Työpaikkaonnettomuuksien tutkinta (TOT)



Samankaltaiset tiedostot
Talonrakennus TOT 13/03. Purkutyömaalla betonipalkki putosi rakennusmiehen päälle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Rakennusmies.

Vesiliikenne TOT 5/03. Luotsikutterin kuljettaja putosi mereen TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Luotsikutterin kuljettaja.

Tornan sillan sortuminen Imatralla

Rakentaminen/Metalliteollisuus TOT 14/01. Asentaja putosi 4 m kiinnittäessään porrastornin välitasanteelle poikkipalkkia TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Maanrakennus TOT 16/03

Metallituotteiden valmistus. Ahtaaja jäi satamassa teräsaihioiden purkutyössä haarukkatrukin alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Maanrakennus TOT 8/01. Purettavan puhelinlinjan pylväs osui kaadettaessa apumieheen TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Maanrakennus. Puhelinpylvään poisto

Rakennusmies putosi betonilattialle maatilan rakennustyömaalla TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Rakentaminen YTOT 1/01. YTOT-sarjassa raportoidaan muille kuin työsuhteisille sattuneita työkuolemia

Raudoittaja putosi työtelineeltä 1,85 m matkan betonilattialle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Kuljetus TOT 17/00. Kuorma-auton kääntyväkattoinen kapelli osui 20 kv:n sähkölinjaan TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Kuorma-autonkuljettaja

Metsätalous TOT 10/2003. Metsuri jäi puun alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Metsätalous 02. Puun kaataminen. Moottorisaha TOT-RAPORTTIEN HYÖDYNTÄMINEN

Maatalous YTOT 3/00. YTOT-sarjassa raportoidaan muille kuin työsuhteisille sattuneita työkuolemia

TOT-TUTKINTA TOT 8/10

Rakennusaineteollisuus TOT 25/01. Nosturinkuljettaja jäi alas pudonneen ontelolaattanipun alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Nosturinkuljettaja

Talonrakennus TOT 24/00. Rakennusmies putosi betonilattiaan tikkaiden luistettua TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Rakennusmies. Talonrakennus.

Maanrakennus TOT 20/05. Kuljettaja jäi kaivinkoneen alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. pysäyttääkseen koneen. Maanrakennus Kaivinkoneenkuljettaja

Puutuotteiden valmistus TOT 1/2003. Tehdastyöntekijä puristui viilukuljettimen TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Hakkurin hoitaja. Puutuotteiden valmistus 20

Jätehuolto, kuljetus TOT 3/01. Jäteauton kuljettaja puristui kontin ja pakkaajan väliin TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Jäteauton kuljettaja

Rakentaminen TOT 16/00. Kattopinnoitetyöntekijä putosi 22 m sisäänpäin avautuneesta savunpoistoluukusta TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Jäteautonkuljettaja puristui auton jätepuristimeen TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Jätepuristimella varustettu jäteauto (molemmat vm.

Kuljetus TOT 8/00. Kuorma-autonkuljettaja jäi liikkeelle lähteneen kuorma-autonsa alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Kuorma-autonkuljettaja

Rakennuspuusepän tuotteiden valmistus TOT 15/00. Varastomies jäi kaatuneen ikkunanipun alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Varastomies

Talonrakennus TOT 5/06. Laitosmies putosi kattotuoleja korjattaessa 4 metriä betonilattiaan TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Talonrakennus TOT 21/01. Rakennusmies putosi hitsausta suorittaessaan lämpöeristenipun päältä 2,3 m maahan TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT.

TOT-TUTKINTA TOT 6/10

TURVALLISUUSASIAKIRJA KLAUKKALAN JALKAPALLOHALLIN TEKONURMIKENTTÄ. Puhelin

TOT-TUTKINTA TOT 1/08. tikkailta maahan

YTOT 4/10. Kaatuvan porapaalukoneen puomi

TURVALLISUUSASIAKIRJA

Maatalous TOT 17/05. Maataloustyöntekijä jäi liikkeellä olleen traktorin alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Maataloustyöntekijä.

1 YLEISTÄ TYÖMAASUUNNITELMA... 8

Rakentaminen, kuljetus YTOT 2/00. Maatilayrittäjä kuoli betonipumppuauton puomin osuttua 20 kv:n ilmajohtoon TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT.

Case Mikkeli Selännekadun sillan romahtaminen

Kuormien purku ja turvalliset elementtien asennukset

lastauslaiturilta ja löi päänsä

TOT 6/09. pyörien alle

Lakiehdotus laajarunkoisten hallien rakenteellisesta turvallisuudesta

Kuljetus TOT 22/03. Työntekijä menehtyi jäätyään suuren kassakaapin alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Koneenkuljettaja. Kassakaapin kuljetus

Kaivannon toiminnallinen suunnittelu

Talonrakennus TOT 11/2003. Elementtiasentaja jäi puristuksiin kaatuneen nosturiauton ohjaamon ja vieressä olleen toisen nosturiauton väliin

Posti- ja teleliikenne TOT 2/04. Puhelinasentaja puristui kuorma-auton ja sen vetämän kaapelikärryn väliin TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT.

Talonrakennus YTOT 2/05. Henkilönostimen vakainketjut murtuivat. NN ja KK putosivat korista, NN kuoli TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Rakentaminen TOT 7/00. Maalari putosi parvekkeelta TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Rakentaminen TOT-RAPORTTIEN HYÖDYNTÄMINEN

Kuorma-autonkuljettaja jäi yllättäen liikkeelle lähteneen vetoauton ja viereen pysäköidyn perävaunun väliin

JOKELA - VÄLIPOHJAN KANTAVUUDEN MÄÄRITYS RAPORTTI 1. KRS. KATON VAAKARAKENTEISTA Torikatu Joensuu

TURVALLISUUSASIAKIRJA

Talonrakennus TOT 13/01. Rakennusmies putosi 24 m puretun savupiipun kuilun pohjalle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Rakennusmies.

Tavoitteena nolla tapaturmaa seminaari. Miten kaivantojen turvallisuus on varmistettava?

Teräspaalupäivä TRIPLA, YIT RAKENNUS OY Juha Vunneli. yit.fi

Komin ylikulkukäytävä, U-6514 Turvallisuusasiakirja

Kaivos, autokorjaamot YTOT 3/01. YTOT-sarjassa raportoidaan muille kuin työsuhteisille sattuneita työkuolemia

Korjaushankkeen laadun haasteet

Kuinka kaupunki rakennuttaa turvallisesti

Ympäristövaliokunnan kuuleminen Rakennusneuvos Teppo Lehtinen Ympäristöministeriö

Lisä- ja muutostyöt Talonrakennusteollisuus ry VT, KTM Paavo Mattila

METSÄMÄENTIEN YLIKULKUSILTA NRO3

Talonrakennus TOT 10/04. Vuokrattu rakennusmies putosi 6. kerroksen parvekkeelta TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Rakennusmies. Talonrakennus 45 B

Trenox Oy TURVALLISUUS JA TEHOKKUUS SAMASSA PAKETISSA.

Onnella vai osaamisella? Työturvallisuus on kaikkien yhteinen asia.

Talonrakennus TOT 24/01. Rakennusmies putosi päätyelementtiä asentaessaan TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Rakennusmies (yrittäjä) Talonrakennus

Kaarisillan rakenteet järjestelmämuoteilla ja -telineillä toteutettuna

Sähköasentaja menehtyi sähköiskuun 20 kv muuntajalla. Asentaja NN oli asentamassa muuntajan päälle mittaustiedon lähetintä (nuoli).

Soidinpuiston ykk, U-6553 Turvallisuusasiakirja

JALAN JA PYÖRÄLLÄ LIIKENNETURVA

Kuormien turvallinen purku työmaalla

Työpaikalla on yksi työpaikan kokonaisuutta hallitseva työnantaja, eli pääasiallista määräysvaltaa käyttävä

Onnettomuuksista oppiminen ja turvallisuuden parantaminen

RIL - Sillat ja erikoisrakenteet tekniikkaryhmä. Kerhoilta TIESILTOJEN VARMUUSTASO EUROKOODIAIKANA

Kuljeta ja siirrä kaapelikelat oikein

Rakentaminen TOT 12/00. Työntekijä jäi purkutyössä alas romahtaneen kattolaatan alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Rakennusmies.

TURVALLISUUSASIAKIRJA. Mattilankatu

Talonrakennus TOT 23/05. Kelohirsi luiskahti kuormausnosturin tukkikourasta osuen kirvesmiehen päähän. TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Työ- ja elinkeinoministeriön asetus

Metallin pintakäsittely. Metallityöntekijä putosi rakenteilla olevan teollisuusrakennuksen katolta TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT.

Maanrakennus TOT 25/04. Jäi peruuttavan rekan alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Maanrakennus. Lähti vaihtamaan laitteen mittauspäätä. Täysperävaunurekka

TOT 21/10. työntekijä jäi junan alle

Suuri telakka, asennusohjeet

Lisä- ja muutostyöt Talonrakennusteollisuus ry VT, KTM Paavo Mattila

AT-Tuote Oy Sipoon tuotantolaitoksella sattunut onnettomuus. Onnettomuustutkintaraportti dnro 4044/ /2018

Alueellinen vesihuoltopäivä , Mikkeli. Vesihuoltolaitosten työturvallisuusopas. Saijariina Toivikko vesihuoltoinsinööri

Laajarunkoisten rakennusten rakenteellisen turvallisuuden arviointi

Tartuntakierteiden veto- ja leikkauskapasiteettien

TOTEUTUSSOPIMUS, LUONNOS

Laivanrakennus, kuljetus TOT 27/00. Asentaja jäi kuorma-auton lastia purettaessa 1000 kg painaneen elementtipakkauksen alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Työturvallisuuskilpailun merkitys työturvallisuuden kehittäjänä. Keijo Päivärinta

HYRYNSALMEN KUNNAN TYÖSUOJELUN TOIMINTAOHJELMA

Vesirakennus TOT 19/2003. Työkoneenkuljettaja jäi puristuksiin liukuohjatun pienkuormaajan ylösnousseen puomin ja ohjaamon yläreunan väliin

Turvallisuusasiakirja. (VNa 205/2009)

TOT-RAPORTTI YTOT 3/04

Talonrakennus TOT 4/01. Toimistorakennuksella trukki ja kuljettaja putosivat 4 m hissille varatun kuilun pohjalle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

HERMANNINSAARENKADUT, 1. VAIHE

Annettu: Voimassa:

Varilan kuntoradan putkisilta

JOENSUUN INARINKULMA

Talonrakennus TOT 5/01. Telineasentaja putosi noin 5,5 metrin korkeudelta maahan. TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Telineasentaja.

Turvallisuuskoordinaattorin tehtävät osana rakennuttajan toimia RATUKE seminaari

Liikennekeskukset turvallisuutta ja sujuvuutta edistämässä. Petri Rönneikkö

400 kv:n jakeluasemalla

METSTA, LIV, SKOL etc. Eurokoodiseminaari 1 EUROKOODI 2013 SEMINAARI

Transkriptio:

Työpaikkaonnettomuuksien tutkinta (TOT) 15/98 Rakentaminen Voimalaitoksen yläpuolella ollut silta sortui kansirakennetta purettaessa. Siltakansi tuettiin ensin kahdella tukitornilla jännevälin kolmannespisteissä. Sitten sillan kantta kantavat betonikaaret katkaistiin tyvestä ja aloitettiin betonikaarten poisto. Kun ylävirran puoleisen kaaren poisto oli edennyt keskiosaan asti, silta romahti. Siltakannen pääpalkit jäivät päistään virtapilarien päälle roikkumaan keskikohdan pudotessa uoman pohjaan asti. Siltakannella olleet kolme työntekijää putosivat veteen. Kaksi heistä onnistuttiin pelastamaan veden varasta. Yksi henkilö hukkui voimakkaassa virtauksessa. TAPATURMAVAKUUTUSLAITOSTEN LIITTO 1

15/98 1. TAPAHTUMAN KULKU 1.1. Käytetyt lyhenteet Onnettomuus katsottiin suuronnettomuuden vaaratilanteeksi. Onnettomuustutkimuskeskus määräsi 10.8.1998 tutkintalautakunnan selvittämään sillan sortumista ja sen syytä. Onnettomuustutkintakeskuksen laatima raportti löytyy onnettomuustutkintakeskuksen www-sivuilta osoitteesta www.onnettomuustutkinta.fi, jonka liitteenä on mm. asianosaisten kommentit ja eriävät mielipiteet raportin sisältöön. Tämä TOT-raportti perustuu onnettomuuslautakunnan raportista (B 1/1998 Y) tehtyyn lyhennelmään. 2 Raportissa käytetyt lyhenteet ovat seuraavat: Langer-palkkisilta: Langer-palkkisillassa on yläpuolinen kaari, johon yleensä pystysuorat ripustustangot on kiinnitetty kannattamaan kannen kantavia palkkeja. Henkilöt: NN, työtapaturmassa menehtynyt rakennusmies, Yritys C:n palveluksessa MM, työtapaturmassa pelastunut metallimies, Yritys C:n palveluksessa KK, työtapaturmassa pelastunut nosturinkuljettaja, Yritys C:n palveluksessa JJ, sillan purkamisen urakoineen Yritys D:n toimitusjohtaja Kaupunki ja yritykset: Kaupunki A, sillan kansirakenteet ostanut kaupunki, rakennuttaja Yritys B, sillan aiemmin omistanut yritys Yritys C, sillan purkamisen urakoinut yritys (Yritys D:n tilaama) Yritys D, projektin johtourakoitsija, päätoteuttaja Yritys E, uuden sillan suunnitellut yritys (Yritys D:n tilaama) Yritys F, sillan asfalttikerroksen poistamisen urakoinut yritys (Yritys C:n tilaama) Yritys G, tukitornien asennustyötä sukelluksineen (tuntilaskutustyönä) (Yritys C:n tilaama) Yritys H, puominosturi kuljettajan kanssa (tuntilaskutustyönä) (Yritys C:n tilaama) Yritys J, vaunuporakone kuljettajan kanssa (tuntilaskutustyönä) (Yritys C:n tilaama) Yritys K, kaapeleiden purkua sillasta (Kaupunki B:n kanssa yhteistyössä) 1.2 Tausta Sillan on aiemmin omistanut Yritys B, mutta uusien omistusjärjestelyjen jälkeen sillan kansirakenteen omistaa kaupunki A ja sen tukirakenteet Yritys B. Silta on pääosin 1940-luvulla rakennettu Langer-palkkisilta, jossa on molemmin puolin laattapalkkiosuudet. Sillan kokonaispituus on noin 215 m, josta kahden Langerpalkkijänteen yhteispituus on noin 102 m. Sillan länsipään laattapalkkisilta (35 m) on rakennettu 1987, jolloin uomaa on levennetty sillan kohdalta voimalaitoksen laajennuksen yhteydessä. Langersillan kokonaisleveys on noin 5,6 m. Sillalla oli yhden ajokaistan levyinen ajorata, joka oli liikennevaloin ohjattu. Ajoradan leveys oli noin 3,1 m. Ajoradan vieressä alavirran puolella oli noin 1,8 m leveä yhdistetty pyörätie ja jalkakäytävä. Sillalle oli tienpitäjä asettanut ajoneuvoille 12,5 t:n painorajoituksen. Se oli ilmoitettu liikennemerkein. 1.3 Sillalla tehdyt työt ennen sen romahtamista Kaupunki A oli laatinut siltaa varten projektisuunnitelman. Projektin tehtävänä oli rakennuttaa ja rakentaa uusi sillan kansirakenne entisen tilalle. Vanhan sillan purkamista varten oli Yritys C laatinut kansirakenteen purkusuunnitelman. Purkusuunnitelman mukaan Langer-palkkisillan alle rakennetaan kaksi tukitornia, jotka kiinnitetään kierretangoin uoman pohjassa olevaan kallioon. Siltakannen päältä poistetaan asfalttikerrokset sillan painon pienentämiseksi. Betonikaaret katkaistaan kannan läheltä siltakannelta käsin iskuvasaralla piikkaamalla. Betonikaarien sisältä esiin tulleet teräkset katkaistaan polttoleikkaamalla ja hydraulisella timanttisahalla. Betonikaaret paloitellaan noin 4,50 6,60 metrin osiksi ja siirretään pois siltakannelta. Itäpuolisen Langer-palkkisillan betonikaarien purku oli aloitettu viikkoa ennen sortumaa keskivirran puolelta. Ylä- ja alavirran puoleisten betonikaarien jännityksen katkaisemisen jälkeen betonikaaria ryhdyttiin poistamaan alavirran puolelta. Kaivinkone ajettiin sillalta länsirannalle. Tämän jälkeen sillalle ajettiin länsirannalta kuorma-auto, saksilava ja puominosturi. Hydraulinen timanttisaha tarvitsi voimanlähteen, joka otettiin kuor-

ma-autosta. Lisäksi kuorma-auton Hiab-nosturiin oli kiinnitetty tynnyri, jossa ollutta vettä käytettiin sahauksen aikana. Saksilavalta käsin poistettavaan kaaren osaan kiinnitettiin roput puominosturilla nostamista varten. Saksilava siirrettiin betonikaaren katkaisukohtaan, miltä käsin itse katkaisu suoritettiin. Puominosturi kannatteli samanaikaisesti poikkileikattavaa kappaletta. Kun betonikaaren teräkset oli katkaistu, puominosturi vei nosturissa kiinni olleen betonikaaren kappaleen länsirannan varastoalueelle. Betonikaaret oli katkaistu 4,40 6,60 m pituisiin osiin. Töiden päätyttyä siltakannella olleet työkoneet ajettiin yöksi rannalle. Alavirran puoleista betonikaarta oli purettu puoleen väliin, minkä jälkeen purettiin ylävirran puoleista kaarta. 1.4 Sillan romahtaminen ja työntekijän hukkuminen Edellisenä päivänä ennen onnettomuutta ylävirran puoleista kaarta oli purettu lähes puoleen väliin asti. Purkutyöt loppuivat tuolloin noin kello 17.00. Onnettomuusaamuna sillalla purkutyöt jatkuivat aamulla kello 7.00 alkaen. Betonikaaresta piti poistaa länsipuolen viimeinen pala ennen sillan puolta väliä. Siltakannella työskenteli tuolloin kolme työmiestä. Lisäksi siltakannella oli puominosturi, saksilava ja kuorma-auto. Noin kello 7.40 purettavana ollut Langer-palkkisilta sortui. Siltakannen pääpalkit jäivät päistään virtapilarien päälle roikkumaan niiden keskikohtien pudotessa uoman pohjaan asti noin 6 7 metrin syvyyteen. Siltakannella sortumishetkellä työskennelleet Yritys C:n kolme työmiestä joutuivat veden varaan. Viereisellä toisella rakennustyömaalla oli työntekijöitä, jotka patoseinän reunalta heittivät virtaan ensin sähköjohdon, mutta se oli liian lyhyt. Tämän jälkeen virtaan heitettiin pitkä köysi, josta KK sai otteen ajauduttuaan virran mukana 190 metriä. Köyden avulla KK vedettiin virtauspadon reunaan, missä virtaan laskettiin leveä kaapelihylly. Kaapelihyllyä pitkin KK onnistui kiipeämään patoseinän päälle. Ajauduttuaan siltakannesta irronneiden puuosien päällä 125 metriä alavirtaan MM sai itärannalla virtauspadon reunaa vasten poikki olleesta turvapuomista otteen. MM piti turvapuomista kiinni niin kauan, kunnes alemmaksi virtaan ajautunut nosturinkuljettaja oli pelastettu. MM kiipesi patoseinän päälle samaa kaapelihyllyä pitkin kuin KK. Kolmas työntekijä, uimataidoton NN, painui voimakkaassa virtauksessa pinnan alle ja hänet löydettiin hukkuneena 2 tunnin 40 minuutin kuluttua onnettomuudesta sortuneen sillan keskikohdasta, 13 metriä voimalaitoksen suuntaan. NN seisoi onnettomuushetkellä siltakannella kuorma-auton ja saksilavan läheisyydessä. 1.5 Kokemus NN oli 37-vuotias rakennusmies ja lähes uimataidoton. NN oli ollut useita vuosia Yritys C:n palveluksessa. Yritys C:n toimitusjohtaja JJ tiesi NN:n uimataidottomuuden, mutta sitä ei otettu huomioon turvallisuustoimenpiteissä. Muut veden varaan pudonneet osasivat uida. 1.6 Purkutyömaan organisointi (katso kaavio Liitteessä 1) Kaupunki A osti ennen onnettomuutta sillan kansirakenteet Yritys B:ltä. Sillan perustusrakenteet jäivät Yritys B:n omistukseen. Kaupunki A ryhtyi Yritys B:n kanssa tehdyn sopimuksen perusteella rakennuttamaan vanhan sillan paikalle uutta siltaa. Kaupunki A päätyi rakennuttajana toteuttamaan hanketta projektinjohtourakkana. Kaupunki A valitsi projektinjohtourakoitsijaksi aikaisempaa maakauppaa koskevasta sopimuksesta johtuen perustelluista syistä ilman kilpailua Yritys D:n, jota se piti tehtävään sopivana hyvän paikallistuntemuksen sekä siltojen rakentamisen asiantuntemuksen perusteella. Urakkasopimuksessa projektinjohtourakoitsijan suoritusvelvollisuudeksi on määritelty: sillan rakentaminen, projektin johto, suunnittelu, rakennuttaminen ja toteutusvalvonta. Kaupunki A perusti hankkeen johtamista varten rakennustoimikunnan, johon kuuluivat edustajat kaupunki A:lta, Yritys B:ltä sekä Yritys D:ltä. Toimikunnan tehtäväksi on mainitussa urakkasopimuksessa määritelty seuraavaa: rahoitusasiat ja niiden seuranta, tavoitehinnan seuranta ja mahdollinen muuttaminen, aliurakoitsijoiden hyväksyminen, ristiriitatilanteiden hallinta ja erimielisyyksien ratkaiseminen, sidosryhmäasioiden hoito ja laajuusmuutokset, lisätyöt ja niiden aikatauluvaikutukset. Tutkintalautakunnan käsityksen mukaan kaupunki A jätti tällä sopimuksella itselleen osan rakennuttamistehtävistä, jota valtaa se käytti rakennustoimikunnassa. Rakennustoimikunta oli edellä mainittujen tahojen välinen yhteistyöelin, jolla ei liene ollut juridista asemaa turvallisuusasioiden vastuunkantajana. Yritys D tilasi uuden sillan suunnittelun Yritys E:ltä. Vanhan sillan purkamisen ja sittemmin uuden sillan teräsrakenteiden asennuksen Yritys D tilasi urakkakilpailun perusteella Yritys C:ltä. Valintakriteereiksi Yritys D:n edustajat ovat todenneet halvimman tarjoushinnan lisäksi Yritys C:n kokemuksen suurten siltarakenteiden siirrossa ja rakennusaikaisten tuentojen suunnittelussa sekä yrityksen toimitusjohtajan sukellustaidon. Yritys C teki purkutyöt pääasiassa omaa työvoimaa käyttäen. Sillan kannen päällä olleen asfalttikerroksen 3

poistamisen Yritys C tilasi Yritys F:ltä. Sillan purkamisessa tarvittavien tukitornien asennustyöhön liittyvän sukellustyön Yritys C tilasi tuntilaskutustyönä Yritys G:ltä. Tämä oli puolestaan palkannut itselleen apumiehen tätä työtä varten. Kummankaan työn tilauksesta ei ole olemassa kirjallista sopimusta. Yritys C tilasi lisäksi raskaita nostoja varten työmaalle puominosturin kuljettajineen Yritys H:lta niinikään tuntilaskutustyönä. Tästä ei ole kirjallista sopimusta. Kierretankojen kallioon poraamista varten Yritys C tilasi vaunuporakonetyötä Yritys J:ltä. Myöskään tästä ei ole kirjallista sopimusta. Kaupunki A suoritti itse liikennesuunnittelun sekä putkistosuunnittelun ja asennuksen uuteen siltaan. Purkutyön aikana Yritys K on käynyt purkamassa siltaan kiinnitettyjä kaapeleita. Tämä työ lienee tehty kaupunki A:n ohjaamana, koska sille kuuluu hankkeessa sidosryhmäyhteistyö. 2. YHTEENVETO ONNETTOMUUDEN SYISTÄ JA TAPATURMATEKIJÖISTÄ Tukitornit nurjahtivat Onnettomuus johtui idänpuoleisen tukitornin pettämisestä nurjahtamalla. Nurjahdus lähti liikkeelle tukitornin yläpään siirtyessä virran suuntaan. Tätä edesauttoivat tukitornien esikuormitustunkkauksen aiheuttamat alkusiirtymät ja virran paine. Itäisen tukitornin pettämisen tapahduttua kuormaa siirtyi läntiselle tukitornille, joka sortui myös nurjahtamalla. Seuraavaksi pettivät siltakannen pääpalkit. Plastiset nivelet kehittyivät pääpalkkeihin jännevälin keskellä, jolloin sillan keskiosa retkahti alas siltakannen puoliskojen säilyttäessä suoruutensa. Puutteellinen tuentasuunnitelma Purkusuunnitelmasta puuttuivat koko tukitornin kantavuustarkastelut sekä tukitornin ja sillan yhteistoiminnasta johtuvat kuormien jakautumisen selvitykset purkamisen eri vaiheissa. Tuennan kantavuus oli laskettu virheellisesti kytkemättä osakomponentteja kierretankoja, varsinaista tukitornia ja yläpään palkkeja sekä kiilapaloja yhtenäiseksi rakennekokonaisuudeksi. Neljän pisteen tuenta tukitornissa ilman kuorman keskittämistä (tasausta) oli virheellinen. Tuentasuunnitelmasta puuttuivat yksityiskohtaiset ohjeet tunkkaus- ja kiinnitysjärjestelmästä, jolla voitaisiin taata tukitornien tasainen kuormittuminen. Tuennassa ja tunkkauksessa puutteita Tukitornin rakenteisiin ei asennettu tuentasuunnitelmassa esitettyjä vinositeitä, jotka olisivat estäneet tukitornin yläpään liikettä virran suunnassa ja parantaneet merkittävästi tuennan kantokykyä (vinositeidenkään kanssa tuenta ei olisi täyttänyt normien mukaista kantavuusvaatimusta). Toteutettu tunkkaus- ja kiinnitysjärjestys johti työmaalla hallitsemattomaan staattiseen rakennekokonaisuuteen. Tukitornin jalat esikuormittuivat epätasaisesti, minkä lisäksi kuorma ei jakautunut tasan tukitornien kesken. Puutteita toteutusorganisaatiossa Tornin sillan uudisrakentamiseen liittyvän vanhan sillan purkutyön osuus kokonaisorganisaatiossa oli esitetty epämääräisesti. Suunnittelun, valvonnan ja toteutuksen vastuunjako purkamisen osalta oli jäänyt epäselväksi kaikille osapuolille: turvallisuusjohtamisesta vastuullisia henkilöitä ei nimetty. Purkuhankkeen valmistelusta ja toteutuksesta vastanneet henkilöt eivät olleet perehtyneet valtioneuvoston päätökseen rakennustyön turvallisuudesta no 629/94. Muun muassa tästä johtuen purkuhankkeen riskejä ei kartoitettu etukäteen eikä rakennuttajan turvallisuusasiakirjaa laadittu. Purkusuunnitelma oli lyhyt ja puutteellinen. Projektinjohtourakoitsija ei saanut eikä osannut vaatia riittävästi tietoa pystyäkseen päättelemään, oliko purkusuunnitelma turvallinen. Puutteellinen toteutus ja varautuminen hukkumisvaaraan Työntekijöiden hukkumisvaaraan ei oltu varauduttu riittävästi. Purkusuunnitelmassa ei oltu esitetty toimenpiteitä hukkumisvaaran torjumiseksi. Purkutyössä veden päällä olevilla rakenteilla työskennelleillä miehillä ei ollut pelastusliivejä. Suojapuomi, jonka varaan virran vietäväksi mahdollisesti pudonneet olisivat voineet pelastautua,oli aiemmin katkennut, eikä sitä oltu vahvistettu eikä asennettu uudelleen. Työmaan turvallisuustarkastuksia, eikä näin ollen tukitelineen käyttöönottotarkastustakaan oltu tehty. Tukitornin vinositeiden poisjättäminen ei paljastunut. Tukitornien esikuormittamiseen käytetty tunkkaus toteutettiin virheellisesti yksi jalka kerrallaan. Kun tukitornin yksi jalka oli tunkkaamalla ja sen jälkeen heti kiinnittämällä esikuormitettu, aiheutti seuraavan jalan tunkkaus välittömästi edellä saavutetun esikuorman huomattavaa alentumista. Lisäksi itätornin tunkkauksen suorittaminen yksistään ennen länsitornia aiheutti pää- 4

palkkeihin sellaisen taipumatilan, että länsitorni jäi jo tunkkauksen jälkeen alkuperäistä tasapainotilaansa alemmaksi. Tästä johtuen länsipään kuormituksen vähentyminen purkamisen edistyessä aiheutti itäisen tukitornin kuorman lisääntymistä. Tukitornien ja sillan kannen siirtymätilaa ei seurattu mittauksilla purkamisen aikana. Numeerisen analyysin perusteella on ilmeistä, että sortumavaarasta olisi saatu varoitus hyvissä ajoin, jos tukitornin yläpään siirtymiä olisi seurattu. Tukitornien yläpään kiinnityshitsaukset yhdys- ja pääpalkkeihin oli tehty puutteellisesti. Tukitornien alapään kierretangot oli virheellisesti asennettu. Niiden sijoittelu oli epäsymmetrinen, minkä lisäksi ne olivat puutteellisesti kiinni pohjakalliossa. Lisäksi kierretankojen vahvistamista varten tankojen ympärille asennettujen putkien täyttö betonimassalla oli jäänyt osittain vajaaksi. Puutteita viranomaisvalvonnassa Työsuojelutarkastajat eivät osanneet ottaa purkusuunnitelmaa tarkastellessaan sillan tuennan turvallisuuteen riittävästi kantaa purkutyön vaativuuteen nähden. Sillan purkuvaiheen tuennan suunnitteluvirheet eivät paljastuneet työsuojelutarkastuksessa. Voimassa oleva rakennuslainsäädäntö ei edellytä rakennusvalvontaviranomaisilta siltatöiden osalta rakenteiden lujuuden ja kantavuuden valvontaa. Lainsäädäntö ja sen valvonta painottuvat asemakaavallisiin näkökohtiin. Tästä johtuen rakennusvalvonta ei puuttunut tuennan kantavuuteen. Työsuojeluviranomaiset eivät kiinnittäneet valvonnassaan huomiota sillan purkutyöstä vastuussa olevien tahojen työturvallisuustoiminnan menettelytapoihin, mistä johtuen organisaation turvallisuustoiminnan puutteellisuudet eivät tulleet esiin. 3. VASTAAVIEN TYÖTAPATURMIEN ESTÄMINEN 3.1 Termistön yhtenäistäminen Rakennus- ja työsuojelusäädöksissä on käytetty erilaisia termejä organisaation eri osapuolista ja niiden tehtävistä. Viranomaisten käyttämien termien vastaavuus olisi selvitettävä. Termit tulisi yhtenäistää tai niiden käytöstä tulisi laatia ohjeet. 3.2 Vastuunjaon selkiyttäminen Rakennustöihin osallistuvien tahojen vastuun jaosta laadittuja määräyksiä tulisi selkiyttää tai vastuunjaosta ja eri osapuolten tehtävistä tulisi laatia selkiyttäviä ohjeita. 3.3 Viranomaisten keskinäisen yhteistyön kehittäminen Rakennusvalvonta- ja työsuojeluviranomaisten yhteistyötä rakentamisen valvonnassa tulisi kehittää asioissa, joista aiheutuu turvallisuus- ja terveysriskejä rakennustyöntekijöille. Kantavien rakenteiden huono lujuus ja stabiliteetti saattaa aiheuttaa turvallisuusriskin työmaalla. 3.4 Turvallisuusjohtamisen ja - ohjauksen menettelyjen valvonta Työsuojeluviranomaisten tulisi suunnata enemmän valvontaa rakennushankkeiden valmistelu- ja toteutusorganisaatioiden menettelytapoihin turvallisuuden varmistamisessa. 3.5 Turvallisuusriskien tunnistaminen Työturvallisuusriskien tunnistaminen tulee saada systemaattisena menettelynä osaksi kaikentasoista suunnittelua, jolla vaikutetaan työoloihin. Eri suunnittelutilanteisiin sopivia vaarojen tunnistamisen menetelmiä tulee kehittää. Myös viranomaisten tulee kehittää omaan käyttöönsä soveltuvia vaarallisten valvontakohteiden tunnistusmenetelmiä. Jos riski on ilmeinen on voitava käyttää asiantuntijoita sekä arvioinnissa että valvonnassa. 3.6 Purkutyön suunnittelun laadun parantaminen Purkusuunnitelman tulee olla riittävän tarkka, jotta se kattaa toteuttamisen kannalta kaikki oleelliset vaiheet, ja jotta valvojilla on mahdollista varmentua suunnitelman pätevyydestä. Purkutyön suunnittelulta tulisi vaatia samaa laatutasoa kuin uudisrakentamisessa. 3.7 Kelluntaliivin käytön lisääminen Veden yllä toteutettavissa töissä tulisi käyttää kelluntaliivejä aina, kun ei voida varmistua siitä, että työskentelyalusta ei sorru tai kaadu veteen tai, että ihmiset eivät muuten putoa veteen. 3.8 Rakennuslainsäädännön täydentäminen Rakennuslainsäädäntöä on täydennettävä yksityisteiden ja katusiltojen rakennusvalvonnan osalta kattamaan myös rakenteiden lujuus ja stabiliteetti. 5

3.9 Rakennusalan turvallisuussäädöksiin perehdyttämisen lisääminen Rakennusalan keskeisten turvallisuussäännösten tuntemusta olisi saatava parannettua täydennyskouluttamalla sekä projektien suunnittelijoita että toteuttajia. LIITTEET - Valokuvia - Sillan purkuhankkeen toteutusorganisaatiokaavio - Kaavio tapahtumista ja tapaturmatekijöistä Kuva 1. Ilmakuva voimalaitoksesta ja purettavasta sillasta. 6

Kuva 2. Iskuvasara piikkaamassa Langer-palkkisillan betonikaarta. Kuva 3. Kuva sortuneesta sillasta työkoneineen (länsiranta, alavirta). 7

Kuva 4. Kuva sortuneesta sillasta (itäranta, alavirta). Kuva 5. Kuva sillasta sillan pituussuuntaisesti. 8

Sillan purkuhankkeen toteutusorganisaatiokaavio 9

MM ja KK uimataitoisia. NN uimataidoton. Virtaan pudonneet lankut helpottivat uintia. Syvä, voimakas virta. Ei kelluntaliivejä. NN, MM ja KK joutuivat virran viemiksi. NN hukkui. Rannalla olleet pelastivat MM:n ja KK:n. Tapaturmavakuutuslaitosten liitto 2000 TOT 15/98 Vastuujako ja organisointi epäselviä. Turvallisuusasiakirjaa ei oltu laadittu. Pohjapadosta ei ollut tietoa. Työmaan turvallisuustarkastukset puutteellisia. Puutteellinen purkusuunnitelma. Purkusuunnitelman tarkastuksessa epäselvyyksiä. Purkamisen aikana ei tehty siirtymämittauksia. Tukitornien jalkojen asennuksessa puutteita. Vaativat olosuhteet. Sillan kokonaispituus 215 metriä Äkillinen romahdus. Virta alla. NN valmisteli hydraulista timanttisahaa käyttökuntoon. MM oli saksilavan työtasolla katkaistakseen betonikaarta. KK löysäsi saksilavan tukijalkoja. NN, MM ja KK putosivat virtaan. OLIVAT PURKAMASSA RAKENNUSMIES NN, METALLIMIES MM JA NOSTURIN- KULJETTAJA KK LANGER-PALKKI- SILTAA. SILLAN KOKONAISPITUUS Purettavana ollut Langer-palkkisilta romahti ja putosi alla olleeseen virtaan. 215 METRIÄ. Idänpuoleinen tukitorni nurjahti ensin. Lännenpuoleinen tukitorni nurjahti (ei kestänyt yksin). Sillan pääpalkit pettivät ja sen keskiosa retkahti alas. Puutteellinen tuenta- ja tunkkaussuunnitelma. Tukitornien jalat kuormittuivat epätasaisesti. Vinositeiden puuttuminen heikensi tukitorneja. Viranomaistarkastus käsitettiin väärin molemmin puolin. Siltojen purussa ei viranomaislupia. 10

11

12 TAPATURMAVAKUUTUSLAITOSTEN LIITTO Bulevardi 28, 00120 Helsinki Puhelin (09) 680 401 Faksi (09) 6804 0389 Lisätietoja: Osastopäällikkö Hannu Tarvainen, puh. (09) 6804 0388 tai työturvallisuusinsinööri puh. (09) 6804 0377 Tilaukset: Osastosihteeri Terttu Kumlin, puh. (09) 6804 0385 Sähköposti: etunimi.sukunimi@vakes.fi http://www.tvl.fi