Päihdeohjelman lomakkeet 1. Muistio puheeksiottotilanteesta 2. Hoitositoumus 3. Kuntoutussuunnitelma 4. Varoitus päihteiden käytöstä Työterveyslaitos Topeliuksenkatu 41 a A, 00250 Helsinki, puh. 030 4741, faksi 030 474 2779, Y-tunnus 0220266-9, www.ttl.fi
2/6 Lomake 1. MUISTIO PUHEEKSIOTTOTILANTEESTA n tiedot: Olen osallistunut keskusteluun, jossa on käsitelty mahdollista päihdeongelmaani. Minulle on selvitetty työpaikan toimintatavat päihdeasioiden käsittelyssä sekä tarjottu mahdollisuus hakea apua ongelmaani työterveyshuollon kautta. Annan luvan toimittaa tämän muistion tässä asiakirjassa mainituille jakelun saajille. Keskustelun sisältö: n on havainnut työssä esiintyneitä päihdehaittoja: n käsitys päihdehaitoista: Sovitut toimenpiteet ja seuranta-aikataulu: Tukihenkilö: Nimi Yhteystiedot Työtehtävä Seuranta: Päivämäärä, osallistujat ja toimenpiteiden toteutuminen Jakelu: Luottamuksellinen/arkistointi asianomainen työntekijä työnantajan edustaja yksikön päällikkö tukihenkilö luottamusmies työterveyshuolto henkilöstöhallinto
3/6 Lomake 2. HOITOSITOUMUS Sopijaosapuolet: n tiedot: Osasto/ yksikkö Käsitelty = X Lupaudun osallistumaan minulle työterveyshuollon kautta järjestettyyn kuntoutukseen suunnitelman mukaisesti ja noudattamaan hoitopaikan ohjeita. Ilmoitan olevani tietoinen siitä, että mikäli en hyväksy hoitositoumusta tai en noudata kuntoutussuunnitelmaa tai päihteiden käyttöni jatkuu, käynnistetään työsopimuslain mukaiset seuraamukset (kirjallinen varoitus, työsuhteen päättäminen). Työterveyshuollolla on oikeus saada hoitopaikasta tiedot hoidon toteutumisesta ja kuntoutussuunnitelman noudattamisesta. Hoitopaikalla on oikeus ottaa yhteyttä työterveyshuoltoon hoidon toteutumisesta. Esimiehellä on oikeus saada tietää, toiminko kuntoutussuunnitelman mukaisesti. Työnantajalla on oikeus työpaikan vaihtamisen yhteydessä toimittaa tämä hoitositoumus sekä kuntoutussuunnitelma niiden voimassaoloaikana seuraavaan saman työnantajan työpaikkaan/yksikköön. Sopimuksen päättyessä järjestetään arviointineuvottelu esimiehen ja työterveyshuollon kanssa. Palkka-asiat ja hoidosta aiheutuvien kustannusten maksaja on selvitetty.
4/6 Annan luvan toimittaa tämän sopimuksen tässä asiakirjassa mainituille jakelun saajille. Olemme sopineet, miten tilanteestani tiedotetaan lähimmille työtovereille. Menettelytapa: Kieltäydyn hoitoonohjauksesta. Seurantakokousten ajankohdat: Sopimuksen voimassaolo: Hoitositoumus on voimassa kuukautta allekirjoittamispäivästä. Luottamusmies (tarvittaessa) Muistion kirjoittaja Jakelu: Sopijaosapuolet Esimies Yksikön päällikkö Tukihenkilö Luottamusmies Työterveyshuolto Liitteet: Kuntoutussuunnitelma
5/6 Lomake 3. KUNTOUTUSSUUNNITELMA n tiedot: Kuntoutussuunnitelma perustuu työkyvyn arviointiin. Kuntoutussuunnitelman sisältö: Käynnit avohoidossa Hoitopaikka Hoitoaika Laitoshoito Hoitopaikka Hoitoaika Käynnit vertaistukiryhmissä Hoitoaika Käynnit tukihenkilön luona Kesto Käynnit työterveyshuollossa Kesto Muu tukitoiminta Mitä Kesto Tiheys Seuranta- ja tukihenkilöt: Työterveyslääkäri Työterveyshoitaja Tukihenkilö Muu Työterveyshuollon edustaja nimen selvennys ja virka-asema
6/6 Lomake 4. VAROITUS PÄIHTEIDEN KÄYTÖSTÄ n tiedot: : Osasto/ yksikkö saa varoituksen päihteiden käytöstä. lle on selvitetty, mihin hallinnollisiin toimenpiteisiin päihteiden käytöstä johtuvat ongelmat työpaikalla jatkossa todennäköisesti johtavat. Samalla on tehty hoitositoumus tai selvitetty sopimuksen tekemisen edellytykset. Varoitukseen johtaneet seikat: Olen vastaanottanut tämän varoituksen ja saanut kaksoiskappaleen siitä. Tiedoksi: työterveyshuolto henkilöstöhallinto