Lonkkanivelrikon konservatiivinen hoito

Katsaus Riikka Juhakoski LT, fysiatrian ylilääkäri Mikkelin keskussairaala, fysiatrian poliklinikka riikka.juhakoski@esshp.fi Jari Arokoski LT, fysiatrian dosentti Itä-Suomen yliopisto ja KYS, fysiatrian ja kipupoliklinikka Lonkkanivelrikon konservatiivinen hoito Säännöllinen liikunta ja laihduttaminen ovat lonkkanivelrikon hoidon perusta. Niin maalla kuin vedessä tehtävä terapeuttinen harjoittelu parantavat hieman lonkkanivelrikkopotilaan koettua toimintakykyä. Niveliä säästävillä liikuntamuodoilla, apuvälineillä ja kodin muutostöillä voidaan mahdollisesti vähentää lonkkaoireita. Tärkeimmät oireenmukaiset lääkehoitovaihtoehdot ovat parasetamoli, tulehduskipulääkkeet ja lievät opioidit pienimmällä tehokkaalla annoksella lyhyimmän mahdollisen ajan. Konservatiivisessa hoidossa päästään harvoin täyteen oireettomuuteen, koska yksittäisten hoitojen teho on pieni. Vertaisarvioitu VV Lonkkanivelrikko on kansantaloudellisesti kallis nivelsairaus, joka vaikuttaa merkittävästi liikuntakykyyn ja itsenäiseen selviytymiseen (1). Sairauden taustalla voi olla yksi tai useampi systeeminen (esim. ikääntyminen, perimä, lihavuus) tai paikallinen (esim. lonkkavammat, raskas fyysinen työ ja painavien taakkojen nosteleminen, lihavuus ja lonkkanivelen epämuodostumat ja kehityshäiriöt) vaaratekijä (2,3). Lonkkanivelrikossa on muutoksia tapahtunut niin nivelrustossa, luussa, nivelkapselissa kuin lihaksissakin (3). Tyypillisiä röntgenkuvassa näkyviä muutoksia ovat nivelraon kaventuminen nivelruston häviämisen seurauksena, nivelruston alaisen luun (subkondraaliluu) skleroosi eli tiivistyminen ja kystat sekä nivelen reunakerrostumat (3). Lonkkaniveltä ympäröivien lihasten poikkipinta-ala ja lihasvoima pienenevät ja samanaikaisesti esim. kävelynopeus hidastuu ja kyykistyminen vaikeutuu (4). Muutokset etenevät yleensä hitaasti vuosien kuluessa. Potilaan kokemat oireet ovat usein vaikeammat kuin mitä radiologisista löydöksistä voidaan päätellä (3). Lonkkanivelrikko yleistyy iän myötä siten, ettei sitä esiinny juuri lainkaan alle 40-vuotiailla. Erityisesti 65 74-vuotiaiden ryhmässä sen esiintyvyys kasvaa (miehillä esiintyvyys 12,2 % ja naisilla 11,5 %) (5). Nuoremmassa ikäluokassa (40 65-vuotiaat) todetun lonkan nivelrikon ehkä tavallisin syy on lapsuudesta tai nuoruudesta peräisin oleva lonkan kehityshäiriö (6). Vanhemmassa ikäryhmässä (75 84-vuotiaat) 20,4 %:lla niin miehistä kuin naisista on lonkka nivelrikko (5). Kyseessä on siis erityisesti ikääntyneen väestön sairaus. Nivelrikkoa ei voi parantaa, mutta sen kanssa voi oppia pärjäämään. Sitoutuminen omatoimiseen hoitoon korostuu myös lonkkanivelrikossa. Hoidon tavoitteena on kivun hyvä hallinta ja lievittäminen, nivelten liikkuvuuden ja lihasvoiman parantaminen ja ylläpito, koti-, työ- ja sosiaalisen elämän toimeliaisuuden ylläpito ja parantaminen sekä sairauden pahenemisen estäminen (3). Terveyden laaja-alainen edistäminen on sopiva periaate lonkkanivelrikon hoitoon ja ehkäisyyn (3). Nivelrikon ensisijainen hoito on lääkkeetöntä, eli omatoimista liikuntaa, ammattilaisten ohjaamaa terapeuttista harjoittelua sekä painonpudotusta ja -hallintaa (3,7). Lääkehoitoa ei tule käyttää yksinään eikä edes ensisijaisena nivelrikon hoitomuotona. Käsittelemme seuraavassa sekä tutkittuun tietoon että käytännön kliiniseen kokemukseen perustuvia lonkkanivelrikon konservatiivisia hoitomahdollisuuksia (kuvio 1). Konservatiivinen lääkkeetön hoito Lonkkanivelrikon hoidossa yksittäisellä konservatiivisella hoitomuodolla on heikko teho (3,8). Vuonna 2012 julkaistussa polvi- ja lonkkanivelrikon Käypä hoito -suosituksessa vain murtoosa hoitomuodoista saavutti edes näytön asteen tason B (3). Konservatiivisen hoidon hyödyistä lonkkanivelrikon hoidossa on myös selvästi vähemmän satunnaistettuja tutkimuksia kuin polvinivelrikon hoidosta. Paras mahdollinen hoidon teho saataneen yhdistämällä eri lääkkeettömiä hoitomuotoja ja liittämällä niihin tarvittaessa lääkehoito. 2700

tieteessä Kirjallisuutta 1 Heliövaara M, Paavolainen P. Nivelrikon esiintyvyys ja kustannukset. Duodecim 2008;124:1869 74. 2 Juhakoski R, Heliövaara M, Impivaara O ym. Risk factors for the development of hip osteoarthritis: a population-based prospective study. Rheumatology (Oxford) 2009;481:83 7. 3 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ortopediyhdistyksen asettama työryhmä. Polvi- ja lonkkanivelrikko. Käypä hoito -suositus 22.10.2012. www.kaypahoito.fi 4 Arokoski JP. Physical therapy and rehabilitation programs in the management of hip osteoarthritis. Eura Medicophys 2005;412:155 61. 5 Arokoski JPA, Manninen P, Kröger H, Heliövaara M, Nykyri E, Impivaara O. Hip and knee pain and osteoarthritis. Kirjassa: Kaila- Kangas L, toim. Musculoskeletal disorders and diseases in Finland. Results of the Health 2000 Survey. THL, Raportti B25/2007;37 41. 6 Gosvig KK, Jacobsen S, Sonne-Holm S, Palm H, Troelsen A. Prevalence of malformations of the hip joint and their relationship to sex, groin pain, and risk of osteoarthritis: a population-based survey. J Bone Joint Surg Am 2010;925:1162 9. 7 Osteoarthritis. Care and management in adults. NICE ( National Institute for Health and Care Excellence) clinical guideline 177, helmikuu 2014. www.guidance.nice.org.uk/cg177 8 Zhang W, Doherty M, Arden N ym. EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR standing committee for international clinical studies including therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2005;645:669 81. 9 Buszewicz M, Rait G, Griffin M ym. Self management of arthritis in primary care: randomised controlled trial. BMJ 2006;333:879. 10 Hopman-Rock M, Westhoff MH. The effects of a health educational and exercise program for older adults with osteoarthritis for the hip or knee. J Rheumatol 2000;278:1947 54. 11 Guh DP, Zhang W, Bansback N, Amarsi Z, Birmingham CL, Anis AH. The incidence of co-morbidities related to obesity and overweight: a systematic review and meta-analysis. BMC Public Health 2009;9:88. 12 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Lihavuustutkijat ry:n asettama työryhmä. Lihavuus. Käypä hoito -suositus 13.9.2013. www.kaypahoito.fi 13 Gill RS, Al-Adra DP, Shi X, Sharma AM, Birch DW, Karmali S. The benefits of bariatric surgery in obese patients with hip and knee osteoarthritis: a systematic review. Obes Rev 2011;1212:1083 9. 14 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin Käypä hoito -johtoryhmän asettama työryhmä. Liikunta. Käypä hoito -suositus 27.6.2012. www.kaypahoito.fi kuvio 1. Lonkkanivelrikon hoidon portaat (3,7,16). Nivelensisäiset glukokortikoidiruiskeet Kirurgia Opioidit tramadoli kodeiini Epäselektiivinen tai COX-2-selektiivinen tulehduskipulääke haittavaikutusriskit harkittava potilaskohtaisesti Parasetamoli Omahoidon ohjaus, laihduttaminen, terapeuttinen harjoittelu ja liikunta, manuaalinen terapia, liikkumisen ja päivittäisten toimintojen apuvälineet Omahoidon ohjaus Omahoidon ohjauksella tarkoitetaan potilasohjausta, jonka tarkoituksena on parantaa potilaan ymmärrystä nivelrikkosairaudesta ja lisätä hänen omahoidon keinojaan (3). Potilasohjauksen voi toteuttaa yksilö- tai ryhmäohjauksena terveydenhuollon ammattilainen, jolla on riittävä tietämys sairaudesta ja potilasohjauksesta. Useimmat tutkituista omahoidon ohjauksen malleista sisältävät ohjeita sopivasta liikuntaharjoittelusta, kivun hallinta- ja hoitokeinoista, laihduttamisesta tai nivelvammojen ehkäisemisestä. Omahoidon ohjauksella on ahdistusta vähentävä vaikutus lonkkanivelrikkopotilaille (9). Iäkkäiden lonkkanivelrikkopotilaiden terveysneuvonta yhdistettynä liike- ja liikuntaharjoitteluun saattaa vähentää kipua ja parantaa elämänlaatua (10). Kirjallisten potilasoppaiden kuten kaiken tiedon tulee pohjautua tutkimusnäyttöön. Esimerkiksi Suomen Nivelyhdistys ry. on julkaissut polvi- ja lonkkanivelrikon Käypä hoito -suositukseen perustuvan potilasoppaan (www.nivelopas.fi). Vertaistuki voi myös auttaa nivelsairauden kanssa jaksamiseen ja arjessa selviytymiseen. Esimerkiksi Suomen Nivelyhdistyksen alaosastot, nivelpiirit, tarjoavat vertaistuki- ja liikuntaryhmiä useilla paikkakunnilla (www.niveltieto. net). Laihduttaminen Lihavuutta (painoindeksi 30 kg/m 2 ) olisi vältettävä, koska se ilmeisesti lisää lonkkanivelrikon riskiä (3) ja koska ylipainoisille tehtävän tekonivelleikkauksen todennäköisyys on noin 3 4-kertainen normaalipainoisiin verrattuna (11). Ikääntyneille suositeltava painoindeksialue Suomessa on 24 29 kg/m 2 (12). Myös nivelrikkopotilaille elintapaohjaus, joka sisältää ajatuksiin, asenteisiin, ruokavalioon ja liikuntaan painottuvaa ohjausta, on ensisijainen hoitomuoto, jos painoindeksi on 30 kg/m 2 (3,12). Laihdutushoidon tavoitteena on painon pysyvä pieneneminen vähintään 5 %:lla (12). Jo 5 10 kg:n painon pudotus näyttäisi kliinisen kokemuksen perusteella vähentävän potilaan oireita. Merkittävään painonpudotukseen ei päästä vain liikuntaa lisäämällä eikä kevyt ja satunnainen liikunta vielä laihduta. Laihduttamisen perusperiaate on, että syö vähemmän kuin kuluttaa. Laihdutuksessa on kiinnitettävä huomiota sekä ruoan määrään että energiasisältöön. Perusterveydenhuollossa lihava potilas tulisi ohjata laihdutus- tai liikuntaryhmään. Massiivinen painonpudotus lihavuuskirurgian jälkeen saattaa parantaa lonkkanivelrikkopotilaan toimintakykyä, mutta luotettava näyttö asiasta puuttuu (13) Liikunta ja terapeuttinen harjoittelu Elintapamuutoksiin ja hoitoihin yhdistettynä liikunta on olennainen osa nivelrikkopotilaan hoitoa. Yleiset kestävyysliikuntasuositukset ovat hyvä lähtökohta lonkkanivelrikkopotilaille. Suositusten mukaan kohtuukuormitteista aerobista liikuntaa tulisi harrastaa ainakin 2,5 tuntia viikossa (14). Myös monilla niveliä säästävillä liikuntamuodoilla voidaan mahdollisesti vähentää lonkkaoireita (taulukko 1). Suositeltavia liikuntamuotoja ovat sellaiset, joissa niveliin ei kohdistu voimakkaita iskuja eikä yhtäaikaisia voimakkaita kompressio- ja kiertoliikkeitä ja joissa tapaturmariski on pieni (3). Sopivia liikuntamuotoja ovat kävely, sauvakävely, pyöräily sekä hiihto. Jos pyöräily ei ole ulkona mahdollista, kuntopyörä on lonkkanivelrikkoiselle hyvä liikuntaväline läpi vuoden. Vesiliikunta soveltuu erityisesti kipuvaiheessa lonkkanivelrikon hoitoon, koska veden noste avustaa ja helpottaa liikkeiden tekemistä. Oireiden salliessa lisätään vähitellen aerobisten harjoitusten päivittäistä suoritusaikaa ja intensiteettiä. 2701

Katsaus tilaan toimintakykyä, elämänlaatua ja vähentävän kipua ainakin lyhytaikaisesti (18). Omahoidon ohjaus yhdistettynä terapeuttiseen harjoitteluun saattaa jopa siirtää lonkan tekonivelleikkauksen tarvetta verrattuna pelkkään omahoidon ohjaukseen (19). Mikkelissä toimii lonkkanivelrikkoa sairastaville potilaille suunnattu ohjatun harjoittelun ryhmä. Malli perustuu alueellamme toteutettuun, kaksi vuotta kestäneeseen satunnaistettuun kontrolloituun tutkimukseen, jossa selvitettiin terapeuttisen harjoittelun (kuvat 1 3) vaikutuksia lonkkanivelrikkopotilaan kipuun ja toimintakykyyn sekä lonkan nivelrikon aiheuttamiin välittömiin terveydenhuollon kustannuksiin (20). Tutkimuksessa todettiin, että terapeuttinen harjoittelu ei suoraan vähentänyt potilaiden kiputuntemuksia, mutta paransi itse arvioitua fyysistä toimintakykyä. Harjoitteluryhmän potilaat käyttivät vähemmän kipulääkkeitä sekä fysioterapiapalveluja. Kustannuksiin ei syntynyt tilastollisesti merkitsevää eroa, vaikka harjoitteluryhmässä kokonaiskustannukset olivatkin noin 30 % pienemmät. Korkeampi koulutustaso, polvinivelrikon ja muiden sairauk sien puuttuminen, ohjattu terapeuttinen harjoittelu ja säännöllinen liikunta ennustivat vähäisempää nivelkipua ja parempaa toiminta kykyä kahden vuoden seurannassa (21). Toimintakyky ei ala parantua heti liikuntasuorituksen jälkeen tai edes ensiviikkojen kuluessakaan. Käytännössä tuloksia on odotettataulukko 1. Arkipäivän vinkkejä lonkkanivelrikkopotilaan nivelten suojaamiseksi. Vältä painavien taakkojen kantamista käyttämällä vetolaukkua/kassia Nouse portaat terveempi jalka edellä ja laskeudu alas oireisempi jalka edellä Vaihtele kuormittavia ja vähemmän kuormittavia arkiaskareita päivittäin Käytä mahdollisuuksien mukaan ramppeja ja luiskia Käytä korkeaa tuolia tai istuintyynyä korokkeena istuessa Käytä käsituellista ja selkänojallista tuolia Valitse liikkumisreitit niin että voit tarvittaessa välillä istua Valitse liikkumisnopeus siten, ettet aiheuta kohtuuttomasti oireita niveleen Vältä pitkiä istumisia ja vaihda asentoa vähintään puolen tunnin välein Seiso hyvässä ryhdissä ja vältä yhdellä jalalla seisomista Autolla ajaessa säädä ratin ja istuimen väli sopivaksi Levollinen yöuni on tärkeä valitse patja, joka tukee selkärankaa ja nukkuessasi kyljellä käytä polvien välissä tyynyä Järjestä kodissa ja työpisteessä tavarat niin, että usein tarvitsemasi tavarat ovat vyötärön tasolla, jolloin voit välttää esim. äärikyykistymisiä Opettele oikeat nostotekniikat ja suunnittele muut raskaat työvaiheet Käytä työkuormitusta vähentäviä apuvälineitä 15 Zhang W, Nuki G, Moskowitz RW ym. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis: part III: Changes in evidence following systematic cumulative update of research published through January 2009. Osteoarthritis Cartilage 2010;184:476 99. 16 Hochberg MC, Altman RD, April KT ym. American college of rheumatology 2012 recommendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthritis Care Res 2012;644:465 74. 17 Fransen M, McConnell S, Hernandez-Molina G, Reichenbach S. Exercise for osteoarthritis of the hip. Cochrane Database Syst Rev 2014;4:CD007912. 18 Bartels EM, Lund H, Hagen KB, Dagfinrud H, Christensen R, Danneskiold-Samsoe B. Aquatic exercise for the treatment of knee and hip osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2007;4:CD005523. 19 Svege I, Nordsletten L, Fernandes L, Risberg MA. Exercise therapy may postpone total hip replacement surgery in patients with hip osteoarthritis: a long-term follow-up of a randomised trial. Ann Rheum Dis, julkaistu verkossa 20.11.2013. 20 Juhakoski R, Tenhonen S, Malmivaara A, Kiviniemi V, Anttonen T, Arokoski JP. A pragmatic randomized controlled study of the effectiveness and cost consequences of exercise therapy in hip osteoarthritis. Clin Rehabil 2011;254:370 83. kuva 1. Kansainvälisissä hoitosuosituksissa sekä kotimaisessa Käypä hoito -suosituksessa kehotetaan liittämään terapeuttinen harjoittelu yhtenä tärkeimpänä osana lonkkanivelrikkoa sairastavan potilaan hoitoon (3,7,8,15,16). Uusimman, huhtikuussa 2014 julkaistun, Cochrane-katsauksen mukaan maalla suoritettu terapeuttinen harjoittelu ilmeisesti vähentää hieman lonkkanivelrikkopotilaan kokemaa nivelkipua ja parantaa toimintakykyä (17). Myös ohjattu harjoittelu vedessä näyttäisi parantavan lonkkanivelrikkopo Lonkkanivelrikkopotilaan harjoitteluohjelmaa edeltävät lämmittelyharjoitukset (20). A. Seisten reipasta marssia kädet tehokkaasti mukana. B. Selinmakuulla pyöräilyä reippaaseen tahtiin. 2702

kuva 2. Lonkkanivelrikkopotilaan lihasvoimaharjoitteet (20). Harjoitukset ohjataan tekemään mahdollisimman nopeasti ja tehokkaasti. Yksittäisten lihasvoimaharjoitusten välillä pidetään 1 2 minuutin tauko. tieteessä A. POLVEN KOUKISTAJA LIHASTEN vahvistaminen: kanta päitä vedetään vuorotellen nopeasti pakaraa kohti, kaksi 50 toiston sarjaa. E. LONKAN LÄHENTÄJÄ LIHASTEN vahvistaminen: laitetaan pallo polvien väliin ja pidetään jalkaterät yhdessä. Puristetaan polvia tiukasti palloa vasten, kaksi 30 toiston sarjaa. B. POLVEN OJENTAJA LIHASTEN vahvistaminen: askelkyykky eteen, jännitetään vatsa- ja pakaralihaksia ja pidetään selkä suorana liikkeen aikana. Tehdään kolme 30 toiston sarjaa kummallakin jalalla. F. LONKAN KOUKISTAJALIHASTEN VAHVISTAMINEN: selin makuulla, jalat koukussa. Nostetaan pää ja hartiat ylös ja kurkotetaan käsillä kohti polvia, kaksi 15 toiston sarjaa. C. POHJELIHASTEN vahvistaminen: varpaille nousuja, kaksi 30 toiston sarjaa. G. LONKAN OJENTAJALIHASTEN VAHVISTAMINEN: päin makuulla jalkojen vuoroittaisia nostoja irti alustasta, polvi koukistettuna, kaksi 50 toiston sarjaa. D. LONKAN LOITONTAJALIHASTEN VAHVISTAMINEN: kylkimakuulla nostetaan päällimmäistä jalkaa ylös, kaksi 15 noston sarjaa. 2703

Katsaus 21 Juhakoski R, Malmivaara A, Lakka TA, Tenhonen S, Hannila ML, Arokoski JP. Determinants of pain and functioning in hip osteoarthritis a two-year prospective study. Clin Rehabil 2013;273:281 7. 22 Vuori I. Liikuntaan ohjaaminen kuuluu terveydenhuollon tehtäviin. Suom Lääkäril 2013;68:1755 6. 23 Arokoski JPA. Nivelrikkopotilas on saatava liikkumaan. Suom Lääkäril 2012;67:1715. 24 Abbott JH, Robertson MC, Chapple C ym. Manual therapy, exercise therapy, or both, in addition to usual care, for osteoarthritis of the hip or knee: a randomized controlled trial. 1: clinical effectiveness. Osteoarthritis Cartilage 2013;214:525 34. 25 Pinto D, Robertson MC, Abbott JH, Hansen P, Campbell AJ, MOA trial team. Manual therapy, exercise therapy, or both, in addition to usual care, for osteoarthritis of the hip or knee. 2: economic evaluation alongside a randomized controlled trial. Osteoarthritis Cartilage 2013;21:1504 13. 26 Arokoski JPA, Vuolteenaho K, Lammi M, Moilanen E. Nivelrikon lääkehoito. Duodecim 2008;124:1899 907. 27 Lambert RG, Hutchings EJ, Grace MG, Jhangri GS, Conner-Spady B, Maksymowych WP. Steroid injection for osteoarthritis of the hip: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2007;567:2278 87. 28 Arokoski JPA. Lonkan ja polven sairaudet. Kirjassa: Arokoski JPA, Alaranta H, Pohjolainen T, Salminen J, Viikari-Juntura E, toim. Fysiatria, 4. painos. Helsinki, Kustannus Oy Duodecim 2009;199 214. 29 Partanen J, Ojala T, Arokoski JPA. Myofaskiaalinen kipuoireyhtymä - lihasjuostekipu. Duodecim 2010;126:1921 9. 30 Alén M, Arokoski JPA. Liikunnan vasteet ja harjoittelun fysiologiset perusteet. Kirjassa: Arokoski JPA, Alaranta H, Pohjolainen T, Salminen J, Viikari-Juntura E, toim. Fysiatria, 4. painos. Helsinki, Kustannus Oy Duodecim 2009;89 107. 31 Bennell KL, Egerton T, Martin J ym. Effect of physical therapy on pain and function in patients with hip osteoarthritis: a randomized clinical trial. JAMA;311:1987 97. sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Riikka Juhakoski: luentopalkkiot (MSD Finland Oy, Pfizer Oy). Jari Arokoski: luentopalkkiot (Astra Zeneca Oy, MSD Finland Oy, Pfizer Oy, Mundipharma Oy). vissa vasta 2 3 kuukauden säännöllisen harjoittelun jälkeen. Liian suuresta harjoittelumäärästä voi kertoa harjoittelun jälkeen yli kaksi tuntia jatkunut nivelkipu, paheneva lihasheikkous ja pienentynyt nivelliikkuvuus. Tuolloin kannattaa antaa ohjeeksi potilaalle, että hän vähentää suorituksen tehoa tai määrää vaikka puolella ja pitää taukoa kipua aiheuttaneesta harjoituksesta, mutta liikkuu kuitenkin muilla tavoin tällä välin. Akuutin kipuvaiheen ja vaikeimpien kipu jaksojen aikana pidetään taukoa aktiivisemmasta kuormittavammasta dynaamisesta harjoittelusta. Tällöin esimerkiksi pelkät alaraajojen isometriset lihasvoimaharjoitukset ilman vartalon painoa tai vesiliikunta voi olla sopiva vaihtoehto. Potilas voi kokeilla myös 500 1 000 mg:n parasetamolitabletin ottamista puoli tuntia ennen liikuntatuokiota kipujen ennaltaehkäisemiseksi. Liikuntaan ohjaaminen kuuluu terveydenhuollon tehtäviin (22). Potilaiden sitouttamiseksi liikuntaan on käytettävissä esimerkiksi motivoiva haastattelu ja liikkumisresepti (23). Fysioterapeutit ovat parhaita ammattilaisia suunnittelemaan harjoitteluohjelman yksilöllisesti tai pienryhmässä. Myös lääkärin vastaanotollaan antama konkreettinen, muutaman yksinkertaisen harjoitusliikkeen, ohjaus voi olla vähintään yhtä tärkeää kuin kipulääkkeen määrääminen. Liikuntaneuvonnan tueksi on myös kehitetty internetissä oleva Liikuntaa lääkkeeksi -työkalu, joka on saatavissa maksutta käyttöön Lääkärikompassista Fimnet-tunnusten avulla (www. fimnet.fi/cl/liikuntalaake) tai Suomen Lääkärilehdestä ja Potilaan Lääkärilehdestä ilman tunnuksia linkkien kautta (www.potilaanlaakarilehti.fi/palvelut/liikuntalaake) (22). Fysikaalinen- ja manuaalinen terapia Fysikaalisista terapioista lämpö-, sähkö- ja muiden ärsytyshoitojen (esim. akupunktio) vaikuttavuudesta lonkkanivelrikon hoidossa ei ole näyttöä (3). Manuaalinen terapia ja siihen yhdistetty liikuntaneuvonta saattavat vähentää lonkkanivelrikkopotilaan kipua ja kohentaa hänen toimintakykyään (3). Myös yksittäisenä hoitomuotona lonkan manuaalinen terapia lieventää paremmin nivelkipua ja on kustannustehokkaampaa kuin tavanomainen hoito (24,25). Toisaalta manuaalisen terapian yhdistäminen terapeuttisen harjoitteluun ei näytä tuovan lisähyötyä (24). Apuvälineet ja kodin muutostyöt Apuvälineet ja kodin sekä ympäristön ergonomiset muutokset helpottavat työtä, liikkumista sekä muuta päivittäistä toimintaa pienentämällä lonkkaniveleen kohdistuvia kivuliaita kuormitushuippuja (3). Kävelyn apuvälineet, kuten keppi, kyynärsauvat ja kävelyteline, helpottavat nivelkipua ja liikkumista. Kävelykeppiä pidetään vastakkaisella puolella nivelrikkoiseen niveleen nähden. Keppi pienentää lonkkaniveleen kohdistuvaa voimaa noin kolmanneksella. Kodin muutostyöt ja ympäristön muutokset (kynnysten poisto, tukikaiteet), apuvälineet (tartuntapihdit, sukanvetolaite, pitkävartinen kenkälusikka, suihkujakkara, vuoteen ja WC-istuimen korotus, yms.) ja oikea työergonomia helpottavat lonkkanivelrikkopotilaan päivittäistä elämää. Toimintaterapeutit ja fysioterapeutit osaavat ohjata apuvälineiden hankinnassa ja käytössä. Lääkehoito Nivelrikkoon ei ole parantavaa tai taudin etenemistä hidastavaa lääkehoitoa (26). Lääkehoidon tavoitteena on lievittää kipua ja parantaa toimintakykyä. Tulehduskipulääkkeiden ja opioidien teho on hyvä lonkkanivelrikon hoidossa (8). Kivunhoidon ensisijainen lääke on parasetamoli huolimatta sen heikosta tehosta. Jos sen teho ei riitä, siirrytään tulehduskipulääkkeisiin. Tällöin tulee ottaa huomioon niiden mahdolliset haittavaikutukset ja arvioida yksilöllisesti niiden riski. Tulehduskipulääkkeitä käytetään nivelkipujen hoidossa pienimmällä tehokkaalla annoksella lyhyimmän mahdollisen ajan. Kaikki tulehduskipulääkkeet lievittävät keskimäärin yhtä tehokkaasti nivelkipua. Lääkkeiden vaikutusta on vaikea ennustaa niin tehon kuin haittavaikutustenkaan suhteen, sillä eri valmisteet tehoavat hieman eri tavoin eri henkilöillä. Jos tulehduskipulääkkeiden teho ei riitä, voidaan kokeilla opioideja (ensisijaisesti kodeiini tai tramadoli). Vahvempien opioidien (esim. buprenorfiini ja oksikodoni) käyttö tabletteina tai kipulaastareina tulee harkitusti kyseeseen määräaikaisena hoitona vaikeaoireisessa lonkkanivelrikossa, jossa potilas odottaa pääsyä tekonivelleikkaukseen. Lonkkaniveleen ruiskutettavien lääkkeiden käyttö vaatii ultraääniohjauksessa tehtävän pistostoimenpiteen, joten ne soveltuvat huonosti lonkkanivelrikon hoitoon perusterveydenhuol 2704

kuva 3. Lonkkanivelrikkopotilaan liikkuvuusharjoitteet (20). Venytykset pidetään 30 sekuntia jokaisessa liikkeessä. tieteessä A. POLVEN OJENTAJA LIHASTEN VENYTYS: seisten ja tukien toisella kädellä. Otetaan toisella kädellä kiinni nilkasta ja vedetään nilkka kohti pakaraa. Venytys tuntuu etureidessä. D. LONKAN OJENTAJALIHASTEN VENYTYS: selinmakuulla nostetaan venytettävä jalka koukkuun vatsan päälle ja tartutaan molemmin käsin polvesta kiinni. Vedetään polvi niin ylös, että venytys tuntuu reiden takaosassa ja pakarassa. B. LONKAN KOUKISTAJALIHASTEN VENYTYS: toispolviseisonnassa aktivoidaan lantionpohjan lihakset vetämällä napaa selkärankaa kohti. Viedään paino etummaiselle jalalle. Venytys tuntuu lonkan etuosassa. E. POHJELIHAKSEN VENYTYS: viedään toinen jalka eteen ja kevyesti paino etumaiselle jalalle. Venytys tuntuu taaemman, ojennetun jalan pohkeessa. C. LONKAN LÄHENTÄJÄLIHASTEN VENYTYS: istutaan lattialla toispuolisessa haara-asennossa. Nojataan rauhallisesti selkä suorana eteenpäin, kunnes venytys tuntuu ojennetun jalan sisäreidessä. Tehdään venytys molemmin puolin. lossa. Jos parasetamolilla, tulehduskipulääkkeillä tai opiaateilla ei saada riittävää tehoa tai niitä ei haittavaikutusten vuoksi ole mahdollista käyttää, voidaan lonkkanivelrikon tulehdusvaiheita yrittää hoitaa nivelensisäisillä glukokortikoidiruiskeilla (16). Nivelensisäisen triamsinoloniglukokortikoidipistoksen (40 mg) on osoitettu lievittävän lonkkanivelrikkokipua kolme kuukautta (27). Glukokortikoidi- tai puudutepistoksista saattaa olla apua myös nivelen ulkoisesti annettuina. Nivelrikon yhteydessä esiintyy ajoittain ison sarvennoisen alueen jännekiputiloja ja lonkan alueella myofaskiaalisia kipuja, joita pistoksilla voidaan helpottaa (28,29). Hyaluronaattiruiskeita ei suositella käytettäväksi lonkkanivelrikon hoidossa (7). Vaikka kliinisen kokemuksen mukaan glukosamiini- ja kondroitiinivalmisteet saattavat lieventää joidenkin nivelrikkopotilaiden oireita, tieteellinen näyttö asiasta puuttuu. Käypä hoito -suosituksen mukaan glukosamiini ja kondroitiini eivät kuitenkaan eroa lumelääkkeestä 2705

Katsaus Suurempi ongelma kuin tiedon puute on potilaiden motivoituminen ja sitoutuminen harjoitteluun. nivelrikon hoidossa (3). Yhdysvaltojen reumayhdistys (American college of rheumatology, ACR) ja Britannian hoitomenetelmien arviointielin (National institute for health and care excellence, NICE) eivät myöskään suosittele käytettäväksi nivelrikkopotilaille glukosamiini- tai kondroitiinivalmisteita (7,16). Lopuksi Olennainen osa lonkkanivelrikon hoitoa ja kuntoutusta on siis informaatiokuntoutus, missä kerrotaan nivelrikon ominaispiirteet ja hoidon periaatteet sekä annetaan ohjeita ja neuvontaa päivittäiseen elämään sairauden kanssa. Potilasta kuunnellaan pyrkien lieventämään pelkoja, alakuloisuutta ja aktiviteetin välttämistä. Yleisinä menetelminä annetaan ravitsemusneuvontaa ja aktivoidaan kuntoliikuntaan. Käytännön työssä tehtyjen havaintojen perusteella näitä lääkkeettömiä hoitomuotoja tulisi lisätä lonkkanivelrikkopotilaille. Liikunnan ja terapeuttisen harjoittelun menetelmistä ja niiden positiivisista vaikutuksista lonkkanivelrikkopotilaiden toimintakykyyn on riittävästi tietoa (23). Nivelet eivät liikkumalla kulu (23). Lonkkanivelrikkoa sairastavat potilaat hyötyvät ryhmämuotoisesta ohjatusta harjoittelusta ja ryhmien järjestämiseen liittyvät kustannukset tasoittuvat terveyspalvelujen vähäisemmällä käytöllä. Suurempi ongelma kuin tiedon puute liikunnan vaikutuksista on kuitenkin potilaiden motivoituminen ja sitoutuminen harjoitteluun. Hyvin suunniteltu ja lääkärin ohjeiden mukaan toteutettu kivun lääkehoito on tärkeä osa lonkkanivelrikon aktiivisen kipuvaiheen hoitoa, ja se myös mahdollistaa liikunnan. On ilmeistä, että liikuntahoitoja ei toteuteta niin aktiivisesti kuin kliinisissä tutkimuksissa on tehty ja kuten liikuntafysiologiset perusteet edellyttäisivät. Fyysisen suorituskyvyn kehittäminen edellyttää, että yksittäinen harjoitus aiheuttaa metabolista ylirasitusta ja että se toistuu säännöllisesti (30). Ohjelman on oltava progressiivinen, jatkuva ja harjoitus on spesifisesti suunnattava niihin ominaisuuksiin, joita halutaan kehittää. Hyväkään harjoitteluvaste ei varastoidu elimistöön. Nivelrikkopotilaan hoidon ja kuntoutuksen tavoitteiden tulisi olla mitattavia ja realistisia. Äskettäin julkaistun australialaistutkimuksen mukaan kolme kuukautta kestänyt monimuotoinen fysioterapia ei vähentänyt lonkkanivelrikkopotilaiden kipuja eikä parantanut heidän toimintakykyään verrattuna lumehoitoa saaneisiin yhdeksän kuukauden seurannassa (31). Fysioterapeuttisten hoitomuotojen teho on pieni, ja näin ollen lääkkeettömiä hoitomuotoja tulee yhdistää lääkehoitoon. Potilaan on hyvä tiedostaa, että hoidossa päästään harvoin täyteen kivuttomuuteen, joten realistisesti tavoitteeksi kannattaa alkuun asettaa esimerkiksi kohtalainen kivun lievittyminen (esim. 30 50 %) ja oire jaksojen harveneminen. Kuntoutussuunnitelmaan tulee kirjata lähtötilanne toimintakyvyn arviointeineen (esim. nivelkivun vaikeusaste VAS-asteikolla, nivelen liikkuvuus ja lihasvoima). Tavoitteet, keinot, vastuutus hoidon toteutuksesta ja seurannasta sekä aikataulu sovitaan yhdessä potilaan kanssa. Hoitotiimin tavoitteena on valtuuttaa nivelrikkopotilas hoitamaan itse itseään. n English summary www.laakarilehti.fi > in english Conservative treatment of hip osteoarthritis Oikaisu Lääkärilehdessä 40/2014 julkaistussa artikkelissa Munuaissyövän hoito ja ennuste (s. 2529 34) taulukossa 3 olivat sunitinibin ja patsopanibin tehoa kuvaavat vasteprosentit vaihtaneet paikkaa. Virhe on korjattu artikkelin pdf-versioon (www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > 40/2014). 2706

tieteessä english summary Riikka Juhakoski M.D., Ph.D., Chief Physician Mikkeli Central Hospital, Department of Physical and Rehabilitation Medicine riikka.juhakoski@esshp.fi Jari Arokoski M.D., Ph.D., Adjunct Professor and Senior Consultant Kuopio University Hospital and Institute of Clinical Medicine, University of Eastern Finland, Department of Physical and Rehabilitation Medicine Conservative treatment of hip osteoarthritis Hip osteoarthritis (OA) causes pain and disability, reducing the quality of life, and there is no treatment to prevent or cure it after the onset of development. There is no association between the radiographic severity of hip OA and pain and disability. Higher educational levels, absence of knee OA and comorbidities, supervised exercise training and habitual physical activity predict a lower prevalence of pain and a better functional status in patients with hip OA. Treatment of hip OA is a combination of pharmacological, non-pharmacological and surgical modalities. Physiotherapy and occupational therapy are regarded as important components of any therapeutic programme for OA. Exercise therapy may slightly improve self-reported physical function in individuals with hip OA. These non-pharmacological treatments are as important as drug treatment in hip OA. Medication should not be used as the sole treatment of OA. 2706a