Lääkitysmäärittelyt 2016 1(10) Lääkitysmäärittelyt 2016 Terveyden ja hyvinvoinnin laitos Heikki Virkkunen Päivi Mäkelä-Bengs Riikka Vuokko Versio 0.1 (27.10.2015)
Lääkitysmäärittelyt 2016 2(10) Pvm Päivitetyt asiat Tekijä 27.10.2015 Käsitteet erotettu omaksi liitteeksi HV
Lääkitysmäärittelyt 2016 3(10) Sisällys H... 4 K... 4 L... 4 M... 8 O... 9 P... 9 R... 9 S... 9 T... 9 Y...10
Lääkitysmäärittelyt 2016 4(10) Reseptin käsitteet puuttuvat. H Hoito käsittää ne potilaan ja terveydenhuollon toimet, jotka tähtäävät potilaan hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseen ja ylläpitoon tai hänen terveydentilaansa koskevien ongelmien tutkimiseen, lievittämiseen tai poistamiseen. K Kanta-palvelut koostuvat valtakunnallisista sähköisistä tietojärjestelmäpalveluista, joita ovat Potilastiedon arkisto, sähköinen lääkemääräys, Lääketietokanta, Reseptikeskus, Reseptiarkisto, kansalaisille tarkoitettu sähköinen palvelu eli Omakanta ja ammattilaisille tarkoitettu sähköinen palvelu eli potilaan Tiedonhallintapalvelu, jatkossa myös terveydenhuollon ammattihenkilöille tarkoitettu käyttöliittymäpalvelu. Kirjaus, ks. merkintä Koodisto on tiettyyn käyttöön valmisteltu tietokokonaisuus, joka muodostuu yksittäisistä määritellyistä koodeista ja koodistoon liittyvistä metatiedoista. Koodistot ovat keskeisiä sosiaali- ja terveydenhuollon tietorakenteita. Tässä koodistoilla tarkoitetaan koodistopalvelimella julkaistuja koodistoja, luokituksia, termistöjä, lomakerakenteita, vastaavuustaulukoita ja tietosisältöjä. Koosteet (koosteasiakirjat) ovat Tiedonhallintapalvelun Potilastiedon arkiston asiakirjojen keskeisestä rakenteisesta tiedosta kokoamia potilaskohtaisia tietokokonaisuuksia, jotka Tiedonhallintapalvelu palauttaa potilastietojärjestelmille. Yksi kooste sisältää yhden tietokokonaisuuden diagnoosit, toimenpiteet, riskitiedot, kuvantamistutkimukset, laboratoritutkimukset, fysiologiset mittaukset, rokotukset tai lääkitys tietoja. Koosteyhteenvedot ovat Tiedonhallintapalvelun palauttamista koosteista potilastietojärjestelmissä muodostettuja esitysmuotoja, joissa koosteiden tietoja suodatetaan ja järjestetään käyttäjälle havainnollisemmin esitettävään muotoon. Potilastietojärjestelmä voi täydentää koosteyhteenvedolla näytettävää tietoa omassa potilastietojärjestelmässä olevilla Potilastiedon arkistoon vielä arkistoimattomilla rakenteisilla tiedoilla. Koosteyhteenvetoja ovat diagnoosiyhteenveto, riskitietoyhteenveto, toimenpideyhteenveto, kuvantamistutkimusyhteenveto, laboratoriotutkimusyhteenveto, fysiologisten mittausten yhteenveto, rokotusyhteenveto ja lääkitysyhteenveto. Lääkitysyhteenvedosta tässä julkaisussa käytetään nimitystä Tiedonhallintapalvelun lääkityslista tai lyhyemmin Lääkityslista. L Lääke tarkoittaa sairauden tai oireiden parantamiseen, lieventämiseen tai ehkäisemiseen käy-tettävää, yhtä tai useampaa vaikuttavaa ainetta sisältävää geneerisesti nimettyä ainetta (esimerkiksi ibuprofeeni tai parasetamolin ja kodeiinin yhdistelmä). Samaksi lääkkeeksi katsotaan ne lääkevalmisteet, joiden vaikuttavat aineet ovat samat, mutta valmisteiden nimet voivat poiketa toisistaan (esimerkiksi Burana ja Ibusal). Myös vaikuttavien aineiden määrät ja suhteet saattavat poiketa toisistaan ilman, että lääke muuttuu toiseksi lääkkeeksi (esimerkiksi Burana 400mg ja Burana 600mg).
Lääkitysmäärittelyt 2016 5(10) lääkemääräys (resepti) lääkkeen määräämiseen oikeutetun terveydenhuollon ammattihenkilön antama määräys, jonka perusteella apteekki tai sairaala-apteekki voi toimittaa potilaalle lääkkeen lääkevalmiste sairauden tai oireiden parantamiseen, lieventämiseen tai ehkäisemiseen käytettävä, yhtä tai useampaa vaikuttavaa ainetta sisältävä kauppanimellinen tai apteekissa valmistettu valmiste vaikuttava aine lääkitys kaikki potilaan käyttämät lääkkeet kokonaisuutena lääke sairauden tai oireiden parantamiseen, lieventämiseen tai ehkäisemiseen käytettävä, yhtä tai useampaa vaikuttavaa ainetta sisältävä geneerisesti nimetty aine vaikuttava aine osastohoitolääkitys (sairaalalääkitys) lääkkeet, jotka potilaalle on määrätty otettavaksi tai annettu, kun hän on sisäänkirjautuneena terveydenhuollon vuodeosastolla tai sosiaalihuollon laitoksessa lääkehoito se osa hoitoprosessia, joka liittyy lääkityksen määräämiseen ja toteuttamiseen lääkemerkintä terveydenhuollon ammattihenkilön potilaskertomukseen tekemä merkintä potilaan lääkityksestä tai lääkehoidosta tai niiden muutoksista itsehoitolääkitys lääkkeet, jotka potilas ottaa ilman lääkkeen määrääjän määräystä avohoitolääkitys (kotilääkitys) lääkkeet, jotka potilas ottaa lääkkeen määrääjän määräämänä kotihoidon aikana HIERARKIA KOOSTUMUS FUNKTIO Kuvio 1. Lääkkeen ja lääkityksen terminologinen käsitemalli (alkuperäinen Mäkelä-Bengs et al, 2015).
Lääkitysmäärittelyt 2016 6(10) Lääkitys tarkoittaa tässä määrittelyssä kattavasti kaikkia potilaan käyttämiä lääkkeitä kokonaisuutena. Avohoitolääkitys eli kotilääkitys tarkoittaa lääkkeitä, jotka potilas ottaa lääkkeen määrääjän määräämänä kotihoidon aikana. Avohoitolääkitys voidaan määrätä potilaalle terveydenhuollon yksikössä, kun potilasta ei sisäänkirjata, sosiaalihuollon avohoidon yksiköissä tai potilaan uloskirjautumisen yhteydessä osastohoitojakson päättyessä. Potilas saa avohoitolääkkeistä reseptin, kun hänelle määrätään lääkettä, jonka toimittaminen apteekista sitä edellyttää. Osastohoitolääkitys on tässä määrittelyssä määritelty vain tiedon tallennusajankohdan näkökulmasta ja tietosisältömäärittelyn tarpeisiin. Julkaisussa kuvattu osastohoitolääkityksen määrittely ei ole tarkoitettu organisaatioiden toimintaa ohjaavaksi. Tässä kuvattu osastohoitolääkitys eli sairaalalääkitys tarkoittaa lääkkeitä, jotka potilaalle on määrätty otettavaksi tai annettu, kun hän on sisäänkirjautuneena terveydenhuollon vuode-osastolla tai sosiaalihuollon laitoksessa. Osastohoidon lääkkeen määräämisiin ei yleen-sä liity reseptin tekemistä. Osastohoitolääkitys poikkeaa lisäksi avohoitolääkityksestä usein lääkevalmisteiden osalta. Osastohoitolääkityksestä tehdään yleensä lääkkeen an-tomerkinnät. Itsehoitolääkitys tarkoittaa lääkkeitä, jotka potilas ottaa ilman lääkkeen määrääjän määräystä. Potilaan ilmoittaman itsehoitolääkityksen voi kirjata kuka tahansa terveydenhuollon ammattihenkilö, mutta tavallisemmin sen kirjaa hoitaja esimerkiksi potilaan tulotilanteen haastattelun yhteydessä. Itsehoitolääkemerkinnät tallennetaan potilaskertomuksen osana Potilastiedon arkistoon. Lääkevalmiste tarkoittaa sairauden tai oireiden parantamiseen, lieventämiseen tai ehkäisemi-seen käytettyä yhtä tai useampaa vaikuttavaa ainetta sisältävää kauppanimellistä tai apteekissa valmistettua valmistetta. Samaksi lääkevalmisteeksi katsotaan ne valmisteet, joiden vaikuttavat aineet ja nimet (Lääketietokannan mukainen Valmisteen nimi (codeid 7) tai Lääketietokannan ulkopuolisen valmisteen nimi (codeid 106)) ovat samat, mutta vaikuttavien aineiden määrät ja suhteet (esimerkiksi Burana 400mg ja Burana 600mg) tai pakkauskoot (esimerkiksi 30 tabl ja 100 tabl) saattavat poiketa toisistaan, jolloin myös pakkauksen yksilöivä tunniste muuttuu eli valmisteen pakkauksella on eri VNR-numero. Valmisteen nimen vaihtuessa (esimerkiksi Bura-na vs. Ibusal) on kyse eri lääkevalmisteista. ATC-koodi on WHO:n ylläpitämän Anatomis-terapeuttis-kemiallisen luokituksen mukainen koodi, jolla lääkkeitä luokitellaan anatomisen vaikutuskohdan, indikaation ja kemiallisen vaikutuksen mukaan. Suomessa ATC-luokituksesta vastaa Fimea. VNR-numero on pohjoismainen tuotenumero, jolla tunnistetaan lääkevalmisteet lää-kepakkauksen tasolla. Saman lääkevalmisteen eri vahvuudet ja pakkauskoot saavat eri VNR-numeron. Kaikilla myyntiluvallisilla lääkevalmisteilla on VNR-numero. Lääkehoito kuvaa sitä osaa hoitoprosessista, joka liittyy lääkityksen määräämiseen ja toteutta-miseen. Lääkemerkintä on terveydenhuollon ammattihenkilön potilaskertomukseen tekemä merkintä potilaan lääkityksestä tai lääkehoidosta tai niiden muutoksista. Lääkemerkintöjä ovat muun muassa lääkkeen määräysmerkintä, lääkkeenantomerkintä ja potilaan voimassaolevaan lääkitykseen liittyvät tarkistusmerkinnät. Lääkkeen määräysmerkintä tarkoittaa lääkkeen määräämiseen liittyvää potilaskertomukseen tehtävää lääkemerkintää, josta selviävät määrättävän lääkkeen keskeiset tiedot määräyksen antamisajankohdan mukaisesti. Lääkkeen määrääjän tulee kirjata kaikki antamansa ja uusimansa lääkemääräykset (eli reseptit) myös potilaskertomus-asiakirjoihin (Sosiaali- ja terveysministeriön asetus lääkkeen määräämisestä 726/2003). Lääkkeenantomerkintä tarkoittaa lääkkeen antamisesta tehtyä lääkemerkintää. Lääkkeenantomerkintä voidaan toteuttaa säännöllisen annon aloituksen ja lopetuksen merkintöinä tai antokertakohtaisena merkintänä. Lääkkeen tarkistusmerkintä (yksittäisen lääkkeen tarkistusmerkintä) tarkoittaa lääkkeen hoidollisesta asianmukaisuudesta tai lääkkeen käytön ja määräyksen ajantasaisuuden tarkistuksesta tehtävää lääkemerkintää.
Lääkitysmäärittelyt 2016 7(10) Lääkityksen tarkistusmerkintä tarkoittaa lääkityslistan ajantasaisuuden tarkistami-sesta, lääkityksen tarkistuksesta tai lääkehoidon osa-arvioinnista, arvioinnista tai kokonaisarvioinnista syntyvää merkintää. lääkitys kaikki potilaan käyttämät lääkkeet kokonaisuutena lääke sairauden tai oireiden parantamiseen, lieventämiseen tai ehkäisemiseen käytettävä, yhtä tai useampaa vaikuttavaa ainetta sisältävä geneerisesti nimetty aine lääkkeen määräysmerkintä lääkkeen määräämiseen liittyvä potilaskertomukseen tehtävä lääkemerkintä, josta selviävät määrättävän lääkkeen keskeiset tiedot määräyksen antamisajankohdan mukaisesti HIERARKIA KOOSTUMUS FUNKTIO lääkemerkintä terveydenhuollon ammattihenkilön potilaskertomukseen tekemä merkintä potilaan lääkityksestä tai lääkehoidosta tai niiden muutoksista lääkkeenantomerkintä lääkkeen antamisesta tehty lääkemerkintä lääkityslista Tiedonhallintapalvelun koostama Potilastiedon arkistoon tallennetuista lääkemerkinnöistä ja Reseptikeskukseen tallennetuista reseptitiedoista ja lääkkeen toimitustiedoista koostettu potilaan kokonaislääkityksen valtakunnallinen ja organisaatioriippumaton lista, joka on terveydenhuollon ammattihenkilön katseltavissa potilasyhteenvedolla lääkityksen tarkistusmerkintä lääkityslistan ajantasaisuuden tarkistamisesta, lääkityksen tarkistuksesta tai lääkehoidon osaarvioinnista, arvioinnista tai kokonaisarvioinnista syntyvää lääkemerkintää lääkkeen tarkistusmerkintä lääkkeen hoidollisesta asianmukaisuudesta tai lääkkeen käytön ja määräyksen ajantasaisuudesta tehty lääkemerkintä Kuvio 1. Lääkemerkinnän terminologinen käsitemalli, jossa lääkemerkintä jakautuu lääkekohtaiseen määräys-, anto- ja tarkistusmerkintään (alkuperäinen Mäkelä-Bengs et al, 2015).
Lääkitysmäärittelyt 2016 8(10) Lääkkeen määrääjä on lääkkeen määräämiseen Lain terveydenhuollon ammattihenki-löistä (559/1994) perusteella oikeutettu laillistettu lääkäri tai hammaslääkäri tai rajatun lääkkeenmääräämisoikeuden omaava sairaanhoitaja. Näillä ammattinimikkeillä on oikeus määrätä lääkkeitä potilaille. Tilapäisesti lääkärin tehtävässä toimivalla lääketieteen opiskelijalla ja rajatun lääkkeenmääräämisoikeuden omaavalla sairaanhoitajalla on oikeus määrätä lääkkeitä vain kyseisessä tehtävässä hoitamilleen potilaille. Rajattu lääkkeenmääräämisoikeus koskee Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen lääkkeen määräämisestä (1088/2010) perusteella sairaanhoitajaa rajoitetuin lääkkeen-määräämisoikeuksin. Lääkkeen määrääminen tarkoittaa kliinisen työn toimintaa, jossa terveydenhuollon ammatti-henkilö tekee päätöksen lääkkeen käytöstä osana potilaan hoitoa. Käytännössä tämä tarkoittaa, että lääkkeen määräämiseen oikeutettu terveydenhuollon ammattihenkilö määrää potilaalle lää-kettä ja tekee siitä lääkkeen määräysmerkinnän potilasasiakirjoihin. Lääkemääräyksellä eli reseptillä tarkoitetaan lääkkeen määräämiseen oikeutetun terveydenhuollon ammattihenkilön antamaa määräystä, jonka perusteella apteekki tai sairaala-apteekki voi toimittaa potilaalle lääkkeen. Koska termi lääkemääräys sekoittuu helposti termeihin lääkkeen määrääminen ja lääkkeen määräysmerkintä, tässä määrittelytyössä käytetään väärinymmärrysten välttämiseksi lääkemääräyksestä termiä resepti, silloin kun ei viitata virallisiin määritelmiin. Reseptin tekeminen edellyttää aina myös lääkkeen määräysmerkinnän tekemistä potilaskertomukseen. Voimassa oleva resepti on resepti, jonka voimassaolon päättymispäivä on kuluva päi-vä tai myöhempi eikä reseptiä ole mitätöity. Jos päättymispäivää ei ole määritelty, re-septi on voimassa vuoden määräämispäivästä. Lääkityslista tarkoittaa Potilastiedon arkistoon tallennetuista lääkemerkinnöistä ja Reseptikeskukseen tallennetuista reseptitiedoista ja lääkkeen toimitustiedoista Tiedonhallintapalvelun koostamaa potilaan kokonaislääkityksen valtakunnallista ja organisaatioriippumatonta listaa, joka on terveydenhuollon ammattihenkilön katseltavissa potilasyhteenvedolla. Oletusarvoisesti Lääkityslistalla näytetään vain voimassaolevat lääkkeet ja tarvittaessa myös päättyneet lääkkeet voidaan näyttää. Voimassa oleva lääkitys kuvaa niitä lääkkeitä, jotka lääkityslistan tarkasteluhetkellä on määrättynä potilaan käytettäväksi tai potilas on itse ilmoittanut käyttävänsä. M Merkintä on yhden käyttäjän yksittäiseltä potilaskertomuksen näkymältä samalla kertaa kirjaamien tai mittauslaitteen tai kuvantamislaitteen tuottamien, samojen metatietojen sitoma potilastietojen kokonaisuus. Se on pienin terveydenhuollon prosesseissa syntyvä sisältökokonaisuus tai asiakirjallinen tieto. Määrätty lääke on lääke, joka on määrätty potilaalle yksilöityyn tarkoitukseen sairauden pa-rantamiseksi, lieventämiseksi tai ehkäisemiseksi. Määrätyllä lääkkeellä on aina sama Määrätyn lääkkeen yksilöivä tunniste, jota käytetään yksittäiseen määrättyyn lääkkeeseen liittyvien potilaskertomuksen ja Reseptikeskuksen sisältämien tietojen sekä yksittäisen määrätyn lääkkeen muutostietojen yhdistämiseen. Joissain poikkeuksellisissa tilanteissa potilaalla voi sama lääke olla harkitusti määrätty kahteen kertaan (kaksi eri määrättyä lääkettä, joilla sama vaikuttava aine). Voimassa oleva lääke on määrätty lääke, jonka viimeisimmässä lääkkeen määräysmerkinnässä Päättymispäivää ei ole merkitty (jatkuva lääke) tai se on tulevaisuudessa. Voimassa oleva lääke on silloin tarkasteluhetkellä potilaalle määrätty käyttöön. Myös lääkkeet, joiden aloitus on suunniteltu vasta tulevaisuuteen, näkyvät silloin voimassa olevissa lääkkeissä. Päättynyt lääke on määrätty lääke, jonka viimeisimmässä lääkkeen määräysmerkinnässä Päättymispäivä on aikaisempi kuin tarkasteluhetki. Lääke ei ole tällöin tarkasteluhetkellä potilaalla käytössä.
O Lääkitysmäärittelyt 2016 9(10) Omakanta on valtakunnallinen sähköinen tietojärjestelmäpalvelu, jonka avulla kansalainen voi tarkastella antamiaan tahdonilmaisuja, kuten suostumuksia, kieltoja, hoitotahtoa ja elinluovutustahtoa sekä tarvittaessa hallinnoida niitä. Kansalaisella on lisäksi mahdollisuus lisäksi katsella potilastietojen luovutuksista kerty-vää tietoa sekä tiettyjä terveydenhoidossa syntyneitä tietojaan. P Potilasasiakirja on asiakirja, joka koostuu potilaan hoidon järjestämisessä ja toteuttamisessa käytettävistä, laadituista tai saapuneista asiakirjoista tai teknisistä tallenteista, jotka sisältävät hänen terveydentilaansa koskevia tai muita henkilökohtaisia tietoja. Potilaskertomus on potilasasiakirjojen keskeisin asiakirja, joka kattaa terveys- ja sairaskertomukset. Jokaisesta potilaasta tulee laatia jatkuva, aikajärjestyksessä etenevä potilaskertomus. Se voi koostua myös erilaisille lomakkeille tai tiedostoihin tehdyistä, eri ammattiryhmien tekemistä merkinnöistä. Potilaskertomukseen kuuluvat myös muut hoidon järjestämisessä ja toteuttamisessa syntyneet sähköiset ja paperiset asiakirjat, kuten lähetteet, laboratorio- ja röntgenlausunnot jne. Potilastiedon arkisto on valtakunnallinen sähköinen arkisto potilastiedolle. Potilastieto on potilasta koskeva tieto, joka sisältyy potilaslaissa tarkoitettuun potilasasiakirjaan. Potilastietojärjestelmä on potilastietojen tallentamiseen ja käsittelyyn tarkoitettu tietojärjestelmä. Potilasyhteenveto on Tiedonhallintapalvelun koostamista keskeisistä terveystiedoista potilastietojärjestelmässä muodostettu yhteenvetonäyttö. Potilasyhteenvedolla näytetään kaikkien koosteyhteenvetojen sekä terveys- ja hoitosuunnitelman tiedot tiiviissä muodossa mahdollisuuksien mukaan yhdellä näytöllä siten, että käyttäjän on helppo saada yleiskäsitys potilaan terveyteen ja hoitoon vaikuttavista keskeisimmistä terveystiedoista. R Resepti, ks. lääkemääräys. S Semanttinen yhteentoimivuus on tietojärjestelmäominaisuus, joka varmistaa, että tiedon merkitys säilyy tietoa siirrettäessä muuttumattomana ja ymmärrettävänä kaikille osapuolille. T Terveydenhuollon ammattihenkilö on terveydenhuollon ammattihenkilöstä annetun lain (559/1994) 2 :ssä tarkoitettu henkilö. Terveydenhuollon ammattihenkilöitä ovat kaikki laillistetut, luvan saaneet ja nimikesuojatut ammattihenkilöt. Terveydenhuollon asiakirja on asiakirja, joka sisältää potilasasiakirjat sekä muut terveydenhuollon palvelun antajan tuottamat asiakirjat (esimerkiksi taloushallinnolliset asiakirjat).
Lääkitysmäärittelyt 2016 10(10) Tiedonhallintapalvelu on valtakunnallinen sähköinen palvelu, joka sisältää seuraavat palvelut ja toimin-not: 1) tieto potilaalle valtakunnallisista tietojärjestelmäpalveluista annetusta informaatiosta, 2) potilaan antamat suostumukset, 3) potilaan tekemät kiellot, 4) potilaan tekemä elinluovutuskielto ja muut elinluovutuksia koskevat tahdonilmaisut, 5) potilaan hoitotahto, 6) muut potilaan terveyden- ja sairaanhoitoa koskevat tahdonilmaisut, sekä 7) sen kautta voidaan näyttää potilaan terveyden- ja sairaanhoidon kannalta keskeiset tiedot, kuten tietoja toimenpiteistä, rokotuksista, laboratoriotuloksista, fysiologista mittauksista, lääkityksestä, diagnooseista, riskitiedoista sekä terveys- ja hoitosuunnitelma. Y Yhteentoimivuus on tietojärjestelmien ja liiketoimintaprosessien ominaisuus vaihtaa ja jakaa tietoa keskenään, ks. semanttinen yhteentoimivuus.