400 kv:n jakeluasemalla

Transkriptio

1 TVL TOT-TUTKINTA Tapaturmavakuutuslaitosten liitto TOT 17/10 Sähköasentaja menehtyi indusoituneen jännitteen aiheuttamaan sähköiskuun 400 kv:n jakeluasemalla Kantaverkkoyhtiön sähkölinjalla kulki vierekkäin kaksi 400 kv voimajohtoa. Itäiselle voimajohdolle oli tehty ukkosjohtojen vaihtoa ja huoltotöitä. Sähkölinjan toinen läntinen voimajohto oli normaalikäytössä. Itäinen voimajohto oli tarkoitus ottaa väliaikaisesti käyttöön. Ennen voimajohdon palautuskytkentää selvitettiin mit-taamalla voimajohdolle mahdollisesti työnaikaisia työmaadoituksia. Asemalla yksin mittausta tehnyt kytkinlaitosasentaja NN menehtyi tuolloin sähköiskuun. 1

2 1. TAPAHTUMIEN KULKU Kuva 1. NN:n käyttämä mittalaite. Pylvään juuressa näkyy lumeton alue, joka syntyi vuotovirrasta tapaturman aikana. 1.1 Tausta Kantaverkkoyhtiön 225 km pituisella sähkölinjalla kulki vierekkäin kaksi 400 kv voimajohtoa. Itäiselle voimajohdolle oli tehty ukkosjohtojen vaihtoa ja huoltotöitä. Läntinen voimajohto oli normaalikäytössä. Itäinen voimajohto oli tarkoitus ottaa väliaikaisesti käyttöön. Ennen voimajohdon palautuskytkentää (käyttöönottoa) selvitettiin mittauksella, olivatko kaikki voimajohdon työaikaiset työmaadoitukset purettu. Mittauksen suoritti yritys A ja sen alueellinen yksikkö ja mittaustyön avustajana voimajohdon toisessa päässä oli Yritys B. Mittaustöille oli laadittu ennakkoon kytkentäsuunnitelma, jonka kantaverkkoyhtiön verkkokeskus hyväksyi. Kytkentäpäätöksessä kuvattiin eri työvaiheet. Palautuskytkentää varten oli laadittu myös oma kytkentäohjelma. Kantaverkon sähköasemalla C tehtävä mittaustyö, siihen liittyvä kytkentäpäätös ja kytkentäohjelma toimitettiin kantaverkkoyhtiöltä sähköpostitse yritys A:n kyseisen alueellisen yksikön sähkötöistä vastaavalle JJ:lle ja mittaustyötä voimajohdon toisessa päässä, asemalla E, avustavalle palvelutoimittaja Yritys B:lle sekä muille asianosaisille. 2

3 JJ antoi mittaustehtävän asentaja NN:lle osittain varsinaisen työajan (klo 7:00 15:30) jälkeen ylityönä suoritettavaksi. Vanhemman kytkinlaitosasentajan MM:n työtehtäväksi tulivat mittaukseen liittyvät työt sarjakompensointiasemalla D. NN toimi mittauskohteessa työaikaisen turvallisuuden valvojana (työkohteessa ei muita henkilöitä). NN kertasi mittausta edeltäneenä päivänä MM:n kanssa mittalaitteen käytön ja mittaustavan. NN saapui yrityksen huoltoautolla mittauksen suorituspaikalle, aidatulle sähköasemalle, noin klo 16. Alueella ei tuolloin ollut muita henkilöitä. Alueella oli hyvä valonheittimillä toteutettu keinovalaistus. Olosuhteet olivat talviset, kentällä oli vanhan lumen päällä uutta lunta ja lämpötila noin -6 C o. NN soitti MM:lle asemalle D tiedustellen laitteiden sijoituksia ja maadoituskytkimen paikkoja. NN oli työn aikana usein puhelinyhteydessä voimajohdon toisessa päässä asemalla E Yritys B:n palveluksessa olevaan mittausta avustaneeseen asentajaan KK:hon, MM:ään sekä kantaverkkoyhtiön valvomon kytkennän johtajaan LL:ään. LL avasi verkkokeskuksesta kauko-ohjauksella voimajohdon maadoituskytkimet. NN oli ennen tapaturmaa vielä puhelinyhteydessä LL:ään ja ilmoitti viimeisenkin maadoituskytkimen avautuneeksi. Tämän jälkeen LL antoi työnvalmisteluluvan NN:lle. NN oli siirtänyt lähistölle ajamastaan huoltoautosta 30 kg painoisen mittalaitteen, siihen liittyvät johtimet sekä mittalaitteen kauko-ohjaimen johtoineen, mittauksen kannalta keskeisen keskimmäisen vaiheen (S) luo maahan lumihangelle. NN oli nos- Kuva 2. NN ei ollut kytkenyt maadoitusjohdinta pylvääseen, vaan se oli siitä 10-20cm päässä. 3

4 tanut eristyssauvalla mittalaitteen mittajohtimen keskimmäisen vaiheen (S) johtimelle, mutta ei kiristänyt liitintä, kiinnittänyt kauko-ohjaimen johdon mittalaitteeseen ja kiinnittänyt maassa lumella olleen mittalaitteen maadoitusjohtimen toisen pään mittalaitteen pallotappiin. Maadoitusjohtimen toinen pää ei ollut kiinnitettynä maadoitukseen, vaan sen maadoitusliitin oli maassa lumella noin cm etäisyydellä erottimen betoniperustuksesta. NN:n suorittaman mittaustyön valmistelun eri vaiheiden järjestystä ei ole voitu selvittää tutkinnassa. NN:llä oli sähkötöihin soveltuva vaatetus sekä kypärä ja suojakäsineet. Olosuhteet ulkona mittauspaikalla sähköaseman kentällä oli talvisen lumiset. Pakkasta noin 6 C o. 1.2 Tapaturma Työn valmisteluluvan jälkeen NN soitti ennen klo MM:lle kysyen vielä mittaustavasta, koska mittausta avustanut KK oli esittänyt erilaista mittaustapaa. NN ja MM sopivat yhdessä, että mittaus suoritetaan edellisenä päivänä käydyn mukaisesti vaihe kerrallaan siirrettäviä työmaadoituksia käyttäen. Ohjeiden vastaisesti NN ei ensiksi maadoittanut käytettävää mittalaitetta. Mittalaite tarvitsi 230 V:n verkkojännitteen. Kun NN ryhtyi liittämään mittalaitteelle verkkojännitettä, hän kiinnitti ensin metallirunkoisen suojamaadoitetun jatkojohtokelan pistotulpan pistorasiaan. Tämän jälkeen NN toi kädessään johtoa johtokelaa purkaen pistorasiakotelolta kohti mittauslaitteen pistotulppaa. Koskettaessaan mittalaitteen liitäntäjohdon pistotulppaa NN sai suurjänniteiskun kädestä käteen ja menehtyi il- Kuva 3. NN:n sijainti tapaturman jälkeen. 4

5 meisesti välittömästi. On myös mahdollista, että NN oli kytkenyt verkkojännitteen ja sen jälkeen nostanut mittajohtimen mitattavaan vaihejohtimeen. Maadoituksen aukaisun jälkeen indusoitunut jännite purkautui mittalaitteen läpi irralliseen maadoitusliittimeen aiheuttaen valokaaren. Tästä syystä NN oli mennyt irrottamaan verkkojännitettä mittalaitteesta saaden suurjänniteiskun sen pistotulpasta. Kun MM yritti soittaa NN:lle, hän ei saanut häneen yhteyttä. Kun MM oli yhteydessä verkkokeskukseen, siellä oli myös ihmetelty mittauksen kestoa. Kun verkkokeskuksesta ei saatu NN:ään yhteyttä, LL käänsi valvontakameraa mittauskohteeseen ja havaitsi kameran näytöltä valokaaren. LL kytki kauko-ohjauksella kytkinaseman mittauspaikan maadoituskytkimen kiinni ja valokaari sammui. LL teki ilmoituksen pelastuslaitokselle klo Kun pelastuslaitos ja poliisi menivät paikalle, he totesivat NN:n menehtyneen. 1.3 Kokemus ja perehdytys Kytkinlaitosasentaja NN (22-v.) oli vakituisessa työsuhteessa ja hänellä oli kahden vuoden kokemus vastaavista mittaustöistä. NN oli tehnyt 400 kv sähkölinjoilla mittauksia 4 5 kpl. Aiemmin NN oli tehnyt mittauksia myös 110 kv linjoilla. NN teki yrityksessä itsenäisesti sähkötöitä ja hänellä oli ko. sähkötöihin vaadittava pätevyys. Hänet oli arvioitu kykenevän itsenäiseen työskentelyyn. Kyseiselle sähköasemalle NN:lle oli annettu paikallisopastus kaksi vuotta ennen tapaturmaa. Mittausta edeltävänä päivänä NN kävi mittaustavan läpi vanhemman kytkinlaitosasentaja MM:n kanssa 2. Tapaturmaan johtaneet tekijät 2.1 Mittaustavasta erilaisia käsityksiä, ohjeissa puutteita Mittalaitteelle oli kirjallinen käyttöohje. Ko. mittaustyölle ei ollut kuitenkaan selkeitä suoritustapaohjeita, jolloin eri henkilöillä oli erilaisia tapoja mittauksen suo rittamiseksi. NN teki tutkinnan mukaan mittauksen valmistelussa virheellisen käyttöohjeesta poikkeavan kiinnitysjärjestyksen. Mittalaitteen maadoitusjohtimen toista päätä ei oltu kiinnitetty luotettavasti maadoitukseen, ennen sen toiminnan edellyttämää 230V verkkojännitteen kytkentää (pistotulppa) ja mittalaitteen virtajohtimen asennusta mitattavalle johtimelle. 2.2 Jännitteen indusoitumista voimajohtoon ei tiedostettu Rinnakkaisesta 400 kv voimajohdosta indusoitui latausjännite viereiseen maadoittamattomaan mitattavaan voimajohtoon. Mitattavan jännitteen suuruutta ei tiedostettu. Tutkinnan mukaan voimajohdon latausjännite nousi lyhyessä ajassa maadoituksen poistamisen jälkeen kuormituksesta riippuen noin 6 7 kv. 5

6 2.3 Mittauslaitteen maadoitus oli tekemättä Mitattavan johtimen latausjännite ylitti mittalaitteen ylijännitesuojan jännitteen (5 kv). Kun mittalaitteen maadoitus oli tekemättä, ylijännitesuoja toimi purkaen suurjännitteen mittalaitteen koteloon ja liitäntäjohdon pistotulpan suojaliuskaan sekä purkautuen valokaarena irrallisesta maadoitusliittimestä maahan. 2.4 NN menehtyi sähköiskuun Kun NN kosketti mittalaitteen liitäntäjohdon pistotulpan suojaliuskaan kantaen samalla suojamaadoitettua jatkojohtokelaa, hän sai sähköiskun kädestä käteen ja menehtyi ilmeisesti välittömästi. 3. Vastaavien työtapaturmien torjunta 3.1 Mittausmenetelmät ja -ohjeet Mittaustyön vaarojen tunnistamisen ja riskien arvioinnin perusteella jännitemittaustyölle on laadittava yksiselitteiset kirjalliset mittaustyön ohjeet, ei pelkät mittalaitteen käyttöohjeet, joita käytetään opastuksessa, ohjauksessa sekä mittaustyön suorittamisessa. Opastuksessa ja tarvittaessa ohjeissa on otettava huomioon kaikki mittaukseen osallistuvat yritykset ja heidän henkilökuntansa. 3.2 Vaarojen tunnistaminen ja työturvallisuuden varmistaminen Työnantajan on selvitettävä ja tunnistettava mittaustyön haitta- ja vaaratekijät esim. yksintyöskentely korkean riskin kohteessa. Työnantajan on ryhdyttävä toimenpiteisiin vaarojen kartoituksessa esiin tulleiden vaarojen tai epäkohtien poistamiseksi tai vähentämiseksi sekä tarkkailtava toteutettujen toimenpiteiden vaikutusta työn turvallisuuteen ja terveyteen. 3.3 Eri organisaatioiden työturvallisuuskulttuurit ja -vastuut Urakkasopimusvaiheessa työhön osallistuvien yritysten on yhdessä selvitettävä työturvallisuuden valvonta- ja perehdyttämisvastuut sekä sovittava tarkoituksenmukaisesta yhteistyöstä työturvallisuuden varmistamiseksi. Vaikka yksintyöskentely on luvallista, on työnantajan erityisesti suurten riskin töissä aika ajoin valvottava suunnitelluin pistokokein sitä, noudatetaanko annettuja turvallisuusmääräyksiä, ja onko työssä otettu käyttöön ajan myötä vaarallisia työtapoja. 3.4 Työnaikaisen sähkötyön valvonta Sähkötöissä on tarkkaan harkittava, pystyykö sama henkilö käytännössä riittävän hyvin hoitamaan kokonaisuudessaan sekä työstä vastaavan henkilön että työnaikaisen sähköturvallisuuden valvojan tehtävät. 6

7 Ulkopuolisen työvoiman ml. vuokratyövoiman hankintavaiheessa tulee tilaajan ja työvoimaa toimittavan yrityksen kirjallisesti määritellä tulevan työvoiman ammattipätevyys, kokemus vastaavista sähkötöistä ja tulevan työn erityispiirteistä. Tilauksessa tulee yksilöidä teetettävät työt. Toimittajan tulisi määritellä nimiä myöten lähetettävät henkilöt, samoin kuin määritellä ne työntekijät, jotka soveltuvat työnaikaisen sähköturvallisuuden valvojaksi. Työntekijöitä koskevat tiedot on toimitettava työstä vastaavalle tilaajan työnjohtajalle etukäteen ja tämän tulee varmistaa, että valittavat henkilöt soveltuvat kyseisiin töihin. Koko työmaan riskien hallinnan, työn sujuvuuden ja laadun kannalta on jo sopimusvaiheessa päätettävä, pitääkö työvoimaa toimittavilla yrityksillä olla oma työn johdosta vastaava henkilö. Työvoiman saavuttua tilaajan tulee varmistua työvoiman henkilöllisyydestä, henkilöiden varustuksesta sekä kaikista muista edellä mainituista tekijöistä. LIITTEET - Kaavio tapahtuman kulusta ja tapaturmatekijöistä YLEISTIEDOT Muuttujan nimi Selitys Koodi Työnantajan toimiala Sähkön siirto E1 Vahingoittuneen ammatti Linja-asentaja 760 Työympäristö Jakeluasema 92 Työtehtävä Mittaus 51 Työsuoritus Mittaaminen 41 Poikkeama Väärä työtapa, indusoitunut jännite 11 Vahingoittumistapa Sähköisku 10 Raportti on hyväksytty TVL:n TOT-johtokunnan kokouksessa Tässä tutkintaraportissa esitetään tutkintaryhmän käsitys tapaturmaan johtaneiden tapahtumien kulusta ja tapaturmatekijöistä sekä suositukset vastaavien tapaturmien torjuntatoimenpiteistä. TOT-tutkinnan ja -raportin tarkoituksena on työtapaturmien torjunnan tehostaminen. Raportin tarkoituksena ei ole ottaa kantaa eri osapuolten syyllisyyteen eikä vastuisiin. 7

8 Kaavio tapahtuman kulusta ja tapaturmatekijöistä TOT 17/10 Työ suunniteltiin ja läpikäytiin etukäteen Puutteita Työtapaohjeissa Mukana kolme eri yritystä Työryhmä mittasi 400 kv:n voimajohdon työnaikaisia maadoituksia NN kohtalainen työkokemus NN yritti varmistaa toisen yrityksen työntekijältä töiden oikean suoritustavan NN ei ollut tehnyt työmaadoitusta kunnolla NN teki maasta käsin mittauksia sähköasemalla itsenäisesti ja yksin. NN oli yhteydessä puhelimella mittaustyössä mukana olleisiin henkilöihin NN yhdisti pistotulpan mittalaitteeseen tai irrotti sitä mittalaitteesta Voimajohtoon indusoitunut latausjännite oli noin 6-7 kv Mittalaitteen ylijännitesuoja 5kV NN sai voimakkaan suurjänniteiskun Tapahtuma havaittiin myöhemmin verkkokeskuksen kameravalvonnalla NN kuoli Vapaasti kopioitavissa. Lähde: TVL/TOT 2010 TVL TOT-TUTKINTA Tapaturmavakuutuslaitosten liitto Bulevardi 28, Helsinki Yhteyshenkilöt ja lisätietoja tapauksesta: Johtaja Mika Tynkkynen, p , Työturvallisuuspäällikkö Janne Sysi-Aho, p , Erikoistutkija Hannu Tarvainen, p , Tilaukset ja osoitteenmuutokset: Palveluassistentti Arja Rautiainen, p , 8