artikkelit Minna Erkkilä, koulutettu hieroja/naprapaatti POTILAAN OIKEUKSIIN Moraali merkitsee latinaksi tapoja (mores), jolloin painotetaan yhteisön odotuksia. Nykymerkityksessä moraalia voidaan pitää normeina ja arvoina, jotka ohjaavat toimintaa. Moraalilla tarkoitetaan yksilöiden todellista käyttäytymistä suhteessa heille annettuihin sääntöihin ja arvoihin. Etiikka on moraalien tutkimusta ja pohdintaa. Sana etiikka tulee kreikan kielen sanasta ethos ja merkitsee tapaa. Toisin kuin latinan yhteisöllinen sana mores, ethos tarkoittaa nimenomaan yksilöllistä tapaa. Toinen kantasana on ethikos, joka merkitsee jotakin, joka on tekemisissä luonteen kanssa. Etiikka suhteuttaa moraaliset käsitykset teorioiksi ja ajatusmalleiksi. Etiikka ymmärretään usein moraalisten arvojen analysoinniksi ja pyrkimykseksi ymmärtää, mitä ihmiset pitävät hyvänä, oikeana tai oikeudenmukaisena. 1900- luvulle asti lääkintäetiikka oli paternalistista (pater = isä) hyveajattelua, jossa potilaan osallistumista omaan hoitoonsa pidettiin lähinnä tarpeettomana ja häiritsevänä sen sijaan, että se olisi ollut hyödyllistä. Vasta toisen maailmansodan jälkeen Nürnbergin säännöstöön otettiin ns. informed consentperiaate. Sen mukaan hoidettavana oleva henkilö on itsenäinen subjekti, joka tietoisena toimenpiteen luonteesta ja mahdollisista seuraamuksista kykenee antamaan harkitun, itsenäisen ja riippumattoman tietoon perustuvan suostumuksensa itsemääräämisoikeuden periaatteella. Hierojan ammattietiikka Hierojan ammattietiikka ja potilaan itsemääräämisoikeus ovat tiukasti sidoksissa toisiinsa. Puuttuminen henkilön itsemääräämisoikeuteen on vaikuttamista ja vaikuttamisen äärimuotona voidaan pitää verbaalista manipulointia. Ellei asiakas ymmärrä omia etujaan ja niiden mukaista toimintaa, todellista itsemääräämisoikeutta ei ole. Hierojan on tarkasteltava omia eettisiä periaatteitaan Koulutettujen Hierojien Liitto ry: n eettisten ohjeiden lisäksi vaikuttaessaan potilaan päätöksiin. Hierojan niin sanottu asiantuntijavalta ei saa olla verbaalista manipulointia, vaan asiakkaan itsenäiselle päätöksenteolle on annettava tilaa. Etiikan yhtenä ilmenemismuotona auttamisalojen järjestöt ovat kehittäneet ammattikäytännöilleen eettisiä koodeja. On ajateltu, että pelkkä tietoisuus ammattietiikkakoodin olemassaolosta oikeuttaisi ammattiryhmän ammattistatukseen. Voimmekin ajatella nyt vuonna 2002 ilmestyneiden Koulutetun hierojan eettisten ohjeiden oltua käytössä kolmisen vuotta, että oma ns. ammattistatuksemme on saanut jo vankan jalansijan. Ammattieettisten koodien tehtävät voivat olla hyvinkin erilaisia. Ne voivat olla ammattinormin luonteisia (esim. asiakkaan kunnioittaminen), jolloin varsinaista sanktiota ei normin rikkomisesta ole määrätty. Ammatin säännön rikkomisesta, kuten lääkärin kirjoittamasta todistuksesta työkyvyttömyydestä vailla perustetta sanktio voidaan määrätä. Vaikka Hierojan eettiset ohjeet ovatkin ammattinormin luonteisia, luotan silti jokaisen koulutetun hierojan noudattavan niitä jokapäiväisessä työssään. Hoitotyössä moraalista käyttäytymistä on jo akuutin hoitotilanteen ja sen vaatimusten selvittäminen. Moraalinen vastuu hoitotyössä alkaa jo ennen kuin on päätetty toimia. Ammattieettisistä velvollisuuksista säädetään terveydenhuollon ammattihenkilöistä säädetyn lain (559/1994) 15 :ssä. Lain 15.2 velvoittaa terveydenhuollon ammattihenkilöitä ottamaan huomioon lainsäädännössä säädetyt potilaan oikeudet. 6 HIEROJA 1 2005
jatkuu suraavalla sivulla HIEROJA 1 2005 7
jatkoa Hieroja asiakkaan ohjaajana Asiakasta voidaan ohjata monin keinoin eli monin erilaisin hoitokäytännöin. Yksi tapa jaotella hoitokäytäntöjä on jako paternalistiseen (holhoava), liberalistiseen ( voimavarainen ) ja utilitaristiseen hoitokäytäntöön (yleistä etua korostava). Erialaisia hoitokäytäntöjä vertailtaessa voidaan tiivistetysti sanoa seuraavaa: Hoitajalähtöinen asiakassuhde on asiakkaan näkökulmasta passiivinen ja holhoava, joka esiintyy huolehtimisena, varjelemisena, neuvojen antamisena ja mukaan ottamisena. Asiakaslähtöisessä suhteessa asiakas on itsellinen kun taas hoitaja toimii asiakkaan resurssina ja asiantuntijana. Hierojan työssä on tarpeen, että ohjaustilanteessa tunnistetaan ja tehdään näkyviksi asiakkaan ja ammattilaisen vastuun ja asiantuntijaroolin rajat. Vastuun ottaminen ohjattavasta ei voi merkitä vastuun ottamista hänen puolestaan. Hoitotilanteessa selvitetään yhdessä, mitä rajoja asiakas on juuri nyt valmis ylittämään ja millainen uusi tilanne rajanylityksestä seuraisi. Hierojan oman työn analysointi on tärkeää, jotta hän voisi tunnistaa omassa toiminnassaan liiallisen holhoavat ja rajoittavat piirteet. Jokaisesta hoitotilanteesta löytyy todennäköisesti piirteitä erilaisista hoitokäytännöistä, mutta pyrkimyksenä on asiakaslähtöinen hoitaminen. Vaikka hieroja hoitaa asiaksta yksilönä, se ei tarkoita holhoavan hoitokäytännön noudattamista. Asiakkaan hoitojakson päämääränä on antaa ammatillista apua ilman, että asiakas tulee siitä riippuvaiseksi (terapiariippuvuus). Hierojan pyrkimyksenä on ohjata asiakasta elämäntapamuutokseen tarvittaessa sekä tukea ja kannustaa asiakasta omaehtoiseen kuntoutukseen. Tavoitteena on oireettomuus ja kivuttomuus, tai oireiden ja kivun hallinta sekä ennaltaehkäisy. Potilaan asema ja oikeudet Terveydenhuollon oikeussuojatoimikunta professori Raimo Lahden (Helsingin yliopisto) johdolla on katsonut, että potilaalla on oikeus huolelliseen, asianmukaiseen ja taitavaan hoitoon. Lisäksi potilaalle kuuluu oikeus hyvään, ymmärtäväiseen ja yksityisyyttä kunnioittavaan kohteluun. Hieroja saa koulutuksessaan perustiedot potilaan asemaa ja oikeuksia määrittelevistä laeista ja asetuksista. Potilaan asemasta ja oikeuksista annetussa laissa (785/92, 2 ) määritellään potilas henkilöksi, joka käyttää terveyden- ja sairaanhoitopalveluita tai on muuten niiden kohteena. Lain toisessa luvussa määritellään potilaan oikeudet, joista seuraavassa poimintoja: Potilaalla on oikeus laadultaan hyvään terveyden- ja sairaanhoitoon (3 ). Terveyden- ja sairaanhoito on määritelty laissa (2 ). Sillä tarkoitetaan potilaan terveydentilan määrittämiseksi taikka hänen terveytensä palauttamiseksi tai ylläpitämiseksi tehtäviä toimenpiteitä, joita suorittavat terveydenhuollon ammattihenkilöt tai joita suoritetaan terveydenhuollon toimintayksiköissä. Pääsy hoitoon (4 ). Jos henkilölle ei voida heti antaa hänen tarvitsemaansa hoitoa, hänet on terveydentilasta riippuen joko ohjattava odottamaan hoitoon pääsyä tai ohjattava tai toimitettava hoitoon muualle, missä hoito voidaan antaa. Kun potilas ohjataan odottamaan hoitoon pääsyä, hänelle tulee ilmoittaa viivytyksettä odotuksen syy ja sen arvioitu kesto. Potilaan tiedonsaantioikeus (5 ). Potilaalle on annettava selvitys hänen terveydentilastaan, hoidon merkityksestä, eri hoitovaihtoehdoista ja niiden vaikutuksista (myös mahdolliset sivuvaikutukset) sekä muista hoitoon liittyvistä seikoista, joilla on merkitystä hänen hoitotoimenpiteistään päätettäessä. Vaihtoehtojen etsiminen on laissa rajattu toistaiseksi lääketieteellisesti hyväksyttyihin hoitoihin. Terveydenhuollon ammattihenkilön tulee antaa selvitys potilaalle siten, että hän ymmärtää vastaanottamansa tiedon sisällön. Potilaan itsemääräämisoikeus (6 ja 9 ). Potilasta tulee hoitaa yhteisymmärryksessä hänen kanssaan. Kun potilas kieltäytyy hoidosta tai hoitotoimenpiteestä, häntä on hoidettava mahdollisuuksien mukaan ja yhteisymmärryksessä hänen kanssaan muulla lääketieteellisesti hyväksyttävällä tavalla. Potilasasiakirjat ja hoitoon liittyvä muu materiaali (12 ). Terveydenhuollon ammattihenkilön tulee merkitä potilasasiakirjoihin potilaan hoidon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen ja seurannan turvaamiseksi tarpeelliset tiedot. Terveydenhuollon toimintayksikön ja itsenäisesti ammattiaan harjoittavan terveydenhuollon ammattihenkilön tulee säilyttää potilasasiakirjat (653/2000). Asiakirjojen säilyttämisestä pysyvästi säädetään erikseen arkistolaissa. Potilasasiakirjoihin sisältyvien tietojen salassapito (13 ). Terveydenhuollon ammattihenkilö ei saa ilman potilaan suostumusta antaa sivulliselle potilasasiakirjoihin sisältyviä tietoja (653/2000). 8 HIEROJA 1 2005
Potilaan itsemääräämisoikeudesta Itsemääräämisoikeus on potilaslain tärkein oikeus. Viime kädessä kysymys on heikomman suojasta. Itsemääräämisoikeus sisältää oikeuden yksityisyyteen ja henkilökohtaiseen koskemattomuuteen. Edellä mainituilla tarkoitetaan tässä koskemattomuutta henkilön fyysiseen ja psyykkiseen minään. Potilaan itsemääräämisoikeus kattaa ratkaisut hoidon aloittamisesta, annettavan hoidon sisällöstä ja hoidon lopettamisesta. Itsemääräämisoikeuden tarkoituksena on varjella käytännön hoitotilanteessa potilaan koskemattomuutta ja suojata häntä pakotukselta ja ulkoisilta vaikuttajilta hänen terveydentilaansa koskevassa päätöksentekotilanteessa. Hierojan työssä tämä merkitsee hoidon suorittamista yhteisymmärryksessä asiakkaan kanssa, asiakasta kuunnellen, hyvää eettistä toimintapaa noudattaen. Potilaan hoidosta päätettäessä hoidon edellytyksenä on yhteisymmärrys ja potilaan suostumus kyseiseen hoitoon. Tiedonsaantioikeuden näkökulmasta on mahdotonta olettaa, että potilaalla on ymmärrystä ja edellytyksiä päätöksentekoon omasta hoidostaan ellei hänellä ole riittävästi päätöksenteon kannalta merkityksellistä tietoa. Potilas voi joissakin tilanteissa olla kykenemätön käyttämään itsemääräämisoikeuttaan (esim. alaikäiset, mielenterveyden häiriöiset ja kehitysvammaiset). Hallituksen esityksessä (HE 185/ 1991 vp. s.16.) todetaan, ettei yleisellä säännöksellä kyetä määrittämään onko joku hoito niin vähäinen, ettei siihen tarvittaisi potilaan nimenomaista suostumusta. Potilaan tahdosta on säännönmukaisesti varmistuttava etenkin, jos hoitoon liittyy vaaratekijöitä tai kun valittavana on eri hoitovaihtoehtoja. Suostumus on osa itsemääräämisoikeutta. Se voi olla joko positiivinen tai negatiivinen. Negatiivinen suostumus tarkoittaa kieltäytymistä hoidosta. Oikeudellisesti pätevään suostumukseen edellytetään potilaalta riittävää kykyä päättää, riittävät tiedot, riittävää päätöksen harkintaa sekä suostumusta ilman pakkoa tai painostusta. Lisäksi suostumus tulee antaa ennen toimeen tai tekoon ryhtymistä ja suostumuksen peruuttamisen jälkeen ei ole olemassa suostumusta ellei sitä korvata uudella suostumuksella. Potilaan tiedonsaantioikeus Yksi tärkeimmistä potilaan oikeuksista on tiedonsaantioikeus. Potilaan oikeus saada tietoa koskien terveydentilaansa ja hoitoa on kiinteästi sidoksissa informed consent- periaatteeseen (tietoon perustuvan suostumuksen periaate). Tiedonsaanti edistää myös avoimuutta ja luottamusta potilaan ja häntä hoitavan terveydenhuollon ammattihenkilön välillä. Potilaan tiedonsaantioikeuden ja tietosuojan kannalta merkittävä oikeuslähde on sosiaali- ja terveysministeriön potilaslain 12 :ssä säädetyn valtuuden nojalla antama määräys potilasasiakirjojen laatimisesta ja säilyttämisestä. Pykälässä edellytetään otettavaksi huomioon myös henkilörekisterilain (471/1987) asettamat vaatimukset. Yhtenäinen potilasasiakirjajärjestelmä on potilaan ja terveydenhuollon ammattihenkilöstön oikeusturvan keskeinen edellytys. Hyvin informoidut potilaat ovat yhteistyökykyisempiä, -haluisempia ja heidän hoitotuloksensa ovat parempia. Potilaan hyvä informointi voi olla terveydenhuollon kustannuksia säästävä tekijä, kun määrän sijasta terveydenhuollossa panostetaan laatuun. Tuoreen Kuopion yliopistossa tehdyn tutkimuksen mukaan (Kinnunen 2004.) oleellisinta koko hoitoketjun kannalta on se milloin hoito suoritetaan. Mitä varhemmin potilas pääsee hoitoon sitä suurempi merkitys sillä on myös terveydenhuollon rahavirtojen kannalta. Panostamalla potilaan tiedonsaantiin hierojalla on mahdollisuus parantaa hoitotuloksia lyhentämällä hoitoketjua ja siten vähentää kustannuksia. Potilasinformaatio Potilaslain 5 :n mukaan potilaalle on annettava selvitys hänen terveydentilastaan, hoidon merkityksestä, eri hoitovaihtoehdoista ja niiden vaikutuksista sekä muista hänen hoitoonsa liittyvistä seikoista, joilla on merkitystä päätettäessä hänen hoitamisestaan. Myös hallituksen esityksen mukaan (HE 185/1991 vp. s.15.) potilaalla on oikeus saada sellainen selvitys, jolla on merkitystä hoidon kannalta. Suostumusharkintansa perusteeksi potilaalla tulee olla tietoja hoidon merkityksestä ja eri hoitovaihtoehdoista sekä niiden vaikutuksesta. Esityksen mukaan potilaalla on oikeus saada tietoa myös hoitoon liittyvistä riskitekijöistä, epäonnistumismahdollisuuksista ja mahdollisista komplikaatioista. Vastaavasti potilaan on saatava selvitys siitä, mitä seurauksia hoitamatta jättäminen voi aiheuttaa. Kun potilas saa riittävästi tietoa, hänen on mahdollista vertailla eri hoitovaihtoehtoja ja menetelmiä. Potilaan kyky hallita tilannetta paranee. Riittämätön tiedonsaanti voi johtaa tiedon hankkimiseen muualta, jolloin tiedon todenperäisyydestä ei voida olla varmoja. Neljä seuraavaa kysymystä ovat niitä, joihin potilas ainakin toivoo vastausta: Onko minulla vakava tauti? Mikä on vaivani nimi ja mistä se johtuu? Mikä on vaivani ennuste? Mikä hoito parantaisi tai lievittäisi oireitani? Potilaalle annettava oikea tieto vähentää ahdistuneisuutta ja parantaa tyytyväisyyttä hoitoon. Englantilainen asiantuntijaryhmä on antanut seuraavat suositukset potilaalle annettavasta informaatiosta (Waddel 1996.): Epäspesifinen kipu anna positiivinen viesti. Ei aihetta huoleen, vakavasta vammasta tai sairaudesta ei ole viitettä. Toipuminen vie tavallisesti muutamasta päivästä muutamaan viikkoon. Uusiutuminen on yleistä, mutta paranemistaipumus on hyvä. Fyysinen aktiivisuus on hyödyllistä, liiallinen lepo haitallista. Kipu ei tarkoita että liikkeellä olo olisi haitallista. Iskiasoireyhtymä anna varovaisen positiivinen viesti. Ei ole syytä pelkoon. Konservatiivinen hoito on useimmiten riittävä. Paraneminen kestää yleensä kuukaudesta kahteen kuukauteen. Täydellinen toipuminen on odotettavissa ja uusiutuminen on mahdollista. Mahdollinen vakava sairaus. Tarvitaan lisätutkimuksia diagnoosin tekemiseksi. Usein tulokset ovat normaalit. Erikoislääkäri arvioi tutkimusten jälkeen parhaan hoidon. Liiallista fyysistä kuormittamista on syytä välttää, kunnes lisätutkimukset on tehty. Eri hoitovaihtoehdoista ja niiden riskeistä kertominen ei aina tunnu perustellulta ja kuulostaa jopa potilaan jatkuu seuraavalla sivulla HIEROJA 1 2005 9
jatkoa pelottelulta. Potilaalla on kuitenkin oikeus saada tällainen selvitys. Lain tarkoituksena ei kuitenkaan ole velvoittaa terveydenhuollon ammattihenkilöitä luettelemaan kaikkia mahdollisia kuviteltavissa olevia komplikaatioita, vaan turvata potilaan oikeus asialliseen ja totuudenmukaiseen informaatioon, jotta potilas voi itse osallistua päätöksentekoon. Luottamuksellisuuden ja avoimuuden perustana on tiedon antaminen potilaalle oma-aloitteisesti, eikä vain silloin kun potilas sitä nimenomaisesti kysyy. Tiedon salaaminen kuuluu paternalistiseen hoitokulttuuriin, joka on auttamattomasti vanhentunut. Potilasinformaatio mitä ja kuinka paljon? Potilaalle annettavan selvityksen kriteerejä ei ole erikseen laissa säädetty. Laki (785/92, 5 ) edellyttää kuitenkin yhteisymmärrystä potilaan hoidosta päätettäessä. Tällöin voidaan olettaa että annettavan tiedon laajuus määräytyy yksilöllisesti potilaan tiedontarpeiden mukaan. Tiedon on oltava sellaista, että potilas voi sen helposti ymmärtää ja lisäksi hänen tiedontarpeensa tulee tyydytettyä. Potilaslain 5 sisältää säännöksen tiedonantotavasta jossa sanotaan, että terveydenhuollon ammattihenkilöstön tulee välttää sellaisia ammattikielen sanoja ja ilmaisuja, joita potilaan ei voida olettaa tuntevan. Vaikka laki säätää tiedonsaantioikeudesta, se ei merkitse potilaan tiedon vastaanottovelvollisuutta. Laki luo edellytykset potilaalle osallistua hoitoonsa omien resurssiensa mukaan, mutta ei velvoita häntä käyttämään oikeuksiaan vastoin voimavarojaan. Sairaustilanteesta johtuen potilas ei ehkä halua käyttää itsemääräämisoikeuttaan. Tällaisessa tilanteessa hänellä on myös oikeus passiivisena ottaa tarjotut palvelut vastaan. Hoitoprosessin edetessä on huomioitava, että potilaan tiedontarve ja vastaanottokyky voivat muuttua, haluta osallistua aktiivisesti omaan hoitoonsa. Tällöin vaaditaan terveydenhuollon ammattihenkilöiltä herkkyyttä huomata muuttuneet olosuhteet ja turvata potilaan oikeuksien toteutuminen. Hallituksen esityksen mukaan (HE 185/1991 vp. s. 15.) on huolehdittava myös potilaan yksityisyydestä tiedonantotilanteessa. Erityisesti esityksessä korostetaan, että annettaessa potilaalle laissa määrättyä selvitystä on huolehdittava potilaan yksityisyyden suojasta siten, etteivät potilasta koskevat tiedot paljastu sivullisille (muille potilaille tai hoitoon osallistumattomille henkilöille). Potilaalla on myös oikeus tarkistaa tiedot itseään koskevista potilasasiakirjoista. Tarkistusoikeutta koskeva säännös on potilaslain 5.3 :ssä, joka sisältää viittauksen henkilörekisterilakiin ja asetukseen ja sitä voidaan pitää jokaiselle kuuluvana perusoikeutena. Sama koskee erilaisia henkilörekistereitä. Henkilörekisterilain 2 :n 4 kohdan mukaan rekisteröidyllä tarkoitetaan henkilöä, jota henkilötieto koskee. Henkilöllä on oikeus saada tietää, millaisia tietoja hänestä on henkilörekisteriin tallennettu. Henkilöllä on myös oikeus tarkistaa, ettei häntä koskevia tietoja ole tallennettu rekisteriin. Kyseiset oikeudet kuuluvat jokaiselle rekisteröidylle kansalaisuuteen, rotuun, uskontoon tai ikään katsomatta. Alaikäisiä koskeva lainsäädäntö on oma kimurantti lukunsa. Tässä kohtaa on tarpeellista kuitenkin mainita alaikäisen tiedonsaantioikeudesta seuraavaa: Potilaslain 7.2 :ssä säädetään alaikäisistä siten, että jos alaikäinen ei kykene päättämään hoidostaan, häntä on hoidettava yhteisymmärryksessä hänen huoltajansa tai muun laillisen edustajansa kanssa. Tässä tapauksessa edellä mainittujen henkilöiden tiedonsaantioikeus järjestyy potilaslain 9.3 : n nojalla. Lopuksi Hierojan eettiset ohjeet-käsillä, aivoilla ja sydämellä valmistuivat vuonna 2002. Ohjeiden johdannossa sanotaan, että koulutettu hieroja noudattaa ammatillista toimintaansa sääteleviä lakeja ja asetuksia sekä tehtäväänsä liittyviä sääntöjä, ohjeita ja sopimuksia. Johdannossa mainitaan myös, että koulutetun hierojan työskentelyn lähtökohtana on ihmisarvon kunnioittaminen, vastuullinen toiminta sekä ammatillinen osaaminen. Käytännön työssä lakien, asetusten ja ohjeistusten aktiivinen ajatteleminen unohtuu. Eettisyys on osa hierojan ammattitaitoa sekä hoidon laatua. Kun pidämme mielissämme ne seikat jotka tähtäävät asiakkaan hyvään ja hyötyyn, unohtamatta lainsäädäntöä ja eettisyyttä, voimme olla ylpeitä omasta ammattitaidostamme. Samalla kohotamme ja ylläpidämme oman ammattikuntamme ammattistatusta. Lähdeluettelon saa pyydettäessä lehden toimituksesta. 10 HIEROJA 1 2005