OPINNÄYTETYÖ VIIVI EKSYMÄ 2013 NISKALENKKI NISKA-HARTIAKIVUISTA OPAS KOULULAISILLE FYSIOTERAPIAN KOULUTUSOHJELMA
ROVANIEMEN AMMATTIKORKEAKOULU TERVEYS- JA LIIKUNTA-ALA Fysioterapian koulutusohjelma Opinnäytetyö NISKALENKKI NISKA-HARTIAKIVUISTA OPAS KOU- LULAISILLE Viivi Eksymä 2013 Toimeksiantaja Rovaniemen kouluterveydenhuolto Ohjaajat Kaisa Turpeenniemi ja Erja Rahkola Hyväksytty 2013
Terveys- ja liikunta-ala Fysioterapian koulutusohjelma Opinnäytetyön tiivistelmä Tekijä Viivi Eksymä Vuosi 2013 Toimeksiantaja Työn nimi Sivu- ja liitemäärä Rovaniemen kouluterveydenhuolto Niskalenkki niska-hartiakivuista - opas koululaisille 42 Tämän opinnäytetyön tavoitteena oli kerätä tietoa koululaisten niskahartiaseudun vaivoista ja niiden hoitamisesta sekä ennaltaehkäisemisestä. Tarkoituksena on lisätä kerätyn tiedon pohjalta tuotetun oppaan avulla koululaisten ja kouluterveydenhoitajien tietämystä koululaisten niska-hartiaseudun vaivoista. Oppaan on myös tarkoitus toimia koululaisille työkaluna vaivojen omatoimisessa hoitamisessa ja ennaltaehkäisemisessä. Työ on hyödyksi myös alalleni, sillä se koostaa yhteen tietoa lasten ja nuorten niska-hartiakivuista sekä tarjoaa oppaan muodossa työkalun niska-hartiakipuisten koululaisten kanssa tekemisissä oleville fysioterapeuteille. Työ tuo lisäksi esille fysioterapeuttien ja kouluterveydenhoitajien välisen yhteistyön tärkeyttä. Nuorten terveystapatutkimuksen ja kouluterveyskyselyn mukaan nuorten niskahartiaseudun kivut lisääntyivät 1990-luvulla ja niiden esiintyvyys on pysynyt suhteellisen suurena 2000-luvulla. Koululaisten niska-hartiaseudun vaivojen hoitaminen ja ennaltaehkäiseminen on tärkeää, koska lapsuudessa luodaan pohja tulevalle elämälle. Lisäksi tutkimuksissa on havaittu nuorien joukossa lisääntyneen kivun viittaavan tuki- ja liikuntaelinkipujen ja työkyvyttömyyden suurempiin määriin aikuisuudessa. Opinnäytetyö on toiminnallinen ja koostuu kahdesta osasta: raportista ja oppaasta. Raportti sisältää tietoa niska-hartiaseudun anatomiasta, koululaisten niska-hartiaseudun vaivoista sekä vaivojen hoitamisesta ja ennaltaehkäisemisestä. Raportissa käsitellään myös oppaan tuotteistamisprosessia. Opas sisältää teoriaa niska-hartiseudun anatomiasta sekä ohjeita niska-hartiaseudun vaivojen hoitamiseen ja ennaltaehkäisemiseen. Oppaasta haluttiin tehdä selkeä huomioiden käyttäjinä koululaiset ja kouluterveydenhoitajat. Laatu pyrittiin takaamaan hyödyntämällä oppaan taustalla olevan teoreettisen viitekehyksen rakentamisessa laadukkaita ja ajankohtaisia tutkimuksia. Avainsana(t) koululaiset, niska-hartiaseudun vaivat, kaularanka, kivun hoito, ennaltaehkäisy, tuotteistamisprosessi
School of Health Care and Sports Degree programme in Physiotherapy Abstract of Thesis Author Viivi Eksymä Year 2013 Commissioned by Subject of thesis Number of pages Rovaniemi School Health Care Tackling The Neck And Shoulder Pain A Guide for The Treatment of Neck And Shoulder Pain in Schoolchildren 42 The aim of this thesis was to collect information of neck and shoulder pain (NSP), treatment of NSP and the prevention of NSP in children. The purpose was to expand knowledge about NSP and its treatment among schoolchildren and school nurses by producing a guide about the subject. The guide offers instructions for self-care treatment and prevention of NSP. Also physiotherapists can benefit from the guide when receiving schoolchildren with NSP as clients. In addition this thesis brings out the importance of multi-professional co-operation between school nurses and physiotherapists. According to an adolescent health and lifestyle survey and a school health promotion survey the prevalence of NSP in Finnish adolescents increased during the 1990s. In the 21 st century the prevalence has remained relatively high. The foundation of life is created in childhood so it is important to treat and prevent NSP of school-aged children. Researches have shown that the increased pain in adolescents is linked to more musculoskeletal pain and more disability in adulthood. This thesis is functional and it consists of two components: a report and a guide. The report contains information about anatomy of the neck and shoulder region, NSP in schoolchildren and the treatment and prevention of NSP. In addition the productisation process of the guide is reviewed in the report. The guide contains theory of anatomy of the neck and shoulder region and instructions for treating and preventing NSP. A goal was also to make the guide to articulate with and take into account schoolchildren and school nurses as users. To ensure the quality of theoretical information, up-to-date, and reliable research data was used. Key words neck and shoulder pain, schoolchildren, cervical spine, treatment, prevention, productisation process
SISÄLTÖ 1 JOHDANTO... 6 2 TUTKIMUSMENETELMÄT... 8 3 OPINNÄYTETYÖN TAVOITE JA TARKOITUS... 9 4 NISKA-HARTIASEUDUN TOIMINNALLINEN ANATOMIA... 10 4.1 SELKÄRANGAN RAKENNE JA MUODOT... 10 4.2 KAULARANKA JA SEN NIVELET... 11 4.3 KAULARANGAN NIVELSITEET... 12 4.4 KAULARANGAN ALUEEN HERMOJÄRJESTELMÄ JA LIHAKSET... 13 6 NISKA-HARTIASEUDUN VAIVAT... 16 6.1 KIPU... 16 6.2 NISKA-HARTIASEUDUN VAIVOJEN LUOKITTELU JA ETIOLOGIA... 17 6.3 NISKA-HARTIASEUDUN VAIVOJEN ESIINTYVYYS JA TAUSTATEKIJÄT... 18 6.3.1 Esiintyvyys... 18 6.3.2 Taustatekijät... 19 6.4 NISKA-HARTIASEUDUN VAIVOJEN HOITO JA ENNALTAEHKÄISY... 23 7 TUOTTEISTAMISPROSESSI... 27 7.1 TUOTE JA TUOTTEISTAMINEN KÄSITTEENÄ... 27 7.2 KEHITTÄMISTARPEEN TUNNISTAMINEN... 27 7.3 IDEOINTI... 29 7.4 LUONNOSTELU... 29 7.5 KEHITTELY JA VIIMEISTELY... 32 8 POHDINTA... 35 LÄHTEET... 37
6 1 JOHDANTO Tämän opinnäytetyön aiheena on peruskouluikäisten lasten ja nuorten niskahartiakipujen hoitaminen sekä ennaltaehkäiseminen. Päädyin aiheeseen, koska haluan tulevaisuudessa suunnata ammatillista osaamistani lasten ja nuorten terveydestä ja hyvinvoinnista huolehtimiseen. Tätä myötä opinnäytetyöprosessin aikana hankkimani tieto lasten ja nuorten niska-hartiaseudun kivuista tulee tulevaisuudessa mahdollisesti tarpeeseen. Tieto niska-hartiaseudun kipujen hoitamisesta auttaa minua työelämässä hyödyntämään tehoaviksi todettuja menetelmiä niska-hartiakivuista kärsivien asiakkaiden kohdalla. Työ on hyödyksi myös alalleni, sillä se koostaa yhteen tietoa lasten ja nuorten niskahartiakivuista sekä tarjoaa oppaan muodossa työkalun niska-hartiakipuisten koululaisten kanssa tekemisissä oleville fysioterapeuteille. Työ tuo lisäksi esille sen, että fysioterapeuttien ammattitaidolle sekä fysioterapeuttien ja kouluterveydenhoitajien väliselle vahvalle yhteistyölle on tilausta koulumaailmassa. Fysioterapian alalla on myös tilaa ja tarvetta tutkia enemmän lasten ja nuorten niska-hartiakipuja erityisesti kipujen hoitamisen ja ennaltaehkäisemisen osalta. Opinnäytetyöni toimeksiantajana toimi Rovaniemen kouluterveydenhuolto. Nuorten terveystapatutkimuksen ja Kouluterveyskyselyn mukaan nuorten niskahartiaseudun ja alaselän kivut lisääntyivät 1990-luvun alusta 2000-luvun alkuun mennessä. Kipujen esiintyvyys kasvoi iän myötä. (Hakala Rimpelä Salminen Virtanen Rimpelä 2002, 2.) 2000-luvulla niska-hartiaseudun kipujen viikottainen esiintyvyys 8.-9. luokkalaisten joukossa on Kouluterveyskyselyn tulosten perusteella säilynyt kaikkien maakuntien alueella yli 20%:ssa (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2013a.) Lasten ja nuorten kohdalla on erityisen tärkeää pyrkiä ennaltaehkäisemään ja vähentämään tuki- ja liikuntaelin-ongelmia, sillä lapsuudessa ja nuoruudessa luodaan pohjaa tulevalle elämälle. Kahdessa pitkittäistutkimuksessa on havaittu lisääntyneen kivun nuorilla viittaavan tuki- ja liikuntaelinkipujen, työkyvyttömyyden ja taloudellisen hävikin suurempaan määrään aikuisena (Hakala Rimpelä Salminen Virtanen Rimpelä 2002, 1.) Tutkimuksissa niskakipu on osoittautunut pysyvimmäksi ja toistuvimmaksi tuki- ja liikuntaelinkivuksi kouluikäisillä lapsilla (Ståhl ym. 2007, 317).
7 Tässä opinnäytetyössä tuotettiin tuotteistamisprosessin kautta opas, joka sisältää ohjeita niska-hartiaseudun vaivojen hoitamiseen ja ennaltaehkäisemiseen. Oppaan kohderyhmä koostuu ala- ja yläkouluikäisistä peruskoululaisista, joilla ilmenee niska-hartiaseudun vaivoja, sekä kouluterveydenhoitajista. Oppaan jakaminen koululaisille tapahtuu kouluterveydenhoitajien kautta. Tarkoituksena on, että kouluterveydenhoitajat hyödyntävät opasta osana koululaisten ohjausta vastaanotoillaan. Samalla myös he saavat ajantasaista tietoa niskahartiaseudun kivuista ja niiden hoitamisesta. Näin ollen oppaasta hyötyvät koululaiset, joiden niska-hartiaseudun vaivoja pyritään vähentämään, sekä kouluterveydenhoitajat, jotka saavat oppaasta tietoa ja apuvälineen työhönsä. Koska oppaan toisena kohderyhmänä ovat koululaiset, heidän kehitysvaiheensa ja oppimisvalmiutensa huomioidaan oppaan valmistamisessa.
8 2 TUTKIMUSMENETELMÄT Tämä opinnäytetyö on menetelmältään toiminnallinen, sillä työn lopputuotoksessa yhdistyvät kirjallinen raportti ja toiminnallinen osuus eli tuotteistamisen tuloksena syntyvä opas kouluterveydenhoitajien käyttöön. Kirjallinen raportti taustoittaa teorian avulla kehitettyä tuotetta ja selittää prosessin kulkua. (Hakala 2004, 28-29; Vilkka Airaksinen 2003, 9.) Työ täyttää osittain myös toimintatutkimuksen piirteet. Yksi toimintatutkimuksen määritelmistä on, että tutkimus tähtää jonkin käytännön toiminnassa havaitun ongelman ratkaisemiseen tai olemassa olevan käytännön kehittämiseen. Toiminnallisella opinnäytetyöllä on vastaavanlaisia tavoitteita esimerkiksi käytännön toiminnan ohjeistaminen tai opastaminen sekä toiminnan järjestäminen tai järkeistäminen. (Metsämuuronen 2009, 234; Vilkka Airaksinen 2003, 9.) Opinnäytetyössäni kouluterveydenhoitajien käytännön ongelmana oli ajantasaisen niska-hartiaseudun vaivoja käsittelevän ohjeistuksen puuttuminen. Oppaan valmistamisella ratkaistiin tämä ongelma ja samalla kehitettiin olemassa olevaa käytäntöä. Toiminnallisen opinnäytetyön voi toteuttaa monessa muodossa esimerkiksi kotisivuina tai järjestettynä tapahtumana. Toteutustapa tulisi valita kohderyhmän mukaan. (Vilkka Airaksinen 2003, 9.) Tässä toiminnallisessa opinnäytteessä toteutustavaksi valikoitui opas. Opas on suhteellisen helposti muokattavissa ulkonäön ja tekstin avulla lopulliselle kohderyhmälle eli koululaisille soveltuvaksi. Lisäksi valmistuttuaan opas on helposti kouluterveydenhoitajien käsillä ja jaettavissa neuvoja tarvitseville koululaisille. Oppaan tuotteistamisessa noudatettiin Jämsän ja Mannisen (2000) erityisesti sosiaali- ja terveysalan osaamisen tuotteistamiseen tarkoitettua mallia. Kyseisen mallin mukaan tuotteistaminen etenee viiden tuotekehityksen perusvaiheen kautta. Nämä vaiheet ovat nähtävissä kuviossa 1. Kehitysprosessin vaiheet voivat limittyä toisiinsa eli edellistä vaihetta ei tarvitse päättää ennen seuraavan aloittamista. (Jämsä Manninen 2000, 28.) Kuvio 1. Tuotteistamisprosessin vaiheet (Jämsä Manninen 2000, 28).
9 3 OPINNÄYTETYÖN TAVOITE JA TARKOITUS Opinnäytteeni tavoitteena oli kerätä tietoa koululaisten niska-hartiaseudun kivuista sekä niiden hoitamisesta ja ennaltaehkäisemisestä. Tarkoituksena oli valmistaa kerätyn tiedon pohjalta kouluterveydenhoitajien käyttöön ja jaettavaksi opas, joka sisältää ohjeita koululaisten niska-hartiaseudun vaivojen hoitamiseen. Tarvittaessa oppaan ohjeita voi hyödyntää myös edellä mainittujen vaivojen ennaltaehkäisemisessä. Hyödynsaajina ovat kouluterveydenhoitajat saadessaan oppaasta apuvälineen työhönsä ja koululaiset, joiden niskahartiaseudun vaivoja saadaan hoidettua ja ennaltaehkäistyä. Oppaasta tehtiin kaksi versiota. Yksi versio on kohdistettu kouluterveydenhoitajien vastaanotolla niska-hartiaseudunvaivojen takia käyville koululaisille. Toinen versio on asiasisällöltään hieman laajempi kouluterveydenhoitajille tarkoitettu tietopaketti. Erot versioiden välillä syntyvät asiasisällön laajuuden lisäksi tekstillisistä valinnoista. Pyrkimyksenäni oli tehdä kummassakin versiossa oppaasta selkeä ja huomioida kohderyhmät. Lisäksi tavoitteena oli tehdä oppaasta laadukas ja hyödyllinen. Laadukkuuden toteutumisen edellytyksenä oli luotettava, ajantasainen ja näyttöön perustuva lähdemateriaali. Opas on hyödyllinen, kun oppaan sisältö täyttää kouluterveydenhoitajien työssään havaitsemat tarpeet.
10 4 NISKA-HARTIASEUDUN TOIMINNALLINEN ANATOMIA 4.1 Selkärangan rakenne ja muodot Selkäranka rakentuu 33-34 nikamasta (vertebrae) ja on jaettavissa viiteen alueeseen, jotka ovat kaularanka, rintaranka, lanneranka, ristiluu ja häntäluu (Hansen 2010, 41; Leppäluoto ym. 2008, 81; Netter 2006, 153; Platzer 2009, 36). Sivulta katsottuna selkäranka ei ole suora vaan muodostaa kaksi eteenpäin suuntautuvaa kaarta (lordoosia) ja kaksi taaksepäin suuntautuvaa kaarta (kyfoosia). Lordoosit sijaitsevat kaula- ja lannerangan alueilla. Rintaranka ja ristiluu kaareutuvat taaksepäin muodostaen kyfoosit, jotka ovat havaittavissa jo sikiöllä. Istumisen ja seisomisen aiheuttama kuormitus muokkaa selkärangan kaaret lopulliseen muotoonsa. Kaularangan lordoosi alkaa muodostua syntymän jälkeen pään kannattelun kehittymisen myötä. Lopullinen selkärangan muoto saavutetaan murrosiän jälkeen nikamien kunnollisen luutumisen myötä. (Hansen 2010; 43; Netter 2006; 153; Platzer 2009, 62.) Luisen nikaman osia ovat nikamasolmu (corpus vertabrae), nikamakaari (arcus vertebrae), kaksi sivulle suuntautuvaa poikkihaaraketta (processus transversus), taaksepäin suuntautuva okahaarake (processus spinosus) ja neljä ylä- ja alapuoliseen nikamaan liittyvää nivelhaaraketta (processus articularis). Nikaman solmun ja kaaren väliin muodostuu nikaman reikä (foramen vertebrae). Nikamien rei istä muodostuu selkäydinkanava. (Hansen 2010, 43-44; Leppäluoto ym. 2008, 81-82.) Osat näkyvät kuvassa 1. Kuva 1. Nikaman osat (muk. Back Pain Guide 2013).
11 Selkärangan päällekkäisten nikamien välissä sijaitsee välilevy (discus intervertebralis) lukuunottamatta kallonpohjan, ylimmän kaulanikaman sekä toisen kaulanikaman välejä. Ristiluun ja häntäluun alueilla nikamat ovat kasvaneet yhteen, joten välilevyt puuttuvat myös niiden väleistä. Välilevy rakentuu kiinteästä ulkoreunasta syykehästä (anulus fibrosus) sekä hyytelömäisestä, happamasta väliaineesta koostuvasta ytimestä (nucleus pulposus). Syykehä rakentuu kollageenisäikeisestä syyrustosta. Nikaman ja välilevyn välissä on vielä hyaliinirustosta koostuva päätelevy. Välilevyn tehtävänä on toimia selkärankaan kohdistuvien voimien vaimentajina ja tasaajina. (Hansen 2010, 52; Leppäluoto ym. 2008, 82; Platzer 2009, 54; Mylläri 2008, 37.) 4.2 Kaularanka ja sen nivelet Niskan alueen selkäranka eli kaularanka koostuu seitsemästä nikamasta. Toiminnallisesti kaularankaan lukeutuvat myös kallon pohja ja rintarangan yläosa. Kaularanka jaetaan kahden ensimmäisen nikaman erityisominaisuuksien sekä biomekaniikan perusteella yläniskaksi ja alaniskaksi. Yläniska tai toisin sanoen kaularangan yläosa koostuu kallonpohjasta (occiput C0), ensimmäisestä niskanikamasta atlaksesta (C1) sekä toisesta niskanikamasta aksiksesta (C2). Alaniska eli kaularangan alaosa alkaa kolmannesta niskanikamasta (C3) ja loppuu viimeiseen eli seitsemänteen niskanikamaan (C7). Yksi rakenteellisista erityisominaisuuksista, joiden perusteella jako ylä- ja alaniskaan tehdään, on atlaksen nikamasolmun ja okahaarakkeen puuttuminen. Nikamasolmun korvaa atlaksen alapuolisen nikaman, aksiksen hammaslisäke (dens axis), jollaista ei ole muissa nikamissa. Biomekaaninen ero ylä- ja alaniskan välillä löytyy rakenteiden mahdollistamasta liikkeestä. Ylä- ja alaniskan rajalla eli aksiksen ja C3 nikamien välissä tapahtuu merkittävä muutos liikemuodossa, kun kahden ensimmäisen niskanikaman välin suuri kiertosuuntainen liikkuvuus muuttuu eteentaakse suuntautuvaksi taivutukseksi alaniskan alueella. (Hansen 2010, 44; Taimela ym. 2002, 17; Virtapohja 2001, 49-50.) Kaularangan alueen niveliä ovat ylempi ja alempi niskanivel sekä nikamasolmujen ja nivelhaarakkeiden väliset nivelet. Ylempi niskanivel (articulatio atlantooccipitalis) koostuu kallon pohjasta (os occipitale) ja atlaksesta. Nivel on tyypiltään sarananivel eli nivelessä tapahtuu pääasiassa koukistus-ojennussuuntaista (fleksio-ekstensiosuuntaista) liikettä noin 25 asteen verran. Lisäksi ylemmän niskanivelen rakenteet sallivat vähäisen sivutaivutus eli lateraalifleksioliikkeen.
12 Alemmalla niskanivelellä (articulatio atlanto-axialis) tarkoitetaan atlaksen ja aksiksen välistä kahden nivelen kokonaisuutta. Ensimmäinen atlaksen ja aksiksen välinen nivel on keskimmäinen kannattaja-kiertonikama -nivel (articulatio atlanto-axialis mediana), joka koostuu aksiksen hampaan etupinnasta ja hammasta varten atlaksessa olevasta kuopasta (fovea dentis). Toinen alemman niskanivelen nivelistä on atlaksen alapinnasta ja aksiksen yläpinnasta koostuva ulompi kannattaja-kiertonikama -nivel (articulatio atlanto-axialis lateralis). Keskimmäinen kannattaja-kiertonikama -nivel on tyypiltään ratasnivel ja ulompi kannattajakiertonikama -nivel on tasonivel. Näiden niveltyyppien johdosta alemmassa niskanivelessä tapahtuu pääasiassa kiertosuuntaista liikettä. Kiertoliikkeen yhdensuuntainen suuruus vaihtelee kirjallisuudessa 26 asteen ja 47 asteen välillä. (Platzer 2009, 60; Taimela ym. 2002, 20; Mylläri 2008, 35-38.) Nikamasolmujen väliset nivelet muodostuvat nikamien solmuista ja välilevystä. Kaularangan alueella näissä nivelissä tapahtuu koukistus-ojennus-, kierto- ja sivutaivutusliikettä. Nikaman ylemmät ja alemmat nivelhaarakkeet muodostavat pieniä fasettiniveliksi kutsuttuja niveliä (articulationes zygapophysiales) yhdessä naapurinikamien nivelhaarakkeiden kanssa. Tyypiltään nämä nivelet ovat tasoniveliä. Kaularangan alueella näiden nivelien nivelpinnat ovat suuntautuneet lähes vaakatasoon, mikä mahdollistaa liikkeen tapahtumisen moneen suuntaan. Muilla selkärangan alueilla fasettinivelien niveltasojen pystympi asento rajoittaa liikkeitä. Fasettiniveliin voi tulla niska- ja selkäkipua aiheuttavia asentovirheitä. (Leppäluoto ym. 2008, 83; Mylläri 2008, 37-38.) 4.3 Kaularangan nivelsiteet Kaularangan stabiliteetistä huolehtivat nivelsiteet: kärkiside (ligamentum apicis dentis), siipiside (ligamenta alaria), ristiside (ligamentum cruciforme atlantis) ja niskaside (ligamentum nuchae). Kärkiside kulkee aksiksen hampaan kärjestä niska-aukon etureunaan. Siipisiteet ovat aksiksen hampaasta niska-aukon sivureunoihin kulkevat parilliset siteet. Ne estävät liiallisen kierron tapahtumista atlaksen ja aksiksen välillä ja tukevat yhdessä kärkisiteen kanssa aksiksen hammasta. Ristiside koostuu monesta osasta. Ristisiteen poikittaiset säikeet (ligamentum transversum atlantis) kulkevat poikittain aksiksen hampaan takaa tukien hampaan atlaksen kaarta vasten pään eteenpäin taivutuksen aikana. Ristisiteen pitkittäissäikeet (fasciculi longitudinales) lähtevät ylöspäin aksiksen hampaasta kiinnittyen niska-aukon etureunaan sekä alaspäin kiinnittyen aksik-
13 sen solmuun. Pitkittäissäikeet vahvistavat poikittaissäikeitä ja estävät yhdessä kärkisiteen kanssa aksiksen hammasta painamasta selkäydintä. Niskaside toimii jatkeena nikamien okahaarakkeiden päällys- ja välisiteille (ligamenta supraspinale ja interspinale) kiinnittyen kallonpohjaan. Niskasiteen roolina on tarjota kiinnityspinta syville niskalihaksille. (Taimela ym. 2002, 17-18; Mylläri 2008, 36; Platzer 2009, 56, 60.) 4.4 Kaularangan alueen hermojärjestelmä ja lihakset Selkäytimestä erkanee nikamien väleistä selkäydinhermoiksi kutsuttuja liikehermosyitä ja autonomisia hermosyitä. Hermo (nervus) muodostuu useasta hermosyystä eli hermosolun viejähaarakkeesta (aksoni) (Leppäluoto ym. 2008, 392). Selkäydinhermoja on yhteensä 31 paria, joista 8 paria on kaulahermoja (n. cervicalis, CI-CVIII). Yläniskan alueella hermojuuret ulkonevat selkäytimestä suojaamattomina nikamien välistä. Hermojuuri haarautuu etummaiseksi (ventraaliseksi) ja takimmaiseksi (dorsaaliseksi) haaraksi nikamaväliaukon reunassa. Alaniskassa ventraalisten eli vatsanpuoleisten hermojuurien suojana ovat nikamaväliaukkojen luiset kourut. Kaularangan neljän ylimmän selkäydinhermon (C1-C4) etummaisista haaroista muodostuu kaulapunos (plexus cervicalis), joka hermottaa osaa kaulan, niskan ja hartia-alueen lihaksista. Kolme ylimpää selkäydinhermoa muodostavat myös liitoksen kolmoishermoon (n.trigeminus), joka on kasvojen aluetta hermottava aivohermo. Viidennestä selkäydinhermosta rintarangan ensimmäiseen hermoon (C5-Th1) asti erkaantuvat etummaiset haarat muodostavat hartiapunoksen (plexus brachialis). Hartiapunoksesta erkaantuvat yläraajan alueen lihaksia ja ihoa hermottavat värttinähermo (n. radialis), keskihermo (n. medianus), kyynärhermo (n. ulnaris) ja lihas-ihohermo (n. musculocutaneus). (Leppäluoto ym. 2008, 403, 406; Virtapohja 2001, 52-54.) Lihas koostuu useasta lihassyy- eli lihassolukimpusta. Lihassolujen lisäksi lihaksessa on sidekudosta, verisuonia ja hermoja. Lihasta ympäröi peitinkalvo (faskia). Jänne (tendo) on sidekudosrakenne, jolla lihas kiinnittyy luun kollageenisyihin. Luustolihaksien tehtävänä on luurangon tukeminen ja luiden liikuttaminen supistumalla. Selän puolella lihakset ovat jaettavissa yläraajan liikkeisiin osallistuviin lihaksiin (extrinsic muscles) sekä selkärangan liikkeitä tuottaviin ja asentoa ylläpitäviin lihaksiin (intrinsic muscles). (Hansen 2010, 56; Leppäluoto ym. 2008, 99-110.) Niska-hartiaseudun lihakset ja niiden tehtävät ovat
14 esiteltyinä taulukossa 1. Kuvassa 2 näkyvät yläniskan alueella muiden lihasten alla sijaitsevat niskarusetin lihakset. Taulukko 1. Niska-hartiaseudun lihaksia ja niiden tehtävät (muk. Hansen 2010, 57; Mylläri 2008, 45-51, 53-54; Platzer 2009, 76; Virtapohja 2001, 54-57). Nimi (suom.) Nimi (lat.) Tehtävä(t) Yläraajan liikkeisiin osallistuvat lihakset Epäkäslihas m. Trapezius Lapaluun ja olkapään kohottaminen, lapaluun laskeminen ja taakse vetäminen, niskan kannattelu Suunnikaslihakset mm. Rhomboideus major ja Lapaluiden lähentäminen minor Lapaluun kohottajalihas m. Levator Scapulae Lapaluun kohottaminen, niskan taivuttaminen sivulle, nikamien eteenpäin siirtymisen rajoittaminen Selkärankaa liikuttavat ja asentoa ylläpitävät lihakset Ohjaslihakset (kaularangan alue) mm. Splenius capitis ja cervicis Kaularangan ojentaminen, kiertäminen ja sivulle taivuttaminen Vinot okahaarakelihakset (kaularangan alue) mm. Semispinalis capitis ja cervicis Kaularangan ojentaminen ja kiertäminen, kaularangan lordoosin säilyttäminen Pitkä selkälihas (kaularangan mm. Longissimus cervicis ja Kaularangan ojentaminen, taivuttaminen alue) capitis sivulle ja sivusuuntainen tukeminen Okahaarakevälilihakset (kaularangan m.interspinales cervicis Kaularangan ojentaminen, vie- alue) reisten nikamien vakauttaminen suurempien lihasten liikuttaessa selkärankaa Suora okahaarakelihas (kaularangan alue) mm. spinalis capitis ja cervicis Kaularangan ja pään ojentaminen sekä sivulle taivuttaminen Kiertäjälihakset (kaularangan mm.rotatores Kaularangan vakauttaminen, alue) ojentaminen ja kiertäminen, Monihalkoiset lihakset (kaularangan mm. multifidi Kaularangan vakauttaminen, alue) ojentaminen, kiertäminen ja sivulle taivuttaminen Poikkihaarakevälilihakset (kaularangan mm. intertransversarii Kaularangan ojentaminen ja alue) sivulle taivuttaminen, viereisten nikamien vakauttaminen suurempien lihasten liikuttaessa selkärankaa
Niskarusetti: Iso ja pieni takimmainen suora niskalihas, ylempi ja alempi vino niskalihas mm. Rectus capitis posterior major ja minor mm. Obliquus capitis superior ja inferior 15 Alaniskasta riippumaton yläniskan liikuttaminen mm. yläniskan ojentaminen ja kiertäminen Kuva 2. Niskarusetin lihakset. 1. pieni takimmainen suora niskalihas 2. ylempi vino niskalihas 3. iso takimmainen suora niskalihas 4. alempi vino niskalihas (Platzer 2009, 76-77; Mylläri 2008, 56.) Myös kaularangan etupuolella ja sivulla on lihaksia. Näitä ovat päänkiertäjälihas (m. sternocleidomastoideus), pitkä kaulalihas (m. longus colli), pitkä päänlihas (m. longus capitis) sekä etummainen, keskimmäinen ja takimmainen kylkiluunkannattajalihas (mm. scalenus anterior, medius ja posterior). Päänkiertäjälihasta lukuunottamatta nämä lihakset sijaitsevat syvässä kerroksessa ja saavat supistuessaan aikaan kaularangan koukistumisen ja sivutaivutuksen. Päänkiertäjälihaksen tehtävinä ovat pään ojentaminen, kiertäminen ja sivulle taivuttaminen. Niskan toimintahäiriöiden yhteydessä on havaittu heikkoutta kaularangan syvissä lihaksissa. (Hall Brody 1999, 532; Hansen 2010, 415; Mylläri 2008, 57-59.)
16 6 NISKA-HARTIASEUDUN VAIVAT 6.1 Kipu Kansainvälisen kivuntutkimusyhdistyksen (International Association for the Study of Pain, IASP) määritelmän mukaan kipu on epämiellyttävä kokemus ja aina subjektiivinen. Siihen liittyy tapahtunut tai mahdollinen kudosvaurio tai kipua kuvaillaan samoilla käsitteillä kuin kudosvauriota. Epämiellyttävyyden takia kipu on fysiologisen aistimuksen lisäksi myös emotionaalinen kokemus. (International Association for the Study of Pain 2012.) Kipu on suojamekanismi, joka varoittaa uhkaavasta kudosvauriosta, saa lähtemään lääkäriin ja pakottaa ihmisen varomaan jo vaurioitunutta kehon osaa. Osana suojamekanismia kipu saattaa aiheuttaa vauriota ympäröivien lihasten voimakkaan supistumisen (reflektorisen lihasspasmin) stimuloimalla selkäytimestä lihaksiin kulkevia hermoja. Spasmin suojaava merkitys perustuu siihen, että estämällä liikkeen spasmi mahdollistaa kudoksen parantumisen. (Kalso Vainio - Estlander 2002, 85-86, 89.) Kipu voidaan jakaa akuuttiin eli lyhytaikaiseen ja krooniseen eli pitkäaikaiseen kipuun kestonsa perusteella. Akuutti kipu on 0-3 kuukautta kestävää kipua ja se on jostain elimillisestä tekijästä kuten haavasta johtuvaa. Krooninen kipu on yli 3-6 kuukautta kestävää kipua. Kipua sanotaan krooniseksi myös silloin kun se jatkuu, vaikka vaurioitunut kudos on jo parantunut. Kroonisella kivulla on eri merkitys, syntytapa ja mekanismi kuin akuutilla. Kivun kroonistuminen johtuu esimerkiksi keskushermoston kivunsäätelymekanismin häiriöstä, jota ylläpitävät erilaiset biologiset, psykologiset ja sosiaaliset tekijät. Ajallisen keston lisäksi kipua voidaan luokitella mekanismin perusteella kudosvaurio- (nosiseptiivinen), hermovaurio- (neuropaattinen) sekä idiopaattiseksi kivuksi. Nosiseptiivisen kivun aiheuttaa mahdollisesti kudosvauriota synnyttävä ärsyke esimerkiksi tulehdus. Kipujärjestelmä on tässä tapauksessa terve. Neuropaattisessa kivussa kipua välittävässä hermojärjestelmässä on toimintahäiriö ja tätä myötä hermosolut reagoivat ärsykkeisiin, jotka eivät normaalisti aiheuta kipua. Idiopaattinen kipu on kipua, jonka aiheuttajaksi ei kyetä toteamaan kudos- tai hermovauriota. (Kalso Vainio - Estlander 2002, 86-87, 96-99; Vainio 2009.)
17 6.2 Niska-hartiaseudun vaivojen luokittelu ja etiologia Akuutti kipu syntyy kudoksessa kipua aistivan hermopäätteen eli kipureseptorin (nosiseptorin) reagoidessa sähkökemiallisesti ärsykkeeseen ja tiedon välittyessä aivoihin. Ärsykkeenä voi toimia kudosvaurio, liiallinen paine- tai lämpö, hapenpuute tai kemialliset tekijät. (Kalso 2002, 50; Leppäluoto 2008, 461.) Niskahartiaseudun vaivoissa kipu voi olla peräisin mistä tahansa alueen rakenteesta, jossa on nosiseptoreita eli kipuhermopäätteitä. Yleisimmät rakenteet, joista kipujen ajatellaan aiheutuvan, ovat niska-hartiaseudun lihakset ja muut pehmytkudokset sekä selkärangan fasettinivelet ja välilevyt. (Taimela ym. 2002, 31, 33.) Kipu ja häiriö voi levitä yhdestä rakenteesta toiseen, joten kivun syyn erittely pelkästään lihas- tai rankaperäiseksi on mahdotonta (Kukkonen Takala 2001, 147). Niska-hartiaseudun kipujen taustalla on hyvin usein toiminnallinen häiriö. Kivun tarkka etiologia eli syy voi jäädä selviämättä. Esimerkiksi kipua aiheuttavaa kudosvauriota ei usein löydy. Tällöin puhutaan epäspesifistä niskahartiaseudun kivusta. Muita nimiä epäspesifille niska-hartiaseudun kivulle ovat mekaaninen niskakipu ja niska-hartiaoireyhtymä. (Ming Närhi Siivola 2004, 51; Taimela ym. 2002, 262.) Suomessa epäspesifiä niska-hartiaseudun kipua kutsutaan yleensä jännitysniska-nimellä. ICD-10-tautiluokituksesta jännitysniska on diagnoosina nykyään poistettu. Jännitysniskan aiheuttama päänsärky (tension neck-päänsärky) kuitenkin löytyy luokituksesta vielä sisällytettynä jännityspäänsärky-diagnooseihin (G44.2). (Siivola 2003, 14; Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2011, 295.) Jännitysniskalla tarkoitetaan niska-hartiaseudun lihasten jännittyneisyydestä johtuvaa kipuoireistoa. Lihasten jännitys aiheutuu lihaksiston ja muiden kudosten biomekaanisesta tai psyykkisestä ylikuormittumisesta. Lihasten jännittyneisyys voi johtaa verenkierron ja aineenvaihdunnan häiriöihin, josta taas aiheutuu hapenpuutetta lihakseen. Hapenpuute toimii kipuärsykkeenä aktivoimalla nosiseptorit kudoksen ph:ta laskemalla (Vainio 2002, 96). Lihasjännityksestä voi seurata myös kipua aiheuttavia kudosten mikrovaurioita. (Taimela ym. 2002, 34, 36.) Niska-hartiaseudun kipujen luokittelussa on monenlaisia käytänteitä johtuen vakiintuneiden kliinisten testien ja diagnostisten menetelmien puutteesta tarkkojen diagnoosien tekemiseksi. Käypä hoito -suosituksessa niskasairauksien luokittelussa käytetään viittä ryhmää. Nämä ryhmät ovat paikallinen niskakipu, säteilevä niskakipu, retkahdusvamma, myelopatia eli selkäydinkompressio ja vii-
18 dentenä ryhmänä muut niskakivut. Muihin niskakipuihin lukeutuvat yleissairauksiin, kasvaimiin sekä murtumiin liittyvät kivut. Kuten ryhmien nimistä voi päätellä, luokittelua tehdään esitietojen, oireiden ja löydösten pohjalta. Niskahartiaseudun kipuja voi luokitella myös kivun sijainnin (cervicobrachialgia), etiologian eli syy-seuraus -suhteen (työperäinen), keston (akuutti/krooninen), kliinisten ja radiologisten löydösten (tension neck, välilevyrappeuma) sekä kaularangan fasettinivelten toimintahäiriön (hypo-/hypermobiili) mukaan. (Siivola 2003, 14; Käypä hoito 2009, 5-6.) 6.3 Niska-hartiaseudun vaivojen esiintyvyys ja taustatekijät 6.3.1 Esiintyvyys Tuki- ja liikuntaelinkipujen esiintyvyydellä lasten ja nuorten joukossa on ollut 1990-luvun alusta lähtien huolestuttava suuntaus. 12-18-vuotiaiden nuorten niska-, hartia- ja alaselän kivut lisääntyivät 1990-luvun aikana ja jatkoivat lisääntymistään 2000-luvulla. Vuosien 1999 ja 2009 välillä viikottaisten niskahartiakipujen määrä kasvoi 28 prosentista 34 prosenttiin. (Hakala Rimpelä Salminen Virtanen Rimpelä 2002, 2-3; Hakala 2012, 70.) Vuosien 2002-2011 välillä niska- tai hartiakipujen viikottainen esiintyvyys on säilynyt 8.-9.- luokkalaisten joukossa kaikkien maakuntien alueella 25-35%:ssa (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2013a). Tanskassa niskakipua on havaittu esiintyvän jo 9- vuotiailla koululaisilla (Kjaer Wedderkopp Korsholm Leboeuf-Yde 2011, 5). Niskakipujen esiintyminen näin nuorilla on todettu myös eräässä Suomessa tehdyssä seurantatutkimuksessa. Kyseisessä tutkimuksessa havaittiin 71%:lla tutkimusjoukon 3. ja 5.luokkalaisista lapsista esiintyvän vaihtelevia ja 5%:lla jatkuvia, viikottain ilmeneviä niskakipuja. Lisäksi 28% lapsista, joilla ei ilmennyt niskakipua seurannan alussa, raportoi seurannan aikana viikottaisista niskakivuista. (Ståhl ym. 2007, 317-318.) Taulukossa 2 näkyvät Lapin alueen 8.-9. luokkalaisten niska-hartiaseudun kipujen esiintyvyydet vuosina 2002-2010 (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2013b). Viikottaisia niska- tai hartiakipuja koettiin vuonna 2010 vähemmän edelliseen kyselyvuoteen 2008 verrattuna, ja vuoden 2010 Lapin raportissa todetaan vuodesta 2002 jatkuneen viikottain koettujen niska- tai hartiakipujen yleistymisen loppuneen. Taulukosta 2 ja raportin kuviosta 5 on kuitenkin nähtävissä, että vuoteen 2006 verrattuna viikottaisia niska- tai hartiakipuja koettiin enemmän
19 vuonna 2010. (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2013c, 14-15.) Vuosina 2000-2010 kouluterveyskysely on toteutettu Lapin alueen kouluissa parillisina vuosina. Vuonna 2012 kouluterveyskyselyä ei toteutettu ollenkaan ja vuodesta 2013 lähtien kysely toteutetaan koko maassa parittomina vuosina. (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2013d.) Taulukko 2. Niska-hartiaseudun kipujen prosenttijakaumat 8. ja 9.luokkalaisilla Lapin alueella vuosina 2000-2010 (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2013b). 2000 2002 2004 2006 2008 2010 Pojat Harvoin tai ei lainkaan 46 48 47 42 43 45 Noin kerran kuussa 34 33 33 36 34 34 Noin kerran viikossa 14 14 15 15 16 16 Lähes joka päivä 6 5 6 7 6 5 N 2510 2212 2045 2242 2064 1790 Tytöt Harvoin tai ei lainkaan 31 33 31 29 25 27 Noin kerran kuussa 34 34 35 35 33 35 Noin kerran viikossa 22 22 21 23 24 25 Lähes joka päivä 13 11 13 12 17 13 N 2430 2194 2090 2200 2072 1811 Yhteensä Harvoin tai ei lainkaan 38 41 39 36 34 36 Noin kerran kuussa 34 33 34 36 34 35 Noin kerran viikossa 18 18 18 19 20 20 Lähes joka päivä 9 8 9 9 12 9 N 4940 4406 4135 4442 4136 3601 6.3.2 Taustatekijät Niska-hartiaseudun kipuihin yhteyksissä olevia tekijöitä on yleisesti tunnistettu useita. Näihin lukeutuvat erilaiset riskitekijät, ennustavat tekijät sekä kipuihin yhteydessä olevat tekijät. Riskitekijällä tarkoitetaan itsenäistä muuttujaa, jonka suorasta vaikutuksesta terveen henkilön riski sairastua tiettyyn sairauteen lisääntyy. Riskitekijälle altistumisen ja sairastumisen välillä pitäisi vallita annosvaste suhde (suurempi altistus johtaa suurempaan riskiin). Riskitekijät voivat usein olla erilaisia epäspesifissä niskakivussa ja tarkasti määritellyssä kudosvaurion aiheuttamassa niskakivussa (Taimela ym. 2002, 259). Kirjallisuudessa on vielä aukkoja nuorten niskaoireiden kehittymistä ja pysyvyyttä ennustavien tekijöiden osalta. Tieto näistä on oleellista, jotta voitaisiin kehittää nuorille kohdistettuja tieteeseen perustuvia ennaltaehkäiseviä ja kipuja vähentäviä ohjelmia. (Ståhl ym. 2008, 317.)
20 Taulukossa 3 ovat lueteltuina riskitekijöitä, joiden yhteydestä niskahartiaseudun vaivoihin on näyttöä. Taulukosta näkee, että esimerkiksi staattisilla työasennoilla ja niskan etukumaralla asennolla on yhteys niska-hartiaseudun vaivoihin. Staattisissa huonoissa työskentelyasennoissa niskakivun riskin on todettu kasvavan keskimäärin kolminkertaiseksi. Murphy, Buckle ja Stubbs totesivat tutkimuksessaan yhteyden staattisten istuma-asentojen ja yläselän- sekä niskakivun esiintymisen välillä 11-14-vuotiailla koululaisilla (Murphy Buckle Stubbs 2004, 118). Myös Brink ja Louw havaitsivat systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessaan merkittävän yhteyden istumisen ja kehon yläneljänneksen (takaraivon, kaularangan, ylärintarangan, solisluiden ja lapaluiden) alueella esiintyvän kivun välillä lapsilla ja nuorilla. Katsauksen mukaan vartalon ääriasennot ovat mahdollinen riskitekijä yläneljänneksen alueen kivuille. (Brink Louw 2012, 3-4, 7.) Koululaisilla on havaittu esiintyvän niskan ja selän kumaraa ja/tai kiertynyttä asentoa oppituntien aikana. Eräässä tutkimuksessa koululaisten havaittiin istuvan tavanomaisia työpisteitä käyttäessään yli puolet oppituntien istuma-ajasta selkä ja niska kumarassa ja/tai kiertyneenä. (Saarni 2009, 43.) Toisaalta Straker ym. (2009) toteavat tutkimuksessaan, ettei rinta-kaularangan asennolla ollut yhteyttä niska-hartiakipuun 14-vuotiailla nuorilla (Straker O Sullivan Smith Perry 2009, 321, 328).
21 Taulukko 3. Niska-hartiaseudun vaivojen riskitekijöitä (++ näyttö ilmeinen, + jotakin näyttöä) (muk. Kukkonen Takala 2001, 147.) Työhön liittyvä biomekaaninen Näytön aste Yksilölliset tekijät Näytön aste kuor- mitus niskan etukumara ++ sukupuoli nainen ++ asento työskentely kädet ++ tupakointi + koholla staattiset työasennot ++ aiemmat niskaseudun + vammat ylipaino + Muut työhön liittyvät Näytön aste + tekijät kiire + stressioireet + yksitoikkoinen työ + taipumus lihasjännitykseen + korkea vaatimustaso, + yksilölliset työskentelytavat + huono työn hallinta veto + Koululaisilla koulureppujen ja -laukkujen epäillään olevan osallisena tuki- ja liikuntaelinkipujen syntymiseen. Murphy, Buckle ja Stubbs havaitsivat 3,4-4,45 kilon painoisella koulurepulla olevan yhteyttä yläselän kipuihin. Adamson, Murphy, Shevlin, Buckle ja Stubbsin tutkimuksessa kävi ilmi yhteys repun ja kehon painosuhteen (bag weight to body weight) sekä repun kantotavan ja laajalle levinneen kivun (widespread pain) kanssa. Repun painon kasvaminen suhteessa kehon painoon lisäsi todennäköisyyttä laajalle levinneestä kivusta. Repun kantaminen molemmilla hartioilla sitä vastoin laski todennäköisyyttä. Molemmissa tutkimuksissa tutkitut olivat 11-14-vuotiaita nuoria. (Adamson ym. 2007, 295, 300; Murphy Buckle Stubbs 2004, 798, 800.) Simuloidussa tutkimuksessa 15% kehonpainosta painava kuorma repussa aiheutti 50% suuremman jännitteen repun hartiahihnoihin ja 70% suuremman paineen hartioihin kuin kehonpainosta 10% painoinen kuorma. Repun lantiovyön käyttäminen ja hartiahihnojen pitäminen löysällä vähensivät jännitettä hartiahihnoissa ja hartioihin kohdistuvaa painetta. Lantiovyön ja löysien hartiahihnojen yhtäaikainen käyttö tehosti
22 positiivista vaikutusta. (Mackie Stevenson Reid Legg 2005, 199, 202, 204.) Lasten ja nuorten niska-hartiaseudun kipujen on havaittu olevan yhteydessä erilaisiin fyysisiin, psykologisiin ja psykosomaattisiin oireisiin. Näitä oireita ovat esimerkiksi muualla kehossa koetut tuki- ja liikuntaelinkivut, päänsärky, vatsakipu, masentunut mieliala, väsymys päivällä, nukahtamisvaikeudet, heräily yöllä, painajaiset, huolestuneisuus, hermostuneisuus ja koettu stressi. Eräässä tutkimuksessa viikottaiset muut fyysiset ja psykologiset oireet ennustivat viikottaisia niskakipuja sekä tytöillä että pojilla. Lisäksi nuorena koettujen psykosomaattisten oireiden ja masentununeen mielialan on havaittu olevan ennustavia tekijöitä niskakipujen esiintymiselle aikuisena. (Diepenmaat ym. 2006, 412, 414-415; Murphy Buckle Stubbs 2007, 800; Siivola 2003, 35, 44-45; Ståhl ym. 2007, 317, 319-320; Sunblad Jansson Saartok Renström Engström 2008, 243.) Myös unen laatu ja määrä vaikuttaa tuki- ja liikuntaelimistön kipujen kokemiseen. 16-vuotiailla tytöillä laadullisesti ja määrällisesti riittämättömän unen todettiin ennustavan niskakipujen kokemista 18-vuotiaana. Lisäksi lyhyt nukkumisaika (alle 7 tuntia yössä) oli eräässä tutkimuksessa vahvasti yhteydessä useassa kohdassa koettuun tuki- ja liikuntaelinkipuun. (Auvinen ym. 2010, 641, 645; Paananen ym. 2010, 398-399.) Lasten ja nuorten niska-hartiakipuja tutkittaessa on kartoitettu myös erilaisten vapaa ajan aktiviteettien yhteyttä kipuihin. Vapaa ajan aktiviteeteista television katselemisen sekä kirjan tai lehden lukemisen ja niska ja/tai hartiakipujen välisistä yhteyksistä on viitteitä. Nuorten kohdalla tupakoinnin osalta on havaittu vahva yhteys useassa paikassa koettuun tuki- ja liikuntaelinkipuun. Tietokoneen käytön yhteydestä tuki- ja liikuntaelinkipuihin on ristiriitaista tietoa. Hakalan mukaan tietokoneen käyttö aiheutti viikottaisia niska-hartiakipuja koululaisilla. Kipuja esiintyi enemmän pojilla kuin tytöillä ja 9.luokkalaisilla enemmän kuin 6. luokkalaisilla. Niska-hartiaseudun oireita esiintyi tietokoneen 2-3 tunnin päivittäisellä ja vähintään 42 tunnin viikottaisella käyttömäärällä. Myös Auvinen toteaa väitöskirjassaan päivittäisen kahden tai useamman tunnin tietokoneella työskentelemisen tai pelaamisen olleen yhteydessä niskakipuihin ainakin pojilla. (Auvinen 2010, 80; Hakala 2012, 71, 80; Paananen 2010, 398-399.) Toisaalta Diepenmaat ym. havaitsivat, että tietokoneen käyttö ei ollut yhteydessä niskahartiakipuihin (Diepenmaat van der Wal de Vet Hirasing 2006, 414). Staat-
23 tisesti yläraajoja kuormittavilla harrastuksilla on havaittu olevan yhteys niskahartiakipuihin tytöillä ja pojilla. Fyysisen aktiivisuuden tasolla sinällään ei vaikuta olevan selvää yhteyttä lasten ja nuorten niska-hartiakipuihin. Yhtäältä fyysisen aktiivisuuden tason ei todeta liittyvän niska ja/tai hartiakipuihin. Toisaalta on löydetty yhteyksiä korkean fyysisen aktiivisuuden sekä fyysisesti passiivisesti vietetyn vapaa ajan ja niska ja/tai hartiakipujen väliltä. (Auvinen 2010, 89; Paananen ym. 2010, 398-399; Siivola 2003, 40-41, 45; Ståhl ym. 2008, 319-320.) 6.4 Niska-hartiaseudun vaivojen hoito ja ennaltaehkäisy Niska-hartiaseudun vaivojen hoitamisessa ja ennaltaehkäisemisessä on monesti ongelmana kiputilan tarkan syyn jääminen epäselväksi ja vaivan monipiirteisyys (Taimela 2002, 8). Vaikka ei-invasiivisia niskakivun ja siihen liittyvien häiriöiden hoitokeinoja on tutkittu hyvin, kirjallisuudesta löytyy aukkoja itsediagnosoinnin ja -hoidon sekä ennaltaehkäisyn alueilta (Hurwitz ym. 2009, 166). Niskavaivojen hoidossa sovelletaan pitkälti samoja menetelmiä kuin alaselkävaivoihin. Menetelmät ovat jaettavissa aktiivisiin ja passiivisiin muotoihin. Passiivisissa menetelmissä asiakas ainoastaan vastaanottaa kipua lievittävää hoitoa. Aktiivisesti hoidettaessa asiakas osallistuu itse hoitoon. Nykyään aktiiviset hoitomuodot ovat tutkimuksien näytön perusteella suositeltavimpia. Toisaalta hoitomenetelmissä yhdistyy usein passiivisia ja aktiivisia piirteitä. Akuutissa paikallisessa niskakivussa ennuste ja taipumus parantua spontaanisti ovat hyvät. (Taimela ym. 2002, 11, 91-92; Käypä hoito 2009, 10.) Niskakipua käsittelevässä Käypä hoito -suosituksessa suositellaan hoidoksi aktiivisena pysymistä ja päivittäisten toimien jatkamista kohtalaisesta kivusta huolimatta. Suosituksen mukaan ergonomian parantamisella voidaan mahdollisesti vähentää niskakipua ja sen aiheuttamaa haittaa. Taulukossa 4 ovat nähtävillä akuuttiin ja krooniseen paikalliseen niskakipuun suositeltavat eilääkkeelliset hoitokeinot. Liike- ja liikuntahoitoja ei suositella hoidoksi akuutissa niskakivussa, koska näiden osalta ei ole olemassa luotettavaa tutkimuksellista näyttöä. (Käypä hoito 2009, 10-12.) Kroonisten niska-hartiakipujen hoitamisessa tehokkuudesta on saatu näyttöä niska-hartiaseudun lihasten kestävyys- ja voimaharjoittelun sekä aktiivisen koordinaation parantamiseen tähtäävän harjoittelun osalta. Esimerkiksi Ylinen ym. havaitsivat tutkimuksessaan kaularangan ja hartialihasten pitkäkestoisen voima- ja kestävyysharjoittelun vähentävän
24 kroonista epäspesifiä niskakipua ja niskakivun aiheuttamaa toiminnallista haittaa tehokkaammin kuin venyttely. Voimaharjoittelu vähensi myös päänsärkyä. Tutkimuksessa seuranta-aika oli vuoden mittainen ja koeryhmien jäsenet harjoittelivat keskimäärin kaksi kertaa viikossa. (Sihawong Janwantanakul Sitthipornvorakul Pensri 2011, 69; Taimela ym. 2002, 101; Ylinen 2004, 1962, 1965.) Lihaksia vahvistavan ja kestävyyttä parantavan harjoittelun vaikutusta tukevia tutkimuksia löytyi myös Hurwitzin ym. toteuttamassa parhaan näytön synteesissä (Best evidence synthesis). Synteesissä havaittiin lisäksi silmäniska-koordinaation parantamiseen ja proprioseptiikkaan keskittyvän harjoittelun sekä niska-harjoitteluohjelman vähentävän niskakipua. (Hurwitz ym. 2008, 159, 163, 168.) Taulukko 4. Akuutin ja kroonisen paikallisen niskakivun ei-lääkkeellisiä hoitokeinoja Käypä hoito 2009, 10-12). Akuutti paikallinen niskakipu Kipua provosoiviin kuormitustekijöihin puuttuminen Tavanomaisten toimien jatkaminen kivun sallimissa rajoissa Krooninen paikallinen niskakipu Ergonomisten olosuhteiden arviointi ja kivulle altistavien epäkohtien korjaaminen Tavanomaisten toimien jatkaminen kivun sallimissa rajoissa Vapaa-ajalla ilmenevien kivulle altistavien tekijöiden arviointi ja epäkohtien korjaaminen Aerobinen liikunta (vaikka ei ole tutkittu niskapotilailla) Niskalihaksiin ja hartia-olkalihaksiin kohdistuva riittävän kuormittava ja pitkäkestoinen lihasvoimaa ja/tai -kestävyyttä parantava harjoittelu Niska-hartiakipujen hoitamisessa ja etenkin ennaltaehkäisemisessä on tärkeää myös kipujen taustalla ja kipuihin yhteyksissä olevien tekijöiden kartoittaminen ja niihin puuttuminen. Koululaisten kohdalla istuminen kumarassa asennossa on yksi näistä tekijöistä. Tähän voidaan puuttua korjaamalla istuma-asentoa ja vaikuttamalla koululaisten työpisteiden ominaisuuksiin. Istuessa asento on niskahartiaseudulle vähiten kuormittava kun selkä on mahdollisimman suorassa tai hieman kallistunut taaksepäin, niska on keskiasennossa ja hartiat ovat rentoina sekä olkavarret mahdollisimman lähellä vartaloa, jotta yläraajoja ei tarvitse kannatella ilmassa. Selän taaksepäin kallistumisessa selkänojan ja istuinpinnan
25 välisen kulman tulisi olla 105-120 astetta. (Kukkonen Takala 2001, 151; Käypä hoito 2009, 10-11; Taimela ym. 2002, 259.) Taulukossa 5 näkyvät niskalle, hartioille ja olkavarsille vähän kuormittavat asennot. Saman ikäiset koululaiset voivat olla hyvin eripituisia pituuden yksilöllisen kehittymisen ja kasvupyrähdyksen eriaikaisen ajoittumisen takia. Saarni toteaa väitöskirjassaan koululaisten työpöydät liian korkeiksi ja työtuolit liian mataliksi suosituksiin nähden. Samassa väitöskirjatutkimuksessa korkeussäädettävällä satulatuolilla ja korkeussäädettävällä sekä etuosasta kaarevalla koulupöydällä saavutettiin neutraalimmat, suoremmat selän ja niskan asennot. Koululaisten työpisteiden koulussa ja kotona olisi hyvä olla säädettäviä ja niitä tulisi säätää koululaisten yksilöllisiin mittoihin sopiviksi. Työtason eli koululaisten kohdalla koulupöydän ja pulpetin pitäisi olla koululaisen istuessa suunnilleen kyynärpään korkeudella. (Kukkonen Takala 2001, 151; Kronqvist Pulkkinen 2007, 134; Saarni 2009, 15-19, 42, 52, 62-63; Työterveyslaitos 2010.) Taulukko 5. Niskan, hartioiden ja olkavarsien vähän kuormittavat asennot (muk. Kukkonen Takala 2001, 151.) Asento Niskan eteentaivutus Niskan taaksetaivutus Niskan sivutaivutus Kierto niskassa Olkavarsi nostettuna eteen Olkavarsi nostettuna sivulle Käsien työskentely Vähän kuormittava asento 0-15 astetta 0 astetta 0-5 astetta 0-15 astetta 0-20 astetta 0-10 astetta noin kyynärpään tasolla Tähän opinnäytetyöhön kuuluvassa oppaassa hyödynnetään kotiharjoitusohjelmaa, jonka havaittiin vähentävän satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa tutkimushenkilöiden niskakipua. Harjoitusohjelma sisältää lihasten kestävyyden ja ylävartalon nivelten liikkuvuuksien parantamiseen tähtääviä liikkeitä. Harjoitteiden suorittamisen viikko- ja päivämäärien sekä sarja- ja toistomäärien päättämisessä hyödynnettiin tässä työssä terapeuttisen harjoittelun periaatteita. Tutkimuksessa ohjeistettiin tekemään liikkuvuusharjoitteita kolme kertaa päivässä ja lihasten kestävyysharjoitteita kerran päivässä. Tämä sopii yhteen tera-
26 peuttisen harjoittelun periaatteisiin, joiden mukaan kestävyyden harjoittamisessa on tärkeämpää tehdä kerrallaan useampia toistoja sisältävä ja kestoltaan pidempi harjoitus kuin suorittaa harjoitus tiheästi esimerkiksi monta kertaa päivässä. Liikkuvuusharjoittelussa sen sijaan on tärkeää harjoituksen suorittaminen tiheästi, monta kertaa päivässä (jopa yli viisi kertaa). Tehoiltaan liikkuvuusharjoitteiden tulee olla matalia ja harjoituksen kesto on lyhyt. Myös tehtävien sarjojen ja toistojen määrä pieni, koska harjoitusta on tarkoitus tehdä useasti saman päivän aikana. Liikkuvuusharjoituksia voi ohjeistaa tekemään päivän mittaan niin usein kuin on mahdollista. Harjoitettaessa liikkuvuutta venytellen venytyksen pitäisi kestää vähintään 15-30 sekuntia. Venytyksen maksimi kesto määräytyy venyttelijän oman tarpeen ja mukavuustuntemuksen mukaan. Myös lihasten kestävyysharjoittelussa harjoitus suoritetaan matalalla teholla eli esimerkiksi kevyellä vastuksella. Harjoitteet toistetaan monta kertaa ja kohdistetaan spesifisti niihin lihaksiin, joissa muutos halutaan tuottaa. Harjoittelun edetessä kehityksen jatkuminen varmistetaan lisäämällä harjoitteiden toistomäärää tai pidentämällä harjoituksen kestoa. (Hall Brody 1999, 76,102-103; Taimela ym. 2002, 298-299; Taimela Takala Asklöf Seppälä Parviainen 2000, 1024-1026.)
27 7 TUOTTEISTAMISPROSESSI 7.1 Tuote ja tuotteistaminen käsitteenä Tuote määritellään tavaraksi tai palveluksi, jolla asiakkaan tietty tarve tulee tyydytetyksi. Sosiaali- ja terveydenhuoltoalalla tämä tarve liittyy terveyden, hyvinvoinnin, toimintakyvyn tai elämänhallinnan edistämiseen tai ylläpitämiseen. Tuote voi olla materiaalinen tuote eli tavara, aineeton tuote eli palvelu tai näiden yhdistelmä. (Jämsä Manninen 2000, 14-15; Kivistö 2003, 8.) Tuotteistaminen tarkoittaa palvelutuotannon kehittämistä asiakkaan tarpeita vastaavaksi. Tämä edellyttää palvelutuotannon sisällön, laadun ja kohderyhmän täsmentämistä sekä työyksikön toimintojen analysointia ja kehittämistä. Sosiaali- ja terveysalalla tuotteen kehittämisessä täytyy huomioida myös alan eettiset ohjeet ja kohderyhmän erityispiirteet. Tuotteistamisprosessin avulla saadaan selville, mitä toimintoja ja kustannuksia sekä keitä osallistujia tuotteen syntyminen vaatii. Tuotteistamista toteutetaan sekä sisäisellä että ulkoisella tasolla. Ulkoisella tuotteistuksella tarkoitetaan tuotteen asiakkaalle näkyvää ja asiakkaan kokemaa puolta. Se kattaa esimerkiksi pilotoinnin, esitteet, lehti-ilmoitukset ja asiakastilaisuudet. Ulkoinen tuotteistus ei kuitenkaan onnistu ilman sisäistä tuotteistusta eli sisäisesti toteutettuja tuotteen esivalmisteluja. Näitä esivalmisteluja ovat muun muassa kohderyhmän määrittäminen ja ympäristökartoitukset. (Jämsä Manninen 2000, 14; Kivistö 2003, 9, 168; Välke 2007, 48.) Tämän opinnäytetyön ja tuotteistamisprosessin tuloksena syntyvä opasvihkonen luokitellaan materiaaliseksi tuotteeksi, sillä se on aineellinen tavara. Toisaalta käytössä tuotteesta muodostuu tavaran ja palvelun yhdistelmä, kun materiaaliseen oppaaseen yhdistyy kouluterveydenhoitajan tarjoama palvelu vastaanotolla. 7.2 Kehittämistarpeen tunnistaminen Kainlaurin mukaan tuotteistamisen voi toteuttaa asiantuntija- tai asiakaslähtöisesti. Asiantuntijalähtöisessä tuotteistamisessa palvelua kehitetään ammatillisen osaamisen ja asiantuntijuuden varassa unohtamatta asiakasta. Asiakaslähtöisessä tuotteistamisessa kehittäminen tapahtuu asiakkaan tarpeiden, toiveiden ja odotusten pohjalta. (Kainlauri 2007, 58.) Aikaisemmin todettiin, että tuotteistaminen tarkoittaa tuotteen muokkaamista asiakkaan tarvetta vastaavaksi. Näin ollen asiakaslähtöisen tuotteistamisen voisi ajatella olevan parempi vaihtoehto ainakin palveluiden tuotteistamisessa. Tarpeiden tunnistamisessa voidaan hyödyntää valmiina olevia tietoja esimerkiksi eri toimintayksiköiden ke-
28 räämiä asiakas- ja potilaskyselyjä. Tunnistamisen jälkeen kehittämistarve tulee täsmentää. Tämä tarkoittaa, että tunnistetaan ongelman koskettamat asiakasryhmät, ongelman yleisyys sekä olosuhteet ja mahdollinen kausiluonteisuus. Lisäksi voidaan erotella tarpeesta kaksi eri tyyppiä: käyttötarve ja välinetarve. Käyttötarve viittaa tuotteen tarkoitettuun peruskäyttöön esimerkiksi auton kohdalla paikasta toiseen siirtymiseen. Välinetarve täydentää käyttötarvetta kattamalla ne erilaiset ominaisuudet, joita asiakas tuotteelta tai palvelulta haluaa kuten taloudellisuus. Näiden tekijöiden tunnistaminen voi vaatia esi- ja lisäselvitystä. Selvitys on hyvin todennäköisesti hyödyllinen, sillä sen myötä voivat paljastua eri osapuolien erot käsityksissä kehittämistarpeen suhteen. (Jämsä Manninen 2000, 29, 31; Välke 2007, 53-54.) Opinnäytetyössäni kehittämistarpeen tunnistaminen tapahtui pohjautuen kouluterveydenhoitajien kokemuksiin omassa työssään. Rovaniemen kouluterveydenhuollon edustajalta kysyttiin sähköpostitse ideoita koululaisten tuki- ja liikuntaelinongelmia käsittelevää opinnäytetyötä varten. Kouluterveydenhuollon vastauksesta ilmeni, että kouluterveydenhoitajat ovat työssään huomanneet kaipaavansa ajantasaista kirjallista ohjeistusta erilaisten alaselän ja niskahartiaseudun ongelmien hoitamiseen. Sähköpostiviestistä esiin nousseita alaselän ja niska-hartiaseudun ongelmia olivat lauta- ja notkoselkäisyys, olkapäiden eteenpäin kiertyneisyys, yläselän mutkan korostuneisuus sekä yleisesti niska-hartiaseudun vaivat. Kouluterveydenhoitajien toiveena ja käyttötarpeena oli, että ohjeiden avulla he voisivat vahvistaa koululaisten motivaatiota oikeanlaisien harjoitteiden tekemiseen sekä ennaltaehkäistä tuki- ja liikuntaelinvaivoja ja niiden pahenemista. Kehittämistarve rajattiin vielä yhdessä kouluterveydenhuollon edustajan kanssa tarkemmin koskemaan pelkästään niskahartiaseudun vaivoja koululaisilla ja ohjeistusta näiden vaivojen hoitamiseen. Kouluterveydenhoitajien toiveena oli myös, että ohjeistus koskisi kaikkia peruskouluikäisiä eikä vain tietyillä luokilla olevia koululaisia. (Karvonen 2013.) Välinetarpeeksi voi oppaan kohdalla määritellä oppaan soveltuvuuden kaikille peruskouluikäisille niska-hartiaseudun vaivoista kärsiville.