Toimialan onnettomuudet 2004

TUKES-julkaisu 4/2005 Toimialan onnettomuudet 2004 Merja Rusanen TURVATEKNIIKAN KESKUS Helsinki 2005 1

2

Turvatekniikan keskus Julkaisija Turvatekniikan keskus Julkaisuaika 5/2005 Tekijä(t) Merja Rusanen Julkaisun nimi Toimialan onnettomuudet 2004 Tiivistelmä Julkaisu on yhteenveto TUKESin tietoon tulleista, toimialalla sattuneista onnettomuuksista. Vuonna 2004 onnettomuuksia rekisteröitiin yhteensä 293 ja vaaratilanteita 75. Onnettomuuksien kokonaismäärä on alentunut kahtena vuonna peräkkäin. Vuonna 2004 suurin onnettomuusryhmä oli kemikaalionnettomuudet, joita rekisteröitiin 115. Sekä TUKESin valvontakohteissa sattuneiden ja muissa toimialan kohteissa sattuneiden onnettomuuksien määrä laski edellisestä vuodesta. Valvontakohteissa sattuneita onnettomuuksia kirjattiin 29. Kaivoksissa tapahtuneita tapaturmia rekisteröitiin 37, sähkötapaturmia 48 ja ilotulitteiden aiheuttamia tapauksia 48. Painelaiteonnettomuuksia kirjattiin 19, nestekaasuonnettomuuksia 9, hissitapaturmia 4, vaarallisten aineiden kuljetuksiin liittyviä onnettomuuksia 12. Lisäksi tapahtui 1 räjähdeonnettomuus. TUKESin tietoon tulleissa toimialalla sattuneissa onnettomuuksissa kuoli 33 henkilöä, joista 22 menehtyi sähköpaloissa. Onnettomuuksissa loukkaantui yhteensä 134 henkilöä. Asiasanat Julkaisusarjan nimi ja numero Projektihankkeen nimi ja projektinumero Rahoittaja/ toimeksiantaja Projektiryhmään kuuluvat organisaatiot Julkaisun kustantaja Tämän julkaisun pääasiallisena tietolähteenä on käytetty TUKESin ylläpitämää vaurio- ja onnettomuusrekisteri VAROa. kemikaalionnettomuus, nestekaasuonnettomuus, maakaasuonnettomuus, painelaiteonnettomuus, sähkötapaturma, ilotuliteonnettomuus, räjähdeonnettomuus, hissitapaturma, kaivosonnettomuus TUKES-julkaisu 4/2005 Turvatekniikan keskus Turvatekniikan keskus Painopaikka ja aika Edita Prima Oy, Helsinki, huhtikuu 2005 3

4

Tiivistelmä..... 7 Resumè... 8 Summary.. 9 1. Johdanto... 11 2. Onnettomuudet ja vaaratilanteet vuonna 2004... 13 3. Prosessiteollisuudessa sattuneet onnettomuudet TUKESin toimialalla... 17 4. Onnettomuudet vaarallisten kemikaalien teollisessa käsittelyssä ja varastoinnissa... 20 4.1. Onnettomuuksien määrä...20 4.2. Vakavat kemikaalionnettomuudet...21 4.3. TUKESin valvontakohteissa sattuneet onnettomuudet...22 4.3.1. Valvontakohteiden onnettomuustyypit...23 4.3.2. Kemikaalionnettomuudet eri teollisuudenaloilla...24 4.3.3. Valvontakohteiden kemikaalionnettomuudet eri toiminnoissa ja työvaiheissa...25 4.3.4. Valvontakohteiden kemikaalionnettomuudet eri laiteryhmissä ja laitteissa...26 4.3.5. Valvontakohteissa sattuneisiin kemikaalionnettomuuksiin vaikuttaneita tekijöitä...27 4.4. Kemikaalionnettomuudet muissa toimialan kohteissa...29 5. Nestekaasuonnettomuudet... 32 5.1. Onnettomuuksien määrä...32 5.2. Nestekaasuonnettomuuksiin vaikuttaneita tekijöitä...33 6. Maakaasuonnettomuudet... 34 7. Vaarallisten aineiden kuljetukseen liittyvät onnettomuudet... 35 8. Painelaiteonnettomuudet... 36 8.1. Onnettomuuksien määrä...36 8.2. Painelaiteonnettomuuksien tyypit, laiteryhmät ja onnettomuuksien tapahtumapaikat...38 8.3. Painelaiteonnettomuuksiin vaikuttaneita tekijöitä...39 8.4. Aerosolit...40 9. Sähköpalot ja Sähkötapaturmat... 41 9.1. Sähköpalot...41 9.2. Sähkötapaturmat...41 9.3. Kuolemaan johtaneiden sähkötapaturmien kehitys...41 9.3.1. Kuolemaan johtaneet sähkötapaturmat 1970-2004...42 9.4. Sähkötapaturmat vuonna 2004...43 9.4.1. Sähkötapaturmien määrä...43 9.4.2. Sähkötapaturmien uhreiksi joutuneet henkilöt...44 9.4.3. Sähkötapaturmien seuraukset...45 9.4.4. Tapaturmapaikat...46 9.4.5. Syytekijöitä...48 5

10. Räjähde- ja ilotuliteonnettomuudet...50 10.1. Räjähdeonnettomuudet...50 10.2. Ilotulitteiden ja omatekoisten räjähteiden aiheuttamat onnettomuudet...51 10.3. Ilotulitteiden aiheuttamat tulipalot...52 11. Hissitapaturmat ja -vahingot...53 12. Kaivosonnettomuudet...54 13. Lopputyhteenveto ja pohdintaa...55 14. Lähdeluettelo...57 LIITTEET LIITE 1 Tiivistelmiä TUKESin tutkimista onnettomuuksista.. 54 LIITE 2 Muita tietoon tulleita onnettomuuksia. 59 LIITE 3 TUKESin tietoon tulleet onnettomuudet ja vaaratilanteet 2004 79 6

TIIVISTELMÄ Tämä julkaisu on yhteenveto TUKESin tietoon tulleista toimialalla sattuneista onnettomuuksista. Vuonna 2004 rekisteröitiin yhteensä 293 onnettomuutta ja 75 vaaratilannetta. TUKESin tietoon tulleissa toimialalla sattuneissa onnettomuuksissa kuoli 33 henkilöä ja loukkaantui 134. Vuonna 2004 suurin onnettomuusryhmä oli kemikaalionnettomuudet, joita rekisteröitiin 115. TUKESin luvilla toimivissa valvontakohteissa tapahtui 29 kemikaalionnettomuutta ja muissa toimialaan kuuluvissa kohteissa 86. Onnettomuuksista 17 luokiteltiin vakaviksi. Onnettomuuksien määrä laski edellisestä vuodesta, myös vakaviksi luokiteltujen onnettomuuksien määrä pieneni. TUKESin valvontakohteissa sattuneissa onnettomuuksissa loukkaantui 1 henkilö. Muissa toimialaan kuuluvissa kohteissa kuoli 1 ja loukkaantui 10 henkilöä. TUKESin valvontakohteista eniten onnettomuuksia tapahtui kemikaalien valmistuksessa ja lääketehtailla (6). Petrokemian ja öljynjalostusteollisuudessa sattui 5 onnettomuutta ja samoin puunjalostusteollisuudessa. Elintarviketeollisuudessa tapahtui 4 onnettomuutta. Muissa toimialaan kuuluvissa kohteissa kemikaalionnettomuuksia kirjattiin eniten kotitalouksissa (38), teollisuudessa (23) ja varastoalueilla (11). Onnettomuustyypeistä yleisimpiä TUKESin valvontakohteissa olivat vuodot (19) sekä tulipalot (6), räjähdykset (3). Myös muissa toimialaan kuuluvissa kohteissa kirjattiin eniten vuotoja (73). Vaaratilanteita kirjattiin yhteensä 32. Sähkötapaturmissa menehtyi 6 henkilöä ja loukkaantui 42. Tapaturmissa menehtyneistä 2 oli sähköalan ammattilaista ja 4 oli sähköalalla ammattitaidotonta (maallikkoa). Loukkaantuneista sähköalan ammattilaisia oli 20 ja maallikoita 22. Vaaratilanteita kirjattiin 18. Tapaturmia sattui eniten teollisuusympäristössä ja sähköyhtiöiden kytkinlaitteistoissa (13) sekä ulkoalueilla (5). Sähköpaloissa menehtyi 22 henkilöä. Ilotulitteiden ja omatekoisten pommien aiheuttamia onnettomuuksia rekisteröitiin 48, joista 34 oli ilotulitteiden aiheuttamia vammoja. Ilotulitteiden aiheuttamia tulipaloja kirjattiin 14. VAROon kirjataan sellaiset ilotulitteiden aiheuttamat tulipalot, joiden aiheuttamat omaisuusvahingot ovat ylittäneet 2000 euroa. Kaivosonnettomuuksissa loukkaantui 37 henkilöä. Painelaiteonnettomuuksia rekisteröitiin 19 ja vaaratilanteita 5. Painelaiteonnettomuuksissa kuoli 1 ja loukkaantui 5 henkilöä. Eniten painelaiteonnettomuuksia tapahtui teollisuudessa (8) ja kotitalouksissa (6). Nestekaasuonnettomuuksia rekisteröitiin 9, niissä kuoli 2 ja loukkaantui 1 henkilö. Vaaratilanteita kirjattiin 14. Maakaasuun liittyviä onnettomuuksia ei tapahtunut, vaaratilanteina kirjattiin 5 tapausta. Hissitapaturmissa loukkaantui 4 henkilöä ja lisäksi kirjattiin 1 hissivahinko. Räjähdeonnettomuuksia tapahtui 1. Tämän julkaisun pääasiallisena tietolähteenä on käytetty TUKESin ylläpitämää vaurio- ja onnettomuusrekisteri VAROa. VARO-rekisteristä on internetversio, joka on käytettävissä TUKESin kotisivuilla. Kotisivuilta, osoitteesta www.tukes.fi, on saatavissa mm. aiemmin ilmestyneitä TUKES-julkaisuja sekä tutkintaraportteja TUKESin tutkimista onnettomuuksista. 7

RESUMÈ Denna publikation är en sammanfattning av olyckor som inträffat inom Säkerhetsteknikcentralens (TUKES) verksamhetsområde och som kommit oss till kännedom. Under år 2004 registrerades sammanlagt 293 olyckor och 75 tillbud. I dessa dog 33 personer och 134 skadades. Den största olycksgruppen under 2003 var kemikalieolyckor, vilkas registrerade antal var 115. Av kemikalieolyckorna inträffade 29 i övervakningsobjekt för vilkas verksamhet krävs vårt tillstånd och 86 i andra objekt inom verksamhetsområdet. Av olyckorna klassades 17 som allvarliga. Antalet olyckor minskade från år 2003, och det inträffade också mindre allvarliga olyckor än tidigare. I olyckorna som inträffade i TUKES övervakningsobjekt skadades en person. I andra objekt inom verksamhetsområdet dog en och skadades 10 personer. Inom TUKES övervakningsobjekt inträffade de flesta olyckorna i kemikalieproduktion och läkemedelsindustri (6). I petrokemiska industrin och oljeraffineringsindustrin inträffade 5 olyckor såsom även i träförädlingsindustrin. I livsmedelsindustrin inträffade 4 olyckor. I övriga objekt inom vårt verksamhetsområde inträffade de flesta kemikalieolyckorna i privathushåll (38), i industri (23) och på lagerområden (11). De vanligaste olyckstyperna i våra övervakningsobjekt var läckor (19), bränder (6) och explosioner (3). Även i andra objekt inom verksamhetsområdet var läckor (73) det största registrerade antalet. Antalet registrerade tillbud var sammanlagt 32. I elolyckor omkom 6 personer och 42 skadades. Av de omkomna 2 var yrkespersoner inom elbranschen och 4 lekmän som saknade yrkeskunskapen inom branschen. Av de skadade var 20 yrkespersoner inom elbranschen och 22 lekmän. Antalet tillbud var 18. Mest olycksfall inträffade i industrimiljö och i elbolagens ställverk (13) och på utomhusområden (5). Antalet registrerade olyckor som förorsakats av fyrverkeripjäser och egenhändigt gjorda bomber var 48, av vilka fyrverkeripjäser orsakade 34 skador. Bränder som år 2003 orsakats av dessa produkter registrerades till 14. I vårt olycks- och skaderegister VARO införs sådana bränder orsakade av fyrverkeripjäser vilkas beräknade egendomsskador överstiger 2 000 euro. I gruvolyckor skadades 37 personer. Antalet registrerade flytgasolyckor var 9; i dessa omkom 2 och en skadades. Här registrerades 14 tillbud. Inga naturgasolyckor inträffade, men antalet registrerade tillbud i området var 5. I hissolyckor skadades 4 personer. Dessutom registrerades ett fall i andra hisskador. Det inträffade en enda sprängämnesolycka. Antalet olyckor med tryckbärande anordningar uppgick till 19. Här registrerades också 5 tillbud. I olyckorna omkom en person och 5 skadades. Mest av dessa olyckor inträffade i industri (8) och privathushåll (6). Som huvudsaklig informationskälla för denna publikation har använts olycks- och skaderegistret VARO som upprätthålls av TUKES. Av registret finns en Internetversion som står till förfogande på vår webbplats (www.tukes.fi). Där finns också bl.a. en del av de tidigare utkomna TUKES-publikationerna och rapporter om olyckor som vi undersökt. 8

SUMMARY This publication summarizes the accidents reported to the Safety Technology Authority (TUKES) in its field of operations. In 2004, a total of 293 accidents and 75 near-misses were recorded. The accidents cost the lives of 33 people and left 134 injured. In 2004, the largest accident category was that of chemical accidents, with 115 recorded cases. At the surveillance sites licensed by TUKES a total of 29 chemical accidents were recorded, while 86 accidents were recorded at other sites. Of these accidents, 17 were classified as serious. The number of accidents had decreased from the previous year, and serious cases also showed a decline. In those accidents occurring at the sites under TUKES surveillance one person was injured, while other sites in our field of operations accounted for one fatality and 10 injured. Most accidents at the surveillance sites occurred in chemical processing and pharmaceutical plants (6). The petrochemical and oil refining industry accounted for 5 accidents, as did the wood-processing industry. In the food processing industry, there were 4 accidents altogether. Most chemical accidents at other sites occurred in the home (38), followed by industry (23) and storage areas (11). The most common types of accident at TUKES surveillance sites were leaks (19), fires (6), and explosions (3). The most common types of accident at other sites were leaks (73). A total of 32 near-misses were recorded. Electrical accidents cost the lives of 6 people and left 42 injured. The fatalities involved 2 professionals and 4 laymen in the field of electricity. Of the injured, 20 were professionals and 22 laymen. The total number of near-misses was 18. The highest number of injuries was recorded in industrial environments and in electric utilities assemblages of switchgear and control gear (13), and in outdoor areas (5). Fireworks and homemade bombs were responsible for a total of 48 accidents, of which 34 injuries were caused by fireworks. A total of 14 fires were also caused by fireworks. A fire originating from fireworks will be entered into the VARO Accident and Damage Database if it has caused damage estimated at more than 2,000 euros. Mining accidents left 37 injured. Accidents involving liquefied petroleum gas (LPG) numbered 9, in which 2 people died and one was injured. There were also 14 recorded near-misses. There were no accidents involving natural gas, but 5 near-misses were recorded. Four people were injured in elevator accidents, and one further case was reported in this field. Only one accident involving explosives was recorded. A total of 19 pressure equipment accidents were reported, and 5 near-misses, leaving one dead and 5 injured. Industry (8) and households (6) accounted for the majority of pressure equipment accidents. The main data source for this publication is the VARO Accident and Damage Database maintained by TUKES. An internet version of the database, as well as some previously issued TUKES publications, accident reports etc. are available on our website www.tukes.fi 9

10

1. JOHDANTO TUKES kerää tietoja ja tutkii toimialallaan sattuneita onnettomuuksia. Tiedot tallennetaan vaurio- ja onnettomuusrekisteri VAROon. Kerättyä tietoa käytetään mm. turvallisuuden kehittymisen seuraamiseen ja arviointiin sekä valvonnan ja tiedotuksen kohdentamiseen. VARO sisältää tietoja vaarallisten kemikaalien valmistus-, käsittely-, varastointi- ja kuljetusonnettomuuksista sekä painelaite- ja räjähdeonnettomuuksista vuodesta 1978. Kaivosonnettomuuksista on tehty yhteenvetokuvauksia vuodesta 1972. Kuolemaan johtaneet sähkötapaturmat on VAROssa vuodesta 1980 lähtien ja vuodesta 1996 siihen on sisällytetty kaikki tietoon tulleet sähkötapaturmat ja hissionnettomuudet. Vuodesta 2001 alkaen on VAROon kirjattu ilotulitteiden aiheuttamia paloja, joista aiheutuneet vahingot on arvioitu yli 2000 euron suuruiseksi /1/. Tallennettujen tapausten määrä oli vuoden 2004 lopussa 3612. VARO-rekisteriä päivitetään jatkuvasti. Tämä tarkoittaa sitä, että aiempien vuosien onnettomuuksia voidaan myös jälkikäteen lisätä tietokantaan. VAROrekisterisovellus löytyy TUKESin kotisivulta www.tukes.fi. Tämä julkaisu on yhteenveto TUKESin tietoon tulleista, toimialalla sattuneista onnettomuuksista 2004. Julkaisussa esitetään vuonna 2004 sattuneiden onnettomuuksien lukumäärät ja seurataan onnettomuusmäärien vaihtelua TUKESin perustamisesta lähtien. Sähkölaitteiden, -laitteistojen ja muun sähkön käytön aiheuttamia paloja ei tässä julkaisussa käsitellä. Sähköpaloista valmistui helmikuussa 2005 seurantatutkimus Sähkö palon syttymissyynä ja se on julkaistu erillisenä TUKES-julkaisuna (2/2005). TUKES saa onnettomuus- ja vaaratilannetietoja eri lähteistä. Yksi niistä on yritykset, jotka toimivat TUKESin valvomilla aloilla ja joita säädökset velvoittavat ilmoittamaan toiminnassaan sattuneista vakavista onnettomuuksista. Ilmoitusvelvollisuus sisältyy mm. kemikaali-, painelaite-, räjähde-, kaivos- ja sähköturvallisuuslainsäädäntöön. Lisäksi TUKES kerää tietoja toimialallaan sattuneista onnettomuuksista päivälehdistä ja sähköisestä mediaseurannasta sekä muilta viranomaisilta. Vuodesta 2001 alkaen onnettomuustietojen keräämistä on tehostettu hyödyntämällä Prontoa 1. Tämä on parantanut tietojen saatavuutta erityisesti niistä kemikaalionnettomuuksista, jotka ovat tapahtuneet muissa kuin TUKESin valvontakohteissa. Ilmoitusvelvollisuudesta ja aktiivisesta seurannasta huolimatta kaikki toimialalla sattuneet onnettomuudet eivät tule TUKESin tietoon. Tiedonsaantiin vaikuttavat onnettomuuden vakavuus ja se, minkä toimialan onnettomuudesta on kysymys. TUKES saa yleensä tiedot toimialaan sisältyvistä kuolemaan johtaneista ja muista vakavista onnettomuuksista. Vähemmän vakavista onnettomuuksista sekä vaaratilanteista ei välttämättä tule ilmoitusta eikä niistä aina saada tietoa muutakaan kautta. Nämä seikat tulee ottaa huomioon, kun tarkastellaan raportissa esitettyjä onnettomuuslukumääriä. TUKES tutkii toimialallaan tapahtuneita onnettomuuksia, joissa on sattunut vakavia henkilövahinkoja tai aiheutuneet kustannukset ovat merkittäviä tai joissa vaaralliseksi luokiteltua kemikaalia on päässyt valumaan ympäristöön. Lisäksi TUKES tutkii onnettomuuksia, joiden syyn selvittäminen katsotaan laitoksen teknisen turvallisuuden tai onnettomuuksien ehkäisemisen kannalta tarpeelliseksi. 1 Pelastustoimen resurssi- ja onnettomuustietojärjestelmä 11

Vuonna 2003 TUKESin onnettomuustutkinnan laatua kehitettiin järjestämällä koulutusta onnettomuustutkintamenetelmistä sekä parantamalla ohjeistusta. Näiden toimenpiteiden avulla lisättiin tutkijoiden valmiuksia tunnistaa inhimillisiä tekijöitä sekä erityisesti organisaation toiminta- ja menettelytavoissa olevia tekijöitä, jotka ovat myötävaikuttaneet onnettomuuden syntyyn. Vuonna 2004 julkaistiin TUKES-julkaisuna (6/2004) Snorre Skletin Onnettomuustutkinnan menetelmiä (suom. Veikko Kirkkola), jossa esitetään yleisesti käytettyjä menetelmiä, jotka soveltuvat suuronnettomuuksien tutkintaan. Vuonna 2004 nimitettiin 12 tutkijaa/tutkijaryhmää. TUKESin tutkimat onnettomuudet olivat: elintarviketehtaalla sattunut vetyräjähdys, jossa yksi henkilö sai vakavia palovammoja vapaa-ajan asunnossa sattunut onnettomuus, jossa kaksi henkilöä menehtyi häkämyrkytykseen muurahaishappotehtaalla sattunut putoamisonnettomuus lämpökeskuksessa sattunut kattilan räjähdys, jossa loukkaantui kaksi työntekijää sähköasentajan kuolemaan johtanut sähkötapaturma sähköasentajan kuolemaan ja kahden sähköasentajan loukkaantumiseen johtanut valokaarionnettomuus eläkeläismiehen kuolemaan johtanut sähkötapaturma jakeluasemalla sattunut räjähdys omakotitalon lämminvesikattilan räjähdys, jossa yksi henkilö sai surmansa sellutehtaalla sattunut laimeiden hajukaasujen räjähdys tekonurmea valmistavan yrityksen tehdashallin tulipalo. Onnettomuustutkintaraportit löytyvät TUKESin kotisivuilta www.tukes.fi. Onnettomuuksien tiivistelmät ovat tämän julkaisun liitteessä 1. 12

2. ONNETTOMUUDET JA VAARATILANTEET VUONNA 2004 Vuonna 2004 toimialalla tapahtuneita onnettomuuksia tuli TUKESin tietoon 293 kappaletta. Vaaratilanteina kirjattiin 75 tapausta. Vuosina 1996-2004 TUKESin toimialalla tapahtuneiden onnettomuuksien lukumäärät on esitetty taulukossa 2-1. Taulukko 2-1 TUKESin toimialalla tapahtuneet onnettomuudet. Tilanne 15.4.2005 Onnettomuusryhmä 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Vaaralliset kemikaalit, TUKESin valvontakohteet 45 38 40 30 35 32 35 42 29 Vaaralliset kemikaalit, muut toimialan kohteet 13 23 28 27 31 114 2 120 103 86 Kaivokset 3 36 48 54 63 85 59 46 45 37 Muut kaivoksissa sattuneet onnettomuudet 1-1 - 2 1 2 2 - Sähkölaitteet ja -laitteistot 51 42 65 42 49 44 52 49 48 Ilotulitteet, omatekoiset pommit ja räjähteet 4 97 11 15 62 34 4 45 38 48 Painelaitteet 12 15 10 16 13 15 19 24 19 Hissit 6 17 8 9 9 10 4 3 4 Nestekaasu 6 6 6 16 9 6 12 13 9 Aerosolit - - 7 9 1 - - 2 - Räjähteet 1 1 6 5 4 3 4 3 1 Maakaasu 1 2 - - - - - 1 - Vaarallisten aineiden kuljetus 5 1 2 7 4 2 9 5 10 12 Muut 2 4 - - - - - - - Yhteensä 179 295 243 236 302 327 344 335 293 Vuonna 2004 onnettomuuksissa kuoli 33 ja loukkaantui 134 henkilöä. Näistä sähköpaloissa kuoli 22 henkilöä, sähkötapaturmissa 6, nestekaasuonnettomuudessa 2 sekä ilotulitteen aiheuttama palossa, painelaiteräjähdyksessä ja kemikaalitynnyrin räjähdyksessä 1 kussakin onnettomuudessa. Taulukossa 2-2 esitetään TUKESin toimialalla sattuneissa onnettomuuksissa kuolleiden ja loukkaantuneiden määrät 1996-2004. 2 Pelastustoimen resurssi- ja onnettomuustietojärjestelmä Pronton tietoja hyödynnetty 2001 alkaen 3 Tapaturmasta on aiheutunut yli yhden työvuoron menetys, kuolemaan johtaneet onnettomuudet eivät ole mukana näissä lukumäärissä 4 Mukana vuodesta 2001 alkaen ilotulitteiden aiheuttamia tulipaloja, joiden aiheuttamat kustannukset ylittävät 2000 5 Mukana liikenneonnettomuuksia, joissa vaarallista kemikaalia on päässyt ympäristöön yli 1000 litraa 13

Taulukko 2-2 TUKESin toimialalla sattuneissa onnettomuuksissa kuolleet ja loukkaantuneet 1996-2004. 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Kuolleet 8 9 6 5 21* 11* 18* 19* 33* Loukkaantuneet 132 215 167 145 224 155 145 144 134 Yhteensä 140 224 173 150 245 166 163 163 167 *) mukana sähköpaloissa kuolleet Loukkaantuneiden laskutavoissa on eroavaisuuksia eri toimialojen välillä. Kaivostapaturmissa loukkaantumisiksi lasketaan sellaiset tapaturmat, jotka ovat aiheuttaneet yli yhden työvuoron menetyksen. Sähkötapaturmissa puolestaan kaikki sähköiskun saaneet, hyvin lievätkin, on laskettu loukkaantuneiden lukumäärään. Hissitapaturmissa loukkaantuneeksi katsotaan henkilöt, jotka ovat saaneet esim. ruhjeita. Muissa toimialan onnettomuuksissa loukkaantumisiksi on laskettu tapaukset, joissa loukkaantunut henkilö on ollut sairaalahoidossa yli 24 tuntia. Vuonna 2004 kuolleiden määrää nostaa sähköpaloissa menehtyneet 22 henkilöä. Vuonna 2003 sähköpaloissa menehtyi 8 henkilöä. TUKESin tietoon tulleissa onnettomuuksista eniten ihmisiä loukkaantui sähkötapaturmissa (42). Kaivostapaturmissa (37) loukkaantuneiden määrä laski edellisestä vuodesta (45). Ilotulitteet aiheuttivat vammoja 34 henkilölle. Kuva 2-1 esittää TUKESin toimialalla sattuneissa onnettomuuksissa loukkaantuneiden määrät toimialoittain vuosina 1996-2004. 250 200 150 100 50 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Kaivos Sähkö Ilotulite Kemikaali, TUKES valv. Hissit Nestekaasu Kemikaali, muut Painelaite Räjähde Aerosoli Muu Maakaasu VAK Kuva 2-1 TUKESin toimialalla sattuneissa onnettomuuksissa loukkaantuneet toimialoittain 1996-2004. 14

Kuva 2-2 esittää onnettomuuksien jakautumisen eri onnettomuuspaikkojen mukaan. Eniten onnettomuuksia tapahtui teollisuudessa ja kotitalouksissa, joissa sattui yhteensä lähes puolet kaikista kirjatuista onnettomuuksista. Muita yleisiä onnettomuuksien tapahtumapaikkoja olivat kaivokset ja julkiset tilat 6. Ryhmään muut on kirjattu sähkötapaturmat, jotka ovat tapahtuneet ulkoalueilla, esim. avolinjojen läheisyydessä, sekä suurin osa ilotuliteonnettomuuksista. Muu/ ei tiedossa 55; 19 % Julkiset tilat; 23; 8 % Varastoalueet, jakeluasemat; 17; 6 % Teollisuus; 76; 25 % Kaivokset; 37; 13 % Liikenne; 12; 4 % Kotitaloudet; 67; 23 % Rakennustyömaat; 6; 2 % n=293 Kuva 2-2 TUKESin tietoon tulleiden onnettomuuksien jakautuminen onnettomuuspaikoittain. Teollisuudessa tapahtui selvästi eniten (58 tapausta) kemikaaleihin liittyviä onnettomuuksia, joissa painelaite oli osallisena 18 tapauksessa. Räjähteisiin liittyviä onnettomuuksia tapahtui 1. Onnettomuuksista 17 oli teollisuudessa sattuneita sähkötapaturmia. Kotitalouksissa kemikaalivuotojen osuus oli 52 % (35) kaikista kotitalouksista tapahtuneista onnettomuuksista. Kuten aikaisempina vuosina tyypillisimpiä olivat öljysäiliöiden polttoöljyvuodot, jotka aiheutuivat joko korroosiosta tai ns. farmarisäiliön tyhjennysletkun putoamisesta ja sitä seuranneesta lappoilmiöstä. Ilotulitteiden osuus kotitalouksissa tapahtuneista onnettomuuksista oli 15 % (9 tulipaloa, 1 tapaturma). Nestekaasun aiheuttamia onnettomuuksia tapahtui 6, näistä tulipaloja oli 3, räjähdyksiä 2 sekä 1 häkämyrkytystapaus. Painelaitteisiin liittyvistä onnettomuuksista räjähdyksiä oli 2 ja tulipaloja 4. Sähkötapaturmia kirjattiin 7. Teollisuudessa tapahtuneista onnettomuuksista voimalaitoksissa ja lämpökeskuksissa tapahtui eniten onnettomuuksia. Tyypillisimpiä onnettomuuksia olivat (6) vuodot ja räjähdykset (4). Elintarviketeollisuudessa sattuneista onnettomuuksista vakavin oli vetyräjähdys. Lisäksi kirjattiin 4 kaasuvuotoa (ammoniakki) sekä 2 happovuotoa ja 1 öljyvuoto. Puunjalostusteollisuudessa yleisimpiä olivat vuodot (5). Lisäksi puunjalostusteollisuudessa tapahtui 2 räjähdystä laimeiden hajukaasujen keräysjärjestelmässä sekä 1 tulipalo kaasutinlaitoksella. Kemikaalien valmistuksen yhteydessä tapahtui 3 tulipaloa sekä 2 kaasu- ja 2 nestevuotoa. Petrokemian ja öljynjalostusteollisuudessa sattuneista onnettomuuksista vuotoja oli 4, tulipaloja ja räjähdyksiä kirjattiin 1 molempia. 6 Esim. liike- ja toimistorakennuksia, oppilaitoksia 15

Kuva 2-3 esittää teollisuudessa tapahtuneiden onnettomuuksien jakautumisen toimialoittain. Sähkötapaturmat eivät ole mukana kuvassa. Voimalaitos, lämpökeskus Elintarviketeollisuus Puunjalostus Kemikaalien valmistus, lääketehtaat Petrokemia ja öljynjalostus Metallurginen teollisuus Räjähde- ja ampumatarviketehtaat Kirjapainot Pintakäsittelylaitokset Huonekaluteollisuus, sahat Raskas konepajateollisuus Rakennusaineteollisuus Kumi- ja muovituotteiden valmistus Muut teollisuuslaitokset 0 2 4 6 8 10 12 Kemikaalit Painelaitteet Räjähteet Nestekaasu Kuva 2-3 Onnettomuudet teollisuus- ja toimialoittain. Eniten teollisuudessa sattuneista onnettomuuksista tapahtui normaalin käytön tai tuotantoprosessin aikana (54 %). Lastaus- ja purkutilanteiden osuus oli (22 %) onnettomuuksista. Korjaus-, huolto tai muutostöiden yhteydessä sattui 9 % ja prosessien ylösajojen ja koekäyttöjen aikana 8 % onnettomuuksista. Ympäristövahinkoja aiheutui 78 tapauksessa. Maaperään ja/tai vesistöön kemikaalia joutui 61 tapauksessa. 11 tapauksessa kemikaali pääsi viemäriverkostoon ja sadevesiviemäreihin. Tapauksia, joissa kemikaalipäästö tapahtui ilmaan, kirjattiin 6. Vaarallisten aineiden kuljetuksen yhteydessä kemikaalia joutui ympäristöön 19 tapauksessa, mutta näistä 11 tapauksessa maastoon päässeen kemikaalin määrä oli yli 1000 litraa. 16

3. PROSESSITEOLLISUUDESSA SATTUNEET ONNETTOMUUDET TUKESIN TOIMIALALLA TUKES seuraa valvontaansa kuuluvissa laitoksissa tapahtuneiden onnettomuuksien määrää ja vakavuutta. Tässä yhteydessä näistä onnettomuuksista käytetään nimitystä prosessiteollisuuden onnettomuudet. Näitä onnettomuuksia käsitellään vielä erikseen tässä julkaisussa kunkin lainsäädäntöalueen onnettomuuksien yhteydessä. Prosessilaitoksissa tapahtuneiden onnettomuuksien lisäksi mukaan tarkasteluun on otettu eri teollisuuden toimialoilla sattuneet onnettomuudet, jotka täyttävät jonkin seuraavista kriteereistä: onnettomuus on tapahtunut vaarallisten kemikaalien käsittelyn tai varastoinnin yhteydessä TUKESin valvontakohteessa onnettomuuteen liittyy paineellinen laite TUKESin valvontakohteessa onnettomuus on tapahtunut nestekaasun käsittelyn tai varastoinnin yhteydessä TUKESin valvontakohteessa onnettomuuteen liittyy rekisteröity painelaite onnettomuus on tapahtunut maakaasun käytössä TUKESin valvontakohteessa onnettomuus on tapahtunut räjähdetehtaalla. Kuvassa 3-1 on esitetty vuosina 1996-2004 sattuneet onnettomuudet edellä mainittujen kriteerien mukaan jaoteltuna. 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Kemikaali 45 38 40 30 35 32 35 42 29 Painelaite 10 7 2 3 5 8 5 5 5 Maakaasu - 2 - - - - - 1 - Nestekaasu - - 1 1-2 - 1 - Räjähde 1 1 4 5 2 1 1 1 1 Yhteensä 56 48 47 39 42 43 41 50 35 60 50 40 30 20 10 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Kemikaali Painelaite Maakaasu Nestekaasu Räjähde Kuva 3-1 Onnettomuudet prosessiteollisuudessa 1996-2004. 17

Vuonna 2004 prosessiteollisuudessa tapahtui 35 onnettomuutta. Vaaratilanteina kirjattiin 30 tapausta. Suurin osa vuoden 2004 teollisuuden onnettomuuksista tapahtui vaarallisten kemikaalien käsittelyn ja varastoinnin yhteydessä (29). Prosessiteollisuudessa tapahtuneista onnettomuuksista oli 54 % (19) vuotoja.vuotojen osuus tietoon tulleista vaaratilanteista oli 83 % (25). Tulipaloja onnettomuuksista oli 8 ja räjähdyksiä 6. Taulukosta 3-1 nähdään, miten prosessiteollisuudessa tapahtuneet onnettomuudet ovat jakautuneet onnettomuustyypin ja onnettomuuden vakavuusluokan mukaan. Vakavuusluokittelu noudattaa seuraavia ehtoja: Vakavuusluokka I toimialalla sattunut erittäin vakava onnettomuus, jonka seurauksena on kuolema, loukkaantuneita on 3 tai enemmän tai omaisuusvahingot ovat vähintään 850 000 euroa Vakavuusluokka II toimialalla sattunut vakava onnettomuus, jossa loukkaantuneiden määrä on 1-2 tai omaisuusvahingot ovat vähintään 170 000 euroa Vakavuusluokka III laajamittaista kemikaalien käsittelyä ja varastointia harjoittavalle yritykselle sattunut onnettomuus, jonka aineelliset vahingot ovat vähintään 17 000 euroa tai vaarallisten aineiden päästöjen määrät ylittävät onnettomuustutkintakäsikirjassa TUKESin strategian liitteessä 1 ilmoitetut määrät /3/. Vakavuusluokka IV muu toimialalla sattunut onnettomuus, esim. rekisteröityyn painelaitteeseen liittyvä onnettomuus, joka ei ole sattunut laajamittaista kemikaalien käsittelyä ja varastointia harjoittavassa yrityksessä Vaaratilanne onnettomuus, joka ei ole aiheuttanut henkilövahinkoja ja siitä aiheutuneet kustannukset ovat vähäiset Taulukko 3-1 Prosessiteollisuuden onnettomuustyypit vakavuusasteittain. Vuoto Tulipalo Räjähdys Tapaturma Laitevaurio Yhteensä Vakavuusluokka I - 1 - - - 1 Vakavuusluokka II - - 3 2-5 Vakavuusluokka III 19 7 3 - - 29 Vakavuusluokka IV - - - - - 0 Vaaratilanne 25 1 3-1 30 Yhteensä 44 9 9 2 1 65 Prosessiteollisuuden onnettomuuksissa loukkaantui 4 henkilöä. Vakavimpia onnettomuuksia vuonna 2004 olivat: lämpökeskuksen kattilan räjähdys, jossa paineisku aiheutti 2 henkilön loukkaantumisen huoltomiehen altistuminen masuunikaasuille terästehtaan voimalaitoksessa hallitsematon halonipullon purkautuminen aiheutti vammoja tehdaspalopäällikölle teollisuuslaitoksen varastolla pintakäsittelylaitoksen tulipalo, jonka aiheuttamat kustannukset olivat yli 1 milj. euroa laimeiden hajukaasujen puhaltimen räjähdys sellutehtaalla, josta aiheutui noin 800 000 euron vahingot. 18

Vuonna 2004 TUKESin tietoon tuli eniten kemikaalien valmistusteollisuudessa ja lääketehtaissa sattuneita onnettomuuksia (7). Näistä 4 oli kemikaalivuotoja, tulipaloja kirjattiin 3. Petrokemian ja öljynjalostusteollisuudessa sattui 6 onnettomuutta, joista oli 4 vuototapauksen lisäksi tapahtui 1 räjähdys ja 1 tulipalo. Puunjalostusteollisuudessa sattuneet onnettomuudet (5) olivat kaikki kemikaalionnettomuuksia, näistä räjähdyksiä ja vuotoja tapahtui 2 molempia ja lisäksi kirjattiin 1 tulipalo. Elintarviketeollisuudessa sattuneet onnettomuudet (4 ) olivat kaikki vuotoja. Voimalaitoksissa tapahtui 2 räjähdystä ja 1 kemikaalivuoto. Säiliövarastoilla sattuneista onnettomuuksista vuotoja oli 2 ja tulipaloja 1. Vuonna 2004 TUKESin tietoon ei tullut prosessiteollisuuden onnettomuuksia, jotka olisivat tapahtuneet maakaasun tai nestekaasun käsittelyn ja varastoinnin yhteydessä. Kuvassa 3-2 esitetään onnettomuudet eri teollisuuden aloilla. Kemikaalien valmistus ja lääketehtaat Petrokemia ja öljynjalostus Puunjalostusteollisuus Elintarviketeollisuus Voimalaitos, lämpökeskus Säiliövarastot M etallurginen teollisuus Räjähdetehtaat Rakennusaineteollisuus Kirjapainot Pintakäsittelylaitokset 0 2 4 6 8 Kemikaali Painelaite Räjähde Kuva 3-2 Prosessiteollisuuden onnettomuudet eri teollisuuden aloilla 2004. 19

4. ONNETTOMUUDET VAARALLISTEN KEMIKAALIEN TEOLLISESSA KÄSITTELYSSÄ JA VARASTOINNISSA Asetus kemikaalien teollisesta käsittelystä ja varastoinnista jakaa yritysten toiminnan vähäiseen ja laajamittaiseen toimintaan. Vähäistä kemikaalien teollista käsittelyä ja varastointia (jäljempänä muut toimialan kohteet) valvovat kuntien palopäälliköt tai kuntien kemikaalivalvontaviranomaiset. TUKES myöntää laajamittaista toimintaa harjoittaville yrityksille (jäljempänä TUKESin valvontakohteet) luvat kemikaalin käsittelylle ja varastoinnille sekä valvoo yritysten toimintaa. 4.1. Onnettomuuksien määrä TUKESin tietoon vuonna 2004 tuli 29 valvontakohteissa tapahtunutta kemikaalionnettomuutta. Muita toimialalla sattuneita onnettomuuksia kirjattiin 86. Onnettomuuksissa kuoli 1 ja loukkaantui 11 henkilöä. Vaaratilanteita kirjattiin 32, joista 24 tapahtui valvontakohteissa ja 8 muissa toimialan kohteissa. Kuvassa 4-1 on esitetty vuosina 1996-2004 sattuneet kemikaalionnettomuudet TUKE- Sin valvontakohteissa sekä muissa toimialan kohteissa. Vuodesta 2001 lähtien on onnettomuustietoja saatu Pronto-rekisteristä, mikä näkyy selvästi niiden kemikaalionnettomuuksien määrissä, jotka ovat sattuneet toimialan muissa kohteissa. 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 TUKESin valvontakohde 45 38 40 30 32 32 35 42 29 Muu toimialan kohde 13 23 28 27 31 114 120 102 86 Yhteensä 58 61 68 57 63 146 155 144 115 140 120 100 80 60 40 20 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 TUKESin valvontakohde Muu toimialan kohde Kuva 4-1 TUKESin tietoon tulleet kemikaalionnettomuudet 1996-2004. 20

4.2. Vakavat kemikaalionnettomuudet Vuonna 2004 tapahtuneista kemikaalionnettomuuksista 17 luokiteltiin vakaviksi. Näistä 7 tapahtui TUKESin valvontakohteissa ja 10 muissa toimialan kohteissa. Vakaviksi luokiteltujen onnettomuuksien määrä huomattavasti alhaisempi kuin edeltävinä vuosina. Luokittelu vakavaksi onnettomuudeksi on tehty seuraavin perustein: onnettomuus, joka on aiheuttanut kuoleman tai loukkaantumisen onnettomuuden aiheuttamat omaisuusvahingot ovat olleet vuosina 2002-2004 vähintään 85 000 euroa ja 1996-2001 vähintään 500 000 markkaa tai onnettomuudessa mukana olleen vaaralliseksi luokitellun kemikaalin määrä on ollut vähintään 5 m 3 tai 5 tonnia. 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 TUKESin valvontakohde 12 11 18 8 17 13 16 24 7 Muu toimialan kohde 2 3 10 5 13 10 12 8 10 Yhteensä 14 14 28 13 30 23 28 32 17 30 25 20 15 10 5 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Muu toimialan kohde TUKESin valvontakohde Kuva 4-2 Vakavat kemikaalionnettomuudet 1996-2004. Vuonna 2004 TUKESin tietoon tulleissa vaarallisiin kemikaaleihin liittyvissä onnettomuuksissa kuoli 1 ja loukkaantui 11 henkilöä. Onnettomuuksia, joissa vaarallista kemikaalia pääsi maastoon tai vesistöön yli 5 m 3 tai 5 tonnia kirjattiin 6. Vuodoista 2 tapahtui TUKESin valvontakohteissa ja 4 muissa toimialan kohteissa. Onnettomuuksia, joiden aineelliset vahingot ylittivät 85 000 euroa, kirjattiin 5. Näistä valvontakohteissa sattuneita oli 4 ja toimialan muissa kohteissa 1. Huomattakoon kuitenkin, että tiedot aineellisista vahingoista tulevat harvoin TUKESin tietoon. Kappaleessa 4.3 tarkastellaan TUKESin valvontakohteissa tapahtuneita onnettomuuksia. Muissa toimialan kohteissa sattuneita onnettomuuksia käsitellään kappaleessa 4.4. 21

4.3. TUKESin valvontakohteissa sattuneet onnettomuudet TUKES myöntää laajamittaista toimintaa harjoittaville yrityksille luvat kemikaalin käsittelylle ja varastoinnille sekä valvoo yritysten toimintaa. Käytettävien kemikaalimäärien ja luokitusten perusteella laajamittaisen toiminnan yritykset jaetaan lupalaitoksiin 7, toimintaperiaateasiakirjalaitoksiin 8 (MAPP) sekä turvallisuusselvityslaitoksiin 9 (TS). Vuonna 2004 TUKES valvoi 627 yrityksen toimintaa. Näistä 424 on lupalaitoksia, 120 MAPP-laitoksia ja 83 TS-laitoksia (kuva 4-3 a). Valvontakohteissa sattuneita onnettomuuksia tuli TUKESin tietoon 29. Niistä TS-laitoksissa tapahtui 16, MAPP-laitoksissa 6 ja lupalaitoksissa 7 onnettomuutta (kuva 4-3 b). TSlaitokset 83; 13 % Lupalaitokset 7; 24 % Lupalaitokset 424; 68 % MAPPlaitokset; 120; 19 % TSlaitokset; 16; 55 % MAPPlaitokset; 6; 21 % a) b) Kuva 4-3 Valvontakohteiden (a) ja kemikaalionnettomuuksien (b) jakautuminen toiminnan laajuuden mukaan vuonna 2004. Taulukossa 4-1 on esitetty TUKESin valvontakohteissa sattuneissa onnettomuuksissa kuolleet ja loukkaantuneet vuosina 1996-2004. Taulukko 4-1 TUKESin valvontakohteissa kuolleet ja loukkaantuneet 1996-2004. 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Kuolleet 1 1-2 2 1-3 - Loukkaantuneet 5 8 18 4 9 5 1 11 1 7 Tuotantolaitoksen kemikaalimäärien perusteella laskettu suhdeluku (asetus 59/1999, liite 1) ylittää laajamittaisen toiminnan rajan. Tuotantolaitoksen määräaikaistarkastus on tehtävä 5 vuoden välein. 8 (MAPP Major Accident Prevention Policy) Tuotantolaitoksen kemikaalimäärien perusteella laskettu suhdeluku ylittää toimintaperiaateasiakirjalaitoksen toiminnan rajat. Laitoksen tulee laatia toimintaperiaatteet suuronnettomuuksien ehkäisemiseksi. Määräaikaistarkastukset tehdään kerran kolmessa vuodessa. 9 Tuotantolaitoksen kemikaalimäärien perusteella laskettu suhdeluku ylittää turvallisuusselvityslaitoksen toiminnan rajat. Tuotantolaitoksen on tehtävä turvallisuusselvitys. Määräaikaistarkastukset tehdään kerran vuodessa. 22

4.3.1. Valvontakohteiden onnettomuustyypit Kuvassa 4-4 esitetään TUKESin valvomissa kohteissa sattuneiden onnettomuuksien jakautuminen eri tyyppisiin onnettomuuksiin. Tapahtuneista kemikaalionnettomuuksista yleisin oli vuoto (19 kpl, 66 %). Tulipalojen osuus oli 21 % (6) ja räjähdysten 10 % (3). Tapaturmien osuus valvontakohteissa sattuneista onnettomuuksista oli 3 % (1). Tulipalo 6; 21 % Räjähdys 3; 10 % Vuoto 19; 66 % Tapaturma 1; 3 % Kuva 4-4 TUKESin valvontakohteiden kemikaalionnettomuudet tyypeittäin. Taulukossa 4-2 on esitetty, kuinka eri onnettomuustyypit ovat jakautuneet toiminnan laajuuden mukaan. Tapaturmaksi on luokiteltu sellaiset loukkaantumisen aiheuttaneet onnettomuudet, jotka ovat aiheutuneet jostakin muusta kuin räjähdyksestä, tulipalosta tai varsinaisesta vuodosta (esim. kemikaalia roiskuu henkilön päälle). Taulukko 4-2 Onnettomuustyypit toiminnan laajuuden mukaan 2004. Vuoto Tulipalo Räjähdys Tapaturma Yhteensä TS-laitos 9 3 3 1 16 MAPP-laitos 5 1 - - 6 Lupalaitos 5 2 - - 7 Yhteensä 19 6 3 1 29 23

TUKESin valvontakohteissa sattuneiden kemikaalionnettomuuksien yleisimpien onnettomuustyyppien määrät vuosilta 1996-2004 on esitetty kuvassa 4-5. 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Vuoto 21 18 14 15 22 16 21 24 19 Tulipalo 9 9 12 8 6 8 6 8 6 Räjähdys 9 7 5 3 2 3 6 5 3 Laitevaurio 2 3 2 1 - - 1 - - Tapaturma 4 1 6 3 3 5 1 5 1 Muu - - 1-2 - - - - Yhteensä 45 38 40 30 35 32 35 42 29 25 20 15 10 5 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Muu Laitevaurio Tapaturma Räjähdys Tulipalo Vuoto Kuva 4-5 Yleisimpien onnettomuustyyppien määrät TUKESin valvontakohteissa. 4.3.2. Kemikaalionnettomuudet eri teollisuudenaloilla Kuvassa 4-6 on esitetty eri TUKESin valvontakohteissa sattuneet kemikaalionnettomuudet teollisuudenaloittain vuonna 2004. Onnettomuudet on jaoteltu onnettomuustyypin mukaan. TUKESin tietoon tulleista onnettomuuksista kemikaalionnettomuuksia tapahtui vuonna 2004 eniten kemikaalien valmistusteollisuudessa ja lääketehtaissa (6). Lähes yhtä monta onnettomuutta sattui petrokemian- ja öljynjalostusteollisuudessa (5) ja puunjalostuksessa (5). Vuonna 2003 eniten onnettomuuksia sattui petrokemian- ja öljynjalostusteollisuudessa (12). 24

Kemikaalien valmistus ja lääketehtaat Petrokemia ja öljynjalostus Puunjalostus Elintarviketeollisuus Säiliövarasto Metallurginen teollisuus Voimalaitos, lämpökeskus Kirjapaino Pintakäsittely Räjähde 0 1 2 3 4 5 6 7 Vuoto Tulipalo Räjähdys Laitevaurio Tapaturma Kuva 4-6 TUKESin valvontakohteissa tapahtuneet onnettomuudet 2004. 4.3.3. Valvontakohteiden kemikaalionnettomuudet eri toiminnoissa ja työvaiheissa TUKESin valvontakohteissa tapahtuneiden kemikaalionnettomuuksien jakautuminen toiminnoittain on esitetty kuvassa 4-7. Eniten onnettomuuksia sattui jatkuvan prosessin (7) ja kemikaalien muun käsittelyn (7) yhteydessä. Kemikaalin muulla käsittelyllä tarkoitetaan kemikaalin siirtoa putkistossa, kemikaalin annostelua astiasta toiseen sekä kemikaalien laimennusta ja näytteenottoa säiliöstä. Lastaus- ja purkutoiminnassa ja energian tuotannossa sattui molemmissa 3 onnettomuutta. Muu toiminta; 1 Muu kuljetus tai siirto; 1 Lastaus ja purku; 3 Muu prosessi; 3 Varastointi; 2 Energian tuotanto; 3 Kylmälaitostoiminta; 1 Jatkuva prosessi; 7 Kemikaalin muu käsittely; 7 Pintakäsittely; 1 Kuva 4-7 TUKESin valvontakohteissa sattuneet kemikaalionnettomuudet toiminnoittain. 25

Tietoon tulleista onnettomuuksista eniten onnettomuuksia sattui normaalin käytön tai normaalin tuotantoprosessin aikana. Tällaisia tapauksia oli 13. Seuraavaksi eniten (5) onnettomuuksia tapahtui lastaus- ja purkutoimintojen aikana. Vuonna 2003 lastaus-ja purkutilanteessa onnettomuuksia kirjattiin 10. Myös korjauksen, huollon, asennus- tai muutostyön yhteydessä tapahtui useita onnettomuuksia. Taulukossa 4-3 on esitetty kemikaalionnettomuudet eri toiminnoissa ja työvaiheissa. Taulukoissa oleva keskiarvosarakkeen luku kertoo onnettomuuksien määrän taulukossa esitetyissä toiminnoissa ja työvaiheissa vuosina 1999-2003. Kaikkiaan valvontakohteissa tapahtui kemikaalionnettomuuksia vuosina 1999-2003 keskimäärin 35 kappaletta. Taulukko 4-3 TUKESin valvontakohteissa tapahtuneet onnettomuudet eri toiminnoissa ja työvaiheissa. Toiminnot Vuoto Tapaturma Yht. Keskiarvo 1999-2003 Jatkuva prosessi 4 1 2 - - 7 9,8 Kemikaalin muu käsittely 5 1 1 - - 7 5,6 Energian tuotanto 2 - - - 1 3 2,0 Lastaus- ja purku 2 1 - - - 3 6,2 Muu prosessi 1 2 - - - 3 1,0 Varastointi 2 - - - - 2 4,6 Kylmälaitostoiminta 1 - - - - 1 0,8 Pintakäsittely - 1 - - - 1 1,0 Muu kuljetus tai siirto 1 - - - - 1 0,2 Muu 1 - - - - 1 0,8 Tulipalo Räjähdys Laitevaurio Toiminnot yhteensä 19 6 3 0 1 29 Tulipaldyvauriturma Räjäh- Laite- Tapa- Työvaiheet Vuoto Yht. Keskiarvo 1999-2003 Normaali käyttö/tuotantoprosessi/ työvaihe 9 2 2 - - 13 12,8 Lastaus, purku, astian täyttö/tyhjennys 4 1 - - - 5 8,2 Korjaus, huolto, asennus, muutostyö, pesu 2 1 - - 1 4 7,0 Prosessin ylösajo, koekäyttö, koneen käynnistys 1-1 - - 2 2,8 Prosessin alasajo, koneen pysäytys 2 - - - - 2 0,2 Prosessihäiriö, häiriön poisto - 1 - - - 1 1,2 Muu - 1 - - - 1 0,2 Ei tiedossa 1 - - - - 1 0 Työvaiheet yhteensä 19 5 3 0 1 29 4.3.4. Valvontakohteiden kemikaalionnettomuudet eri laiteryhmissä ja laitteissa Vuonna 2004 kemikaalionnettomuuksia tapahtui eniten putkistoissa (10) ja erilaisten säiliöiden yhteydessä (12). Kemikaalionnettomuuksiin liittyvät laiteryhmät on esitetty taulukossa 4-4. Yksittäisistä laitteista yleisimmin onnettomuuksien yhteydessä esiintyi putki tai letku (5) ja venttiili (4). 26

Taulukko 4-4 Kemikaalionnettomuudet valvontakohteissa laiteryhmittäin 2004. Laiteryhmä Vuoto Tulipalo Laitevaurio Räjähdys Tapaturma Yhteensä Keskiarvo 1999-2003 Putkisto 5 4 1 - - 10 7,8 Prosessilaitteisto 1-1 - - 2 10,6 Kattilalaitoksen muu laitekokonaisuus/laite - - 1-1 2 0,2 Säiliöt 0,0 paineeton varastosäiliö, allas 7 2 - - - 9 8,0 paineellinen varastosäiliö 2 - - - - 2 0,8 kuljetettava säiliö 1 - - - - 1 2,6 Kylmälaitteisto 1 - - - - 1 0,6 Muu 1 - - - - 1 1,0 Ei tiedossa 1 - - - - 1 Yhteensä 19 6 3 0 1 29 4.3.5. Valvontakohteissa sattuneisiin kemikaalionnettomuuksiin vaikuttaneita tekijöitä Valvontakohteissa sattuneissa 29 kemikaalionnettomuudessa tekninen vika todettiin yhdeksi syytekijäksi 24 tapauksessa. Teknisistä vioista yleisimpiä olivat korroosio (5), laitevaurio (4) ja turvallisuus tai ohjauslaitteen pettäminen tai vikaantuminen (4). Riittämätön tai puutteellinen turvallisuuslaite tai järjestelmä mahdollisti onnettomuuden 3 tapauksessa. Onnettomuuden syntyyn on voinut vaikuttaa useampikin tekninen syy. TUKESin valvontakohteissa tapahtuneiden onnettomuuksien tekniset syyt on esitetty taulukossa 4-5. Teknisen vian taustalla ilmeni usein organisaation toiminta- tai menettelytapoihin liittyviä puutteita. Taulukko 4-5 Kemikaalionnettomuuksien tekniset syyt. Tekniset syyt Lukumäärä Keskiarvo 1999-2003 Korroosio 5 2,8 Laitevaurio 4 4,2 Turvallisuus- tai ohjauslaitteen vika 4 3,4 Riittämätön tai puutteellinen turvallisuuslaite tai -järjestelmä 3 1,2 Väärä materiaalinvalinta tai viallinen rakenneaine 2 2,6 Valmistusvirhe 1 0,6 Murtuminen 1 0,6 Komponentin tai koneen virheellinen toiminta 1 0,0 Muu 3 2,8 Yhteensä 24 Syttyminen oli yhtenä syytekijänä 10 tapauksessa. Työympäristöllä ja olosuhdetekijöillä oli vaikutusta 3 tapauksessa. Tällaisia onnettomuuden syntyyn vaikuttaneita tekijöitä olivat sääolosuhteet ja valvontakohteen yleinen siisteys ja järjestys. Ihmisen toiminta vaikutti onnettomuuden syntyyn 4 tapauksessa. Erehdys oli onnettomuuden aiheuttaja 3 tapauksessa ja määräysten ja ohjeiden vastainen toiminta yhdessä tapauksessa. Ihmisen toiminta oli ainoana syynä 1 onnettomuudessa. 27

Puutteet organisaation toiminta- ja menettelytavoissa myötävaikuttivat onnettomuuden syntyyn 20 tapauksessa. Organisaatioiden toiminta- ja menettelytapoihin kiinnitetään aikaisempaa enemmän huomiota, kun tarkastellaan onnettomuuksien syntyyn myötävaikuttaneita tekijöitä. Taulukossa 4-6 on esitetty kemikaalionnettomuuksien yhteydessä esiintyneitä puutteita organisaation toiminnassa ja menettelytavoissa. Taulukko 4-6 Kemikaalionnettomuuksissa esiintyneitä puutteita organisaation toiminta- ja menettelytavoissa. Puutteet organisaation toiminta- ja menettelytavoissa Lukumäärä Keskiarvo 1999-2003 Puutteet huollossa ja kunnossapidossa 11 5,6 Puutteet lähtötason riskiarvioinnissa 6 7,2 Puutteet suunnittelussa 5 7,2 Puutteet testauksessa/tarkastuksessa 3 1,8 Puutteellinen muutosriskiarviointi 3 2,0 Puutteelliset käyttö- ja työohjeet 2 3,8 Puutteellinen toiminta/menettely onnettomuuden yhteydessä 2 0,6 Puutteet koulutuksessa 1 0,2 Puutteellinen turvallisuuskulttuuri 1 2,2 Epäselvät vastuukysymykset 1 1,2 Riittämätön valvonta 1 2,6 Puutteet tiedonkulussa 1 1,2 Yhteensä 37 Onnettomuuden syntyyn vaikuttavat useat eri tekijät. Taulukosta 4-7 nähdään, miten eri syytekijät ovat esiintyneet toistensa kanssa pareittain.. Taulukko 4-7 Eri syytekijöiden esiintyminen pareittain. Tekninen syy Syttyminen Olosuhdetekijä Ihmisen toiminta Organisaation toiminta Tekninen syy 24 9 3 1 17 0 Syttyminen * 10 2 0 9 0 Olosuhdetekijä * 3 0 3 0 Ihmisen toiminta * 4 3 0 Organisaation toiminta * 37 0 Muu syy Muu syy * 0 Ainoa syy 5 1 0 1 2 0 28

4.4. Kemikaalionnettomuudet muissa toimialan kohteissa Vuonna 2004 muissa toimialan kohteissa (ei TUKESin valvontakohteissa) tapahtuneita kemikaalionnettomuuksia tuli TUKESin tietoon 86. Näissä onnettomuuksissa 1 henkilö kuoli ja 10 henkilöä loukkaantui. Taulukossa 4-8 on esitetty muissa toimialan kohteissa sattuneissa onnettomuuksissa kuolleet ja loukkaantuneet 1996-2004. Taulukko 4-8 Muissa toimialan kohteissa kuolleet ja loukkaantuneet 1996-2004. 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Kuolleet - - - - 1 - - - 1 Loukkaantuneet - 3 6 4 10 1 5 1 10 Vakavin teollisuuskohteessa sattunut onnettomuus oli ksyloosin hydrauslaitoksella sattunut vetyräjähdys kunnossapitotyön yhteydessä. Hydrausreaktoriin jäänyt vety räjähti, kun reaktorin sekoittajaa oltiin nostamassa ylös. Räjähdys aiheutti palovammoja ja kuulovaurioita kolmelle kunnossapitotyöntekijälle. Kahdesta muusta usean henkilön loukkaantumisen aiheuttaneesta onnettomuudesta toinen aiheutui, kun lapset leikkivät metsässä olleella, jätekemikaaleja sisältäneellä tynnyrillä, joka räjähti. Onnettomuudessa 1 henkilö menehtyi ja 2 henkilöä loukkaantui. Toisessa useamman henkilön loukkaantumiseen johtaneessa räjähdyksessä loukkaantui 5 henkilöä. Onnettomuus tapahtui kerrostalon kellarissa, kun säähavaintopallon täyttämisessä käytetty vety räjähti. Onnettomuudessa loukkaantuivat molemmat palloa täyttämässä olleet miehet sekä täyttämistä seurannet nainen ja 2 lasta. Räjähdys vaurioitti myös kerrostalon kellaria. 29

Kuvassa 4-8 on esitetty TUKESin tietoon tulleiden muissa toimialan kohteissa tapahtuneiden kemikaalionnettomuuksien tyypit vuosina 1996-2004. 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Vuoto 11 14 21 24 14 106 110 98 73 Tulipalo 2 6 5 2 13 7 9 3 6 Räjähdys - - - - 4 1 1 1 6 Laitevaurio - 1-1 - - - - - Tapaturma - - 2 - - - - - 1 Muu - 2 - - 1 - - 1 - Yhteensä 13 23 28 27 32 114 10 120 103 86 120 100 80 60 40 20 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Vuoto Tulipalo Räjähdys Laitevaurio Tapaturma Muu Kuva 4-8 Muissa toimialan kohteissa sattuneet onnettomuudet tyypeittäin 1996-2004. Yleisin (73) onnettomuustyyppi muissa toimialan kohteissa sattuneissa onnettomuuksissa oli vuoto (85 %). Eniten vuotoja tapahtui kotitalouksissa (34), teollisuudessa (18) ja varastoalueilla (9). Kotitalouksissa ja teollisuudessa sattuneita tulipaloja kirjattiin 3 molemmissa. Räjähdyksiä tapahtui teollisuudessa 2, huoltoasemalla, kotitalouksissa sekä kaatopaikalla 1 räjähdys kussakin. Kemikaalionnettomuuksista 38 tapahtui kotitalouksissa. Muita onnettomuuspaikkoja olivat teollisuus (23), erilaiset varastoalueet (11) ja julkiset tilat (8). Kemikaalionnettomuuksien jakautuminen onnettomuuspaikan mukaan on esitetty kuvassa 4-9. 10 Tietojen saanti Pronto-rekisteristä vuodesta 2001 lähtien 30

Varastoalue; 11; 13 % Muu paikka; 2; 2 % Rakennustyömaa; 3; 3 % Julkiset tilat; 8; 9 % Teollisuus; 23; 27 % Kotitalous; 38; 45 % Liikenne; 1; 1 % Kuva 4-9 Muiden toimialalla sattuneiden kemikaalionnettomuuksien jakautuminen tapahtumapaikan mukaan. Erilaiset säiliöt olivat yleisin laiteryhmä muissa toimialan kohteissa sattuneissa kohteissa. Ei-kiinteiden, ns. farmarisäiliöiden osuus oli 40 % (34), kiinteiden varastosäiliöiden 20 % (17) kaikista tietoon tulleista onnettomuuksista. Muita esiintyneitä laiteryhmiä olivat kuljetettavat säiliöt (11) sekä kylmälaitteistot (3) ja putkistot (3). Kuljettaviin säiliöihin liittyvät onnettomuudet tapahtuivat pääosin säiliöautojen lastaukseen liittyvissä tilanteissa. Laitteista tyypillisimpiä olivat putket ja letkut (29), joista esiin nousevat öljylämmityslaitteistojen paluuputkistovuodot sekä farmarisäiliöiden tyhjentyminen lappona. Myös ylitäytönestimen toimimattomuus aiheutti onnettomuuksia (4). Tekniset viat ja inhimilliset erehdykset aiheuttivat useimmat onnettomuuksista. Onnettomuuteen vaikuttaneista teknisistä syytekijöistä yleisimpiä olivat laitevauriot, korroosio sekä turvallisuuslaitteen pettäminen (ylitäytönestin). Ihmisen toiminnassa erehdys oli yleisin onnettomuuteen vaikuttanut tekijä. Ilkivaltatapauksia kirjattiin myös useita. Ilkivaltatapauksissa farmarisäiliöiden tyhjennysletku oli pudotettu esimerkiksi polttoöljyvarkauden jälkeen maahan. Organisaatiosyistä yleisin oli puutteet huollossa ja kunnossapidossa. Useat säiliövuodot ovat mm. seurausta puutteellisesta säiliön kunnon seurannasta. Muista toimialalla sattuneista onnettomuuksista saadut tiedot pohjautuvat usein lehtileiketietoihin, joita on täydennetty Prontosta saatavilla tiedoilla. Siitä huolimatta onnettomuuden syitä ja organisaatioon toiminta- ja menettelytapoihin liittyviä tekijöitä ei aina saada selville. 31