KIRJALLINEN KYSYMYS 719/2004 vp Keuhkojen homealtistuskokeiden vaarallisuus Eduskunnan puhemiehelle Ministeri Mönkäre vastasi 16.4.2004 kansanedustaja Tarja Cronbergin kirjalliseen kysymykseen (KK 256/2004 vp), joka koski työpaikan homeista sairastuneiden toimeentulon järjestämistä. Vastauksessa ministeri kirjoittaa muun muassa, että "homepölykeuhkodiagnoosi ei sitä vastoin edellytä altistuskokeen tekemistä lainkaan." Se onkin oikein, sillä keuhkojen homealtistuskokeet ovat vaarallisia ja terveydelle haitallisia. Tästä huolimatta on nyt kuitenkin ilmennyt, että Työterveyslaitoksella on useita ihmisiä altistettu homeuutteille tapauksissa, joissa homepölykeuhkodiagnoosi on ollut ilmeinen. Näin ollen onkin todennäköistä, että näiden henkilöiden terveys on heikentynyt tällaisista turhista altistuksista. Rakennusten kosteusvauriohomeille altistuu tänä päivänä Suomessa päivittäin yli satatuhatta suomalaista, joten mahdollisten turhien altistustenkaan määrä ei ole pieni. Suomi on tiettävästi myös ainoa maa maailmassa, joka altistaa miltei järjestään kaikki kosteusvauriomikrobeista sairastuneet työntekijät vedoten mm. vakuutusjuridiikkaan. Tähän mukaan luetaan myös homepölykeuhkoon ja muuhun keuhkorakkuloiden tai keuhkoputkien tulehdustilaan sairastuneet, joiden terveyttä nämä altistukset saattavat jopa huonontaa. Näyttääkin nyt siltä, että altistuksia tehdään tahallaan väärin perustein. Onko syynä se, että työpaikan homeista sairastuneiden lakisääteisiin toimeentulokorvauksiin eivät määrärahat riitä? Eikö maassamme osata diagnosoida esim. keuhkorakkuloiden tulehdusta, alveoliittia tai orgaanisen pölyn aiheuttamaa oireyhtymää muutoin kuin altistamalla potilas jopa vaaralliseen tapaan oireita aiheuttavilla uutteilla? Tällainen menettely on rikollista sekä ihmisoikeuksia loukkaavaa toimintaa. Edellä olevan perusteella ja eduskunnan työjärjestyksen 27 :ään viitaten esitämme valtioneuvoston asianomaisen jäsenen vastattavaksi seuraavan kysymyksen: Mihin pikaisiin toimenpiteisiin hallitus aikoo ryhtyä, että ihmisten terveyttä vaarantavat, väärin perustein tehdyt keuhkojen homealtistuskokeet Työterveyslaitoksella lopetetaan välittömästi? Helsingissä 30 päivänä syyskuuta 2004 Petri Salo /kok Pekka Kuosmanen /kok Timo Soini /ps Versio 2.0
Ministerin vastaus Eduskunnan puhemiehelle Eduskunnan työjärjestyksen 27 :ssä mainitussa tarkoituksessa Te, Herra puhemies, olette toimittanut valtioneuvoston asianomaisen jäsenen vastattavaksi kansanedustaja Petri Salon /kok ym. näin kuuluvan kirjallisen kysymyksen KK 719/2004 vp: Mihin pikaisiin toimenpiteisiin hallitus aikoo ryhtyä, että ihmisten terveyttä vaarantavat, väärin perustein tehdyt keuhkojen homealtistuskokeet Työterveyslaitoksella lopetetaan välittömästi? Vastauksena kysymykseen esitän seuraavaa: Työterveyslaitos edustaa valtakunnallista ammattisairauksien diagnostiikan erikoisosaamista. Siksi potilasaineisto on pitkälle valikoitunutta. Tapaukset ovat usein varsin vaikeita tutkia, koska yksinkertaiset ammattitaudit osataan diagnosoida muissa erikoislääkäritasoisissa sairaaloissa. Monet Työterveyslaitoksen työlääketieteen osastolle tulevat tapaukset on jo tutkittu muualla. Potilaiden tullessa Työterveyslaitokselle tutkittavaksi altistumisesta on jo saattanut kulua pitkiäkin aikoja, mikä vaikeuttaa asioitten selvittämistä. Työterveyslaitoksen työlääketieteen osaston erikoisosaamiseen kuuluu keskeisesti erilaisten altistustestien suorittaminen. Hengitysteiden spesifinen altistustesti on erityisesti ammattiastman diagnostiikassa luotettava menetelmä. Sekä eurooppalaisen että pohjoisamerikkalaisen asiantuntijaryhmän julkaisemissa suosituksissa hengitysteiden altistustestiä pidetään luotettavimpana keinona osoittaa ammattiastma. Ammattinuhan diagnostiikassa nenän limakalvojen altistustestit ovat lähes ainoa keino osoittaa ammattitauti luotettavasti. Altistuskokeella pyritään nimenomaan osoittamaan tietyn altisteen aiheuttama nuha- tai astmareaktio. Tältä osin kosteusvauriomikrobit, kuten homeet, eivät muodosta poikkeusta muista astmaa tai nuhaa aiheuttavista altisteista. Kun jonkin kosteusvauriomikrobin epäillään aiheuttaneen ammattiastman tai -nuhan, käytetään altistustesteissä mahdollisimman pitkälle standardoituja mikrobiuutteita. Keuhkojen altistuskokeita varten on saatavana vain kolme eri uutetta. Se vähentää luonnollisesti negatiivisen testituloksen luotettavuutta. Potilaalle tiedotetaan aina altistustestien tarkoituksesta, testien suoritustavoista ja niihin liittyvistä mahdollisista reaktioista. Testejä suoritetaan ainoastaan tutkittavan suostumuksella. Työterveyslaitoksella on kohta 30 vuoden kokemusta hengityselinten altistustesteistä. Vuosittain suoritetaan noin 700 keuhkojen altistustestiä. Niihin liittyvät terveydelliset riskit ovat hyvin pienet. Suurin haitta on ollut harvoin esiintyvä pitkittynyt astmaoire, joka on kestänyt useamman päivän ajan. Tällaisella spesifisellä keuhkojen altistuskokeella on merkittäviä etuja. Tutkittava altistetaan lyhytaikaisesti tiedossa olevalle altisteelle, tarkoin määritellylle pitoisuudelle. Mahdollisiin reaktioihin on huolellisesti varauduttu. Altistustestit ovat oleellisia myös uusien työelämän astmaa aiheuttavien altisteiden tunnistamisessa. Altistumisen minimoimisen tai altisteen poistamisen, työntekijän, uudelleensijoittamisen ja ammatillisen kuntoutuksen kannalta spesifisen aiheuttajan selvittäminen on aina oleellista. Vaihtoehto altistuskokeelle on useimmiten se, että tutkittava joutuu palaamaan ilman diagnoosia siihen työympäristöön, jossa tautia aiheuttanut altiste esiintyy. Tämä on terveyden kannalta huomattavasti haitallisempaa, kirjallisuuden mukaan jopa hengenvaarallista, kuin kontrolloiduissa olosuhteissa suoritettu altistustesti. 2
Ministerin vastaus KK 719/2004 vp Petri Salo /kok ym. Työterveyslaitokselle on vuosina 1993 2003 lähetetty noin 1 750 tutkittavaa kosteusvaurion aiheuttaman ammattitautiepäilyn takia. Valtaosa on tullut työhön liittyvien astma- ja/tai nuhaoireiden takia. Rutiinidiagnostiikkaan kuuluu ns. työpaikkapefseuranta, joka oikein suoritettuna on tärkeä osa taudinmääritystä. Selvästi positiivisena ja yhdistettynä esimerkiksi työpaikalla esiintyville mikrobeille kehittyneen IgEluokan vastaainelöydöksen kanssa sitä voidaan pitää diagnostisena. TyöpaikkaPEFseurannankin yhteydessä tutkittava altistuu työpaikalla esiintyville mikrobeille. TyöpaikkaPEFseuranta jää kuitenkin varsin usein negatiiviseksi, tai työpaikan kosteusongelma saattaa jo olla korjattu, kun tutkittava tulee Työterveyslaitoksen tutkimuksiin. Joskus työpaikkaa ei enää ole. Siten työpaikkapefseuranta ei läheskään aina ole toteutettavissa. Näissä tapauksissa altistuskoe saattaa silti johtaa diagnoosiin. Suomen parhaat asiantuntijat julkaisivat vuonna 1998 yhteiset suositukset koskien kosteusvauriomikrobien aiheuttamien oireiden selvittelyä. Asianomaisten asiantuntijoiden yhteisesti hyväksymissä kannanotoissa suositeltiin hengitysteiden altistuskokeita kosteusvauriomikrobin aiheuttaman ammattiastmaepäilyn diagnostiikassa. Kansanedustajien kysymyksessä esiintyy valitettava väärinkäsitys koskien keuhkorakkulatason diagnostiikkaa. Homepölykeuhkoa (allergista alveoliittia, "farmarin keuhkoa") epäiltäessä spesifistä altistuskoetta ei suoriteta. Tämä johtuu siitä, että allergisen alveoliitin reaktiot saattavat pahimmassa tapauksessa olla palautumattomia, kun taas astman reaktiot ovat palautuvia. Allergisen alveoliitin diagnoosilla on kansainvälisesti laajalti hyväksytyt kriteerit, jotka eivät edellytä altistuskoetta. Väärinkäsitys johtunee siitä, että muutamassa tapauksessa tutkittavan oireet ovat viitanneet astmaan, mutta altistustestissä on yllättäen paljastunut alveoliitti. Näissä harvoissa tapauksissa kyseessä ovat olleet vuosia kestäneet epämääräiset hengitysteiden oireet, jotka ovat johtaneet altistustesteihin, joskus jopa tutkittavien vaatimuksesta. Nämäkin tapaukset ovat tutkittavien kannalta olleet edullisia, koska diagnoosin asettaminen on mahdollistanut oikean hoidon ja kuntoutuksen aloittamisen. Tapaukset ovat kaikki olleet hyvin lieväasteisia ja sopineet epämääräisiin, pitkään kestäneisiin oireisiin. Diagnoosin selviäminen on ollut taudin hoidon kannalta ratkaiseva. Näissäkään tapauksissa altistuskokeet eivät ole haitanneet asianomaisten terveyttä. Kyselyssä mainittu orgaanisen pölyn aiheuttama oireyhtymä (ODTS, Organic Dust Toxic Syndrome) on alveoliittia muistuttava tauti, jolla kuitenkin on erilainen, ei-immunologinen mekanismi takanaan. Se diagnosoidaan oireiden pohjalta ja voidaan erottaa yllä mainituista sairauksista mm. keuhkohuuhtelun ja keuhkotoimintakokeiden avulla. Spesifistä altistuskoetta ei tehdä sen osoittamiseksi. Sen sijaan ODTS saattaa jäädä diagnoosiksi kun ammattiastma on poissuljettu esim. altistuskokein. ODTS ei jätä pysyviä oireita tai haittoja. Työterveyslaitoksella ei suoriteta tutkittavien terveyttä vaarantavia ja väärin perusteluin tehtyjä keuhkojen altistuskokeita, vaan edellä mainitun mukaisesti tutkimusten tarve vaihtelee oireiden ja sairauksien luonteesta johtuen. Helsingissä 19 päivänä lokakuuta 2004 Peruspalveluministeri Liisa Hyssälä 3
Ministerns svar Till riksdagens talman I det syfte som anges i 27 i riksdagens arbetsordning har Ni, Herr talman, till den minister som saken gäller översänt följande skriftliga spörsmål SS 719/2004 rd undertecknat av riksdagsledamot Petri Salo /saml m.fl.: Vilka snabba åtgärder ämnar regeringen vidta för att de mögelexponeringsprov på lungorna som utsätter människan för hälsorisker och som utförs på felaktiga grunder vid Institutet för arbetshygien avslutas omedelbart? Som svar på detta spörsmål anför jag följande: Institutet för arbetshygien företräder specialkompetens på nationell nivå i fråga om diagnostik av yrkessjukdomar. Patientmaterialet gallras därför i hög grad. Det är ofta synnerligen svårt att undersöka fallen, eftersom enkla yrkessjukdomar kan diagnostiseras på övriga sjukhus på specialistnivå. Många av de fall som kommer till avdelningen för yrkesmedicin vid Institutet för arbetshygien har redan undersökts på annat håll. När patienterna kommer för undersökning till Institutet för arbetshygien har det kanske redan gått en längre tid sedan exponeringen, vilket försvårar utredningen av omständigheterna. En viktig del av specialkompetensen vid avdelningen för yrkesmedicin vid Institutet för arbetshygien består i att utföra olika exponeringstest. Det specifika exponeringstest som utförs på luftvägarna är en tillförlitlig metod i synnerhet vid diagnostisering av yrkesastma. I de rekommendationer som publicerats av både en europeisk och en nordamerikansk expertgrupp framhålls att exponeringstest som utförs på luftvägarna är den tillförlitligaste metoden för att påvisa yrkesastma. Vid diagnostisering av yrkessnuva är exponeringstest som utförs på näsans slemhinna nästan det enda sättet att påvisa yrkessjukdomen på ett tillförlitligt sätt. Genom exponeringsprov strävar man uttryckligen efter att påvisa att en bestämd exponering utlöser en reaktion i form av snuva eller astma. Till denna del avviker inte fuktskademikroberna, t.ex. mögel, från övriga agenser som utlöser astma eller snuva. När det misstänks att en fuktskademikrob förorsakat yrkesastma eller yrkessnuva används vid exponeringstest mikrobextrakt som standardiserats i så hög grad som möjligt. För exponeringsprov som utförs på lungorna finns det endast tre olika extrakt, vilket naturligtvis minskar det negativa testresultatets tillförlitlighet. Patienten informeras alltid om syftet med exponeringstesten och om de sätt på vilka testen utförs samt om eventuella reaktioner i anslutning till dem. Test utförs endast med samtycke av den som skall undersökas. Institutet för arbetshygien har snart 30 års erfarenhet av exponeringstest som utförs på andningsorganen. Årligen utförs ca 700 exponeringstest på lungorna. Hälsoriskerna i samband med dem är ytterst små. Den största olägenheten har i sällsynta fall varit utdragna astmasymptom som varat i flera dagar. Det finns betydande fördelar med ett specifikt exponeringsprov av detta slag. Den som undersöks utsätts under en kort tid för en exponering som man känner till och för en noggrant preciserad koncentration. Man har på ett omsorgsfullt förberett sig för eventuella reaktioner. Exponeringstest är också viktiga för identifiering av nya agenser som förorsakar astma i arbetslivet. För att minimera eller eliminera exponeringen och med tanke på arbetstagaren, omplacering och yrkesinriktad rehabilitering är det alltid viktigt att utreda den specifika orsaken. Alternativet till ett exponeringsprov är oftast att den som skall undersökas är tvungen att utan diagnos återvända till den arbetsmiljö där den 4
Ministerns svar KK 719/2004 vp Petri Salo /kok ym. faktor som framkallar sjukdomen finns. Ur hälsoperspektiv är detta betydligt skadligare än ett exponeringstest som utförts under kontrollerade förhållanden. Enligt litteraturen kan det rentav vara livsfarligt. Till Institutet för arbetshygien har under åren 1993 2003 sänts cirka 1 750 personer för undersökning till följd av misstänkt yrkessjukdom på grund av en fuktskada. Merparten har kommit på grund av astmasymptom och/eller förkylningssymptom i anslutning till arbetet. Till rutindiagnostiken hör en s.k. PEF-uppföljning på arbetsplatsen, vilken om den utförs på ett adekvat sätt utgör ett viktigt led i diagnosen. Undersökningen kan anses vara diagnostisk om den är klart positiv och om den är kombinerad med ett fynd av antikroppar ur klassen IgE, vilka utvecklats mot de mikrober som förekommer på arbetsplatsen. Även i samband med PEF-uppföljning på arbetsplatsen utsätts den som skall undersökas för de mikrober som förekommer på arbetsplatsen. PEF-uppföljningen på arbetsplatsen blir dock ganska ofta negativ, eller fuktproblemet på arbetsplatsen kan redan ha rättats till när den som skall undersökas kommer till Institutet för arbetshygien för undersökningar. Ibland har den som skall undersökas inte längre någon arbetsplats. Det går alltså inte på långt när alltid att genomföra en PEF-uppföljning på arbetsplatsen. I sådana fall kan ett exponeringsprov ändå leda till en diagnos. De främsta experterna i Finland publicerade år 1998 gemensamma rekommendationer för utredning av symptom som framkallats av fuktskademikrober. I de ställningstaganden som experterna godkände gemensamt rekommenderades exponeringsprov som utförs på luftvägarna vid diagnostik av misstänkt yrkesastma som framkallats av en fuktskademikrob. I det spörsmål som framförts av riksdagsledamöterna förekommer en beklaglig missuppfattning i fråga om diagnostiken på lungblåsnivå. Vid misstanke om mögeldammlunga (allergisk alveolit, "farmarlunga") utförs inget specifikt exponeringsprov. Detta beror på att reaktionerna vid allergisk alveolit i värsta fall kan vara bestående. Reaktionerna vid astma är däremot inte bestående. Kriterierna för diagnosen allergisk alveolit, vilka godkänts i vida kretsar på det internationella planet, förutsätter inte något exponeringsprov. Missuppfattningen beror antagligen på att symptomen hos de undersökta i vissa fall har uppvisat en viss likhet med astma. Vid exponeringstest har dock överraskande nog upptäckts alveolit. I dessa sällsynta fall har det varit fråga om diffusa, fleråriga symptom från luftvägarna, vilka lett till exponeringstest, ibland rentav på begäran av de undersökta. Även dessa fall har varit till fördel för de undersökta, eftersom fastställandet av en diagnos har gjort det möjligt att inleda adekvat vård och rehabilitering. Samtliga fall har varit synnerligen lindriga, vilket är förenligt med diffusa, långvariga symptom. Diagnostiseringen har varit avgörande för behandlingen av sjukdomen. Exponeringsproven har inte heller i dessa fall varit till förfång för de berörda personernas hälsa. I spörsmålet nämns ett symptomkomplex som framkallas av organiskt damm (ODTS, Organic Dust Toxic Syndrome). Det är en sjukdom som påminner om alveolit men som dock har en annorlunda, icke-immunologisk bakgrundsmekanism. Sjukdomen diagnostiseras utifrån symptomen och kan särskiljas från de ovan nämnda sjukdomarna genom bl.a. lungsköljning och lungfunktionsprov. Det utförs inte något specifikt exponeringsprov för att påvisa sjukdomen. Diagnosen ODTS kan däremot ställas då yrkesastma uteslutits med hjälp av t.ex. exponeringsprov. Den som lider av ODTS får inte några bestående symptom eller besvär. De exponeringsprov på lungorna som utförs vid Institutet för arbetshygien utsätter inte människorna för hälsorisker och genomförs inte på felaktiga grunder, utan i enlighet med det ovan nämnda varierar behovet av undersökningar enligt symptomens och sjukdomarnas karaktär. Helsingfors den 19 oktober 2004 Omsorgsminister Liisa Hyssälä 5