Käypä hoito -suositus on päivitetty KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Suomen Reumatologisen Yhdistyksen asettama työryhmä Nivelreuma Julkaistu ensimmäisen kerran Aikakauskirja Duodecimissa, DUODECIM 2000;116(2):193 215 I PÄIVITYS 26.4.2003, s. 1 22 Ajanmukainen suositusteksti näytönastekatsauksineen ja täydellisine viiteluetteloineen on saatavilla Lääkärin CD:ltä tai osoitteista www.kaypahoito.fi ja www.terveysportti.fi. Tämä liite sisältää suositustekstin ja lyhennetyt viitteet. Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kahden vuoden välein elektronisina, keskeiset muutokset kerrotaan Duodecim-lehdessä. Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet kerrotaan elektronisissa versioissa. Hoitosuositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste, luotettavuus, arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa. Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetistä saatavalla valmiilla palautelomakkeella tai lähettämällä se osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, 00101 Helsinki. NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.
Käypä hoito -suositus Nivelreuma Suomen Reumatologisen Yhdistyksen asettama työryhmä Tavoitteet Suosituksen tavoitteena on tehostaa ja yhdenmukaistaa nivelreuman varhaisdiagnostiikkaa ja hoitoa. Kohderyhmät Suositus on tarkoitettu perusterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoidossa tulehduksellisia reumasairauksia hoitaville lääkäreille ja muulle henkilökunnalle. Epidemiologia Vallitsevuus ja ilmaantuvuus Nivelreumaa esiintyy maailmanlaajuisesti. Prevalenssi Pohjois-Euroopasta peräisin olevissa väestöissä on 0,5 1 % [1, 2]. Sairaus on 2 3 kertaa yleisempi naisilla kuin miehillä [1]. Nivelreuman insidenssi on 20 40 tapausta 100 000 asukasta kohti ja ilmaantumishuippu on siirtynyt noin 60 vuoden ikään [3 5] B. Useat työt viittaavat, että nivelreuman insidenssi ja prevalenssi ovat alentuneet [1, 2, 4] ja vaikeusaste lievittynyt [2, 6, 7]. Tehostuneen hoidon lisäksi [6 9] C taudin parantuneeseen ennusteeseen on mahdollisesti vaikuttamassa muutokset nivelreuman luonnollisessa kulussa [6]. Vaaratekijät Nivelreuman vaaratekijät tunnetaan huonosti. Hormonaalisten tekijöiden merkitykseen viittaa sukupuoliero taudin esiintyvyydessä ja sairauden usein havaittu puhkeaminen tai aktivoituminen raskauden jälkeen ja lievittyminen raskauden aikana [1]. Tupakointi on nivelreuman itsenäinen vaaratekijä [10 12] B. Perinnöllisyys Nivelreumaa sairastavan lähisukulaisella on 2 4-kertainen sairastumisriski [1]. Identtinen kaksonen sairastuu 12 15 %:n todennäköisyydellä nivelreumaan, jos toisella kaksosella on tauti, kun todennäköisyys ei-identtisellä kaksosella on vain 3 4 % [13, 14] A. Eurooppalaista alkuperää olevissa väestöissä HLA-DR4 altistaa nivelreumaan [15], kun taas väestöissä, joissa DR4 on harvinainen, sairaus assosioituu yleensä DR1:een [16]. HLA-DR4-spesifiteetti jakautuu useisiin alatyyppeihin, joista kaikki eivät kuitenkaan assosioidu nivelreumaan [15 19] B. HLA-DR4: n yhteys nivelreuman vaikeus-asteeseen on myös kiistanalainen [18, 20, 21] C. Kuolleisuus Nivelreumaan liittyy ylikuolevuutta [22]. Suomalaisessa kuolinsyyselvityksessä vuodelta 1989 nivelreuman todettiin lyhentävän odotettua elinaikaa 3 4 vuotta [22] B. Ylikuolevuudesta 40 % selittyi sydän- ja verisuonisairauksilla, 30 % infektioilla ja 15 % amyloidoosilla. Noin 10 % ylikuolevuudesta liittyi reumalääkkeiden, erityisesti tulehduskipulääkkeiden, käyttöön [22]. Kuolleisuus on suurin potilailla, joiden toimintakyky on huono [23, 24] C. 2 Suomen Reumatologisen Yhdistyksen asettama työryhmä
Diagnostiikan tavoite Tavoitteena on varhainen diagnoosi ja tehokas hoidon aloitus, koska on näyttöä, että näin voidaan hidastaa ja vähentää nivelreuman aiheuttamaa kudosvauriota [25] C, ja vaikuttaa toimintakyvyn säilymiseen [26]. Oireet ja löydökset Nivelreuman oireet alkavat useimmiten pienistä ja keskisuurista nivelistä (MCP-nivelet, käsien PIP-nivelet, ranteet ja MTP-nivelet), mutta mikä tahansa nivel voi sairastua ensimmäisenä. Tyypillisesti nivelet tulehtuvat symmetrisesti. Oireet kehittyvät yleensä melko hitaasti tulehduksen levitessä laajemmalle tai palindromisena, jolloin tulehdusoireet kestävät muutamasta tunnista muutamaan vuorokauteen kerrallaan. Niveltulehdusoireisiin voi liittyä yleisoireita kuten väsymystä, ruokahaluttomuutta tai kuumeilua. Tulehtuneissa nivelissä on liikearkuutta, mutta nivelten lepokipu ei ole nivelreumalle ominaista. Aamujäykkyys, kankeuden tunne tulehtuneissa nivelissä, kestää sitä kauemmin mitä aktiivisempi tulehdus on. Sjögrenin oireyhtymä; ks. artikkeli, joka löytyy koko suosituksen sähköisestä versiosta (www.kaypahoito.fi). Kliininen tutkimus Niveltulehduksen kliininen arviointi vaatii harjaannusta. Sekä nivelten tarkastelu että tunnustelu on tärkeää. Tulehtunut nivel on turvonnut ja yleensä arka sitä tunnusteltaessa tai liikuteltaessa. Röntgen- ja laboratoriolöydökset Röntgentutkimukset suositellaan otettavaksi erikoisyksikössä, jossa kuvaustekniikkaan kiinnitetään erityistä huomiota. Eroosiot ilmaantuvat yleensä ensiksi metatarsaaliniveliin [27 29] A. Eroosioiden löytyminen ei tietenkään ole diagnoosin ja hoidon aloituksen edellytys. Lasko ja CRP kuvastavat kohtalaisen hyvin tulehdusaktiivisuutta, mutta eivät ole aina suurentuneet. Tuoretta nivelreumaa sairastavista noin 2/3 on reumatekijä-positiivisia [21]. Positiivinen reumatekijä niveltulehduspotilaalla viittaa nivelreumaan, muttei ole diagnoosin edellytys. Reumatekijää ei ole yleensä syytä tutkia ellei ole todettu niveltulehdusta. Positiiviset merkityksettömät reumatekijälöydökset yleistyvät iän myötä. Etiologialtaan tuntemattoman niveltulehduksen yhteydessä on aina tehtävä nivelnesteanalyysi, mikäli nivelnestettä on aspiroitava määrä. Nivelnesteestä tutkitaan solut mukaan lukien valkosolujen erittely ja kiteet, ja jos nivelneste on sameaa, on tehtävä myös bakteerivärjäys ja -viljely. Nivelreumassa nivelneste on yleensä solumäärän lisääntymisestä johtuen hiukan sameaa ja sen viskositeetti on alentunut. Jos leukosyyttejä on yli 2 000 10 6 /l, on nivelneste tulehduksellista nivelreumaan tai muuhun artriittiin sopien (taulukko 1). Diagnoosin keskeiset kriteerit Alkavan nivelreuman oireet ja löydökset ovat epäspesifisiä. Nivelreuman luokitteluun kehitetyt kriteerit (Amerikan Reumalääkäriyhdistyksen, ACR: n, 1987 kriteerit) [30] soveltuvat parhaiten pidemmälle edenneiden tapausten erotusdiagnostiikkaan [28, 30, 31] (taulukko 2), mutta Taulukko 1. Nivelnesteen solulöydöksen tulkinta. Tulkinta Solumäärä Ei tulehduksellinen < 2 10 9 /l Tulehduksellinen 2 60 10 9 /l Voimakkaan tulehduksellinen (esimerkiksi septinen) > 60 109/l Nivelreuma 3
Taulukko 2. Nivelreuman kriteerit. Kriteerit Huomautukset 1. Aamujäykkyys Vähintään tunnin kestävä, ainakin kuuden viikon mittainen aamujäykkyys nivelissä. 2. Yli kolmen nivelalueen Turvotus niveltä ympäröivissä pehmytosissa tai nivelen nesteily (ei luinen paksunnos), artriitti jonka lääkäri on todennut vähintään kolmessa seuraavista nivelistä: vasen tai oikea MCP-alue, PIP-alue, ranne, kyynärnivel, polvi, nilkka, MTP-alue. Artriitin on kestettävä vähintään kuusi viikkoa. 3. Käsien artriitti Turvotus tai nesteily (kuten yllä) ranteessa, MCP-nivelessä tai sormien PIP-nivelissä. Artriitin on kestettävä vähintään kuusi viikkoa. 4. Symmetrinen artriitti Artriitti, joka esiintyy samanaikaisesti sekä oikealla että vasemmalla puolella jossakin yllä luetelluista nivelryhmistä (MCP-, PIP- tai MTP-nivelien ei tarvitse olla välttämättä samoja). Artriitin on kestettävä vähintään kuusi viikkoa. 5. Reumakyhmyt Lääkärin havaitsemia, tyypillisiä ihon alaisia kyhmyjä. 6. Reumatekijä veressä Positiivinen reumatekijä (RF) seerumissa, todettuna valinnaisella menetelmällä, jossa positiivisten löydösten osuus alittaa 5 % terveessä kontrolliryhmässä. 7. Röntgenmuutokset Käsien, ranteiden tai jalkojen röntgenkuvissa näkyy nivelreumalle tyypillisiä eroosioita tai kiistatonta luun dekalsifikaatiota. Artriitin luokittelussa potilaan voidaan sanoa sairastavan nivelreumaa, jos hänellä todetaan vähintään neljä näistä seitsemästä kriteeristä niiden herkkyys tuoreen taudin toteamisessa lisääntyy kuvaamalla käsien lisäksi myös jalkaterät [28, 30, 31] B. Diagnostiikan porrastus Perusterveydenhuollon lääkäri voi seurata (ja hoitaa tulehduskipulääkkein sekä tarvittaessa kortikosteroidipistoksella) akuuttia niveltulehdusta muutaman viikon ajan, mutta jos nivelreumaepäily on vahva (moniniveltulehdus), potilas lähetetään heti erikoissairaanhoitoon. Reaktiivisen artriitin osalta hoitopaikka voi olla oma terveyskeskus, ellei oireisto ole raju tai pitkittyvä. Alueelliset hoidonporrastusmenettelyt (hoitoketjut) voivat osittain poiketa edellä mainitusta suosituksesta. Ks. taulukot 3, 4. Kuvantamistutkimukset Yleiskatsaus [38]. Röntgenkuvaus (natiivikuvaus) Hyvät tavanomaiset röntgenkuvat ovat diagnostiikan ja seurannan perustutkimuksia. Kuvien laatuun tulee kiinnittää erityistä huomiota [39]. Digitaalinen kuvaustekniikka on hyvä suurissa ja keskisuurissa nivelissä, mutta sen erotuskyky ei perifeerisissä nivelissä vielä vastaa hyvää filmikuvaa. Nivelreumassa ja muissakin artriiteissa on hyvä kuvata kädet ja jalkaterät jo diagnoosia epäiltäessä. Eroosiot ilmaantuvat yleensä ensin jalkateriin [27 29] A. Taudin seurannassa käytetään kämmen- ja jalkateräkuvia. Koska kliininen kuva ei anna riittävän luotettavaa kuvaa taudin etenemisestä, harvakseltaan tapahtuva radiologinen seuranta on perusteltua. Rauhalliselta näyttävässä taudissakin radiologiset muutokset voivat edetä [40] B. Toisaalta muutosten lievittymistä on todettu jopa 9 %:ssa nivelistä kolmen ensimmäisen seurantavuoden aikana [41] C. Usein progressio on nopeinta parin ensimmäisen vuoden aikana taudin puhkeamisesta. Kuitenkin taudin etenemisessä on suuria yksilöllisiä eroja [29, 42] C. Muita niveliä ei rutiininomaisesti kannata ku- 4 Suomen Reumatologisen Yhdistyksen asettama työryhmä
Taulukko 3. Niveltulehdusoireisen potilaan tutkimukset. Kliininen kuva Tutkimukset A. Kaikki niveltulehdusoireiset Laboratoriotutkimukset Esitiedot (tähdellä merkityt ks. kohta D alla) Lasko, CRP, PVK, PLV Nivelnesteanalyysi aina jos nestettä saatavissa (solut, kiteet, bakteeriviljely ja tarvittaessa gramvärjäys) Aamujäykkyys ja sen kesto Liikearkuus, särky Ristiselkäsärky levossa Edeltävät vammat Aikaisemmat niveloireet Suvun niveltulehdukset Onko psoriaasia (iho, kynnet) Edeltävä ripulitauti (*) Silmätulehdusoireet (*) Virtsavaivat, märkävuoto virtsaputkesta (*) Seksikontaktit (*) Muu infektio-oire (esimerkiksi nielutulehdus)(*) Valkosormisuus Aurinkoihottuma Oluen/diureettien käyttäjä ja artriitti isovarpaan tyvinivelessä (ks. kohta B) B. Monoartriitti (kihti, valekihti, Nivelpunktio (solut, kiteet, bakteeriviljely ja tarvittaessa gramvärjäys), S-uraatti bakteeriartriitti, reaktiivinen (voi olla akuutissa kihtikohtauksessa pieni) artriitti) C. Pitkittynyt/pikkunivelpainotteinen S-reumatekijä niveltulehdus (nivelreuma?) D. *-merkityt esitiedot positiivisia (ks. kohta A) Ulosteviljely, Yersinia-, Salmonella- ja kampylobakteerivasta-aineet ja äkillinen niveltulehdus nuorella Klamydia-PCR virtsasta (tai antigeenin osoitus virtsaputkesta/kohdunhenkilöllä (infektioartriitti, reaktiivinen kaulankanavasta), tarvittaessa gc-viljely niveltulehdus?) Klamydiavasta-aineet (titteri voi pysyä korkeana pitkään sairastetun taudin jälkeen. PCR-testi on ensisijainen herkkyytensä ja spesifisyytensä takia) E. Mahdollinen punkin purema Lymen taudin Borrelia burgdorferi (Lymen tauti) -vasta-aineet (negatiivinen näyte taudin endeemisellä alueella tai rengasmainen alkuvaiheessa ei sulje pois Lymen tautia) ihottumaläiskä Rokkoihottuma F. Edeltävä kuumeinen kurkkukipu Streptokokkiviljely nielusta, EKG (reumakuume?) Sivuääni sydämessä, migroiva polyartriitti, pidentynyt PQ-aika/perikardiitin merkit (reumakuume?) G Aurinkoihottuma, valkosormisuus (SLE?) Vihurirokon taudinkuva? Pogostan taudin vasta-aineet, jos kutiava ihottuma kesällä tai syksyllä Parvorokko? AST (tutkitaan kliinisissä reumakuume-epäilyissä, negatiivinen tulos puhuu reumakuumetta vastaan) Sydämen kaikututkimus, thoraxröntgen Tumavasta-aineet H. Verenkuva poikkeava, voimakkaat yösäryt Valkosolujen erittelylaskenta ja verihiutaleet (leukemia, muu pahanlaatuinen tauti?) Röntgenkuva usein tarpeen vata, vaan kuvausten tulee olla kliinisesti perusteltuja. Nivelreuman aiheuttamat muutokset selkärangassa painottuvat kaularangan alueelle. Yliliikkuvuutta subluksaatioita ja instabiliteettia voi esiintyä jo melko varhain [43] B. Nämä muutokset voidaan parhaiten todentaa sivukuvalla kaularangan eteen- ja taaksetaivutuksesta. Myös selkärankareuman luusillat näkyvät parhaiten natiivikuvassa. Nivelreuma 5
Taulukko 4. Erotusdiagnostiikassa huomioon otettavien tautien erityispiirteitä. Tauti Nivelrikko Spondylartropatiat Polymyalgia rheumatica Virusartriitit Kihti Septinen artriitti Lymen tauti Psoriaasi Erityispiirteet Rasitukseen liittyvä kipu ja sitä seuraava särky. Luinen paksunnos nivelessä (kuten sormien DIP ja PIP). Lyhytkestoinen aamujäykkyys (ad. 15 min). Nivelten kankeus liikkeelle lähdettäessä. Periytymistaipumus. HLA-B27-assosiaatio 60 80 %:lla. Painottuu alaraajoihin. Entesopatiat. Yleensä oligo- tai monoartriitti. Daktyliitti eli makkarasormi tai makkaravarvas. Lihasarkuus hartioiden ja lantion seudussa. Joskus synoviitteja, yleensä polvissa tai ranteissa [32]. Kankeus ja jäykkyys [33] levon tai paikallaan olon jälkeen. Alkaa yleensä akuutisti. Yleensä poly- tai oligoartriitti [34]. Usein myös ihottuma. Usein syyskesällä tai syksyllä [35]. Niveltulehdus ilmaantuu hyvin nopeasti, usein yön aikana. Useimmiten monoartriitti. Tulehduksen tunnusmerkit, arkuus, turvotus ja punoitus yleensä prominentteja. Yli puolessa tapauksista alkaa isovarpaan tyvinivelestä. Yleensä myös yleisoireita, mutta ei välttämättä (esimerkiksi vanhukset). Yleensä akuutti monoartriitti. Voi myös esiintyä oligoartriittina [36]. Primaari-ihottuma voi puuttua. Yhden (usein polvi) tai muutaman nivelen artralgioita ja myalgioita. Turvotusepisodit [37]. Sukuanamneesi. DIP-nivelaffisio on tyypillinen, mutta harvinainen. Tavallisimmin oligoartriitti, mutta polyartriitti ja spondylartriitti mahdollisia. Ihottuma. Kynsimuutokset. Daktyliitti eli makkarasormi tai makkaravarvas. Atlantoaksiaaliseen subluksaatioon liittyy selkäydinvamman riski pään voimakkaissa ääriliikkeissä. Keuhkojen röntgenkuva on syytä ottaa ennen metotreksaatin ja biologisten hoitojen aloitusta. Tietokonetomografia Tietokonetomografian merkitys nivelreuman kuvantamisessa on melko pieni. Selkärangan alue, sakroiliakaali- ja sternoklavikulaarinivelet voivat olla kuvausaiheita. Tutkimukseen liittyvän säderasituksen vuoksi s-i-nivelten kuvantamisessa on syytä suosia magneettikuvausta. Tietokonetomografia on lähinnä magneettikuvauksen täydentäjä, kun tarvitaan tarkka tieto luurakenteesta esimerkiksi ennen orto pedisiä toimenpiteitä [44] C. Ultraäänitutkimus Ultraäänitutkimus on antamansa informaation, hyvän saatavuuden ja edullisen hintansa perusteella tavanomaisen röntgentutkimuksen jälkeen yleisin menetelmä reumatologisessa kuvantamisessa [45]. Ultraäänellä nivelturvotus nähdään hyvin, ja tottuneissa käsissä tutkimus on luotettava [46 48] A. Menetelmä sopii hyvin nivelpunktioiden suunnitteluun ja ohjaukseen. Bursiitit ja tendiniitit tai tenovaginiitit on yleensä helppo tunnistaa. Magneettikuvaus Magneettikuvaus antaa nykyisistä kuvantamistekniikoista parhaan anatomisen kuvan nivelistä ja ympäröivistä pehmytkudoksista [49, 50] A. Varjoainetehostusta käyttäen voidaan aktiivinen synoviitti tunnistaa, ja eroosiot näkyvät aikaisemmin kuin tavanomaisissa kuvissa. Magneettitutkimus on kallis ja sen saatavuus on toistaiseksi rajoitettu, joten tutkimuksesta saatava hyöty on punnittava tarkkaan. Selviä indikaatioita ovat erotusdiagnostiset ongelmat, kuten aseptisen luunekroosin epäily. 6 Suomen Reumatologisen Yhdistyksen asettama työryhmä
Kaularangan kuvantamisessa magneettikuvaus on hyödyllinen ja kuuluu vaikeiden kaularankamuutosten perustutkimuksiin. Subluksaatiot näkyvät kuitenkin parhaiten natiivikuvissa. Isotooppitutkimukset Niveltulehduksen todentamisessa voi olla apua isotooppikuvantamistekniikoista [27]. Luustohakuiset isotoopit hakeutuvat myös nivelrikkoisiin niveliin ja aiheuttavat erotusdiagnostisia ongelmia. Synoviahakuisten isotooppien käyttö ei ole toistaiseksi levinnyt laajemmin rutiinikäyttöön. Isotooppitutkimusten käyttö nivelsairauksien diagnostiikassa vaatii erityistä perehtyneisyyttä ja kuuluu erikoissairaanhoitoon. Lääkehoidon periaatteet Lääkehoidon periaatteet on esitetty seuraavissa taulukoissa: Sulfasalatsiini (taulukko 5) Metotreksaatti (taulukko 6) Klorokiinivalmisteet (taulukko 7) Syklosporiini (taulukko 8) Pistoskulta (taulukko 9) Auranofiini (taulukko 10) Penisillamiini (taulukko 11) Atsatiopriini (taulukko 12) Podofyllotoksiini (taulukko 13) Syklofosfamidi (taulukko 14) Klorambusiili (taulukko 15) Leflunomidi (taulukko 16). Taulukko 5. Sulfasalatsiini (enterovalmisteet). Annostelu Aloitus 500 mg 2, kuukauden kuluessa 1 g 2. Tavalliset Vatsavaivat, lievät keskushermostoperäiset oireet, hoidon loputtua ohimenevä oligospermia ja siittiöiden liikkuvuuden heikkeneminen Harvinaiset Vaikea yliherkkysihottuma Vakavat verenkuvamuutokset Osana monilääkehoitoa. Raskauden aikana suositellaan foolihapon käyttöä. Taulukko 6. Metotreksaatti. Annostelu Aloitus 7,5 mg kerran viikossa, annoksen nosto asteittain 25 mg/viikko saakka; suositeltava ylläpitoannos 15 20 mg. Tavalliset Vatsavaivat, pahoinvointi, huimaus, stomatiitti, transaminaasinousut Harvinaiset Interstitielli keuhkoreaktio,vaikeat sytopeniat, noduloosi (reumakyhmyjen kehittyminen) [51] Trimetopriimi, probenesidi Lieväkin munuaisten vajaatoiminta, maksasairaudet, raskaus, imetys, keuhkofibroosi Hydroksiklorokiini + sulfasalatsiini, leflunomidi, syklosporiini, biologiset hoidot kuten infliksimabi, etanersepti ja anakinra Osana monilääkehoitoa Jos epävarmuutta hoidon tehosta ja/tai yli 20 mg:n viikkoannos -> parenteraalinen hoito (i.m. tai s.c.) Transaminaasinousu yli 80 100 U/l -> laske annosta. Yhteiskäyttö leflunomidin kanssa edellyttää tarkkaa maksaentsyymien seurantaa. Nivelreuma 7
Taulukko 7. Klorokiinivalmisteet. Annostelu Hydroksiklorokiini 5 mg/kg/vrk Klorokiini 3 mg/kg/vrk Tavalliset Vatsavaivat, lievät keskushermostoperäiset oireet, auringonvaloherkkyys Harvinaiset Retinopatia Silmänpohjan makulamuutokset, raskaus (äidin indikaatioilla tarvittaessa sallittu), imetys Pistoskulta Metotreksaatti Osana monilääkehoitoa Taulukko 8. Syklosporiini. Annostelu Alkuannos 2,5 3 mg/kg/vrk, ei yli 4 mg/kg/vrk Tavalliset Hypertrikoosi, vapina, huonontunut munuaisten toiminta, kohonnut verenpaine, ienhypertrofia, vatsavaivat, parestesiat Pitoisuutta nostavat Erytromysiini, doksisykliini, eräät sienilääkkeet ja kalsiumin estäjät, propafenoni, H2-salpaajat, metokloparamidi, ehkäisytabletit (p.o.) Pitoisuutta laskevat Barbituraatit, karbamatsepiini, fenytoiini, metamitsoli, rifampisiini, nafsilliini, trimetopriimi (i.v.), sulfadimidiini (i.v.) Maligniteetti, premalignit tilat, epätasapainoinen verenpainetauti, munuaisten vajaatoiminta, immuunipuutostila, raskaus, imetys Metotreksaatti Munuaishaittavaikutusten vuoksi tarkka seuranta; jos S-kreatiniini nousee > 30 % lähtötasosta (2 3 alkumittauksen keskiarvo) -> puolita annos Taulukko 9. Pistoskulta. Annostelu Lihakseen, 10 mg:n koeannoksen jälkeen 50 mg viikoittain kyllästysannokseen 13 mg/kg saakka, sitten kerran kuussa. Tavalliset Ihottuma, stomatiitti, proteinuria Harvinaiset Vaikeat verenkuvamuutokset, interstitielli keuhko-reaktio, polyneuropatia Vaikeat verenkuvamuutokset, munuais- ja maksasairaus, raskaus (raskauden lopulla äidin indikaatioilla tarvittaessa sallittu) Klorokiinivalmisteet Toistuva proteinuria on yleensä merkki membranoottisestä glomerulonefriitistä -> keskeytä hoito 8 Suomen Reumatologisen Yhdistyksen asettama työryhmä
Taulukko 10. Auranofiini. Annostelu 3 mg 2 Tavalliset Ripuli, muuten kuten pistoskullalla Harvinaiset Kuten pistoskullalla Kuten pistoskulta. Ei suositella imetyksen aikana. Taulukko 11. Penisillamiini. Annostelu Aloitus 125 mg 1, annoksen nosto 125 mg 4 viikon välein 500 600 mg:aan saakka. Tavalliset Ihottuma, stomatiitti, makuhäiriö, proteinuria Harvinaiset Verenkuvamuutokset, myasthenia gravis, polymyosiitti, SLE, Goodpasturen oireyhtymä, pemfigus Munuaisten vajaatoiminta, raskaus. Ei suositella imetyksen aikana. Toistuva proteinuria on yleensä merkki membranoottisesta glomerulonefriitistä -> keskeytä hoito Taulukko 12. Atsatiopriini. Annostelu 50 mg/vrk ensimmäisen viikon ajan, minkä jälkeen 2 2,5 mg/kg/vrk 2 3 annokseen jaettuna. Tavalliset Vatsavaivat, pahoinvointi, transaminaasinousut Harvinaiset Vaikeat sytopeniat, oppurtunisti-infektiot Allopurinoli Raskaus (äidin indikaatioilla tarvittaessa sallittu), imetys (ellei tärkeätä äidin hoitamiseksi). Selvä transaminaasinousu vasta-aihe lääkkeen jatkamiselle. Taulukko 13. Podofyllotoksiini. Annostelu 50 mg 3 kaksi viikkoa, sitten 100 mg 3. Tavalliset Vatsavaivat Harvinaiset Verenkuvamuutokset, transaminaasinousut Raskaus ja imetys Erityislupavalmiste Nivelreuma 9
Taulukko 14. Syklofosfamidi. Annostelu 1,5 2,5 mg/kg/vrk 2 3 annokseen jaettuna (p.o.). Tavalliset Vatsavaivat, sytopeniat, infektioherkkyys Harvinaiset Sekundäärimaligniteetti (suhteessa hoidon kestoon) Infektioherkkyys, raskaus, imetys Vain vakavimpien tautimuotojen (esimerkiksi amyloidoosi, systeeminen vaskuliitti) hoitoon. Taulukko 15. Klorambusiili. Annostelu 0,1 0,2 mg/kg/vrk 2 3 osa-annokseen jaettuna. Sytopeniat, ihottuma, infektioherkkyys, infertiliteetti Sytopeniat, infektiot, raskaus, imetys Maligniteettiriskin lisääntyminen (leukemia). Taulukko 16. Leflunomidi. Annostelu 20 mg x 1, kyllästysannos (100 mg x 3) voi lisätä haittavaikutuksia. Ripuli, hiusten lähtö, ihottuma, pääsärky Rifampisiini (nostaa pitoisuutta) Maksasairaus, raskaus Metotreksaatti (ei jos taipumusta transaminaasinousuihin). Aminotransferaasien nousu > 2 / < 3 x: tarkka seuranta; jos jatkuu, lopeta lääke ja harkitse kolestyramiinia. Tuoreen nivelreuman hoidon aloitus Koska taudinkulkua ei voida alkuvaiheessa luotettavasti ennustaa [21], nivelreuman peruslääkehoito aloitetaan kaikille potilaille heti diagnoosin varmistuttua. Reumalääkkeiden tehossa on lääke- [52] ja yksilökohtaisia eroja. Siten lääkkeen valinta ei ole yksiselitteistä. Myös potilaan muut sairaudet (maksa-, munuais- ja verenkuvamuutokset) vaikuttavat lääkityksen valintaan. Intramuskulaarinen kulta on ollut pitkään ensisijaislääkkeen asemassa, mistä sitä ovat syrjäyttämässä nopeavaikutteisemmat suun kautta otettavat valmisteet, kuten sulfasalatsiini ja metotreksaatti. Eri peruslääkkeiden vertailussa metotreksaatilla, hydroksisklorokiinilla/ klorokiinilla ja sulfasalatsiinilla on havaittu parempi tehon ja haittavaikutusten välinen suhde kultavalmisteisiin, penisillamiiniin ja atsatiopriiniin verrattuna [53, 54] B. Glukokortikoidihoito voi kuulua tuoreen, aktiivin nivelreuman lääkekombinaatioon. Sitä ei pidä kuitenkaan aloittaa perusterveydenhuollossa ennen diagnoosin varmennusta, jottei taudin vaikeusasteen arviointi vaikeutuisi. Reumatekijäkielteisessä epäsymmetrisessä alle viiden nivelen niveltulehduksessa (seronegatiivisessa oligoartriitissa) sopivin ensilääke on sulfasalatsiini. Jos tauti on hyvin aktiivinen, metotreksaatti sopii ensimmäiseksi lääkkeeksi. Tällöin on 10 Suomen Reumatologisen Yhdistyksen asettama työryhmä
myös perusteita aloittaa heti yhdistelmähoito esimerkiksi yhdistämällä sulfasalatsiini, metotreksaatti, hydroksiklorokiini ja pieniannoksisen kortikosteroidi hoitoon (ks. kohta Yhdistelmähoidot). Hyvin lievissä taudinkuvissa klorokiinivalmisteet ovat sopivia. Polymyalgisessa taudinkuvassa aloitetaan pieniannoksinen kortikosteroidi (prednisoloni 10 15 mg aamuisin). Joskus oireet palaavat suotuisan primaarivasteen jälkeen kortikosteroidiannosta laskettaessa ja potilaalle ilmaantuu uudelleen kivuliaita, liikearkoja ja turvonneita niveliä. Tällöin metotreksaatti, kultahoidot tai sulfasaltsiini ovat sopivia vaihtoehtoja hoidon tehostamiseksi. Palindromisella taudinkuvalla alkavassa nivelreumassa niveltulehdukset ilmaantuvat kohtauksellisesti ja kestävät vain muutaman päivän kerrallaan. Jos kohtauksia on harvoin ja reumatekijää ei todeta, hoito voidaan aloittaa klorokiinilla. Seropositiivisessa taudissa, jossa kohtaukset toistuvat kerran kuukaudessa tai tiheämmin, on kultahoidosta saatu hyviä kokemuksia. Jos nivelreuma on oirehtinut muutaman kuukauden ajan, hydroksiklorokiinin, sulfasalatsiinin, metotreksaatin ja pieniannoksisen kortikosteroidihoidon yhdistelmähoito kykenee indusoimaan enemmän remissioita kahden vuoden seurannassa kuin yhden reumalääkkeen hoitostrategia [55] B. Tulehduskipulääkkeet Tulehduskipulääkkeitä käytetään nivelreumassa niiden anti-inflammatorisen ja analgeettisen vaikutuksen vuoksi. Suolistoliukoinen asetyylisalisyylihappo oli pitkään suosituin valmiste. Muiden tulehduskipulääkkeiden lisääntynyt tarjonta on käytännössä lopettanut sen käytön. Eri valmisteiden välillä on huomattavia ennustamattomia yksilöllisiä eroja tehossa ja haittavaikutuksissa. Jos lääke on ollut tehoton riittävällä terapeuttisella annoksella, se tulee vaihtaa toisen ryhmän valmisteeseen. Mikäli potilaalla on yöllisiä kipuja ja korostunut aamujäykkyys, illalla otettava pitkävaikutteinen valmiste on suositeltavin. Tulehdusoireiden lievitykseen tarvitaan suurempiannoksinen ja säännöllisempi lääkitys kuin pelkästään kipua hoidettaessa. Ellei tulehdus ole hyvin aktiivinen, suositellaan tulehduskipulääkitystä käytettäväksi vain tarvittaessa. Tulehduskipulääkkeiden haittavaikutukset 8 500 potilasvuotta käsittäneessä tutkimuksessa nivelreumaa sairastavilla indometasiini, ketoprofeeni ja piroksikaami olivat toksisimmat [56]. Vähiten haittavaikutuksia oli ibuprofeenilla ja suolistoliukoisella tai puskuroidulla asetyylisalisyylihapolla. Toisessa laajassa väestötutkimuksessa näiden lääkkeiden säännölliseen käyttöön liittyi sekä komplisoitumattomien että komplisoituneiden sairaalahoitoa vaativien ruoansulatuskanavan tapahtumien riski, joka oli suurin piroksikaamilla [57]. Suomalaisessa nivelreumapotilaiden kuolinsyytutkimuksessa tulehduskipulääkkeet aiheuttivat lähes kaksinkertaisen määrän kuolintapauksia varsinaisiin reumalääkkeisiin verrattuna [22]. Tulehduskipulääkkeiden aiheuttamista mahasuolikanavan haittavaikutuksista koituu merkittäviä kustannuksia [58 61] A. GI-haittavaikutusten minimoimiseksi riskiryhmien potilaille suositellaan syklo-oxygenaasi- 2 (COX-2) -painotteisia selektiivisiä tulehduskipulääkkeitä (koksibeja), tai perinteisiä tulehduskipulääkkeitä yhdessä protonipumpun estäjän tai misoprostolin kanssa. Vaaratekijöitä ovat korkea ikä, aiempi mahalaukun tai pohjukaissuolen haava, vaikea nivelreuma tai muu sairaus (esimerkiksi sepelvaltimotauti) ja glukokortikoidi- tai antikoagulanttihoito. Vaara on suurin, jos potilaalla on useita vaaratekijöitä samanaikaisesti. Satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa misoprostoli [62] ja koksibit (selekoksibi [63 65] B ja rofekoksibi [66] B, [67]) vähensivät vakavien GI-tapahtumien haavauman, Nivelreuma 11
perforaation ja vuodon määrää. Tosin selekoksibitutkimuksen tutkimusjärjestelyistä johtuen ero ei saavuttanut tilastollista merkitsevyyttä. Munuaisten vajaatoiminnan kehittymisriski tai jo olemassa olevan vajaatoiminnan pahenemisen sekä verenpaineen nousun mahdollisuus liittyy sekä perinteisiin tulehduskipulääkkeisiin että koksibeihin ja on otettava huomioon erityisesti vanhuksilla ja sydän- ja verisuosairauksia tai munuaisvikaa potevilla. Glukokortikoidit Systeeminen, pieniannoksinen (alle 10 mg prednisolonia/vrk) glukokortikoidihoito vähentää nopeasti oireita ja niveltulehduslöydöksiä (turvotusta, arkuutta ja akuutin vaiheen proteiinien pitoisuutta) [68 78] A. Myös keskipitkällä aikavälillä (alle 2 vuotta) vaikuttavuus on hyvin osoitettu [69, 79 84] A. Sen sijaan näyttö glukokortikoidien niveltuholta suojaavasta vaikutuksesta on kiistanalainen ja perustuu huonosti kontrolloituihin tutkimuksiin [69, 79, 80, 83 85] C. Nivelensisäinen glukokortikoidi vaikuttaa erittäin suotuisasti sekä nivelreumapotilaan oireisiin että löydöksiin [86 102] D. Huolellisesti toteutettuja lumekontrolloituja tutkimuksia ei kuitenkaan ole tehty. Glukokortikoidihoitoon liittyy runsaasti haittoja. Tärkeimmät, mahdollisesti kumulatiivisesta annoksesta riippuvat haitat ovat osteoporoosi, katarakta, insuliiniantagonismi ja kasvun hidastuminen. Pitkäaikaiseen, pieniannoksiseenkin glukokortikoidihoitoon voi liittyä lisämunuaislaman vaara. Lisäksi hoitoon liittyy lisääntynyt infektioherkkyys [93 95]. Osteoporoosin estäminen Aktiivinen ja vaikea nivelreuma on jo sinänsä osteoporoosin vaaratekijä. Tuoretta nivelreumaa sairastavista potilaista sentraalisen osteoporoosin kehittymisriski on suurin niillä, joilla on korkea C-reaktiivinen proteiini [103]. Aktiivinen lääkehoito ja mahdollisimman hyvän liikuntakyvyn ylläpitäminen ovat olennaisia luun tiheyden säilymisen kannalta. Glukokortikoidihoitoa aloitettaessa on aina kartoitettava muut osteoporoosin vaaratekijät ja harkittava luun tiheysmittausta. Lisäksi on syytä suositella kalsiumin ja D-vitamiinin käyttöä. Mikäli pitkäkestoisessa hoidossa annos on yli 7,5 mg prednisolonia/vrk, on tapauskohtaisesti harkittava bisfosfonaatin, kalsitoniinin, estrogeenin tai raloksifeenin aloitusta. Sulfasalatsiini Ks. taulukko 5. Sulfasalatsiini vähentää lumelääkettä enemmän nivelreumapotilaan oireita ja kliinisiä löydöksiä lyhyissä kontrolloiduissa tutkimuksissa [104 110] A. Sulfasalatsiinin lyhyen aikavälin vaikuttavuus on samaa tasoa kuin intramuskulaarisella kullalla [111, 112], metotreksaatilla [113] ja penisillamiinilla [111 114] B. Vaikutus alkaa nopeammin kuin auranofiinilla [115] tai hydroksiklorokiinilla [115, 116] C. Näyttö pitkän aikavälin vaikuttavuudesta on niukka, joskin sulfasalatsiini saattaa hidastaa niveltuhojen kehittymistä [105, 107, 109, 110, 117] C. Riittämätön tai ohimenevä teho ovat tavallisimmat lääkityksen keskeytyksen syyt. Tavallisimmat haitat ovat suolistovaivat ja pahoinvoinnin tunne. Ihottuma ja kuume ovat sulfa-allergian yleisimmät ilmenemismuodot. Luuydintoksisuus on harvinaista [104, 105, 118 121] B. Metotreksaatti Ks. taulukko 6. Metotreksaatti tehoaa lyhytkestoisten lumekontrolloitujen tutkimusten mukaan hyvin nivelreuman tulehdusaktiivisuuteen [122 127] A. Vaikutus on todettavissa jo 4 6 viikon hoidon jälkeen. Metotreksaatin, sulfasalatsiinin, pistoskullan ja penisillamiinin tehossa ei ole todettu merkitseviä eroja, mutta metotreksaatti on tehokkaampi kuin auranofiini tai klorokiini [52, 128, 129] A. Metotreksaatin paremmasta te- 12 Suomen Reumatologisen Yhdistyksen asettama työryhmä
hosta erosiivisten muutosten hidastajana on näyttöä ainoastaan atsatiopriiniin verrattuna [130] C. Leflunomidi on myös osoittautunut yhtä tehokkaaksi kuin metotreksaatti [131] B. Metotreksaatin on todettu hidastavan merkitsevästi erosiivisten muutosten kehittymistä [132] B, [131]. Metotreksaatista on muodostunut nivelreuman ensisijainen lääke, johon uusia reumalääkkeitä kuten biologisia hoitoja verrataan; samoin metotreksaatista on muodostunut yhdistelmähoitojen kantalääke (ACR Guidelines 2002, www.rheumatology.org/research/guidelines/raguidelines02.pdf). Annoksen suureneminen yli 10 mg/m 2 suun kautta ei lisää biologista hyötyosuutta [133] B. Tavallisimpia haittavaikutuksia ovat mahasuolikanavan ärsytysoireet, stomatiitti, pahoinvointi ja huimaus. Transaminaasien nousu on yleistä, mutta maksafibroosin tai kirroosin kehittyminen on erittäin harvinaista. Maksabiopsia on tarpeen, jos todetaan toistuvaa transaminaasien nousua [134] C. Metotreksaatti aiheuttaa reversiibeliä pneumoniittia 1 7 %:lla käyttäjistä, mikä voi ilmetä äkillisenä hengenahdistuksena tai pitkittyneenä yskänärsytyksenä. Luuydintoksisuus on harvinaista. Lääkitystä ei tule aloittaa potilaille, joiden munuaisfunktio on alentunut, koska tällöin haittavaikutusriski nousee merkittävästi [135]. Harvinaisina haittavaikutuksena on kuvattu muun muassa noduloosia [51] C. 10 30 %:lla potilaista metotreksaatti joudutaan lopettamaan erilaisten haittavaikutusten takia [136]. Foolihapon kombinoiminen jo pienelläkin annoksella (alle 5 mg/vk) vähentää merkitsevästi metotreksaatin aiheuttamia mahasuolikanavan ja limakalvojen ärsytysoireita [137, 138] B. Metotreksaatin on osoitettu aiheuttavan hyperhomokysteinemiaa [139], joka puolestaan on kardiovaskulaarisairauden riskitekijä [140]. Kardiovaskulaarisairautta potevilla nivelreumapotilailla metotreksaatin on osoitettu lisäävän kuolleisuutta metotreksaattia saamattomiin verrattuna [141] C. Plasman homokysteiinipitoisuudet voidaan kuitenkin normalisoida foolihappoa antamalla [142] B. Metotreksaattihoitoa saaville reumapotilaille tulisikin antaa foolihappoa tavoitteena metotreksaatin toksisuuden vähentäminen foolihapon puutteen ehkäisy ja hoitaminen sekä hyperhomokysteinemian ja siten kardiovaskulaarisairauden riskin vähentäminen; foolihapon annoksen 5 mg viikossa katsotaan olevan farmakologisesti riittävä [142] B, mutta tarkkaa tietoa ei ole annostelutavan (esimerkiksi 5 mg kerta-annoksena metotreksaattia seuraavana päivänä tai 1 mg muina kuin metotreksaattipäivinä) merkityksestä haittavaikutusten estossa. Hydroksiklorokiini (klorokiini) Ks. taulukko 7. Hydroksiklorokiini ja klorokiini rauhoittavat niveltulehdusta lume- ja tulehduskipulääkkeitä paremmin [143 147] A, mutta ne eivät ole yhtä tehokkaita kuin muut reumalääkkeet [52]. Tietoa pitkän aikavälin vaikuttavuudesta ei ole. Alle 6,5 mg/kg päiväannoksilla hydroksiklorokiini on turvallinen ja hyvin siedetty reumalääke [54, 106] A. Yleisimpiä haittoja ovat lievät ruoansulatuskanavan ja keskushermoston oireet. Pelätty, pysyvään näön menetykseen johtava retinopatia on harvinainen [54, 148 150] B. Klorokiini on hydroksiklorokiinia toksisempi valmiste, mikä pätee haittavaikutuksiin yleensä ja erikseen retinatoksisuuteen [54]. Vaikka hydroksiklorokiinin antireumaattinen teho yksinään on heikko, se sopii useisiin kombinaatioihin ja on siksi edelleen yleisessä käytössä (ks. kohta Yhdistelmähoito). Leflunomidi Leflunomidin teho nivelreuman tulehdusaktiviteettiin on osoitettu satunnaistetuissa lumekontrolloiduissa tutkimuksissa. Sen teho oireisiin, niveltaudin radiologiseen etenemiseen ja elämänlaatumittareihin on verrattavis- Nivelreuma 13
sa sulfasalatsiiniin [151] A ja metotreksaattiin [152] A, [151]. Yleisimmät haittavaikutukset ovat ripuli ja pahoinvointi, ihottuma ja korjaantuva hiustenlähtö. Lääke voi aiheuttaa aminotransferaasiarvojen tilapäistä kasvua [151, 153]. Enterohepaattisella kierrolla on keskeinen merkitys lääkkeen metaboliassa ja tämän vuoksi sen puoliintumisaika on pitkä. Ilman kolestyramiinilla nopeutettua poistoa elimistöstä lääkkeen eliminaatio saattaa kestää jopa 2 vuotta. Koska leflunomidi on voimakas teratogeeni, naispotilaan on lopettava lääke ennen raskausyritystä ja aloitettava eliminaation nopeuttamiseksi kolestyramiini. Syklosporiini Ks. taulukko 8. Syklosporiinilla on todettu lumekontrolloiduissa tutkimuksissa niveltulehdusta rauhoittava vaikutus [154] A, joka on verrattavissa muihin reumalääkkeisiin, kuten intramuskulaariseen kultaan, D-penisillamiinin, atsatiopriiniin ja hydroksiklorokiiniin [52, 155 158] A. Vaikutus laskoon on vähäinen. Lääkkeellä on osoitettu olevan myös eroosioiden syntyä hidastavaa vaikutusta [159, 160] B. Haittavaikutuksia ovat muun muassa vapina, parestesiat, lisääntynyt karvoitus, ienhyperplasia ja munuaistoksisuus [154] A. Jos verenpaine kohoaa, on vähennettävä annosta tai aloitettava verenpainelääkitys [161]. Lääkkeen munuaistoksisuus riippuu annoksesta. Riskiä vähentää, jos annos ei ylitä 4 mg/ kg/vrk, ja jos annosta pienennetään S-kreatiniinin noustessa yli 30 % lähtötasosta [162 165] B. Samanaikainen tulehduskipulääkkeiden käyttö ei ilmeisesti lisää munuaistoksisuutta [164], kuitenkin diklofenaakilla on tässä suhteessa haitallisia interaktiota [161]. Monet muut lääkeaineinteraktiot on muistettava (taulukko 8). Syklosporiinin pitkän aikavälin munuaisturvallisuudesta ei ole riittävää näyttöä ja hoidon jatkuminen yli kahden vuoden ajan vaatii tarkkaa seurantaa [166, 167]. Pistoskulta Ks. taulukko 9. Pistoskullalla saadaan lyhytkestoisten satunnaistettujen, lumekontrolloitujen hoitotutkimusten mukaan hyvä niveltulehdusta rauhoittava vaikutus [168 173] A, mikä vastaa muun reumalääkehoidon tehoa [52] A. Kultahoito joudutaan suhteellisen usein keskeyttämään haittavaikutusten takia [168] A. Tavallisimpia haittavaikutuksia ovat iho- ja limakalvo-oireet, joita on 20 30 %:lla [128, 168]. Jos ihottuma on lievä ja paikallisesti rajoittunut, kultahoitoa kannattaa tauon jälkeen kokeilla uudelleen pienennetyllä annoksella. Proteinuriaa esiintyy noin 5 %:lla ja verenkuvamuutoksia noin 1 %:lla. Eri reumalääkkeiden tehoa ja turvallisuutta kartoittavassa meta-analyysissä todettiin, että pistoskulta on toksisin valmiste [53, 54] B. Tästä analyysistä kuitenkin puuttuivat muun muassa syklofosfamidi ja syklosporiini. Auranofiini Ks. taulukko 10. Auranofiinin teho nivelreuman tulehdusaktiviteettiin on osoitettu satunnaistetuissa, lumekontrolloiduissa tutkimuksissa [128, 174 178] A. Sen tehoa pidetään huonompana kuin metotreksaatin, pistoskullan, klorokiinin tai sulfasalatsiinin [52, 128, 129] A. Ripuli on auranofiinille tyypillinen haittavaikutus. Muuten sen haittavaikutukset ovat samankaltaisia, joskin harvinaisempia, kuin pistoskullalla [52, 172] A. Penisillamiini Ks. taulukko 11. Penisillamiinilla on todettu lumekontrolloiduissa tutkimuksissa selvä niveltulehdusta rauhoittava vaikutus, joka tulee esiin 3 6 kuukaudessa [179 182] A, ja lääke on teholtaan verrattavissa intramuskulaariseen kultaan, sulfasalatsiiniin ja metotreksaattiin [52, 183] A. Näyttöä nivelsyöpymien estosta ei ole. 14 Suomen Reumatologisen Yhdistyksen asettama työryhmä
Toksisuus johtaa lääkityksen keskeytykseen jopa 45 %:lla, mutta erään meta-analyysin mukaan haittavaikutukset eivät ole yleisempiä kuin metotreksaatilla [184] B. Tavallisimmat haittavaikutukset ovat iho- ja limakalvooireet. Makuhäiriö on varhainen haittavaikutus, joka häviää hoidon myötä. Proteinuriana ilmenevä todennäköisesti immuunikompleksivälitteinen glomerulonefriitti on myös lääkkeen tunnettu haittavaikutus. Vaikka penisillamiini on teholtaan vertailukelpoinen muihin reumalääkkeisiin verrattuna, sen käyttö on paljolti hiipunut lähinnä haittavaikutusten takia. Atsatiopriini Ks. taulukko 12. Atsatiopriini tehoaa lyhytkestoisten lumekontrolloitujen tutkimusten mukaan hyvin nivelreuman tulehdusaktiivisuuteen [185 190] B. Näyttö erosiivisia muutoksia hidastavasta vaikutuksesta on vähäinen. Atsatiopriini on hidasvaikutteinen: maksimaalinen teho saavutetaan 4 6 kuukauden käytön jälkeen. Tavallisimpia haittavaikutuksia ovat mahasuolikanavan ärsytysoireet, luuydinsuppressio ja infektioherkkyyden lisääntyminen (erityisesti Herpes zoster). Podofyllotoksiini (Reumacon, CPH 82) Ks. taulukko 13. Reumacon TM (CPH 82), joka koostuu kahdesta podofyllotoksiiniglykosoidista (AS 3738 ja AS 3739), on käytössä erityisluvalla. Sen teho on puutteellisesti dokumentoitu, eikä sen asema nivelreuman hoidossa ole vakiintunut. Yhden lumekontrolloidun tutkimuksen perusteella valmisteella on hyvä niveltulehdusta rauhoittava vaikutus [191] C. Lääke on auranofiinia tehokkaampi, nopeavaikutteisempi ja yhtä hyvin siedetty [192] C. Tavallisimpia haittavaikutuksia ovat ripuli ja pahoinvointi. Verenkuvamuutokset ja maksaan kohdistuvat haittavaikutukset ovat harvinaisia [191] C. Syklofosfamidi Ks. taulukko 14. Suun kautta annosteltava syklofosfamidi on lumekontrolloitujen tutkimusten perusteella tehokas immunosuppressiivinen lääke nivelreumassa [122, 193, 194] B, ja se voi myös hidastaa erosiivisten muutosten kehittymistä [193] B. Haittavaikutustensa vuoksi lääke on varattu vain vaikeimpien tautimuotojen hoitoon. Suonensisäistä syklofosfamidia ja metyyliprednisolonia pidetään ensisijaisena systeemisen reumatoidin vaskuliitin hoitona [195, 196] C. Tavallisimpia haittavaikutuksia ovat mahasuolikanavan ärsytysoireet, sytopeniat, hiustenlähtö ja infektioriskin lisääntyminen. Syklofosfamidin jatkuva oraalinen annostelu lisää hemorraagisen kystiitin, virtsarakon fibroosin ja virtsarakkosyövän riskiä. Infertiliteettiriski lisääntyy potilaan iän ja kokonaisannoksen myötä. Klorambusiili Ks. taulukko 15. Klorambusiili on tehokas immunosuppressiivinen lääke muulle hoidolle reagoimattoman juveniilin nivelreuman hoidossa [197] C. Aikuispotilaillakin on näyttöä kliinisestä tehosta, mutta runsaiden haittavaikutusten takia hoito tulee kysymykseen vain erityistapauksissa [198] C. Klorambusiilia pidetään kuitenkin ensisijaisena antireumaattisena lääkehoitona sekundaarista (AA) amyloidoosia sairastavilla sekä nuoruusmuotoisessa [197, 199, 200] B että aikuistyypin nivelreumassa [201] C. Klorambusiilin lyhytaikaiset haittavaikutukset ovat siedettäviä, mutta hoitoon liittyy vakavia pitkän tähtäimen haittavaikutuksia kuten infertiliteetti ja maligniteettiriskin lisääntyminen [197, 200]. Yhdistelmähoito Vaikka näyttö yhdistelmähoitojen paremmasta tehosta yksittäisen lääkkeen hoitoon ver- Nivelreuma 15
rattuna perustuu harvoihin tutkimuksiin, niiden käyttö on yleistä. Taudin voimakas aktiivisuus diagnoosihetkellä ennustaa keskimääräistä vaikeampaa myöhempää taudin kulkua [21, 202, 203] A. Siksi tällaista potilasta olisi pyrittävä hoitamaan alusta alkaen vaikuttavammilla lääkkeillä tai niiden yhdistelmillä kuin lievempää tautimuotoa sairastavaa. Glukokortikoidin liittäminen reumalääkkeeseen lisää hoitotehoa [69, 204, 205] A ja sen on väitetty myös hidastavan nivelten syöpymistä [69, 79, 80, 83 85] C. Hydroksiklorokiini saattaa lisätä hoitotehoa pistoskultahoitoon ja metotreksaattihoitoon liitettynä [206, 207] C. Useita vuosia jatkuneessa taudissa metotreksaattihoidosta huolimatta aktiivia tautia sairastavilla potilailla syklosporiinin lisääminen lääkitykseen parantaa hoitotulosta [208] B. Metotreksaatin, sulfasalatsiinin ja hydroksiklorokiinin yhdistelmä pitkään jatkuneessa taudissa vaikuttaa paremmalta kuin sulfasalatsiinin ja hydroksiklorokiinin yhdistelmä tai pelkkä metotreksaatti [209] C. Tuoreen nivelreuman hoidossa yhdistelmä metotreksaatti, sulfasalatsiini ja suuriannoksinen prednisoloni (aloitusannos 60 mg/vrk) on tehokkaampi kuin sulfasalatsiini yksin, mutta vain niin kauan kuin glukokortikoidia jatketaan [204, 210] B. Tässä tutkimuksessa käytetty kaavamainen, suuri glukokortikoidiannos ei näytä olevan tarpeen, vaan pieni, vasteen mukaan räätälöity annos on perusteltu [211]. Pitkään jatkuneessa taudissa riittämättömästi metotreksaattihoitoon reagoineilla potilailla leflunomidin liittäminen hoitoon lisäsi hoitotehoa ja 50 % potilaista saavutti ACR 20%:n paranemisen [212] D. Tuoreessa, aiemmin hoitamattomassa nivelreumassa sulfasalatsiinin, metotreksaatin ja hydroksiklorokiinin yhdistelmä pieniannoksisen glukokortikoidihoidon kanssa kaksinkertaisti remissioiden määrän ja antierosiivisen vaikutuksen verrattuna hoitoon yhdellä reumalääkkeellä, johon vaikeimmissa tapauksissa liitettiin kortikosteroidi [211, 213 215] B. Tällä hoitostrategialla voitiin myös ehkäistä nivelreuman kaularankamuutosten kehittymistä [216] C. Myös hoidon aloituksen viivästyminen muutamalla kuukaudella puoltaa hydroksiklorokiinin, sulfasalatsiinin, metotreksaatin ja pieniannoksisen kortikosteroidihoidon aloitusta yhdistelmähoitona [55] B. Tuumorinekroositekijämodulaattorit ja nivelreuman muut biologiset hoidot Tuumorinekroositekijä alfa (TNF-alfa) on keskeinen sekä niveltulehdusta että -tuhoa välittävä sytokiini nivelreumassa. Joko laskimoon tai ihon alle annosteltavat TNF-alfa -monoklonaaliset vasta-aineet ja liukoinen TNF-reseptori ovat tulleet kliiniseen käyttöön. Nämä valmisteet, joita on tähän mennessä käytetty pääasiassa vaikean, muulle hoidolle reagoimattoman nivelreuman hoitoon, rauhoittavat hyvin niveltulehdusta [217] A, [218]. Lisäksi ne näyttävät hidastavan nivelvaurioiden kehittymistä [219, 220]. Hoitoon liittyviä ongelmia ovat oireiden uusiminen lääkityksen lopetuksen jälkeen, kimeeristä vasta-ainetta annettaessa osalle kehittyvät vasta-aineet, mahdolliset pitkäaikaiseen hoitoon liittyvät haittavaikutukset (infektiot, mahdollisesti demyelinisoivien sairauksien ja maligniteettien, erityisesti lymfoproliferatiivisten, lisääntyminen) ja valmisteiden kallis hinta. Latentti tuberkuloosi ja manifesti sydämen vajaatoiminta ovat TNF-alfa modulaattorihoidon vasta-aiheita [221 223]. Useimmiten, erityisesti infliksimabihoidon yhteydessä raportoitu opportunistinen tuberkuloosi-infektio näyttäisi johtuvan latentin sairauden reaktivaatiosta. Niinpä sairastettu tuberkuloosi sekä tiedetty kontakti aktiivia tuberkuloosia sairastavaan henkilöön muodostavat hoidon käynnistyksen vasta-aiheen. Subkutaanisesti annosteltava anakinra, interleukiini-1 reseptorin antagonisti, vähentää myös potilaiden oireita ja parantaa toimintakykyä [224]. Myös se näyttää hidastavan nivelsyöpymien kehittymistä [225]. Anakinran ja etaneserptin yhdistelmähoitoa ei suositella, 16
koska infektiokomplikaatiot lisääntyvät ilman että saadaan lisätehoa. Suositeltavat kriteerit biologisten lääkkeiden käyttöön nivelreuman hoidossa Hoidon aloitus on aiheellinen, jos potilaalla on selvästi oirehtiva tauti huolimatta reuman aktiivisesta lääkehoidosta, s.o. lääkekombinaatiosta, jossa on ollut mukana metotreksaatti riittävällä annoksella (vähintään 15 mg/vk) ja pieniannoksinen prednisoni/prednisoloni. Selvästi oirehtivan taudin kriteerit 6 turvonnutta niveltä (mikäli potilaalla aktiivi tauti ja useita tekoniveliä, kriteeriä ei ole pidettävä ehdottomana) 6 arkaa niveltä aamujäykkyys 45 minuuttia ja/tai lasko 30 mm/h ja/tai CRP 28 mg/l. Edellisestä nivelensisäisestä kortisonipistoksesta vähintään 1 kuukausi ja peroraalinen lääkehoito on ollut stabiili vähintään 3 kuukautta. Hoitovaste arvioidaan 3 kuukauden kohdalla Amerikan Reumalääkäriyhdistyksen (ACR) 50 %:n paranemiskriteerein [226] seuraavasti: tarvitaan 50 %:n paraneminen turvonneiden nivelten lukumäärässä ja 50 %:n paraneminen arkojen nivelten lukumäärässä ja lisäksi 50 %:n paraneminen kolmesta seuraavista: potilaan arvio kivusta (10 cm:n kipujana) potilaan yleisarvio taudin aktiviteetista (10 cm:n jana) lääkärin yleisarvio taudin aktiivisuudesta (10 cm:n jana) potilaan arvio toimintakyvystä (Health Assessment Questionnare = HAQ) tulehdusverikokeet (joko La tai CRP). Näitä kriteerejä voidaan käyttää soveltuvin osin muiden kroonisten tulehduksellisten nivelsairauksien hoidossa. Suositeltavaa on, että biologisten hoitojen aloitus- ja lopetuskriteerit arvioidaan keskitetysti sairaanhoitopiireissä reumatologien toimesta. Biologisia hoitoja annetaan ensisijaisesti metotreksaattiin kombinoituina. Biologiset hoidot tulee toteuttaa reumatologin valvonnassa ja niiden käytön keskittämistä erikoissairaanhoitoon suositellaan. Kemiallinen ja säteilysynovektomia Kliiniseen kokemukseen perustuen sekä radioaktiiviseen säteilyyn [227 236] C että kemialliseen nivelkalvon tuhoamiseen perustuva synovektomia [235, 237] C on usein hyödyllinen kirurgisen synovektomian vaihtoehto yksittäisen, paikalliseen glukokortikoidihoitoon vastaamattoman, ison nivelen tulehduksen hoidossa [227 230, 232, 234 239]. Vaste on huonompi anatomisesti vaikeasti vaurioituneissa nivelissä [232, 238]. Kemiallisen synovektomian haitat ovat yleensä paikallisia. Säteilysynovektomian toteutus vaatii erityisvalmiuksia. Systeemivaaran mahdollisuudesta huolimatta säteilysynovektomiaan ei ole raportoitu liittyvän lisääntynyttä maligniteettivaaraa [240 242] C. Reumakirurgia Reumakirurgia on liitetty kaikissa reumapotilaita hoitavissa yksiköissä itsestään selvänä osana kokonaishoitoon. Reumakirurgian tulosten arviointi on vaikeata ellei mahdotonta useista syistä D. Atlantoaksiaalisessa horisontaalisessa siirtymässä käytetään CI II-luudutusta ja basilaariimpressiossa okkipitokervikaalista luudutusta [243, 244] C. Olkanivelen paikallishoidot tuottavat hyvän kivun lievityksen jopa myöhäisvaiheessa, vaikka pistotarkkuus on huonokin [245]. Subakromiaalisen bursan tulehdus, joka laajenee deltalihaksen alaiseksi, ja akromio-klavikulaarisen nivelen destruktiot saattavat olla aihe gleno-humeraalisen nivelen ulkopuolisiin toimenpiteisiin, jotka tuottavat hyvän kivun lievityksen [246]. Gleno-humeraalisen nivelen synovektomia lievittää kipua ja vähentää turvotusta 2 5 vuoden seurannassa, mutta myöhemmin niveltuho etenee ja kipu lisääntyy [243, 247 251] C. Tekonivelleikkaus voi olla humeruksen pään pinnoitus, puoliproteesi 17
(vain humeruskompponentti) tai totaaliproteesi (myös glenoideum). Toimenpide lievittää kipua [243, 249, 252 254] B. Kyynärniveleen voidaan tehdä synovektomia tai asentaa non-constraint-tyyppinen endoproteesi [253]. Synovektomia tuottaa 60 %: ssa täydellisen tai hyvän kipulievityksen, mutta ei lisää merkittävästi liikealaa [243, 247 250] C. Endoproteesi sekä lievittää kipua että lisää liikealaa [243, 249, 252 254] B. Ranteen alueen jänne- tai artrosynovektomia voidaan tehdä yksinään tai liittää siihen ulnan resektio (Darrach). Stabilisointia luuduttamalla tulee harkita, jos ennen leikkausta on vähäistäkin instabiliteettia. Puhdistus antaa hyvän kipulievityksen, mutta ei paranna liikealaa eikä estä myöhempää tuhoutumista [243, 247 251] C. Ojentajajänteiden synovektomia estää myöhempää jännekatkeamaa [255]. Ranteen artrodeesi on pahoin tuhoutuneen ranteen leikkaus, joka antaa hyvän kipulievityksen, tukevoittaa ranteen ja korjaa virheasennon, mutta rajoittaa kätevyyttä [243]. Rannenivelen proteesileikkaukset ovat kokeiluasteella. Käden pehmytosatoimenpiteet kuten artrotai jännesynovektomiat, jänteiden transpositiot sormivirheasentojen korjaamiseksi sekä hermovapautukset parantavat käden toimintakykyä sekä estävät huonontumista [243]. Käden toimintakyvyn säilyttämiseksi CMC I ja MCP II-V tulee aina säilyttää liikkuvina. Muut nivelet voidaan käytännössä luuduttaa funktioasentoon. MCP-nivelten tekonivelleikkauksissa käytetään tavallisimmin silikoniproteesia. Tulos on paras, jos leikkaus tehdään ennen maksimaalisen pahojen virheasentojen tai niveltuhojen kehittymistä. Kipulievitys on hyvä. Proteesin rikkoutumisia sattuu pitkällä aikavälillä jopa 20 %:lle. Aktiivinen nettoliikeala on 40 45, virheasentoa saadaan korjatuksi jonkin verran [243]. Lonkkanivelen pääsääntöinen kirurginen hoito on tuhoutuneen nivelen korvaus tekonivelellä. Tekonivelleikkaus antaa hyvän kipulievityksen, hyvän liikealan ja korjaa pituuseron [243, 249, 252 254] B. Irtoamis- ja revisioriski sementoidulla proteesilla 10 vuoden aikana 7 21 % [243]. Sementoimattomilla pysyvyys on huonompi [256]. Polven varhaisvaiheen puhdistus saattaa parantaa ennustetta [257], mutta on nykyisin harvinainen toimenpide hoitoresistenteissä tapauksissa. Synovektomia voidaan tehdä nykyään artroskooppisesti. Polven tekonivelleikkaus tehdään nykyään pääsääntöisesti ei-kytketyillä, kolmen kompartmentin proteeseilla. Leikkaus tuottaa hyvän kivun lievityksen, korjaa virheasennot ja parantaa ojennusvajauksen, mutta ei lisää koukistusta merkittävästi [243, 249, 252 254] B. Revisioriski 10 vuoden jälkeen on alle 10 % [243]. Patellaproteesin käyttö ei paranna tuloksia [258]. Vaikeita ylemmän nilkkanivelen muutoksia hoidetaan pääsääntöisesti jäykistämällä. Luutumisaste on 85 100 %. Luisesti jäykistynyt nilkka on kivuton, ja keinukenkä korvaa osittain puuttuvan liikkeen [243, 259] C. Ylemmän nilkkanivelen proteesileikkaukset ovat vakiintumassa [254]. Alempien nilkkanivelten ainoa kirurginen hoito on jäykistys. Varpaiden tyvinivelten erimuotoiset resektiot on runsaasti käytetty leikkaus, joka lievittää hyvin kipua [243], mutta toiminnallinen tulos on kehno varpaiden huonon ponnistusvoiman seurauksena. Kivuliaan isonvarpaan tyvinivelen paras hoito on luuduttaminen funktioasentoon [243, 259] C. Tulos on toiminnallisesti sama kuin resektioplastialla, mutta pitkäaikaispysyväisyys taattu. Kuntoutus ja fysioterapia Nivelreumaa sairastavan kuntoutus on kokonaisuus, joka sisältää fysio- ja toimintaterapian menetelmät, potilaan tarvitsemien apuvälineiden, tukien ja lastojen määrityksen sekä työelämässä mukana olevan henkilön ammatillisen kuntoutustarpeen arvioinnin. Fysioterapia Fysiatrisen kuntoutuksen tärkeimmät tavoitteet ovat kivun lievitys, nivelten liikkuvuuden ja lihasten voiman ylläpito ja lisäys, virheasentojen estäminen ja korjaus ja potilaan opetus 18 Suomen Reumatologisen Yhdistyksen asettama työryhmä
ja motivointi kotivoimistelun toteuttamiseen. Kuntoutuksella pyritään optimaaliseen toiminta- ja työkykyyn. Paikallisesti annettava kylmähoito (kylmäpakkaukset, jääpalakuutiot) noin 10 15 minuuttia kerrallaan useita kertoja päivässä lievittää kipua. Kylmähoito vaikuttanee myös niveltulehdusta lievittävästi [260] B. Parafiinihoito sormivoimistelun edellä lisää käden funktiota merkitsevästi verrattaessa tulosta pelkkään parafiinikäsittelyyn tai sormivoimisteluun [261] C. Nivelten liikkuvuudesta huolehditaan sairauden vaiheen (akuutti, subakuutti, krooninen) mukaan passiivisilla, aktiivisesti avustetuilla tai potilaan omaehtoisesti tekemillä liikkeillä, joilla pyritään estämään niveliä jäykistävän sidekudoksen muodostumista. Liikuntaharjoittelu Useissa tutkimuksissa on todettu erilaisten harjoitteiden vaikuttavan edullisesti. Merkittäviä tutkimuksia, joissa olisi osoitettu harjoittelun vaikuttavan sairastuneen vointiin epäedullisesti, ei ole julkaistu. Sairauden aktiivisuuden rauhoittuessa voidaan harjoittelussa käyttää lisääntyvästi lihasvoimaa. Nivelreumaa sairastava voi tehdä dynaamisia harjoitteita ilman, että ne aktivoisivat sairautta. Sairastuneiden nivelten lukumäärä on vähentynyt harjoittelun aikana [262 264] B. Kahden vuoden dynaaminen voimaharjoittelu lisää kaikkien lihasryhmien voimaa ja fyysistä toimintakykyä vaikuttamatta haitallisesti niveltulehduksen aktiivisuuteen tuoreessa nivelreumassa [226]. Liikuntaharjoittelu (dynaaminen lihastyö) parantaa nivelreumassa pitkäaikaiskuntoa, lihasvoimaa ja nivelten liikkuvuutta, mutta sen pitkäaikainen vaikutus toimintakykyyn on toistaiseksi epävarma [265] B. Dynaamiset lihasharjoitteet parantavat potilaiden kestävyyskuntoa (maksimaalinen hapenkulutus suurenee), lihasvoimaa ja nivelten liikeratoja enemmän kuin isometriset harjoitteet yhdistettynä liikerataharjoituksiin [264]. Lämpimässä terapia-altaassa tehtävä harjoittelu on todennäköisesti kokonaisvaltaisinta harjoitusta, jota artriittipotilaalle voidaan tarjota. Lämmin vesi vaikuttaa analgeettisesti ja laukaisee lihas- ja niveljäykistymiä. Veden noste puolestaan helpottaa liikeharjoituksia, ja veden vastus hyödynnetään lihasharjoituksissa. Lämminvesiallashoidon edullinen vaikutus nivelreumaa sairastavan vointiin on osoitettu ainakin kahdessa tutkimuksessa [266, 267] B. Liikuntaharjoittelun pitkäaikaisvaikutukset Tutkimuksia pitkäaikaisvaikutuksista on verraten vähän. Yhdessä tutkimuksessa todettiin harjoitusten lisäävän potilaiden toimintakykyä ja hidastavan röntgenologista progressiota merkitsevästi 4 8 vuoden seuranta-aikana [268 270] C. Toisessa tutkimuksessa 2 vuoden seuranta-aikana ei vastaavaa edullista vaikutusta voitu osoittaa [270]. Toimintaterapia, tuet ja lastat Toimintaterapian tavoitteena on parantaa tai pitää yllä sairauden tai vamman heikentämää toimintakykyä erilaisten harjoitusten, apuvälineiden ja lastojen avulla. Toimintaterapeutti arvioi potilaan selviytymistä päivittäisistä toimista, hänen mahdollisesti tarvitsemia apuvälineitä sekä asunnonmuutostöitä. Potilaalle neuvotaan niveliä suojaavat työskentelytavat, jotta hän ei tietämättään aiheuttaisi tulehtuneisiin niveliin kohdistuvaa virheellistä kuormitusta. Toimintaterapeutti sovittaa ja valmistaa myös yksilöllisiä tukia ja lastoja, joista yleisimpiä ovat ranteiden työ- ja lepolastat sekä niskatuet. Elastisen rannelastan käytön on osoitettu lisäävän merkitsevästi käden voimaa ja vähentävän ranteen kivulloisuutta nivelreumaa sairastavilla naisilla [271] C. Mikäli tulehdusta esiintyy jalkaterän alueella, tulisi potilaalle määrätä tukipohjalliset, joilla voidaan lievittää jalkaterän kivulloisuutta ja estää mahdollisten virheasentojen kehittymistä. Ammatillinen kuntoutus Työelämään lähtevän nuoren henkilön tai jo työelämässä mukana olevan vanhemmankin potilaan kohdalla tulisi aina muistaa amma- Nivelreuma 19
tillisen kuntoutustarpeen arviointi sairauden alkuvaiheessa. Oikein suunnitellulla ja toteutetulla ammatillisella kuntoutuksella voidaan vaikuttaa edullisesti sairastuneen ammatilliseen selviytymiseen ja hyödyntää jäljellä oleva työkyky optimaalisesti [272] C. Potilas voidaan lähettää ammatilliseen kuntoutustutkimukseen lääkärin tekemällä SVB-lausunnolla. Tutkimuksen kustantaa tilanteesta riippuen joko Kansaneläkelaitos tai potilaan oma eläkevakuutusyhtiö. Potilasohjaus Potilasohjauksella on keskeinen osuus nivelreumapotilaan hoidossa. Sen tulee lähteä potilaan tarpeista ja toiveista. Potilaan ja hänen omaistensa tulee tuntea hoidon tavoitteet. Tieto käytetyistä reumalääkkeistä ja niiden haittavaikutuksista lisää potilaan hoitomyöntyvyyttä ja turvallisuuden tunnetta. Keskeistä sopeutumisvalmennuksessa on kuntoutujan oma panos, motivaatio ja sitoutuminen. Prosessin aikana potilas tarvitsee hoitotiimin tuen, joka toteutuu keskusteluina, luentoina ja ohjauksena. Ohjaus ja neuvonta ovat jatkossakin oleellisia potilaan työ- ja toimintakyvyn ja elämänhallinnan tukemiseksi [273 275] C. Potilasopetuksen tulee olla suunnitelmallista, ja koko hoitotiimin (reumatologi, reumahoitaja, ortopedi, fysiatri, fysioterapeutti, toimintaterapeutti, jalkojenhoitaja, kuntoutusohjaaja, sosiaalihoitaja jne.) tulee osallistua sen suunnitteluun ja toteutukseen. Opetusta voidaan antaa paikallisten olosuhteiden mukaan joko vuodeosastolla tai polikliinisesti ja siihen osallistuu myös terveyskeskuksen hoitotyöryhmä ja usein paikallinen reumayhdistys. Valtakunnallisia sopeutumisvalmennuskursseja järjestetään osana kuntoutusta. Jokaisen uuden työikäisen nivelreumapotilaan hoitoon tulee liittää arvio ammatillisesta kuntoutustarpeesta. Hoidon seuranta ja porrastus Aluksi reumatologi arvioi hoidon primaarituloksen tihein 3 6 kuukauden kontrollivälein. Kun on saavutettu remissio tai hyvä hoitovaste, haittavaikutuksia ei ole ilmennyt ja riittävä moniammatillinen potilasohjaus ja kuntoutusarvio on tehty, potilas voi siirtyä yleensä 1 2 vuoden kuluttua perusterveydenhuoltoon. Kiinteä yhteistyö reumatologisen keskuksen ja perusterveydenhuollon välillä on välttämätön, koska nivelreuman hoito merkitsee usein läpi elämän kestävää lääkehoitojen sarjaa, toistuviakin ortopedisia toimenpiteitä sekä lääkinnällistä ja ammatillista kuntoutusta. Hoidon onnistumisen kannalta on tärkeää, että potilasta hoitaa perusterveydenhuollossa nivelreumaan perehtynyt lääkäri ja sairaanhoitaja [276]. Tämän tavoitteen toteutumisessa on alueellisia eroja samankin sairaanhoitopiirin sisällä. Lääkityksen turvakokeiden ja mahdollisten haittavaikutusten seuraamisen lisäksi lääkäri arvioi lääkityksen tehoa [277]. Tässä on tärkeintä seurata nivelreuman taudinkuvan muutoksia, joista keskeisin on turvonneiden nivelten lukumäärä. Perusterveydenhuollon lääkärillä on oltava myös riittävä tieto reumaortopedisten toimenpiteiden aiheista. Kortikosteroideja, solunsalpaajia ja biologisia hoitoja käytettäessä infektioherkkyyden seurantaan tulee kiinnittää erityistä huomiota. Kelan ohjeet kuntouttavan hoidon antamisesta Reumasäätiön sairaalassa, ks. artikkeli, joka löytyy koko suosituksen sähköisestä versiosta (www.kaypahoito.fi). Kustannusvaikuttavuus Nivelreuman eri hoitomuotojen kustannusvaikuttavuudesta on toistaiseksi niukasti tutkimukseen perustuvaa tietoa. Potilaille, joille metotreksaatti ei ole riittävän tehokas ainoana hoitona, kannattaa ensin kokeilla hydroksiklorokiini + sulfasalatsiini + metotreksaattiyhdistelmää ennen kuin harkitaan etaneserptin tai siklosporiinin liittämistä hoitoon [278] B. 20 Suomen Reumatologisen Yhdistyksen asettama työryhmä