LOPPURAPORTTI LSSAVI/1616/05.14.06/2012 Länsi- ja Sisä-Suomi 3.1.2013 RATSASTUSPALVELUJEN TURVALLISUUS Alueellinen kuluttajaturvallisuusvalvonnan projekti 2012 LÄNSI- JA SISÄ-SUOMEN ALUEHALLINTOVIRASTO puh. 0295 018 450 fax 071 874 2665 kirjaamo.lansi@avi.fi www.avi.fi Vaasan päätoimipaikka Wolffintie 35 PL 200, 65101 Vaasa Jyväskylän toimipaikka Ailakinkatu 17, 40100 Jyväskylä Tampereen toimipaikka Uimalankatu 1 PL / PB 272, 33101 Tampere
LSSAVI/1616/05.14.06/2012 2/23 SISÄLLYSLUETTELO SISÄLLYSLUETTELO... 2 TIIVISTELMÄ... 3 YLEISTÄ PROJEKTISTA... 4 Lainsäädännön vaatimukset ratsastuspalveluille... 4 Projektin tavoitteet... 5 Riskinarviointi... 6 PROJEKTIN TOTEUTUS... 7 Tarkastuslistaus ja tarkastuskertomus... 7 Aluehallintoviraston osallistuminen projektiin ja projektituloksista tiedottaminen... 8 PROJEKTIN TULOKSET... 8 Yleiset tiedot projektista ja tarkastetuista ratsastuspalveluista... 8 Henkilökunnan osaaminen ja toiminta... 10 Asiakkaan toiminta... 12 Rakenteiden, maapohjan ja rakennusten turvallisuus... 14 Ratsastusvälineiden ja henkilösuojainten turvallisuus sekä hevoset... 14 Markkinointimateriaali... 14 Turvallisuusasiakirja... 16 Toimintaohjeet hätätilanteissa ja pelastusvälineistö... 16 Ratsastuspalvelujen vaaranpaikat ja sattuneet onnettomuudet... 16 Riskinarviointi... 18 Hengenmenetys... 19 Toimenpiteet... 19 TULOSTEN ARVIOINTI JA JOHTOPÄÄTÖKSET... 20
LSSAVI/1616/05.14.06/2012 3/23 TIIVISTELMÄ Kunnalliset ympäristöterveydenhuollon valvontayksiköt tarkastivat ratsastuspalvelujen turvallisuutta kesän ja syksyn 2012 aikana Länsi- ja Sisä-Suomen aluehallintoviraston alueella. Tarkastukset olivat osa Turvallisuus- ja kemikaaliviraston (Tukes) ja Länsi- ja Sisä-Suomen aluehallintoviraston vuodelle 2012 tulossopimuksessa sovittuja tulostavoitteita. Toteutetun valvontaprojektin tulokset olivat hyvin samansuuntaiset kuin aiemmin vuonna 2006 Länsi-Suomen läänin alueella toteutetun valvontaprojektin tulokset. Ratsastuspalveluita tarjoavilla toiminnanharjoittajilla riittää edelleen kehitettävää palvelun turvallisuuden parantamisessa. Länsi- ja Sisä-Suomen aluehallintoviraston alueella oli vuoden 2011 lopussa 170 ratsastuspalveluja tarjoavaa yritystä. Tarkastuksia tehtiin yhteensä 79 kpl 17 valvontayksikön ja 28 kunnan alueella. Yleisimmät ratsastustalleilla tarjottavat palvelut olivat ratsastustunnit maneesissa, kentällä tai maastossa sekä tallipaikkavuokraus. Ratsastusleirejä oli myös tarjolla yli puolella talleista. Sen sijaan yöpymisvaelluksia oli tarjolla vain muutamassa tallissa. Asiakkaita ohjeistettiin tallikäyttäytymisessä ja turhien riskien välttämisessä pääsääntöisesti hyvin. Myös markkinointimateriaalin todettiin täyttävän vaatimukset realistisuuden suhteen ja antavan riittävät tiedot asiakkaille terveyden ja turvallisuuden osalta. Henkilökunnan arvioitiin olevan pääsääntöisesti pätevää, hallitsevan toiminnan hätätilanteissa ja huomioivan turvallisuusasiat toiminnassaan. Henkilökunnalle annettiin kuitenkin turvallisuuskoulutusta liian harvoin. Samanaikaisesti ratsastavien asiakkaiden maksimiryhmäkoko suositus (max 9 ratsastajaa / ryhmä) toteutui lähes kaikissa ratsastuspalveluissa. Turvallisuusasiakirjan laatiminen tuli pakolliseksi kaikille ratsastuspalvelujen tarjoajille heinäkuun 2012 alusta alkaen. Se puuttui edelleen 14 % ratsastustalleilta. Tarkastettujen turvallisuusasiakirjojen sisältö todettiin myös usein (40 %) puutteelliseksi. Hätätilanneohjeista puuttuivat usein tallin osoitetiedot ja ajo-ohjeet. Sen sijaan palo- tai pelastusyksiköllä oli esteetön pääsy tallialueelle kaikilla tarkastetuilla talleilla. Ratsastustalleista, jotka tarjosivat vaellus- ja maastoratsastusta, vain noin puolet oli laatinut tätä toimintaa varten erillisen turvallisuussuunnitelman. Toimintaohjeita eksymisen varalle ei ollut aina huomioitu näissä ohjeissa. Mukana kuljetettavissa ensiapuvälineissä sekä majoitustilojen paloturvallisuuden varmistamisessa todettiin yleisesti puutteita. Rakenteiden ja rakennusten kunto todettiin lähes kaikilla ratsastustalleilla toimintaan soveltuvaksi. Niiden kunnosta huolehdittiin, mutta kunnossapito ei useinkaan ollut suunnitelmallista eikä tehdyistä huolloista pidetty kirjanpitoa. Puutteita todettiin mm. katsomon suoja-aidoissa sekä sähköaitojen varoitusmerkinnöissä. Ratsastuspalvelujen suurimmaksi riskiksi arvioitiin putoamiset hevosen selästä. Suurella osalla tarkastetuista ratsastustalleista oli joskus sattunut jonkinlainen putoamistapaturma. Vakavimpia loukkaantumisia olivat erilaiset murtumat.
LSSAVI/1616/05.14.06/2012 4/23 YLEISTÄ PROJEKTISTA Kunnallisissa ympäristöterveydenhuollon valvontayksiköissä Länsi- ja Sisä- Suomen aluehallintoviraston alueella toteuttiin kesän ja syksyn 2012 aikana ratsastuspalvelujen turvallisuuteen liittyvä valvontaprojekti. Projekti oli osa Turvallisuus- ja kemikaaliviraston (Tukes) ja Länsi- ja Sisä-Suomen aluehallintoviraston vuodelle 2012 tulossopimuksessa sovittuja tulostavoitteita. Aluehallintovirasto toimi valvontaprojektin suunnittelijana ja tulosten yhteen vetäjänä kunnallisten valvontayksiköiden suorittaessa tarkastukset ratsastuspalveluihin. Tarkastuksia tehtiin yhteensä 79 kpl 17 valvontayksikön ja 28 kunnan alueella. Lainsäädännön vaatimukset ratsastuspalveluille Ratsastuspalvelujen turvallisuus kuuluu Kuluttajaturvallisuuslain 920/2011 piiriin ja ne ovat kuluttajaturvallisuusvalvonnan painopistealueelle kuuluvia kuluttajapalvelukohteita. Lain 6 :n mukaan ratsastuspalvelun tarjoajan on tehtävä ennen palvelun tarjoamisen aloittamista kirjallinen ilmoitus sen kunnan valvontaviranomaiselle, jonka alueella palvelua aiotaan tarjota. Lisäksi sekä uuden että ennen lain voimaantuloa toimintansa aloittaneen ratsastuspalvelun tarjoajan on laadittava turvallisuusasiakirja palvelun vaarojen tunnistamiseksi ja riskien hallitsemiseksi sekä niistä tiedottamiseksi (huom! Lain 6 :n mukainen ilmoitusvelvollisuus kuluttajapalvelun tarjoamisen aloittamisesta koskee vain uusia kuluttajapalvelun tarjoajia). Suunnitelmassa on otettava huomioon palvelun luonne ja laajuus. Turvallisuusasiakirjojen laatimisen osalta lain 55 :ssä on säädetty kuuden kuukauden siirtymäaika eli turvallisuusasiakirjan tuli olla valmiina viimeistään 1.7.2012). Aikaisemman lainsäädännön mukaan turvallisuusasiakirjan laatiminen on ollut suositus. Turvallisuusasiakirjasta ja sen sisällöstä on tarkemmin säädetty valtioneuvoston antamassa asetuksessa eräitä kuluttajapalveluja koskevasta turvallisuusasiakirjasta (1110/2011). Ratsastuspalvelu tai siihen osallistuminen ei saa olla kuluttajaturvallisuuslain 10 :ssä tarkoitetulla tavalla vaarallista palveluun osallistuvan kuluttajan terveydelle tai omaisuudelle. Ratsastuspalvelu ei saa myöskään aiheuttaa vaaraa tai haittaa sen vaikutuspiirissä oleville muille henkilöille esim. katsojille tai ohikulkijoille. Palvelusta tulee antaa valtioneuvoston asetuksen mukaiset tiedot (613/2004).
LSSAVI/1616/05.14.06/2012 5/23 Kuluttajaturvallisuuslain 5 :n mukaisesti toiminnanharjoittaja vastaa ratsastuspalvelun turvallisuudesta koko palvelun ajan (esim. tallialue, koko reitti, koko leiritoiminta). Ratsastuspalvelun on oltava kulloinenkin osallistujaryhmä ja osallistujien lukumäärä sekä olosuhteet huomioon ottaen riittävän turvallista. Toiminnanharjoittajan on etukäteen määriteltävä ratsastuspalveluun yhtäaikaisesti osallistuvien asiakkaiden enimmäismäärä eri toiminnoissa (esim. kenttä, maneesi, maasto, leiri, vaellus) ja eri ryhmien (aloittelijat, lapset, erityisryhmät) osalta. Toiminnanharjoittajan on myös etukäteen määritettävä turvallisuuden kannalta tarpeelliset ikä-, taito- tai muut vaatimukset ja rajoitukset. Ratsastuspalveluun osallistuvien asiakkaiden yhtäaikainen enimmäismäärä sekä mahdolliset rajoitukset on merkittävä turvallisuusasiakirjaan. Ratsastuspalveluille tulee tarvittaessa asettaa olosuhderajat. Jos toiminta ei ole turvallista, ei palvelua tule suorittaa. Toiminnanharjoittajalla tulee olla selkeät toimintaohjeet, miten toimitaan, jos olosuhteet muuttuvat toiminnan aikana (esim. kova ukkonen). Toimintaohjeet olosuhteiden muuttuessa tulee merkitä turvallisuusasiakirjaan ja niiden tulee olla koko henkilökunnan tiedossa. Länsi- ja Sisä-Suomen aluehallintoviraston alueella oli vuoden 2011 tiedonkeruun mukaan 170 ratsastuspalveluja tarjoavaa yritystä. Ratsastuspalvelujen turvallisuutta kartoittavia alueellisia valvontaprojekteja ei ole ollut viime vuosina; alueellinen valvontaprojekti on toteutettu viimeksi vuonna 2005-2006. Projektin mukaan yleisimmät puutteet ratsastuspalvelujen turvallisuudessa koskivat turvallisuusasiakirjoja, hätätilanneohjeita sekä henkilöstön ensiapu- ja turvallisuuskoulutusta sekä sähköaitojen merkintöjä. Projektin tavoitteet Projektin tavoitteena oli parantaa ratsastuspalveluja käyttävien kuluttajien turvallisuuta varmistamalla, että ratsastuspalvelujen tarjoaja huolehtii riittävästi ratsastupalvelun ja siihen kuuluvien tarvikkeiden ja tilojen turvallisuudesta, kunnosta ja huolloista; on tietoinen KuTuL:n hänelle asettamasta huolellisuusvelvoitteesta ja antaa kuluttajalle riittävät tiedot ratsastuspalveluun liittyvistä riskeistä ja riskien pienentämisen kannalta turvallisesta käytöstä; on tietoinen ilmoitusvelvollisuudestaan onnettomuuksissa ja vakavissa vähältä piti tilanteissa.
LSSAVI/1616/05.14.06/2012 6/23 Lisäksi projektin tavoitteena oli kerätä tietoa ratsastuspalvelujen vaaratilanteista ja riskeistä kohdekohtaisen riskinarvioinnin perustaksi sekä edistää turvallisuusasiakirjan laatimista ko. palveluille. Riskinarviointi Lainsäädäntö edellyttää, että valvontaviranomainen hoitaa tehtävänsä riskinarviointiin perustuen ja asettaa olosuhteiden niin vaatiessa tehtävät tärkeysjärjestykseen. Tämä tarkoittaa sitä, että valvontakohteet tulee voida luokitella riskiensä suuruuden perusteella järjestykseen ja kohdentaa resursseja eniten niihin valvontakohteisiin, joissa riskit ovat suurimmat. Valtakunnallisesti kuluttajapalvelujen riskinarviointiin on olemassa vain vähän ohjeistusta. Kuluttajapalvelut ovat hyvin hajanainen ja monimutkainen joukko erilaisia toimintoja ja niiden riskit vaihtelevat eri toimintojen välillä, mutta myös saman toiminnan sisällä. Ympäristöterveydenhuollon valtakunnallisen valvontaohjelman kuluttajaturvallisuus osassa on esitetty karkea kohdekohtaiseen riskinarviointiin perustuva suositus tarkastustiheydeksi ja tarkastusajaksi. Kunnallisen valvontaviranomaisen tulee ottaa lähtökohdaksi omassa kohdekohtaisessa riskinarvioinnissaan nämä valtakunnalliset tarkastustiheyssuositukset. Jokaisella valvontakäynnillä joudutaan tekemään jonkinasteista riskinarviointia joko tiedostaen tai tiedostamatta. Riskinarviointi sisältää aina jonkin verran epävarmuutta ja tietämättömyyttä, vaikka valvoja olisi kokenutkin henkilö. Tukesin ektstranetin riskinarviointiperiaatteiden mukaan valvontaviranomaisen riskinarviointi pitäisi tehdä seuraavien periaatteiden mukaisesti: Terveysvaarojen ehkäiseminen ja poistaminen priorisoidaan, omaisuusvaara on toissijainen. Lasten, nuorten sekä ikääntyneiden turvallisuus priorisoidaan. Kokonaisriskin suuruus on keskeistä. Arvioidaan aina vaaran vakavuus ja todennäköisyys, ei pelkästään jompaakumpaa. Pakollisten riskien torjunta priorisoidaan. Pakollisia ovat sellaiset asiat, joita kuluttaja ei voi olla käyttämättä. Tapahtunut vakava onnettomuuden tai läheltä piti tilanteen selvittäminen menee aina muiden riskien edelle. Asiakkaan tai toiminnanharjoittajan ominaisuudet ja mielipiteet eivät saa vaikuttaa asian käsittelyyn.
LSSAVI/1616/05.14.06/2012 7/23 PROJEKTIN TOTEUTUS Projekti koski kaikkia Länsi- ja Sisä-Suomen aluehallintoviraston alueen ympäristöterveydenhuollon valvontayksiköitä, joiden alueella on ratsastuspalveluiden tarjoajia. Aluehallintovirasto pyysi valvontayksiköiden kuluttajaturvallisuusvalvontaa hoitavia viranhaltijoita tekemään projektiin liittyvät tarkastukset huhti-syyskuun 2012 aikana. Projektia kuitenkin jatkettiin aina marraskuulle 2012 saakka lukuisten valvontayksiköiltä tulleiden pyyntöjen vuoksi. Kuluttajaturvallisuusvalvonnan valtakunnallinen valvontaohjelma vuosille 2011-2014 korostaa riskinarvioinnin perusteella tehtävää kohteen kokonaisturvallisuuden tarkastelua yksittäisten asiakohtien vaatimustenmukaisuuden tarkastelun lisäksi/sijaan. Alueellisessa ratsastuspalvelujen turvallisuuden valvontaprojektissa tarkastusten painopiste kohdennettiinkin palvelun kokonaisturvallisuuteen. Samalla pyrittiin keräämään valvontayksikölle tarpeelliset tiedot valvontakohteen riskinarviointia varten. Tarkastuksissa kiinnitettiin huomiota mm. ratsastuspalvelun henkilökunnan osaamiseen, toimintaan ja ensiapuvalmiuteen, palvelun järjestämisen turvallisuuteen talleilla, harjoituskentillä, vaelluksilla ja maastoratsastuksilla sekä leireillä, turvallisuusasiakirjaan sekä tilojen, laitteiden, rakenteiden, välineiden ja suojainten kuntoon ja kunnossapitoon. Lisäksi kartoitettiin mahdollisia onnettomuuksia / läheltä piti -tilanteita vaaratilanteiden vaikuttavuuden ja todennäköisyyden arviointia varten. Tarkastuksessa käytettiin ohjeena Kuluttajaviraston ohjetta ratsastuspalveluiden turvallisuuden edistämiseksi (julkaisu 4/2004). Tarkastuslistaus ja tarkastuskertomus Valvontaprojektin tarkastuksia varten oli käytössä Tukesin ekstranet-sivuilta poimittu ratsastuspalvelujen turvallisuuden valvontaan tehty tarkastuslistaus. Tätä listausta muokattiin hieman aluehallintovirastossa mm. päivittämällä turvallisuusasiakirjan sisältöä koskevat kysymykset lainsäädäntöä vastaavaksi sekä lisäämällä lomakkeeseen kohdan vaarojen arviointiin. Sen lisäksi lomakkeesta laadittiin Webropol-versio tarkastajien täytettäväksi. Webropollomakkeen käyttö mahdollisti tarkastusten tulosten nopeamman ja luotettavamman käsittelyn. Webropol-linkki lähetettiin valvontayksiköihin sähköpostilla yhdessä projektikirjeen kanssa. Tarkastuslomakkeen lisäksi jokaiseen tarkastuskohteeseen laadittiin erillinen tarkastuskertomus, jonka liitteeksi täytetyn Webropol-lomakkeen yhteenveto ohjeistettiin liittämään.
LSSAVI/1616/05.14.06/2012 8/23 Aluehallintoviraston osallistuminen projektiin ja projektituloksista tiedottaminen Projektitarkastukset toteutettiin kunnallisten kuluttajaturvallisuusvalvontaa tekevien tarkastajien toimesta. Aluehallintoviraston ympäristöterveydenhuollon ylitarkastajat osallistuivat kahteen valvontakäyntiin. Näihin tarkastuksiin kului aikaa matkoineen 1,5 htpv. Webropol-lomakkeella Aviin toimitettujen tarkastuslomakkeiden tulosten perusteella laadittiin yhteenveto projektista ja se toimitetaan sähköpostilla Tukesiin ja kunnallisiin valvontayksiköihin. Yhteenveto julkaistaan avin nettisivuilla ja siitä tiedotetaan. Projektin suunnitteluun, toteutukseen ja raportointiin käytettiin Avin Vaasan ja Tampereen toimipaikoissa yhteensä aikaa 30 htpv. PROJEKTIN TULOKSET Yleiset tiedot projektista ja tarkastetuista ratsastuspalveluista Valvontaprojektiin osallistui kaiken kaikkiaan 17 kunnallista ympäristöterveydenhuollon valvontayksikköä, mikä on 74 % Länsi- ja Sisä-Suomen aluehallintoviraston alueella toimivista valvontayksiköistä. Osallistuvat valvontayksiköt jakautuivat aluehallintoviraston eri toimipaikkojen kesken seuraavasti: Jyväskylän toimipaikka 5, Tampereen toimipaikka 7 ja Vaasan toimipaikka 5 valvontayksikköä. Tarkastuksia tehtiin 28 kunnassa. Projektiin osallistuneet valvontayksiköt olivat seuraavat: 1. Jyväskylän ympäristöterveysosasto 2. Keurusselän ympäristön ja terveydensuojelutoimisto 3. Laukaan ympäristötoimi 4. Perusturvaliikelaitos Saarikka 5. Äänekosken kaupunki / ympäristötoimi 6. Ikaalisten kaupunki / ympäristöterveydenhuolto 7. Kangasalan kunta / ympäristöterveydenhuolto 8. Parkanon kaupunki / ympäristöterveydenhuolto
LSSAVI/1616/05.14.06/2012 9/23 9. Pirkkalan ympäristöterveydenhuollon valvontayksikkö Pirteva 10. Sastamalan perusturvakuntayhtymä / ympäristöterveydenhuolto 11. Tampereen kaupunki / ympäristöterveys 12. Valkeakosken ympäristöpalvelut 13. Keski-Pohjanmaan ympäristöterveydenhuolto 14. Seinäjoen alueen ympäristöterveydenhuolto 15. Suupohjan peruspalveluliikelaitoskuntayhtymä 16. Vaasan kaupungin ympäristöosasto 17. Länsirannikon ympäristöyksikkö Ratsastuspalvelujen tarkastuksia tehtiin 20 tarkastajan voimin yhteensä 79 kpl. Tarkastukset jakautuivat aluehallintoviraston eri toimipaikkojen kesken seuraavasti: Taulukko 1. Projektiin osallistujat ja tarkastusten määrä Avin toimipaikka Valvontaprojektiin osallistuneet valvontayksiköt kpl Tarkastuksia tehneet tarkastajat kpl Tehdyt tarkastukset kpl Jyväskylän toimipaikka Tampereen toimipaikka Vaasan toimipaikka 5 6 28 7 7 17 5 7 34 Yhteensä 17 20 79 Tarkastettujen ratsastustallien toiminnan laajuus ja laatu vaihtelivat paljon. Osa talleista oli hyvin pieniä ja niissä oli tarjolla vain paria erilaista toimintaa. Osa talleista taas oli hyvinkin suuria ja palvelutarjonta oli vaihtelevaa. Asiakasmäärät vaihtelivat 5-17500 asiakkaaseen vuodessa (keskiarvo 3210, mediaani 2700).
LSSAVI/1616/05.14.06/2012 10/23 Ratsastustalleista 89 % (70 kpl) tarjosi ratsastustunteja maneesissa tai kentällä ja 75 % (59 kpl) myös maastossa. Ratsastusleirejä oli tarjolla 52 % (41 kpl) talleista, mutta yöpymisvaelluksia vain 6 tallilla. Tallipakkavuokraus oli myös varsin yleistä (68%, 54 kpl talleista). Taulukossa 2 on nähtävissä kokonaisuudessaan mitä palveluja ratsastustalleilta oli saatavissa ja kuinka paljon niitä projektissa tarkastettiin. Taulukko 2. Ratsastustalleissa tarjottavat ja tarkastetut palvelut Palvelu / Toiminto Oli tarjolla talleilla % Tarkastettiin ko. toiminto talleista % Ratsastustunnit maneesissa tai kentällä 89 100 Ratsastustunnit maastossa 75 89 Omatoiminen ratsastus maastossa / yleisillä teillä 23 83 Leirit 52 76 Maastovaellukset 16 84 Yöpymisvaellukset 6 100 Tallipakkavuokraus 68 74 Muita palveluja 27 81 Suurin asiakasryhmä olivat lapset ja nuoret ryhminä (92 %, 73 kpl) ja terveet aikuiset ryhmänä (90 %, 71 kpl). Erityisasiakkaita kävi ratsastamassa yksin 32:ssa (41 %) ja ryhminä 28 (35 %) ratsastustallissa. Henkilökunnan osaaminen ja toiminta Henkilökunnan määrä vaihteli yhdestä työntekijästä 11 työntekijään, keskiarvon ollessa 2,39. Usein kyseessä oli perheyritys ja työntekijät olivat kaikki oman perheen jäseniä. Henkilökuntaa arvioitiin olevan liian vähän vain yhdessä tallissa ja henkilökunnan koulutuksen ja kokemuksen katsottiin olevan riittävää kaikissa tarkastetuissa talleissa. Kielitaitoa löytyi 94 %:ssa talleilta.
LSSAVI/1616/05.14.06/2012 11/23 Henkilökunnan arvioitiin pääsääntöisesti olevan pätevää, hallitsevan toiminnan hätätilanteissa ja toimivan muutenkin turvallisuusasiat huomioiden. Turvallisuuskoulutusta ei kuitenkaan annettu vuosittain kuin 29 % (23 kpl) talleista ja kirjaa annetuista koulutuksista piti vain 24 % (19 kpl) talleista. Kuvassa 1. on esitetty arviot henkilökunnan osaamisesta ja toiminnasta Kuva 1. Henkilökunnan osaaminen ja toiminta (arvioituja ratsastuspalveluja 79) Avustajan tai kerho-ohjaajan todettiin olevan yli 14-vuotias 86 %:ssa kerhoista ja alle 7-vuotiaiden kerhoista 70 %:ssa. Lähettyvillä oli aina yli 18-vuotias ammattitaitoinen ohjaaja 90 % ratsastustilanteissa. Maneesissa tai kentällä ryhmäkoko oli maksimissaan 9 kpl / ohjaaja 95 % ratsastustilanteissa. Erityisryhmillä, jos sellaisia kävi, oli usein (56 %) oma ohjaajansa mukana tai henkilökuntaa oli varattu enemmän (61 %). Toiminta vaellus- ja maastoratsastuksessa sekä leireillä Maastoratsastus kuului useaan ratsastuspalveluun mm. seuraavasti: 59 kpl (75 %) ratsastustunnit maastossa 18 kpl (23 %) omatoiminen ratsastus maastossa / yleisillä teillä 13 kpl (16 %) maastovaellukset 5 kpl (6 %) yöpymisvaellukset 41 kpl (52 %) leirit
LSSAVI/1616/05.14.06/2012 12/23 Yhdelläkään tarkastetulla ratsastustallilla ei ollut tarjolla kaikkia näitä palveluja vaan talleilla oli keskitytty vain osaan toiminnoista. Osalla ratsastuspalveluista ko. toiminta oli pienimuotoista ja kohdistui aivan lähiympäristöön. Osalla majoitus ja ruokahuolto ostettiin alihankintana toiselta yritykseltä. Vaellus- ja maastoratsastuksen osalta havaittiin tarkastuksissa monia puutteita. Ko. toiminnalle oli laadittu erillinen turvallisuussuunnitelma 31 (53 %, vastauksia 58 kpl) ratsastuspalvelun toimesta. Eksymistä varten ei kuitenkaan ollut laadittu toimintaohjetta ja jos se olikin laadittu, niin sitä ei ollut harjoiteltu. Myös henkilökunnan erätaidoissa, mukana olevissa ensiapuvälineissä sekä majoitustilojen paloturvallisuuden varmistamisessa todettiin puutteita. Kuvassa 3. ovat näkyvissä turvallisuuden varmistaminen ja varautuminen vaellus- ja maastoratsastuksessa. Asiakkaan toiminta Projektissa todettiin, että lähes kaikilla ratsastustalleilla asiakkaille neuvotaan, miten talleilla tulee käyttäytyä, jotta turhilta riskeiltä vältytään. Neuvonnassa huomioidaan mm. tallikäyttäytyminen ja turvavälineiden käyttö sekä miten onnettomuustilanteissa tulee käyttäytyä. Kuvassa 2. näkyy, missä asioissa asiakkaita on neuvottu. Kuva 2. Asiakkaiden neuvonta (arvioituja ratsastuspalveluja 79)
LSSAVI/1616/05.14.06/2012 13/23 Kuva 2. Toiminta vaellus- ja maastoratsastuksessa sekä leireillä
LSSAVI/1616/05.14.06/2012 14/23 Rakenteiden, maapohjan ja rakennusten turvallisuus Rakennusten ja rakenteiden todettiin olevan kaikkien tarkastettujen palvelujen osalta soveltuvia käyttötarkoitukseensa. Vain neljän ratsastuspalvelun kohdalla rakenteita ei pidetty turvallisena. Siisteydestä ja järjestyksestä pidettiin huolta poikkeuksetta. Ratsastusalueen maapohjista 95 % (75 kpl) todettiin tasaiseksi ja joustavaksi eikä maassa tai rakenteissa todettu teräviä kulmia tai piikkejä, joihin hevonen tai ratsastaja voisi loukata itsensä kuin kolmessa tapauksessa. Tallialueista 94 % (74 kpl) oli valaistu riittävästi. Sen sijaan katsomo oli eristetty suoja-aidalla ja katsomoihin pääsyä pidettiin turvallisena vain 42 (53 %) palvelun kohdalla. Myöskään sähköaitoja ei ollut varustettu varoitusmerkinnöillä kuin 37 (47 %) palvelun osalta. Vain 29 %:ssa (22 kpl) ratsastuspalveluita oli tehty rakenteille ja rakennuksille huolto- ja kunnossapitosuunnitelma ja tehdyt huollot kirjattiin ylös. Sen sijaan tilojen ja rakenteiden kuntoa käytännössä kuitenkin seurattiin ja myös tarkastus osoitti niiden olevan pääsääntöisesti kunnossa. Ratsastusvälineiden ja henkilösuojainten turvallisuus sekä hevoset Asiakkailta edellytettiin ratsastuskypärän käyttöä yhtä lukuun ottamatta kaikissa tarjotuissa ratsastuspalveluissa. Useassa tarkastuslomakkeessa oli maininta, että asiakkaat tuovat mukanaan oman kypäränsä, vaikka tallilla olisi tarjolla kypäriä. Henkilösuojaimia todettiin olevan riittävästi 94 %:ssa (74 kpl) ja ne olivat pääsääntöisesti määräysten mukaisia ja ehjiä sekä säilytettiin asianmukaisesti. Hevosista 94 % (74 kpl) arvioitiin soveltuvan ratsastukseen. Markkinointimateriaali Markkinointimateriaalia tarkastettiin 68 ratsastuspalvelun osalta. Markkinointimateriaalista 97 % (66 kpl) todettiin olevan realistisia sekä antavan riittävät tiedot terveyden ja taloudellisen turvallisuuden osalta. Palvelun markkinointia tehtiin kotisivujen välityksellä, sosiaalisessa mediassa ja lehti-ilmoittelulla tai radion välityksellä.
LSSAVI/1616/05.14.06/2012 15/23. Kuva 4. Turvallisuusasiakirjan sisältövaatimusten täyttyminen ratsastuspalveluissa
LSSAVI/1616/05.14.06/2012 16/23 Turvallisuusasiakirja Toiminnanharjoittajista 67 (86 % ; vastauksia 78 kpl) oli laatinut ratsastuspalvelutoiminnasta turvallisuusasiakirjan. Näistä 41 kpl (60 %) todettiin olevan sisällöltään riittäviä. Eniten puutteita todettiin ko. asiakirjasta ja sen sisällöstä tiedottamisessa, palvelun ulkopuolisten henkilöiden turvallisuudesta varmistamisessa, tilojen ja rakenteiden huolto- ja kunnossapidossa sekä onnettomuustilanteisiin liittyvässä ilmoitusmenettelyssä. Myös henkilökunnan perehdyttämisessä turvallisuusasioihin sekä koulutuksessa todettiin paljon puutteita. Kuvassa 4.) on esitetty VN:n asetuksen 1110/2011 mukaisten, turvallisuusasiakirjan sisällölle asetettujen vaatimusten toteutuminen. Toimintaohjeet hätätilanteissa ja pelastusvälineistö Hätätilanneohjeet löytyivät 61 (77 %) tallilta. Koska kiinteät puhelimet ovat nykyään harvinaisia, ei talleilla ollut yleensä opastuksia puhelimen luokse, vaan ohjaajilla oli kannettavat puhelimet. Hätätilanneohjeissa oli usein ilmoitettu yleinen hätänumero ja vastuuhenkilöiden yhteystiedot. Toimipisteen osoitetiedot ja ajo-ohjeet olivat näkyvillä 56 (71 %) tallilla. Palo- ja pelastusyksiköllä oli esteetön pääsy tallialueelle kaikissa tapauksissa. Kuvassa 5. on nähtävissä miten toimenpideohjeet hätätilanteen varalle. Ratsastuspalvelujen vaaranpaikat ja sattuneet onnettomuudet Sekä toiminnanharjoittajat että valvojat arvioivat ratsastuksen vaaroista suurimmaksi putoamisen hevosen selästä. Hevonen voi säikähtää jotakin esim. ääntä tai valoa, pudottaa ratsastajan selästä ja juosta karkuun. Muita yleisimpiä vaaranpaikkoja olivat hevosen astuminen ratsastajan varpaille, pureminen tai potkaiseminen. Hevosen hoitotilanteet voivat myös aiheuttaa tilanteen, jossa asiakas tulee ahdistetuksi karsinan nurkkaan. Silloin on vaarana tulla hevosen tallaamaksi. Toiminnanharjoittajat arvioivat yhdeksi vaaraksi myös asiakkaiden huolettomuuden ja omien taitojen yliarvioinnin.
LSSAVI/1616/05.14.06/2012 17/23 Kuva 4. Toimintaohjeet hätätilanteissa ja pelastusvälineistö Pahimmat tarkastuksilla ilmi tulleet onnettomuudet liittyivät hevosen selästä putoamiseen ja niitä oli sattunut joskus lähes kaikilla ratsastustalleilla. Yksi selän murtuma raportoitiin ja lisäksi muita luunmurtumia kuten lonkkaluun, kylkiluun, käden, varpaan, sormen ja solisluun murtumia. Putoamisten yhteydessä todettiin sattuneen myös aivotärähdyksiä. Usein ratsastaja selviää kuitenkin putoamisesta säikähdyksellä, ilman sen vakavampia seurauksia. Ratsastusonnettomuuksiin vaikuttavat oleellisesti mm. sääolot. Talvinen liukas ja pimeä keli lisää onnettomuusriskiä. Myös ratsastamisen yleisellä tiellä ja esteratsastuksen todettiin lisäävän riskiä erilaisille onnettomuuksille ja läheltä piti tilanteille.
LSSAVI/1616/05.14.06/2012 18/23 Ratsastuspalvelun tarjoajista 63 (80 %) piti kirjaa onnettomuuksista ja läheltä piti tilanteista. Kuitenkin vain 40 (51 %) oli tietoisia siitä, että onnettomuustilanteesta tulee tiedottaa valvontaviranomaisia. Riskinarviointi Valvontaviranomaiset arvioivat havaitsemiensa vaarojen vaikuttavuutta ja todennäköisyyttä seuraavalla asteikolla: Vaikuttavuus: Hengenmenetys, pysyvä vammautuminen, ohimenevä haitta, lievä loukkaantuminen, mielenpahoitus ja taloudellinen menetys. Todennäköisyys: Todennäköinen, kohtalainen todennäköisyys, ei todennäköinen. Taulukossa 3 on esitetty yhteenveto valvontaviranomaisten tekemistä vaarojen vaikuttavuuden arvioinnista. Taulukko 3. Valvontaviranomaisten arvioinnit ratsastuspalvelujen vaarojen vaikuttavuudesta Seurausten vakavuus Toteutumisen todennäköisyys Hengenmenetys Pysyvä vammautuminen Ohimenevä haitta Lievä loukkaantuminen Mielenpahoitus Taloudellinen haitta Yhteensä Todennäköinen 0 kpl 0 % 0 kpl 0% 14 kpl 18 % 23 kpl 29 % 21 kpl 27 % 5 kpl 6 % 63 kpl Kohtalainen todennäköisyys 2 kpl 2 % 9 kpl 11% 52 kpl 66 % 46 kpl 58 % 16 kpl 21 % 7 kpl 9 % 132 kpl Eitodennäköinen 78 kpl 98 % 70 kpl 89 % 12 kpl 15 % 9 kpl 11 % 41 kpl 52 % 67 kpl 84 % 277 kpl
LSSAVI/1616/05.14.06/2012 19/23 Valvontaviranomaiset arvioivat hengenmenetyksen toteutumisen olevan ratsastuspalveluissa 98 %:sti (78/79) luokassa ei-todennäköinen. Myös pysyvä vamma arvioitiin ei-todennäköiseksi 89 %:ssa (70/79) arvioiduista ratsastuspalveluista. Sen sijaan toteutumisen todennäköisyyden katsottiin olevan ohimenevän haitan osalta luokassa todennäköistä 18 %:ssa (14/79) ja kohtalaisen todennäköistä 66 %:ssa (52/79). Lievä loukkaantuminen arvioitiin todennäköiseksi 29 %:ssa (23/79) ja kohtalaisen todennäköiseksi 58 %:ssa (46/79). Mielensä pahoittaminen arvioitiin todennäköiseksi tai kohtalaisen todennäköiseksi 46 %:ssa (37/79) ja taloudellinen haitta arvioitiin ei todennäköiseksi 84 %:ssa (67/79). Hengenmenetys Hengenmenetys oli arvioitu vain kahdessa tapauksessa toteutuvaksi kohtalaisella todennäköisyydellä. Molemmat ratsastustallit olivat aika pieniä, asiakkaita kävi vuodessa 300-1500 ja työntekijöitä oli 1-2 henkilöä. Toisessa ratsastustallissa tarjottavia palveluita oli paljon mukaan lukien maasto- ja yöpymisvaellukset. Puutteita havaittiin lähinnä turvallisuusasiakirjan sisällössä, asiakkaiden ryhmäkoossa, huolto- ja kunnossapitosuunnitelman puuttumisessa sekä vaellus- ja maastoratsastukseen liittyvässä turvallisuudessa. Toisen ratsastustallin palvelutarjonta ei ollut niin laaja ja käsitti vain ratsastustunnit maneesissa tai kentällä sekä ratsastustunnit maastossa tai yleisellä tiellä. Ratsastustallille annettiin kehotuksia rakennusten, maapohjan tai rakenteiden turvallisuuspuutteiden vuoksi, huolto- ja kunnossapitosuunnitelman, tuvallisuusasiakirjan ja hätätilanneohjeiden puuttumisen vuoksi. Molemmissa ratsastustalleissa oli sattunut hevosen selästä putoamisonnettomuuksia. Toimenpiteet Opastusta ja neuvontaa annettiin 73 (92 %) ratsastuspalvelun tarjoajalle. Määräaika puutteiden korjaamiselle annettiin 36 tapauksessa. Kuluttajaturvallisuuslain mukaisiin pakkotoimiin ei ollut tarvetta ryhtyä yhdenkään tarkastuksen perusteella. Tarkastuskertomuksissa toiminnanharjoittajille annettiin korjauskehotuksia yleisimmin turvallisuusasiakirjan sisällöstä (48 kpl), rakennusten, maapohjan
LSSAVI/1616/05.14.06/2012 20/23 tai rakenteiden turvallisuuspuutteista (19 kpl), henkilökunnan osaamista tai toimintaa koskevista puutteista (17 kpl) huolto- ja kunnossapitosuunnitelmasta (15 kpl) ja hätätilanneohjeista (15 kpl). Lisäksi yksittäisistä asioista huomautettiin eniten mm. sähköaitojen varoitusten puuttumisesta, maasto- ja/tai vaellusratsastuksen puutteista, turvallisuusasiakirjan menettelytapojen noudattamisen puutteista sekä henkilösuojaimista. Määräaikoja puutteiden korjaamiseksi annettiin 37 (47 %) ratsastustallille. TULOSTEN ARVIOINTI JA JOHTOPÄÄTÖKSET Verrattuna projektin tuloksia aiemmin vuonna 2006 Länsi-Suomen läänissä tehtyyn ratsastuspalvelujen valvontaprojektiin, voidaan todeta, että toiminnassa tässä projektissa havaitut puutteet olivat hyvin samanlaisia kuin aiemmin. Puutteet turvallisuusasiakirjoissa, hätätilanneohjeissa ja sähköaitojen merkitsemisessä olivat edelleen hyvin yleisiä. Tuloksista on havaittavissa, että asioiden kirjallisessa dokumentoinnissa on edelleen puutteita hyvin paljon. Turvallisuusasiakirja puuttui edelleen osalta ratsastustalleista, vaikka se tuli kesällä pakolliseksi kaikille ratsastustalleille. Myös puutteet sen sisällön suhteen olivat yleisiä, vaikka turvallisuusasiakirjan sisältövaatimuksista on kerrottu omassa VN:n asetuksessa. Projektitarkastukset toimivatkin hyvänä tiedotuskanavana uudistuneen lainsäädännön suhteen. Vain 29 % tarkastetuista ratsastuspalveluista antoi henkilöstölleen turvallisuuskoulutusta vuosittain. Tämä johtui todennäköisesti ainakin osittain siitä, että henkilökunta oli usein samaan perheeseen kuuluvia henkilöitä. Annettujen koulutusten kirjanpitoa ei myöskään koettu tarpeelliseksi, kun kyse oli oman perheen jäsenistä. Ilahduttavaa oli, että maneesissa tai kentällä yhtä aikaa ratsastavien ryhmien koko oli maksimissaan 9 henkilöä ohjaajaa kohden lähes kaikissa (95 %) ratsastustalleissa. Erityisryhmien mukana oli usein omat ohjaajat tai henkilökuntaa oli paikalla enemmän. Kaikissa tilanteissa näin ei kuitenkaan ollut ja sen asian suhteen joillakin ratsastustalleilla riittää vielä parannettavaa. Vaellus- ja maastoratsastusta ei ollut tarjolla kaikilla ratsastustalleilla. Vain osa näitä palveluja tarjoavista ratsastustalleista oli huomioinut riittävästi asiakkaan turvallisuuden. Huolestuttavaa oli arvio siitä, että vain puolella vaellus-
LSSAVI/1616/05.14.06/2012 21/23 ja maastoratsastusta tarjoavalla ratsastustallilla oli erätaidot hallitsevaa henkilökuntaa ja vain 28 % talleista oli laatinut toimintaohjeet eksymisen varalta. Jos tällaiset toimintaohjeet olivat olemassa, niitä ei ollut käytännössä harjoiteltu. Eksyminen on kuitenkin yksi tällaisen toiminnan todellisista riskeistä ja siihen tulisi varautua ennalta. Vaellus- ja maastoratsastukseen tulisi aina myös varautua riittävästi varustetulla ensiapulaukulla ja tätä ei ollut huomioitu kuin 43 %:lla talleista. Ratsastustallien rakenteiden ja rakennusten kunto todettiin projektissa pääosin hyväksi ja soveltuvaksi käyttötarkoitukseensa, mikä kuvastaa sitä, että niistä pidetään huolta. Silti vain osa ratsastustalleista oli laatinut kirjallisen huolto- ja kunnossapitosuunnitelman ja kirjasi tehdyt huollot ylös. Vain noudattamalla ennalta laadittua huolto- ja kunnossapitosuunnitelmaa ja kirjaamalla huollot ja korjaukset ylös, toiminnanharjoittaja voi osoittaa riittävää kuluttajaturvallisuuslain edellyttämää huolellisuusvelvoitetta toiminnassaan. Kirjanpito palvelee myös toiminnanharjoittajia, koska se helpottaa seuraavan huoltotarpeen ja ajankohdan arvioimisessa ja muistamisessa. Ilahduttavaa oli myös se, että markkinointimateriaali todettiin pääosin (97 %) olevan realistista ja antavan riittävät tiedot palvelun turvallisuuteen liittyvistä seikoista asiakkaille. Internet-sivut ovat yleistyneet ja niiden avulla on mahdollisuus antaa asiakkaalle kattavammat tiedot palvelusta jo etukäteen kuin perinteisimmillä markkinointikanavilla. Internetin kotisivujen päivittäminen on reaaliaikaista ja vanhentuneet / puutteelliset tiedot päivittyvät saman tien. Projektissa löytyi edelleen ratsastustalleja, joista puuttuivat asiakkaan näkyvissä olevat hätätilanneohjeet. Talleilla henkilökunnan määrä ei yleensä ole kovin suuri ja voi syntyä tilanteita, että kokenutta henkilökuntaa ei aina ole lähettyvillä. Tällaisissa tapauksissa hätätilanneohjeiden merkitys korostuu. Ihmisen hätääntyessä unohtuvat usein itsestään selvätkin toimintatavat ja sen vuoksi yksinkertaiset toimintaohjeet pitäisi olla nähtävillä jokaisen tallipaikan lähettyvillä. Minimivaatimus tällaisille hätätilanneohjeille on hätänumero sekä ratsastustallin osoitetiedot, jotta avun hälyttäminen onnistuu. Jo etukäteen oli arvattavissa, että erilaiset hevosen selästä putoamistilanteet ovat usein syynä ratsastajan vakavampiin loukkaantumisiin. Useilla ratsastustalleilla oli ainakin joskus sattunut putoamistapaturma. Onneksi monesti niissäkin selvitään pelkällä säikähdyksellä. Asiakkaan tulisi muistaa, että hevonen voi olla arvaamaton eikä toimi aina loogisesti kuten kone. Toiminnanharjoittajan on tärkeää tuntea hevosensa ja ohjata kokemattomimmat ratsastajat rauhallisimpien hevosten pariin ja jättää haastavimmat hevoset kokeneille ratsastajille. Asiakkaan haastattelu etukäteen ratsastustaitojen kartoittamiseksi ennen ensimmäistä ratsastuskertaa pitäisi kuulua jokaisen vastuullisen ratsastustallin käytäntöihin. Tarvittaessa ratsastustunti tai maastovaellus tulee jättää
LSSAVI/1616/05.14.06/2012 22/23 toteuttamatta, mikäli ilmenee, että asiakkaan taidot ja kokemus eivät ole riittävät ko. toimintaan. Asiakasta ei myöskään tulisi jättää yksin selviytymään hevosen valmistelusta ratsastukseen tai hoitamisesta ratsastuksen jälkeen, ennen kuin on varmistuttu asiakkaan kyvyistä käsitellä hevosta siten, ettei synny vaaratilanteita. Edelleen vain puolet ratsastuspalvelujen tarjoajista oli tietoisia siitä, että onnettomuustilanteesta tulee ilmoittaa paikalliselle valvontaviranomaiselle. Positiivista oli se, että jopa 80 % ratsastustalleista piti kirjaa sattuneista onnettomuuksista. Projektilomake oli laadittu siten, että riskinarvioinnin kirjaaminen siihen oli pakollista. Näin riskinarviointitulos saatiin kaikista tarkastetuista ratsastustalleista. Riskinarvioinnin tulokset olivat hyvin samankaltaisia keskenään. Nämä seikat tukevat tuloksista tehtäviä johtopäätöksiä. Vaikka ratsastuksessa sattuu onnettomuuksia aina silloin tällöin, ei hengenmenetystä katsottu todennäköiseksi ja kohtalaisen todennäköiseksikin vain kahdessa tapauksessa. Suurin osa arvioi, että todennäköisintä ja kohtalaisen todennäköistä on ohimenevä haitta ja lievä loukkaantuminen. Taloudellista haittaa ei pidetty todennäköisenä. Useinhan ratsastustuntien siirtäminen loukkaantumisen vuoksi myöhempään ajankohtaan, on mahdollista ja näin taloudellinen haitta jää koskemaan vain keskeytynyttä ratsastustuntia tms. Hengenmenetys arvioitiin todennäköiseksi kahdessa ratsastustallissa. Molemmat ratsastustallit olivat pieniä (1-2 työntekijää, asiakkaita vuodessa 300-1500). Toisessa ei ollut lainkaan turvallisuusasiakirjaa ja toisessa se oli hyvin puutteellinen. Myös hätätilanneohjeet puuttuivat talleista. Tarkastuskertomuksesta tai lomakkeesta ei kuitenkaan löytynyt selkeää syytä siihen, miksi arviointi oli tehty tiukemmaksi kuin muissa ratsastustalleissa. Projektilomakkeessa riittää vielä kehittämistä. Tukesin sivuilla olevassa tarkastuslomakkeessa on osittain vanhaa tietoa (mm. turvallisuusasiakirjan sisältö) ja se pitäisikin päivittää. Kysymyksissä on myös jonkin verran päällekkäisyyttä ja järjestys ei tuntunut loogiselta kaikilta osin. Vastausvaihtoehdoissa pitäisi olla ei sovelleta vaihtoehto, jotta tulos ei vääristy sen vuoksi, että jotain toimintaa ei ole ja lomake soveltuisi näin paremmin myös eri kokoisten ratsastuspalvelujen tarkastamiseen. Webropol ohjelmalla laaditun lomakkeen tulostaminen ei alussa onnistunut ja osa täytettävistä kentistä ei ollut riittävän kokoisia, jotta sinne olisi voinut kirjoittaa kaiken haluamansa. Tulostamisongelma saatiin onneksi ratkaistua jo projektin alkuvaiheessa. Tulostusnäkymä ei kuitenkaan vastannut täytettyä lomaketta vaan osa annetuista vastauksista tulostui yhteenvetopalkkina, mikä ei ollut kovin havainnollinen, kun kyseessä oli vain yhden ratsastustallin vastaukset.
LSSAVI/1616/05.14.06/2012 23/23 Huolimatta lomakkeessa ilmenneistä ongelmista, projekti osoitti tarpeellisuutensa ja siihen osallistuttiin aktiivisesti. Sen avulla tarkastuksia kohdennettiin suureen joukkoon ratsastuspalveluita ja saatiin vietyä tietoa niille uudistuneesta lainsäädännöstä. Tarkastus paljasti myös suurimmat turvallisuuspuutteet ratsastustalleilla ja antaa jatkossa osviittaa siitä, mihin tarkastuksilla kannattaa kiinnittää huomiota. Puutteiden korjaantumista tuleekin seurata, jotta turhat riskit saadaan karsittua ratsastuspalvelujen piiristä. Tiedoksi Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes), Tuote- ja laitteistovalvontayksikkö/ Kuluttajaturvallisuusryhmä POL vastuualuejohtaja Heikki Siirilä, Länsi- ja Sisä-Suomen aluehallintovirasto Ympäristöterveydenhuollon yksikön päällikkö Matti Nyberg, Länsi- ja Sisä- Suomen aluehallintovirasto