Toimialan onnettomuudet 2003

TUKES-julkaisu 4/2004 Toimialan onnettomuudet 2003 Merja Rusanen TURVATEKNIIKAN KESKUS Helsinki 2004 1

2

Turvatekniikan keskus Julkaisija Turvatekniikan keskus Julkaisuaika 4/2004 Tekijä(t) Merja Rusanen Julkaisun nimi Toimialan onnettomuudet 2003 Tiivistelmä Julkaisu on yhteenveto TUKESin tietoon tulleista toimialalla sattuneista onnettomuuksista. Vuonna 2003 onnettomuuksia rekisteröitiin yhteensä 331 ja vaaratilanteita 41. Onnettomuuksien kokonaismäärä laski hieman vuodesta 2002. Vuonna 2003 suurin onnettomuusryhmä oli kemikaalionnettomuudet, joita rekisteröitiin 143. TUKESin valvontakohteissa sattuneiden onnettomuuksien määrä nousi hieman edellisestä vuodesta. Valvontakohteissa sattuneita onnettomuuksia kirjattiin 41. Kaivoksissa tapahtuneita tapaturmia rekisteröitiin 47, sähkötapaturmia 49 ja ilotulitteiden aiheuttamia tapauksia 38. Painelaiteonnettomuuksia kirjattiin 24, nestekaasuonnettomuuksia 12, hissitapaturmia 3, räjähdeonnettomuuksia 3. Aerosoleihin liittyviä tapauksia oli 2, vaarallisten aineiden kuljetuksiin liittyviä onnettomuuksia 9. TUKESin tietoon tulleissa toimialalla sattuneissa onnettomuuksissa kuoli 11 henkilöä ja loukkaantui 142. Tämän julkaisun pääasiallisena tietolähteenä on käytetty TUKESin ylläpitämää vaurio- ja onnettomuusrekisteri VAROa. Asiasanat Julkaisusarjan nimi ja numero Projektihankkeen nimi ja projektinumero Rahoittaja/ toimeksiantaja Projektiryhmään kuuluvat organisaatiot Julkaisun kustantaja kemikaalionnettomuus, nestekaasuonnettomuus, maakaasuonnettomuus, painelaiteonnettomuus, sähkötapaturma, ilotuliteonnettomuus, räjähdeonnettomuus, hissitapaturma, kaivosonnettomuus TUKES-julkaisu 4/2004 Turvatekniikan keskus Turvatekniikan keskus Painopaikka ja aika Edita Prima Oy, Helsinki, tammikuu 2004 3

4

Tiivistelmä..... 7 Resumè... 8 Summary.. 9 1. Johdanto... 11 2. Onnettomuudet ja vaaratilanteet vuonna 2003... 13 3. Prosessiteollisuudessa sattuneet onnettomuudet TUKESin toimialalla... 17 4. Onnettomuudet vaarallisten kemikaalien teollisessa käsittelyssä ja varastoinnissa... 20 4.1. Onnettomuuksien määrä...20 4.2. Vakavat kemikaalionnettomuudet...21 4.3. TUKESin valvontakohteissa sattuneet onnettomuudet...22 4.3.1. Valvontakohteiden onnettomuustyypit...23 4.3.2. Kemikaalionnettomuudet eri teollisuudenaloilla...24 4.3.3. Valvontakohteiden kemikaalionnettomuudet eri toiminnoissa ja työvaiheissa...25 4.3.4. Valvontakohteiden kemikaalionnettomuudet eri laiteryhmissä ja laitteissa...26 4.3.5. Valvontakohteissa sattuneisiin kemikaalionnettomuuksiin vaikuttaneita tekijöitä...27 4.4. Kemikaalionnettomuudet muissa toimialan kohteissa...29 5. Nestekaasuonnettomuudet... 31 5.1. Onnettomuuksien määrä...31 5.2. Nestekaasuonnettomuuksiin vaikuttaneita tekijöitä...32 6. Maakaasuonnettomuudet... 33 7. Vaarallisten aineiden kuljetukseen liittyvät onnettomuudet... 34 8. Painelaiteonnettomuudet... 35 8.1. Onnettomuuksien määrä...35 8.2. Painelaiteonnettomuuksien tyypit, laiteryhmät ja onnettomuuksien tapahtumapaikat...36 8.3. Painelaiteonnettomuuksiin vaikuttaneita tekijöitä...38 8.4. Aerosolit...39 9. Sähkötapaturmat... 40 9.1. Kuolemaan johtaneiden sähkötapaturmien kehitys...40 9.2. Kuolemaan johtaneet sähkötapaturmat 1970-2003...41 9.3. Sähkötapaturmat vuonna 2003...41 9.3.1. Sähkötapaturmien määrä...41 9.3.2. Sähkötapaturmien uhreiksi joutuneet henkilöt...42 9.3.3. Sähkötapaturmien seuraukset...43 9.3.4. Tapaturmapaikat...44 9.3.5. Syytekijöitä...45 5

10. Räjähde- ja ilotuliteonnettomuudet...47 10.1. Räjähdeonnettomuudet...47 10.2. Ilotulitteiden ja omatekoisten räjähteiden aiheuttamat onnettomuudet ja tulipalot...48 10.3. Ilotulitteiden aiheuttamat tulipalot...49 11. Hissitapaturmat ja -vahingot...50 12. Kaivosonnettomuudet...51 13. Loppuyhteenveto ja pohdintaa...52 14. Lähdeluettelo...53 LIITTEET LIITE 1 Tiivistelmiä TUKESin tutkimista onnettomuuksista.. 54 LIITE 2 Muita tietoon tulleita onnettomuuksia. 59 LIITE 3 TUKESin tietoon tulleet onnettomuudet ja vaaratilanteet 2003 79 6

TIIVISTELMÄ Tämä julkaisu on yhteenveto TUKESin tietoon tulleista toimialalla sattuneista onnettomuuksista. Vuonna 2003 onnettomuuksia rekisteröitiin yhteensä 331 ja vaaratilanteita 41. TUKESin tietoon tulleissa toimialalla sattuneissa onnettomuuksissa kuoli 11 henkilöä ja loukkaantui 143. Vuonna 2003 suurin onnettomuusryhmä oli kemikaalionnettomuudet, joita rekisteröitiin 143. TUKESin luvilla toimivissa valvontakohteissa tapahtui 41 kemikaalionnettomuutta ja muissa toimialaan kuuluvissa kohteissa 102. Onnettomuuksista 33 luokiteltiin vakaviksi. TUKESin valvontakohteissa sattuneissa onnettomuuksissa kuoli 3 henkilöä ja loukkaantui 10. Muissa toimialaan kuuluvissa kohteissa loukkaantui 1 henkilö. TUKESin valvontakohteista eniten onnettomuuksia tapahtui petrokemian ja öljynjalostusteollisuudessa (12), puunjalostusteollisuudessa (9) sekä elintarviketeollisuudessa (5). Muissa toimialaan kuuluvissa kohteissa kemikaalionnettomuuksia tapahtui eniten kotitalouksissa (44), varastoalueilla (21) ja teollisuudessa (18). Onnettomuustyypeistä yleisimpiä TUKESin valvontakohteissa olivat vuodot (24) sekä tulipalot (8), räjähdykset (5) ja tapaturmat (4). Myös muissa toimialaan kuuluvissa kohteissa kirjattiin eniten vuotoja (97). Vaaratilanteita kirjattiin yhteensä 24. Sähkötapaturmissa menehtyi 4 henkilöä ja loukkaantui 45. Tapaturmissa menehtyneistä 1 oli sähköalan ammattilainen ja 3 oli sähköalalla ammattitaidotonta (maallikkoa). Loukkaantuneista sähköalan ammattilaisia oli 22 ja maallikoita 22 sekä 1 tehtävään opastettu henkilö. Vaaratilanteita kirjattiin 4. Tapaturmia sattui eniten teollisuusympäristössä ja sähköyhtiöiden kytkinlaitteistoissa (17), ulkoalueilla (17) sekä julkisissa tiloissa (12). Ilotulitteiden ja omatekoisten pommien aiheuttamia onnettomuuksia rekisteröitiin 38, joista ilotulitteiden aiheuttamia vammoja oli 28. Ilotulitteiden aiheuttamia tulipaloja kirjattiin 10. VAROon kirjataan sellaiset ilotulitteiden aiheuttamat tulipalot, joissa paloista aiheutuneet omaisuusvahingot ovat ylittäneet 2000 euroa. Kaivosonnettomuuksissa loukkaantui 45 henkilöä. Lisäksi kaivoksissa tapahtui 1 kuolemaan johtanut työtapaturma ja 1 patomurtuma. Nestekaasuonnettomuuksia rekisteröitiin 12, niissä kuoli 2 ja loukkaantui 2 henkilöä. Vaaratilanteita kirjattiin 2. Maakaasuun liittyviä onnettomuuksia kirjattiin 1 ja vaaratilanteita 3. Hissitapaturmissa kuoli 1 ja loukkaantui 2 henkilöä. Muita hissivahinkoja kirjattiin 4. Räjähdeonnettomuuksia tapahtui 3 ja niissä loukkaantui 2 henkilöä. Painelaiteonnettomuuksia rekisteröitiin 24 ja 1 vaaratilanne. Onnettomuuksissa loukkaantui 6 henkilöä. Eniten painelaiteonnettomuuksia tapahtui teollisuudessa (16) ja kotitalouksissa (6). Aerosolionnettomuuksia kirjattiin 2 ja vaaratilanteita 1. Tämän julkaisun pääasiallisena tietolähteenä on käytetty TUKESin ylläpitämää vaurio- ja onnettomuusrekisteri VAROa. VARO-rekisteristä on internetversio, joka on käytettävissä TUKESin kotisivuilla. Kotisivuilta, osoitteesta www.tukes.fi, on saatavissa mm. aiemmin ilmestyneitä TUKES-julkaisuja sekä tutkintaraportteja TUKESin tutkimista onnettomuuksista. 7

RESUMÉ Denna publikation är en sammanfattning av olyckor som inträffat inom Säkerhetsteknikcentralens (TUKES) verksamhetsområde och som kommit oss till kännedom. Under år 2003 registrerades sammanlagt 331 olyckor och 41 tillbud. Den största olycksgruppen under 2003 utgjordes av kemikalieolyckor, vilkas antal registrerades till 143. Antalet olycksfall i gruvor registrerades till 45, elolyckor till 49 och pyrotekniska olyckor till 38. I alla olyckor inom verksamhetsområdet som kommit TUKES till kännedom omkom 11 personer och 143 personer skadades. Av kemikalieolyckorna inträffade 41 i övervakningsobjekt för vilkas verksamhet krävs vårt tillstånd och 102 i andra objekt inom verksamhetsområdet. Av olyckorna klassades 33 som allvarliga. I olyckorna som inträffade i våra övervakningsobjekt dog 3 personer och 10 personer skadades. I andra objekt inom verksamhetsområdet skadades 1 person. Inom TUKES övervakningsobjekt inträffade de flesta olyckorna i petrokemiska industrin och oljeraffineringsindustrin (12), i träförädlingsindustrin (9) och i livsmedelsindustrin (5). I övriga objekt inom vårt verksamhetsområde inträffade de flesta kemikalieolyckorna i privathushåll (44), på lagerområden (21) och i industrin (18). De vanligaste olyckstyperna i våra övervakningsobjekt var läckor (24), bränder (8), explosioner (5) och olycksfall (4). Även i andra objekt inom verksamhetsområdet registrerades det högsta antalet för läckor (97). Antalet registrerade tillbud var sammanlagt 24. I elolyckor omkom 4 personer och 45 skadades. Av de omkomna 3 var lekmän som saknade yrkeskunskap inom elbranschen och en var yrkesperson inom branschen. Av de skadade var 22 yrkespersoner, 21 lekmän och en instruerad för uppgiften. Antalet tillbud registrerades till 4. Mest olycksfall inträffade i industrimiljö och i elbolagens ställverk (18), på utomhusområden (14) och i offentliga utrymmen (12). Av olyckor förorsakade av fyrverkeripjäser och egenhändigt gjorda bomber registrerades 38, av vilka fyrverkeripjäser orsakade 28 skador. Bränder som år 2002 orsakats av pyrotekniska produkter registrerades till 10. I vårt olycks- och skaderegister VARO införs sådana bränder orsakade av pyrotekniska produkter vilkas beräknade kostnader överstiger 2000 euro. I gruvolyckor skadades 45 personer. Ytterligare registrerades 2 fall av vilka i den ena omkom en person. Antalet registrerade flytgasolyckor var 12; i dessa omkom 2 personer och 2 skadades. Här registrerades 2 tillbud. I hissolyckor omkom 1 person och 2 skadades. Antalet andra hissolyckor var 4. I sprängämnesolyckor skadades 2 personer. Antalet olyckor med tryckbärande anordningar uppgick till 24 och i dessa skadades 6 personer. Mest av dessa olyckor infträffade i industrin (16) och i privathushåll (6). Som huvudsaklig informationskälla för denna publikation har använts olycks- och skaderegistret VARO som upprätthålls av TUKES. Av registret finns en Internetversion som står till förfogande på vår webbplats (www.tukes.fi). Där finns också bl.a. en del av de tidigare utkomna TUKES-publikationerna och rapporter om olyckor som vi undersökt. 8

SUMMARY This publication summarises the accidents reported to the Safety Technology Authority (TUKES) in our field of operations. In 2003, a total of 331 accidents and 41 near-misses were recorded. The number of accidents decreased slightly from the previous year, the figures being at 339 and 36 in 2002. In 2003 the largest accident category was chemical accidents with 143 recorded cases. There were 45 mine accidents, 48 electrical accidents and 38 fireworks accidents. The accidents reported to us cost the life of 11 and left 143 injured. At the surveillance sites licensed by TUKES a total of 41 chemical accidents were recorded, the number being 102 at other sites. Of these accidents, 33 were classified as serious. In the accidents occurred at the sites under TUKES' surveillance 3 persons lost their lives and 10 were injured, while other sites accounted for one injury. Most accidents at the surveillance sites occurred in the petrochemical and oil refining industry (12), in the wood-processing industry (9), and in the food industry (5). Most chemical accidents at other sites occurred in the home (44), followed by storage areas (21), and industry (18). The most common accident types at TUKES' surveillance sites were leaks (24), fires (8), explosions (5), and personal injuries (4). The most common accident type at other sites was also leaks (97). As for near-misses, a total of 24 cases were recorded. The electrical accidents cost the life of 4 and left 45 injured. The fatalities included 3 professionals and one layman in the field of electricity. Of the injured, 22 were professionals, 21 laymen and one an instructed person. Totally 4 near-misses were recorded. The highest number of injuries was recorded in industrial environments and in electric utilities' assemblies of switchgear and controlgear (18), in outdoor areas (14), and in public premises (12). Fireworks and homemade bombs caused a total of 38 accidents, of which 28 injuries were caused by fireworks. Totally 10 fires were caused by fireworks. A fire originating from fireworks will be entered into the VARO Accident and Damage Database, if it has caused estimated damage of more than 2,000 euro. The mining accidents left 45 injured. One of the 2 further cases recorded during the year caused the death of one person. The accidents involving liquefied petroleum gas (LPG) numbered 12, in which 2 people died and 2 were injured. There were 2 near-misses. Elevator accidents took the life of one while 2 people were injured. Other elevator accidents numbered 4. In accidents with explosives, 2 people were injured. A total of 24 pressure equipment accidents were recorded, leaving 6 injured. Industry (16) and homes (6) accounted for the most pressure equipment accidents. The main data source for this publication is the VARO Accident and Damage Database maintained by TUKES. An Internet version of the database, as well as previously issued TUKES publications, accident investigation reports etc. are available at our website www.tukes.fi. 9

10

1. JOHDANTO TUKES kerää tietoja ja tutkii toimialallaan sattuneita onnettomuuksia. Tiedot tallennetaan vaurio- ja onnettomuusrekisteri VAROon. Kerättyä tietoa käytetään mm. turvallisuuden kehittymisen seuraamiseen ja arviointiin sekä valvonnan ja tiedotuksen kohdentamiseen. VARO sisältää tietoja vaarallisten kemikaalien valmistus-, käsittely-, varastointi- ja kuljetusonnettomuuksista sekä painelaite- ja räjähdeonnettomuuksista vuodesta 1978. Kaivosonnettomuuksista on tehty yhteenvetokuvauksia vuodesta 1972. Kuolemaan johtaneet sähkötapaturmat on VAROssa vuodesta 1980 lähtien ja vuodesta 1996 siihen on sisällytetty kaikki tietoon tulleet sähkötapaturmat ja hissionnettomuudet. Vuodesta 2001 alkaen on VAROon kirjattu ilotulitteiden aiheuttamia paloja, joista aiheutuneet vahingot on arvioitu yli 2000 euron suuruiseksi /1/. Tallennettujen tapausten määrä oli vuoden 2003 lopussa 3283. VARO-rekisteriä päivitetään jatkuvasti. Tämä tarkoittaa sitä, että aiempien vuosien onnettomuuksia voidaan myös jälkikäteen lisätä tietokantaan. VAROrekisterisovellus löytyy TUKESin kotisivulta www.tukes.fi. Tämä julkaisu on yhteenveto TUKESin tietoon tulleista, toimialalla sattuneista onnettomuuksista 2003. Julkaisussa esitetään vuonna 2003 sattuneiden onnettomuuksien lukumäärät ja seurataan onnettomuusmäärien vaihtelua TUKESin perustamisesta lähtien. Tietolähteenä on käytetty VAROa. Sähkölaitteiden, -laitteistojen ja muun sähkön käytön aiheuttamia paloja ei tässä julkaisussa käsitellä. Sähköpaloista on tehty erillinen TUKES-julkaisu 3/2001, Sähköpalojen riskienhallinta. Tällä hetkellä sähköpaloista on menossa seurantatutkimus, Sähkö palon syttymissyynä. Tutkimuksen loppuraportti valmistuu helmikuun 2005 lopussa. TUKES saa onnettomuus- ja vaaratilannetietoja eri lähteistä. Yksi niistä on yritykset, jotka toimivat TUKESin valvomilla aloilla ja joita säädökset velvoittavat ilmoittamaan toiminnassaan sattuneista vakavista onnettomuuksista. Ilmoitusvelvollisuus sisältyy mm. kemikaali-, painelaite-, räjähde-, kaivos- ja sähköturvallisuuslainsäädäntöön. Lisäksi TUKES kerää tietoja toimialallaan sattuneista onnettomuuksista päivälehdistä ja sähköisestä mediaseurannasta sekä muilta viranomaisilta. Vuodesta 2001 alkaen onnettomuustietojen keräämistä on tehostettu entisestään, esimerkiksi hyödyntämällä Prontoa 1. Tämä on parantanut tietojen saatavuutta erityisesti niistä kemikaalionnettomuuksista, jotka ovat tapahtuneet muissa kuin TUKESin valvontakohteissa. Ilmoitusvelvollisuudesta ja aktiivisesta seurannasta huolimatta kaikki toimialalla sattuneet onnettomuudet eivät tule TUKESin tietoon. Tiedonsaantiin vaikuttavat onnettomuuden vakavuus ja se, minkä toimialan onnettomuudesta on kysymys. TUKES saa yleensä tiedot toimialaan sisältyvistä kuolemaan johtaneista ja muista vakavista onnettomuuksista. Vähemmän vakavista onnettomuuksista sekä vaaratilanteista ei välttämättä tule ilmoitusta eikä niistä aina saada tietoa muutakaan kautta. Nämä seikat tulee ottaa huomioon, kun tarkastellaan raportissa esitettyjä onnettomuuslukumääriä. TUKES tutkii toimialallaan tapahtuneita onnettomuuksia, joissa on sattunut vakavia henkilövahinkoja tai aiheutuneet kustannukset ovat merkittäviä tai joissa vaaralliseksi luokiteltua kemikaalia on päässyt valumaan ympäristöön. Lisäksi TUKES tutkii onnet- 1 Pelastustoimen resurssi- ja onnettomuustietojärjestelmä 11

tomuudet, joiden syyn selvittäminen katsotaan laitoksen teknisen turvallisuuden tai onnettomuuksien ehkäisemisen kannalta tarpeelliseksi. Vuonna 2003 TUKESin onnettomuustutkinnan laatua kehitettiin järjestämällä koulutusta onnettomuustutkintamenetelmistä sekä parantamalla ohjeistusta. Näiden toimenpiteiden avulla lisättiin tutkijoiden valmiuksia tunnistaa inhimillisiä tekijöitä sekä erityisesti organisaation toiminta- ja menettelytavoissa olevia tekijöitä, jotka ovat myötävaikuttaneet onnettomuuden syntyyn. Vuonna 2003 nimitettiin 10 tutkijaa/tutkijaryhmää tutkimaan toimialalla sattuneita onnettomuuksia. TUKESin tutkimat onnettomuudet olivat: kahden henkilön menehtyminen asuntoautoon omakotitalon kellarissa sattunut räjähdys, jossa yksi henkilö loukkaantui kesäharjoittelijan kuolemaan johtanut sähkötapaturma sähköasentajan kuolemaan johtanut sähkötapaturma kemikaalien valmistuslaitoksella sattunut työtapaturma, jossa käyttömies loukkaantui saadessaan päälleen kuumaa raskasta polttoöljyä asfalttiasemalla sattunut nestekaasun aiheuttama räjähdys, jossa yksi henkilö loukkaantui terästehtaalla sattunut räjähdysmäinen palo, jossa kuoli kolme henkilöä rakenteilla olleessa laivassa sattunut hissitapaturma, jossa sähköasentaja menehtyi painelaitteeseen liittynyt onnettomuus, jossa henkilö sai vakavia vammoja kasvoihin sinkoutuneesta liittimestä. Onnettomuustutkintaraportit löytyvät TUKESin kotisivuilta www.tukes.fi. Onnettomuuksien tiivistelmät ovat tämän julkaisun liitteessä 1. Sähköasentajan kuolemaan johtaneen tapaturman ja terästehtaalla sattuneen onnettomuuden onnettomuustutkinta on vielä käynnissä (kevät 2004). 12

2. ONNETTOMUUDET JA VAARATILANTEET VUONNA 2003 Vuonna 2003 toimialalla tapahtuneita onnettomuuksia tuli TUKESin tietoon 331 kappaletta. Vaaratilanteita kirjattiin 41 tapausta. Vuosina 1996-2003 TUKESin toimialalla tapahtuneiden onnettomuuksien lukumäärät on esitetty taulukossa 2-1. Taulukko 2-1 TUKESin toimialalla tapahtuneet onnettomuudet. Onnettomuusryhmä 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Vaaralliset kemikaalit, TUKESin valvontakohteet 45 38 40 30 35 32 35 41 Vaaralliset kemikaalit, muut toimialan kohteet 13 23 28 27 31 114 2 120 2 102 2 Kaivokset 3 36 48 54 63 85 59 46 45 Muut kaivoksissa sattuneet onnettomuudet 1-1 - 2 1 2 2 Sähkölaitteet ja laitteistot 51 42 65 42 49 44 52 49 Ilotulitteet, omatekoiset pommit ja räjähteet 4 97 11 15 62 34 4 44 4 38 4 Painelaitteet 12 15 10 16 12 15 19 24 Hissit 6 17 8 9 9 10 4 3 Nestekaasu 6 6 6 16 9 6 13 12 Aerosolit - - 7 9 1 - - 2 Räjähteet 1 1 6 5 4 3 4 3 Maakaasu 1 2 - - - - - 1 Vaarallisten aineiden kuljetus 5 1 2 7 4 2 9 5 9 Muut 2 4 - - - - - - Yhteensä 179 295 243 236 301 327 344 331 Vuonna 2003 onnettomuuksissa kuoli 11 ja loukkaantui 143 henkilöä. Näistä sähkötapaturmissa kuoli 4 henkilöä; yhdessä kemikaalionnettomuudessa kuoli 3 henkilöä; nestekaasuonnettomuus vaati 2 ihmisen hengen; hissi- ja kaivosonnettomuuksissa menehtyi molemmissa 1 henkilö. Taulukossa 2-2 esitetään TUKESin toimialalla sattuneissa onnettomuuksissa kuolleiden ja loukkaantuneiden määrät 1996-2003. 2 Pelastustoimen resurssi- ja onnettomuustietojärjestelmä Pronton tehokkaampi hyödyntäminen 2001 lähtien 3 Tapaturmasta on aiheutunut yhden tai useamman työvuoron menetys, kuolemaan johtaneet onnettomuudet eivät ole mukana näissä lukumäärissä 4 Mukana ilotulitteiden aiheuttamia tulipaloja, joiden aiheuttamat kustannukset ylittävät 2000. 5 Mukana liikenneonnettomuuksia, joissa vaarallista kemikaalia on päässyt ympäristöön yli 1000 litraa. 13

Taulukko 2-2 TUKESin toimialalla sattuneissa onnettomuuksissa kuolleet ja loukkaantuneet 1996-2003. 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Kuolleet 8 9 6 5 12 5 10 11 Loukkaantuneet 132 218 167 145 224 155 145 143 Yhteensä 140 227 173 150 236 160 155 154 Loukkaantuneiden laskutavoissa on eroavaisuuksia eri toimialojen välillä. Kaivostapaturmissa loukkaantumisiksi lasketaan sellaiset tapaturmat, jotka ovat aiheuttaneet yhden tai useamman työvuoron menetyksen. Sähkötapaturmissa puolestaan kaikki sähköiskun saaneet, hyvin lievätkin, on laskettu loukkaantuneiden lukumäärään. Hissitapaturmissa loukkaantuneeksi katsotaan henkilöt, jotka ovat saaneet esim. ruhjeita. Muissa toimialan onnettomuuksissa loukkaantumisiksi on laskettu tapaukset, joissa loukkaantunut henkilö on ollut sairaalahoidossa yli 24 tuntia. Kaivoksissa ja sähkötapaturmissa loukkaantui lähes yhtä paljon ihmisiä. Seuraavaksi eniten loukkaantumisia aiheuttivat ilotulitteet. Kuva 2-1 esittää TUKESin toimialalla sattuneissa onnettomuuksissa loukkaantuneiden määrät toimialoittain vuosina 1996-2003. 250 200 150 100 50 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Kaivos Sähkö Ilotulite Kemikaali, TUKES valv. Hissit Nestekaasu Kemikaali, muut Painelaite Räjähde Aerosoli Muu Maakaasu VAK Kuva 2-1 TUKESin toimialalla sattuneissa onnettomuuksissa loukkaantuneet toimialoittain 1996-2003. Kuva 2-2 esittää onnettomuuksien jakautumisen eri onnettomuuspaikkojen mukaan. Eniten onnettomuuksia tapahtui teollisuudessa ja kotitalouksissa, joissa sattui yhteensä lähes puolet kaikista kirjatuista onnettomuuksista. Muita yleisiä onnettomuuksien tapah- 14

tumapaikkoja olivat kaivokset ja julkiset tilat 6. Ryhmään muut on kirjattu sähkötapaturmat, jotka ovat tapahtuneet ulkoalueilla, esim. avolinjojen läheisyydessä sekä suurin osa ilotuliteonnettomuuksista. Kotitaloudet 68; 21 % Kaivok se t 47; 14 % Julkiset tilat 24; 7 % Varastoalueet, jakeluasemat 25; 8 % Muu/ ei tiedossa 54; 16 % Teollisuus 92; 27 % Liikenne 15; 5 % Rakennustyömaat 6; 2 % Kuva 2-2 TUKESin tietoon tulleiden onnettomuuksien jakautuminen onnettomuuspaikoittain. Teollisuudessa tapahtui selvästi eniten kemikaaleihin liittyviä onnettomuuksia (57 tapausta). Näissä painelaite oli osallisena 19 onnettomuudessa. Voimalaitoksissa ja lämpökeskuksissa tapahtuneista onnettomuuksista yli puolet liittyi painelaitteisiin. Voimalaitoksissa ja lämpökeskuksissa tyypillisimpiä onnettomuuksia olivat erilaiset vuodot, joita kirjattiin 7 kappaletta. Tulipaloja ja räjähdyksiä sattui molempia 4 sekä lisäksi 1 työtapaturma. Petrokemian- ja öljynjalostusteollisuudessa tapahtuneista onnettomuuksista oli nestevuotoja 8. Kaasuvuotoja ja tulipaloja kirjattiin molempia 2. Puunjalostusteollisuudessa sattui myös eniten vuotoja, joita kirjattiin 6. Muita puunjalostusteollisuudessa sattuneita onnettomuuksia olivat työtapaturmat (4), tulipalo (1) ja räjähdys (1). Kaikista teollisuudessa sattuneista onnettomuuksista 47 % tapahtui normaalin käytön tai tuotantoprosessin aikana. Korjaus, huolto, asennus tai muutostyö oli työvaiheena 17 %:ssa tapauksista. Lastaus- ja purkutoimenpiteiden tai astian täytön/tyhjennyksen aikana tapahtui 16 % onnettomuuksista. Prosessin ylösajon tai koekäytön aikana sattui 8 % onnettomuuksista. Kotitalouksissa kemikaalivuotojen osuus oli 65 % kaikista kotitalouksista tapahtuneista onnettomuuksista. Tyypillisimpiä olivat öljysäiliöiden polttoöljyvuodot, jotka aiheutuivat joko korroosiosta tai ns. farmarisäiliön tyhjennysletkun putoamisesta ja sitä seuranneesta lappoilmiöstä. Myös öljysäiliöiden täytön aikana tapahtui useita öljyvahinkoja. Nestekaasu aiheutti 10 % kotitalouksissa tapahtuneista onnettomuuksista. Painelaittei- 6 Esim. liike- ja toimistorakennuksia, oppilaitoksia 15

siin liittyvien onnettomuuksien osuus oli 9 %, ilotulitteiden 7 % ja sähkötapaturmien 6 %. Nestekaasu, painelaitteet ja ilotulitteet aiheuttivat eniten tulipaloja. Kuva 2-3 esittää teollisuudessa tapahtuneiden onnettomuuksien jakautumisen toimialoittain. Sähkötapaturmat eivät ole mukana kuvassa. Voimalaitos, lämpökeskus Petrokemia ja öljynjalostus Puunjalostus Elintarviketeollisuus Metallurginen teollisuus Kemikaalien valmistus, lääketehtaat Puutavarateollisuus Pintakäsittelylaitokset Raskas konepajateollisuus Ongelmajäte Liima- ja väritehtaat Räjähde- ja ampumatarviketehtaat Rakennustarviketeollisuus Muut teollisuuslaitokset 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Kemikaalit Painelaitteet Räjähteet Kuva 2-3 Onnettomuudet teollisuus- ja toimialoittain. Ympäristövahinkoja aiheutui 85 tapauksessa. Maaperään ja/tai vesistöön kemikaalia joutui 69 tapauksessa. 11 tapauksessa kemikaali pääsi viemäriverkostoon ja sadevesiviemäreihin. Tapauksia, joissa kemikaalipäästö tapahtui ilmaan, kirjattiin 5. Vaarallisten aineiden kuljetuksen yhteydessä kemikaalia joutui ympäristöön 18 tapauksessa, mutta näistä 9 tapauksessa maastoon päässeen kemikaalin määrä oli yli 1000 litraa. 16

3. PROSESSITEOLLISUUDESSA SATTUNEET ONNETTOMUUDET TUKESIN TOIMIALALLA TUKES seuraa valvontaansa kuuluvissa laitoksissa tapahtuneiden onnettomuuksien määrää ja vakavuutta. Tässä yhteydessä näistä onnettomuuksista käytetään nimitystä prosessiteollisuuden onnettomuudet. Näitä onnettomuuksia käsitellään vielä erikseen tässä julkaisussa kunkin lainsäädäntöalueen onnettomuuksien yhteydessä. Prosessilaitoksissa tapahtuneiden onnettomuuksien lisäksi mukaan tarkasteluun on otettu eri teollisuuden toimialoilla sattuneet onnettomuudet, jotka täyttävät jonkin seuraavista kriteereistä: onnettomuus on tapahtunut vaarallisten kemikaalien käsittelyn tai varastoinnin yhteydessä TUKESin valvontakohteessa onnettomuus on tapahtunut nestekaasun käsittelyn tai varastoinnin yhteydessä TUKESin valvontakohteessa onnettomuuteen liittyy rekisteröity painelaite onnettomuus on tapahtunut maakaasun käytössä TUKESin valvontakohteessa onnettomuus on tapahtunut räjähdetehtaalla Prosessiteollisuudessa tapahtui 49 onnettomuutta vuonna 2003. Kuvassa 3-1 on esitetty vuosina 1996-2003 sattuneet onnettomuudet edellä mainittujen kriteerien mukaan jaoteltuna. Suurin osa vuoden 2003 teollisuuden onnettomuuksista tapahtui vaarallisten kemikaalien käsittelyn ja varastoinnin yhteydessä (41). 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Kemikaali 45 38 40 30 35 32 35 41 Painelaite 10 7 2 3 4 8 5 5 Maakaasu - 2 - - - - - 1 Nestekaasu - - 1 1-2 - 1 Räjähde 1 1 4 5 2 1 1 1 Yhteensä 56 48 47 39 41 43 41 49 60 50 40 30 20 10 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Kemikaali Painelaite Maakaasu Nestekaasu Räjähde Kuva 3-1 Onnettomuudet prosessiteollisuudessa 1996-2003. 17

Yleisin teollisuudessa tapahtunut onnettomuus oli vuoto (25). Vuotoja kirjattiin myös vaaratilanteina muita onnettomuustyyppejä enemmän. Vakavimmat onnettomuudet (vakavuusluokka I) olivat terästehtaalla sattunut räjähdysmäinen tulipalo, missä 3 henkilöä sai surmansa sekä lämpökeskuksen kattilassa tapahtunut räjähdys, josta aiheutuneet kustannukset olivat noin 2 miljoonaa euroa. Taulukosta 3-1 nähdään, miten prosessiteollisuudessa tapahtuneet onnettomuudet ovat jakautuneet onnettomuustyypin ja onnettomuuden vakavuusluokan mukaan. Vakavuusluokittelu noudattaa seuraavia ehtoja: Vakavuusluokka I toimialalla sattunut erittäin vakava onnettomuus, jonka seurauksena on kuolema, loukkaantuneita on 3 tai enemmän tai omaisuusvahingot ovat vähintään 850 000 euroa Vakavuusluokka II toimialalla sattunut vakava onnettomuus, jossa loukkaantuneiden määrä on 1-2 tai omaisuusvahingot ovat vähintään 170 000 euroa Vakavuusluokka III laajamittaista kemikaalien käsittelyä ja varastointia harjoittavalle yritykselle sattunut onnettomuus, jonka aineelliset vahingot ovat vähintään 17 000 euroa tai vaarallisten aineiden päästöjen määrät ylittävät onnettomuustutkintakäsikirjassa TUKESin strategian liitteessä 1 ilmoitetut määrät /3/. Vakavuusluokka IV muu toimialalla sattunut onnettomuus, esim. rekisteröityyn painelaitteeseen liittyvä onnettomuus, joka ei ole sattunut laajamittaista kemikaalien käsittelyä ja varastointia harjoittavassa yrityksessä Vaaratilanne onnettomuus, joka ei ole aiheuttanut henkilövahinkoja ja siitä aiheutuneet kustannukset ovat vähäiset Taulukko 3-1 Prosessiteollisuuden onnettomuustyypit vakavuusasteittain. Vuoto Tulipalo Räjähdys Tapaturma Laitevaurio Yhteensä Vakavuusluokka I - 1 1 - - 2 Vakavuusluokka II 3 2-6 - 11 Vakavuusluokka III 21 6 5-1 33 Vakavuusluokka IV 1 1 1 - - 3 Vaaratilanne 14 4 - - - 18 Yhteensä 39 14 7 6 1 67 Vuonna 2003 TUKESin tietoon tuli eniten petrokemian ja öljynjalostusteollisuudessa sattuneita onnettomuuksia (12). Tyypillisimpiä onnettomuustyyppejä siellä olivat vuodot (10), tulipaloja kirjattiin 2. Lähes yhtä paljon onnettomuuksia tapahtui puunjalostusteollisuudessa (11). Näistä 6 oli vuotoja ja tapaturmia sattui 3, lisäksi kirjattiin 1 räjähdys ja 1 tulipalo. Voimalaitoksissa tapahtuneista onnettomuuksista tulipaloja oli 2 sekä näiden lisäksi 1 räjähdys, 1 vuoto ja 1 tapaturma. Elintarviketeollisuudessa vuotoja tapahtui 4 sekä räjähdyksiä ja tulipaloja 1 molempia. Kuvassa 3-2 esitetään onnettomuudet eri teollisuuden aloilla. 18

Petrokemia ja öljynjalostus Puunjalostusteollisuus Voimalaitos, lämpökeskus Elintarviketeollisuus M etallurginen teollisuus Kemikaalien valmistus ja lääketehtaat Varastoalueet Liima- ja väritehtaat Ongelmajätteen käsittelylaitos Pintakäsittelylaitokset Räjähdetehtaat 0 2 4 6 8 10 12 14 Kemikaali Painelaite Räjähde Nestekaasu Maakaasu Kuva 3-2 Prosessiteollisuuden onnettomuudet eri teollisuuden aloilla 2003. 19

4. ONNETTOMUUDET VAARALLISTEN KEMIKAALIEN TEOLLISESSA KÄSITTELYSSÄ JA VARASTOINNISSA Asetus kemikaalien teollisesta käsittelystä ja varastoinnista jakaa yritysten toiminnan vähäiseen ja laajamittaiseen toimintaan. Vähäistä kemikaalien teollista käsittelyä ja varastointia (jäljempänä muut toimialan kohteet) valvovat kuntien palopäälliköt tai kuntien kemikaalivalvontaviranomaiset. TUKES myöntää laajamittaista toimintaa harjoittaville yrityksille (jäljempänä TUKESin valvontakohteet) luvat kemikaalin käsittelylle ja varastoinnille sekä valvoo yritysten toimintaa. 4.1. Onnettomuuksien määrä TUKESin tietoon vuonna 2003 tuli 41 valvontakohteissa tapahtunutta kemikaalionnettomuutta. Muita toimialalla sattuneita onnettomuuksia kirjattiin 102. Valvontakohteissa sattuneissa onnettomuuksissa kuoli 3 ja loukkaantui 10 henkilöä. Muissa toimialalla sattuneissa kemikaalionnettomuuksissa loukkaantui 1 henkilö. Kuvassa 4-1 on esitetty TUKESin tietoon tulleet, vuosina 1996-2003 sattuneet kemikaalionnettomuudet TUKESin valvottavissa kohteissa sekä muissa toimialan kohteissa. Vuodesta 2001 alkanut tiedonsaannin tehostuminen näkyy selvästi niiden kemikaalionnettomuuksien määrissä, jotka ovat sattuneet toimialan muissa kohteissa. 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 TUKESin valvontakohde 45 35 40 30 35 32 33 41 Muu toimialan kohde 13 23 28 26 31 113 120 102 Yhteensä 58 58 68 56 66 145 153 143 140 120 100 80 60 40 20 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 TUKESin valvontakohde Muu toimialan kohde Kuva 4-1 TUKESin tietoon tulleet kemikaalionnettomuudet 1996-2003. 20

4.2. Vakavat kemikaalionnettomuudet Vuonna 2003 tapahtuneista kemikaalionnettomuuksista 33 luokiteltiin vakaviksi. Näistä 24 tapahtui TUKESin valvontakohteissa ja 9 muissa toimialan kohteissa. Luokittelu vakavaksi onnettomuudeksi on tehty seuraavin perustein: onnettomuus, joka on aiheuttanut kuoleman tai loukkaantumisen onnettomuuden aiheuttamat omaisuusvahingot ovat olleet vuosina 2002 ja 2003 vähintään 85 000 euroa ja 1996-2001 vähintään 500 000 markkaa tai onnettomuudessa mukana olleen vaaralliseksi luokitellun kemikaalin määrä on ollut vähintään 5 m 3 tai 5 tonnia. 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 TUKESin valvontakohde 12 11 18 8 17 13 16 24 Muu toimialan kohde 2 3 10 5 13 10 12 9 Yhteensä 14 14 28 13 30 23 28 33 30 25 20 15 10 5 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 TUKESin valvontakohde Muu toimialan kohde Kuva 4-2 Vakavat kemikaalionnettomuudet 1996-2003. Vuonna 2003 vaarallisiin kemikaaleihin liittyvissä onnettomuuksissa kuoli 3 ja loukkaantui 11 henkilöä. Onnettomuuksia, joissa vaarallista kemikaalia pääsi maastoon tai vesistöön yli 5 m 3 tai 5 tonnia oli 18. Niistä TUKESin valvontakohteissa tapahtui 12 ja muissa toimialan kohteissa 7. Tiedot aineellisista vahingoista tulevat harvoin TUKESin tietoon. Vuonna 2003 kirjattiin 2 onnettomuutta, joissa aineelliset vahingot nousivat yli 85 000 euroon. Kappaleessa 4.3 tarkastellaan TUKESin valvontakohteissa tapahtuneita onnettomuuksia. Muissa toimialan kohteissa sattuneita onnettomuuksia käsitellään kappaleessa 4.4. 21

4.3. TUKESin valvontakohteissa sattuneet onnettomuudet TUKES myöntää laajamittaista toimintaa harjoittaville yrityksille luvat kemikaalin käsittelylle ja varastoinnille sekä valvoo yritysten toimintaa. Käytettävien kemikaalimäärien ja luokitusten perusteella laajamittaisen toiminnan yritykset jaetaan lupalaitoksiin 7, toimintaperiaateasiakirjalaitoksiin 8 (MAPP) sekä turvallisuusselvityslaitoksiin 9 (TS). Vuonna 2003 TUKES valvoi 646 yrityksen toimintaa. Näistä 450 on lupalaitoksia, 115 MAPP-laitoksia ja 81 TS-laitoksia (kuva 4-3 a). Valvontakohteissa sattuneita onnettomuuksia tuli TUKESin tietoon 41. Niistä TS-laitoksissa tapahtui 27, MAPP-laitoksissa 6 ja lupalaitoksissa 8 onnettomuutta (kuva 4-3 b). TSlaitokset 81; 13 % Lupalaitokset 25 % Lupalaitokset 450; 69 % MAPPlaitokset; 115; 18 % TSlaitokset; 27; 65 % MAPPlaitokset; 6; 15 % a) b) Kuva 4-3 Valvontakohteiden (a) ja kemikaalionnettomuuksien (b) jakautuminen toiminnan laajuuden mukaan vuonna 2003. Taulukossa 4-1 on esitetty TUKESin valvontakohteissa sattuneissa onnettomuuksissa kuolleet ja loukkaantuneet vuosina 1996-2003. Taulukko 4-1 TUKESin valvontakohteissa kuolleet ja loukkaantuneet 1996-2003. 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Kuolleet 1 1 2 2 1-3 Loukkaantuneet 5 8 18 4 9 5 1 10 7 Tuotantolaitoksen kemikaalimäärien perusteella laskettu suhdeluku (asetus 59/1999, liite 1) ylittää laajamittaisen toiminnan rajan. Tuotantolaitoksen määräaikaistarkastus on tehtävä 5 vuoden välein. 8 (MAPP Major Accident Prevention Policy) Tuotantolaitoksen kemikaalimäärien perusteella laskettu suhdeluku ylittää toimintaperiaateasiakirjalaitoksen toiminnan rajat. Laitoksen tulee laatia toimintaperiaatteet suuronnettomuuksien ehkäisemiseksi. Määräaikaistarkastukset tehdään kerran kolmessa vuodessa. 9 Tuotantolaitoksen kemikaalimäärien perusteella laskettu suhdeluku ylittää turvallisuusselvityslaitoksen toiminnan rajat. Tuotantolaitoksen on tehtävä turvallisuusselvitys. Määräaikaistarkastukset tehdään kerran vuodessa. 22

4.3.1. Valvontakohteiden onnettomuustyypit TUKESin valvomissa teollisuuslaitoksissa tapahtuneista kemikaalionnettomuuksista yleisin oli vuoto (24 kpl, 58 %). Tulipalojen osuus oli 20 % (8) ja räjähdysten 12 % (5). Tapaturmien osuus valvontakohteissa sattuneista onnettomuuksista oli 10 % (4). Tapaturmien määrä nousi vuodesta 2002, jolloin tapahtui 1 tapaturma. Kuvassa 4-4 on esitetty TUKESin valvomissa kohteissa sattuneiden onnettomuuksien jakautuminen eri tyyppisiin onnettomuuksiin. Lisäksi taulukossa 4-2 on esitetty, kuinka eri onnettomuustyypit ovat jakautuneet toiminnan laajuuden mukaan luokitelluissa laitoksissa. Tapaturmaksi on luokiteltu sellaiset loukkaantumisen aiheuttaneet onnettomuudet, jotka ovat aiheutuneet jostakin muusta kuin räjähdyksestä, tulipalosta tai varsinaisesta vuodosta (esim. kemikaalia roiskuu henkilön päälle). Tulipalo 8; 20 % Räjähdys 5; 12 % Tapaturma 4; 10 % Vuoto 24; 58 % Kuva 4-4 TUKESin valvontakohteiden kemikaalionnettomuudet tyypeittäin. Taulukko 4-2 Onnettomuustyypit toiminnan laajuuden mukaan 2003. Vuoto Tulipalo Räjähdys Tapaturma Yhteensä TS-laitos 15 7 2 3 27 MAPP-laitos 4 1 1 6 Lupalaitos 5 1 2-8 Yhteensä 24 8 5 4 41 23

TUKESin valvontakohteissa sattuneiden kemikaalionnettomuuksien yleisimpien onnettomuustyyppien määrät vuosilta 1996-2003 on esitetty kuvassa 4-5. 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Vuoto 21 18 14 15 22 16 21 24 Tulipalo 9 9 12 8 6 8 6 8 Räjähdys 9 7 5 3 2 3 6 5 Laitevaurio 2 3 2 1 - - 1 - Tapaturma 4 1 6 3 3 5 1 4 Muu - - 1-2 - - - Yhteensä 45 38 40 30 35 32 35 41 30 25 20 15 10 5 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Vuoto Tulipalo Räjähdys Laitevaurio Tapaturma Muu Kuva 4-5 Yleisimpien onnettomuustyyppien määrät TUKESin valvontakohteissa. 4.3.2. Kemikaalionnettomuudet eri teollisuudenaloilla Kuvassa 4-6 on esitetty eri TUKESin valvontakohteissa sattuneet kemikaalionnettomuudet teollisuudenaloittain vuonna 2003. Onnettomuudet on jaoteltu onnettomuustyypin mukaan. TUKESin tietoon tulleista onnettomuuksista kemikaalionnettomuuksia tapahtui vuonna 2003 eniten petrokemian- ja öljynjalostusteollisuudessa (12). Muita teollisuuden aloja, joissa sattui viisi tai sitä useampia onnettomuuksia olivat puunjalostusteollisuus (9) ja elintarviketeollisuus (5). 24

Petrokemia ja öljynjalostus Puunjalostus Elintarviketeollisuus Kemikaalien valmistus ja lääketehtaat Säiliövarasto Voimalaitos, lämpökeskus Metallurginen teollisuus Liima- ja väritehtaat Pintakäsittely Ongelmajätelaitos 0 2 4 6 8 10 12 14 Vuoto Tulipalo Räjähdys Laitevaurio Tapaturma Kuva 4-6 TUKESin valvontakohteissa tapahtuneet onnettomuudet 2003. 4.3.3. Valvontakohteiden kemikaalionnettomuudet eri toiminnoissa ja työvaiheissa TUKESin valvontakohteissa tapahtuneiden kemikaalionnettomuuksien jakautuminen toiminnoittain on esitetty kuvassa 4-7. Eniten onnettomuuksia sattui jatkuvan prosessin ja kemikaalien muun käsittelyn yhteydessä. Kemikaalin muulla käsittelyllä tarkoitetaan kemikaalin siirtoa putkistossa, kemikaalin annostelua astiasta toiseen sekä kemikaalien laimennusta ja näytteenottoa säiliöstä. Kolmanneksi eniten onnettomuuksia sattui lastaus- ja purkutoiminnoissa. Purkaus- ja lastaustoiminta; 8 Varastointi; 5 Panosprosessi; 5 Muu prosessi; 1 Energian tuotanto; 2 Muu prosessi; 1 Jatkuva prosessi; 9 Pintakäsittely; 2 Kuva 4-7 TUKESin valvontakohteissa sattuneet kemikaalionnettomuudet toiminnoittain. 25

Tietoon tulleista onnettomuuksista eniten onnettomuuksia sattui normaalin käytön tai normaalin tuotantoprosessin aikana. Tällaisia tapauksia oli 13. Seuraavaksi eniten (10) onnettomuuksia tapahtui lastaus- ja purkutoimintojen aikana. Myös korjauksen, huollon, asennus- tai muutostyön yhteydessä tapahtui useita onnettomuuksia. Taulukossa 4-3 on esitetty kemikaalionnettomuudet eri toiminnoissa ja työvaiheissa. Taulukoissa oleva keskiarvosarakkeen luku kertoo vuonna 2003 tapahtuneiden onnettomuuksien taulukossa esitettyjen toimintojen keskiarvon vuosina 1998-2002. Kaikkiaan valvontakohteissa tapahtui kemikaalionnettomuuksia vuosina 1998-2002 keskimäärin 34 kappaletta. Taulukko 4-3 TUKESin valvontakohteissa tapahtuneet onnettomuudet eri toiminnoissa ja työvaiheissa. Toiminnot Vuoto Tulipalo Laitevaurio Tapaturma Yhtee nsä Keskiarvo 1998-2002 Jatkuva prosessi 5 3 - - 1 9 10,2 Kemikaalin muu käsittely 5-2 - 2 9 3,8 Purkaus- ja lastaustoiminta 8 - - - - 8 5,4 Energian tuotanto 1 1 - - - 2 1,8 Panosprosessi 1 2 1-1 5 2,4 Pintakäsittely - 1 1 - - 2 1,4 Muu prosessi - 1 - - - 1 1,2 Varastointi 4-1 - - 5 5,8 Räjähdys Toiminnot yhteensä 24 8 5 0 4 41 Tuli- Räjähdyvaurio Laite- Tapa- Yhtee Työvaiheet Vuoto palo turma nsä Keskiarvo 1998-2002 Normaali käyttö/tuotantoprosessi/ työvaihe 8 2 2-1 13 12,8 Lastaus, purkaus, astian täyttö/ tyhjennys 9-1 - - 10 7,0 Korjaus, huolto, asennus, muutostyö, pesu 2 4 1-2 9 6,4 Prosessin ylösajo, koekäyttö, koneen käynnistys 4-1 - - 5 3,0 Prosessihäiriö, häiriön poisto 1 - - - 1 2 1,6 Prosessin alasajo, koneen pysäytys - 1 - - - 1 0,0 Muu - 1 - - - 1 0,8 Työvaiheet yhteensä 24 6 5 0 4 41 4.3.4. Valvontakohteiden kemikaalionnettomuudet eri laiteryhmissä ja laitteissa Vuonna 2003 kemikaalionnettomuuksia tapahtui eniten putkistoissa (12), prosessilaitteistojen (12) sekä erilaisten varastosäiliöiden yhteydessä (12). Kemikaalionnettomuuksiin liittyvät laiteryhmät on esitetty taulukossa 4-4. Yksittäisistä laitteista yleisimmin onnettomuuksien yhteydessä esiintyi venttiili (9). Muita onnettomuuteen osallisia laitteita olivat putki tai letku (6), laipat (3). 26

Taulukko 4-4 Kemikaalionnettomuudet valvontakohteissa laiteryhmittäin 2003. Laiteryhmä Vuoto Tulipalo Räjähdys Laitevaurio Tapaturma Yhteensä Keskiarvo 1998-2002 Ei laiteryhmää - - 1 - - 1 0,8 Putkisto 8 4 - - - 12 6,2 Prosessilaitteisto 4 3 2-3 12 11,4 Kattilalaitoksen muu laitekokonaisuus/laite - 1 - - - 1 0,0 Kompressori - - 1 - - 1 0,4 Säiliöt varastosäiliöt 10-1 - 1 12 10,0 kuljetettava säiliö 2 - - - - 2 2,4 Yhteensä 12 8 4 0 3 41 4.3.5. Valvontakohteissa sattuneisiin kemikaalionnettomuuksiin vaikuttaneita tekijöitä Valvontakohteissa sattuneissa 41 kemikaalionnettomuudessa tekninen vika todettiin yhdeksi syytekijäksi 18 tapauksessa. Teknisistä vioista yleisimpiä olivat korroosio ja odottamaton reaktio, molemmat esiintyivät yhtenä syynä 4 tapauksessa. Rakennevirhe sekä tukkeutuminen olivat molemmat yhtenä onnettomuuden syynä 3 tapauksessa. TUKESin valvontakohteissa tapahtuneiden onnettomuuksien tekniset syyt on esitetty taulukossa 4-5. Teknisen vian taustalla ilmeni usein organisaation toiminta- tai menettelytapoihin liittyviä puutteita. Taulukko 4-5 Kemikaalionnettomuuksien tekniset syyt. Tekniset syyt Lukumäärä 2003 Keskiarvo 1998-2002 Korroosio 4 3,6 Odottamaton reaktio 4 2,2 Rakennevirhe 3 1,6 Tukkeutuminen 3 1,4 Väärä materiaalinvalinta tai viallinen rakenneaine 2 2,2 Murtuminen 2 1,8 Varusteluvirhe 2 4,4 Turvallisuus- tai ohjauslaitteen vika 2 3,3 Laitevaurio 1 3,4 Yhteensä 23 Syttyminen oli yhtenä syytekijänä 13 tapauksessa. Syttyminen oli 1 tapauksessa onnettomuuden ainoa syy. Työympäristöllä ja olosuhdetekijöillä oli vaikutusta 3 tapauksessa. Tällaisia onnettomuuden syntyyn vaikuttaneita tekijöitä olivat sääolosuhteet, häiriöt käyttöhyödykkeiden saannissa sekä koneiden ja laitteiden käyttäjäepäystävällisyys. Ihmisen toiminnalla oli osuutta onnettomuuden syntyyn 26 tapauksessa. Erehdys oli tyypillisin (16) onnettomuuden aiheuttaja. Normaali, totuttu käytäntö sekä määräysten vastainen toiminta vaikuttivat molemmat 4 tapauksessa onnettomuuden syntyyn. Ihmisen toiminta oli ainoana syynä 4 onnettomuudessa. 27

Puutteet organisaation toiminta- ja menettelytavoissa myötävaikuttivat onnettomuuden syntyyn 30 tapauksessa. Organisaatioiden toiminta- ja menettelytapoihin kiinnitetään aikaisempaa enemmän huomiota, kun tarkastellaan onnettomuuksien syntyyn myötävaikuttaneita tekijöitä. Taulukossa 4-6 on esitetty kemikaalionnettomuuksien yhteydessä esiintyneitä puutteita organisaation toiminnassa ja menettelytavoissa. Taulukko 4-6 Kemikaalionnettomuuksissa esiintyneitä puutteita organisaation toiminta- ja menettelytavoissa. Puutteet organisaation toiminta- ja menettelytavoissa Lukumäärä Keskiarvo 1998-2002 Puutteet suunnittelussa 13 5,2 Puutteet lähtötason riskiarvioinnissa 13 4,8 Puutteelliset käyttö- ja työohjeet 7 3,4 Puutteet huollossa ja kunnossapidossa 7 5,2 Riittämätön valvonta 5 2,4 Puutteet testauksessa/tarkastuksessa 4 1,2 Puutteellinen turvallisuuskulttuuri 3 2,2 Puutteet tiedonkulussa 3 0,6 Puutteet perehdytyksessä 2 0,0 Puutteellinen muutosriskiarviointi 2 1,6 Puutteellinen toiminta/menettely onnettomuuden yhteydessä 2 0,2 Puutteet järjestelmien eristämisessä 1 1,6 Puutteelliset merkinnät 1 0,6 Puutteet koulutuksessa 1 1,0 Epäselvät vastuukysymykset 1 1,0 Alimitoitetut resurssit 1 0,2 Määräysten laiminlyönti 1 0,4 Yhteensä 67 Onnettomuuden syntyyn vaikuttavat useat eri tekijät. Taulukosta 4-7 nähdään, miten eri syytekijät ovat esiintyneet toistensa kanssa pareittain.. Taulukko 4-7 Eri syytekijöiden esiintyminen pareittain. Tekninen syy Syttyminen Olosuhdetekijä Ihmisen toiminta Organisaation toiminta Muu syy Tekninen syy 23 6 2 9 20 0 Syttyminen * 13 1 7 8 1 Olosuhdetekijä * 4 2 3 0 Ihmisen toiminta * 28 23 0 Organisaation toiminta * 67 0 Muu syy * 1 Ainoa syy 1 1 0 4 1 0 28

4.4. Kemikaalionnettomuudet muissa toimialan kohteissa Vuonna 2003 muissa toimialan kohteissa (ei TUKESin valvontakohteissa) tapahtuneita kemikaalionnettomuuksia tuli TUKESin tietoon 102. Näissä onnettomuuksissa loukkaantui 1 henkilö. Kuvassa 4-8 on esitetty TUKESin tietoon tulleiden muissa toimialan kohteissa tapahtuneiden kemikaalionnettomuuksien tyypit vuosina 1996-2003. 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Vuoto 11 14 21 24 14 106 110 97 Tulipalo 2 6 5 2 13 7 9 3 Räjähdys - - - - 4 1 1 1 Laitevaurio - 1-1 - - - - Tapaturma - - 2 - - - - - Muu - - - - - - - 1 Yhteensä 13 23 28 27 32 114 120 102 120 100 80 60 40 20 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Vuoto Tulipalo Räjähdys Laitevaurio Tapaturma Muu Kuva 4-8 Muissa toimialan kohteissa sattuneet onnettomuudet tyypeittäin 1996-2003. Yleisin onnettomuustyyppi muissa toimialan kohteissa sattuneissa onnettomuuksissa oli vuoto (95 %). Eniten vuotoja tapahtui kotitalouksissa (43), varastoalueilla tapahtuneista onnettomuuksista kaikki 21 tapausta olivat vuotoja. Teollisuuslaitoksissa tapahtuneita vuotoja kirjattiin 15 ja tulipaloja 3. Kemikaalionnettomuuksista 44 tapahtui kotitalouksissa. Muita onnettomuuspaikkoja olivat erilaiset varastoalueet (21) ja teollisuus (18). Kemikaalionnettomuuksien jakautuminen onnettomuuspaikan mukaan on esitetty kuvassa 4-9. Yleisin laiteryhmä onnettomuuksissa oli säiliöt. Erilaisten varastosäiliöiden osuus muissa toimialan kohteissa sattuneista onnettomuuksista oli 70 %. Kuljettavien säiliöiden, 29

esimerkiksi säiliöautojen säiliöt, osuus oli 21 %. Muita esiintyneitä laiteryhmiä olivat mm. putkistot ja kylmälaitteistot. Tekniset viat ja inhimilliset erehdykset aiheuttivat useimmat onnettomuuksista. Tyypillisiä teknisiä vikoja olivat laitevauriot, korroosio, turvallisuuslaitteen/-järjestelmän pettäminen sekä erilaiset murtumiset. Ihmisen toiminnassa erehdykset ja ilkivalta olivat useissa tapauksissa osasyinä onnettomuuden syntyyn. Organisaatiosyistä yleisin oli puutteet huollossa ja kunnossapidossa. Muista toimialalla sattuneista onnettomuuksista saadut tiedot pohjautuvat usein lehtileiketietoihin, joita on täydennetty Prontosta saatavilla tiedoilla. Siitä huolimatta onnettomuuden syitä ja organisaatioon toiminta- ja menettelytapoihin liittyviä tekijöitä ei aina saada selville. Varastoalue; 21; 21 % Rakennustyömaa; 5; 5 % Julkiset tilat; 5; 5 % Muu paikka; 5; 5 % Kotitalous; 44; 42 % Teollisuus; 18; 18 % Liikenne; 4; 4 % Kuva 4-9 Muiden toimialalla sattuneiden kemikaalionnettomuuksien jakautuminen tapahtumapaikan mukaan. 30

5. NESTEKAASUONNETTOMUUDET 5.1. Onnettomuuksien määrä Vuonna 2003 TUKESin tietoon tuli 12 nestekaasuonnettomuutta ja 2 vaaratilannetta. Onnettomuuksissa kuoli 2 ja loukkaantui 2 henkilöä. Asuntona käytetyn auton kaasulämmitin aiheutti häkämyrkytyksen 2 henkilölle. Lämmittimeen oli tehty rakenteellisia muutoksia, joiden vuoksi lämmitin tuotti auton sisätilaan korkean häkäpitoisuuden. Toinen loukkaantumista tapahtui asfalttityömaalla, jossa laakereiden vaihtotyön yhteydessä käytettiin nestekaasua. Ilmaa raskaampana nestekaasu painui koneen uumeniin, jossa se räjähti ja lennätti työntekijän ilmaan. Pudotessaan alas mies loukkasi jalkansa. Toisessa tapauksessa mieshenkilö loukkaantui vakavasti sytyttäessään nestekaasukäyttöisellä puhalluspolttimella omakotitalon kiinteän polttoaineen lämmityskattilaa. Kuvassa 5-1 on esitetty vuosina 1996-2003 tapahtuneiden nestekaasuonnettomuuksien lukumäärät. 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Onnettomuudet 6 6 6 16 9 6 12 12 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Valvontakohde Muu toimialan kohde Kuva 5-1 Nestekaasuonnettomuudet 1996-2003. Vuoden 2003 nestekaasuonnettomuuksista 6 oli tulipaloja ja 2 räjähdyksiä. Kaasuvuotoja kirjattiin 3 ja 1 tapauksessa nestekaasu aiheutti edellä mainitut häkäkuolemat. Onnettomuuksista tapahtui kotitalouksissa 7, teollisuudessa 2, liikenneympäristössä 1, varastoalueella 1 sekä asfalttiasemalla 1. 31

Kuvassa 5-2 on esitetty nestekaasuonnettomuuksissa vuosina 1996-2003 kuolleiden ja loukkaantuneiden lukumäärät. 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Kuolleet - 4-2 1-2 2 Loukkaantuneet 33 2 3 5 1 2 1 2 Yhteensä 33 6 3 7 2 2 3 4 7 6 33 ^ 5 4 3 2 1 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Kuolleet Loukkaantuneet Kuva 5-2 Nestekaasuonnettomuuksissa kuolleet ja loukkaantuneet 1996-2003. Seppo Huttunen on tehnyt nestekaasuonnettomuuksista TUKES-julkaisun 1/2004, Nestekaasuonnettomuuksia 1978-2001. 5.2. Nestekaasuonnettomuuksiin vaikuttaneita tekijöitä Tekninen syy voitiin todeta 4 onnettomuustapauksessa. Onnettomuuksia aiheuttivat laitevaurio, tukkeutuminen, määräysten vastainen laite/asennus sekä vuotanut liitos. Onnettomuuksien syntymiseen ihmisen toiminta vaikutti 9 tapauksessa. Useimmin onnettomuus sattui tilanteessa, jossa toimittiin totutun, mutta ei turvallisen tavan mukaisesti (4 tapausta). Erehdys tai vahinko vaikutti 3 tapauksessa onnettomuuden syntyyn. Lisäksi ilkivalta sekä määräysten tai ohjeiden vastainen toiminta vaikuttivat molemmat 1 onnettomuuden syntyyn. Organisaation toiminnassa esiintyi puutteita 3 tapauksessa. Puutteita löytyi käyttö- ja työohjeissa, koulutuksessa, perehdytyksessä sekä lähtötason riskinarvioinnissa. 32

6. MAAKAASUONNETTOMUUDET Vuonna 2003 TUKESin tietoon tuli 1 maakaasuonnettomuus ja vaaratilanteiksi kirjattiin 4 tapausta. Tapahtuneessa onnettomuudessa tankkausjärjestelmää korjaamassa ollut mies sai maakaasua kasvoilleen avatessaan paineellisen putken liitoksen. Taulukossa 6-1 on esitetty TUKESin tietoon tulleiden maakaasuonnettomuuksien ja vaaratilanteiden lukumäärät vuosina 1996-2003. Taulukko 6-1 Maakaasuonnettomuudet ja -vaaratilanteet 1996-2003. 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Onnettomuudet 1 2 - - - - - 1 Vaaratilanteet - 1 6 3 1 1 1 4 Yhteensä 1 3 6 3 1 1 1 5 33

7. VAARALLISTEN AINEIDEN KULJETUKSEEN LIITTYVÄT ONNETTOMUUDET Tässä luvussa tarkastellaan sellaisia vaarallisten aineiden kuljetuksen aikana tapahtuneita onnettomuuksia, joissa maastoon on päässyt terveydelle tai ympäristölle vaarallista kemikaalia yli 1000 litraa. Lisäksi tarkastellaan onnettomuuksia, jos ne ovat aiheutuneet kuljetussäiliön tai paikkauksen rakenteellisesta viasta. Vuonna 2003 toimialaan kuuluvana kirjattiin 1 onnettomuus, jossa jakeluauton kuljettaja sai metanolimyrkytyksen purkaessaan kuormaa. Tämän lisäksi TUKESin tietoon tuli yhteensä 20 liikenneonnettomuutta, joissa kemikaalia pääsi valumaan maastoon. Näistä onnettomuuksista 8 tapauksessa maastoon valui yli 1000 litraa kemikaalia. 4 tapauksessa kuljetussäiliöt repeytyivät ojaanajon seurauksena. Miesluukusta kemikaalia valui maahan 2 tapauksessa ja toisessa näistä perävaunun miesluukku aukesi ja säiliön kylki repeytyi. 2 tapauksessa ei ole tietoa siitä, rikkoutuivatko säiliöt vai tapahtuiko vuoto miesluukun kautta. 1 tapauksessa rekan peräkärry kaatui ja kaksi lastina ollutta emäksistä nestettä sisältävää IBC-pakkausta rikkoutui sinkoutuessaan perävaunun kyljen läpi. 34