gynecol Oncol 1995;59:171 8. Sterman DH, Gillespie CT, Carroll RG, ym. Interferon beta adenoviral gene therapy in a patient with ovarian cancer. Nat Clin Pract Oncol 2006;3:633 9. Tait DL, Obermiller PS, Redlin-Frazier S, ym. A phase I trial of retroviral BRCA1sv gene therapy in ovarian cancer. Clin Cancer Res 1997;3:1959 68. Tait DL, Obermiller PS, Hatmaker AR, Redlin-Frazier S, Holt JT. Ovarian cancer BRCA1 gene therapy: Phase I and II trial differences in immune response and vector stability. Clin. Cancer Res 1999;5:1708 14. Vasey PA, Shulman LN, Campos S, ym. Phase I trial of intraperitoneal injection of the E1B-55-kd-gene- deleted adenovirus ONYX-015 (dl1520) given on days 1 through 5 every 3 weeks in patients with recurrent/refractory epithelial ovarian cancer. J Clin Oncol 2002;20:1562 9. Wolf JK, Bodurka DC, Gano JB, ym. A phase I study of Adp53 (INGN 201; ADVEXIN) for patients with platinum- and paclitaxel-resistant epithelial ovarian cancer. Gynecol Oncol 2004;94:442 8. Yu W, Fang H. Clinical trials with oncolytic adenovirus in China. Curr Cancer Drug Targets 2007;7:141 8. Zeimet AG, Marth C. Why did p53 gene therapy fail in ovarian cancer? Lancet Oncol 2003;4:415 22. ANNA KANERVA, dosentti, tutkija, sairaalalääkäri Helsingin yliopisto, syövän geeniterapian tutkimusryhmä, molekyyli- ja syöpäbiologian tutkimusohjelma ja transplantaatiolaboratorio sekä HUS:n naistensairaala PL 63, 00014 Helsingin yliopisto AKSELI HEMMINKI, professori, erikoislääkäri, tutkimusryhmän johtaja Helsingin yliopisto, syövän geeniterapian tutkimusryhmä molekyyli- ja syöpäbiologian tutkimusohjelma ja transplantaatiolaboratorio sekä HUS, syöpätautien osaamiskeskus ja HUSLAB PL 63, 00014 Helsingin yliopisto 174