Toimialan onnettomuudet 2004

TUKES-julkaisu 4/2005 Toimialan onnettomuudet 2004 Merja Rusanen TURVATEKNIIKAN KESKUS Helsinki 2005 1

2

Turvatekniikan keskus Julkaisija Turvatekniikan keskus Julkaisuaika 5/2005 Tekijä(t) Merja Rusanen Julkaisun nimi Toimialan onnettomuudet 2004 Tiivistelmä Julkaisu on yhteenveto TUKESin tietoon tulleista, toimialalla sattuneista onnettomuuksista. Vuonna 2004 onnettomuuksia rekisteröitiin yhteensä 293 ja vaaratilanteita 75. Onnettomuuksien kokonaismäärä on alentunut kahtena vuonna peräkkäin. Vuonna 2004 suurin onnettomuusryhmä oli kemikaalionnettomuudet, joita rekisteröitiin 115. Sekä TUKESin valvontakohteissa sattuneiden ja muissa toimialan kohteissa sattuneiden onnettomuuksien määrä laski edellisestä vuodesta. Valvontakohteissa sattuneita onnettomuuksia kirjattiin 29. Kaivoksissa tapahtuneita tapaturmia rekisteröitiin 37, sähkötapaturmia 48 ja ilotulitteiden aiheuttamia tapauksia 48. Painelaiteonnettomuuksia kirjattiin 19, nestekaasuonnettomuuksia 9, hissitapaturmia 4, vaarallisten aineiden kuljetuksiin liittyviä onnettomuuksia 12. Lisäksi tapahtui 1 räjähdeonnettomuus. TUKESin tietoon tulleissa toimialalla sattuneissa onnettomuuksissa kuoli 33 henkilöä, joista 22 menehtyi sähköpaloissa. Onnettomuuksissa loukkaantui yhteensä 134 henkilöä. Asiasanat Julkaisusarjan nimi ja numero Projektihankkeen nimi ja projektinumero Rahoittaja/ toimeksiantaja Projektiryhmään kuuluvat organisaatiot Julkaisun kustantaja Tämän julkaisun pääasiallisena tietolähteenä on käytetty TUKESin ylläpitämää vaurio- ja onnettomuusrekisteri VAROa. kemikaalionnettomuus, nestekaasuonnettomuus, maakaasuonnettomuus, painelaiteonnettomuus, sähkötapaturma, ilotuliteonnettomuus, räjähdeonnettomuus, hissitapaturma, kaivosonnettomuus TUKES-julkaisu 4/2005 Turvatekniikan keskus Turvatekniikan keskus Painopaikka ja aika Edita Prima Oy, Helsinki, huhtikuu 2005 3

4

Tiivistelmä..... 7 Resumè... 8 Summary.. 9 1. Johdanto... 11 2. Onnettomuudet ja vaaratilanteet vuonna 2004... 13 3. Prosessiteollisuudessa sattuneet onnettomuudet TUKESin toimialalla... 17 4. Onnettomuudet vaarallisten kemikaalien teollisessa käsittelyssä ja varastoinnissa... 20 4.1. Onnettomuuksien määrä...20 4.2. Vakavat kemikaalionnettomuudet...21 4.3. TUKESin valvontakohteissa sattuneet onnettomuudet...22 4.3.1. Valvontakohteiden onnettomuustyypit...23 4.3.2. Kemikaalionnettomuudet eri teollisuudenaloilla...24 4.3.3. Valvontakohteiden kemikaalionnettomuudet eri toiminnoissa ja työvaiheissa...25 4.3.4. Valvontakohteiden kemikaalionnettomuudet eri laiteryhmissä ja laitteissa...26 4.3.5. Valvontakohteissa sattuneisiin kemikaalionnettomuuksiin vaikuttaneita tekijöitä...27 4.4. Kemikaalionnettomuudet muissa toimialan kohteissa...29 5. Nestekaasuonnettomuudet... 32 5.1. Onnettomuuksien määrä...32 5.2. Nestekaasuonnettomuuksiin vaikuttaneita tekijöitä...33 6. Maakaasuonnettomuudet... 34 7. Vaarallisten aineiden kuljetukseen liittyvät onnettomuudet... 35 8. Painelaiteonnettomuudet... 36 8.1. Onnettomuuksien määrä...36 8.2. Painelaiteonnettomuuksien tyypit, laiteryhmät ja onnettomuuksien tapahtumapaikat...38 8.3. Painelaiteonnettomuuksiin vaikuttaneita tekijöitä...39 8.4. Aerosolit...40 9. Sähköpalot ja Sähkötapaturmat... 41 9.1. Sähköpalot...41 9.2. Sähkötapaturmat...41 9.3. Kuolemaan johtaneiden sähkötapaturmien kehitys...41 9.3.1. Kuolemaan johtaneet sähkötapaturmat 1970-2004...42 9.4. Sähkötapaturmat vuonna 2004...43 9.4.1. Sähkötapaturmien määrä...43 9.4.2. Sähkötapaturmien uhreiksi joutuneet henkilöt...44 9.4.3. Sähkötapaturmien seuraukset...45 9.4.4. Tapaturmapaikat...46 9.4.5. Syytekijöitä...48 5

10. Räjähde- ja ilotuliteonnettomuudet...50 10.1. Räjähdeonnettomuudet...50 10.2. Ilotulitteiden ja omatekoisten räjähteiden aiheuttamat onnettomuudet...51 10.3. Ilotulitteiden aiheuttamat tulipalot...52 11. Hissitapaturmat ja -vahingot...53 12. Kaivosonnettomuudet...54 13. Lopputyhteenveto ja pohdintaa...55 14. Lähdeluettelo...57 LIITTEET LIITE 1 Tiivistelmiä TUKESin tutkimista onnettomuuksista.. 54 LIITE 2 Muita tietoon tulleita onnettomuuksia. 59 LIITE 3 TUKESin tietoon tulleet onnettomuudet ja vaaratilanteet 2004 79 6

TIIVISTELMÄ Tämä julkaisu on yhteenveto TUKESin tietoon tulleista toimialalla sattuneista onnettomuuksista. Vuonna 2004 rekisteröitiin yhteensä 293 onnettomuutta ja 75 vaaratilannetta. TUKESin tietoon tulleissa toimialalla sattuneissa onnettomuuksissa kuoli 33 henkilöä ja loukkaantui 134. Vuonna 2004 suurin onnettomuusryhmä oli kemikaalionnettomuudet, joita rekisteröitiin 115. TUKESin luvilla toimivissa valvontakohteissa tapahtui 29 kemikaalionnettomuutta ja muissa toimialaan kuuluvissa kohteissa 86. Onnettomuuksista 17 luokiteltiin vakaviksi. Onnettomuuksien määrä laski edellisestä vuodesta, myös vakaviksi luokiteltujen onnettomuuksien määrä pieneni. TUKESin valvontakohteissa sattuneissa onnettomuuksissa loukkaantui 1 henkilö. Muissa toimialaan kuuluvissa kohteissa kuoli 1 ja loukkaantui 10 henkilöä. TUKESin valvontakohteista eniten onnettomuuksia tapahtui kemikaalien valmistuksessa ja lääketehtailla (6). Petrokemian ja öljynjalostusteollisuudessa sattui 5 onnettomuutta ja samoin puunjalostusteollisuudessa. Elintarviketeollisuudessa tapahtui 4 onnettomuutta. Muissa toimialaan kuuluvissa kohteissa kemikaalionnettomuuksia kirjattiin eniten kotitalouksissa (38), teollisuudessa (23) ja varastoalueilla (11). Onnettomuustyypeistä yleisimpiä TUKESin valvontakohteissa olivat vuodot (19) sekä tulipalot (6), räjähdykset (3). Myös muissa toimialaan kuuluvissa kohteissa kirjattiin eniten vuotoja (73). Vaaratilanteita kirjattiin yhteensä 32. Sähkötapaturmissa menehtyi 6 henkilöä ja loukkaantui 42. Tapaturmissa menehtyneistä 2 oli sähköalan ammattilaista ja 4 oli sähköalalla ammattitaidotonta (maallikkoa). Loukkaantuneista sähköalan ammattilaisia oli 20 ja maallikoita 22. Vaaratilanteita kirjattiin 18. Tapaturmia sattui eniten teollisuusympäristössä ja sähköyhtiöiden kytkinlaitteistoissa (13) sekä ulkoalueilla (5). Sähköpaloissa menehtyi 22 henkilöä. Ilotulitteiden ja omatekoisten pommien aiheuttamia onnettomuuksia rekisteröitiin 48, joista 34 oli ilotulitteiden aiheuttamia vammoja. Ilotulitteiden aiheuttamia tulipaloja kirjattiin 14. VAROon kirjataan sellaiset ilotulitteiden aiheuttamat tulipalot, joiden aiheuttamat omaisuusvahingot ovat ylittäneet 2000 euroa. Kaivosonnettomuuksissa loukkaantui 37 henkilöä. Painelaiteonnettomuuksia rekisteröitiin 19 ja vaaratilanteita 5. Painelaiteonnettomuuksissa kuoli 1 ja loukkaantui 5 henkilöä. Eniten painelaiteonnettomuuksia tapahtui teollisuudessa (8) ja kotitalouksissa (6). Nestekaasuonnettomuuksia rekisteröitiin 9, niissä kuoli 2 ja loukkaantui 1 henkilö. Vaaratilanteita kirjattiin 14. Maakaasuun liittyviä onnettomuuksia ei tapahtunut, vaaratilanteina kirjattiin 5 tapausta. Hissitapaturmissa loukkaantui 4 henkilöä ja lisäksi kirjattiin 1 hissivahinko. Räjähdeonnettomuuksia tapahtui 1. Tämän julkaisun pääasiallisena tietolähteenä on käytetty TUKESin ylläpitämää vaurio- ja onnettomuusrekisteri VAROa. VARO-rekisteristä on internetversio, joka on käytettävissä TUKESin kotisivuilla. Kotisivuilta, osoitteesta www.tukes.fi, on saatavissa mm. aiemmin ilmestyneitä TUKES-julkaisuja sekä tutkintaraportteja TUKESin tutkimista onnettomuuksista. 7

RESUMÈ Denna publikation är en sammanfattning av olyckor som inträffat inom Säkerhetsteknikcentralens (TUKES) verksamhetsområde och som kommit oss till kännedom. Under år 2004 registrerades sammanlagt 293 olyckor och 75 tillbud. I dessa dog 33 personer och 134 skadades. Den största olycksgruppen under 2003 var kemikalieolyckor, vilkas registrerade antal var 115. Av kemikalieolyckorna inträffade 29 i övervakningsobjekt för vilkas verksamhet krävs vårt tillstånd och 86 i andra objekt inom verksamhetsområdet. Av olyckorna klassades 17 som allvarliga. Antalet olyckor minskade från år 2003, och det inträffade också mindre allvarliga olyckor än tidigare. I olyckorna som inträffade i TUKES övervakningsobjekt skadades en person. I andra objekt inom verksamhetsområdet dog en och skadades 10 personer. Inom TUKES övervakningsobjekt inträffade de flesta olyckorna i kemikalieproduktion och läkemedelsindustri (6). I petrokemiska industrin och oljeraffineringsindustrin inträffade 5 olyckor såsom även i träförädlingsindustrin. I livsmedelsindustrin inträffade 4 olyckor. I övriga objekt inom vårt verksamhetsområde inträffade de flesta kemikalieolyckorna i privathushåll (38), i industri (23) och på lagerområden (11). De vanligaste olyckstyperna i våra övervakningsobjekt var läckor (19), bränder (6) och explosioner (3). Även i andra objekt inom verksamhetsområdet var läckor (73) det största registrerade antalet. Antalet registrerade tillbud var sammanlagt 32. I elolyckor omkom 6 personer och 42 skadades. Av de omkomna 2 var yrkespersoner inom elbranschen och 4 lekmän som saknade yrkeskunskapen inom branschen. Av de skadade var 20 yrkespersoner inom elbranschen och 22 lekmän. Antalet tillbud var 18. Mest olycksfall inträffade i industrimiljö och i elbolagens ställverk (13) och på utomhusområden (5). Antalet registrerade olyckor som förorsakats av fyrverkeripjäser och egenhändigt gjorda bomber var 48, av vilka fyrverkeripjäser orsakade 34 skador. Bränder som år 2003 orsakats av dessa produkter registrerades till 14. I vårt olycks- och skaderegister VARO införs sådana bränder orsakade av fyrverkeripjäser vilkas beräknade egendomsskador överstiger 2 000 euro. I gruvolyckor skadades 37 personer. Antalet registrerade flytgasolyckor var 9; i dessa omkom 2 och en skadades. Här registrerades 14 tillbud. Inga naturgasolyckor inträffade, men antalet registrerade tillbud i området var 5. I hissolyckor skadades 4 personer. Dessutom registrerades ett fall i andra hisskador. Det inträffade en enda sprängämnesolycka. Antalet olyckor med tryckbärande anordningar uppgick till 19. Här registrerades också 5 tillbud. I olyckorna omkom en person och 5 skadades. Mest av dessa olyckor inträffade i industri (8) och privathushåll (6). Som huvudsaklig informationskälla för denna publikation har använts olycks- och skaderegistret VARO som upprätthålls av TUKES. Av registret finns en Internetversion som står till förfogande på vår webbplats (www.tukes.fi). Där finns också bl.a. en del av de tidigare utkomna TUKES-publikationerna och rapporter om olyckor som vi undersökt. 8

SUMMARY This publication summarizes the accidents reported to the Safety Technology Authority (TUKES) in its field of operations. In 2004, a total of 293 accidents and 75 near-misses were recorded. The accidents cost the lives of 33 people and left 134 injured. In 2004, the largest accident category was that of chemical accidents, with 115 recorded cases. At the surveillance sites licensed by TUKES a total of 29 chemical accidents were recorded, while 86 accidents were recorded at other sites. Of these accidents, 17 were classified as serious. The number of accidents had decreased from the previous year, and serious cases also showed a decline. In those accidents occurring at the sites under TUKES surveillance one person was injured, while other sites in our field of operations accounted for one fatality and 10 injured. Most accidents at the surveillance sites occurred in chemical processing and pharmaceutical plants (6). The petrochemical and oil refining industry accounted for 5 accidents, as did the wood-processing industry. In the food processing industry, there were 4 accidents altogether. Most chemical accidents at other sites occurred in the home (38), followed by industry (23) and storage areas (11). The most common types of accident at TUKES surveillance sites were leaks (19), fires (6), and explosions (3). The most common types of accident at other sites were leaks (73). A total of 32 near-misses were recorded. Electrical accidents cost the lives of 6 people and left 42 injured. The fatalities involved 2 professionals and 4 laymen in the field of electricity. Of the injured, 20 were professionals and 22 laymen. The total number of near-misses was 18. The highest number of injuries was recorded in industrial environments and in electric utilities assemblages of switchgear and control gear (13), and in outdoor areas (5). Fireworks and homemade bombs were responsible for a total of 48 accidents, of which 34 injuries were caused by fireworks. A total of 14 fires were also caused by fireworks. A fire originating from fireworks will be entered into the VARO Accident and Damage Database if it has caused damage estimated at more than 2,000 euros. Mining accidents left 37 injured. Accidents involving liquefied petroleum gas (LPG) numbered 9, in which 2 people died and one was injured. There were also 14 recorded near-misses. There were no accidents involving natural gas, but 5 near-misses were recorded. Four people were injured in elevator accidents, and one further case was reported in this field. Only one accident involving explosives was recorded. A total of 19 pressure equipment accidents were reported, and 5 near-misses, leaving one dead and 5 injured. Industry (8) and households (6) accounted for the majority of pressure equipment accidents. The main data source for this publication is the VARO Accident and Damage Database maintained by TUKES. An internet version of the database, as well as some previously issued TUKES publications, accident reports etc. are available on our website www.tukes.fi 9

10

1. JOHDANTO TUKES kerää tietoja ja tutkii toimialallaan sattuneita onnettomuuksia. Tiedot tallennetaan vaurio- ja onnettomuusrekisteri VAROon. Kerättyä tietoa käytetään mm. turvallisuuden kehittymisen seuraamiseen ja arviointiin sekä valvonnan ja tiedotuksen kohdentamiseen. VARO sisältää tietoja vaarallisten kemikaalien valmistus-, käsittely-, varastointi- ja kuljetusonnettomuuksista sekä painelaite- ja räjähdeonnettomuuksista vuodesta 1978. Kaivosonnettomuuksista on tehty yhteenvetokuvauksia vuodesta 1972. Kuolemaan johtaneet sähkötapaturmat on VAROssa vuodesta 1980 lähtien ja vuodesta 1996 siihen on sisällytetty kaikki tietoon tulleet sähkötapaturmat ja hissionnettomuudet. Vuodesta 2001 alkaen on VAROon kirjattu ilotulitteiden aiheuttamia paloja, joista aiheutuneet vahingot on arvioitu yli 2000 euron suuruiseksi /1/. Tallennettujen tapausten määrä oli vuoden 2004 lopussa 3612. VARO-rekisteriä päivitetään jatkuvasti. Tämä tarkoittaa sitä, että aiempien vuosien onnettomuuksia voidaan myös jälkikäteen lisätä tietokantaan. VAROrekisterisovellus löytyy TUKESin kotisivulta www.tukes.fi. Tämä julkaisu on yhteenveto TUKESin tietoon tulleista, toimialalla sattuneista onnettomuuksista 2004. Julkaisussa esitetään vuonna 2004 sattuneiden onnettomuuksien lukumäärät ja seurataan onnettomuusmäärien vaihtelua TUKESin perustamisesta lähtien. Sähkölaitteiden, -laitteistojen ja muun sähkön käytön aiheuttamia paloja ei tässä julkaisussa käsitellä. Sähköpaloista valmistui helmikuussa 2005 seurantatutkimus Sähkö palon syttymissyynä ja se on julkaistu erillisenä TUKES-julkaisuna (2/2005). TUKES saa onnettomuus- ja vaaratilannetietoja eri lähteistä. Yksi niistä on yritykset, jotka toimivat TUKESin valvomilla aloilla ja joita säädökset velvoittavat ilmoittamaan toiminnassaan sattuneista vakavista onnettomuuksista. Ilmoitusvelvollisuus sisältyy mm. kemikaali-, painelaite-, räjähde-, kaivos- ja sähköturvallisuuslainsäädäntöön. Lisäksi TUKES kerää tietoja toimialallaan sattuneista onnettomuuksista päivälehdistä ja sähköisestä mediaseurannasta sekä muilta viranomaisilta. Vuodesta 2001 alkaen onnettomuustietojen keräämistä on tehostettu hyödyntämällä Prontoa 1. Tämä on parantanut tietojen saatavuutta erityisesti niistä kemikaalionnettomuuksista, jotka ovat tapahtuneet muissa kuin TUKESin valvontakohteissa. Ilmoitusvelvollisuudesta ja aktiivisesta seurannasta huolimatta kaikki toimialalla sattuneet onnettomuudet eivät tule TUKESin tietoon. Tiedonsaantiin vaikuttavat onnettomuuden vakavuus ja se, minkä toimialan onnettomuudesta on kysymys. TUKES saa yleensä tiedot toimialaan sisältyvistä kuolemaan johtaneista ja muista vakavista onnettomuuksista. Vähemmän vakavista onnettomuuksista sekä vaaratilanteista ei välttämättä tule ilmoitusta eikä niistä aina saada tietoa muutakaan kautta. Nämä seikat tulee ottaa huomioon, kun tarkastellaan raportissa esitettyjä onnettomuuslukumääriä. TUKES tutkii toimialallaan tapahtuneita onnettomuuksia, joissa on sattunut vakavia henkilövahinkoja tai aiheutuneet kustannukset ovat merkittäviä tai joissa vaaralliseksi luokiteltua kemikaalia on päässyt valumaan ympäristöön. Lisäksi TUKES tutkii onnettomuuksia, joiden syyn selvittäminen katsotaan laitoksen teknisen turvallisuuden tai onnettomuuksien ehkäisemisen kannalta tarpeelliseksi. 1 Pelastustoimen resurssi- ja onnettomuustietojärjestelmä 11

Vuonna 2003 TUKESin onnettomuustutkinnan laatua kehitettiin järjestämällä koulutusta onnettomuustutkintamenetelmistä sekä parantamalla ohjeistusta. Näiden toimenpiteiden avulla lisättiin tutkijoiden valmiuksia tunnistaa inhimillisiä tekijöitä sekä erityisesti organisaation toiminta- ja menettelytavoissa olevia tekijöitä, jotka ovat myötävaikuttaneet onnettomuuden syntyyn. Vuonna 2004 julkaistiin TUKES-julkaisuna (6/2004) Snorre Skletin Onnettomuustutkinnan menetelmiä (suom. Veikko Kirkkola), jossa esitetään yleisesti käytettyjä menetelmiä, jotka soveltuvat suuronnettomuuksien tutkintaan. Vuonna 2004 nimitettiin 12 tutkijaa/tutkijaryhmää. TUKESin tutkimat onnettomuudet olivat: elintarviketehtaalla sattunut vetyräjähdys, jossa yksi henkilö sai vakavia palovammoja vapaa-ajan asunnossa sattunut onnettomuus, jossa kaksi henkilöä menehtyi häkämyrkytykseen muurahaishappotehtaalla sattunut putoamisonnettomuus lämpökeskuksessa sattunut kattilan räjähdys, jossa loukkaantui kaksi työntekijää sähköasentajan kuolemaan johtanut sähkötapaturma sähköasentajan kuolemaan ja kahden sähköasentajan loukkaantumiseen johtanut valokaarionnettomuus eläkeläismiehen kuolemaan johtanut sähkötapaturma jakeluasemalla sattunut räjähdys omakotitalon lämminvesikattilan räjähdys, jossa yksi henkilö sai surmansa sellutehtaalla sattunut laimeiden hajukaasujen räjähdys tekonurmea valmistavan yrityksen tehdashallin tulipalo. Onnettomuustutkintaraportit löytyvät TUKESin kotisivuilta www.tukes.fi. Onnettomuuksien tiivistelmät ovat tämän julkaisun liitteessä 1. 12

2. ONNETTOMUUDET JA VAARATILANTEET VUONNA 2004 Vuonna 2004 toimialalla tapahtuneita onnettomuuksia tuli TUKESin tietoon 293 kappaletta. Vaaratilanteina kirjattiin 75 tapausta. Vuosina 1996-2004 TUKESin toimialalla tapahtuneiden onnettomuuksien lukumäärät on esitetty taulukossa 2-1. Taulukko 2-1 TUKESin toimialalla tapahtuneet onnettomuudet. Tilanne 15.4.2005 Onnettomuusryhmä 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Vaaralliset kemikaalit, TUKESin valvontakohteet 45 38 40 30 35 32 35 42 29 Vaaralliset kemikaalit, muut toimialan kohteet 13 23 28 27 31 114 2 120 103 86 Kaivokset 3 36 48 54 63 85 59 46 45 37 Muut kaivoksissa sattuneet onnettomuudet 1-1 - 2 1 2 2 - Sähkölaitteet ja -laitteistot 51 42 65 42 49 44 52 49 48 Ilotulitteet, omatekoiset pommit ja räjähteet 4 97 11 15 62 34 4 45 38 48 Painelaitteet 12 15 10 16 13 15 19 24 19 Hissit 6 17 8 9 9 10 4 3 4 Nestekaasu 6 6 6 16 9 6 12 13 9 Aerosolit - - 7 9 1 - - 2 - Räjähteet 1 1 6 5 4 3 4 3 1 Maakaasu 1 2 - - - - - 1 - Vaarallisten aineiden kuljetus 5 1 2 7 4 2 9 5 10 12 Muut 2 4 - - - - - - - Yhteensä 179 295 243 236 302 327 344 335 293 Vuonna 2004 onnettomuuksissa kuoli 33 ja loukkaantui 134 henkilöä. Näistä sähköpaloissa kuoli 22 henkilöä, sähkötapaturmissa 6, nestekaasuonnettomuudessa 2 sekä ilotulitteen aiheuttama palossa, painelaiteräjähdyksessä ja kemikaalitynnyrin räjähdyksessä 1 kussakin onnettomuudessa. Taulukossa 2-2 esitetään TUKESin toimialalla sattuneissa onnettomuuksissa kuolleiden ja loukkaantuneiden määrät 1996-2004. 2 Pelastustoimen resurssi- ja onnettomuustietojärjestelmä Pronton tietoja hyödynnetty 2001 alkaen 3 Tapaturmasta on aiheutunut yli yhden työvuoron menetys, kuolemaan johtaneet onnettomuudet eivät ole mukana näissä lukumäärissä 4 Mukana vuodesta 2001 alkaen ilotulitteiden aiheuttamia tulipaloja, joiden aiheuttamat kustannukset ylittävät 2000 5 Mukana liikenneonnettomuuksia, joissa vaarallista kemikaalia on päässyt ympäristöön yli 1000 litraa 13

Taulukko 2-2 TUKESin toimialalla sattuneissa onnettomuuksissa kuolleet ja loukkaantuneet 1996-2004. 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Kuolleet 8 9 6 5 21* 11* 18* 19* 33* Loukkaantuneet 132 215 167 145 224 155 145 144 134 Yhteensä 140 224 173 150 245 166 163 163 167 *) mukana sähköpaloissa kuolleet Loukkaantuneiden laskutavoissa on eroavaisuuksia eri toimialojen välillä. Kaivostapaturmissa loukkaantumisiksi lasketaan sellaiset tapaturmat, jotka ovat aiheuttaneet yli yhden työvuoron menetyksen. Sähkötapaturmissa puolestaan kaikki sähköiskun saaneet, hyvin lievätkin, on laskettu loukkaantuneiden lukumäärään. Hissitapaturmissa loukkaantuneeksi katsotaan henkilöt, jotka ovat saaneet esim. ruhjeita. Muissa toimialan onnettomuuksissa loukkaantumisiksi on laskettu tapaukset, joissa loukkaantunut henkilö on ollut sairaalahoidossa yli 24 tuntia. Vuonna 2004 kuolleiden määrää nostaa sähköpaloissa menehtyneet 22 henkilöä. Vuonna 2003 sähköpaloissa menehtyi 8 henkilöä. TUKESin tietoon tulleissa onnettomuuksista eniten ihmisiä loukkaantui sähkötapaturmissa (42). Kaivostapaturmissa (37) loukkaantuneiden määrä laski edellisestä vuodesta (45). Ilotulitteet aiheuttivat vammoja 34 henkilölle. Kuva 2-1 esittää TUKESin toimialalla sattuneissa onnettomuuksissa loukkaantuneiden määrät toimialoittain vuosina 1996-2004. 250 200 150 100 50 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Kaivos Sähkö Ilotulite Kemikaali, TUKES valv. Hissit Nestekaasu Kemikaali, muut Painelaite Räjähde Aerosoli Muu Maakaasu VAK Kuva 2-1 TUKESin toimialalla sattuneissa onnettomuuksissa loukkaantuneet toimialoittain 1996-2004. 14

Kuva 2-2 esittää onnettomuuksien jakautumisen eri onnettomuuspaikkojen mukaan. Eniten onnettomuuksia tapahtui teollisuudessa ja kotitalouksissa, joissa sattui yhteensä lähes puolet kaikista kirjatuista onnettomuuksista. Muita yleisiä onnettomuuksien tapahtumapaikkoja olivat kaivokset ja julkiset tilat 6. Ryhmään muut on kirjattu sähkötapaturmat, jotka ovat tapahtuneet ulkoalueilla, esim. avolinjojen läheisyydessä, sekä suurin osa ilotuliteonnettomuuksista. Muu/ ei tiedossa 55; 19 % Julkiset tilat; 23; 8 % Varastoalueet, jakeluasemat; 17; 6 % Teollisuus; 76; 25 % Kaivokset; 37; 13 % Liikenne; 12; 4 % Kotitaloudet; 67; 23 % Rakennustyömaat; 6; 2 % n=293 Kuva 2-2 TUKESin tietoon tulleiden onnettomuuksien jakautuminen onnettomuuspaikoittain. Teollisuudessa tapahtui selvästi eniten (58 tapausta) kemikaaleihin liittyviä onnettomuuksia, joissa painelaite oli osallisena 18 tapauksessa. Räjähteisiin liittyviä onnettomuuksia tapahtui 1. Onnettomuuksista 17 oli teollisuudessa sattuneita sähkötapaturmia. Kotitalouksissa kemikaalivuotojen osuus oli 52 % (35) kaikista kotitalouksista tapahtuneista onnettomuuksista. Kuten aikaisempina vuosina tyypillisimpiä olivat öljysäiliöiden polttoöljyvuodot, jotka aiheutuivat joko korroosiosta tai ns. farmarisäiliön tyhjennysletkun putoamisesta ja sitä seuranneesta lappoilmiöstä. Ilotulitteiden osuus kotitalouksissa tapahtuneista onnettomuuksista oli 15 % (9 tulipaloa, 1 tapaturma). Nestekaasun aiheuttamia onnettomuuksia tapahtui 6, näistä tulipaloja oli 3, räjähdyksiä 2 sekä 1 häkämyrkytystapaus. Painelaitteisiin liittyvistä onnettomuuksista räjähdyksiä oli 2 ja tulipaloja 4. Sähkötapaturmia kirjattiin 7. Teollisuudessa tapahtuneista onnettomuuksista voimalaitoksissa ja lämpökeskuksissa tapahtui eniten onnettomuuksia. Tyypillisimpiä onnettomuuksia olivat (6) vuodot ja räjähdykset (4). Elintarviketeollisuudessa sattuneista onnettomuuksista vakavin oli vetyräjähdys. Lisäksi kirjattiin 4 kaasuvuotoa (ammoniakki) sekä 2 happovuotoa ja 1 öljyvuoto. Puunjalostusteollisuudessa yleisimpiä olivat vuodot (5). Lisäksi puunjalostusteollisuudessa tapahtui 2 räjähdystä laimeiden hajukaasujen keräysjärjestelmässä sekä 1 tulipalo kaasutinlaitoksella. Kemikaalien valmistuksen yhteydessä tapahtui 3 tulipaloa sekä 2 kaasu- ja 2 nestevuotoa. Petrokemian ja öljynjalostusteollisuudessa sattuneista onnettomuuksista vuotoja oli 4, tulipaloja ja räjähdyksiä kirjattiin 1 molempia. 6 Esim. liike- ja toimistorakennuksia, oppilaitoksia 15

Kuva 2-3 esittää teollisuudessa tapahtuneiden onnettomuuksien jakautumisen toimialoittain. Sähkötapaturmat eivät ole mukana kuvassa. Voimalaitos, lämpökeskus Elintarviketeollisuus Puunjalostus Kemikaalien valmistus, lääketehtaat Petrokemia ja öljynjalostus Metallurginen teollisuus Räjähde- ja ampumatarviketehtaat Kirjapainot Pintakäsittelylaitokset Huonekaluteollisuus, sahat Raskas konepajateollisuus Rakennusaineteollisuus Kumi- ja muovituotteiden valmistus Muut teollisuuslaitokset 0 2 4 6 8 10 12 Kemikaalit Painelaitteet Räjähteet Nestekaasu Kuva 2-3 Onnettomuudet teollisuus- ja toimialoittain. Eniten teollisuudessa sattuneista onnettomuuksista tapahtui normaalin käytön tai tuotantoprosessin aikana (54 %). Lastaus- ja purkutilanteiden osuus oli (22 %) onnettomuuksista. Korjaus-, huolto tai muutostöiden yhteydessä sattui 9 % ja prosessien ylösajojen ja koekäyttöjen aikana 8 % onnettomuuksista. Ympäristövahinkoja aiheutui 78 tapauksessa. Maaperään ja/tai vesistöön kemikaalia joutui 61 tapauksessa. 11 tapauksessa kemikaali pääsi viemäriverkostoon ja sadevesiviemäreihin. Tapauksia, joissa kemikaalipäästö tapahtui ilmaan, kirjattiin 6. Vaarallisten aineiden kuljetuksen yhteydessä kemikaalia joutui ympäristöön 19 tapauksessa, mutta näistä 11 tapauksessa maastoon päässeen kemikaalin määrä oli yli 1000 litraa. 16

3. PROSESSITEOLLISUUDESSA SATTUNEET ONNETTOMUUDET TUKESIN TOIMIALALLA TUKES seuraa valvontaansa kuuluvissa laitoksissa tapahtuneiden onnettomuuksien määrää ja vakavuutta. Tässä yhteydessä näistä onnettomuuksista käytetään nimitystä prosessiteollisuuden onnettomuudet. Näitä onnettomuuksia käsitellään vielä erikseen tässä julkaisussa kunkin lainsäädäntöalueen onnettomuuksien yhteydessä. Prosessilaitoksissa tapahtuneiden onnettomuuksien lisäksi mukaan tarkasteluun on otettu eri teollisuuden toimialoilla sattuneet onnettomuudet, jotka täyttävät jonkin seuraavista kriteereistä: onnettomuus on tapahtunut vaarallisten kemikaalien käsittelyn tai varastoinnin yhteydessä TUKESin valvontakohteessa onnettomuuteen liittyy paineellinen laite TUKESin valvontakohteessa onnettomuus on tapahtunut nestekaasun käsittelyn tai varastoinnin yhteydessä TUKESin valvontakohteessa onnettomuuteen liittyy rekisteröity painelaite onnettomuus on tapahtunut maakaasun käytössä TUKESin valvontakohteessa onnettomuus on tapahtunut räjähdetehtaalla. Kuvassa 3-1 on esitetty vuosina 1996-2004 sattuneet onnettomuudet edellä mainittujen kriteerien mukaan jaoteltuna. 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Kemikaali 45 38 40 30 35 32 35 42 29 Painelaite 10 7 2 3 5 8 5 5 5 Maakaasu - 2 - - - - - 1 - Nestekaasu - - 1 1-2 - 1 - Räjähde 1 1 4 5 2 1 1 1 1 Yhteensä 56 48 47 39 42 43 41 50 35 60 50 40 30 20 10 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Kemikaali Painelaite Maakaasu Nestekaasu Räjähde Kuva 3-1 Onnettomuudet prosessiteollisuudessa 1996-2004. 17

Vuonna 2004 prosessiteollisuudessa tapahtui 35 onnettomuutta. Vaaratilanteina kirjattiin 30 tapausta. Suurin osa vuoden 2004 teollisuuden onnettomuuksista tapahtui vaarallisten kemikaalien käsittelyn ja varastoinnin yhteydessä (29). Prosessiteollisuudessa tapahtuneista onnettomuuksista oli 54 % (19) vuotoja.vuotojen osuus tietoon tulleista vaaratilanteista oli 83 % (25). Tulipaloja onnettomuuksista oli 8 ja räjähdyksiä 6. Taulukosta 3-1 nähdään, miten prosessiteollisuudessa tapahtuneet onnettomuudet ovat jakautuneet onnettomuustyypin ja onnettomuuden vakavuusluokan mukaan. Vakavuusluokittelu noudattaa seuraavia ehtoja: Vakavuusluokka I toimialalla sattunut erittäin vakava onnettomuus, jonka seurauksena on kuolema, loukkaantuneita on 3 tai enemmän tai omaisuusvahingot ovat vähintään 850 000 euroa Vakavuusluokka II toimialalla sattunut vakava onnettomuus, jossa loukkaantuneiden määrä on 1-2 tai omaisuusvahingot ovat vähintään 170 000 euroa Vakavuusluokka III laajamittaista kemikaalien käsittelyä ja varastointia harjoittavalle yritykselle sattunut onnettomuus, jonka aineelliset vahingot ovat vähintään 17 000 euroa tai vaarallisten aineiden päästöjen määrät ylittävät onnettomuustutkintakäsikirjassa TUKESin strategian liitteessä 1 ilmoitetut määrät /3/. Vakavuusluokka IV muu toimialalla sattunut onnettomuus, esim. rekisteröityyn painelaitteeseen liittyvä onnettomuus, joka ei ole sattunut laajamittaista kemikaalien käsittelyä ja varastointia harjoittavassa yrityksessä Vaaratilanne onnettomuus, joka ei ole aiheuttanut henkilövahinkoja ja siitä aiheutuneet kustannukset ovat vähäiset Taulukko 3-1 Prosessiteollisuuden onnettomuustyypit vakavuusasteittain. Vuoto Tulipalo Räjähdys Tapaturma Laitevaurio Yhteensä Vakavuusluokka I - 1 - - - 1 Vakavuusluokka II - - 3 2-5 Vakavuusluokka III 19 7 3 - - 29 Vakavuusluokka IV - - - - - 0 Vaaratilanne 25 1 3-1 30 Yhteensä 44 9 9 2 1 65 Prosessiteollisuuden onnettomuuksissa loukkaantui 4 henkilöä. Vakavimpia onnettomuuksia vuonna 2004 olivat: lämpökeskuksen kattilan räjähdys, jossa paineisku aiheutti 2 henkilön loukkaantumisen huoltomiehen altistuminen masuunikaasuille terästehtaan voimalaitoksessa hallitsematon halonipullon purkautuminen aiheutti vammoja tehdaspalopäällikölle teollisuuslaitoksen varastolla pintakäsittelylaitoksen tulipalo, jonka aiheuttamat kustannukset olivat yli 1 milj. euroa laimeiden hajukaasujen puhaltimen räjähdys sellutehtaalla, josta aiheutui noin 800 000 euron vahingot. 18

Vuonna 2004 TUKESin tietoon tuli eniten kemikaalien valmistusteollisuudessa ja lääketehtaissa sattuneita onnettomuuksia (7). Näistä 4 oli kemikaalivuotoja, tulipaloja kirjattiin 3. Petrokemian ja öljynjalostusteollisuudessa sattui 6 onnettomuutta, joista oli 4 vuototapauksen lisäksi tapahtui 1 räjähdys ja 1 tulipalo. Puunjalostusteollisuudessa sattuneet onnettomuudet (5) olivat kaikki kemikaalionnettomuuksia, näistä räjähdyksiä ja vuotoja tapahtui 2 molempia ja lisäksi kirjattiin 1 tulipalo. Elintarviketeollisuudessa sattuneet onnettomuudet (4 ) olivat kaikki vuotoja. Voimalaitoksissa tapahtui 2 räjähdystä ja 1 kemikaalivuoto. Säiliövarastoilla sattuneista onnettomuuksista vuotoja oli 2 ja tulipaloja 1. Vuonna 2004 TUKESin tietoon ei tullut prosessiteollisuuden onnettomuuksia, jotka olisivat tapahtuneet maakaasun tai nestekaasun käsittelyn ja varastoinnin yhteydessä. Kuvassa 3-2 esitetään onnettomuudet eri teollisuuden aloilla. Kemikaalien valmistus ja lääketehtaat Petrokemia ja öljynjalostus Puunjalostusteollisuus Elintarviketeollisuus Voimalaitos, lämpökeskus Säiliövarastot M etallurginen teollisuus Räjähdetehtaat Rakennusaineteollisuus Kirjapainot Pintakäsittelylaitokset 0 2 4 6 8 Kemikaali Painelaite Räjähde Kuva 3-2 Prosessiteollisuuden onnettomuudet eri teollisuuden aloilla 2004. 19

4. ONNETTOMUUDET VAARALLISTEN KEMIKAALIEN TEOLLISESSA KÄSITTELYSSÄ JA VARASTOINNISSA Asetus kemikaalien teollisesta käsittelystä ja varastoinnista jakaa yritysten toiminnan vähäiseen ja laajamittaiseen toimintaan. Vähäistä kemikaalien teollista käsittelyä ja varastointia (jäljempänä muut toimialan kohteet) valvovat kuntien palopäälliköt tai kuntien kemikaalivalvontaviranomaiset. TUKES myöntää laajamittaista toimintaa harjoittaville yrityksille (jäljempänä TUKESin valvontakohteet) luvat kemikaalin käsittelylle ja varastoinnille sekä valvoo yritysten toimintaa. 4.1. Onnettomuuksien määrä TUKESin tietoon vuonna 2004 tuli 29 valvontakohteissa tapahtunutta kemikaalionnettomuutta. Muita toimialalla sattuneita onnettomuuksia kirjattiin 86. Onnettomuuksissa kuoli 1 ja loukkaantui 11 henkilöä. Vaaratilanteita kirjattiin 32, joista 24 tapahtui valvontakohteissa ja 8 muissa toimialan kohteissa. Kuvassa 4-1 on esitetty vuosina 1996-2004 sattuneet kemikaalionnettomuudet TUKE- Sin valvontakohteissa sekä muissa toimialan kohteissa. Vuodesta 2001 lähtien on onnettomuustietoja saatu Pronto-rekisteristä, mikä näkyy selvästi niiden kemikaalionnettomuuksien määrissä, jotka ovat sattuneet toimialan muissa kohteissa. 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 TUKESin valvontakohde 45 38 40 30 32 32 35 42 29 Muu toimialan kohde 13 23 28 27 31 114 120 102 86 Yhteensä 58 61 68 57 63 146 155 144 115 140 120 100 80 60 40 20 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 TUKESin valvontakohde Muu toimialan kohde Kuva 4-1 TUKESin tietoon tulleet kemikaalionnettomuudet 1996-2004. 20

4.2. Vakavat kemikaalionnettomuudet Vuonna 2004 tapahtuneista kemikaalionnettomuuksista 17 luokiteltiin vakaviksi. Näistä 7 tapahtui TUKESin valvontakohteissa ja 10 muissa toimialan kohteissa. Vakaviksi luokiteltujen onnettomuuksien määrä huomattavasti alhaisempi kuin edeltävinä vuosina. Luokittelu vakavaksi onnettomuudeksi on tehty seuraavin perustein: onnettomuus, joka on aiheuttanut kuoleman tai loukkaantumisen onnettomuuden aiheuttamat omaisuusvahingot ovat olleet vuosina 2002-2004 vähintään 85 000 euroa ja 1996-2001 vähintään 500 000 markkaa tai onnettomuudessa mukana olleen vaaralliseksi luokitellun kemikaalin määrä on ollut vähintään 5 m 3 tai 5 tonnia. 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 TUKESin valvontakohde 12 11 18 8 17 13 16 24 7 Muu toimialan kohde 2 3 10 5 13 10 12 8 10 Yhteensä 14 14 28 13 30 23 28 32 17 30 25 20 15 10 5 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Muu toimialan kohde TUKESin valvontakohde Kuva 4-2 Vakavat kemikaalionnettomuudet 1996-2004. Vuonna 2004 TUKESin tietoon tulleissa vaarallisiin kemikaaleihin liittyvissä onnettomuuksissa kuoli 1 ja loukkaantui 11 henkilöä. Onnettomuuksia, joissa vaarallista kemikaalia pääsi maastoon tai vesistöön yli 5 m 3 tai 5 tonnia kirjattiin 6. Vuodoista 2 tapahtui TUKESin valvontakohteissa ja 4 muissa toimialan kohteissa. Onnettomuuksia, joiden aineelliset vahingot ylittivät 85 000 euroa, kirjattiin 5. Näistä valvontakohteissa sattuneita oli 4 ja toimialan muissa kohteissa 1. Huomattakoon kuitenkin, että tiedot aineellisista vahingoista tulevat harvoin TUKESin tietoon. Kappaleessa 4.3 tarkastellaan TUKESin valvontakohteissa tapahtuneita onnettomuuksia. Muissa toimialan kohteissa sattuneita onnettomuuksia käsitellään kappaleessa 4.4. 21

4.3. TUKESin valvontakohteissa sattuneet onnettomuudet TUKES myöntää laajamittaista toimintaa harjoittaville yrityksille luvat kemikaalin käsittelylle ja varastoinnille sekä valvoo yritysten toimintaa. Käytettävien kemikaalimäärien ja luokitusten perusteella laajamittaisen toiminnan yritykset jaetaan lupalaitoksiin 7, toimintaperiaateasiakirjalaitoksiin 8 (MAPP) sekä turvallisuusselvityslaitoksiin 9 (TS). Vuonna 2004 TUKES valvoi 627 yrityksen toimintaa. Näistä 424 on lupalaitoksia, 120 MAPP-laitoksia ja 83 TS-laitoksia (kuva 4-3 a). Valvontakohteissa sattuneita onnettomuuksia tuli TUKESin tietoon 29. Niistä TS-laitoksissa tapahtui 16, MAPP-laitoksissa 6 ja lupalaitoksissa 7 onnettomuutta (kuva 4-3 b). TSlaitokset 83; 13 % Lupalaitokset 7; 24 % Lupalaitokset 424; 68 % MAPPlaitokset; 120; 19 % TSlaitokset; 16; 55 % MAPPlaitokset; 6; 21 % a) b) Kuva 4-3 Valvontakohteiden (a) ja kemikaalionnettomuuksien (b) jakautuminen toiminnan laajuuden mukaan vuonna 2004. Taulukossa 4-1 on esitetty TUKESin valvontakohteissa sattuneissa onnettomuuksissa kuolleet ja loukkaantuneet vuosina 1996-2004. Taulukko 4-1 TUKESin valvontakohteissa kuolleet ja loukkaantuneet 1996-2004. 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Kuolleet 1 1-2 2 1-3 - Loukkaantuneet 5 8 18 4 9 5 1 11 1 7 Tuotantolaitoksen kemikaalimäärien perusteella laskettu suhdeluku (asetus 59/1999, liite 1) ylittää laajamittaisen toiminnan rajan. Tuotantolaitoksen määräaikaistarkastus on tehtävä 5 vuoden välein. 8 (MAPP Major Accident Prevention Policy) Tuotantolaitoksen kemikaalimäärien perusteella laskettu suhdeluku ylittää toimintaperiaateasiakirjalaitoksen toiminnan rajat. Laitoksen tulee laatia toimintaperiaatteet suuronnettomuuksien ehkäisemiseksi. Määräaikaistarkastukset tehdään kerran kolmessa vuodessa. 9 Tuotantolaitoksen kemikaalimäärien perusteella laskettu suhdeluku ylittää turvallisuusselvityslaitoksen toiminnan rajat. Tuotantolaitoksen on tehtävä turvallisuusselvitys. Määräaikaistarkastukset tehdään kerran vuodessa. 22

4.3.1. Valvontakohteiden onnettomuustyypit Kuvassa 4-4 esitetään TUKESin valvomissa kohteissa sattuneiden onnettomuuksien jakautuminen eri tyyppisiin onnettomuuksiin. Tapahtuneista kemikaalionnettomuuksista yleisin oli vuoto (19 kpl, 66 %). Tulipalojen osuus oli 21 % (6) ja räjähdysten 10 % (3). Tapaturmien osuus valvontakohteissa sattuneista onnettomuuksista oli 3 % (1). Tulipalo 6; 21 % Räjähdys 3; 10 % Vuoto 19; 66 % Tapaturma 1; 3 % Kuva 4-4 TUKESin valvontakohteiden kemikaalionnettomuudet tyypeittäin. Taulukossa 4-2 on esitetty, kuinka eri onnettomuustyypit ovat jakautuneet toiminnan laajuuden mukaan. Tapaturmaksi on luokiteltu sellaiset loukkaantumisen aiheuttaneet onnettomuudet, jotka ovat aiheutuneet jostakin muusta kuin räjähdyksestä, tulipalosta tai varsinaisesta vuodosta (esim. kemikaalia roiskuu henkilön päälle). Taulukko 4-2 Onnettomuustyypit toiminnan laajuuden mukaan 2004. Vuoto Tulipalo Räjähdys Tapaturma Yhteensä TS-laitos 9 3 3 1 16 MAPP-laitos 5 1 - - 6 Lupalaitos 5 2 - - 7 Yhteensä 19 6 3 1 29 23

TUKESin valvontakohteissa sattuneiden kemikaalionnettomuuksien yleisimpien onnettomuustyyppien määrät vuosilta 1996-2004 on esitetty kuvassa 4-5. 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Vuoto 21 18 14 15 22 16 21 24 19 Tulipalo 9 9 12 8 6 8 6 8 6 Räjähdys 9 7 5 3 2 3 6 5 3 Laitevaurio 2 3 2 1 - - 1 - - Tapaturma 4 1 6 3 3 5 1 5 1 Muu - - 1-2 - - - - Yhteensä 45 38 40 30 35 32 35 42 29 25 20 15 10 5 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Muu Laitevaurio Tapaturma Räjähdys Tulipalo Vuoto Kuva 4-5 Yleisimpien onnettomuustyyppien määrät TUKESin valvontakohteissa. 4.3.2. Kemikaalionnettomuudet eri teollisuudenaloilla Kuvassa 4-6 on esitetty eri TUKESin valvontakohteissa sattuneet kemikaalionnettomuudet teollisuudenaloittain vuonna 2004. Onnettomuudet on jaoteltu onnettomuustyypin mukaan. TUKESin tietoon tulleista onnettomuuksista kemikaalionnettomuuksia tapahtui vuonna 2004 eniten kemikaalien valmistusteollisuudessa ja lääketehtaissa (6). Lähes yhtä monta onnettomuutta sattui petrokemian- ja öljynjalostusteollisuudessa (5) ja puunjalostuksessa (5). Vuonna 2003 eniten onnettomuuksia sattui petrokemian- ja öljynjalostusteollisuudessa (12). 24

Kemikaalien valmistus ja lääketehtaat Petrokemia ja öljynjalostus Puunjalostus Elintarviketeollisuus Säiliövarasto Metallurginen teollisuus Voimalaitos, lämpökeskus Kirjapaino Pintakäsittely Räjähde 0 1 2 3 4 5 6 7 Vuoto Tulipalo Räjähdys Laitevaurio Tapaturma Kuva 4-6 TUKESin valvontakohteissa tapahtuneet onnettomuudet 2004. 4.3.3. Valvontakohteiden kemikaalionnettomuudet eri toiminnoissa ja työvaiheissa TUKESin valvontakohteissa tapahtuneiden kemikaalionnettomuuksien jakautuminen toiminnoittain on esitetty kuvassa 4-7. Eniten onnettomuuksia sattui jatkuvan prosessin (7) ja kemikaalien muun käsittelyn (7) yhteydessä. Kemikaalin muulla käsittelyllä tarkoitetaan kemikaalin siirtoa putkistossa, kemikaalin annostelua astiasta toiseen sekä kemikaalien laimennusta ja näytteenottoa säiliöstä. Lastaus- ja purkutoiminnassa ja energian tuotannossa sattui molemmissa 3 onnettomuutta. Muu toiminta; 1 Muu kuljetus tai siirto; 1 Lastaus ja purku; 3 Muu prosessi; 3 Varastointi; 2 Energian tuotanto; 3 Kylmälaitostoiminta; 1 Jatkuva prosessi; 7 Kemikaalin muu käsittely; 7 Pintakäsittely; 1 Kuva 4-7 TUKESin valvontakohteissa sattuneet kemikaalionnettomuudet toiminnoittain. 25

Tietoon tulleista onnettomuuksista eniten onnettomuuksia sattui normaalin käytön tai normaalin tuotantoprosessin aikana. Tällaisia tapauksia oli 13. Seuraavaksi eniten (5) onnettomuuksia tapahtui lastaus- ja purkutoimintojen aikana. Vuonna 2003 lastaus-ja purkutilanteessa onnettomuuksia kirjattiin 10. Myös korjauksen, huollon, asennus- tai muutostyön yhteydessä tapahtui useita onnettomuuksia. Taulukossa 4-3 on esitetty kemikaalionnettomuudet eri toiminnoissa ja työvaiheissa. Taulukoissa oleva keskiarvosarakkeen luku kertoo onnettomuuksien määrän taulukossa esitetyissä toiminnoissa ja työvaiheissa vuosina 1999-2003. Kaikkiaan valvontakohteissa tapahtui kemikaalionnettomuuksia vuosina 1999-2003 keskimäärin 35 kappaletta. Taulukko 4-3 TUKESin valvontakohteissa tapahtuneet onnettomuudet eri toiminnoissa ja työvaiheissa. Toiminnot Vuoto Tapaturma Yht. Keskiarvo 1999-2003 Jatkuva prosessi 4 1 2 - - 7 9,8 Kemikaalin muu käsittely 5 1 1 - - 7 5,6 Energian tuotanto 2 - - - 1 3 2,0 Lastaus- ja purku 2 1 - - - 3 6,2 Muu prosessi 1 2 - - - 3 1,0 Varastointi 2 - - - - 2 4,6 Kylmälaitostoiminta 1 - - - - 1 0,8 Pintakäsittely - 1 - - - 1 1,0 Muu kuljetus tai siirto 1 - - - - 1 0,2 Muu 1 - - - - 1 0,8 Tulipalo Räjähdys Laitevaurio Toiminnot yhteensä 19 6 3 0 1 29 Tulipaldyvauriturma Räjäh- Laite- Tapa- Työvaiheet Vuoto Yht. Keskiarvo 1999-2003 Normaali käyttö/tuotantoprosessi/ työvaihe 9 2 2 - - 13 12,8 Lastaus, purku, astian täyttö/tyhjennys 4 1 - - - 5 8,2 Korjaus, huolto, asennus, muutostyö, pesu 2 1 - - 1 4 7,0 Prosessin ylösajo, koekäyttö, koneen käynnistys 1-1 - - 2 2,8 Prosessin alasajo, koneen pysäytys 2 - - - - 2 0,2 Prosessihäiriö, häiriön poisto - 1 - - - 1 1,2 Muu - 1 - - - 1 0,2 Ei tiedossa 1 - - - - 1 0 Työvaiheet yhteensä 19 5 3 0 1 29 4.3.4. Valvontakohteiden kemikaalionnettomuudet eri laiteryhmissä ja laitteissa Vuonna 2004 kemikaalionnettomuuksia tapahtui eniten putkistoissa (10) ja erilaisten säiliöiden yhteydessä (12). Kemikaalionnettomuuksiin liittyvät laiteryhmät on esitetty taulukossa 4-4. Yksittäisistä laitteista yleisimmin onnettomuuksien yhteydessä esiintyi putki tai letku (5) ja venttiili (4). 26

Taulukko 4-4 Kemikaalionnettomuudet valvontakohteissa laiteryhmittäin 2004. Laiteryhmä Vuoto Tulipalo Laitevaurio Räjähdys Tapaturma Yhteensä Keskiarvo 1999-2003 Putkisto 5 4 1 - - 10 7,8 Prosessilaitteisto 1-1 - - 2 10,6 Kattilalaitoksen muu laitekokonaisuus/laite - - 1-1 2 0,2 Säiliöt 0,0 paineeton varastosäiliö, allas 7 2 - - - 9 8,0 paineellinen varastosäiliö 2 - - - - 2 0,8 kuljetettava säiliö 1 - - - - 1 2,6 Kylmälaitteisto 1 - - - - 1 0,6 Muu 1 - - - - 1 1,0 Ei tiedossa 1 - - - - 1 Yhteensä 19 6 3 0 1 29 4.3.5. Valvontakohteissa sattuneisiin kemikaalionnettomuuksiin vaikuttaneita tekijöitä Valvontakohteissa sattuneissa 29 kemikaalionnettomuudessa tekninen vika todettiin yhdeksi syytekijäksi 24 tapauksessa. Teknisistä vioista yleisimpiä olivat korroosio (5), laitevaurio (4) ja turvallisuus tai ohjauslaitteen pettäminen tai vikaantuminen (4). Riittämätön tai puutteellinen turvallisuuslaite tai järjestelmä mahdollisti onnettomuuden 3 tapauksessa. Onnettomuuden syntyyn on voinut vaikuttaa useampikin tekninen syy. TUKESin valvontakohteissa tapahtuneiden onnettomuuksien tekniset syyt on esitetty taulukossa 4-5. Teknisen vian taustalla ilmeni usein organisaation toiminta- tai menettelytapoihin liittyviä puutteita. Taulukko 4-5 Kemikaalionnettomuuksien tekniset syyt. Tekniset syyt Lukumäärä Keskiarvo 1999-2003 Korroosio 5 2,8 Laitevaurio 4 4,2 Turvallisuus- tai ohjauslaitteen vika 4 3,4 Riittämätön tai puutteellinen turvallisuuslaite tai -järjestelmä 3 1,2 Väärä materiaalinvalinta tai viallinen rakenneaine 2 2,6 Valmistusvirhe 1 0,6 Murtuminen 1 0,6 Komponentin tai koneen virheellinen toiminta 1 0,0 Muu 3 2,8 Yhteensä 24 Syttyminen oli yhtenä syytekijänä 10 tapauksessa. Työympäristöllä ja olosuhdetekijöillä oli vaikutusta 3 tapauksessa. Tällaisia onnettomuuden syntyyn vaikuttaneita tekijöitä olivat sääolosuhteet ja valvontakohteen yleinen siisteys ja järjestys. Ihmisen toiminta vaikutti onnettomuuden syntyyn 4 tapauksessa. Erehdys oli onnettomuuden aiheuttaja 3 tapauksessa ja määräysten ja ohjeiden vastainen toiminta yhdessä tapauksessa. Ihmisen toiminta oli ainoana syynä 1 onnettomuudessa. 27

Puutteet organisaation toiminta- ja menettelytavoissa myötävaikuttivat onnettomuuden syntyyn 20 tapauksessa. Organisaatioiden toiminta- ja menettelytapoihin kiinnitetään aikaisempaa enemmän huomiota, kun tarkastellaan onnettomuuksien syntyyn myötävaikuttaneita tekijöitä. Taulukossa 4-6 on esitetty kemikaalionnettomuuksien yhteydessä esiintyneitä puutteita organisaation toiminnassa ja menettelytavoissa. Taulukko 4-6 Kemikaalionnettomuuksissa esiintyneitä puutteita organisaation toiminta- ja menettelytavoissa. Puutteet organisaation toiminta- ja menettelytavoissa Lukumäärä Keskiarvo 1999-2003 Puutteet huollossa ja kunnossapidossa 11 5,6 Puutteet lähtötason riskiarvioinnissa 6 7,2 Puutteet suunnittelussa 5 7,2 Puutteet testauksessa/tarkastuksessa 3 1,8 Puutteellinen muutosriskiarviointi 3 2,0 Puutteelliset käyttö- ja työohjeet 2 3,8 Puutteellinen toiminta/menettely onnettomuuden yhteydessä 2 0,6 Puutteet koulutuksessa 1 0,2 Puutteellinen turvallisuuskulttuuri 1 2,2 Epäselvät vastuukysymykset 1 1,2 Riittämätön valvonta 1 2,6 Puutteet tiedonkulussa 1 1,2 Yhteensä 37 Onnettomuuden syntyyn vaikuttavat useat eri tekijät. Taulukosta 4-7 nähdään, miten eri syytekijät ovat esiintyneet toistensa kanssa pareittain.. Taulukko 4-7 Eri syytekijöiden esiintyminen pareittain. Tekninen syy Syttyminen Olosuhdetekijä Ihmisen toiminta Organisaation toiminta Tekninen syy 24 9 3 1 17 0 Syttyminen * 10 2 0 9 0 Olosuhdetekijä * 3 0 3 0 Ihmisen toiminta * 4 3 0 Organisaation toiminta * 37 0 Muu syy Muu syy * 0 Ainoa syy 5 1 0 1 2 0 28

4.4. Kemikaalionnettomuudet muissa toimialan kohteissa Vuonna 2004 muissa toimialan kohteissa (ei TUKESin valvontakohteissa) tapahtuneita kemikaalionnettomuuksia tuli TUKESin tietoon 86. Näissä onnettomuuksissa 1 henkilö kuoli ja 10 henkilöä loukkaantui. Taulukossa 4-8 on esitetty muissa toimialan kohteissa sattuneissa onnettomuuksissa kuolleet ja loukkaantuneet 1996-2004. Taulukko 4-8 Muissa toimialan kohteissa kuolleet ja loukkaantuneet 1996-2004. 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Kuolleet - - - - 1 - - - 1 Loukkaantuneet - 3 6 4 10 1 5 1 10 Vakavin teollisuuskohteessa sattunut onnettomuus oli ksyloosin hydrauslaitoksella sattunut vetyräjähdys kunnossapitotyön yhteydessä. Hydrausreaktoriin jäänyt vety räjähti, kun reaktorin sekoittajaa oltiin nostamassa ylös. Räjähdys aiheutti palovammoja ja kuulovaurioita kolmelle kunnossapitotyöntekijälle. Kahdesta muusta usean henkilön loukkaantumisen aiheuttaneesta onnettomuudesta toinen aiheutui, kun lapset leikkivät metsässä olleella, jätekemikaaleja sisältäneellä tynnyrillä, joka räjähti. Onnettomuudessa 1 henkilö menehtyi ja 2 henkilöä loukkaantui. Toisessa useamman henkilön loukkaantumiseen johtaneessa räjähdyksessä loukkaantui 5 henkilöä. Onnettomuus tapahtui kerrostalon kellarissa, kun säähavaintopallon täyttämisessä käytetty vety räjähti. Onnettomuudessa loukkaantuivat molemmat palloa täyttämässä olleet miehet sekä täyttämistä seurannet nainen ja 2 lasta. Räjähdys vaurioitti myös kerrostalon kellaria. 29

Kuvassa 4-8 on esitetty TUKESin tietoon tulleiden muissa toimialan kohteissa tapahtuneiden kemikaalionnettomuuksien tyypit vuosina 1996-2004. 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Vuoto 11 14 21 24 14 106 110 98 73 Tulipalo 2 6 5 2 13 7 9 3 6 Räjähdys - - - - 4 1 1 1 6 Laitevaurio - 1-1 - - - - - Tapaturma - - 2 - - - - - 1 Muu - 2 - - 1 - - 1 - Yhteensä 13 23 28 27 32 114 10 120 103 86 120 100 80 60 40 20 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Vuoto Tulipalo Räjähdys Laitevaurio Tapaturma Muu Kuva 4-8 Muissa toimialan kohteissa sattuneet onnettomuudet tyypeittäin 1996-2004. Yleisin (73) onnettomuustyyppi muissa toimialan kohteissa sattuneissa onnettomuuksissa oli vuoto (85 %). Eniten vuotoja tapahtui kotitalouksissa (34), teollisuudessa (18) ja varastoalueilla (9). Kotitalouksissa ja teollisuudessa sattuneita tulipaloja kirjattiin 3 molemmissa. Räjähdyksiä tapahtui teollisuudessa 2, huoltoasemalla, kotitalouksissa sekä kaatopaikalla 1 räjähdys kussakin. Kemikaalionnettomuuksista 38 tapahtui kotitalouksissa. Muita onnettomuuspaikkoja olivat teollisuus (23), erilaiset varastoalueet (11) ja julkiset tilat (8). Kemikaalionnettomuuksien jakautuminen onnettomuuspaikan mukaan on esitetty kuvassa 4-9. 10 Tietojen saanti Pronto-rekisteristä vuodesta 2001 lähtien 30

Varastoalue; 11; 13 % Muu paikka; 2; 2 % Rakennustyömaa; 3; 3 % Julkiset tilat; 8; 9 % Teollisuus; 23; 27 % Kotitalous; 38; 45 % Liikenne; 1; 1 % Kuva 4-9 Muiden toimialalla sattuneiden kemikaalionnettomuuksien jakautuminen tapahtumapaikan mukaan. Erilaiset säiliöt olivat yleisin laiteryhmä muissa toimialan kohteissa sattuneissa kohteissa. Ei-kiinteiden, ns. farmarisäiliöiden osuus oli 40 % (34), kiinteiden varastosäiliöiden 20 % (17) kaikista tietoon tulleista onnettomuuksista. Muita esiintyneitä laiteryhmiä olivat kuljetettavat säiliöt (11) sekä kylmälaitteistot (3) ja putkistot (3). Kuljettaviin säiliöihin liittyvät onnettomuudet tapahtuivat pääosin säiliöautojen lastaukseen liittyvissä tilanteissa. Laitteista tyypillisimpiä olivat putket ja letkut (29), joista esiin nousevat öljylämmityslaitteistojen paluuputkistovuodot sekä farmarisäiliöiden tyhjentyminen lappona. Myös ylitäytönestimen toimimattomuus aiheutti onnettomuuksia (4). Tekniset viat ja inhimilliset erehdykset aiheuttivat useimmat onnettomuuksista. Onnettomuuteen vaikuttaneista teknisistä syytekijöistä yleisimpiä olivat laitevauriot, korroosio sekä turvallisuuslaitteen pettäminen (ylitäytönestin). Ihmisen toiminnassa erehdys oli yleisin onnettomuuteen vaikuttanut tekijä. Ilkivaltatapauksia kirjattiin myös useita. Ilkivaltatapauksissa farmarisäiliöiden tyhjennysletku oli pudotettu esimerkiksi polttoöljyvarkauden jälkeen maahan. Organisaatiosyistä yleisin oli puutteet huollossa ja kunnossapidossa. Useat säiliövuodot ovat mm. seurausta puutteellisesta säiliön kunnon seurannasta. Muista toimialalla sattuneista onnettomuuksista saadut tiedot pohjautuvat usein lehtileiketietoihin, joita on täydennetty Prontosta saatavilla tiedoilla. Siitä huolimatta onnettomuuden syitä ja organisaatioon toiminta- ja menettelytapoihin liittyviä tekijöitä ei aina saada selville. 31

5. NESTEKAASUONNETTOMUUDET 5.1. Onnettomuuksien määrä Vuonna 2004 TUKESin tietoon tuli 9 nestekaasuonnettomuutta, vaaratilanteina kirjattiin 14 tapausta. Onnettomuuksissa kuoli 2 ja loukkaantui 1 henkilö. Vapaa-ajan asuntona käytetyssä mökissä vääränlaisen paineensäätimen käyttö kaasukeittimessä aiheutti häkämyrkytyksen 2 miehelle. Loukkaantumisen aiheutti tapaus, jossa mieshenkilö sai palovammoja kasvoihinsa ja käsiinsä ollessaan sulattamassa jäätyneitä vesiputkia nestekaasupolttimella. Nestekaasua pääsi vuotamaan tilaan todennäköisesti paineenalentajan löystyneestä letkuliitoksesta. Myös polttimen putken liitokset olivat löystyneet. Kuvassa 5-1 on esitetty vuosina 1996-2004 tapahtuneiden nestekaasuonnettomuuksien lukumäärät. 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Onnettomuudet 6 6 6 16 9 6 12 12 9 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Valvontakohde Muu toimialan kohde Kuva 5-1 Nestekaasuonnettomuudet 1996-2004. Nestekaasun käytön yhteydessä sattui 6 tulipaloa ja 1 räjähdys. Kaasuvuotoja kirjattiin 2. Toisessa näistä vuototapauksista nestekaasun epäpuhdas palaminen aiheutti edellä mainitut häkäkuolemat. Onnettomuuksista tapahtui kotitalouksissa 6, rakennustyömaalla 2 ja teollisuudessa 1. 32

Kuvassa 5-2 on esitetty nestekaasuonnettomuuksissa vuosina 1996-2004 kuolleiden ja loukkaantuneiden lukumäärät. 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Kuolleet - 4-2 1-2 2 2 Loukkaantuneet 33 2 3 5 1 2 1 2 1 Yhteensä 33 6 3 7 2 2 3 4 3 7 6 33 ^ 5 4 3 2 1 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Kuolleet Loukkaantuneet Kuva 5-2 Nestekaasuonnettomuuksissa kuolleet ja loukkaantuneet 1996-2004. 5.2. Nestekaasuonnettomuuksiin vaikuttaneita tekijöitä Teknisen syyn voitiin todeta vaikuttaneen onnettomuuden syntyyn 5 tapauksessa. Kahdessa tapauksessa onnettomuuden aiheutti laitevaurio, kolmannessa nestekaasupolttimen löystyneistä liitoksista vuoti kaasua, neljännessä tapauksessa nestekaasurasian putoamisesta aiheutunut murtuma ja sitä seurannut vuoto sekä viidennessä vääränlainen paineensäädin aiheutti onnettomuuden. Erehdys tai vahinko vaikutti 3 tapauksessa onnettomuuden syntyyn. Yleisesti voidaan sanoa, että varsinkin yksityistalouksissa nestekaasuun käyttöön ja laitteisiin liittyviä vaaroja ei tunnisteta. Myös nestekaasulaitteiden huollot jäävät usein tekemättä. 33

6. MAAKAASUONNETTOMUUDET Vuonna 2004 TUKESin tietoon ei tullut yhtään varsinaista maakaasuonnettomuutta. 5 tapausta kirjattiin vaaratilanteiksi. Taulukossa 6-1 on esitetty TUKESin tietoon tulleiden maakaasuonnettomuuksien ja vaaratilanteiden lukumäärät vuosina 1996-2004. Taulukko 6-1 Maakaasuonnettomuudet ja -vaaratilanteet 1996-2004. 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Onnettomuudet 1 2 - - - - - 1 - Vaaratilanteet - 1 6 3 1 1 1 3 5 Yhteensä 1 3 6 3 1 1 1 4 5 34

7. VAARALLISTEN AINEIDEN KULJETUKSEEN LIITTYVÄT ONNETTOMUUDET Tässä luvussa tarkastellaan sellaisia TUKESin tietoon tulleita vaarallisten aineiden kuljetuksen aikana tapahtuneita onnettomuuksia, joissa maastoon on päässyt terveydelle tai ympäristölle vaarallista kemikaalia yli 1000 litraa. Lisäksi mukaan on laskettu onnettomuudet, jos ne ovat aiheutuneet kuljetussäiliön tai pakkauksen rakenteellisesta viasta. Kuvassa 7-1 esitetään vuosina 1996-2004 sattuneet liikenneonnettomuudet, joissa vaaralliseksi luokiteltua kemikaalia on päässyt maastoon yli 1000 litraa sekä onnettomuudet, joissa kuljetussäiliö tai astia on rikkoutunut kuljetuksen aikana. 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Rakenteesta johtuva 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Liikenneonnettomuus, vuoto yli 1000 litraa 1 1 6 3 1 8 4 8 12 Yhteensä 2 2 7 4 2 9 5 9 13 14 12 10 8 6 4 2 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Rakenteesta johtuva Liikenneonnettomuus, vuoto yli 1000 litraa Kuva 7-1 Vaarallisten aineiden kuljetuksessa sattuneet tapaukset 1996-2004. Vuonna 2004 toimialaan kuuluvana kirjattiin 1 onnettomuus, jossa rikkihappoa (95 %) valui pieni määrä perävaunun rikkoutuneesta kuljetussäiliöstä rahtiterminaalin pihaan. Tämän lisäksi TUKESin tietoon tuli yhteensä 19 liikenneonnettomuutta, joissa kemikaalia pääsi valumaan maastoon. Näistä onnettomuuksista 12 tapauksessa maastoon valui yli 1000 litraa kemikaalia. 35

8. PAINELAITEONNETTOMUUDET 8.1. Onnettomuuksien määrä Vuonna 2004 TUKESin toimialalla sattuneista onnettomuuksista 26 tapauksessa painelaite oli osallisena onnettomuudessa. Näissä onnettomuuksissa kuoli 1 henkilö ja loukkaantui 5 henkilöä. Painelaiteonnettomuudeksi on laskettu sellaiset tapaukset, jotka liittyvät rekisteröityihin ja rekisteröimättömiin painelaitteisiin 11, kaasupulloihin tai paineellisiin putkistoihin. Sellaiset tapaukset, joissa onnettomuus on tapahtunut edellä mainittujen painelaitteiden paineettomissa osissa, eivät ole mukana lukumäärissä. Kaasupulloista on otettu mukaan sellaiset onnettomuudet, joissa itse pullo tai siihen liittyvä osa, kuten venttiili tai painesäädin, on aiheuttanut onnettomuuden tai on muuten ollut osana onnettomuutta. Nestekaasuonnettomuudet eivät ole mukana tässä tarkastelussa. Onnettomuuksien määrät painelaiteluokittain vuosilta 1996-2004 on esitetty kuvassa 8-1. 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Rekisteröity painelaite 16 15 12 9 6 8 13 6 7 Paineellinen putkisto 4 7 3 5 3 5 5 12 6 Rekisteröimätön painelaite 10-1 2 2 2 2 6 5 9 Kaasupullo 1 2 1 - - 4 2 3 4 Yhteensä 21 25 18 16 11 19 26 26 26 30 25 20 15 10 5 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Rekisteröity painelaite Paineellinen putkisto Rekisteröimätön painelaite Kaasupullo Kuva 8-1 Vuosina 1996-2004 TUKESin toimialalla sattuneet onnettomuudet, joissa osana onnettomuutta on ollut painelaite tai paineellinen putkisto. Näissä onnettomuuksissa on mukana sellaisia onnettomuuksia, jotka on jo huomioitu kemikaalionnettomuuksien (ml. maakaasu ja vaarallisten aineiden kuljetus) lukumäärissä. Vuoden 2004 onnettomuuksista, joissa painelaite oli osana onnettomuutta, luokiteltiin kemikaalionnettomuuksiksi 12 tapausta, painelaitetapauksiksi 14. Painelaiteonnettomuuksiksi on laskettu sellaiset kemikaaleihin liittyvät tapaukset, joissa vaarallista tai palavaa kemikaalia on päässyt painelaitteesta ulos vain pieni määrä, muussa tapauksissa onnettomuus on luokiteltu kemikaalionnettomuudeksi. 11 Painelaitteet, joiden käyttöarvot (esim. tilavuus, paine- ja lämpötila) jäävät alle rekisteröintirajan. 36

Seuraavassa tarkastellaan vain niitä painelaiteonnettomuuksia, jotka eivät ole mukana kemikaali- ja maakaasu- ja vaarallisten aineiden kuljetuksiin liittyvissä onnettomuuksissa. Kuvassa 8-2 on esitetty vuosilta 1996-2004 ne painelaiteonnettomuudet, joita ei ole käsitelty muiden toimialojen kohdalla. Vuonna 2004 painelaiteonnettomuuksia tuli TU- KESin tietoon 19. Niissä kuoli 1 henkilö ja loukkaantui 4 henkilöä. Vaaratilanteena kirjattiin 5 tapausta. 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Onnettomuudet 12 15 10 16 12 15 19 24 19 30 25 20 15 10 5 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Kuva 8-2 Painelaiteonnettomuudet 1996-2004. Painelaiteonnettomuuksista 3 onnettomuutta sattui rekisteröidylle painelaitteelle, 6 rekisteröimättömälle painelaitteelle, 4 kaasupullolle sekä 1 onnettomuus tapahtui paineellisessa putkistossa. 5 tapauksessa painelaitteella ei sinällään ollut merkitystä onnettomuuden syntyyn. Vakavin henkilövahinkoja aiheuttanut onnettomuus vuonna 2004 tapahtui omakotitalon kellarissa, jossa talon omistaja sai surmansa, kun lämminvesikattila räjähti. Teollisuuslaitoksen lämpökeskuksen kattilassa sattunut tulipesäräjähdys aiheutti vammoja 2 henkilölle. Muista henkilövahinkoja aiheuttaneista onnettomuuksista toinen tapahtui ravintolan keittiössä, jossa nainen sai kiehuvaa vettä päälleen avatessaan höyrykeitintä ja toisessa tapauksessa mies sai ruhjeita halonipullosta purkautuneen paineen seurauksena. Taulukossa 8-1 on esitetty painelaiteonnettomuuksissa kuolleet ja loukkaantuneet. Taulukko 8-1 Painelaiteonnettomuuksissa kuollet ja loukkaantuneet 1996-2004. 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Kuolleet 1 - - - - - - - 1 Loukkaantuneet 1 4 2 3 3 1 1 6 4 37

8.2. Painelaiteonnettomuuksien tyypit, laiteryhmät ja onnettomuuksien tapahtumapaikat Taulukossa 8-2 on esitetty vuonna 2004 TUKESin toimialalla tietoon tulleiden painelaiteonnettomuuksien tapahtumapaikat. Useimmat painelaiteonnettomuudet tapahtuivat teollisuudessa (8). Teollisuudessa tapahtuneista onnettomuuksista yleisimpiä olivat räjähdykset, joskin tulipaloja sattui lähes yhtä paljon. Kotitalouksissa sattui 6 onnettomuutta, joista 4 oli tulipaloa ja 2 räjähdystä. Julkisissa tiloissa (leipomo ja työmaaruokalan keittö) tapahtui 2 onnettomuutta sekä rakennustyömaalla, varastoalueella sekä laivassa kussakin 1 onnettomuus. Vuosina 1999-2003 tapahtui keskimäärin 17 painelaiteonnettomuutta. Taulukko 8-2 Painelaiteonnettomuuksien tapahtumapaikat. Tapahtumapaikka Tapaturma Tulipalo Räjähdys Yhteensä 2004 Keskiarvo 1999-2003 Teollisuus 1 3 4 8 11,6 Kotitalous - 4 2 6 3,4 Julkinen tila 1-1 2 1,4 Rakennustyömaa - 1-1 0,4 Varastoalue - 1-1 0 Muu (laiva) - - 1 1 0,6 Yhteensä 2 9 8 19 Laiteryhmistä eniten sattui onnettomuuksia vesikattiloiden käytön yhteydessä. Näistä 5 tapauksessa oli joko omakotitalon tai maatilan lämmityskattila ja 2 tapauksessa teollisuuslaitoksen lämpökeskuksen vesikattila. Paineelliset kuljetussäiliöt olivat osallisena 4 tapauksessa, näistä kaksi oli asetyleenipullon käytön yhteydessä syttyneitä tulipaloja ja kolmannessa onnettomuudessa huoltamaton jauhesammutin räjähti ja neljännessä halonipullon hallitsematon paineen purkautuminen aiheutti onnettomuuden. Taulukossa 8-3 on esitetty vuoden 2004 painelaiteonnettomuudet laiteryhmittäin. Laiteryhmä Tapaturma Tulipalo Räjähdys Yhteensä 2004 Keskiarvo 1999-2003 Vesikattila - 5 2 7 6,8 Paineelliset kuljetettavat säiliöt 1 2 1 4 1,2 Prosessilaitteisto - 2-2 1,4 Kompressori - - 2 2 0,2 Kattilalaitoksen muu laite 2 2 0,8 Höyrykattila - - 1 1 4,4 Paineellinen säiliö 1 - - 1 1 Yhteensä 2 9 8 19 Taulukko 8-3 Painelaiteonnettomuudet laiteryhmittäin sekä onnettomuustyypeittäin. 38

8.3. Painelaiteonnettomuuksiin vaikuttaneita tekijöitä Tekninen syy esiintyi yhtenä syytekijänä 13 painelaiteonnettomuudessa. Yhdellä tapauksella voi olla useita teknisiä syitä. Näissä 13 tapauksessa esiintyi 16 eri teknistä syytekijää. Erilaiset murtumat aiheuttivat 3 onnettomuutta, laitevauriot (2) ja korroosio (2). Ohjauslaitteen (viallinen termostaatti) ja turvallisuusjärjestelmän (sammutussuuttimen tukos) toimimattomuus olivat onnettomuuden osasyynä molemmat yhdessä onnettomuudessa. Syttymissyy kirjattiin 11 tapauksessa, näistä 4 takatuli aiheutti tulipalon. Muita syttymislähteitä olivat hitsauskipinä ja kuuman pinnan tai hankauksen aiheuttama syttyminen. Ihmisen toiminnalla oli vaikutusta onnettomuuden syntyyn 9 tapauksessa. Yleisimpiä toimintavirheitä olivat erehdys ja yleisesti käytössä ollut tapa, jonka riskejä ei ole riittävästi arvioitu. Olosuhdetekijöinä laitteen käyttäjäepäystävällisyys sekä yleinen siisteys ja järjestys työkohteessa esiintyivät molemmat yhdessä tapauksessa. Organisaation toimintaan ja toimintatapoihin liittyviä, onnettomuuteen vaikuttaneita tekijöitä kirjattiin painelaiteonnettomuuksien yhteydessä yhteensä 22, jotka jakaantuivat 10 tapauksen kesken. Eniten puutteita esiintyi huollossa ja kunnossapidossa. Muita organisaation toimintaan liittyviä tekijöitä olivat puutteet järjestelmien eristämisessä, asennuspuutteet sekä käyttö- ja työohjeisiin liittyvät puutteet. Puutteita esiintyi myös yleisesti riskien tunnistamisessa sekä esimerkiksi muutosriskiarvioinnissa laitteistomuutosten jälkeen. Organisaation toiminta 37 % Tekninen vika 26 % Syttyminen 18 % Ihmisen toiminta 16 % Olosuhdetekijä 3 % Kuva 8-3 Painelaiteonnettomuuksiin vaikuttaneita tekijöitä. 39

Kuvassa 8-3 esitetään painelaiteonnettomuuksissa todetut syytekijät. Lisäksi taulukossa 8-4 nähdään, miten eri syytekijät esiintyivät toistensa kanssa pareittain. Taulukko 8-4 Eri syytekijöiden jakautuminen pareittain (yht. 19 onnettomuutta). Tekninen vika Ihmisen toiminta Syttyminen Olosuhdetekijä Organisaation toiminta Tekninen vika 16 6 2 6 10 1 Syttyminen * 11 1 5 5 0 Olosuhdetekijä * * 2 2 2 0 Ihmisen toiminta * * * 9 7 0 Organisaation toiminta * * * * 22 0 Muu tekijä * * * * * 1 Ainoa syy 1 6 0 3 1 0 Muu tekijä 8.4. Aerosolit Vuonna 2004 TUKESin tietoon ei tullut aerosolien aiheuttamia onnettomuuksia. 40

9. SÄHKÖPALOT JA SÄHKÖTAPATURMAT 9.1. Sähköpalot Sähkölaitteiden, -laitteistojen ja muun sähkönkäytön aiheuttamia tulipaloja eli sähköpaloja ei kirjata VARO-rekisteriin vaan tiedot kerätään Suomen pelastusalajärjestön SPEKin ja Pronto-rekisterin tiedoista. Vuonna 2004 sähköpaloissa 22 menehtyi henkilöä. Kaiken kaikkiaan tulipaloissa kuoli 115 henkilöä. Taulukossa 9-1on esitetty sähköpaloissa kuolleiden määrät 2000 2004. Taulukko 9-1 Sähköpalot ja palokuolemat 2000 2004. 2000 2001 2002 2003 2004 Sähköpalokuolemat 9 6 8 8 22 Palokuolemat yhteensä 85 77 86 96 115 Sähköpaloja ei käsitellä tarkemmin tässä julkaisussa. Sähköpaloista valmistui seurantatutkimus, TUKES-julkaisu 2/2005 "Sähköpalot Suomessa", helmikuussa 2005. 9.2. Sähkötapaturmat Sähköturvallisuusasetuksen mukaan poliisilla, palo- ja työsuojeluviranomaisella sekä verkonhaltijalla on velvollisuus ilmoittaa TUKESille sähkötapaturmista. Tästä syystä TUKES saa parhaiten tietoja vakavista tai työelämässä sattuneista sähkötapaturmista. Lievemmät ja etenkin vapaa-ajalla sattuneet sähkötapaturmat jäävät usein ilmoittamatta. Tämä on syytä muistaa arvioitaessa alla esitettyjä tilastoja. Tässä julkaisussa sähkötapaturmilla tarkoitetaan sähköiskuja (virrankulku kehon läpi) ja muita vastaavia suoraan sähkönkäyttöön liittyviä onnettomuuksia ja vaaratilanteita. Sähkötapaturmiksi on luokiteltu onnettomuudet, joissa henkilö on saanut sähköiskun ja/tai siitä on aiheutunut muita vammoja esimerkiksi putoamisen seurauksena sekä valokaaren ja/tai sen mahdollisista seurauksista syntyneet vammat. Sellaiset onnettomuudet, joissa ei ole tapahtunut henkilövahinkoja, mutta niistä on aiheutunut taloudellista vahinkoa, on kirjattu vaaratilanteiksi. 9.3. Kuolemaan johtaneiden sähkötapaturmien kehitys Vuosina 1930-2004 tietoon tulleissa sähkötapaturmissa on menehtynyt 838 henkilöä /4/. Heistä 232 (28 %) on ollut sähköalan ammattilaisia ja 606 (72 %) sähköalalla ammattitaidottomia (ns. maallikko). Kuva 9-1 havainnollistaa kymmenen vuoden keskiarvon 12 avulla sähköalan ammattilaisten ja maallikoiden kuolemaan johtaneiden sähkötapaturmien kehitystä vuosina 1930-2004. 12 Kyseisen vuoden ja yhdeksän edellisen vuoden lukumäärien keskiarvo 41

20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1939 1944 1949 1954 1959 1964 1969 1974 1979 1984 1989 1994 1999 2004 Ammattilaiset Maallikot Kuva 9-1 Kymmenen vuoden keskiarvo 1930-2004 kuolemaan johtaneista sähkötapaturmista. 9.3.1. Kuolemaan johtaneet sähkötapaturmat 1970-2004 Vuosina 1970-2004 sähköturvallisuusviranomaisen tietoon tulleissa sähkötapaturmissa kuoli 219 henkilöä, joista sähköalan ammattilaisia oli 49 (22 %) ja maallikoita 170 (78 %). Tämän seurantajakson synkin vuosi oli 1972, jolloin sähkötapaturmissa menehtyi yhteensä 21 henkilöä - 4 sähköalan ammattilaista ja 17 maallikkoa. Kuvasta 9-2 havaitaan, että vuosittainen sähkökuolemien määrä on ollut laskussa 1990-luvun loppuun asti ja tämän jälkeen tasaantunut noin 3-4 kuolemantapaukseen vuodessa. Sähköalan ammattilaisten onnettomuusmäärät ovat vähentyneet huomattavasti 70- ja 80-luvun onnettomuusmääristä. Vuoden 1986 jälkeen sähkötapaturmissa on menehtynyt 6 sähköalan ammattilaista. 25 20 15 10 5 0 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 Ammattilaiset Maallikot Kuva 9-2 Ammattilaisten ja maallikoiden kuolemaan johtaneet sähkötapaturmat 1970-2004. 42

9.4. Sähkötapaturmat vuonna 2004 9.4.1. Sähkötapaturmien määrä Vuonna 2004 TUKESin tietoon tuli 48 sähkötapaturmaa ja vaaratilanteina kirjattiin 18 tapausta. Näistä 6 oli kuolemaan johtanutta sähkötapaturmaa, mikä on kaksi enemmän kuin edellisenä vuonna. Muita sähkötapaturmia kirjattiin 42. Sähkötapaturmissa surmansa saaneista oli 2 sähköalan ammattilaista ja 4 maallikkoa. 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Kuolleet 4 3 3 1 5 3 3 4 6 Loukkaantuneet 47 39 62 41 44 41 49 45 42 70 60 50 40 30 20 10 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Kuolleet Loukkaantuneet Kuva 9-3 Sähkötapaturmissa kuolleet ja loukkaantuneet 1996-2004. Sähköalan ammattilaisille sattuneet kuolemaan johtaneet sähkötapaturmat sattuivat molemmat heinäkuussa, joista ensimmäinen tapahtui, kun sähköasentaja oli korjaamassa myrskytuhoja työparinsa kanssa. Asentaja sai kuolemaan johtaneen sähköiskun jännitteisestä PEN-johtimesta. Toisessa onnettomuudessa voimalaitoksen huoltotöiden yhteydessä syntynyt valokaari aiheutti sähköasentajalle niin vakavat palovammat, että hän menehtyi saamiinsa vammoihin myöhemmin. Samassa onnettomuudessa 2 muuta asentajaa sai lievempiä palovammoja. Maallikoille sattuneet, kuolemaan johtaneet sähkötapaturmat tapahtuivat kaikki ulkona. Ensimmäisessä näistä mieshenkilö sai kuolettavan sähköiskun työskennellessään ulkona metallikuorisella painepesurilla, joka oli kytketty verkkoon määräysten vastaisella kaksinapaisella jatkojohdolla. Toisessa tapauksessa mies sai kuolettavan sähköiskun jännitteiseksi tulleesta puimurista. Kun mies pyöritti leikkuurumpua, roikkavalaisimen johto vaurioitui jäätyään puimurin terien väliin. Kaksi muuta kuolemaan johtanutta tapaturmaa sattuivat kumpikin 20 kv:n avolinjojen läheisyydessä. Metsästäjä sai kuolettavan sähköiskun 20 kv:n avojohdosta nostaessaan alumiinisista putkista tehtyä lintujen houkutuskuvaa korkealle puuhun. Toisessa tapauksessa mieshenkilö menehtyi hiilikuituisen onkivavan osuessa 20 kv:n avojohtoon. 43

9.4.2. Sähkötapaturmien uhreiksi joutuneet henkilöt Vuonna 2004 sähkötapaturmien uhreista ammattilaisia oli 22, maallikoita 22 ja tehtävään opastettuja 4. Sähkötapaturmissa kuolleista ja loukkaantuneista suurin osa (44) oli miehiä. Kaikki vuonna 2004 kuolemaan johtaneet tapaturmat sattuivat miehille. Nuorin sähkötapaturmassa menehtynyt oli 39-vuotias ja vanhin 77-vuotias. Nuorin sähkötapaturmassa osallisena ollut oli 8-vuotias. Taulukossa 9-2 on esitetty sähköalan ammattilaisille eri suuruisilla jännitteillä tapahtuneet tapaturmat 1996-2004. Taulukossa 9-3 on esitetty vastaavat maallikoille sattuneet onnettomuudet. Tehtävään opastetut henkilöt ovat mukana maallikoiden lukumäärässä. Taulukko 9-2 Sähkön vaikutus ammattilaisten tapaturmissa jännitteen mukaan. 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Yhteensä Sähköiskun aiheuttamat tapaturmat ammattilaisille Vaihtojännite < 1000 V 1 9 5 5 8 10 7 11 9 65 1 kv < 24 kv 3-3 1 2 1 3 2-15 24 kv - - 2 - - - 1 4-7 Tasajännite 1500 kv 1 - - - - 2 1 1-5 Yhteensä 5 9 10 6 10 13 12 18 9 92 Valokaaren aiheuttamat tapaturmat ammattilaisille Vaihtojännite < 1000 V 7 9 15 7 10 5 11 4 7 75 1 kv < 24 kv 4 1 2 2 4-1 1 5 20 24 kv 1 - - - - - - - 1 2 Yhteensä 12 10 17 9 14 5 12 5 13 97 Kaikki yhteensä 17 19 27 15 24 18 24 23 22 189 TUKESin tietoon tulleista sähkötapaturmista ammattilaisille sattuneiden tapaturmien määrä oli lähes puolet (46 %) kaikista tietoon tulleista sähkötapaturmista. Valokaari aiheutti tapaturman 13 tapauksessa ja sähköisku 9. Sähköiskujen määrä edellisiin vuosiin nähden oli alhaisempi, mutta vastaavasti valokaaren aiheuttamien onnettomuuksien määrä oli korkeampi kuin edellisenä vuonna. Suurin osa (16 kpl, 73 %) ammattilaisten tapaturmista tapahtui tilanteissa, joissa vaihtojännite oli alle 1000 V. Tapaturmia, joissa vaihtojännite oli 1 kv:n ja 24 kv:n välillä, sattui 5 ja 1 tapaturma sattui jännitteen ollessa yli 24 kv. Ammattilaisten kuolemaan johtaneista onnettomuuksista toinen tapahtui vaihtojännitteen ollessa alle 1000 V ja toinen jännitteen ollessa 6 kv. Vuonna 2004 tasajännitteellä sattuneita tapaturmia ei tullut TUKESin tietoon. Maallikoille ja tehtävään opastetuille henkilöille sattuneet sähkötapaturmat (26) olivat sähköiskuja kahta tapausta lukuun ottamatta. Valokaaren aiheuttamat tapaturmat tapahtuivat tehtävään opastetuille henkilöille. Maallikoille sattuneista onnettomuuksista 19 tapauksessa vaihtojännite oli alle 1000 V. Tapaturmia, joissa vaihtojännite oli 1 kv 24 kv, kirjattiin 5 ja 2 tapauksessa jännite oli yli 24 kv. 44

Taulukko 9-3 Sähkön vaikutus maallikoiden tapaturmissa jännitteen mukaan. 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Yhteensä Sähköiskun aiheuttamat tapaturmat maallikoille Vaihtojännite < 1000 V 21 14 29 16 15 20 20 17 18 170 1 kv < 24 kv 10 4 4 2 5 2 3 5 4 39 24 kv 1 3 2 2 1 2 2 2 2 16 Tasajännite 1500 kv - - - - - - 3 1-4 Yhteensä 32 21 35 20 21 24 28 25 24 229 Valokaaren aiheuttamat tapaturmat maallikoille Vaihtojännite < 1000 V - - 3 3 4 1-1 1 13 1 kv < 24 kv 1 1-4 - - - - 1 5 24 kv 1 1 - - - 1 - - - 2 Yhteensä 2 2 3 7 4 2 0 1 2 20 Kaikki yhteensä 34 23 38 27 25 26 28 26 26 253 9.4.3. Sähkötapaturmien seuraukset Kuva 9-4 esittää sähkötapaturmista aiheutuneet seuraukset vuonna 2004 uhrin ammatillisen pätevyyden mukaan. Kuolemaan johtaneiden tapaturmien lisäksi ammattilaisten sähkötapaturmista 7 oli vakavia sähkötapaturmia (yli kuukauden työkyvyttömyys). Alle kuukauden työkyvyttömyys oli seurauksena 7 tapaturmasta. Ohi menevällä kivulla selvisi 6 ammattilaista. Maallikoilla yleisin sähkötapaturman seuraus oli ohi menevä kipu. Maallikoille vakavia tapaturmia sattui 4. Ammattilaiset Maallikot 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 kpl Ei tiedossa Kuolema Työkyvyttömyys yli 30 vrk Työkyvyttömyys alle 30 vrk Ohimenevä kipu Kuva 9-4 Sähkötapaturmien seuraukset vuonna 2004. 45

Taulukossa 9-4 esitetään sähkötapaturmien seuraukset ammattilaisille ja maallikoille viimeisen yhdeksän vuoden aikana. TUKESille ilmoitettujen ammattilaisille sattuneissa sähkötapaturmien määrissä ei ole suuria vaihteluja, mutta vakavien sähkötapaturmien osuus on kasvanut. Vuosina 2002 ja 2004 ammattilaisten tapaturmista 7 oli vakavaa. Taulukko 9-4 Sähkötapaturmien seuraukset ammattilaisille ja maallikoille 1996-2004 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Yht. Sähkötapaturmien vakavuus ammattilaisilla Ohi menevä kipu 3 2 1 3 5 5 4 8 6 37 Työkyvyttömyys 30 vrk 13 8 19 7 17 10 12 13 7 106 Työkyvyttömyys > 30 vrk 1 3 4 2 2 3 7 1 7 30 Kuolema - 1 1 - - - - 1 2 5 Ei tiedossa - 5 2 3 - - 1 - - 11 Ammattilaisten onnettomuudet yhteensä 17 19 27 15 24 18 24 23 22 189 Sähkötapaturmien vakavuus maallikoilla ja tehtävään opastetuilla henkilöillä Ohi menevä kipu 11 5 9 8 11 11 15 11 10 91 Työkyvyttömyys 30 vrk 8 9 15 11 4 8 4 7 6 72 Työkyvyttömyys > 30 vrk 2 5 1 4 2 4 4 5 4 31 Kuolema 4 2 2 1 5 3 3 3 4 27 Ei tiedossa 9 2 11 3 3-2 - 2 32 Maallikoiden onnettomuudet yhteensä 34 23 38 27 25 26 28 26 26 253 Kaikki yhteensä 51 42 65 42 49 44 52 49 48 442 9.4.4. Tapaturmapaikat Taulukkoon 9-5 on koottu tiedot siitä, miten ammattilaisten ja maallikoiden tapaturmat ovat jakautuneet tapaturmapaikan mukaan. Kuten aikaisempina vuosina myös vuonna 2004 sattui ammattilaisille kaikista eniten tapaturmia teollisuusympäristössä tai sähköyhtiöiden kytkinlaitteistoissa. Maallikoilla tapaturmia sattui eniten ulkoalueilla, tyypillisinä avolinjojen läheisyydessä sattuneet tapaturmat. 46

Taulukko 9-5 Sähkötapaturmapaikat uhrin sähköalan kokemuksen mukaan 1996-2004. 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Yht. Ammattilaiset Teollisuusympäristö/sähköyhtiöiden kytkinlaitteistot 13 13 21 9 14 9 12 14 13 118 Julkinen tila 1 2 1 4 6 5 6 3 3 31 Asuinrakennus 2 1 1 1 1 1 1 1 9 Ulkoalue 1 3 4 2 2 3 5 5 5 30 Muu - - - - 1 - - - - 1 Yhteensä 17 19 27 15 24 18 24 23 22 189 Maallikot ja tehtävään opastetut henkilöt Teollisuusympäristö 6 5 6 6 7 4 6 4 4 48 Julkinen tila 8 5 9 6 4 10 10 9 3 64 Asuinrakennus 6 2 8 7 5 3 5 3 6 45 Ulkoalue 13 9 9 8 8 7 7 9 12 82 Muu 1 2 6-1 2-1 1 14 Yhteensä 34 23 38 27 25 26 28 26 26 253 Kaikki yhteensä 51 42 65 42 49 44 52 49 48 442 Taulukossa 9-6 esitetään, kuinka ammattilaisten ja maallikoiden sähkötapaturmat jakautuvat eri tyyppisten sähkölaitteistojen mukaan. Ammattilaisilla tapaturmia sattuu eniten kytkinlaitteistoissa (8) ja siirto- ja jakeluverkoissa (5). Maallikot saavat eniten sähköiskuja erilaisista sisäasennuksista (9) sekä siirto- ja jakeluverkoista (5). Taulukko 9-6 Eri laitteistoissa tapahtuneet sähkötapaturmat 1996 2004. LAITTEISTOT 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Yht. Ammattilaiset Voimalaitos - 1 1 1 - - - - - 3 Siirto- ja jakeluverkko 8 6 8 3 3 3 8 8 5 52 Sähkönkäyttäjän laitteisto Kytkinlaitteisto 5 6 15 7 14 8 11 7 8 81 Sisäasennukset 1 4 2 3 3 4 3 1 3 24 Ulkoalueiden sähköasennukset 1 - - 1 3 1-2 - 8 Sähköradat - - - - - - 1 1 1 3 Muu 2-1 - - - 1-2 6 Muu laitteisto - - - - - - - 1 2 3 Ammattilaiset yht. 17 17 27 15 23 16 24 20 21 180 Maallikot Voimalaitos - - - - - - - - - 0 Siirto- ja jakeluverkko 11 6 4 7 5 2 3 6 5 49 Sähkönkäyttäjän laitteisto Kytkinlaitteisto 2-2 2 4 - - 1-11 Sisäasennukset 7 1 6 6 6 4 5 6 9 50 Ulkoalueiden sähköasennukset 1 2 1-1 4 2 2 13 Sähköradat 2 3 2 1 1 2 1-2 14 Muu - 3 1-1 3 3 2 4 17 Muu laitteisto - - 1 - - - - - - 1 Maallikot yht. 23 13 18 17 17 12 16 17 22 155 Laitteistot yhteensä 40 30 45 32 40 28 40 37 43 335 47

Vuonna 2004 suurin osa (43 kpl, 90 %) TUKESin tietoon tulleista sähkötapaturmista tapahtui erilaisista laitteistoista. Laitteistoissa sattuneiden onnettomuuksien osuus vuosina 1996-2004 on 76 % TUKESin tietoon tulleista sähkötapaturmista. Sähkölaitteet tai niiden virheellinen käyttö aiheutti 5 tapaturmaa. Vuosina 1996-2004 niiden osuus oli 24 % kaikista sähkötapaturmista. Taulukossa 9-7 on esitetty sähkölaitteiden aiheuttamien sähkötapaturmien määrät 1996-2004. Ammattilaisille sähkölaitteet aiheuttavat harvoin sähkötapaturmia, mutta maallikoille sähkölaitteista tai niiden virheellisestä käytöstä aiheutuu enemmän tapaturmia. Taulukko 9-7 Sähkölaitteista tai niiden virheellisestä käytöstä aiheutuneet sähkötapaturmat 1996 2004. SÄHKÖLAITTEET 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Yht. Ammattilaiset Jatko- tai liitäntäjohto - 1 - - - - - - - 1 Valaisin - - - - - - - 1-1 Kodinkoneet/ viihde-elektroniikka - 1 - - - - - - - 1 Muu tuote 1 2 2 1 6 Ammattilaiset yhteensä 0 2 0 0 1 2 0 3 1 9 Maallikot Jatko- tai liitäntäjohto 3 4 13 4 2 3 5 4 1 39 Valaisin 4 1 1 2 3 1-1 13 Kodinkoneet/ viihde-elektroniikka 2 3 2 3-1 1 1 1 14 Muu tuote 2 3 4 2 4 7 5 4 1 32 Maallikot yht. 11 10 20 10 8 14 12 9 4 98 Sähkölaitteet yhteensä 11 12 20 10 9 16 12 12 5 107 9.4.5. Syytekijöitä Virheellinen toiminta tai inhimillinen erehdys oli vuonna 2004 tapaturman välittömänä syynä 54 % (26) kaikista sähkötapaturmista. Ammattilaisten tapaturmissa virheellinen toiminta aiheutti 68 % (15) onnettomuuksista. Tyypillinen välitön syy oli se, että työkohdetta ei tehty jännitteettömäksi ennen työn aloittamista eli kohteessa tehtiin jännitetyötä noudattamatta jännitetyöstä annettuja määräyksiä. Toisinaan jännitteisten osien suojaus oli puutteellista tai jännitteettömyyttä aina tarkastettu ennen työhön ryhtymistä. Näiden syytekijöiden ja vuonna 2004 tutkittujen sähkötapaturmien perusteella voidaan sanoa, että vaikka ammattilaisille annetaan sähkötyöturvallisuuskoulutusta sekä jännitetöiden edellyttämää erityiskoulutusta, työkohteissa toimitaan usein sähkötyöturvallisuussäännösten vastaisesti. Korostamalla turvallisia työmenetelmiä ja riittävällä työaikaisella valvonnalla voidaan vähentää ammattilaisten työtapaturmia. Elokuussa 2002 Tampereen Teknillisen yliopiston kanssa käynnistetyllä tutkimushankkeella, Sähköturvallisuuden kehittäminen ja sähköalan ammattilaisten tapaturmat, etsitään keinoja sähkötapaturmien ennaltaehkäisyyn ja siten edistetään Suomen korkean sähköturvallisuustason säilymistä. Hankkeen loppuraportti valmistuu syyskuussa 2006. Taulukossa 9-8 esitetään ammattilaisten sähkötapaturmien välittömät syyt 1996-2004. 48

Taulukko 9-8 Ammattilaisten sähkötapaturmien syyt 1996-2004. 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Yht. Uuden laitteen rakenteellinen vika - - - - - - - - - 0 Uuden laitteiston rakenteellinen vika 1 2 3 1 3 3 2 1 1 17 Käytössä vaaralliseksi tullut laite - - - - - - - 1-1 Käytössä vaaralliseksi tullut laitteisto 5 2 3 3 2 1 3 5 1 25 Virheellinen toiminta 11 15 21 10 17 14 19 16 15 138 Muu - - - 1 2 - - - 4 7 Ei tiedossa - - - - - - - - 1 1 Yhteensä 17 19 27 15 24 18 24 23 22 189 Vuonna 2004 maallikoille tapahtuneissa sähkötapaturmissa virheellinen toiminta tai inhimillinen erehdys oli yleisin onnettomuuden välitön syy. Maallikoilla inhimillisen erehdyksen osuus oli 42 % (11) sähkötapaturmista. Maallikoilla tyypillisimpänä tapaturman syytekijänä voidaan pitää ajattelemattomuutta tai tietämättömyyttä. Erityisesti avolinjojen läheisyydessä ei huolehdita riittävistä suojaetäisyyksistä. Taulukossa 9-9 esitetään maallikoiden sähkötapaturmien välittömät syyt 1996 2004. Taulukko 9-9 Maallikoiden sähkötapaturmien syyt 1996-2004. 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Yht. Uuden laitteen rakenteellinen vika 3-6 5-3 - 1 2 20 Uuden laitteiston rakenteellinen vika 5 1 8 3 4 2 4 9 2 38 Käytössä vaaralliseksi tullut laite 6 7 5 4 5 9 8 7 1 52 Käytössä vaaralliseksi tullut laitteisto 4 1-1 4 2 3 1 4 20 Virheellinen toiminta 15 12 19 11 11 10 12 8 11 109 Muu 1 2-3 1 - - - 4 11 Ei tiedossa - - - - - - 1-2 3 Yhteensä 34 23 38 27 25 26 28 26 26 253 49

10. RÄJÄHDE- JA ILOTULITEONNETTOMUUDET 10.1. Räjähdeonnettomuudet Vuonna 2004 TUKESin tietoon tuli 1 räjähdeonnettomuus, jossa raakanalli räjähti nallitehtaalla. Onnettomuudessa työntekijä sai oikean käden kämmeneen kaksi pientä metallin sirua. Työntekijä kävi lääkärintarkastuksessa, jonka jälkeen hän pääsi kotiin. Kuvassa 10-1 on esitetty räjähdeonnettomuuksien määrät vuosina 1996-2004. 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 TUKES valvontakohde 1 1 4 5 2 1 1 1 1 Muut toimiala - - 2-2 2 3 2-6 5 4 3 2 1 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 TUKESin valvontakohde Muu toimiala Kuva 10-1 Räjähdeonnettomuuksien lukumäärä 1996-2004. Taulukkoon 10-1 on kerätty räjähdeonnettomuuksissa kuolleet ja loukkaantuneet vuosina 1996-2004. Taulukko 10-1 Räjähdeonnettomuuksissa kuolleet ja loukkaantuneet 1996-2004. 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Kuolleet - - 1-2 - 3 - - Loukkaantuneet - 1 2 1 1 4 1 2-50

10.2. Ilotulitteiden ja omatekoisten räjähteiden aiheuttamat onnettomuudet Vuonna 2004 (31.12.2003-30.12.2004) ilotulitteista aiheutuneita vammoja tuli TUKE- Sin tietoon 34, joista 32 henkilön vammat olivat silmävammoja. Silmävammojen lisäksi kirjattiin kaksi tapausta, joista toisessa nainen sai rintaansa lentäneestä ilotulitteesta palovammoja ja toisessa onnettomuudessa pojan sormet ruhjoutuivat omatekoisen pommin räjähtäessä. Lisäksi VARO-rekisteriin kirjattiin 14 ilotulitteista alkunsa saanutta paloa, joista aiheutuneiden kustannusten on arvioitu olevan yli 2000. Taulukosta 10-2 nähdään ilotulitteiden ja omatekoisten räjähteiden aiheuttamien loukkaantuneiden, kuolleiden sekä ilotulitteiden aiheuttamien palojen lukumäärät on esitetty taulukossa 10-3. Taulukko 10-2 Ilotulitteiden ja omatekoisten räjähteiden aiheuttamat kuolemantapaukset ja loukkaantumiset 1996-2004. 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Kuolleet - - 1 - - - - - - Loukkaantuneet 4 97 10 15 62 31 37 28 34 Suomen silmälääkäriyhdistyksen mukaan vuodenvaihteessa 2003/04 ilotulitteet aiheuttivat 32 silmävammaa, joista 3 luokiteltiin vakavaksi. Vuodenvaihteessa 2003/2004 sattuneiden onnettomuuksien määrä on korkein verrattuna sitä kolmeen aikaisempaan vuodenvaihteeseen. Kuitenkin vakavien silmävammojen määrä on pienentynyt jonkin verran viimeiset kolme vuotta. Kuvassa 10-2 on esitetty ilotulitteiden aiheuttamien vakavien silmävammojen määriä neljän edellisen vuodenvaihteen aikana. Silmävamma on luokiteltu vaikeaksi silloin, kun siihen jää pysyvä vamma tai pysyvästi heikentynyt näkö. 35 30 25 20 15 10 5 0 2000/2001 2001/2002 2002/2003 2003/2004 Vaikeat Keskivaikeat ja lievät Kuva 10-2 Ilotulitteiden aiheuttamat silmävammat vakavuuden mukaan jaoteltuina. 51

10.3. Ilotulitteiden aiheuttamat tulipalot Ilotulitteiden aiheuttamat tulipalot on esitetty kalenterivuosittain (vrt. ilotulitteiden aiheuttamat vammat). Pronton mukaan vuonna 2004 ilotulite oli tulipalon syttymissyynä 128 tapauksessa. Tulipalojen aiheuttamien kustannusten perusteella VAROon kirjattiin ne 14 ilotulitteiden aiheuttamia paloa, joissa arvioidut vahingot ylittivät 2000. Vuonna 2004 ilotulitteesta alkunsa saaneessa palossa menehtyi 1 henkilö. Taulukossa 10-3 on esitetty niiden ilotulitteista alkunsa saaneiden tulipalojen määrät, joiden aiheuttamat kustannukset ylittivät 2000. Taulukko 10-3 Ilotulitepalot 2001-2004 2001 2002 2003 2004 Kuolleet - - - 1 Palot 3 7 10 14 Ilotulitepalot ajoittuivat pääosin vuodenvaihteeseen. VAROon kirjatuista tapauksista vuodenvaihteessa (28.12.-2.1.) tapahtuneiksi kirjattiin 10 tulipaloa. Muut palot ajoittuvat tammi-, helmi- ja elokuulle. Ilotulitteista alkunsa saaneet palot tuhosivat täysin 2 omakotitaloa, 3 ulkovarastoa, 1 vapaa-ajan asunnon, autotallin, roskakatoksen sekä kierrätysrenkaiden rengasvaraston. Muita ilotulitteiden aiheuttamina vahinkoina kirjattiin koulun ikkunan läpi lentäneen ilotulitteen aiheuttamat savuvahingot, koulurakennuksen kattopalo, omakotitalon eristepalo, liikerakennuksen kilven ja seinän välinen palo ja kioskipalo. Osa paloista oli syttynyt ilotulitteiden huolimattoman käsittelyn seurauksena, osa oli tahallisia ja joissakin tapauksissa harhautunut raketti oli sytyttänyt palon. 52

11. HISSITAPATURMAT JA -VAHINGOT Hissitapaturmiksi on kirjattu tapaukset, joissa vahinko on aiheutunut hissin käyttäjälle. Vuonna 2004 kirjattiin 4 hissitapaturmaa, joissa loukkaantui 4 henkilöä. Hissivahingoiksi on puolestaan kirjattu sellaiset tapaukset, joissa ei ole tapahtunut henkilövahinkoja vaan vahinko on aiheutunut kuljetetuille esineille, lemmikkieläimille tai itse hissille. Vuonna 2004 kirjattiin 1 hissivahinko. Lukumäärissä on mukana myös liukuportaissa sattuneita tapaturmia. Tapaturmia on saattanut tapahtua raportoitua enemmän, mutta koko maata kattavia tietoja ei ole käytettävissä. Kuvassa 11-1 on esitetty vuosina 1996-2004 tapahtuneet, rekisteriin kirjatut hissivahingot. 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Kuolleet 1-1 - 1-1 1 Loukkaantuneet 5 11 7 9 8 10 3 2 4 Muut vahingot 2 11 5 3 3 5 3 4 1 Yhteensä 8 22 13 12 12 15 7 7 5 12 10 8 6 4 2 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Kuolleet Loukkaantuneet Kuva 11-1 Hissitapaturmat 1996-2004. 53

12. KAIVOSONNETTOMUUDET Vuonna 2004 kaivosonnettomuuksissa loukkaantui 37 henkilöä. Kuvassa 12-1 on esitetty kaivosonnettomuuksissa kuolleiden ja loukkaantuneiden määrät. Loukkaantuneiden määrässä on huomioitu tapaukset, jotka ovat aiheuttaneet yli yhden työvuoron menetyksen. 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Kuolleet 1 - - - - 1-1 - Loukkaantuneet 36 48 54 63 85 59 46 45 37 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 loukkaantuneet kuolleet Kuva 12-1 Kaivoksissa sattuneet yli 1 työvuoron menetyksen aiheuttaneet tapaturmat sekä kuolemantapaukset 1996-2004. 54

13. LOPPUYHTEENVETO JA POHDINTAA Tässä julkaisussa on esitetty TUKESin toimialalla sattuneita onnettomuuksia. Onnettomuusmäärät ovat laskeneet jonkin verran jo kahtena peräkkäisenä vuonna. Vuonna 2004 TUKESin tietoon tulleissa onnettomuuksissa kuoli 33 henkilöä. Sähköpaloissa näistä menehtyi 22. Onnettomuuksissa loukkaantui 134 henkilöä. Kuolemaan johtaneiden onnettomuuksien määrä on noussut edellisestä vuodesta ja tähän on vaikuttanut sähköpaloissa kuolleiden suuri määrä. TUKESin valvontakohteissa tapahtui edellisvuosia selvästi vähemmän vaarallisiin kemikaaleihin liittyviä onnettomuuksia (29). Vuonna 2003 niitä kirjattiin 42. Myös vakaviksi luokiteltujen kemikaalionnettomuuksien määrä väheni lähes puolella edellisestä vuodesta, vuonna 2004 onnettomuuksia oli 17 ja edellisenä vuonna 32. Sähkötapaturmien määrä pysyi lähes ennallaan, mutta kuolemaan johtaneita onnettomuuksia tapahtui 6, mikä on 2 enemmän kuin vuonna 2003. Ammattilaisille sattuneiden vakavien onnettomuuksien määrä nousi huomattavasti vuodesta 2003 ollen samalla tasolla (7 vakavaa) kuin vuonna 2002. Kuolemaan johtaneissa sähkötapaturmissa suurin yksittäinen syy on ollut varomattomuus avojohtojen läheisyydessä. Vuodesta 2000 lähtien näissä onnettomuuksissa on menehtynyt 10 henkilöä (9 maallikkoa ja 1 ammattilainen) ja lisäksi niiden läheisyydessä tapahtuu vuosittain useita läheltä piti tilanteita. Kaivoksissa tapahtuneiden onnettomuuksien määrä on vähentynyt vuodesta 2000 ja myös nestekaasun käytössä tapahtui vähemmän onnettomuuksia kuin vuonna 2003. Ilotulitteiden aiheuttamia onnettomuuksia puolestaan kirjattiin 10 tapausta enemmän kuin edellisenä vuonna. Vuonna 2004 ilotulitteet aiheuttivat sekä loukkaantumisia että paloja enemmän kuin vuonna 2003. Vaarojen järjestelmällinen tunnistaminen, seurausten vakavuuden arviointi riskien arviointi - muodostaa perustan yritysten turvallisuusjohtamiselle. Perinteisesti riskien arvioinnissa painopiste on ollut teknisten järjestelmien luotettavuuden ja turvallisuuden arvioinnissa /5/. Vuoden 2004 onnettomuuksien tutkinnassa tutkijaryhmät ovat aikaisempaa enemmän kiinnittäneet huomiota organisaation menettelytapoihin ja johtamisjärjestelmään liittyviin puutteisiin. Useissa tapauksissa puutteita oli todettu mm. vaarojen tunnistamisessa, työohjeissa ja henkilöstön koulutuksessa. Tutkintaraporteissa on kiinnitetty huomiota myös ulkopuolisten alihankkijoiden puutteelliseen koulutukseen huolto- ja kunnossapitotöissä. Selvittämällä onnettomuuksien syyt perinpohjaisesti ja systemaattisesti voidaan onnettomuuksista oppia ja kehittää yrityksen toiminta- ja menettelytapoja turvallisemmiksi. Keräämällä systemaattisesti tietoja vaaratilanteista ja analysoimalla niihin johtaneita tekijöitä, voidaan monet onnettomuudet ehkäistä jo ennen niiden syntymistä. Potentiaaliset onnettomuuskohteet antavat usein merkkejä itsestään hyvissä ajoin ennen onnettomuuden tapahtumista. Riskinarvioinnilla sekä tarkkailemalla työympäristössä tapahtuvia muutoksia ja reagoimalla niistä aiheutuviin vaaroihin on vaaratilanteet vältettävissä. 55

Sähkötapaturmia, sähköpaloja, nestekaasun ja ilotulitteiden aiheuttamia onnettomuuksia tapahtuu usein kuluttajille. Lisäämällä kuluttajien tietämystä tiedottamalla sekä viestittämällä oikeista toimintatavoista voidaan vaikuttaa pitkällä aikavälillä kuluttajien turvallisuusajatteluun ja sitä kautta myös heidän toimintatapoihin. Teknisillä ratkaisuilla voidaan myös myötävaikuttaa onnettomuuksien vähenemiseen. 56

14. LÄHDELUETTELO 1. Sisäasiainministeriön pelastusosaston ylläpitämä Pelastustoimen resurssi- ja onnettomuustietojärjestelmä, Pronto. 2. Lakisääteiset ilmoitusvelvollisuudet onnettomuuksista: - Sähköturvallisuusasetus 498/1996, 20 - Painelaitelaki 869/1999, 19 - Asetus vaarallisten kemikaalien teollisesta käsittelystä ja varastoinnista 59/1999, 61 ja 62 - Asetus vaarallisten aineiden kuljetuksesta tiellä 194/2002, 20 ja 34 - Räjähdeasetus 473/1993, muutettu asetuksella 131/1999, 99, 100 ja 101 - Ammoniumnitraattiasetus 171/1984, muutettu asetuksella 1174/1995, 38 ja 39 - Asetus öljylämmityslaitteistoista 1211/1995, 42 - Maakaasuasetus 1058/1993, muutettu asetuksella 1171/1995, 48 - Nestekaasuasetus 711/1993, muutettu asetuksilla 1170/1995 ja 129/1999, 44 ja 45 - Kaivoslaki 503/1965, muutettu 1076/1995, 49 - KTMp kaivosten turvallisuusmääräyksistä 921/1975, muutettu päätöksellä 1187/1995, 126. 3. Onnettomuustutkinnan käsikirja, TUKES, 2000. 4. Sähkötapaturmat ja vaaratilanteet Suomessa 1990-1996, Sähkötarkastus Fimtekno Oy, Projekti 1/S6, 1997. 5. Kirsi Levä, Turvallisuusjohtamisjärjestelmien toimivuus: vahvuudet ja kehityshaasteet suuronnettomuusvaarallisissa laitoksissa, TUKES-julkaisu 1/2003. 57

LIITE 1 Tiivistelmiä TUKESin tutkijoiden/tutkijaryhmien tutkimista onnettomuuksista KEMIKAALI- JA PAINELAITEONNETTOMUUKSIA Vetyräjähdys aiheutti vakavia vammoja yhdelle sekä vähän lievempiä Ksyloosin hydrauslaitoksella sattui vetyräjähdys kunnossapitotyön yhteydessä. Hydrausreaktoriin jäänyt vety räjähti, kun reaktorin sekoittajaa oltiin nostamassa ylös. Räjähdys aiheutti palovammoja ja kuulovaurioita kolmelle kunnossapitotyöntekijälle. Kuulovaurioita saivat myös kuusi muuta työntekijää, jotka työskentelivät reaktoritilassa. Räjähdys aiheutti hydraussalin kevennetyn seinän rikkoutumisen. Onnettomuuden syitä olivat tutkijaryhmän käsityksen mukaan: Onnettomuus aiheutui ensisijaisesti siitä, että hydrausprosessi ei ollut turvallisessa tilassa reaktorin kunnossapitotöiden aloittamishetkellä. Yksi neljästä reaktoritilan reaktorista jäi typettämättä. Korjaukseen menevän reaktorin typetystä ei ollut annettu tehtäväksi riittävän selkeästi ja yksilöidysti ennen huoltotyön aloittamista. Työnjohtaja ei ollut paikalla, kun korjattavan reaktorin kunnossapitovalmisteluja ja typetyksiä suoritettiin. Lisäksi työnjohtaja teki virhearvion reaktorien typetystilanteesta ennen kunnossapitotöiden aloittamislupaa. Reaktoriin pääsi muodostumaan syttymiskelpoinen vetyilmaseos viimeistään siinä vaiheessa, kun kunnossapitotyöntekijät avasivat reaktorin laippaa. Vety-ilmaseoksen syttymisen aiheutti todennäköisesti Raney-nikkeli katalyytti, joka hehkuu kuivana, tai mahdollisesti mekaaninen kipinä. Vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi työryhmä ehdottaa seuraavaa: TUKESin tutkijaryhmä katsoo onnettomuuden aiheutuneen pääosin inhimillisten virheiden sekä yhtiön johtamismenettelyissä esiintyneiden puutteiden seurauksena. Tällaisia olivat mm. puutteet vuorojen tehtävänannossa, työlupakäytännössä sekä turvallisuuden kannalta oleellisten työvaiheiden seurannassa ja varmistamisessa. Myös kriittisten työvaiheiden ohjeistus havaittiin joiltakin osin olevan liian yleisellä tasolla. Onnettomuuden syntyyn vaikutti lisäksi vuorojen välinen epäselvä tiedonkulku. Kaksi henkilöä kuoli kesämökillä häkämyrkytykseen Vapaa-ajan asuntona käytettyä mökkiä oli käytetty viikonlopun viettoon. Maanantaina mökiltä löydettiin kaksi ihmistä kuolleena. Rakennuksessa oli yksi huone ja saunatilat. Lämmityslaitteina rakennuksessa oli puulämmitteiset kamina ja takka kytkettyinä tiiliseen savupiippuun. Rakennuksessa oli myös Upo-merkkinen kaasukeitin. Keitin oli ns. 2-polttimoinen pöytäkeitin. Keitin oli liitetty kaasuletkulla 5 kg:n kaasupulloon. Rakennuksessa ei ollut sähköliitäntää. Kaasukeitin oli valmistettu 1970 luvun puolivälissä, eikä siinä ollut liekinvarmistimia, Onnettomuuteen vaikuttaneita syitä olivat tutkijan käsityksen mukaan: Kaasukeittimen tarkastuksessa todettiin, että käytössä ollut paineensäädin oli 50 mbarin säädin. Keittimen oikea käyttöpaine on 30 mbar. Tämä aiheutti sen, että nestekaasu ja ensiöilmaseos tuli liian suurella paineella. Tästä johtui, että keittimen poltinta ei pystynyt käyttämään täydellä teholla, koska liekki karkasi irti paloporteista. Minimiasennossa liekki pysyi paloporteissa 58

LIITE 1 Tiivistelmiä TUKESin tutkijoiden/tutkijaryhmän tutkimista onnettomuusraporteista kiinni ja paloi tasaisemmin. Mittauksin pystyttiin myös toteamaan, että väärällä paineella (50 mbar) keitin tuotti häkää. Kuolemansyy oli häkämyrkytys. Mökissä oli myös käytetty puilla toimivaa takkaa, jonka osuutta häkämyrkytykseen ei voida kokonaan sulkea pois. Vastaavan onnettomuuden ehkäisemiseksi tutkija ehdottaa seuraavia toimenpiteitä tehtäväksi: Kesämökeillä tapahtuvan nestekaasun käyttöturvallisuuden parantamiseksi Turvatekniikan keskuksen tulisi antaa informaatiota toimivan ilmanvaihdon merkityksestä varsinkin jos kaasulaitteen sijoitustilaa käytetään myös yöpymiseen. Kaasun käyttö ja kaasupullon säilyttäminen sisällä asuintiloissa edellyttää tilan hyvää ilmanvaihtoa. Samalla tulisi suositella, että sellaiset vanhat kaasuhellat ja kaasukeittimet, joissa ei ole liekinvarmistimia tulisi poistaa käytöstä. 1970 luvulla käyttöönotetuissa kaasuhelloissa ei ollut liekinvarmistimia. Liekinvarmistin on turvalaite, joka estää kaasun vuotamisen huoneeseen, jos liekki sammuu tai lieden hanaa ei suljeta huolellisesti. Turvallisuuden kannalta on myös tärkeää, että kaasulaitteita käytetään oikealla käyttöpaineella. Paineensäädin tulisikin vaihtaa viimeistään 10 vuoden kuluttua, vaikka säätimen toiminnassa ei olisi havaittu mitään vikaa. Lisäksi paineensäätimissä tulee olla selvästi merkitty oikea käyttöpaine (30mbar). Tulipalo pintakäsittelylaitoksessa Vartiointiliikkeeseen saapui liiketunnistimen hälytys pintakäsittelylaitokselta. Tullessaan pintakäsittelylaitoksen pihaan vartija näki hallin sisällä liekkejä pintakäsittelyaltaiden kohdalla. Vartija ilmoitti tulipalosta hätäkeskukseen. Palolaitos joutui evakuoimaan syaanivetyvaaran vuoksi viereisen tehdashallin ja päiväkodin sekä eristämään alueen. Myös lähialueen asukkaita varoitettiin palokaasuista. Tulipalon sammutukseen osallistui toistakymmentä pelastuslaitoksen yksikköä ympäröivistä kunnista. Tulipalo ei aiheuttanut henkilövahinkoja. Tuotantohallin täydellinen tuhoutuminen aiheutti sen sijaan mittavat omaisuusvahingot. Onnettomuuteen vaikuttaneita syitä olivat tutkijan käsityksen mukaan: Keskusrikospoliisin rikosteknisen laboratorion tutkintatulosten, TUKESin palontutkinnan, poliisin tekemien paikkatutkimusten sekä TUKESin tekemien haastatteluiden perusteella tutkijaryhmä katsoo tulipalon aiheutuneen sinkkilinjan esipesualtaassa käytetyn uppokuumentimen sähkövastuselementin vaurioitumisesta ja ylikuumenemisesta. Uppokuumennin oli ilmeisesti vuotanut yläreunastaan, jolloin altaassa oleva kemikaali oli päässyt uppokuumentimen sisään. Tämä aiheutti myöhemmässä vaiheessa oikosulun (maasulun), vastuselementin voimakkaan kuumenemisen ja metallin sulamisen. Tulipalon syttymiseen on todennäköisesti myötävaikuttanut myös sähkövastustusten puutteellinen kunnonseuranta. Ohjeita vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi: 1. Pintakäsittelylaitoksen turvallista suunnittelua ja varustamista varten toimintaan liittyvät vaarat tunnistetaan ja arvioidaan järjestelmällisen menetelmän avulla. Vaaroja arvioitaessa huomioidaan mm. käytettävien kemikaalien ja prosessi- 59

LIITE 1 Tiivistelmiä TUKESin tutkijoiden/tutkijaryhmien tutkimista onnettomuuksista olosuhteiden aiheuttamat vaikutukset altaisiin ja käytettäviin laitteisiin. Lisäksi huomioidaan mahdolliset poikkeustilanteet ja niistä aiheutuvat vaarat. 2. Pintakäsittelykylpyjen turvalliseen lämmittämiseen kiinnitetään erityistä huomiota. Höyryn tai kuuman veden käyttö kylpyjen lämmittämiseen ei aiheuta tulipalovaraa siten kuin sähkövastukset. 3. Mikäli sähkövastuksia käytetään: Räjähdys jakeluasemalla Laitteet valitaan siten, että ne kestävät kylvyssä käytettävän kemikaalin ja prosessiolosuhteiden vaikutukset. Sulakkeet mitoitetaan siten, että ne soveltuvat käytettävien sähkölaitteiden tehoon. Sähkövastus varustetaan ylikuumenemissuojalla, joka on lämmitysjärjestelmästä riippumaton. Ylikuumenemissuoja asennetaan riittävän lähelle lämmitintä. Uppokuumentimet kiinnitetään altaisiin vähintään 10 cm päähän altaan reunasta. Kiinnitys tehdään palamattomasta materiaalista valmistetulla kiinnikkeellä. Kaikki lämmitettävät altaat varustetaan laitteella, joka estää nesteen ylikuumenemisen ja sähkövastusten lämpiämisen altaan ollessa tyhjänä. 4. Pintakäsittelylaitokselle laaditaan kunnossapitosuunnitelma, joka kattaa vaarallisten kemikaalien käsittelyssä ja varastoinnissa käytettävät laitteet. Kunnossapitosuunnitelmaan sisällytetään myös sähkölaitteet sekä muut laitteet, jotka ovat turvallisuuden kannata tärkeitä. Kaikki tehdyt tarkastukset ja työt dokumentoidaan. Laitteiden kunnonseurantaa ja kunnossapitotöitä varten nimetään vastuuhenkilöt. 5. Pintakäsittelylaitos suositellaan varustettavan automaattisella paloilmoitinlaitteistolla, josta menee hälytys pelastuslaitokselle. 6. Laitoksen työntekijöille annetaan riittävästi koulutusta mm. toimintaan liittyvistä vaaratekijöistä, prosessin valvonnasta ja onnettomuustilanteisiin varautumisesta. 7. Käyttöön liittyvät poikkeamat ja vaaratilanteet kirjataan ylös ja käsitellään toiminnan parantamiseksi. Laitteiden (kuten lämmittimet ja pintavahdit) luotettavuutta arvioidaan niiden kestävyyden ja huoltotarpeen mukaan ja tarvittaessa asetetaan niille sopiva käyttöikä. Miehittämättömällä jakeluasemalla sattui räjähdys ja tulipalo. Räjähdyksessä irtosivat toisen jakelulaitteiston mittarikaapin suojapellit vaurioittaen juuri tankkaamassa olleen auton sivupeltejä. Tapahtuman seurauksena syttyi jakeluaseman säiliöiden täyttökaukalossa tulipalo, jonka aseman säiliöitä täyttämässä ollut säiliöauton kuljettaja sammutti käsisammuttimella. Kukaan ei loukkaantunut tapahtumassa. 60

LIITE 1 Tiivistelmiä TUKESin tutkijoiden/tutkijaryhmän tutkimista onnettomuusraporteista Onnettomuuteen vaikuttaneita syitä olivat tutkijan käsityksen mukaan: Bensiinihöyryjä pääsi kerääntymään jakelukorokkeen alla olevaan onkaloon. Onkalosta oli suora yhteys tiloihin, joissa oli sähkölaitteita. Ainakin osa sähkölaitteista oli soveltumattomia tiloihin, joissa bensiinihöyryjä jatkuvasti tai satunnaisesti esiintyy. Bensiinihöyryjä onkaloon on saattanut päästä jakeluaseman säiliöiden täytön yhteydessä. Ohjeita vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi: Jakeluasemien korokkeiden alla ja huoltokuiluissa olevat tilat tuuletetaan, täytetään hiekalla tai muulla vastaavalla tavalla eliminoidaan tilat, joihin ilmaa raskaammat bensiinihöyryt voisivat kulkeutua. Varmistetaan, että laitteiden, laitteistojen kaapeleiden, letkujen ja muiden vastaavien läpiviennit ovat tiiviitä siten, ettei niistä tai niiden suojaputkista ole yhteyttä muihin tiloihin. Läpivientien tukkiminen on syytä toteuttaa siten, että niistä on helposti havaittavissa, jos tiiviys ei ole enää kunnossa. Jakeluasemilla, joissa aseman säiliöiden täyttö tapahtuu jakelukorokkeen päästä tai muuten jakelualueen välittömästä läheisyydestä, kielletään ajoneuvojen tankkaus säiliöiden täytön aikana. Jakeluasemien laitteet kuten putkistot, letkut ja maadoitukset tarkastetaan säännöllisesti. Myös bensiinihöyryjen pitoisuusmittauksia eri toimilaitteiden, korokkeiden, täyttökaukalon ja muiden kuilujen läheisyydessä tehdään säännöllisesti. Laaditaan opas, jossa kerrotaan jakeluaseman vastuista ja velvollisuuksista, asiakirjavaatimuksista ja huolto- ja kunnossapitoasioista. Räjähdys liimahartsitehtaan lämpökeskuksen kattilassa Liimahartsitehtaan lämpökeskuksella oli korjattu kuumaöljykattilan sisäpuolisia kierukoita ja muuraus. Kattilaa ylösajettaessa oli muurauksia ensin lämmitetty termoöljykierrätyksellä. Tämän jälkeen oli kattilaa ryhdytty lämmittämän raskasöljypolttimen ajoittaisilla käytöillä. Yhdeksäs käynnistys ei onnistunut valvomosta, vaan se piti suorittaa poltinhuoneen ohjauskeskuksesta. Kattilassa tapahtui tulipesäräjähdys tämän käynnistysyrityksen jälkeen. Räjähdyksen seurauksena kaksi työntekijää loukkaantui paineiskusta, savukanava repeytyi ekonomaiserin kohdalta ja luvon kansi lensi noin 30 metrin päähän. Loukkaantuneet pääsivät kotiin oltuaan sairaalassa yön yli. Taloudelliset vahingot arvioitiin 500 000 euroksi pian onnettomuuden jälkeen. Onnettomuuteen vaikuttaneita syitä olivat tutkijan käsityksen mukaan: Mitään yksittäistä teknistä vikaa ei tutkimusten perusteella voitu osoittaa. Tärkeimpiä syytekijöitä olivat: Ylimääräistä raskasta polttoöljyä joutui kahden epäonnistuneen käynnistysyrityksen aikana kattilan tulipesään ja höyrystymistuote räjähti kolmannella käynnistysyrityksellä sytytyskärkien lyödessä kipinää. Kattilan käyttöön liittyviä riskejä ei ollut riittävästi tunnistettu. Käyttöohjeet vanhentuneet ja puutteelliset. Toimintaohjeet poikkeavia tilanteita varten puuttuivat. Käyttöhenkilökunnan perehdyttäminen tehtäviinsä puutteellista. 61

LIITE 1 Tiivistelmiä TUKESin tutkijoiden/tutkijaryhmien tutkimista onnettomuuksista Kattilan tuuletusaika ennen polttimen sytytystä ja polttimen varmuusaika sytytyksessä oli valittu suositusten vastaisesti. Kattilan polttimen toimintaa sytytyksen parantamiseksi oli muutettu alkuperäisestä, mikä lisäsi pesään sumutettavan öljyn määrää. Käyttöohjeen mukaan lämmitys pitäisi aloittaa minimiteholla. Polttimen suutintangon venttiilineula hyvin herkkä pienillekin epäpuhtauksille. Roska venttiilissä voi aiheuttaa öljyn vuotamista tulipesään. Ohjeita vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi: Vaaran arvioinnin saattaminen ajan tasalle siten, että työhön osallistuu työtekijöitä, työnjohtoa ja tarvittaessa ulkopuolisia asiantuntijoita. Laitoksella käytön aikana työskentelevien ulkopuolisten työntekijöiden ottaminen huomioon turvallisuusjärjestelmissä. Kattilan käyttöohjeiden täydentäminen erityisesti poikkeavien tilanteiden toimintaohjeiden osalta. Käyttöhenkilökunnan parempi perehdyttäminen tehtäviinsä. Henkilökunnan kannustaminen havaitsemiensa turvallisuutta vaarantavien epäkohtien raportointiin. Selvitetään turvallinen kattilan käynnistystä edeltävä tuuletusjakson pituus sekä sopiva varmuusaika polttimelle sytytyksessä. Tutkitaan polttimen rakenteeseen tehtyjen muutosten tarpeellisuutta ja merkitystä turvalliselle käynnistymiselle. Varmistetaan polttimen suutintangon venttiilineulan luotettavuus. Kiinteän polttoaineen lämminvesikattilan räjähdys Kiinteän polttoaineen lämminvesikattila räjähti omakotitalon pannuhuoneessa, jolloin kattila lensi pannuhuoneen tiiliseinän läpi ja pannuhuoneessa ollut talon isäntä kuoli välittömästi. Onnettomuuteen vaikuttaneita syitä olivat tutkijan käsityksen mukaan: Kattilan valmistaja oli asentanut kattilasta lämminvesivaraajaan lähtevään putkeen termostaattiventtiilin, joka päästi vettä varaajaan kattilaveden ollessa riittävän kuumaa. Termostaattiventtiili oli viallinen eikä se auennut riittävästi. Kattilaan jäi todennäköisesti ilmaa kesällä tehdyn pumpun kunnon arvioinnin jälkeen. Kattilan todellinen lämpötila ei näkynyt lämpömittarissa, koska veden pinta kattilassa oli todennäköisesti lämpömittarin alapuolella. Kattilan veden lämpötila oli siis huomattavasti korkeampi, mitä mittari näytti. Tämän takia emäntä lisäsi puita kattilaan, vaikka kattila oli jo siinä vaiheessa ylikuumentunut. Kattilan vesi alkoi kiehua, koska lämmin vesi ei siirtynyt varaajaan. Tähän on vaikuttanut kattilassa ollut ilma ja viallinen termostaattiventtiili. 62

LIITE 1 Tiivistelmiä TUKESin tutkijoiden/tutkijaryhmän tutkimista onnettomuusraporteista Isäntä oli mennyt pannuhuoneeseen ja kattila oli räjähtänyt melko nopeasti tämän jälkeen. Isäntä oli yrittänyt jäähdyttää kattilaa lisäämällä vettä siihen. Kun ylikuumaan kattilaan lisättiin vettä, höyrystyi vesi nopeasti ja samalla se nosti paineen kattilan räjähdyspaineeseen asti. Käyttöveden paine on ollut myös oleellisesti korkeampi, kuin kattilan suurin sallittu paine. Ohjeita vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi: Kattilan käyttäjille voisi olla yksinkertaiset perusohjeet (käytön perusohjeet siitä mitä huoltotoimenpiteitä käyttäjä saa tehdä itse) ja asennusliikkeille yksityiskohtaiset tekniset ohjeet. Asennusliikkeillä ei ole säädösvaatimuksia kuten esim. öljy-, kaasu- ja sähköasennuksilla. Tutkija katsoo, että asentajien riittävän osaamisen varmistaminen vaatisi asennusliikkeiden pätevyyden osoittamista. Tutkija ehdottaa, että TUKESin pitäisi tiedottaa kattiloiden kunnossapidosta samalla, kun tiedotetaan tähän onnettomuuteen liittyvistä asioista. Avoimissa järjestelmissä pitäisi olla varoventtiili, koska yhteys paisuntasäiliöön voi katketa ja tällöin kattilan suurin sallittu paine voi ylittyä. Räjähdys sellutehtaan laimeiden hajukaasujen putkistossa Laimeiden hajukaasujen keräilyjärjestelmässä tapahtui räjähdys, jossa vaurioitui mm. soihtu, puhaltimia ja putkistoa. Räjähdys ei aiheuttanut henkilövahinkoja eikä tulipaloja. Arvioidut omaisuusvahingot 400 000 Onnettomuuteen vaikuttaneita syitä olivat tutkijan käsityksen mukaan: Sellutehtaan ylösajossa laimeiden hajukaasujen keräilyjärjestelmään pääsi räjähdyskelpoisia pitoisuuksia tärpätti-, metanoli- ja TRS (hajurikkiyhdisteet)- kaasuja, jotka syttyivät räjähdysmäisesti soihdussa. Palorintama eteni puhaltimelle, jossa tapahtui uusi räjähdys, joka jatkui putkistoa pitkin laimeiden hajukaasujen (LAHA) pesurille. Räjähdyksessä rikkoontuivat soihtu, puhaltimet ja putkisto laimeiden hajukaasujen pesurilta soihdulle. Onnettomuuden syitä olivat: useita poikkeavia tilanteita ja niistä aiheutunut hallitsematon ylösajo laimeiden hajukaasujen käsittely- ja turvajärjestelmien puutteet poikkeamatilanteiden vaikutusta hajukaasujen rikastumiseen ei ole tiedostettu uuden alasajotavan vaikutuksia ei ole arvioitu laimennusilmamäärän riittämättömyys analysaattorin toimintaperiaatteista johtuva viive laimennusilmaventtiilin toiminnan hitaus liiallinen luottaminen analysaattoriin pesurin rikastava vaikutus (toimii lauhduttimena) 63

LIITE 1 Tiivistelmiä TUKESin tutkijoiden/tutkijaryhmien tutkimista onnettomuuksista Onnettomuuden taustalla on laimeiden hajukaasujen käsittelyjärjestelmään liittyvien vaarojen ja riskien riittämätön tunnistus, mikä koskee koko toimialaa. Se näkyy puutteena varsinkin poikkeamatilanteiden hallinnassa sekä riittämättömänä vuoropuheluna laitetoimittajien ja käyttäjien välillä turvallisuuteen liittyvistä kysymyksistä. Ohjeita vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi: hakesiiloa ei oteta keräilyn piiriin ennen kuin hajukaasujen rikastumiseen liittyvät mekanismit tunnetaan tarkkaan siilon ajotapaa ja sen valvontaa kehitetään muutosten yhteydessä laimeiden hajukaasujen käsittely ja siihen liittyvät turvajärjestelmät tarkastellaan kokonaisuutena laimennusilman riittävyys poikkeustilanteissa varmistetaan suojajärjestelmät rakennetaan turva-automaation periaatteiden mukaisella tavalla (eheystason määrittely, kahdennus, koestusväli) LAHA-pitoisuuksien seurantaa parannetaan ja lukitusrajat tarkistetaan (analysaattorin kehittäminen ja sijoitus sekä mahdollisesti kahdentaminen) poikkeustilanteet tunnistetaan ja ohjeistetaan vaarojen tunnistaminen ja riskien arviointi toteutetaan järjestelmällisesti valvontaa yhtenäistetään, esim. yksi käytönvalvoja vastaa kokonaisuudesta eri kaasukomponenttien yhteisvaikutus syttymisrajoihin selvitetään pesurin vaikutus otetaan huomioon mittauspistettä ja lukitusrajoja määriteltäessä toistuvien poikkeamatilanteiden syyt keittämön käynnistyksen yhteydessä poistetaan (kiikin jumittuminen, tärpättikaasauksen lukittuminen) Mies kuoli työtapaturmassa muurahaishappotehtaalla Laitosmies oli asentamassa takaisin paikoilleen huollosta tullutta varoventtiiliä, kun hän putosi reaktorin hoitotasolta n. 6 metrin matkan saaden välittömästi surmansa. Putoamissyy ei ole varmasti selvillä. Hönkälinjasta peräisin olevan häkäkaasun osuus putoamiseen on kuitenkin epätodennäköinen. Onnettomuuteen vaikuttaneita syitä olivat tutkijan käsityksen mukaan: putoamisen estäviä työtelineitä ei ollut rakennettu työtehtävään liittyviä vaaroja ei ollut tunnistettu, vaan työ suoritettiin vanhaan totuttuun tapaan. Ohjeita vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi: laaditaan ohjeet sille, koska työtelineitä on käytettävä ja huolehditaan riittävällä opastuksella, koulutuksella ja valvonnalla, että ohjetta noudatetaan. laitteistojen sijoittelussa otetaan huomioon huollettavuus Onnettomuutta ei ole tallennettu VARO-rekisteriin eikä sitä ole laskettu kemikaalionnettomuuksien lukumäärään. 64

LIITE 1 Tiivistelmiä TUKESin tutkijoiden/tutkijaryhmän tutkimista onnettomuusraporteista Tulipalo tekonurmea valmistavassa tehdashallissa Tekonurmia valmistavan yhtiön tehdashalli paloi torstaina lähes kokonaan. Palossa loukkaantui yksi työntekijä, joka vietiin sairaalahoitoon. Lisäksi toinen työntekijä joutui käymään terveyskeskuksessa tarkastuksessa. Rakennus- ja irtaimistovahinkojen suuruudeksi on arvioitu 4,1 milj. euroa, minkä lisäksi palo aiheutti huomattavat keskeytysvahingot. Onnettomuuteen vaikuttaneita syitä olivat tutkijaryhmän käsityksen mukaan: Palon syttymisen syytä ei varmuudella voitu todeta. Vahvimmaksi epäilyksi jäi lämpölamppujen osuus yhdistettynä kapeamman maton ajoon ja paljastuneeseen vanerialustaan. Tätä epäilyä tukee silminnäkijän ensihavainto tulipalosta. Liekit näkyivät tulevan lamppurivistön seinänpuoleisesta päästä. Siis sieltä, missä vanerilevy oli paljastunut kapeamman maton ajon alettua. Lämminilmakehittimen kautta tulleesta hehkuvasta karstasta syttynyttä paloa pidetään vähemmän todennäköisenä, mutta mahdollisena. Ohjeita vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi: Halogeenilamppujen käyttö kuivatukseen kyseisellä tavalla on kyseenalaista. Vanerin ja muiden syttyvien materiaalien käyttöä kuvauslinjan rakenteissa tulisi välttää. Automaattisen palonsammutusjärjestelmän (sprinklerin) rakentamista tulisi harkita. Palamattomat mattoraaka-aineet. Vaarallisten raaka-aineiden varastointi eri tilassa (rakennuksessa). Onnettomuutta ei ole tallennettu VARO-rekisteriin eikä se ole mukana onnettomuuksien lukumäärissä. SÄHKÖTAPATURMAT Sähköasentajan kuolemaan johtanut sähkötapaturma Työryhmä oli korjaamassa myrskyn aiheuttamaa sähkövikaa. Kesäasunnon pihaan päättyvän AMKA-johdon päälle kaatunut puu oli katkaissut AMKAn kannatusköyden ja repäissyt liittymiskaapelin irti pylväästä. Liittymiskaapelin PEN-johdin oli irronnut AMKAn kannatusköydestä, mutta vaihejohtimet olivat pysyneet kiinni liittimissään. Kun puu oli poistettu linjalta, ryhtyivät asentajat kiinnittämään kannatusköyden päätä pylvääseen, jolloin toinen asentajista sai kuolettavan sähköiskun liittymiskaapelin PEN-johtimesta. Kesäasunnossa oli pääkytkin kiinni, jonka seurauksena liittymiskaapelin irronnut PEN-johdin tuli kesäasunnon kuormitusten kautta jännitteiseksi. PEN-johtimesta mitattiin jälkikäteen lähes vaihejännitteen suuruinen jännite. 65

LIITE 1 Tiivistelmiä TUKESin tutkijoiden/tutkijaryhmien tutkimista onnettomuuksista Onnettomuuteen vaikuttaneita syitä olivat tutkijaryhmän käsityksen mukaan: Henkilöiden toimintaan liittyviä syytekijöitä: AMKA-johtoa ei tehty jännitteettömäksi työn ajaksi, vaikka sähkötyöturvallisuussäännökset näin olisivat edellyttäneet. Jännitteistä johtoa käsiteltiin lisäksi puutteellisin välinein ja suojavarustein. Liittymisjohdon irronneen PEN-johtimen aiheuttamaa vaaratekijää aliarvioitiin. Organisaation toimintaan liittyviä syytekijöitä: Asentajien muodollinen ammattitaito oli varmistettu. Asentajien sähkötyöturvallisuus-koulutuksesta, opastuksesta sekä jännitetöiden edellyttämästä erikoiskoulutuksesta oli myös huolehdittu. Säännösten edellyttämä sähköturvallisuustoimien valvoja oli nimetty. Tutkinnassa ilmeni kuitenkin, että asentajat jo aikaisemmin olivat työssään syyllistyneet sähkötyöturvallisuussäännösten vastaisiin menettelyihin. Asentajien työaikainen valvonta on ollut puutteellista. Ohjeita vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi: On varmistettava, että työntekijät ovat tarkoin tietoisia sähkötyöhön liittyvistä vaaratekijöistä ja ymmärtävät niiden käytännön merkityksen. Työkohteiden valvontaa tehostamalla on varmistuttava siitä, että työntekijät noudattavat heille annettuja ohjeita ja aina noudattavat sähkötyöturvallisuuteen liittyviä oleellisia turvallisuusvaatimuksia. Havaittuihin laiminlyönteihin on puututtava tehokkaasti. Työkohteen sähkötyöturvallisuustoimenpiteiden valvojan nimeämisessä tulee asentajan työkokemusta arvioitaessa ottaa huomioon myös hänen suhtautumisensa turvallisten työtapojen noudattamiseen niin, ettei hän vaaranna omaa eikä muiden työntekijöiden turvallisuutta missään työvaiheessa. Tämä vaatimus olisi syytä huomioida myös sähkötyö-turvallisuussäädöksissä ja - standardissa. Valvonnan lisäksi organisaatioiden tulisi luoda järjestelmä palautteen antamiselle sähkötyöturvallisuusrikkomuksista myös muissa kuin ns. "läheltäpiti"-tapauksissa. Palautteen antaminen tulee olla kaksisuuntaista. Sähköasentajan kuolemaan johtanut sähkötapaturma ydinvoimalaitoksella Voimalaitoksen vuosihuollossa (revisiossa) ulkopuolisen urakoitsijan sähköasentajia oli useamman urakoitsijan asentajan työryhmässä suorittamassa voimalaitoksen työnjohdon johdolla 6 kv kiskoston huoltotöitä, jotka piti suorittaa kojeiston 6 kv osat jännitteettömänä. Työt oli aloitettu edellisenä päivänä. Osa työryhmästä jatkoi töitä edellisenä iltana ylitöinä. Töiden päätyttyä myöhään illalla kojeiston kiskosto kytkettiin jännitteiseksi. Seuraavana aamuna päivätöissä ollut asentaja jatkoi häneltä kesken jäänyttä kiskoston huoltotyötä. Häntä ei ollut informoitu kojeiston jännitteisyydestä eikä hän havainnut jännitteisyyttä. Sähköasentaja aiheutti kojeiston kennossa valokaarioikosulun ja sai vakavat palovammat. 53-vuotias mies kuoli saamiinsa vammoihin yhdeksän päivää myöhemmin. Myös kaksi muuta paikalla olleista asentajista sai lievempiä palovammoja. 66

LIITE 1 Tiivistelmiä TUKESin tutkijoiden/tutkijaryhmän tutkimista onnettomuusraporteista Onnettomuuteen vaikuttaneita syitä olivat tutkijaryhmän käsityksen mukaan: Tapaturmaan merkittävästi vaikuttanut välitön syy oli sähkötyöturvallisuuden valvonnan järjestämiseen liittyneet puutteet ja epäselvyydet. Ohjeita vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi: Voimalaitoksen tulee noudattaa omaa työmääräinkäytäntöään ja täsmentää sitä tarpeellisilta osin sähköalan erityispiirteet ja tarvittavat kytkentä tms. ohjeet huomioon ottavaksi. Vuokratyövoiman lähettäjän ja vastaanottajan tulee huolehtia, että vastaanottaja saa riittävät tiedot työntekijöiden ammattitaidosta sekä soveltuvuudesta sähkötyöturvallisuustoimien valvojaksi ja/tai kärkimieheksi. Menettelykäytäntöjä tulee täsmentää nimettäessä voimalaitoksen ulkopuolinen työryhmän työnaikaisesta sähkötyöturvallisuudesta vastaavaksi. Sähkötyöturvallisuustoimien valvonnassa työkohteen turvallisuus (jännitteettömyys, työmaadoitus) tulee tarkistaa aina, kun työmaalta poistumisen jälkeen töitä jatketaan. Työkohteen merkintäkäytäntöjä tulee täsmentää ottaen huomioon sähköalalla muualla sovelletut yleiset käytännöt. Yleisiä merkintäkäytäntöjä tulee yhtenäistää. Työkohteen jännitteiseksi kytkemisestä tulee aina tiedottaa kaikille työhön osallistuville. Jännitteen kytkemisestä osaankin työkohdetta työn aikana tulee varoittaa varoituskilvin. Uusittavaan standardiin SFS 6002, Sähkötyöturvallisuus, lisätään kansallinen Liite X, Henkilöstöä ja sähkötöiden turvallisuuden organisointia koskevat vaatimukset (ollut jo lausunnolla) Kuolemaan johtanut sähkötapaturma 77-vuotias mies sai surmansa oltuaan pesemässä mattoja painepesurilla pihamaalla. Sähkö painepesuriin oli otettu omakotitalon saunan pistorasiasta jatkojohdolla ja siihen liitetyllä toisella jatkojohdolla. Ensimmäinen muovieristeinen jatkojohto oli tehty lisäämällä suko-pistorasia suojaeristetyn laitteen 2-napaiseen liitosjohtoon (suojajohdin puuttui). Jatkojohdolla syötettiin edelleen kumista 3-napaista jatkojohtoa, joka oli viallinen. Sen pistotulpassa oli vedonpoistin rikkoutunut ja liian pitkäksi jätetty liittimiin kytketty kuorittu johdinpää pääsi koskettamaan pistotulpan sisällä suojakoskettimeen, joten suojajohdin tuli jännitteiseksi. Siten painepesurin runko ja suuttimen metalliosat tulivat myös jännitteisiksi (ensimmäisen jatkojohdon suojajohtimen puuttuminen esti sulakkeen toimimisen). Painepesuria käyttänyt mies oli tarttunut suuttimen metalliosiin, jolloin hän oli saanut sähköiskun ja jäänyt osaksi virtapiiriä ilmeisesti pitemmäksi aikaa. Paikalle tullut hautaustoimiston henkilökunta oli saanut lievän sähköiskun yrittäessään irrottaa pesuria uhrin kädestä (henkilöstö ei ollut tietoinen, että kyseessä oli sähkötapaturma). Ohjeita vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi: Jatketaan valistustyötä laatimalla lisää ohjeita jatkojohtojen ja vikavirtasuojakytkimien käytöstä. 67

LIITE 2 Muita tietoon tulleita onnettomuuksia PAINELAITEONNETTOMUUKSIA Kompressoriin liittyvä paineilmasäiliö räjähti Kompressoriin liittyvää paineilmasäiliötä oli käytetty 5 vuotta leipomossa ja kuukauden ajan maalaamossa. Säiliön tietoja: Suurin sallittu käyttöpaine 11 bar, tilavuus 150 litraa, käyttölämpötilat -10 - +50 C Ilmasäiliön rakenne petti koko vaipan pituudelta räjähtämällä, kun painetta oltiin nostamassa (pressostaatti). Paine ei kuitenkaan ylittänyt suurinta sallittua käyttöpainetta 11 bar. Varoventtiilin paine oli tarkastettu räjähdyksen jälkeen ja se oli 11 bar. Räjähdyspaineen arvioitiin olevan 8-9 bar eikä siis varoventtiili auennut. Paikalla oli useita ihmisiä, mutta kukaan ei loukkaantunut. Säilöstä lensi osia (ilmeisesti pyörä / tuenta). Lähellä oli muovisäiliöitä, jotka menivät rikki paineen vaikutuksesta. Säiliössä pohjassa oli kirkas noin 100 mm leveä silmämääräisesti selvästi ohentunut vyöhyke. Tämä antoi viitteitä siitä, että materiaali oli nopeasti syöpynyt tai siihen oli hitsattu eri materiaalista oleva ohuempi kaistale. Murtuma oli edennyt ohentuman toista reunaa pitkin. Onnettomuuden syy: Räjähtänyt säiliö testautettiin tarkastuslaitoksella. Säilön vaipasta leikattiin näytepala, josta valmistettiin hie optista mikroskooppitarkastelua varten. Säiliön syöpynyttä pintaa ja sen kerrostumia tutkittiin pyyhkäisyelektronimikroskoopilla (SEM), ja sen yhteyteen oli liitetyllä alkuaineoskillaattorilla (EDS). Säiliön perusaineesta otettiin kemiallinen alkuainekoostumusanalyysi optisella emissiospektrometrillä. Materiaaliin kemiallinen koostumus vastasi standardin DIN 17155 mukaista laatua HII, joka on yleisesti käytetty materiaali painelaitteissa. Säiliöön ei oltu hitsattu ylimääräistä kaistaletta. Seinämänpaksuus ohentuneella alueella oli 0,5-0,9 mm ja tämän ulkopuolella noin 1,9 mm. Ohentuneeseen kohtaan oli syntynyt onkaloita jännityksen vaikutuksesta. Onkalot olivat yhtyneet ja lopulta vaippa murtui pituusakselin suuntaan, mikä johtui vaipassa vaikuttavasta maksimijännityksestä. Rikkiä löydettiin eri kohtaa säiliötä otetuista sakkanäytteistä. Oletuksena on, että rikkiä on joutunut säiliöön, kun kompressorin ilmanotto on ollut rikkipitoisia yh- 68

LIITE 2 Muita tietoon tulleita onnettomuuksia disteitä olevan lähteen läheltä (esim. lastauslaituri, jossa kuorma-auto on tyhjäkäynnillä tai tuotantotiloissa on sumutettu aineita, jotka sisältävät rikkipitoisia yhdisteitä). Rikkilähteen alkuperästä ei ole täyttä varmuutta. Säiliön pohjalle kondensoituneeseen veteen oli liuennut rikkiyhdisteitä, joista osa aiheuttaa hiiliteräkselle voimakasta yleistä korroosiota ja jännityskorroosiota vetojännityksen alaisena. Tähän viittaa sekin, että syöpynyt alue oli metallisen kirkas. Säiliön murtuminen johtui säiliön syöpymisestä, siihen liittyvästä jännityskorroosion aiheuttaneista onkaloista ja lopulta jännitystason ylittäessä materiaalin murtolujuuden. Syöpyminen ei johtunut säiliössä käytetystä materiaalista, vaan säiliöön joutuneista epäpuhtauksista. Ohjeita vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi: Käyttäjillä on vastuu kompressorisäiliöiden käytönaikaisesta huollosta ja esitetään esim. seuraavien asioiden huomioimista: Säiliöön kondensoituva vesi pitäisi aina käytön jälkeen tyhjentää. Säiliöön tuleva ilma pitäisi ottaa mahdollisimman puhtaasta paikasta. Materiaalin paksuuden tarkastaminen paksuusmittauksella tapauskohtaisesti. Tähän liittyviä asioita käsitellään TUKESin oppaassa "Painelaitteiden kunnossapito". Työntekijä sai kiehuvaa vettä päälleen avatessaan höyrykeittimen keittokammion luukkua Työpaikkaruokalan hellähöyrykeittimen keittokammion luukku aukesi, kun siellä oli vielä kuumaa vettä, jolloin laitteen käyttäjä sai ulospurkautuneesta kuumasta vedestä vaikeita palovammoja Onnettomuuden syy: Todennäköisesti laitteen pohjalla/sakkasiivilässä oli niin paljon sakkaa, että tukkiutuneen poistoputken kautta pääsi poistumaan vain osa vedestä. Kun paine jäähtymisen ansiosta laski niin alas, että luukku aukesi, kammiossa ollut kiehuvankuuma vesi (noin 2-3 litraa) tuli käyttäjän päälle. Höyrynkehittimelle ei ollut suoritettu rakenne eikä käyttöönottotarkastusta, jotka sille olisi pitänyt tehdä ennen käyttöönottoa. Ohjeita vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi: Jokaisen käyttökerran jälkeen kammion pohja on puhdistettava. Jos paine ei laske riittävän nopeasti ohjelman päätyttyä, luukun avaamisessa on oltava erityisen varovainen, koska keittokammiossa saattaa olla vettä. Halonipullosta purkautunut paine aiheutti miehelle vammoja Mineraalituotteita valmistavan teollisuuslaitoksen tehdaspalopäällikkö valmisteli tehtaalla käytössä olleiden halonisammutusjärjestelmän halonipullojen saattamista ongelmajätelaitokselle. Hän ajoi trukin etuseinältään verkkorakenteisen häkkivaraston ulkopuolelle. Varastossa hän tarkasteli pulloja kuormalavan päällä pystyssä olleita halonipulloja. Kun tehdaspalopäällikkö käänsi yhtä pulloista nähdäkseen 69

LIITE 2 Muita tietoon tulleita onnettomuuksia painemittarin lukeman, tapahtui halonipullon laukaisu ja äkillinen paineen purkautuminen. Käsiteltävästä pullosta puuttui purkausaukon kuljetustulppa. Lavalla oli myös toinen pullo ilman kuljetustulppaa. Paine kaatoi myös tarkasteltavan pullon vieressä olleen suuremman halonipullon. Purkautuva paine ja kaatuvat pullot aiheuttivat vammoja loukkaantuneelle rintakehään, vasempaan jalkaan sekä vasempaan käteen. Onnettomuuden syy: Käsittelyssä olevasta halonipullosta puuttui purkausaukon kuljetustulppa Ohje vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi: Paineellisia pulloja käsiteltäessä on varmistuttava, että niissä on kuljetustulpat paikoillaan. Kuumavesikattilan tuliputken räjähdyksen Lämpökeskuksen turvekattilan konvektio-osan kolmannen vedon tuubeista yksi revennyt alapäästään. Hajonneen tuliputken ja kattilan märkäkolan kautta kattilavedet purkautuivat kuumana vesihöyrynä konehalliin. Onnettomuuden syy: Kattilan konvektio-osan 3-veto syöpynyt kauttaaltaan. Syöpyminen on ollut todella nopeaa ottaen huomioon kattilan käyttöikä 3,5 vuotta. Tapahtuman jälkeen ultraäänitarkastuksessa todettiin put-kien seinämän ainevahvuudeksi 3-vedon puolella 1,5 2,0 mm. Alkuperäinen ainevahvuus ollut 4,0 mm. Tuubi/päätylevyn ainevahvuus kolmannessa vedossa 9,8 mm, kun se 2- vedon puolella oli 12 mm. Kattilassa on palamisilman kostutus / savukaasupesuri / lämmön talteenottojärjestelmä (savukaasuista saadaa noin 1 MW talteen). Kahden ensimmäisen käyttövuoden aikana kostutus-piirin ph:n kanssa on ollut ongelmia. Veden ph:n säätöongelmista johtuen vesi on ollut välillä hyvin happoista. Kemikaalin annostelupumpun lisäämisen jälkeen ph:n säätö ollut ok. Samoin kostutusasteen säädössä on käytön aikana ollut ongelmia. Kostutus on ollut välillä liian korkea. Kostutuspiirin matala ph-arvo yhdessä korkean kostutusasteen tuoman kastepisteen nousun kanssa on aiheuttanut voimakasta syöpymistä kattilan loppupäässä. Ohje vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi: Mikäli palamisilman kostutusta jatketaan on syöpymistä aiheuttavat tekijät poistettava ennen kuin kattila otetaan uudelleen käyttöön. Jatkoa ajatellen on suositeltavaa muuttaa kattilamallin rakennetta sellaiseksi, että tuliputkien alaosan tarkastus ja kunnossapito olisi nykyistä helpompaa. Huoltamaton jauhesammutin räjähti Mies oli ollut siivoamassa varastoaan, kun vanha jauhesammutin räjähti hänen käsissään. Hän oli laskemassa sammutinta käsistään betonilattialle, kun sammutin räjähti ja sisältö tulvi ulos. Sammutin hajosi suutin osastaan. Luultavasti suolaa sisältä sammutusaine on syövyttänyt pulloa ja sen heikkeneminen oli jäänyt huomaamatta, koska sitä ei ollut koeponnistettu tai huollettu kertaakaan. Hän oli 70

LIITE 2 Muita tietoon tulleita onnettomuuksia hankkinut kyseisen sammuttimen vuonna 1977 ja sen tarkastukset olivat jääneet tekemättä. Onnettomuudessa ei loukkaantunut ketään. Onnettomuuden syy: Jauhesammutin oli ollut tarkastamatta 28 vuotta, joten sen kunnosta ei ollut tietoa. Ohje vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi: Jauhesammuttimet täytyy tarkastaa määräajoin. KEMIKAALIONNETTOMUUDET VALVONTAKOHTEISSA Uhkaava tulipalo hartsijalostetehtaassa Suodattimen puhdistuksen yhteydessä oli päässyt hartsiesteriä suodattimen rungon ja eristeen väliin. Saatuaan ilmaa oli eristeisiin imeytynyt hartsi itsesyttynyt ja alkanut muodostamaan sankaa savua. Palo levisi eristeestä sähkökaapeleihin ja muovisiin viemärilinjoihin. Laitoksen käyttöhenkilöstö aloitti sammutustoimet ja laitoksen oma palokunta yhdessä pelastuslaitoksen kanssa sammutti palon tunnin kuluessa syttymisestä. Palon muodostama sankka savu haittasi sammuttamista. Tulipalo levisi rakennuksessa useisiin palo-osastoihin, koska kaapelien läpiviennit osastosta toiseen olivat huonosti tiivistetty. Onnettomuuden syy: Suodattimen vaihdon yhteydessä oli hartsiesteriä päässyt suodattimen rungon ja eristeen väliin, jossa se oli aiheuttanut itsesyttymisen. Laimeiden hajukaasujen puhallin räjähti sellutehtaalla Puunjalostustehtaalla tapahtui räjähdys kattilalaitoksen laimeiden hajukaasujen järjestelmässä. Räjähdys vaurioitti esilämmityspattereita, hajukaasujen puhallinta sekä vaurioitti kanavistoa ja syöttövesiventtiiliä sekä rikkoi kattilahuoneen ikkunat. Pasutus tapahtuu hakesiilossa paisuntahöyryllä. Siilo kaasataan alaosasta tärpättilauhduttimelle ja edelleen vahvakaasujärjestelmään. Hönkä johdetaan muovipuhaltimella valkolipeäpesurin kautta laimeiden kaasujen keräilyjärjestelmään ennen kuitulinjan laimeiden hajukaasujen jäähdytintä. Jos hakesiilon pinta laskee ja yläosan lämpötila nousee, aukeaa tuuletusventtiili katolle, mutta valkolipeäpesurille menevän linjan venttiili jää auki, kunnes puhaltimelle menevä hönkä saavuttaa 60 o C:n lämpötilan. Soodakattilalle tuodaan laimeat hajukaasut kuitulinjan jäähdyttimeltä, haihduttamolta ja soodakattilan mustalipeän tyhjennyssäiliöltä. Haihduttamon kaasuihin tuodaan myös polttolipeäsäiliön hönkä. Kaasut johdetaan poltettavaksi kattilan tertiääri-ilmana tai viedään piippuun. Tertiääri-ilma viedään pisaranerottimen, esilämmittimen ja puhaltimen kautta tertiääri-ilmaksi kattilan takaseinälle. Hakesiilon hönkä oli kytketty laimeiden kaasujen keräilyyn valkolipeäpesurin kautta massatehtaan käynnistymisen jälkeen (käytössä noin kaksi vuotta), koska hönkä aiheutti hajuhaittoja. 71

LIITE 2 Muita tietoon tulleita onnettomuuksia Hajukaasujärjestelmän toimintaa oli muutettu noin kaksi vuotta aikaisemmin eikä sille ollut tehty muutosriskiarviointia. Onnettomuuden syy: Räjähdyksen syynä voidaan pitää sitä, että hakehäiriön seurauksena siiloon kehittyi niin voimakas hajukaasupulssi, etteivät hajukaasujärjestelmän lauhduttimet pystyneet lauhduttamaan kaikkea tärpättipitoista kaasua. Osa näistä kaasuista pääsi soodakattilalle eikä poistunut nesteenä järjestelmästä. Tärpättipitoista hönkää pääsi järjestelmään 1-2 minuutin ajan. Näiden tärpättipitoisten kaasujen pääseminen tertiääri-ilman joukkoon aiheutti laimeiden hajukaasujen räjähdyspitoisuuden nousun räjähdysrajan yläpuolelle. Kaasuseos sai kipinän joko soodakattilasta tai puhaltimen kipinästä. Ohjeita vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi: Hakesiilon poistokaasua ei suositella vietäväksi laimeiden kaasujen keräilyjärjestelmään. Jos se hajusyistä halutaan sinne viedä, pitää hakesiilon hönkälinja varustaa tärpättilauhduttimella ja tärpättipesurilla, jossa kaasu jäähdytetään kylmällä vedellä. Vetysyttymä vetyputkessa hienokemikaalitehtaalla Kenttävuoromies huomasi natriumkloraattitehtaan vetyputkistossa syttymän maanantai-aamuna klo 5:25. Soihtumainen alle metrin korkuinen liekki oli tehtaan valvomon yläpuolella olevassa tilassa, ulos johtavan oven yläpuolella. Kenttävuoromies teki hälytyksen radiopuhelimella tehtaan valvomoon, josta käyttömies ilmoitti asiasta välittömästi vuorotyönjohtajalle ja teki ilmoituksen myös aluehälytyskeskukseen. Muut henkilöt ottivat valvomosta sammuttimet ja lähtivät palopaikalle. Avatessaan oven ulkoa valvomon päällä olevaan tilaan he totesivat vuodon olevan juuri oven kohdalla. He käyttivät kaksi sammutinta palon sammuttamiseen, mutta palo ei sammunut, jonka jälkeen he tekivät päätöksen ajaa Tehdas-2 alas hätä-seis-toiminnolla. Samoin ajettiin alas Tehdas-3 ja Tehdas-4. Alasajon aikana sammuttajat vetivät ylös tasanteelle palovesiletkun jolla jo hiipumassa oleva palo sammui täysin. Palokuntien saapuessa oli valvomossa jo pakkausmuovilla ohjauspaneelien ja tietokoneiden peitto käynnissä läpi sisäkaton tihkuvan veden pääsyn estämiseksi sähkölaitteistoihin. Palokohteessa tehdyn tarkastuskäynnin jälkeen päätettiin sokeoida vaurioitunut putki molemmista päistään sokealaipoilla, jotta sen korjaus pääsisi heti alkamaan päiväväen saapuessa töihin. Sokeointi oli kunnossa klo 06:35. Välittömästi tämän jälkeen alettiin käynnistämään Tehdas-4:a, joka käynnistyikin ensi yrittämällä hyvin. Tehdas-3 käynnistys oli työläämpi, paineet heiluivat ensimmäisellä kerralla (likaiset liuokset kennoissa seisokin takia), joten tehdas ajettiin vielä kerran alas uutta käynnistysyritystä varten. Tehdas-2 käynnistyi noin klo 8:30 normaalisti. Vaurioituneista putkenosista otettiin useita valokuvia (kuvat 1 4). Irrotetussa putkessa oli sisällä jauhemaista ruostepölyä (kuva 5). Syöpyneessä kohdassa metalli oli täysin pehmennyttä ja yhde irtosikin käsin vetämällä täysin. 72

LIITE 2 Muita tietoon tulleita onnettomuuksia Vedyn syttymissyyn selvittämiseksi mitattiin putken potentiaalierot tutkinnan yhteydessä jännitemittarilla. Potentiaalieroja ei löytynyt joten syttymissyyksi jäi varautunut hiukkanen esimerkiksi lumisade aamuyöllä. Vuotokohdasta oli ilmeisesti vuotanut jo pidempään vetyä (kuvissa 1, 2, 3 ja 3 näkyvä ulkopuolinen korroosio), kunnes löytyi sen sytyttävä tekijä. Irronnut yhde (kuva 6) tarkastettiin silmämääräisesti erikseen alaverstaan takana. Yhteen venttiilin kiinnitys oli edelleen hyvä, joten potentiaalintasaus oli ollut kunnossa. Palossa venttiilin kalvo oli palanut, samoin putkilaipoissa olleet tiivisteet (kuva 7). Kuva 1 Kuva 2 Kuva 3 Kuva 4 Kuva 5 Kuva 6 73

LIITE 2 Muita tietoon tulleita onnettomuuksia Vaurioitunut putki putkikäyrineen katkaistiin (kuva 8) ja tilalle asennettiin suora putki (l = 5,7 m) ilman yhdettä. Yhdettä oli käytetty huoltotöiden yhteydessä typetyksessä putkikäyrän tuulettamiseksi ulos. Uusi putki tuotiin tehdasalueelle illalla ja hitsattiin paikoilleen. Sokealaipat poistettiin ja uusi putki koeponnistettiin typellä. Vuorohenkilöstö otti vetylinjan normaalikäyttöön yövuoron alussa. Vanhoissa putkissa on sisällä tasainen ruskea ruostekerros, putkenseinämävahvuutta on jäljellä vielä riittävästi. Mitään ulkopuolisia sytytyslähteitä ei ole syttymispaikalla, siksi syttymän syynä näyttäisi olevan varautuneen hiukkasen aikaansaama vedyn syttyminen vuotokohdan yläpuolella olevan seinän läpiviennin kohdalla ulkopuolella. Läpiviennin kohdalla syttynyt kaasu on siirtynyt sisäpuolelle aiheuttaen suuremman liekin vuotokohdalle. Ohjeita vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi: Yrityksen oma onnettomuutta tutkinut ryhmä on päätynyt seuraaviin toimenpide-ehdotuksiin, joilla vastaavat onnettomuudet voidaan välttää. 1. Vetyantureiden lisäämistä sisätiloissa olevien vetyrunkolinjojen läheisyyteen vetyvuodon havainnoinnin helpottamiseksi. Pitäisi tutkia myös mahdollista ko. putken siirtämistä ulkokatolle. 2. Tehdaskohtaisten runkolinjojen lisäämistä ennakkohuoltotöihin, jotta putkille tehtäisiin määräaikaistarkastuksia etenkin sisä- ja ulkotiloissa olevien yhteiden osalta. Varmistetaan, että yleensäkin kaikki vetyputken yhteet ovat kunnossa, lämpösaatettuja ja hyvin eristettyjä. 3. Eristyspellit tulisi tasata potentiaaliltaan jostain kohdasta ja niitata jatkoksista toisiinsa potentiaalin tasauksen varmistamiseksi. Alumiinipelti (ilman maalausta) on tältä kannalta erinomainen. 4. Järjestetään käyttöhenkilöstölle kertauskoulutusta vaarallisten töiden ohjeesta. Öljyputkiston vuoto sytytti tulipalon terästehtaalla Kevytöljyputki kulkee rautatehtaan mikserirännin läheisyydessä, paikassa, jossa se ei ole jatkuvan valvonnan alaisena. Putkessa ollut venttiilin tiiviste oli oletettavasti jo jonkun aikaa vuotanut tippumalla. Tippavuoto oli imeytynyt putkiston pinnalla olleeseen pölyyn siten, että tippoja ei näkynyt lattialla. Mikserirännistä pääsi kuumia metallikipinöitä putken vuotokohtaan ja pöly sekä vuotanut kevyt polttoöljy syttyivät. Palokunta sammutti nopeasti tulipalon. Onnettomuuden syy: Vuotava venttiilin tiiviste. Ohjeita vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi: Venttiilien tarkastaminen säännöllisesti. Paloposti kohteen läheisyyteen. 74

LIITE 2 Muita tietoon tulleita onnettomuuksia KEMIKAALIONNETTOMUUDET MUISSA TOIMALAN KOHTEISSA Syöpyneestä kuumakaasuputkesta vuoti ammoniakkia ulkoilmaan Tapahtuman kuvaus Ammoniakin kuumakaasuputkisto oli syöpynyt ulkopuolelta niin, että ammoniakkia pääsi vuotamaan ulkoilmaan. Käytönvalvoja hajaitsi tarkastuskierroksellaan vuodon hajun perusteella. Vuoto oli kuitenkin niin pieni, ettei se aiheuttanut vielä vaaraa ympäristölle. Huoltoliikkeen avaustuksella vuoto paikallistettiin ja putkisto uusittiin syöpyneeltä alueelta n. 2 metriä. Putkistolle tehtiin myäs visuaalinen tarkastus, jolla varmistettiin, ettei syöpyminen jatku vuotokohdan ympäristössä. Uusimisen jälkeen putkistolle tehtiin painekoe. Onnettomuuden syy: Huonon eristyksen vuoksi kosteutta pääsee kuumakaasuputkiston eristeisiin ja putkisto syöpyy huomaatta eristeiden alta. Ammoniakin kuumakaasuputkiston käyttölämpötila luo otolliset olosuhteet syöpymiselle. Ohje vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi: Putkiston säännöllinen tarkastus ja eristeiden kunnon tarkkailu. Siirtoputken syöpymästä valui rikkihaoppoa Voimalaitoksen ulkoseinustalla olleesta rikkihapon siirtoputkistosta vuoti 96- prosenttista rikkihappoa maahan noin 1000 litraa. Palolaitos laimensi vuotokohtaa runsaalla vedellä ja tuuletti sisätiloja kahdella tuulettimella. Loka-auto imi sisätiloihin valuneen aineen lattialta ja osittain myös ulkoa. Onnettomuuden syy: Siirtoputkiston syöpyminen. Ohje vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi: Putkistosta tehtyjen riskikartoitusten, kokemusten ja valmistajalta saatujen suositusten perusteella putkistoille tehdään määräaikaistarkastussuunnitelma sekä huolto- ja kunnossapitosuunnitelma. Lisätietoja TUKESin Kemikaaliputkistot oppaasta. Varomaton bensiinin käsittely mopon korjauksen yhteydessä aiheutti tulipalon Kaksi nuorta poikaa korjasivat omakotitalon autotallissa mopoa. Kun he olivat irrottamassa mopon kaasuttajaa, bensiiniä pääsi valumaan autotallin lattialle. Bensiini syttyi palamaan. Tulipalo vaurioitti autotallia, autotallissa ollutta autoa sekä mopoa, jonka tankki räjähti. Tulipalo ei aiheuttanut henkilövahinkoja. Onnettomuuden syy: Huolimaton bensiinin käsittely. 75

LIITE 2 Muita tietoon tulleita onnettomuuksia Ohjeita vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi: Bensiini on helposti syttyvä neste. Sen käsittelyssä tulee olla huolellinen. Palavia nesteitä käsiteltäessä on huolehdittava siitä, että tilat ovat riittävän hyvin ilmastoidut eikä niissä ole tekijöitä, jotka voivat aiheuttaa kaasuuntuneen bensiinin räjähtämisen (avotuli, muut kipinöintiä aiheuttavat laitteet). Kloorikaasuhälytys kylpylässä Vasta puolitoista viikkoa aiemmin työssään aloittanut huoltomies oli ollut lisäämässä uimahallin vedenpuhdistus järjestelmään natriumhypokloriittia, kun hän epähuomiossa kaatoi annosteluastiaan toista ainetta, joka oli tarkoitettu veden epäpuhtauksien saostusaineeksi. Veden puhdistukseen tarkoitettujen kemikaalien sekoitus ja annostelu suoritetaan huoltotilassa, joka sijaitsee uimahallin valvomon alapuolella ja sisäänkäynti sinne tapahtuu valvomon kautta. Annostusastiassa piti sekoittaa 30 litraa natriumhypokloriittia ja 20 litraa vettä. Huoltomies otti 30 litran kuljetusastian varmistamatta sen sisältöä, ja alkoi kaataa kemikaalia hypokloriitin sekoitus astiaan. Hän ehti kaataa noin 10 litraa, kun hän huomasi astiassa olevien aineiden alkavan reagoida keskenään ja sai kaasu pöllähdyksen silmilleen. Vasta tällöin hän tarkisti astian sisällön ja huomasi ettei kaadettava aine ollut natriumhypokloriittia vaan polyalumiinikloridia, jota käytetään veden epäpuhtauksien saostamiseen. Tässä tapauksessa emäksen ja hapon sekoittaminen sai aikaan kaasun muodostumista, joka kemikaalin toimittajalta tehdyn kyselyn jälkeen varmistui klooriksi. Päästyään ulos huoltotilasta valvomoon, joka oli tyhjillään, huoltomies juoksi pihalle ja soitti huoltoyhtiöön kysyäkseen toimintaohjeita. Kummaa hajua pihalle ihmettelemään mennyt kylpylän työntekijä sai tiedon tapahtuneesta huoltomieheltä. Tämän kuultuaan kylpylän työntekijä oli yhdessä muiden työntekijöiden kanssa aloittanut tyhjentämään kylpylän tiloja asiakkaista. Asiakkaita oli pyydetty suojautuman kaasua vastaan hengittämällä märän pyyhkeen läpi, mutta työntekijät eivät olleet suojanneet itseään samalla tavoin, joten he altistuivat kloorikaasulle. Kylpylän ilman vaihtoa ei suljettu, eikä henkilökunnalla ollut tietoakaan, kuinka se tapahtuu, joten kaasua pääsi ilmastoinnin kautta myös hotellin tiloihin. Pelastuslaitoksen tultua paikalle he tyhjensivät osan hotellin tiloista ja selvittivät kemikaalin toimittajalta, mitä muodostuu natriumhypokloriitin ja polyalumiinikloridin seoksessa, sekä kuinka seos voidaan neutraloida. Saatuaan ohjeet pelastuslaitoksen savusukeltaja poisti astian huoltotilasta ja neutraloi sen 80 kilolla kalkkia. Onnettomuudessa neljä henkilöä altistui kloorikaasulle ja saivat hengitysoireita siinä määrin, että heidän täytyi mennä terveyskeskukseen saamaan hoitoa. Yksi heistä täytyi jäädä tarkkailtavaksi yön yli. Onnettomuuden syy: Tapahtuman välitön syy oli huoltomiehen erehdys, hän sekoitti happoa ja emästä keskenään, jolloin alkoi muodostua kloorikaasua. 76

LIITE 2 Muita tietoon tulleita onnettomuuksia Tapahtumaan vaikuttaneita tekijöitä olivat happojen ja emästen säilyttäminen vierekkäin samassa paikassa, sekoitus astioiden sijaitseminen vierekkäin, sekoitus- ja kuljetusastioiden samankaltaisuus ja riittämätön merkintä. Huoltomiehen perehdyttäminen ei myöskään ole ollut riittävää ja hän ei ollut saanut riittävästi tietoa kemikaalien vaaroista. Kemikaalivaarojen osalta tiloilta puuttui Valtioneuvoston asetuksen mukainen vaarojen tunnistaminen, riskin arviointi sekä toimintasuunnitelma vaara- ja hätätilanteisiin. Ohjeita vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi: Työpaikalla, jossa käsitellään kemikaaleja ja ne muodostavat riskin, on tehtävä riskin arviointi ja se täytyy olla ajan tasalla ja sitä tulee aina tarpeen tullen täydentää. Työnantajan on tunnistettava työssä esiintyvät kemiallisten tekijöiden aiheuttamat vaarat ja arvioitava niistä työntekijöiden turvallisuudelle aiheutuvat riskit. Happojen ja emästen käsittely ja varastointi tulee eriyttää toisistaan ja astioiden merkinnät täytyy olla sellaiset, ettei niitä voi sekoittaa keskenään. Kemikaalien käsittelypaikan läheisyyteen täytyy rakentaa hätäsuihku, joka nyt tilasta oli puuttunut. NESTEKAASUONNETTOMUUKSIA Putkien sulattelu nestekaasupolttimella aiheutti räjähdyksen omakotitalossa Kiinteistön omistaja sulatti vesijohtoja omakotitalon kellarissa nestekaasupolttimella. Työn aikana nestekaasua pääsi vuotamaan tilaan. Tilaan vuotanut kaasu syttyi humahtaen, kun tilan kaasupitoisuus ylitti syttymiskelpoisuuden rajan. Sulattaja sai onnettomuudessa palovammoja käsiin ja kasvoihin. Nestekaasupoltin oli kytketty 11 kg:n pulloon. Onnettomuuden syy: Nestekaasua pääsi vuotamaan tilaan todennäköisesti paineenalentajan löystyneestä letkuliitoksesta. Myös polttimen putken liitokset olivat löystyneet. Ohje vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi: Nestekaasun käyttölaitteistojen letkuliitokset ja letkut on tarkastettava ennen työskentelyn aloittamista. Puhalluslampun nestekaasusäiliön räjähdys vaurioitti pahoin omakotitaloa Omakotitalon omistaja oli vienyt edellisenä päivänä kertakäyttöiseen kaasurasiaan liitetyn polttimen, ns. puhalluslampun, talon kellaritiloissa sijaitsevaan saunaan. Hänen tarkoitus oli myöhemmin käyttää poltinta kellaritiloissa. Kaasurasian koko oli 450 g. Viedessään poltinta kellariin oli kaasurasia pudonnut kellarin betoniportaille. Tällöin polttimesta irtosi säätönuppi ja säiliöön tuli lommo. Seuraavana päivänä, kun hän oli kellaritiloissa ja sytytti tupakan, sattui räjähdys. Rakennuksen perustus vaurioitui, alakerran väliseinät taipuivat pois paikoiltaan. Alakerrassa rikkoontui ikkunoita ja paineisku löi ulko-oven auki. Löylyhuoneen ovi repeytyi saranoineen paikoiltaan, pesuhuoneen suihkunurkkaus rikkoontui. Henkilövahinkoja tapaus ei aiheuttanut. 77

LIITE 2 Muita tietoon tulleita onnettomuuksia Onnettomuuden syy: On todennäköistä, että kaasurasia vahingoittui ja pohjan sauma oli alkanut vuotaa, kun se putosi noin 2 metrin korkeudelta betoniportaille. Isku portaisiin oli ollut niin kova, että polttimen säätönuppikin oli irronnut. Kellaritiloihin vuotanut kaasu ei ollut päässyt tuulettumaan pois. Kaasu on ehtinyt vuotaa lähes vuorokauden ajan, kunnes sitten tupakan sytyttäminen aiheutti räjähdyksen. Ohjeita vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi: Nestekaasua sisältäviä kertakäyttöisiä kaasurasioita ei saisi säilyttää kellaritiloissa. Lisäksi mekaanisesti selvästi vahingoittunut säiliö olisi pitänyt tarkastaa vuotojen varalta. Kaasuhella aiheutti uhkaavan tulipalon kesäasunnossa Kesämökillä oli tehty kevätsiivousta talven jälkeen. Kaasukeitintä käytettiin ensimmäisen kerran talven jälkeen, kun siivousta varten keitettiin vettä kolmen litran kattilassa. Keitin saatiin syttymään ja mökin siivousta jatkettiin veden kiehuessa. Hetken kuluttua todettiin, että keittimen tuli paloi ihan normaalisti ja vesi alkoi kiehua. Keitin jätettiin vielä hetkeksi päälle ilman valvontaa ja jatkettiin siivousta ulkona. Kun jonkin ajan kuluttua henkilö meni sisälle mökkiin, hän huomasi keittiönurkkauksessa tuli paloi kattilan vierellä, yläpuolella ja liesitasossa. Kaasuliettä yritettiin sulkea lieden hanasta, mutta liekkien vuoksi se ei enää onnistunut. Kaasuliesi peitettiin matolla ja patjalla, jonka jälkeen kaikki poistuivat ulos, sulkien oven mennessään. Tulipalossa tuhoutui mökin sisätilat ja irtaimisto. Mökin sisällä oli kaksi 11 kg:n kaasupulloa. Mökissä oli myös kaasujääkaappi, joka ei ollut kytkettynä kaasupulloon. Kaasukeitin oli 2-liekkinen pöytäkeitin, joka oli hankittu vuonna 1975 tai 1976. Keittimessä ei ollut liekinvarmistimia. Onnettomuuden syy: Koska liekit havaittiin aluksi pöydällä sijaitsevan keittimen päällä, on tuli todennäköisesti saanut alkunsa kaasukeittimen vuodosta. Kaasupullo oli lattialla pöydän alla. Vuoto on todennäköisesti ollut keittimen toisessa hanassa, joka ei ollut käytössä. Koska keitin sijaitsi huonosti valaistussa keittiönurkkauksessa, on todennäköistä, että keitintä sytytettäessä on vahingossa aukaistu myös toisen polttimen hana, joka on jäänyt vuotamaan. On myös mahdollista, että vahingossa on liikautettu toista hanaa, niin ettei se enää ollut 0-asennossa. Letkuliitos keittimeen vaikutti pitävältä myös palon jälkeen. Ohjeita vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi: 1970 luvulla käyttöönotetuissa kaasu-helloissa ei ole liekinvarmistimia, joka sulkee kaasuntulon, jos liekki sammuu, tai jos lieden hanaa ei suljeta huolellisesti. 1980 luvulta lähtien kaasuliesien polttimet on varustettu liekinvarmistimin. Rakennusten sisällä käytettävät vanhat kaasuhellat ja kaasukeittimet tulee poistaa käytöstä, jos niissä ei ole liekinvarmistimia. Turvallisuuden kannalta on myös tärkeää, että kaasulaitteita käytetään oikealla käyttöpaineella. Paineensäädin tulisikin vaihtaa viimeistään 10 vuoden kuluttua, vaikka säätimen toiminnassa ei olisi havaittu mitään vikaa. Lisäksi paineensäätimissä tulee olla selvästi merkitty oikea käyttöpaine (30mbar). 78

LIITE 2 Muita tietoon tulleita onnettomuuksia VAARALLISTEN AINEIDEN KULJETUS Rikkihapon kuljetussäiliöstä valui pieni määrä happoa maahan Perävaunun kuljetussäiliö rikkoutui ja rikkihappoa (95 %) valui pieni määrä rahtiterminaalin pihaan. Pelastuslaitos neutraloi hapon kalkilla ja huuhteli neutraloidun rikkihapon runsaalla vesimäärällä viemäriin. Onnettomuuden syy: Ei tiedossa. Öljyrekan kaatumisen seurauksena 24000 litraa polttoaineita maahan Täysperävaunullinen öljyrekka suistui ojaan ja 18 000 litraa dieselöljyä sekä 6 000 litraa polttoöljyä valui maahan. Säiliöauton perävaunu suistui pientareelle ja kaatui ylösalaisin ja vetoauto kaatui kyljelleen. Perävaunuun tuli kolme repeytymää, josta öljyä valui maahan. Vetoauton säiliöt pysyivät ehyinä, mutta öljyä pääsi vuotamaan tarkastusluukuista. Palokunta sai estettyä öljyn valumisen läheiseen jokeen. Säiliön repeäminen ulosajon seurauksena aiheutti akryyliamidivuodon Akryyliamidia kuljettanut rekka suistui ojaan, jolloin säiliö kaatui kyljelleen ja repesi. Akryyliamidia valui maahan noin 5 000 10 000 litraa. Pelastuslaitos sai estettyä akryyliamidin leviämisen läheiseen järveen hiekan avulla. 79

LIITE 2 Muita tietoon tulleita onnettomuuksia SÄHKÖTAPATURMIA Asentaja sai sähköiskun keskuksen kytkentöjä selvittäessään Kokenut sähköasentaja oli selvittämässä koulun veistoluokan laitteiden ohjauksia. Hän suoritti mittauksia jännitteisenä vaikka tiesi sen olevan vastoin työohjeita ja turvallisuusmääräyksiä. Mittausta suorittaessaan asentaja sai sähköiskun ilmeisesti koskettamalla samanaikaisesti keskuksen runkoa ja jännitteistä ohjausjohdinta. Hän riuhtaisi itsensä irti keskuksesta ja horjahti samalla tikapuiden alimmalta askelmalta alas ja löi vasemman kätensä ilmeisesti tikapuihin siten, että peukalon jänne katkesi. Hän kytki sen jälkeen itse keskuksen heti jännitteettömäksi. Koulun opettaja soitti heti ambulanssin paikalle. Työmaalla työskenteli myös ensiapukoulutustaidot omaava henkilö, joka havainnoi potilaan yleiskunnon. Terveyskeskuksessa asentaja todettiin muutoin olevan kunnossa mutta käsi vaati jatkotutkimuksia sairaalassa. Käsi leikattiin myöhemmin ja potilas sai 5 viikon sairasloman. Asentaja totesi itse tilannetta selvitettäessä, että työvaiheen olisi voinut ja se olisi pitänyt suorittaa jännitteettömänä. Onnettomuuden syy: Työkohdetta ei tehty jännitteettömäksi ennen töihin ryhtymistä. Ohjeita vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi: Työnantajan on riittävällä opastuksella ja valvonnalla varmistettava, että työntekijä noudattaa sähkötyöturvallisuusstandardia SFS 6002 sekä muita annettuja työohjeita. Asentaja loukkaantui vakavasti suurjännitelinjalla Työryhmä oli korjaamassa 20 kv:n linjan viallista erotinta. Työ oli tarkoitus tehdä nostokorista siten, että ensin johto kytketään jännitteettömäksi avaamalla kaksi erotinta jotka sijaitsevat viallisen erottimen kummallakin puolella. Tämän jälkeen kokeillaan jännitteettömyyttä ja maadoitetaan johto molemmin puolin erotinta. Työ oli suunniteltu vaihe vaiheelta edellisenä päivänä. Kun molemmat erottimet oli avattu, toisella puolella oleva asentaja kokeili jännitteettömyyttä ja huomasi johdon olevan edelleen jännitteinen. Hän ilmoitti asiasta välittömästi kytkennän johtajalle. Tällä välillä toinen työryhmä oli suorittanut maadoituksen toiselta puolelta ja oli aikeissa aloittaa varsinainen työ. Jostakin syytä he eivät odottaneet ilmoitusta siitä, että toisella puolella oleva johto on maadoitettu eivätkä myöskään suorittaneet jännitteettömyyskokeilua auki olevan erottimen toisella puolella. Seurauksena oli, että toinen asentaja joutui liian lähelle jännitteistä erotinosaa ja sai syntyneestä valokaaresta palovammoja. Jälkeenpäin todettiin, että erottimen ohjaussauva oli katkennut, jonka seurauksena erotin ei avautunut. Onnettomuuden syy: Katkennut erottimen ohjaussauva. Jännitteettömyyttä ei varmistettu ennen korjaustyön aloittamista. 80

LIITE 2 Muita tietoon tulleita onnettomuuksia Ohjeita vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi: Työnantajan on riittävällä valvonnalla varmistettava, että työntekijä perehtyy ja noudattaa niitä ohjeita, joita sovelletaan työkohteen jännitteettömäksi tekemisessä ja työskentelyssä jännitteettömässä laitteistossa. Kun työ on tarkoitus tehdä jännitteettömänä, on jännitteettömyys varmistettava, ja työkohde on työmaadoitettava. Sähköasentaja sai sähköiskun virtamuuntajan asennustyössä Kaksi asentajaa oli asentamassa uusia virtamuuntajia poistettujen tilalle. Virtamuuntajien sijoituspaikka sijaitsee kennon keskiosassa ja ne oli todettu voitavan vaihtaa turvaetäisyyksiä rikkomatta. Kennon rakenne on sellainen, että erottimen yläpuolelle jää jännite ellei koko II-kiskoa oteta jännitteettömäksi. Toinen asentajista oli kennon takapuolella kaapelikourun pohjalla valmistautumassa työtehtävään ja toinen oli kennon etupuolella, johon asennettavat virtamuuntajat oli tuotu käytävälle. Etupuolella olleen asentajan kumartuessa ottamaan työkaluja käytävältä kuului takapuolelta ääni ja valokaarivahti laukaisi 110 kv:n ja 20 kv:n katkaisijat keskeyttäen sähkönjakelun asemalta noin puoleksi tunniksi. Takapuolella ollut asentaja meni ilmeisesti kaapelikourun pohjalta noustessaan liian lähelle jännitteistä osaa, ja aiheutti valokaaren. Mies vietiin sairaalaan tutkittavaksi ja tarkkailtavaksi. Onnettomuuden syy: Asentaja meni liian lähelle jännitteisiä osia. Työskentelyvirhe. Ohjeita vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi: Jos työkohteen lähellä olevia jännitteisiä osia ei voida turvallisesti suojata, eikä voida varmistua siitä, ettei työntekijä joudu liian lähelle jännitteisiä osia, niin työ on tehtävä jännitteettömänä. Kuolemaan johtanut sähköisku maatalouskoneen rungosta 51-vuotias mies sai surmansa ollessaan korjaamassa leikkuupuimuria pihamaalla. Puimurin leikkuuterien yläpuolella olevan rummun sisäpuolella olevassa akselissa epäiltiin olevan vikaa, jota mies oli mennyt korjaamaan. Miehen pyörittäessä rummussa olevia tappeja olivat leikkuuterät lähteneet liikkumaan vioittaen käsivalaisimen johtoa, jolloin johdon eristevika teki leikkuupuimurin rungon jännitteiseksi. Mies sai sähköiskun koneen rungosta leuan ja vatsan koskettaessa runkoa ja sähkövirran kuljettua siten kehon läpi maahan. Käsivalaisin sai syötön rakennuksen pistorasiasta. Paikalle ensiksi tulleet olivat irrottaneet pistotulpan pistorasiasta ja hälyttäneet ambulanssin. Uhri menehtyi elvytysyrityksistä huolimatta. Betoniauton purkausvarsi osui 20 kv linjaan Rakennustyömaalla betoniauton purkausvarsi ja letku oli nostettu jännitteisen 20 kv johdon yli. Työmaalle laskettavan betonin paino pudotti letkua/vartta alaspäin siten, että letku osui 20 kv johtoon aiheuttaen maasulun. Purkausletkun alapäässä olleet kaksi rakennusmiestä saivat sähköiskun. Heidät vietiin hoitoon, mutta ta- 81

LIITE 2 Muita tietoon tulleita onnettomuuksia paus ei aiheuttanut jatkotoimenpiteitä. Jakeluverkon haltija sai tiedon tapahtumasta kun sähköaseman 20 kv johdolla syntyi maasulku. Onnettomuuden syy: Työtä suunniteltaessa ei ollut otettu huomioon, että betoni painaa vartta ja letkua huomattavasti alaspäin. Ohjeita vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi: Työalue on rajattava niin, että työ voidaan suorittaa turvallisesti. Liikkuvan tai siirrettävän koneen työskentelyalueen vähimmäisetäisyys 20 kv avojohdosta on 2 m alapuolelle ja 3 m sivuille. Ilman verkonhaltijan lupaa ei konetta tai sen osaa saa viedä avojohdon yläpuolelle. Mies kuoli onkivavan osuttua 20 kv avojohtoon Mieshenkilö sai kuolemaan johtaneen sähköiskun onkikilpailussa. Miehen kantama hiilikuituvapa oli osunut 20 kv avojohdon johtimeen, kun hän oli liikkunut vapa pystyssä avojohdon alla. Poliisin tietojen mukaan kilpailun alussa oli varoitettu kilpailuun osallistujia sähkölinjan vaaroista ja kerrottu osallistujille, että 20 m lähempänä sähkölinjaa ei saa onkia. Lisäksi johdon alitus tuli tehdä vapa kasattuna, ei siis pitkänä. Vaarallisia alueita ei kuitenkaan ollut eristetty muusta kilpailualueesta. Myöskään vartiointia ei alueella ollut. Onnettomuuden syy: Puutteelliset varotoimet kuten eristysten ja riittävän valvonnan puuttumista sekä henkilön huolimattomuutta. RÄJÄHDE- JA ILOTULITEONNETTOMUUKSIA Raakanalli räjähti nallitehtaalla Työntekijä oli aloittanut nallin kokoonpanon normaalisti. Kun sytykepää oli menossa krymppäys-työkalussa olevaan raakanalliin, niin yllättäen raakanalli räjähti. Työntekijä sai oikean käden kämmeneen kaksi pientä metallinsirua, ja suojasilmälasien sanka oli painanut pienen jäljen oikeaan ohimoon. Räjähdys sai myös työntekijän korvat soimaan. Työntekijä kävi tapauksen jälkeen lääkärintarkastuksessa. Hän pääsi tarkastuksen jälkeen kotiin. Onnettomuuden syy: Kuristustyökalu ei ollut kiinni. Työntekijän kertomuksen ja räjähdysjälkien perusteella epäillään, että todennäköinen syy tapahtuneeseen on eristeholkin törmääminen nallin kuoreen ja sytykepään raapaisu metallia vasten. Toisaalta ei voida olla varmoja, että eristeholkki oli paikoillaan. Jäänteitä siitä ei löydetty. Olosuhdetekijät tarkastettiin ja todettiin, että kosteus oli vaaditun mukainen sekä maadoitusrakenne oli käytössä ja testattu. Työntekijän kaikki vaatteet olivat puuvillaisia ja kengät sähköjohtavat. Pöydän maadoitus tarkastettiin. Ulkonäkötarkastuksessa sytykepäissä ja pöydässä olleissa raakanalleissa ei todettu mitään poik- 82

LIITE 2 Muita tietoon tulleita onnettomuuksia keavaa. Myös sytytysimpulssi tarkastettiin pöydässä olleista sytykepäistä ja todettiin olevan kunnossa. Ohjeita vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi: Eristeholkin valmistajan kanssa on sovittu muutoksesta, jolla kappaletta jäykistetään. Se parantaa entisestään paikallaan pysymistä ja suojausta, jos holkki törmää esim. nallin kuoreen. Nainen sai lieviä palovammoja rintakehään ilotuliteraketista Nainen sai lieviä palovammoja saadessaan ilotulitusraketin rintaansa. Nainen oli juuri tullut ulos asuintalosta, kun raketti lensi suoraan häntä kohti. Raketti poltti reiän naisen villapuseroon polttaen myös naisen ihoa. Onnettomuuden syy: Huolimattomasti ammuttu raketti. Mies menehtyi ilotulitteen sytyttämässä tulipalossa Mies menehtyi omakotitalonsa palossa. Palo sai alkunsa aiemmin illalla talon pihalla ammutusta ilotulitteesta, joka oli jäänyt kytemään kuistin laudoituksen alle. Omakotitalo tuhoutui palossa täysin. Onnettomuuden syy: Kytemään jäänyt ilotulite sytytti palon. Ilotulitteista lentänyt kipinä tuhosi ulkorakennuksen halkopinoineen Rakennuksen lähellä ammutuista ilotulitteista ulkorakennukseen lentänyt kipinä sytytti siellä olleet halkopinot palamaan. Tuli levisi koko ulkorakennuksen tuhoten sen täysin. Palo uhkasi levitä läheiseen varastorakennukseen ja vieressä olleisiin autoihin. Palokunta sai rajattua palon ja jäähdytettyä ajoneuvoja, joiden muoviosat olivat ehtineet jo sulaa. Onnettomuuden syy: Ilotulitteiden huolimaton käsittely. Ohjeita vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi: Ilotulitteiden käytössä on aina noudatettava tuotteen mukana tulevia käyttöohjeita. Suojalasien käyttöä suositellaan kaikkien erilaisten ilotulitteiden ammunnassa sekä ampujalle että yleisölle. Ilotulitteen sytyttämiseen suositellaan käytettäväksi sytytyspuikkoa. Tuote on tuettava ammuttaessa niin tukevasti, ettei se pääse kaatumaan vahingossa. 83

LIITE 2 Muita tietoon tulleita onnettomuuksia HISSITAPATURMIA Henkilö sai lieviä ruhjevammoja pyörätuolin kiilautuessa hississä Henkilö oli kuljettamassa tyhjää pyörätuolia hississä seisten pyörätuolin ja takaseinän välissä. Hissin liikkuessa alaspäin pyörätuolin etuosa otti kiinni edustaseinään, jolloin pyörätuoli alkoi kääntyä ja pyörätuoli puristi henkilön korin takaseinää vasten. Pyörätuolin kahvat olivat niin lujatekoiset, etteivät ne taittuneet. Tästä syystä henkilö selvisi lievin ruhjevammoin. Hissin pysähtymisen aiheutti nostokoneiston hyytyminen ja siitä johtuva moottorisuojan laukeaminen. Henkilö sai ruhjeita roska-astian kiilautumisesta hississä Kerrostalon saneeraustyömaalla työskennellyt henkilö oli viemässä isoa pyörillä varustettua 240 litran roska-astiaa hissikorissa alas. Hissin lähestyessä kerrostasoa rupesi painamaan roska-astialla ovea, jotta se avautuisi. Kun hissi ei ollut vielä kerroksessa, roska astia alkoi kiilautua edustaseinää vasten puristaen henkilön takaseinää vasten. Hissi pysähtyi kerrokseen, mutta ovi ei auennut lukkoon kohdistuneen paineen takia. Puristunut henkilö tilasi itse apua kännykällä. Hän sai ruhjeita keskivartaloon, mutta luiden murtumilta ja pahemmilta seurauksilta vältyttiin. Fysioterapeutin sormet jäivät saksimaisen aukipitolaitteen väliin Fysioterapeutti oli kuljettamassa sängyllä potilasta. Hissiin mentäessä hän oli sulkemassa hissin ovea napauttamalla sormin oven aukipitolaitetta. Oven sulkeutuessa fysioterapeutin sormet jäivät saksimaisesti kokoontaittuvan aukipitolaitteen väliin. Selviteltäessä asiaa yhdessä työsuojelutarkastajan kanssa 10 päivää myöhemmin, ei ollut vielä selvyyttä jääkö tapaturmasta fysioterapeutille pysyvää haittaa. Aukipitolaite oli alkuperäisessä kunnossaan. Aukipitolaitteen rakennetta koskevia vaatimuksia ei hissimääräyksiin sisälly. Käytännössä tarkoituksenmukaisin tapa poistaa kääntöoven aukipitolaitteeseen liittyvä vaaratekijä potilashisseissä on modernisoida hissi ja varustaa se tällöin automaattiovin. Sairaanhoitajan sormi leikkautui potilashississä Sairaanhoitajan sormi jäi sulkeutuvan potilashissin oven ja karmin väliin sillä seurauksella, että sormi leikkautui poikki ensimmäisen nivelen kohdalta. Potilashissin ovi oli varustettu kiinnivetojousella ja sulkeutumisen vaimentimena toimi kaksi dictator-tyyppistä vaimenninta. Sulkeutumisvaimentimien ja aukipitolaitteiden korvaaminen toisenlaisilla modernisoinnin yhteydessä on otettu mukaan alan valmistelemaan modernisointiohjekorttiin, samoin kuin korin varustaminen ovella, mikä estää kiilautumisonnettomuudet. 84

LIITE 3 TUKESin tietoon tulleet onnettomuudet vuonna 2004 VAROnumero Pvm. Tapahtuman kuvaus KEMIKAALIONNETTOMUUDET TUKESin valvontakohteet 3983 19.1.2004 Varoventtiilin vaihdossa vuoti ammoniakkia 4006 3.2.2004 Rikkihappoa valui sadevesiviemäriin elintarviketehtaalla 4011 17.2.2004 Paperitehtaan kaasutinlaitoksella pieni palo 4012 17.2.2004 Uhkaava tulipalo hartsijalostetehtaassa 4083 10.3.2004 Asetonivuoto teollisuuslaitoksen säiliövarastolla 4194 11.3.2004 Kevyttä polttoainetta valui maahan kirjapainoalan yrityksessä 4119 17.3.2004 Öljysäiliön ja putkiston korroosio aiheutti öljyvuodon elintarviketehtaassa 4039 1.4.2004 Laimeiden hajukaasujen puhallin räjähti sellutehtaalla 4042 5.4.2004 Pintakäsittelyä harjoittavassa teollisuusyrityksessä paloi 4072 2.5.2004 Ylitäyttö aiheutti öljyvahingon kemikaalitehtaassa 4078 19.5.2004 Laitosmies altistui masuunikaasuille 4082 19.5.2004 Typpihappovuoto elintarviketehtaalla 4090 27.5.2004 Petrokemian tehtaan siilossa räjähdysmäinen palo 4092 13.6.2004 Vetyvuoto kemikaalien valmistustehtaassa 4220 13.6.2004 Putkirikosta valui rikkihappoa tehtaan lattialle ja kanaalien kautta jokeen 4225 21.6.2004 Vuoto tyhjennyslinjassa aiheutti öljyvahingon 4102 29.6.2004 Rikkidioksidivettä pääsi vuotamaan auenneesta venttiilistä 4289 5.7.2004 Rankkasade aiheutti öljyvuodon petrokemian tehtaalla 4105 9.7.2004 Öljyputkiston vuoto sytytti tulipalon terästehtaalla 4123 5.8.2004 Polttoainehöyryt syttyivät säiliöautojen täytön yhteydessä öljysatama-alueella 4122 7.8.2004 Butaanivuoto petrokemian tehtaan rautatieterminaalissa 4191 24.9.2004 Ammoniakkivuoto elintarviketehtaalla 4156 30.9.2004 Kloorivuoto kemikaalitehtaalla 4160 19.10.2004 Räjähdys sellutehtaan laimeiden hajukaasujen putkistossa 4171 27.10.2004 Tolueenia maahan säiliövarastolla 4192 8.11.2004 Auki jääneestä vesitysventtiilistä valui öljyä mereen 4065 29.11.2004 Vetysyttymä vetyputkessa hienokemikaalitehtaalla 4056 1.12.2004 Typpihappovuoto räjähdetehtaalla 4292 27.12.2004 Öljyvuoto voimalaitoksella 85

LIITE 3 TUKESin tietoon tulleet onnettomuudet vuonna 2004 VARO-numero Pvm. Tapahtuman kuvaus Vaaratilanteet, TUKESin valvontakohteet 4162 5.2.2004 Ammoniakkivuoto 4026 26.2.2004 Rikkoutuneesta vesitysputken venttiilistä öljyä vallitilaan 4177 17.3.2004 Mittarilasin särkyminen aiheutti liuotinbensiinin vuotamisen maahan 4052 21.3.2004 Bitumia valui vallitilaan ja öljyisten vesien viemäriin 4226 27.5.2004 Bensiiniä valui maahan ja viemäriin säiliöautoa täytettäessä 4136 15.6.2004 Ammoniakkivuoto aiheutti vaaratilanteen 4216 29.6.2004 Ammoniakkivuoto elintarviketehtaalla aiheutti vaaratilanteen 4103 5.7.2004 Rikkihappoa valui lastauspaikalle auki jääneestä venttiilistä 4113 24.7.2004 Pieni ammoniakkivuoto elintarviketehtaalla 4237 27.7.2004 Mobiilinosturi törmäsi masuuniputkeen 4281 2.8.2004 Formaliinivuoto turva-altaaseen 4126 17.8.2004 Bitumimassan sekaan sekoitettiin erehdyksessä liuottimia sisältävää liuosta 4138 20.8.2004 Klooridioksidivesiliuosta valui varoaltaaseen 30 kuutiolitraa 4139 26.8.2004 Hartsikontti kärysi teräsvalimolla 4161 31.8.2004 Rikkidioksidivettä valui varastotilan lattialle tiivisterikon seurauksena 4245 1.9.2004 Typpihappo ja ammoniakkivesi reagoivat keskenään aiheuttaen kaasupilven 4148 11.9.2004 Ammoniakkivuoto aiheutti vaaratilanteen elintarviketehtaassa 4247 20.9.2004 Laivan lastia purettaessa valunut laiturille metanolia 4246 24.9.2004 Auki unohtuneesta venttiilistä valui typpihappoa 4169 15.10.2004 Pieni kloorivuoto paperitehtaalla 4205 25.10.2004 Rikkihappovuoto voimalaitoksella 4183 28.10.2004 Ammoniakkivuoto aiheutti vaaratilanteen elintarviketehtaan kylmälaitoksella 4258 18.11.2004 Rikkoontuneesta letkusta valui muurahaishappoa suoja-altaaseen 4283 28.12.2004 Teollisuuskemikaalien valmistuslaitoksella klooridioksidivesivuoto 86

LIITE 3 TUKESin tietoon tulleet onnettomuudet vuonna 2004 VAROnumero Pvm. Tapahtuman kuvaus Kemikaalionnettomuudet muissa toimialan kohteissa 3986 1.1.2004 Maanalaisesta terässäiliöstä valui polttoöljyä maahan 3965 13.1.2004 Vetyräjähdys aiheutti vakavia vammoja yhdelle sekä vähän lievempiä 3979 13.1.2004 Asuin- ja liikekiinteistön säiliöstä valui rakennuksen kellarikerrokseen 3989 15.1.2004 Säiliöauton kuljettaja sai kasvoilleen ammoniakkiliuosta 4051 20.1.2004 Käytöstä poistetun täyttöputkiston kautta polttoöljyä uuden säiliön kaivotilaan 3936 26.1.2004 Ruostuneesta säiliöstä valui öljyä säiliöhuoneeseen ja siitä edelleen maahan 4002 5.2.2004 Maahan pudonneesta letkusta valui polttoöljyä varaston maalattialle 4163 5.2.2004 Öljyvahinko kattilahuoneessa 4166 14.2.2004 Puhkiruostunut öljysäiliöstä aiheutti öljyvahingon 4021 19.2.2004 Kloorikaasuhälytys kylpylässä 4022 21.2.2004 Öljysäiliön putken liitoksen pettäminen aiheutti öljyvahingon 4025 23.2.2004 Lakkapölyn itsesyttyminen ja sitä seurannut räjähdys tuhosi maalaamohuoneen 4165 24.2.2004 Säiliöauton purkuletkun vaurio aiheutti öljyvahingon 4185 1.3.2004 Autokorjaamon jäteöljysäiliön yllättävässä rikkoontumisessa valui maahan öljyä 4261 3.3.2004 Syöpyneestä kuumakaasuputkesta vuoti ammoniakkia ulkoilmaan 4035 9.3.2004 Räjähdysmäinen palo tynnyrimaalaamossa 4204 17.3.2004 Raskasta polttoöljyä maahan säiliön täytön yhteydessä 4186 18.3.2004 Jakeluasemalla öljyvahinko säiliöauton väärän hanan avaamisesta 4043 19.3.2004 Viisi loukkaantui vetypallon räjähdyksessä 4187 22.3.2004 Isosta öljysäiliöstä oli valunut suoja-altaaseen mittava määrä polttoöljyä 4053 26.3.2004 Omakotitalon vanhasta säiliöstä valui polttoöljyä jokeen 4184 29.3.2004 Säiliöauton irronneesta tyhjennysputkesta valui polttoöljyä omakotitalon pihalle 4070 7.4.2004 Farmarisäiliöstä vuoti polttoöljyä vesistöön 4195 9.4.2004 Kuormalavalla kaatuneesta tynnyristä valui maahan kevyttä polttoöljyä 4196 10.4.2004 Huolimattomuuden seurauksena polttoöljyä joutui maahan 4197 14.4.2004 Kuorma-auton kyydissä olleesta vuotavasta säiliöstä valui polttoöljyä tielle 4068 22.4.2004 Raskasta polttoöljyä valui maahan säilön täytön yhteydessä 4199 23.4.2004 Polttoainevarkaat jättivät öljysäiliön tyhjennysletkun valumaan maahan 4200 25.4.2004 Kuorma-auto lähti liikkeelle kesken tankkauksen ja aiheutti öljyvahingon 4069 27.4.2004 Nostettaessa vaurioituneesta säiliöstä valui polttoöljyä maahan 87

LIITE 3 TUKESin tietoon tulleet onnettomuudet vuonna 2004 VAROnumero Pvm. Tapahtuman kuvaus Kemikaalionnettomuudet muissa toimialan kohteissa 4198 27.4.2004 Pudonneesta tyhjennysletkusta valui lapolla polttoöljyä maahan 4058 27.4.2004 Bensiinihöyryn syttyminen aiheutti tulipalon murskainlaitoksessa 4071 1.5.2004 Rikkoutunut venttiili aiheutti vetyperoksidin valumisen tehtaan lattialle 4206 3.5.2004 Työkone lähti liikkeelle kesken tankkauksen ja aiheutti öljyvahingon 4207 5.5.2004 Farmarisäiliön tyhjennysletkusta valui maahan kevyttä polttoöljyä 4208 6.5.2004 Polttoöljysäiliön rikkoontuneesta pohjasta valui maahan öljyä 4209 11.5.2004 Polttoöljysäiliöiden täytön yhteydessä tapahtui öljyvahinko 4077 14.5.2004 Ammoniakkivuoto aiheutti tehtaan henkilökunnan evakuoinnin 4210 16.5.2004 Ilkivallan seurauksena maaperään kevyttä polttoöljyä 4212 20.5.2004 Rikkoutuneesta farmarisäiliöstä valui maahan kevyttä polttoöljyä 4081 26.5.2004 Polttoöljyvuoto omakotitalon säiliön täytön yhteydessä 4221 16.6.2004 Säiliön täyttämisen yhteydessä valui polttoöljyä ojaan 4222 18.6.2004 Jakeluaseman säiliön ylitäytöstä maaperään kevyttä polttoöljyä 4224 19.6.2004 Kaksi lakkatynnyriä särkyi pudotessaan trukin lavalta 4099 21.6.2004 Vierasvenesatamassa öljyvuoto 4228 29.6.2004 Ilkivallan seurauksena polttoöljyä maahan 4178 29.6.2004 Varomaton bensiinin käsittely mopon korjauksen yhteydessä aiheutti tulipalon 4084 5.7.2004 Maanpäällisestä säiliöstä 5000 litraa kevyttä polttoöljyä maaperään ja vesistöön 4235 15.7.2004 Polttoöljysäiliö vaurioitui nostettaessa 3991 18.7.2004 Varkaat valuttaneet polttoöljyä maahan 4111 21.7.2004 Pesuliuotinta valui varastotilaan ja siitä edelleen alakertaan 4238 5.8.2004 Maaperän pettäminen öljysäiliön alta aiheutti öljyvahingon 4239 17.8.2004 Sadevedellä täyttyneestä öljysäiliöstä valui öljyä ojaan 4124 18.8.2004 Räjähdys jakeluasemalla 4240 21.8.2004 Ilkivallan seurauksena kevyttä polttoöljyä valui maahan 4241 25.8.2004 Viljankuivaamon öljypolttimen paluuputki rikkoutui ja öljyä valui maahan 4242 27.8.2004 Korroosiovaurio öljysäiliössä aiheutti öljyvahingon 4243 29.8.2004 Öljyä valui maahan luvattoman käytön jälkeen 4244 29.8.2004 Paluuputken irtoaminen aiheutti öljyn valumisen maahan 4144 2.9.2004 Avoimeksi jätetty putkiliitos aiheutti öljyn valumisen pannuhuoneeseen 4252 2.9.2004 Särkynyt liitin aiheutti öljyvahingon kesken purkauksen 88

LIITE 3 TUKESin tietoon tulleet onnettomuudet vuonna 2004 VAROnumero Pvm. Tapahtuman kuvaus Kemikaalionnettomuudet muissa toimialan kohteissa 4253 3.9.2004 Viljankuivaimen säilöstä valui kevyttä polttoöljyä maahan 4145 4.9.2004 Nuori poika menehtyi ja kaksi muuta loukkaantui tynnyrin räjähdyksessä 4251 9.9.2004 Lämmitysöljysäiliö oli alkanut vuotaa täytön jälkeen 4151 13.9.2004 Polttoaineen anastuksen jälkeen maahan jätetty letku aiheutti öljyvahingon 4248 5.10.2004 Pudonneesta tyhjennysletkusta valui polttoöljyä lappona maahan 4173 8.10.2004 Öljyä valui ojaan 2000 litraa traktorin törmättyä pihalla olleeseen öljysäiliöön 4249 8.10.2004 Polttoöljyä valui maahan ilkivallan seurauksena 4158 19.10.2004 Varomaton bensiininkäsittely vaurioitti omakotitalon autotallia 4202 28.10.2004 Kanisterin sisällön tutkiminen sytkärin valossa aiheutti tulipalon 4106 3.11.2004 Omakotitalon öljysäiliön täytön yhteydessä polttoöljyä valui maahaan 4234 5.11.2004 Kiertoventtiilin väärä asento aiheutti raskaan polttoöljyn valumisen asfaltille 4267 5.11.2004 Siirrettäessä säiliöajoneuvon vetoautosta perävaunuun öljyä tapahtui ylitäyttö 4264 9.11.2004 Trukin piikit puhkaisivat lipeäastian 4231 12.11.2004 Siirtoputken syöpymästä valui rikkihappoa 4255 16.11.2004 Laminointiruiskun puhdistus aiheutti tulipalon venetehtaalla 4266 18.11.2004 Öljyn siirrossa varastosäiliöstä päiväsäiliöön tapahtui ylitäyttö 4254 18.11.2004 Umpinaiseen laitekaappiin kerääntynyt biokaasupumppaamon näytekaasu räjähti 4263 20.11.2004 Jäähdyttämön ammoniakkisäiliövuodossa joutui vaaraan kaksi työntekijää 4265 29.11.2004 Farmarisäiliöstä valunut maahan kevyttä polttoöljyä 4229 30.11.2004 Kloorivuoto kartonkitehtaalla 4272 10.12.2004 Maanalaisen kevytpolttoöljysäiliön vuodossa saastui kaivo 4273 10.12.2004 Säiliöauton tyhjennysletku rikkoontui kesken öljyn purkamisen 4219 11.12.2004 600 litraa kevyttä polttoöljyä valui maatilan polttoöljysäiliöstä 4274 11.12.2004 Tilatankin syöpyneestä saumasta valui öljyä maaperään 4288 18.12.2004 Öljyä valui maahan perävaunun ja vetoauton välisessä tankkauksessa Vaaratilanteet, muut toimialan kohteet 3976 22.1.2004 Raskasta polttoöljyä valui valuma-altaaseen 3961 3.2.2004 Suolahappokontti melkein halkesi lämpötilaeron seurauksena 4010 16.2.2004 Elintarviketehtaalta pieni määrä ammoniakkia ilmaan 4054 8.4.2004 Säiliöauton letkun syttyminen aiheutti vaaratilanteen 4214 21.5.2004 Viallinen korkki aiheutti paineen nousemisen kemikaalisäiliö 89

LIITE 3 TUKESin tietoon tulleet onnettomuudet vuonna 2004 VAROnumero Pvm. Tapahtuman kuvaus Vaaratilanteet, muut toimialan kohteet 4154 22.9.2004 Kuorma-auto törmääminen jakelumittariin aiheutti vaaratilanteen huoltoasemalla 4174 10.10.2004 Bensiinivuoto jakeluasemalla aiheutti vaaratilanteen 4275 22.12.2004 Klooripäästö aiheutti 60 ihmisen evakuoimisen uimahallista NESTEKAASUONNETTOMUUDET 3982 24.1.2004 Putkien sulattelu nestekaasupolttimella aiheutti räjähdyksen omakotitalossa 4037 15.3.2004 Häkämyrkytys aiheutti kahden miehen kuoleman 4066 8.4.2004 Kesämökki tuhoutui täysin tulipalossa 4074 3.5.2004 Kaasuhella aiheutti uhkaavan tulipalon kesäasunnossa 4088 1.6.2004 Nestekaasusta alkunsa saanut palo tuhosi kesämökin 4157 4.10.2004 Rakennusmiehet puhkaisivat vahingossa nestekaasuputken 4256 12.10.2004 Nestekaasuvuoto nestekaasulaitoksella 4179 27.10.2004 Puhalluslampun nestekaasusäiliön räjähdys vaurioitti pahoin omakotitaloa 4269 3.12.2004 Nestekaasusta rakennuspalo rakennustyömaalla VAARATILANTEET, NESTEKAASU 3821 23.1.2004 Nestekaasupullon pulloventtiilin ja letkun liitokseen syttyi tulipalo 4024 22.2.2004 Lauhduttimeen tullut vika aiheutti nestekaasuvuodon teollisuuslaitoksessa 4033 4.3.2004 Nestekaasuvuoto aiheutti räjähdysvaaraan konepajalla 4227 27.6.2004 Nestekaasupullo vuoti huoltoaseman pihalla 4232 9.7.2004 Vaurioituneesta kaasupullosta vuoti nestekaasua parvekkeelle 4233 9.7.2004 Vaurioituneesta letkusta vuoti nestekaasua kesäasuntoon 4142 11.7.2004 Propaanivuoto metallurgian tehtaan säiliövarastolla 4109 13.7.2004 Vuotava nestekaasupullo aiheutti vaaratilanteen 4268 20.8.2004 Nestekaasuvuoto aiheutti vaaratilanteen ravintolan ulkopuolella 4153 17.9.2004 Nestekaasupullon tiivistevuoto aiheutti vaaratilanteen huoltoasemalla 4260 15.11.2004 Vaillinaisesti toimineesta nestekaasulämmittimestä vuoti kaasua 4262 24.11.2004 Nestekaasulämmittimestä vuoti kaasua kadulle 4271 5.12.2004 Lukitsemattomasta nestekaasupullosta vuoti ilkivallan seurauksena kaasua 4211 16.12.2004 Vaaratilanne nestekaasulämmittimen pullon vaihdon yhteydessä 90

LIITE 3 TUKESin tietoon tulleet onnettomuudet vuonna 2004 VAROnumero Pvm. Tapahtuman kuvaus VAARATILANTEET, MAAKAASU 4270 23.6.2004 Kaivinkone vaurioitti maakaasuputkea 4250 18.10.2004 Kaivinkone vaurioitti maakaasuputkea 4182 1.11.2004 Huoneistoremontin yhteydessä katkaistu maakaasuputki aiheutti vaaratilanteen 4057 6.11.2004 Maakaasuräjähdys lämpökäsittelyuunissa 4259 22.11.2004 Remontin yhteydessä puhjennut maakaasuputki aiheutti vaaratilanteen PAINELAITEONNETTOMUUDET 3964 15.1.2004 Maatilan lämpökeskus tuhoutui tulipalossa 4004 10.2.2004 Huoltamaton jauhesammutin räjähti 4005 10.2.2004 Opetuslämpökeskuksen pumpun pesä repesi 4007 12.2.2004 Lämmityskattilan tuhkanpoistokierukan ylikuumeneminen aiheutti tulipalon 4023 22.2.2004 Turvepöly räjähti voimalassa 4034 5.3.2004 Halonipullosta purkautunut paine aiheutti miehelle vammoja 4067 14.4.2004 Työntekijä sai kiehuvaa vettä päälleen avatessaan höyrykeittimen keittokammion luukkua 4091 14.4.2004 Kompressoriin liittyvä paineilmasäiliö räjähti 4076 4.5.2004 Asetyleenipullo syttyi kesken hitsauksen 4079 19.5.2004 Lämpökeskuksen kattilan räjähdys aiheutti kahden henkilön loukkaantumisen 4080 20.5.2004 Kompressori räjähti happipulloja täytettäessä 4055 5.6.2004 Eksoterminen reaktio ilmasuotimen paineastiassa 4108 14.7.2004 Öljypolttimen päälle unohtaminen aiheutti tulipalon 4121 1.8.2004 Bitumiputkiston vuoto aiheutti tulipalon petrokemian tehtaassa 4137 19.8.2004 Kytöpalo omakotitalon hakesiilossa 4146 8.9.2004 Takatuli tuhosi maatilan lämpökeskuksen 4155 29.9.2004 Mies kuoli lämminvesikattilan räjähdyksessä 4159 18.10.2004 Asetyleenipullo syttyi palamaan soramontulla 4282 18.12.2004 Kuumavesikattilan tuliputken räjähdyksen VAARATILANTEET, PAINELAITTEET 4050 20.3.2004 Kuljetettavan kaasusäiliön ala-täyttöputkessa repeäminen aiheutti vaaratilanteen 4112 31.7.2004 Happipullon rikkoutunut paineensäädin aiheutti vaaratilanteen terveysasemalla 4315 1.9.2004 Sukelluspulloventtiilin murtumisesta 9 vaaratilannetta 4213 6.9.2004 Auki jääneestä näytteenottoventtiilistä vuoti nestemäistä happea 4059 9.11.2004 Pistoliekkipalo aiheutti happipaketin täytön yhteydessä 91

LIITE 3 TUKESin tietoon tulleet onnettomuudet vuonna 2004 VAROnumero Pvm. Tapahtuman kuvaus SÄHKÖTAPATURMAT 3987 12.1.2004 Sähköasentaja sai sähköiskun virtamuuntajan asennustyössä 3978 20.1.2004 Kirvesmies sai sähköiskun saneerauskohteessa 3988 27.1.2004 Valokaari aiheutti palovammoja suojeluhuoltomiehelle 4017 10.2.2004 Mies sai sähköiskun vioittuneesta hiomakoneesta 4049 16.2.2004 Henkilönostimen rungon jännitteisyys aiheutti sähköiskun asentajalle 4000 23.2.2004 Kartoittaja sai lievän sähköiskun koskettaessaan osoitelappua 4018 24.2.2004 Harjoittelija sai sähköiskun siirtäessään vastuksia 4015 3.3.2004 Sähköpääkeskuksessa syntynyt valokaari aiheutti asentajalle palovammoja 4047 9.3.2004 Sähköasentajalle valokaarivammoja sähkökeskuksesta 4046 30.3.2004 Liittyy tapaukseen 3718, betoniauton purkausvarsi osui 20 kv linjaan 3718 30.3.2004 Betoniauton purkausvarsi osui 20 kv linjaan 4048 22.4.2004 Asentajalle sähköisku teollisuuspesukoneesta 4060 7.5.2004 Sähköisku metalliankkurin osuttua seinässä olevaan johtoon 4073 21.5.2004 Pikkupojalle sähköisku ja palovammoja rakennustyömaalla 4085 22.5.2004 Paperikoneen käyttäjä sai sähköiskun ohjatessaan laitteistoa 4063 28.5.2004 Koululainen kiipesi sähköratapylvääseen 4093 18.6.2004 Huolimattomuus muuntamotyössä aiheutti valokaaren 4094 2.7.2004 Myrskytuhoja raivannut asentaja kuoli sähköiskuun 4101 9.7.2004 Pyörätuolipotilas sai sähköiskun patterista 4098 18.7.2004 Poika loukkaantui vakavasti kiivettyään junaradan sähkötolppaan 4030 29.7.2004 Liittyy tapaukseen 4115 4114 29.7.2004 Rakennusmiehelle sähköisku halogeenivalaisimesta 4152 29.7.2004 Liittyy tapaukseen 4115 4115 29.7.2004 Uhri kuoli valokaaritapaturmassa saamiinsa vammoihin 4104 3.8.2004 Asentajalle sähköisku ajojohtimesta ratapihalla 4117 9.8.2004 Asentaja sai sähköiskun viallisesta ilmanvaihtolaitteesta 4118 9.8.2004 Viallinen jatkojohto aiheutti kuolemaan johtaneen sähkötapaturman 4116 10.8.2004 Kyyhkysmetsästäjä kuoli alumiiniputken osuttua avojohtoon 4132 17.8.2004 Asentaja loukkaantui vakavasti suurjännitelinjalla 4131 28.8.2004 Mies kuoli onkivavan osuttua 20 kv avojohtoon 3974 29.8.2004 Jännitteinen loisteputkivalaisimen runko antoi sähköiskun 92

LIITE 3 TUKESin tietoon tulleet onnettomuudet vuonna 2004 VAROnumero Pvm. Tapahtuman kuvaus SÄHKÖTAPATURMAT 4134 3.9.2004 Tankkaaja loukkaantui sähköiskusta 4133 6.9.2004 Sähköisku oven karmista 4135 13.9.2004 Kuolemaan johtanut sähköisku maatalouskoneen rungosta 4175 16.9.2004 Valokaari poltti silmäripset ja kulmakarvat 4150 7.10.2004 Lievä sähköisku lieden rungosta 4143 11.10.2004 Koekäyttäjä sai sähköiskun asennustyössä 4223 22.10.2004 Huolimattomasti katkaistut, jännitteisiksi jätetyt kaapelit 4176 26.10.2004 Asentaja sai sähköiskun keskuksen kytkentöjä selvittäessään 4217 26.10.2004 Pääkatkaisija ei katkaissut jännitettä sähkökaapista 4201 29.10.2004 Vaarallinen kosketusjännite loisteputkivalaisimien ripustuskiskossa 4188 1.11.2004 Koulun talonmies sai sähköiskun vaihtaessaan loisteputkia 4009 12.11.2004 Väärän jonovarokekytkimen avaaminen aiheutti sähköiskun 4277 18.11.2004 Valokaaritapaturma paperikoneen linjakäyttökojeistossa 4308 29.11.2004 LVI-asentaja sai sähköiskun pistorasiasta tulevista johdoista 4128 10.12.2004 Valokaarionnettomuus varikolla vaunuletkaa katkaistaessa 4278 21.12.2004 Sähköisku virheellisestä valaisinkytkennästä 4257 28.12.2004 Sähköasentajalle 2. asteen palovammoja valokaaresta VAARATILANTEET, SÄHKÖ 3981 23.1.2004 Vaaratilanne koekäytössä 4014 4.2.2004 Oikosulku sähkökeskuksessa 3719 6.3.2004 Moottoririippuliitäjä törmäsi suurjännitejohtoon 4062 2.4.2004 Työmaakeskuksen väärinkytkennästä aiheutui vaaratilanne 4044 5.4.2004 Kuorma-auton nosturi osui sähköradan johtoon 4061 12.5.2004 Vaaratilanne työmaasähkökeskuksen irtikytkennässä 4064 21.5.2004 Läheltä piti -tilanne antennikaapelointityössä 4086 4.6.2004 Varomattomuus aiheutti valokaaren sähköasemalla 4096 6.7.2004 Muuntamon väärinmerkityistä kaapeleista läheltä piti -tapaus 4167 8.7.2004 Muuntamon katosta irronnut pala aiheutti vaaratilanteen 4095 14.7.2004 Puutavaranosturi ajoi sähkölinjaan 4097 15.7.2004 Mies ajoi Hiab-auton nosturin puomi ylhäällä jännitteiseen avojohtoon 4127 16.8.2004 Läheltä piti -tapaus kaapelin kaivuutyössä 4130 24.8.2004 Läheltä piti -tapaus muuntamossa 93

LIITE 3 TUKESin tietoon tulleet onnettomuudet vuonna 2004 VAROnumero Pvm. Tapahtuman kuvaus Vaaratilanteet, sähkö 3975 1.9.2004 Pääkytkin ei katkaissut jännitettä kiinteistöstä 4140 4.10.2004 Muuntamon 20 kv erottimen rikkoutuminen 4279 14.12.2004 Sähkökeskuksen väärin asennettu ohjauskahva aiheutti vaaratilanteen 4280 31.12.2004 Voimajohdon päälle kaadettu puu aiheutti läheltä piti -tilanteen HISSITAPATURMAT 4293 1.3.2004 Fysioterapeutin sormet jäivät saksimaisen aukipitolaitteen väliin 4294 27.5.2004 Henkilö sai ruhjeita roska-astian kiilautumisesta hississä 4295 4.6.2004 Henkilö sai lieviä ruhjevammoja pyörätuolin kiilautuessa hississä 4297 28.10.2004 Sairaanhoitajan sormi leikkautui potilashississä HISSIVAHINKO 4296 31.8.2004 Tavaratalo evakuoitiin liukuportaiden savuamisen vuoksi RÄJÄHDEONNETTOMUUS 3993 13.2.2004 Raakanalli räjähti nallitehtaalla ILOTULITEONNETTOMUUDET 3985 1.1.2004 Kerrostalon roskakatos tuhoutui ilotulitteen aiheuttamassa palossa 4284 1.1.2004 Nainen sai lieviä palovammoja rintakehään ilotuliteraketista 3972 1.1.2004 Ilotuliteonnettomuudet 2003/2004 4087 2.1.2004 Ilotulitteilla sytytetyn rengasvaraston palo aiheutti 10000 euron vahingot 4168 5.1.2004 Ilotulite sytytti omakotitalon seinän eristeet palamaan 4041 9.4.2004 Poikien papattileikki aiheutti ulkovaraston tuhoutumisen 4300 13.4.2004 Lasten ilotuliteleikki sytytti ulkorakennuksen 4299 28.8.2004 Ilotulitteista alkunsa saanut palo tuhosi vapaa-ajan asunnon 4305 28.12.2004 Ilotulite sytytti liikerakennuksen kilven ja ulkoseinän palamaan 4290 29.12.2004 Nuorukainen loukkaantui valmistaessaan omatekoista räjähdettä 4307 31.12.2004 Katon ja seinän väliin päässyt ilotulite sytytti koulurakennuksen katon palamaan 4301 31.12.2004 Omakotitalon asukkaan ampuma raketti sytytti tulipalon 94

LIITE 3 TUKESin tietoon tulleet onnettomuudet vuonna 2004 VAROnumero Pvm. Tapahtuman kuvaus Ilotulitteet 4302 31.12.2004 Koulun ikkunan läpi lentänyt ilotulite aiheutti usean tuhannen euron vahingot 4303 31.12.2004 Ilotulitteesta syttynyt tulipalo tuhosi autotallin 4164 31.12.2004 Mies menehtyi ilotulitteen sytyttämässä tulipalossa 4304 31.12.2004 Tahallisesti ilotulitteilla sytytetty palo uhkasi tuhota koko kioskin 4306 31.12.2004 Ilotulitteista lentänyt kipinä tuhosi ulkorakennuksen halkopinoineen KAIVOS 4321 31.12.2004 Yhteenveto 2004 tapahtuneista kaivosonnettomuuksista VAARALLISTEN AINEIDEN KULJETUS 4190 19.4.2004 Rikkihapon kuljetussäiliöstä valui pieni määrä happoa maahan VAARALLISTEN AINEIDEN KULJETUS, liikenneonnettomuudet 3970 5.1.2004 Tukkirekkaan törmännyt säiliöauto syttyi palamaan 3980 14.1.2004 Polttoöljyä valui maahan kaatuneesta rekasta 4008 13.2.2004 Varastetusta muovisesta säiliöstä valui polttoöljyä maahan 4013 18.2.2004 Säiliöauto kaatui ja dieselöljyä valui maahan 4218 15.3.2004 Öljyvaunusta valui raakaöljyä junaradalle 4129 9.8.2004 Öljyrekan kaatumisen seurauksena 24000 litraa polttoaineita maahan 4172 28.10.2004 Etanolia maahan ojaan suistuneesta perävaunusta 4180 31.10.2004 Tuhansia litroja bensiiniä valui maahan liikenneonnettomuudessa 4203 2.11.2004 Raskasta polttoöljyä valui maahan rekan ojaanajossa 4193 9.11.2004 Säiliöauto kaatui ja vaurioitui ulosajossa 4291 30.12.2004 Säiliön repeäminen ulosajon seurauksena aiheutti akryyliamidivuodon 95