Päihdepotilaan toiminta- ja työkyvyn arviointi PÄLY:n torstaikoulutus 13.3.2008 Kaarlo Simojoki Espoon A-klinikka
Aiheita taustatietoa lainsäädäntö eläkejärjestelmä toiminta- ja työkyvyn arviointi Espoon A-klinikalla erityiskysymyksiä käytössä oleva toimintamalli kokemuksia ja haasteita
Espoon A-klinikka A-klinikkasäätiön toimipiste työntekijöitä 42 palvelualueena koko Espoo sekä muita kuntia väestöpohja noin 284 839 pkl-käyntejä noin 24 000 kpl joista korvaushoitopotilailla noin 5000 käyntiä potilaita noin 1450 katkaisuhoitovuorokausia 6444 perhesolussa 138 hoitovuorokautta potilaita noin 650 vinkkipisteissä 4500 käyntiä ruiskuja/neuloja vaihdettu molempia noin 120 000kpl
Lainsäädäntöä työntekijän eläkelaki (TyEL) on perustyöeläkelaki korvasi 2007 alkaen aikaisemmat TEL:n, LEL:n ja TaEL:n yksityisen puolen palkansaajien pääasiallinen laki yrittäjien eläkelaki (YEL) koskee yrittäjätoimintaa maatalousyrittäjien eläkelain (MYEL) piiriin kuuluvat maanviljelijät, kalastajat ja poronhoitajat merimieseläkelain (MEL) piiriin kuuluvat merellä työskentelevät työntekijät Valtion eläkelain (VaEL) piiriin kuuluvat pääasiassa valtion virkamiehet ja työntekijät kunnallisen eläkelain (KuEL) piiriin kuuluvat kunnan palveluksessa olevat palkansaajat evankelis-luterilaisella kirkolla on oma eläkelakinsa (KiEL).
Eläkejärjestelmä (1) Suomen lakisääteinen eläkevakuutus koostuu kansaneläkkeestä perusturva ja sen piirissä on koko väestö suuruus riippuu muusta eläketurvasta, Suomessa asutusta ajasta, perhesuhteista ja kuntakalleusryhmästä siitä huolehtii eduskunnan alainen Kansaneläkelaitos työeläkkeestä ansiotuloihin perustuva ja tavoitteena saavutetun kulutustason turvaaminen suuruus = työuran pituus ja työansiot työeläketurvan piirissä on koko työvoima mukaan lukien yrittäjät voidaan jakaa julkisen ja yksityisen sektorin eläkkeisiin yksityisen sektorin eläkeasioita hoitavat eläkelaitokset; keskuslaitoksena toimii Eläketurvakeskus julkisen sektorin eläkkeistä vastaavat Kuntien eläkevakuutus, Valtiokonttori ja Kirkon Keskusrahasto Kokonaiseläke: työeläke + kansaneläke
Eläkejärjestelmä (2) Työeläkelakien mukaisia työkyvyttömyyseläkkeitä ovat kuntoutustuki tai osakuntoutustuki määräaikaisen työkyvyttömyyden perusteella edellytyksenä on, että hakijalle on laadittu hoito- tai kuntoutussuunnitelma tai että sitä valmistellaan. kuntoutustuki vastaa määrältään normaalia työkyvyttömyyseläkettä osakuntoutustuki on osatyökyvyttömyyseläkkeen suuruinen osatyökyvyttömyyseläke voi siirtyä vain suoraan työstä työkyky heikentynyt 2/5 sairauden vuoksi siirtyy osa-aikatyöhön ansiotulot pienentyvät vähintään 40% työkyky riittää osa-aikatyöhön täysi työkyvyttömyyseläke työkyky heikentynyt 3/5 sairauden vuoksi luopuu kokonaan ansiotyöstä tai vähentää työntekoa ja ansiotulot pienentyvät vähintään 60% työkyvyttömyys kestää vähintään vuoden ajan osa- aikaeläke varhennettu vanhuuseläke
Eläkejärjestelmä (3) KELA:n työkyvyttömyyseläkkeitä ovat kuntoutustuki (KEL 22 1 ja KEL 22 b ) määräaikaisen työkyvyttömyyden perusteella edellytyksenä on, että hakijalle on laadittu hoito- tai kuntoutussuunnitelma tai että sitä valmistellaan. kuntoutustuki vastaa määrältään normaalia työkyvyttömyyseläkettä voidaan keskeyttää, jos pätevättä syyttä kieltäytyy kuntoutuksesta voidaan lakkauttaa, ellei esitä kieltäytymiselle pätevää syytä työkyvyttömyyseläke (KEL 22 1 ja 7 momentti) pidetään tätä lakia sovellettaessa henkilöä, joka sairauden, vian tai vamman takia on kykenemätön tekemään tavallista työtään tai muuta siihen verrattavaa työtä, mitä on pidettävä ikä, ammattitaito ja muut seikat huomioon ottaen hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana sokean /liikuntakyvyttömän /avuttoman työkyvyttömyyseläke (KEL 22 2 momentti) voi työskennellä edelleen, vaikka tämä myönnetään yksilöllinen varhaiseläkeoikeus (vain ennen vuotta 1944 syntynyt henkilö) työttömyyseläke (vain ennen vuotta 1950 syntynyt pitkäaikaistyötön)
Eläkkeen hakeminen ja alkaminen hakemus (yhteinen Kela/työeläke) KEL 35 : Hakemuksessa ilmoitettava tiedot, jotka etuutta myönnettäessä on lain mukaan otettava huomioon. Asetuksella tarkemmat säännökset. KEL 36 : työkyvyttömyyseläkkeen hakija on velvollinen käymään työkyvyttömyyden selvittämistä varten eläkelaitoksen määräämän lääkärin luona tai sairaalassa. Eläkelaitos suorittaa tutkimuksista aiheutuneet kustannukset. KEL 37 : Jos kieltäytyy, ratkaisu olemassa olevilla tiedoilla työkyvyttömyyseläke juridinen käsite, hakija on juridisesti työkyvytön vasta, kun asiasta on tehty päätös ei edellytetä täydellistä työkyvyttömyyttä enintään vuosi takautuen osatyökyvyttömyyseläke ja yksilöllinen varhaiseläke
Toiminta- ja työkyvyn arviointi Espoon A-klinikalla
Määritteitä Toimintakyky lääketieteellinen käsite kuvaa ihmisen rakenteiden ja/tai koko ihmisen kykyä reagoida ympäristöönsä ja toimia siinä kattaa sekä arkitoiminnot että työssä tarvittavat taidot Työkyky kuvastaa ihmisen kykyä tehdä työtä sisältyy aina arvio ihmisen toimintakyvystä ja osaamisesta, koulutuspohjasta ja työhistoriasta iästä ja työstä käsitteenä kapeampi kuin toimintakyky Työkyvyttömyys lääketieteellinen arvio sairauksien vaikutuksesta toimintakykyyn toimintakyvyn riittävyys työn asettamiin vaatimuksiin siihen kuuluu lääketieteellisen arvion lisäksi kohtuullisuusharkinta
Terveys ja toimintakyky ovat talon perusta. Fyysinen toimintakyky, psyykkinen ja sosiaalinen toimintakyky ja terveys muodostavat yhdessä työkyvyn perustan. Ammatillinen osaaminen on toisessa kerroksessa. Sen perustana ovat peruskoulutus sekä ammatilliset tiedot ja taidot. Tietojen ja taitojen jatkuva päivittäminen ns. elinikäinen oppiminen on tärkeää. Kerroksen merkitys on viime vuosina korostunut, koska uusia työkykyvaatimuksia ja osaamisen alueita syntyy jatkuvasti kaikilla toimialoilla. Arvot, asenteet ja motivaatio ovat kolmannessa kerroksessa. Tässä kerroksessa myös työelämän ja muun elämän yhteensovittaminen kohtaavat. Omat asenteet työntekoon vaikuttavat merkittävästi työkykyyn. Jos työ koetaan mielekkäänä ja sopivan haasteellisena, se vahvistaa työkykyä. Mikäli työ on pakollinen osa elämää eikä vastaa omia odotuksia, se heikentää työkykyä. Iän myötä työ- ja eläkeasenteet muuttuvat ja voivat johtaa työelämästä luopumiseen tai ennenaikaiseen syrjäytymiseen. Työ on talon neljännessä kerroksessa. Tämä kerros kuvaa työpaikkaa konkreettisesti ja työ ja työolot, työyhteisö ja organisaatio kuuluvatkin tähän kerrokseen. Myös esimiestyö ja johtaminen ovat keskeinen lähde: työterveyslaitos/ prof Juhani Ilmarinen
Miksi arvioida päihdeongelmaisia? ovat usein moniongelmaisia ja vajaatyökykyisiä tilanne voi käsittää pitkäaikaisia perussairauksia fyysisiä tai psyykkisiä rakenteellisia terveysongelmia ajankohtaista tilan vaikeutumista sosiaalisesti heikko asema, jatkuva epävarmuus, väliinputoaminen ja hankala elämäntilanne heikentävät entisestään toimintakykyä ovat eri organisaatioiden yhteisasiakkaita kokonaisvaltainen arvio, hoidon suunnittelu ja toteutus jäävät tekemättä työllistymisedellytyksiä hankaloittaa myös hoito-, kuntoutus ja koulutuspalvelujen karsiminen jälkihoito on puutteellista
Haasteita päihdeongelmaisia arvioitaessa vasta pitkän syrjäytymisprosessin jälkeen päätyvät kuntoutukseen eri järjestelmien yhteisasiakkuuden pohjalta kuntoutusmahdollisuudet jo selkeästi heikentyneet potilaiden tavoittaminen ja arviointiin sitouttaminen riittävän pitkän päihteettömän jakson saavuttaminen puutteet tiedoissa päihdesairauksien suhteesta toiminta- ja työkykyyn vääriä johtopäätöksiä sopivien palveluiden ja käytäntöjen puuttuminen negatiivinen leima arvio-, hoito- ja päätöksentekoorganisaatioissa maksajan löytyminen pääsääntöisesti työvoimatoimisto ja sosiaalipalvelut
Toiminta- ja työkyvyn arvioinnin tavoitteet kartoitetaan kokonaisvaltaisesti elämäntilannetta toimintakykyä terveydentilaa päihteiden käyttöä selvitetään kuntoutustarve jäljellä oleva työ- ja toimintakyky riittäkö toimintakyky kuntoutumisen läpiviemiseen riittääkö työkyky siihen, että hakija suoriutuu työnsä asettamista vaatimuksista laaditaan yksilöllinen kuntoutussuunnitelma hoitosuunnitelma myös päihteidenkäytön osalta ja/tai lausunto kuntoutustukea tai eläkehakemusta varten
Arviointivaihtoehdot Laitosarviointi Espoon A-klinikkalla 1 käynti 14 pv 21pv Laitosarviointijakso Espoon A-klinikalla 1 käynti 4vko muussa laitoksessa 7 vrk Polikliininen arviointi Espoon A-klinikalla 12-14 käyntiä = katkaisuhoito = kuntoutus- ja tutkimusjakso = arviointijakso = pkl käynti
Arviointiprosessi (1) 1) sairaanhoitajan poliklinikkakäynti (3-4 vko aiemmin) alkuhaastattelu ja -arviointi alustava päihdekartoitus 2) lääkärin käynti (polikliinisesti tai osastojakson alussa) anamneesi kliininen perustutkimus taustatietojen keruusuunnitelma alustava jatkotutkimussuunnitelma, mm. erikoistutkimukset 3) kuntoutusjakso osastolla (4vko) nykytilanteen kokonaiskartoitus toimintaterapeutin perustutkimukset arkitoiminnan arviointi sairaanhoitajan loppuhaastattelu ja arviointi sosiaalityöntekijän haastattelu ja arviointi peruslaboratoriokokeet
Arviointiprosessi (2) 4) tutkimusjakso osastolla (1 vko) päihderiippuvuuden ja siihen liittyvien yleisten psyykkisten liitännäissairauksien arviointi kontrollilaboratoriotutkimukset (Pvk, Alat, Gt, DST, Amyl) psykologin tutkimukset ja lausunto toimintaterapeutin jatkotutkimukset ja lausunto lääkärin jatkotutkimukset/ päätöskäynti muut tarpeelliset erillistutkimukset, esim. pään CT-tutkimus psykiatrin arviointi ja lausunto työterveyslääkärin arviointi ja lausunto neurologin arviointi ja lausunto neuropsykologin arviointi ja lausunto vaihe 3 ja 4 voidaan toteuttaa myös avohoidossa tarvittaessa aloitetaan disulfiraami ja/ tai päivittäiset puhallutukset
Tutkimukset (1) laboratoriokokeet (ostopalveluna yksityinen lääkäriasema/ laboratorio) Pvk, Alat, Asat, Gt, Dst, Amyl; Krea, Ghb-A1C, Lipidit tarvittaessa: HcvAb, HbsAg, Hiv (infektiokokeet) TT, Alb (maksa-kirroosikokeet) Tsh, T4v, lääkemääritykset strukturoidut kysely- ja haastattelumenetelmät Europas ADS SADD SDS BDI MADRS DrInC SCID soveltuvin osin
Tutkimukset (2) psykologi WAIS-III WMS-R TMT a+b 10 sanan oppimiskoe visuokonstruktiivisia piirustuksia kellotaulut sanafluenssit tapping luku- ja kirjoitusnäyte REY:n kuvio ja haastattelu toimintaterapeutti OPHI-II WRI LOTCA Purdue Pegboard käden karkea- ja hienomotoriikka, hienomotorinen näppäryys Selvästi eteenpäin (päivittäisten toimien ja päihteiden käytön itsearviointilomake) OSA- toimintamahdollisuuksien itsearviointi ADL Activities of Daily Living (ADL, Katz) IADL Instrumental activities of daily living (IADL, Lawton, Brody)
Suppea arviointiprosessi lähettävänä tahona pääsääntöisesti Espoon työvoimatoimiston rakennetyöttömien yksikkö potilaan eläkehakemus usein jo kertaalleen hylätty aktiivinen päihdekäyttö vertailututkimukset siis saatavilla suurin osa tutkimuksista jo tehty psykiatri, neuropsykologi, sairaanhoitaja arvioinnin aikana lääkärin käynnit x2 toimintaterapeutin tutkimukset pään MRI lähettävän tahon pyyntönä koota tiedot ja tehdään B-lausunto, josta ilmenee looginen ja lääketieteellisesti perusteltu syyseuraussuhde päihdekäytön ja työkyvyttömyyden välillä
Päihteet & toiminta- ja työkyky arvio perustuu esitietoihin, havaintoihin ja tutkimustietoihin häiriön vaikutus toimintakykyyn suhteutetaan työpaikalta ja elämänhistoriasta sekä koulutuksesta käytössä oleviin tietoihin erityistä huomiota on kiinnitettävä liitännäissairauksiin, sillä ne korreloivat riippuvuussairauden vaikeuteen psykiatriset ja somaattiset keskeistä todentaa onko tutkittava ollut valvotusti päihteetön riittävän pitkään (vähintään 1 2 kk) ennen neuropsykologisen tutkimuksen tekemistä etenkin neurologisten alkoholisairauksien osalta selvitetään erotusdiagnostisesti, mitkä seikat ovat neurologisen kliinisen löydöksen taustalla ja miten ne vaikuttavat toimintakykyyn arvioinnissa keskeistä on tilan paranemisennuste
Milloin kuntoutukseen potilaalla ei ole selkeästi todennettavia pysyviä neuropsykologisia muutoksia vakavia muita psykiatrisia sairauksia tämä parantaa kuntoutumismahdollisuuksia arvioitava tarkkaan hoitopaikka ja hoidon kesto potilaan aiempi hoito ei ole ollut riittävä päihderiippuvuus psykiatriset sairaudet päihderiippuvuuden paranemisennuste riittävä määrittely? potilas itse haluaa mutta kuka maksaa?
Entä eläkkeelle? alkoholia käyttävä henkilö katsotaan työkyvyttömäksi alkoholin käytön aiheuttamien komplikaatioiden takia, mikäli hänellä on alkoholista aiheutuvia merkittäviä ja pysyviä elinvaurioita mielenterveyden häiriöitä kuten toistuvia tai pitkäaikaisia alkoholipsykoosin oireita vaikea mielialahäiriö hankala persoonallisuushäiriö kognitiivisen tason pitkäaikaista heikkenemistä jos vaikeaa päihdeongelmaa on hoidettu useasti eri hoitolaitoksissa ja taustalla on pitkäkestoinen syrjäytyneisyys työelämästä voidaan kriteerit nähdä viitteellisemmin ja myöntää työkyvyttömyyseläke, vaikka varsinaista sairautta ei ole osoitettavissa
Alkoholin suurkulutuksen neurologiset seurannaisvaikutukset alkoholivieroituskouristukset päihtymistilassa tulleet aivovammat seurausvaikutuksineen alkoholipolyneuropatia ja muut ääreishermoston vauriot pikkuaivorappeuma ja siihen liittyvä ataksia alkoholidementia (ilman toissijaisia sairauksia) löydöksineen muistin ja otsalohkon toimintojen eriasteiset häiriöt (osittain palautuvia) visuospatiaaliset häiriöt visuomotorinen hidastuminen tiamiinin puutostila (vaikeimpana muotona Wernicke Korsakovin oireyhtymä) keskushermoston verenkiertohäiriöt muita alkoholin käyttöön liittyviä terveyshaittoja myrkytykset & tapaturmat maksa- ja haimasairaudet päihteiden käytön aiheuttamat psyykkiset oirekuvat samanaikaisen muun mielenterveyden häiriön paheneminen
Neuropsykologisia löydöksiä alkoholiriippuvuuden yhteydessä toiminnanohjauksen häiriöt, erityisesti häiriytyvät sujuvuus ja joustavuus pitkäjänteisyys keskittymiskyky suunnittelukyky ongelmanratkaisukyvyn ja abstrahointikyvyn häiriöt tilahavaintohäiriöt / avaruudellisten suhteiden hahmottaminen hienomotoriikan kömpelöityminen liikenopeus, silmä-käsiyhteistyö muistihäiriöt erityisryhmänä tiamiinin puutostilaan liittyvä amnestinen oireyhtymä
F10.6 Alkoholin aiheuttama amnestinen oireyhtymä alkoholin aiheuttama amnestinen oireyhtymä: lähimuistin merkittävä, pitkäaikainen heikkeneminen etämuisti häiriintyy joskus välitön muistiin palauttaminen tavallisesti ennallaan ajan ja tapahtumajärjestyksen käsittäminen sekä uuden oppiminen yleensä häiriintyneitä satuilu saattaa olla runsasta, mutta sitä ei aina ilmene muut älylliset toiminnot ovat tavallisesti melko hyvin säilyneitä muistipuutokset ovat suhteettoman laaja-alaisia muiden toimintojen häiriöihin verrattuna Korsakovin oireyhtymän lopputila diagnostiset kriteerit: A. Muistin häiriintyminen ilmenee molempina seuraavista: Lähimuistin puutos, joka ilmenee uuden oppimisen vaikeutena ja joka haittaa jokapäiväistä elämää. Kyky palauttaa mieleen aikaisempia kokemuksia on heikentynyt. B. Ei ilmene mitään seuraavista (tai eivät ole erityisen merkittäviä): Välittömän muistiin palauttamisen häiriö (esimerkiksi digit spam -testillä tulkittuna). Tajunnan tason hämärtyminen ja huomiokyvyn häiriö (Dg F05, kriteeri A). Yleinen älyllinen heikkeneminen (dementia). C. Kriteerin A kliinisten oireiden syyksi ei voida osoittaa muuta syytä kuin alkoholin käyttö.
F10.7 Alkoholin käytön aiheuttamana jäännöstilana esiintyvä viivästynyt psykoottinen häiriö (1) häiriö, jossa alkoholin aiheuttamat muutokset älyllisten toimintojen, tunnetilojen, persoonallisuuden ja käyttäytymisen alueella kestävät kauemmin kuin aineen suora psyykevaikutus kestäisi. joko aiemman normaalin toiminnan häiriintyminen tai edeltäneen häiriön huomattava kärjistyminen. häiriö liittyy suoraan alkoholin käyttöön. tapaukset, jossa tila alkaa aineen käytön lopettamisen jälkeen luokitellaan tähän, jos on selvä osoitus, että kyseessä on alkoholin aiheuttama jäännöstila. alkoholidementia ei ole aina palautumaton. Pitkäkestoisen täydellisen raittiuden jälkeen älylliset toiminnot ja muisti voivat parantua. erotusdiagnoosi (F10.3,F10.4), F10.5, F10.6 (=Korsakovin psykoosi) diagnostiset kriteerit: A. Kaikkien häiriötilojen on täytettävä erillisten oireyhtymien kriteerit ja liityttävä selvästi alkoholin käyttöön. Jos häiriö alkaa käytön jälkeen, yhteys on voitava selvästi osoittaa. B. Häiriö kestää pitempään kuin alkoholin suorien vaikutusten tiedetään kestävän. C. Viisimerkkisten koodien tarkoittamien tilojen on täytettävä koodinmukaisesti seuraavat ehdot:
F10.7 Alkoholin käytön aiheuttamana jäännöstilana esiintyvä viivästynyt psykoottinen häiriö (2) F10.70 Alkoholin aiheuttama takauma: voidaan erottaa psykoottisesta häiriöstä niiden hyvin lyhytkestoisen luonteen (sekunneista muutamaan minuuttiin) ja alkoholin aiempien käyttökokemusten kertautumisen (joskus täsmälleen samanlaisina) perusteella. F10.71 Alkoholin aiheuttama viivästynyt persoonallisuuden tai käytöksen häiriö: täyttää elimellisen persoonallisuushäiriön (F07.0) diagnostiset kriteerit. F10.72 Alkoholin aiheuttama viivästynyt jälkioireinen mielialahäiriö: täyttää elimellisen mielialahäiriön (F06.3) diagnostiset kriteerit. F10.73 Alkoholidementia: täyttää F00 F09 johdannossa kuvatut dementian diagnostiset kriteerit. F10.74 Alkoholin aiheuttama muu pysyvä älyllisten toimintojen heikkeneminen: alkoholin aiheuttama älyllisten toimintojen heikkeneminen, mutta F10.6- tai F10.73-kriteerit eivät täyty. F10.75 Alkoholin aiheuttama myöhään alkava psykoottinen häiriö: täyttää häiriön F10.5 yleiset kriteerit häiriön alkua lukuun ottamatta. oireet alkavat yli kaksi viikkoa mutta ei yli kuutta viikkoa alkoholin käytön lopettamisen jälkeen. F10.79 Alkoholin aiheuttama viivästynyt muu psykoottinen häiriö: ei voida tai haluta ryhmitellä yllä esitetyn jaon mukaisesti. F10.8 Alkoholin aiheuttama muu määritelty psyykkinen häiriö: alkoholi liittyy tilan syntymisen myötävaikuttavaksi tekijäksi, häiriö ei täytä minkään yllä mainitun häiriön kriteereitä. F10.9 Alkoholin aiheuttama määrittämätön elimellinen aivo-oireyhtymä tai käyttäytymisen häiriö häiriötä ei kyetä tai haluta luokitella edellisten ryhmien mukaisesti.
Kokemuksia ja haasteita onnistunut arviointi vaatii potilaan motivoimista ja sitouttamista hyvää suunnittelua moniammatillista yhteistyötä tärkeää on havainnoida ja kuvata tarkasti potilaan arkisissa tehtävissä pärjäämistä etenkin jos työhistoriaa ei ole toimintarajoitteet haittaavat ihmistä yhtä paljon kotona kuin työssä raittiuden varmistaminen ja sen dokumentointi hyvä lausunto syntyy kun aineiston keruu on riittävän laajaa, jäsennettyä ja selkeästi dokumentoitua kun kyetään välittämään oleellinen tieto potilaan todellisesta tilanteesta kun onnistutaan selkeästi ja loogisesti kuvamaan syy- seuraussuhteita haasteita ovat arviointiin pääsyn mahdollistuminen yhtenäisten arviointikriteerien luominen kuntoutussuunnitelman mukaisten hoitojen järjestyminen potilaan hoidossa/seurannassa pysyminen kun eläkeratkaisu on saatu
LÄHTEET Käypä hoitosuositus 3/2005 Alkoholiongelmaisen hoito Käypä hoitosuositus 1/2006 Huumeongelmaisen hoito Duodecim 2003 Päihdelääketiede (Mikko Salaspuro, Kalervo Kiianmaa, Kaija Seppä (toim.) ) SLL: 40/2002 s. 3963 3968 Päihteiden käytön diagnostiikka (Onni Niemelä) Duodecim 11/2007 Katsaus: Päihdehäiriö ja samanaikainen muu mielenterveyden häiriö kaksoisdiagnoosin hoidollinen haaste (M. Aalto) Smolander, Juhani, Hurri, Heikki ym. 2004. Toiminta- ja työkyvyn fyysisten arviointi- ja mittausmenetelmien kartoittaminen ICF-luokituksen aihealueella liikkuminen. STAKES. Aiheita 25/2004. Virta, Lahtela 2005. Henkilökohtaisen toimintakyvyn arviointimenetelmän soveltuvuus suomalaiseen käytäntöön. KELA.2005. WHO (2001). International Classification of Funktioning, Disability and Health. Gneve, World Health Organization. Ilmarinen J. Aging and work: problems and solutions for promoting the work ability. Julkaisussa: Seppälä p, Luopajärvi T, Nygård C-H ja Matila M, eds. Proceeding of the 13th Triennial congress of the International Ergonomics Association. Vol. 5. Helsinki: The Finnish Institute of Occuoational Health, 1997: 3-16. Päihdetilastollinen vuosikirja 2006. Turtiainen, S., Telakivi, T, Kuoppasalmi K, 2004: Päihteiden aiheuttamat häiriöt. Teoksessa Esko Matikainen, Timo Aro, Antti Huunan-Seppälä, Jukka Kivekäs, Santero Kujala, Sakari Tola (toim.), Toimintakyky, Arviointi ja kliininen käyttö s.168-174. Holopainen, A, 2001: Päihdeongelmat. Teoksessa Antti Kallanranta, Paavo Rissanen, Ilpo Vilkkumaa (toim.), Kuntoutus s186-200..duodecim. Rovasalo,A. Psykiatrinen työkyvyn arviointi. Käytännön vinkkejä lääkärille. Orion. Kuula, A,2001. Toimintatutkimus. Kenttätyötä ja muutospyrkimyksiä. Tammer-Paino. Tampere. Lehto, M 2004: Toimintakyky terveydenhuollon tulosmuuttujana. Teoksessa Esko Matikainen, Timo Aro, Antti Huunan-Seppälä, Jukka Kivekäs, Santero Kujala, Sakari Tola (toim.), Toimintakyky, Arviointi ja kliininen käyttö s.18-21. Lahtela, K 2001: Toimintakyvyn arvioimisen strategioista. Teoksessa Seija Talo (toim.), Toimintakyky- viitekehyksestä arviointiin ja mittaamiseen. KELA. Sosiaali- ja terveysturvan katsauksia. Turku. STM 2002: Kuntoutuksen kustannuksista ja vaikuttavuudesta. Tausta-aineisto valtioneuvoston kuntoutusselontekoon. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2002:5. Aro, T 2004: Toimintakyky työkyvyn arvion osana. Teoksessa Esko Matikainen, Timo Aro, Antti Huunan-Seppälä, Jukka Kivekäs, Santero Kujala, Sakari Tola (toim.), Toimintakyky, Arviointi ja kliininen käyttö s.22-27. Puska,P & Lönnqvist,J 22.8.2005: Asiantuntija lausunto alkoholin lisääntyvän käytön terveysvaikutuksista peruspalveluministeri Liisa Hyssälälle. Hakkarainen,P & Metso, L. Onko huumeiden käytön yleistyminen taittumassa? Vuoden 2000 huumekyselyn tulokset. www.stakes.fi/neuvoa-antavat/päihdetilastot. Hakkarainen,P., Kekki, T., Mustalampi, S.,Muuri, A., Nuorvala, Y., Partane, A.,Virtanen, A ja Virtanen,P. Huumehoidon nykyiset tarpeet ja edellytykset. Stakes 31/2000. Borgman, M & Packalen, E 2002: Parhaat käytännöt työyhteisön kehittämiseen. PRO. Tampere: Tammer-Paino Oy. Järvikoski, A.m Härkäpää, K., Mannila, S. 2001. Moniulotteinen työkykykäsitys ja työkykyä ylläpitävä toiminta. Kuntoutus3, 3-10. Talo,S 2002. Moniammatillisuus kuntoutuksessa. Kuntoutus 3, 32-37. Tynjälä, P. 2003. Oppiminen koulutuksen ja työelämän vuorovaikutuksessa. Ammattikasvatuksen aikakausikirja 3, 8-20. Järvikoski,A. 1994. Vajaakuntoisuudesta elämänhallintaan? Kuntoutuksen viitekehysten ja toimintamallien tarkastelu. Kuntoutussäätiö. Helsinki. Yliopistopaino Ala- Nikkola, M. & Valokivi, H. 1997: Yksilökohtainen palveluohjaus käytäntönä. Stakes raportteja 215. Juntunen,J., Huunan-Seppälä, A. ja Telakivi, T. 2004. Syrjäytyneiden työkyvyn arviointi. Teoksessa Aro,T., Huunan-Seppälä, A., Kivekäs, J., Tola, S., Torstila, I. Vakuutuslääketiede. Helsinki. Duodecim.