Nuoren uimarin olkapääongelmia ehkäisevä terapeuttinen harjoitteluohjelma

Nuoren uimarin olkapääongelmia ehkäisevä terapeuttinen harjoitteluohjelma Fysioterapian koulutusohjelma Sirpa Lahdenkari Pirita Partinen 2003 Opinnäytetyö

SISÄLLYSLUETTELO 1 1. JOHDANTO 1-2 2. OLKANIVELEN JA HARTIARENKAAN 2-9 TOIMINNALLINEN ANATOMIA JA BIOMEKANIIKKA 2.1 Olka-hartiaseudun nivelet 3-4 2.2 Humeroscapulaarinen rytmi 4 2.3 Stabiliteetti 4-7 2.3.1 Staattinen stabiliteetti 5-6 2.3.2 Dynaaminen stabiliteetti 6-7 2.4 Lihastasapaino ja -epätasapaino 7-9 3. UINTI OLKAHARTIASEUTUA KUORMITTAVANA LAJINA 9-12 4. TERAPEUTTINEN HARJOITTELU 12-18 4.1 Kineettinen ketju 14-15 4.2 Voimaharjoittelu 16 4.3 Kestovoiman harjoittaminen 16-17 4.4 Liikkuvuus- ja venyttelyharjoittelu 17-18 5. NUOREN UIMARIN HARJOITTELU 18-19 6. HARJOITTEET 20-30 7. OPINNÄYTETYÖPROSESSIN KUVAUS 31-33 7.1 Suunnitteluvaihe 31 7.2 Harjoitteiden suunnittelu 31-32 7.3 Toteutus 32-33 8. POHDINTA 33-34 Lähdeluettelo Liitteet

1. JOHDANTO 1 Uinti on lajina varsin suosittu. Lajin suosiosta puhuvat puolestaan Suomen 200 uimahallin 22 000 000 vuosittaista kävijää. Aikuisharrastajia on 560 000, joista uimaseuroissa ui 10 500. Nuoria harrastajia (alle 19 v.) on 180 000, joista uimaseuroissa ui 15 000 (Uimaliitto/Suomen Gallup). Nuorten harrastajien määrä on lisääntynyt vuodesta 1998 +26 %. Uinti oli Suuren kansallisen liikuntatutkimuksen mukaan kolmanneksi harrastetuin laji 3-18 vuotiaiden keskuudessa (202 000 harrastajaa). (Suuri kansallinen liikuntatutkimus 2001-2002. Lapset ja nuoret.) Vesi elementtinä tarjoaa myös kuntoilijalle monia erilaisia ja erinomaisia mahdollisuuksia terveys- ja kuntoliikuntaan sekä virkistäytymiseen ja palautumiseen. Veden varassa keho painaa vain n. 10 osan siitä, mitä se kuivalla maalla painaa. Vedessä liikkuminen on veden nostevoimasta johtuen nivelystävällistä mahdollistaen siten myös erityisryhmien (esim. ylipainoiset, reumaatikot) liikkumisen turvallisesti, kivuttomasti ja suuremmilla liikeradoilla. Vesi tarjoaa kaikille liikkeille vastuksen joka suunnasta, joka on n. 15 x suurempi kuin ilman vastus. Uintia pidetään vammoihin nähden hyvin vaarattomana urheilulajina. Uimareiden lajiominaisten vammojen ennaltaehkäisy on kuitenkin erittäin tärkeää eheän uintiuran luomiseksi. Uimarin olkapää -oireyhtymä on määritelty suurimmaksi ortopediseksi ongelmaksi kilpauinnissa. (Martens; 1988) 'Uimarin olkapää' kuvaa uimarin tuntemaa kipua olkaseudussa uintisuorituksen aikana. Olkapääkipujen esiintyvyys uimareilla eri epidemiologisten tutkimusten mukaan on 3-73 %. Tutkimusten mukaan kaikista uimareiden vammoista 30-38 % on olkapäävammoja. (Johnson et al. 2003) Uimarin olkapää on harvinainen alle 10- vuotiailla, mutta lisääntyy sen jälkeen dramaattisesti. (Peltokallio; 2003) Uimariksi tullaan vain uimalla ja uimarit tekevät tuhansia toistoja, jotka voivat altistaa jo nuoriakin uimareita rasitusvammoille ja lihasepätasapainolle. Uimarin uidessa 8 kilometriä päivässä hän suorittaa 5 000 käsivetoa (Carson; 1999). Oikean tekniikan omaksuminen ja oman kehon kokonaisvaltainen käyttö korostuvat lukemattomissa toistoissa.

2 Olkanivel on fysioterapeuttisen kuntoutuksen kannalta vaativa kohde olka-hartia-alueen monimuotoisen anatomisen rakenteen, yläraajan pitkän vipuvarren ja laajan liikkuvuuden takia. Teimme opinnäytetyön tilaustyönä Uimaliitolle, tavoitteena tuottaa Uimaliitolle kirjallista jaettavaa materiaalia nuorille uimareille, heidän vanhemmilleen ja valmentajilleen, kuinka spesifeillä fysioterapeuttisilla harjoitteilla pystytään ennaltaehkäisemään lajikohtaisia rasitusvammoja. Olkapään alueen ongelmiin paneudutaan usein vasta kiputilojen ja vammojen ilmaannuttua. Mielenkiintomme aiheeseen syntyi molempien uintiharrastuksen myötä. Kiinnostus uimareiden harjoitteluun ja siinä esiintyviin vammoihin kasvoi omien kokemustemme kautta. Pyrimme laatimaan yksinkertaisia harjoitteita nuoren uimarin harjoittelun tueksi. Harjoitteet on laadittu niin, että oikean suoritustekniikan hallitsemisen ja harjoitteissa edistymisen myötä niitä voidaan vaikeuttaa alkuasentoa muuttamalla. Harjoitteiden on noudatettava asteittain nousevaa rasitusta, jotta lihaksille taattaisiin tarkoituksenmukainen kehittyminen. Harjoittelussa on hyvä huomioida, että lihasten heikkoudesta ja venytystä aistivien elimien huonosta toimintakyvystä johtuen voi liikkeen hallinta olla puutteellinen; eli ei ole syytä siirtyä liian nopeasti vaativampiin harjoituksiin. ( Koistinen 1998: 165) Asiantuntija-apua saimme Suomen uintimaajoukkueen fysioterapeutti Peter Halénilta ja uintivalmentajilta Kristiina ja Olli Paakkolalta. Haluamme tässä yhteydessä kiittää heitä heidän kullanarvoisesta avustaan. Suureksi avuksi olivat myös Uimaliiton toimiston väki Marja Räikkälä, Jaana Sinervuo-Tarula ja Ville Riekkinen sekä uimarimallit Susanna Salkola ja Jukka Väänänen. Kiitos myös heille. 2. OLKANIVELEN JA HARTIARENKAAN TOIMINNALLINEN ANATOMIA JA BIOMEKANIIKKA Olkanivel on kehon liikkuvin nivel, joka yhdessä muiden hartiarenkaan nivelten kanssa mahdollistaa yläraajojen käytön lähes kaikkiin liikesuuntiin. Olkaluun ja lapaluun sekä näiden ja vartalon väliset liikkeet ovat tarkoin koordinoituja yhdistelmäliikkeitä. Rakenne- tai toimintapoikkeavuus aiheuttaa kineettisen ketjun periaatteella herkästi häiriötiloja olka-hartiaseutuun. (Kvist- Orava 1995:5.)

3 Olkanivel ja hartiarengas muodostavat nivelyhdistelmän, jossa voidaan erottaa neljä keskeistä niveltä: glenohumeraalinivel (olkanivel), akromioklavikulaarinivel (olkalisäke-solisluunivel), sternoklavikulaarinivel (rintalasta-solisluunivel) ja scapulothorakaalinivel (lapaluu-rintakehän nivel). (Liite 1) Olkanivelessä on kolme vapaata liikesuuntaa, joissa liikkeet tapahtuvat kolmessa eri tasossa, kolmen eri liikeakselin ympäri: frontaalitasossa (eteenpäin) olevan transversaaliakselin (poikittaisakseli) suhteen tapahtuva fleksio (koukistus) ja extensio (ojennus) sagittaalitason (pitkittäissuunta) liikkeenä. Sagittaaliakselin suhteen tapahtuvat abduktio (loitonnus) ja adduktio (lähennys) frontaalitason liikkeinä. Vertikaaliakselin (pystyakseli) suhteen tapahtuvat horisontaaliadduktio ja -abduktio. Olkaluun sagittaaliakselin suhteen tapahtuvat rotaatiot (sisä- ja ulkokierto). (Virtapohja et al. 2002: 42) (Liite 2) 2.1 Olka-hartiaseudun nivelet Glenohumeraalinivel on kolmiakselinen pallonivel (sphaeroid). Caput humerin (olkaluun pään) kupera nivelpinta niveltyy scapulan koveran nivelpinnan (cavitas glenoidalis) kanssa. (Kaltenborn, 1986: 107) Sitä tukevat rotator cuffin jänteet ja glenohumeraali- ja coracohumeraaliligamentit. Cavitas glenoidalis (lapaluun kovera nivelkuoppa) sijaitsee scapulassa (lapaluussa) superioris-lateraalisesti osoittaen ulos, eteen ja ylös ja se stabiloi niveltä samansuuntaisesti. Acromioclaviculaarinivel on anatomisesti perusnivel ja mekaanisesti yhdistelmänivel. Väljän kapselinsa ja tavallisesti nivelessä olevan helposti muotoaan muuttavan diskuksen (nivellevyn) ansiosta nivel on toiminnallisesti kolmiakselinen. (Kaltenborn, 1986: 119) Claviculan S-kirjaimen muoto mahdollistaa lisäliikkuvuuden yläraajaa elevoitaessa kiertymällä akselinsa ympäri. (Hertling&Kessler, 1996: 166) Acromioclaviculaarinivelellä on tärkeä rooli stabiloijana ja kuormaa kantavana nivelenä asennoissa, joissa yläraaja on pään yläpuolella. (Kibler; 1993) Sternoclavikulaarinivel on anatomisesti yhdistelmä- ja mekaanisesti perusnivel. Se on kaksiakselinen satulanivel (sellaris). Väljä nivelkapseli ja elastinen discus articularis tekevät siitä toiminnallisesti kolmiakselisen pallonivelen (sphaeroid). (Kaltenborn,

1986: 118) Acromioclavikulaari - (AC) ja sternoclavikulaarinivelet (SC) mahdollistavat solisluun ja lapaluun liikkeet. Edellä mainitut rakenteet muodostavat hartiarenkaan. 4 Scapulothorakaalinivel muodostuu lapaluun ja rintakehän välisestä luu-lihas-luu - liitoksesta. Se ei ole anatominen nivel. Sen liikkeet ovat yhteydessä AC- ja SC - nivelten liikkeisiin. Nämä kaksi anatomista niveltä ja toiminnallinen ST-nivel muodostavat suljetun kineettisen ketjun, jonka liikkeet vaikuttavat toisiinsa. Scapula ei ole frontaali- eli etutasossa, vaan suuntautuu lievästi etuviistoon sivulle ja muodostaa frontaalitason kanssa noin 30 asteen kulman. Klavikulaan (solisluuhun) nähden scapula muodostaa noin 60 asteen kulman. Lepoasennossa scapulan yläkulma on kolmannen rintanikaman tasolla. Sen alakulma on seitsemännen tai kahdeksannen rintanikaman tasolla. Scapulan sisäreuna sijaitsee 6 cm sivulle rintanikamien okahaarakkeista. (Hertling&Kessler, 1996:166) 2.2 Humeroscapulaarinen rytmi Olkaluun, hartiarenkaan ja lapaluun koordinoitua yhteistoimintaa kutsutaan humeroskapulaariseksi rytmiksi. Scapulan liike yhdessä humeruksen liikkeen kanssa sallii 150-180 liikelaajuuden yläraajan elevaatiossa. Glenohumeraalinivelen ja scapulothorakaalinivelen liikkeiden suhde on 2:1. Liikkeestä 120-135 tulee olkanivelestä ja loput lapaluun rotaatiosta. Yläraajan täydessä elevaatiossa glenohumeraalinivelen liike on siis 120 ja lapaluun kiertymisen osuus 60. Lavan tasossa tapahtuvassa yläraajan nostossa nivelkuoppa siirtyy mediaalisesti, kallistuu ylöspäin ja liukuu ylöspäin lapaluun kiertyessä. Yli 90 kohoasennossa myös olkaluun ulkokierto on tärkeä, muutoin tuberculum major (iso olkakyhmy) törmää acromioniin (olkalisäke). Lavan kiertyminen riippuu olkaluun kierron suuruudesta. (Kisner&Colby, 1996)( Liite 3) 2.3 Stabiliteetti Stabiliteetilla (vakaus) viitataan hermolihasjärjestelmän synergistien yhteistoimintaan luoda vakaa pohja toiminnallisille liikkeille ja aktiviteeteille. Stabiliteettia vaaditaan yleensä proksimaalisilta rakenteilta kuten ranka, lonkat tai hartiarengas tehokkaaseen asennon ylläpitämiseen ja raajojen liikuttamiseen. Kun raajassa tapahtuu hallittu liike, tällöin stabiliteetti käsittää riittävän liikkuvuuden raajan oikean asennon

5 aikaansaamiseksi, voimaa ylläpitämään asentoa sekä kestävyyttä ja koordinaatiota tekemään tarvittavia muutoksia asennossa. Usein tuki- ja liikuntaelimistön toimintahäiriö aiheuttaa heikkoutta jossakin toisessa osassa kineettistä ketjua. Stabiliteetti on edellytys yläraajan optimaaliselle toiminnalle (Kisner&Colby 1996: 19-20). Olkanivelen liikkuvuus on suuri, koska olkanivelen nivelkuoppa on matala ja nivelpussi väljä. Olkanivelen liikkuvuuteen vaikuttavat hartiarenkaan nivelten, kaula- ja rintarangan liikkuvuus sekä koko kehon ryhti ja tasapaino. Nivelen yli kulkee useita lihaksia ja nivelsiteitä, jotka tukevat sitä edestä, takaa ja päältä. Nivelen staattinen stabiliteetti muodostuu sen luisesta rakenteesta ja ligamenteista (nivelsiteistä). Dynaamisesta stabiliteetista vastaavat sitä ympäröivät lihakset ja jänteet. Yläraajan liikkeisiin osallistuu lähes 20 eri lihasta. 2.3.1 Staattinen stabiliteetti Olkanivelen stabiliteetti muodostuu staattisista ja dynaamisista tukirakenteista. Caput humerin siirtymäliikkeitä vakauttaa staattisesti nivelen luinen muoto ja labrum glenoideum (nivelkuopan reunus). Vain kolmasosa caput humerista on kerrallaan kontaktissa scapulan nivelpinnan kanssa. (Donatelli 1997:5) Ligamentit ovat ensisijaisia stabilaattoreita ääriliikkeissä; rotaatiossa, abduktiossa ja flexiossa. Ne kontrolloivat sekä antero/posteriorista että superior/inferiorista liukumisliikettä nivelessä. (Kibler; 1993) Edestä nivelkapselia vahvistaa coracohumeraaliligamentti sekä kolme glenohumeraalista ligamenttia; superiorinen, mediaalinen ja inferiorinen. Coracohumeraaliligamentti vahvistaa nivelkapselin yläosaa ja kannattaa olkavartta painovoimaa vastaan yläraajan ollessa vapaana sivulla perusasennossa. (Donatelli 1997: 167.) Yläraajan riippuessa vartalon sivulla olkanivelen nivelkapselin yläosa kiristyy ja alaosa on löysänä. Elevoitaessa yläraajaa nivelkapseli käyttäytyy päinvastoin koin edellä. Olkaluun ulkokierto taas aiheuttaa nivelkapselin etuosan kiristymisen ja sisäkierto takaosan kiristymisen. (Caillet 1991: 13-14)

Nivelkapselin alipaine sekä kapseliin sulautuvien anterioristen ligamenttien ja glenoidaalisen labrumin proprioseptiset ominaisuudet ovat myös tärkeitä staattisen stabiliteetin ylläpitäjiä. (Kibler; 1993) 6 2.3.2 Dynaaminen stabiliteetti Dynaamisesti olkaniveltä stabiloivat niveltä ympäröivät lihakset, hermo-lihaskontrolli ja nivelen proprioseptiikka (kyky tuntea asennot katsomatta niitä; asentotunto) sekä scapulothorakaaliniveltä stabiloivat lihakset. Rotator cuff (kiertäjäkalvosin) eli olkanivelen sisäiset lihakset stabiloivat ensisijaisesti caput humerin (olkaluunpään) nivelmaljaan. Rotator cuffin muodostavat m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres minor ja m. subscapularis. (Kibler, 1998) M. serratus anteriorilla on tärkeä rooli scapulan stabiloinnissa yläraajan abduktiossa. (Martens, 1988) Olkanivelen ulkoisia lihaksia, jotka liikuttavat olkaluuta suhteessa lapaluuhun ovat: m. deltoideus, m. biceps brachii, m. coracobrachialis, m. latissimus dorsi, m. teres major ja m. pectoralis major. (Kibler, 1998) Sekä rotator cuffin että m. bicepsin toiminnan on osoitettu jäykistävän kapselia ja vähentävän glenohumeraalinivelen liukumista. (Kibler, 1993) M. bicepsin jänteellä on tärkeä merkitys olkapään stabiliudelle. Kun lihas supistuu, sen kaksi proksimaalista päätä ovat olkanivelen nivelpintoja yhteen painavina rakenteina tärkeitä. M. bicepsin pitkä pää painaa myös yläraajaa abduktoitaessa olkaluun pään nivelkuoppaa vasten. M. bicepsin lyhyt pää, m. coracobrachialis, m. tricepsin pitkä pää, m. deltoideuksen etu- ja takaosan säikeet ja m. pectoralis majorin solisluuhun kiinnittyvä osa ehkäisevät olkaluun pään inferiorista sijoiltaan menoa (Kapandji; 1997) M. supraspinatus, m. infraspinatus ja m. teres minor ovat tärkeitä olkanivelen etuosan vakauden ylläpitäjiä. Tämä perustuu ulkokiertäjien kykyyn vetää olkaluunpäätä taakse. Normaalitilanteessa sisäkiertäjien voima on ulkokiertäjien voimaa suurempi suhteessa 2:3. Heikko posteriorinen rotator cuff (huono ulkokiertovoima) saa aikaan olkapään liukumista eteenpäin, koska heikko takakapseli ei kykene tällöin vastustamaan eteenpäin suuntautuvia voimia. Vahvat kiertäjäkalvosimen lihakset pystyvät korjaamaan lievän siirtymän mutta heikot tai ylirasitustilassa olevat lihakset väsyvät ja olkaluun pää

pääsee liukumaan eteenpäin. Samalla jänteet puristavat olkalisäkettä ja coraco-acromion ligamentin välistä nivelsidettä vasten ja näin voi syntyä pinnetila. (Virtapohja 2002;153) 7 Lihasten tärkeänä tehtävänä on toimia voimapareina nivelen ympärillä kontrolloiden nivelen liikettä, luiden asentoa tai kontrolloiden ja ohjaten voimaa läpi nivelen. Näitä voimapareja on kahden tyyppisiä. Ensimmäinen on yhteistoiminta tai koordinoitu samanaikainen agonisti- ja antagonistilihasten toiminta. Tämä luo matalan vääntömomentin nivelen ympärille, mutta lisää liikekontrollia. Tähän osallistuu pieni määrä nivelen lähellä olevia lihaksia ja tämä toiminta on riippuvaista lihasten pituuden muutoksesta. Esimerkkejä tällaisista lihaspareista ovat m. trapeziuksen yläosa ja m. levator scapuelae työskennellen yhteistyössä m. trapeziuksen alaosan ja m. serratus anteriorin kanssa kontrolloiden scapulan rotaatiota. M. deltoideus työskennellen m. subscapulariksen, m. infraspinatuksen ja m. teres minorin kanssa kontrolloiden glenohumeraalista rotaatiota. M. subscapularis työskennellen m. infraspinatuksen ja m. teres minorin kanssa kontrolloiden glenohumeraalista liikettä transversaalitasolla. Toinen voimapari on agonisti/antagonistitoiminta; agonistin koordinoitu toiminta ja antagonistin estävä toiminta. Tämä lisää nivelen vääntömomenttia ja voimien siirtymistä nivelessä. Tähän osallistuu suurempi määrä lihaksia, jotka ovat kauempana nivelessä ja ne supistuvat koordinoidussa järjestyksessä. Tämä toiminta on riippuvaista voiman muutoksista. Esimerkkinä m. trapeziuksen ja m. rhomboideuksien työskentely m. serratus anteriorin kanssa kontrolloiden scapulan re- ja protractiota (lapaluun lähennys- ja loitonnusliike). M. pectoralis ja m. latissimus dorsi työskennellen m. deltoideuksen takaosan, m. infraspinatuksen ja m. teres minorin kanssa kontrolloidakseen yläraajaa sisärotaatiossa. (Kibler; 1993) 2.4 Lihastasapaino ja -epätasapaino Uintiliikkeiden luonteesta johtuen vaihtelevat eri vastavaikuttajalihaksissa (esimerkiksi m. biceps ja m. triceps) aktiivinen supistumisen esto sekä itse supistustapahtuma. Toisen vastavaikuttajalihaksen rentoutuminen mahdollistaa yläselän ja olkapään lihasten toiminnan käsien heittämiseksi rentona vartalon etupuolelle. Kaikki aktivoitumiset ja rentoutumiset tapahtuvat erittäin nopeasti. Lihakset ja nivelrakenteet ovat vaarassa vaurioitua, mikäli tämä dynaaminen vastavuoroisuus on häiriintynyt ja puutteellinen. Lihaskireys ja liikaliikkuvuus ovat uimareiden tyypillisimpiä lihastasapainohäiriöitä. (Malvela, 1999)

8 Scapulan lihasten häiriöitä esiintyy 68-100 %:ssa olkapään patologisissa tiloissa (kipu, vammat). Lihasvoimaparien häiriöillä on suuri merkitys lajeissa, joissa yläraaja kohoaa yli pään (esim. uinti, heittolajit). M. trapeziuksen yläosan heikkoudesta johtuva acromionin elevaation vajaus lisää impingementtiä abduktiossa. M. trapeziuksen, m. rhomboideusten ja m. serratus anteriorin heikkous huonontaa scapulan asettumista kongruenttina nivelpintana liikkuvalle humerukselle. Näiden lihasten heikkous huonontaa myös scapulan asemaa stabiloijana ja alustana siitä lähtönsä saaville lihaksille: m. rotator cuff, m. deltoideus, m. biceps ja triceps. Scapulan liike retraktiosta protraktioon esim. heittoliikkeen aikana huononee myös näiden lihasten epätasapainosta johtuen. (Kibler; 1993) Sisä- ja ulkorotaattoreiden voimaparien epätasapaino suhteellisen voimakkaat sisärotaattorit ja heikot ulkorotaattorit ovat myös yleinen lihastasapainon ongelma. Tämä epätasapaino vähentää konkaviteettiä (koveruus) ja kompressiota (puristus) nivelessä ja yhdessä rajoittuneen glenohumeraalinivelen sisärotaation kanssa lisää anteriorista (eteenpäin) liukumista. (Kibler; 1993) Lihasepätasapainolla on suuri merkitys uimareiden vammoissa. "Vetovaihe" vaatii lopussa olkanivelen voimakasta adduktiota ja sisärotaatiota. Adduktoreiden ja sisärotaattoreiden käyttö on uinnissa eteenpäin vievänä voimana hyvin tärkeä, ja nämä lihakset vaativatkin lujaa harjoittelua. Sen sijaan m. infraspinatus, m. teres minor ja ulkorotaattorit näyttelevät uinnissa pienempää osaa. Kilpauimarit harjoittelevat näitä ominaisuuksia valikoivasti, ja seurauksena on epätasapaino sisä- ja ulkorotaattoreiden välillä. Miehillä on naisia enemmän vaivoja, koska he suorittavat voimakkaampia vetoja ja heillä on matalampi kellumiskyky. (Peltokallio, 2003) Useissa tässä työssä esille tulleissa eri tutkimuksissa on todettu, että erityisesti etummaisen sahalihaksen (m. serratus anterior) kestävyys on alentunut uimareilla, joilla on olkapäävaivoja. Lihasepätasapaino ei rajoitu ainoastaan olkanivelen vaan myös lapaluun vakauttajiin. Niiden epätasapaino ja heikkous tekevät humeruksen pään anteriorisen liikkumisen ja impingementin mahdolliseksi. Lapaluun ja olkanivelen liikkeen koordinaatio on tärkeä osatekijä olkanivelen normaalille toiminnalle. Lapaluun oikea asento suhteessa olkaniveleen vaatii m. trapeziuksen yläosan ja m. rhomboideusten moitteetonta toimintaa. (Peltokallio; 2003)

9 Joillakin lihaksilla on taipumusta kiristyä ja toisilla taas heikentyä. Esimerkiksi m. pectoralis major ja minor sekä m. trapeziuksen yläosa ovat helposti kiristyviä lihaksia. Tyypillisesti heikkoja lihaksia ovat scapulan stabiloijat m. serratus anterior, m. rhomboideus, ja m. trapeziuksen alaosa (Carson, 1999) ja olkavarren ulkokiertäjät (rotator cuff) (Koistinen 1998: 219). Lihastasapainon virheiden korjaaminen mahdollisimman varhain luo hyvät liikemallit ja mahdollistaa oikean tekniikan kilpauimarille. (Carson, 1999) Lasten lihasepätasapaino alkaa usein kehon yläosista. Kasvuikäisillä on tärkeää havainnoida ja tunnistaa poikkeavuudet ryhdissä ja pystyasennossa. Korjaus kinetiikassa varhaisessa vaiheessa edistää myös luiden ja nivelten normaalia kehitystä. (Carson, 1999) 3. UINTI OLKAHARTIASEUTUA KUORMITTAVANA LAJINA Kilpauinnin vaatimukset harrastajalleen ovat fyysisiä, psyykkisiä ja sosioekonomisia, kuten muissakin kilpaurheilulajeissa sekä lajispesifejä fyysisiä- ja taitovaatimuksia. Kilpauinnin fyysisen osa-alueen kaksi tärkeintä yläkäsitettä ovat uintitekniikka ja uinnin kilpailuspesifinen kestävyys. Lajin vaatimuksista johtuen tärkeimmiksi ominaisuuksiksi määräytyy uinnin peruskestävyys. Tämä vaatii useita tunteja viikossa altaassa harjoittelua ja tuhansia uintikilometrejä altistaen uimarin jo nuoresta iästä lähtien lajispesifisille vammoille. Monien vuosien harjoittelu ja lukuisat toistot yhdessä lihasepätasapainon kanssa ovat pääasiallisia etiologisia (riski) tekijöitä uimarin olkapää ylikuormitussyndrooman synnylle. (Scand J Med Sci Sports. 1996 Jun; 6(3):132-44) Uimarin olkapää -kiputila on tyypillinen esimerkki väärin toteutetusta työn ja levon suhteesta (myös yksilölliset erot liikkuvuudessa ja suoritustekniikassa ovat keskeisiä tekijöitä). (Malvela, 1999) Uimarin olkapää vaivaa aikuisiakin, mutta oireet ovat pahempia lapsilla ja kasvavilla, joilla on kehittymätön lihaksisto ja lisääntynyt laksiteetti (löysyys) olkanivelessä. Kasvava rusto, luun epi- ja apofyysi vaurioituvat ja oireilevat helpommin. Usein ongelmat ilmenevät nuorilla vasta, kun vaivat haittaavat suoritusta. (Dalton, 1992)

10 Edward et.al. tekemän tutkimuksen mukaan uimarit suorittavat vuosittain jopa yli miljoona käsivetoa/käsi. Olkapääkipujen esiintyvyys (prevalenssi) uimareilla eri epidemiologisten tutkimusten mukaan on 3-73 %. Olkakipua esiintyy naisilla ja miehillä, hallitsevalla ja ei-hallitsevalla puolella, kaikissa käsivedon vaiheissa, kaikilla matkoilla ja kaikilla harjoitustasoilla. Johtuen lajiin liittyvistä erikoisominaisuuksista tutkimusten mukaan uimareilla olkapääkivut ovat yleensä seurausta instabiliteetista. Suorituskykyä lisääviä lajikohtaisia ominaisuuksia, jotka samaan aikaan vähentävät olkanivelen stabiliteettia; 1. Lisääntynyt olkanivelen liikkuvuus 2. Lisääntynyt sisärotaatio- ja adduktiovoima 3. Pitkäkestoinen, uuvuttava olkaseudun harjoittelu (Weldon 2001: 423-38) Instabiliteetti on kliininen termi, joka kuvaa olkaluun pään liiallista siirtymistä nivelkuopasta. Instabiliteetin suunta voi olla anteriorinen (eteen), posteriorinen (taakse), inferiorinen (alas) tai multidirektionaalinen (monisuuntainen). Anteriorinen instabiliteetti on näistä kaikkein yleisin (95 %). (Abrams 1991: 847). Ongelmallisia ovat tiettyihin lajeihin (esimerkiksi heittolajit, uinti) liittyvä instabiliteetti, joka kehittyy vähitellen ja aiheuttaa siten sekundäärisiä rotator cuffin impingement-oireita. Pinnetilaa hoidettaessa varsinainen syy eli instabiliteetti saattaa jäädä huomaamatta. (Gross- Brenner-Esformes-Sonzogni 1993:559) Rupp et al tutkimuksen mukaan olkapään anteriorista instabiliteettiä esiintyi 50 %:lla tutkimukseen osallistuneista uimareista (22 uimaria). Pinneoiretta esiintyi myös 50 %:lla tutkimusryhmästä. Lihasepätasapainoa esiintyi 23 %:lla tutkittavista (scapular winging, m. serratus anterior -heikkous). (Rupp, 1995:557-62) Kaikki neljä uintityyliä (perhos-, selkä-, rinta- ja vapaa- eli krooliuinti) kuormittavat olkaniveltä lukemattomilla sisäkierroilla. Tässä työssä kuvaamme vapaauinnin tekniikkaa. Uinnissa vapaauinnin vetoa voidaan verrata heittoliikkeeseen. Koko käsiveto liikkeeseen kuuluu otteenhaku-, veto-, työntö-, ja palautusvaihe. Numerin mukaan vetovaihe kestää 65-70 % koko käsivedosta (Numer et al. 1986) Yläraajan mennessä veteen, olkapää on ulkorotaatiossa ja maksimaalisessa abduktiossa/fleksiossa, vartalon rullaus alkaa. Yläraajan noustessa kyynärpää edellä vedestä on käsi sisärotaatiossa ja abduktiossa. Kyynärpää liikkuu fleksiosta extensioon.

11 Vartalo kiertyy enintään 40-60 horisontaalitasosta ja olka 90 abduktiosta neutraalin rotaatioon keskellä vetovaihetta. (Richardson, Jobe, Collins 1980) Otteenhakuvaihe alkaa sormien rikkoessa vedenpinnan. Käsi liikkuu eteenpäin vedenpinnanalla pään lateraali puolella, mediaalisesti olkaan nähden ja asettuu otteenhakuvaiheeseen. Vetovaiheen aikana käsi on asettunut vedenpinnan alle ja liikkuu reiden tasolle. Tästä käsiveto jatkuu työntövaiheena ennen vedestä ylösnousua. Käsi tekee vedon keskivaiheessa S-kirjaimen muotoisen liikkeen. Käsi liikkuu vartalon alle olkavarren abduktiolla, liike jatkuu lateraalisuuntaan kunnes käsi ohittaa lantion. Ennen kun käsi nousee vedestä ylös, on olkavarsi sisärotaatiossa ja täydellisessä adduktiossa palmaaripuoli edellä vähentääkseen vastusta. Vartalo on palannut horisontaalitasoon. Käsivedon palautusvaiheessa ja otteenhakuvaiheessa käsi ylittää vartalon olkavarsi abduktiossa, fleksiossa ja sisärotaatiossa. Tämä asento saattaa aiheuttaa mekaanisen ärsytyksen ja pinnetilan m. bicepsin ja m.supraspinatuksen jänteille varsinkin jos Rotator Cuff ja m.biceps heikkous estää uimaria nostamasta kyynärpäätä ylös vedestä. Rotator Cuff ja m.biceps estää humeruksen pään tarpeellisen depression. Uinnissa yleensä lisätään sisärotaatiovoimaa, sillä humeruksen päähän kohdistuu eniten rasitusta juuri sisärotaatiossa. Tämä lisää pinnetilaa. (Fowler 1990, Fricker 1992) Lihasaktivaatioon otteenhakuvaiheessa kuuluu m.trapeziuksen yläosa, ylöspäin kiertynyt scapula, m.rhomboideus retraktoi scapulan, m. suprasipinatus, m.deltoideuksen etu- ja keskiosa stabiloivat humerusta. Vetovaiheen lopussa m. pectoralis major ja m. latissimus dorsi ovat liikkeellepanevia lihaksia. M. deltoideus nostaa ja asettaa käden valmiiksi vedestä ylös nostamiseksi. M. serratus anterior stabiloi scapulaa, m. teres minor ja m. subscapularis stabiloivat humerusta, jotta liike olisi mahdollinen. M. serratus anterior ja m. rhomboideus kiertävat scapulaa alaspäin yläraajan liikkuessa extensioon. M. teres minor avustaa yläraajan extensiossa, m. subscapularis kiertää humerusta sisäänpäin. (Pink et.al. 1991) Uinnissa palautusvaihe alkaa kun käsi nousee vedestä ja päättyy kun käsi menee takaisin veteen. Palautusvaihe on valmistava vaihe vetovaiheelle. Palautusvaiheen alussa yläraaja on abduktiossa ja sisärotaatiossa mutta liikkumassa ulkorotaatioon kyynärpään noustessa ja vartalon kiertyessä samalla vastakkaiselle puolelle kuten otteenhakuvaiheessa (Richardson, Jobe, Collins 1980). Korkea kyynärpään asento palautusvaiheessa saavutetaan 70-100 vartalon rullauksella vetosyklin aikana (Kenal,

12 Knapp 1996, Mc Master 1999). Palautusvaiheen keskivaiheella yläraaja on 90 abduktiossa ja ulkorotaatiossa, joka vähentää kuormitusta olkapäässä ja tekee kehon virtaviivaiseksi. Huolehtimalla käden oikeasta kulkutiestä eteenpäin saadaan selän ja lantion suuret lihakset mukaan vedon aikana. Tuloksena on uinnin tehokas eteneminen, joka samalla minimoi olkaseudun rasituksen. (Kammer ym. 1999) Vartalo kiertyy enintään 40-60 uimarin hengittäessä. Kun käsi palaa veteen olka on äärimmäisessä ulkorotaatiossa ja adduktiossa. Vartalo on neutraalissa keskiasennossa. Palautuksen alkuvaiheessa m. supraspinatus- ja deltoideuslihakset kääntävät humeruksen abduktioon ja rotaatioon. Scapula on kiertyneenä. m. rhomboideus palauttaa scapulan retractioon, m.supscapularis kiertää olan sisäkiertoon ääriulkokierrosta palautusvaiheen keskivaiheessa ja avustaa m. infraspinatusta painamaan humeruksen päätä nivelkuopassa alaspäin ennen palautusvaiheen loppua. M. subscapularis ja m. serratus anterior työskentelevät yhdessä koko käsivedon ajan. Aktivaatioaika riippuu käden asennosta ja voimasta. Tämä pitää huomioida myös terapeuttisessa harjoittelussa. Terapeuttisen harjoittelun näille kahdelle lihakselle tulisi sisältää sekä kestävyys että voimaharjoitteita, jotta ne tukisivat olkavarren oikeaan asentoon uinnin aikana ja täten ehkäisisi uupumusta. 4. TERAPEUTTINEN HARJOITTELU Käsitettä terapeuttinen harjoittelu on perusteltua käyttää silloin, kun puhutaan potilaan aktiivista toimintaa edellyttävästä fysioterapiasta. Terapeuttinen harjoittelu jaotellaan sen perusteella, millaiseen tietoon se pohjautuu: neuroterapeuttiset menetelmät, toiminnalliset menetelmät ja oppimisteorioihin perustuvat menetelmät. Tämä jako on kuitenkin jossain määrin keinotekoinen, sillä eri menetelmien taustatieto sisältää yhteisiä tietoaineksia, kun tarkoituksena on vaikuttaa potilaan fyysiseen toimintakykyyn. (Talvitie 1991a: 82; 1991b: 41) Terapeuttinen harjoittelu koostuu oikea-aikaisista, -suuntaisista ja intensiteettisistä harjoitteista, joiden kudostason tavoitteena on antaa elimistölle vaurioita korjaava tai ennaltaehkäisevä ärsyke (stimulus). Terapeuttinen harjoittelu on vaikuttavaa, mikäli sillä saadaan aikaan toivotun suuntainen muutos sairauden luonnollisessa kulussa.

Terapeuttisen harjoittelun toiminnallisena tavoitteena on minimoida toiminnallisia rajoituksia sekä ennaltaehkäistä toiminnanvajautta. (Koistinen 1998: 464). 13 Terapeuttista harjoittelua käytetään terapiamuotona asiakkaille, joilla on kivulias toimintahäiriö tuki- ja liikuntaelimistössä. Terapeuttisessa harjoittelussa toimintahäiriöitä pyritään korjaamaan liikkeillä, joille määritellään sopiva alkuasento, liikerata sekä kuormitus, liikenopeus ja toistojen määrä kudospatologian edellyttämällä tavalla. Terapeuttinen harjoittelu perustuu paitsi kuormitusfysiologian perusteisiin, valmennus- ja testausopin tietoihin, nivelen normaalin anatomian ja biomekaniikan hallitsemiseen, erityisesti harjoittelun annostelun optimoimiseen eri kudospatologioissa. (Jacobsen 1992: 19-22). Terapeuttista harjoittelua suositellaan käytettäväksi tuki- ja liikuntaelimistön ongelmien ehkäisemiseksi, vähentämään kipua sekä lisäämään toiminnallisuutta tuki- ja liikuntaelimistöön. Nämä osa-alueet ovat voimaharjoittelu, venyttely, kestävyysharjoittelu, hermolihaskontrolliharjoittelu ja aerobinen harjoittelu. (Hertling&Kessler 1996: 129.) Terapeuttinen harjoittelu on yksi tärkeimmistä keinoista, joita fysioterapeutti käyttää ylläpitääkseen tai parantaakseen asiakkaan tuki- ja liikuntaelimistön tai hengitys- ja verenkiertoelimistön hyvinvointia. Sen perimmäinen tavoite on saavuttaa oireeton liike ja toiminta. Terapeutin täytyy suorittaa asiakkaan toiminnallinen tutkiminen sekä ymmärtää sen yhteys anatomiaan ja kinesiologiaan (liikunnan mekaniikkaa anatomian ja fysiologian kannalta tarkasteleva liikuntatieteen osa). Terapeuttisen harjoittelun tavoitteet ovat toimintahäiriön ennaltaehkäisy ja toisaalta kuuden eri osa-alueen säilyttäminen ja parantaminen. Nämä osa-alueet ovat: voima, kestävyys, liikkuvuus, stabiliteetti, rentous ja koordinaatio, tasapaino ja toiminnallisuus. (Kisner&Colby 1996: 1-13). Hyvällä lihastasapainolla pystytään ennaltaehkäisemään uimareiden olkapäävammoja. Oikea lihastasapaino mahdollistaa oikeat liikeradat. (Kibler, 1998) Uimareille on tyypillistä eteenpäin kiertyneet olkapäät, jotka kehittyvät lihasepätasapainosta; sisärotaattorit ja adduktorit kiristävät ja ulkorotaattorit ja abduktorit ovat ylivenyttyneet ja heikot. Ennaltaehkäisevän harjoitusohjelman tulisi

sisältää vahvistavia harjoitteita scapulaa ja keskivartaloa stabiloiville lihaksille sekä asianmukaisia venytyksiä. 14 Vahvistavien harjoitusten tulisi keskittyä m. serratus anteriorin, m. trapeziuksen alaosan ja subscapulariksen kestovoiman harjoittamiseen. (Scovazzo, 1991) Tehokkaita harjoituksia ovat scapulan elevaatio, serratus punnerrus ja soutaminen. (Moseley, 1992) Harjoitteet tulisi tehdä kolme kertaa väsymiseen asti. (Rodeo, 2002) Perinteiset rotator cuff harjoitteet kuminauhan avulla ovat erityisen tehokkaita vahvistamaan ulkorotaattoreita ja täydentämään edellä mainittuja harjoitteita. Keskivartaloa vahvistavien lihasten harjoittamisen tavoitteena on parantaa lantion alueen stabiliteettia siten, että lantion liiallinen anteriorinen tiltti ja lumbaalilordoosi vähenevät. Harjoitteet tulisi suorittaa lantio neutraaliasennossa ja ranka hyvässä linjassa. Eräs keskivartaloa vahvistavien lihasten harjoittelun tavoitteista on lihaskestävyyden kehittyminen. Uimareiden täytyy tukeutua kehoonsa vedessä pitkiksi ajoiksi harjoittelun aikana. (Souza, 1994) Uinnissa alaraajat antavat vähemmän liikevoimaa kuin yläraajat. Ne ovat kuitenkin tärkeät vedon tasoittajina ja tehden siitä tehokkaamman. Alaraajat antavat myös perustan vartalon kierrolle vedon aikana, joten uimareiden terapeuttisen harjoittelun tulisi sisältää myös harjoitteita alaraajoille. (Houglum 2000; 571) Venyttely täydentää harjoitteluohjelman. Uimareilla on tyypillisesti liikkuvuus vähentynyt sisärotaatiossa ja horisontaaliadduktiossa, ja tämä voi altistaa anterioriseen pinnetilaan. Venytykset m. pectoralis majorille ja minorille, takakapselille ja m. latissimus dorsille ovat tehokkaimpia. (Wilk, 1993) 4.1 Kineettinen ketju Kineettinen ketju eli liikeketju jaetaan kahteen eri osaan sen mukaan, onko kyseinen kehon osa kuormittamaton vai kuormitettu silloin, kun siinä tapahtuvaa liikettä tutkitaan. Avoimen kineettisen ketjun liikkeellä tarkoitetaan sitä, että nivel tai nivelten liike tapahtuu kyseisen kehon osan distaalipään ollessa kuormittamattomana. Suljetussa kineettisessä ketjussa liikkeet tapahtuvat kuormitetussa tilassa siten, että distaalisempi kehon osa on paikallaan ja proksimaalinen kehon osa liikkuu suhteessa distaalisempaan

15 osaan. Kuormitetussa pystyasennossa voidaan koko kehon nivelistölle määrittää normaaliin suljettuun kineettiseen ketjuun kuuluvat liikkeet. (Ahonen ym. 1998: 138-139). Kiblerin mukaan olkapään vammoja ehkäistään ensisijaisesti keskivartalon stabiloinnilla ja sitten scapulan stabiloinnilla. Hän kuvailee scapulan linkkinä kineettisessä ketjussa alaraajoista ja vartalosta olkapäähän. Koko kineettisen ketjun vahvistaminen on tärkeää olkapäävammojen ennaltaehkäisyssä ja hoidossa. (Kibler, 1998) Patologinen tila jossain kineettisen ketjun osassa voi vaikuttaa lihastoimintaan rajoittavasti. Biomekaaninen vika tai anatominen vamma jossain kineettisen ketjun osassa voi luoda tilanteen, jossa kineettisen ketjun distaalisen osan täytyy lisätä liikeenergiaa ja voiman tuottoa normaalin voiman ylläpitämiseen. Esim. yläraajan lihakset joutuvat työskentelemään näin ollen enemmän, joten väsymisen ja loukkaantumisen vaara kasvaa. 10 % vähennys alaraajan tai vartalon kineettisessä energiassa vaatii 18,5 %:n lisäyksen olkapään nopeudessa tai 40 %:n lisäyksen olkapään lihaksissa saavuttaakseen saman liike-energian kädessä. (Kibler; 1993) Olkapää toimii ikään kuin linkkinä liikevoimalle käteen, jotta se voi toimia ikään kuin melana vartalon eteenpäin viemiseksi vedessä. (Perry, 1983) Matemaattinen analyysi, joka perustuu mitattuun nopeuteen tennispelaajilla osoittaa, että olkapään osuus kineettisen ketjun voimantuotosta on 13 %. Heittolajeja ja uintia on usein rinnastettu toisiinsa olkapäätä kuormittavina lajeina. Suhteellisesti suurin kineettinen energia ja voima saadaan vartalosta (51-54 %). (Kibler; 1993) Vaikka useimpiin yli pään tapahtuviin toimintoihin (esim. uinti, heittolajit) kuuluu avoimen ketjun liikemalleja, on useita syitä tehdä suljetun ketjun harjoitteita olkapäätä harjoitettaessa. Olkapään toiminta kanavana voimien siirtäjänä vartalosta ja scapulasta ennalta tiedetyssä järjestyksessä sopii suljetun ketjun toiminnan määrityksiin. (Kibler, 1993)

16 4.2 Voimaharjoittelu Puhumme tässä työssä voimaharjoittelusta yleisesti lihasvoimaa kehittävänä harjoitteluna, joka voi olla luonteeltaan esim. kestävyysvoimaharjoittelua. Murrosikää tulee hyödyntää monipuolisten yleisvoimaharjoitteiden toteuttamiseen, sillä tässä vaiheessa lihaksisto alkaa olla vastaanottavaisimmillaan erilaisille ärsykkeille. (Malvela, 1999:113) Vastaavasti muut tuki- ja liikuntaelimistön osat (etenkin luut) eivät ole välttämättä riittävän kestäviä suurimääräiseen tai -tehoiseen voimaharjoitteluun. Murrosikä on otollista aikaa harjoitusmäärien nostamiselle. Murrosiässä tapahtuvat vartalon ulottuvuudelliset muutokset aiheuttavat ongelmia lajitekniikoissa. Lisäksi se vaikuttaa negatiivisesti etenkin poikien nivelten liikkuvuuteen sekä lihastasapainoon. Tyttöjen määrällistä kuormitusta on usein mahdollista nostaa murrosiästä johtuen samanikäisiä poikia aikaisemmin. Samalla pituuskasvu heikentää tyttöjen suhteellisia voimatasoja. (Malvela: 1999, 128-129) Sopivin väliajoin toteutettuna voimaharjoittelu kehittää lihaksiston hermostollisia ohjausmekanismeja sekä parantaa elimistön rakenteita ja toimintaa. Voimaharjoittelu kuuluukin kiinteänä osana huippu-uimareiden harjoitusohjelmaan. Voimaharjoittelu saattaa vähentää uimarin loukkaantumisriskiä, parantaa lihastasapainoa sekä hermostollista aktiivisuutta. Voimaharjoittelulla on ennaltaehkäisevä vaikutus rasitusvammojen syntymiselle. (Malvela, 1999) Riittävien liikkuvuustasojen sekä tukikudosten vahvistamisen lisäksi tulee voimaharjoittelun aloitusta suunniteltaessa ottaa huomioon myöskin keskivartalon sekä liikkeitä tukevien lihasten kunto. Riittävä voimataso keskivartalossa takaa raajoilla tuotettujen voimien siirtymisen optimaalisesti vartaloa pitkin. (Malvela, 1999) 4.3 Kestovoimaharjoittelu Sovellamme harjoitusohjelmassamme kestovoimaharjoittelun periaatteita. Kestovoimaharjoittelulla pyritään lihaskestävyyden parantamiseen. Pitkillä sarjoilla, joiden toistomäärät voivat vaihdella 15 ja 100 toiston välillä, kehitetään lihasten

17 kestovoimaa. ( Erämetsä - Laakko 1998: 118) Kestovoimaharjoittelu on tyypiltään dynaamista, jossa supistumisvaihetta seuraa suhteellisen nopeasti rentoutumisvaihe eli harjoitus tehostaa lihaksen pumppuvaikutusta verenkierron ja aineenvaihdunnan edistäjänä. (Koistinen 1998: 166) Kestovoima- ja kestävyysharjoittelu lisää lihasten hiussuonituksen ja mitokondrioiden määrää ja parantaa biokemiallisia reaktioita, joiden avulla lihastyötä jaksetaan tehdä kauemmin väsymättä (Kannus et.al. 1992) Kestovoimaharjoittelulla rasvahappojen käyttö energianlähteenä tehostuu. Mitokondrioiden määrä kasvaa ja lihasten hiussuonitus tihenee. Kestovoimaharjoittelu tehostaa maitohappometaboliaa. (Taimela 2002; 295) Kohdennetuissa kiertäjäkalvosimen kuormituskestävyysharjoitteissa vastuskumilla täytyy vartalon hallinnan olla hyvä. Vastuksen lisääminen eli kuminauhan kiristäminen vasta kun vartalo hallitaan koko liikesuorituksen ajan. Vastuskumilla tehdyissä harjoitteissa voidaan hyödyntää myös jarruttava lihastyö palautusvaiheessa. Näin lisätään kudosten vetolujuutta. (Taimela 2002; 142) 4.4 Liikkuvuus- ja venyttelyharjoitteet Liikkuvuusharjoittelu vähentää riskiä mm. olkapään rasitusvammojen synnylle. Tämä tapahtuu käytännössä sekä lihastasapainon parantumisena että itse työskentelevien lihasten kireyden vähentämisen avulla. Toisaalta kevyesti toteutettu lihashuoltoharjoittelu parantaa lihasten aineenvaihduntaa sekä palauttaa lihaspituudet anatomiselle lepopituudelle, jolla on taas vaikutuksensa palautumisen edistäjänä. Suoritustekniikoiden parantaminen ja muuttaminen ovat mahdottomia tehtäviä, mikäli uimarin liikkuvuus ei riitä oikeiden liikeratojen toteuttamiseen. Aktiivisen liikkuvuuden lisäksi harjoitteluun tulee lisätä samalla uimarin nivelten liikekontrollia. Toisin sanoen, jos uimarin tietyn lihaksen liikkuvuus lisääntyy, tulee lihaksen toimintaa tukevien tukielimistön osien (jänteet, lihakset, nivelet) aktiivisen toiminnan määrän myös lisääntyä. (Malvela 1999; 114) Vajavuudet liikkuvuudessa saattavat aiheuttaa akuutteja lihas- ja nivelkipuja harjoitteiden yhteydessä ja johtaa pidemmällä aikavälillä jopa rasitusvammoihin. Riittävän liikkuvuustason lisäksi tulee uimarille kehittää voimaharjoittelua. Yleensä lihaskudos kehittyy jänteitä ja kiinnityskohtia nopeammin. Kuormitustasoja riittävän

varovaisesti nostamalla lihasten kiinnityskohdat ja -jänteet ehtivät myös kehittyä. (Malvela 1999) 18 Uimareilla on lajin luonteesta johtuen kehittynyt tyypillisesti suuri olkanivelen flexio, abduktio ja ulkorotaatio liikkuvuus mutta huomattavaa rajoitusta sisärotaatiossa. Rajoitus johtuu takakapselin tai posteriorisen kiertäjäkalvosimen kireydestä. Takakapselin kireys voi lisätä humeruksen liukumista ylöspäin flexion aikana. Glenohumeraalinivelen liikerajoitukset voivat kompensoitua lapaluun ja rintakehän välisenä toiminnallisena yliliikkuvuutena. (Virtapohja 2002; 153) Venyttelyllä ja liikkuvuusharjoittelulla voidaan katsoa olevan merkitystä urheiluvammariskin sekä lihasarkuuden ja -väsymisen vähentämisessä. Lisäksi riittävä liikkuvuus mahdollistaa oikeiden suoritustekniikoiden toteuttamisen riittävällä taloudellisuudella ja voimantuotolla. (Malvela; 1999) 5. NUOREN UIMARIN HARJOITTELU Nuoren, kasvavan urheilijan keho sietää rasitusta ja harjoittelua eri tavoin eri ikäkausina. Harjoittelun oikea annostelu ja oikea-aikaisuus kasvavan nuoren kohdalla on ensiarvoisen tärkeää. Nuoren urheilijan harjoittelua tulisi ohjata hänen normaali kasvunsa ja kehityksensä. Oikein valituilla harjoitteilla pyritään tukemaan nuoren kilpaharjoittelua ja pitkää uintiuraa sekä hänen normaalia kehitystään lapsesta aikuiseksi. Liian rasittava ja kuormittava harjoittelu aiheuttaa urheiluvammoja, jopa rakennemuutoksia kasvavan uimarin elimistössä. Harjoitusohjelman on tuettava nuoren normaalia kasvua ja kehitystä. Uimaliitolta on ilmestynyt useita oppaita valmentajille, ohjaajille ja muutama harjoituskirja uimareille. Niissä on käyty läpi nuorten uimareiden harjoittelua yksityiskohtaisesti asettaen tavoitteet kullekin harjoitusvuodelle. Ensimmäiset harjoitusvuodet ovat perusteiden opettelun (1. ja 2. harjoitusvuosi) ja monipuolisten perusharjoittelun aikaa(3. ja 4. harjoitusvuosi). Kehitysharjoituskauden (5. 7. harjoitusvuosi) aikana uimari valmistautuu kilpauimarin uraan. Tämä kausi ajoittuu tytöillä noin 12 ja pojilla noin 13 vuoden ikään. Uimarit harjoittelevat kaikkia lajeja ja kaikkia matkoja. Pääpaino peruskestävyys- ja voimakestävyyden harjoitteissa sekä

19 liikkuvuuden ja notkeuden parantamisessa. Tehoharjoittelukautena uimarit ovat iältään, tytöt 13- ja pojat 14-vuotiaita. Tässä iässä tapahtuu karkea jako sprinttereihin ja keskisekä pitkänmatkan uimareihin. Harjoittelu muuttuu sisällöltään aikuismaiseksi, anaerobisen voima- ja nopeusharjoittelun kaudeksi. (Liite 4) Murrosiässä (tytöillä 12-14 vuotiaina ja pojilla 13-15 vuotiaina) on aloitettava tehokas fyysinen harjoittelu niissä lajeissa, joissa vaaditaan voimaa, nopeutta ja kestävyyttä. Terveyden edistämiseksi ja vammojen ehkäisemiseksi huoltotoimenpiteisiin on kiinnitettävä erityistä huomiota. (Kantola 1990; 45) Malvelan mukaan 10-12 vuotiaana opetellaan harjoittelun perusteita, murrosikään asti harjoittelussa on erittäin tärkeää etenkin taidon, kestävyyden ja nopeuden kehittäminen. Aerobisen harjoittelun ja lajivoimaharjoittelun osuus kasvaa murrosiässä. (Malvela 1999; 121-132) Valitun urheilulajin tekniikka tulisi oppia pääpiirteittäin13-14 ikävuoteen mennessä, minkä jälkeen pääpaino harjoittelussa kohdistuu monissa lajeissa fyysisen kunnon (voima, nopeus, kestävyys) harjoitteluun, ja saavutetun tekniikan viimeistelyyn ja vakiinnuttamiseen. (Mero, Numminen 1990;69) Uinnin tekniikan kehittämisessä tulisi painottaa vedenalaisen työskentelyn tehokkuutta ja veden päällä tapahtuvan liikesuorituksen rentoutta. Uimarien tulisi oppia pienestä asti käyttämään yläraajan täyttä liikelaajuutta hyväkseen, jotta liikeakseli kehittyisi mahdollisimman pitkäksi, lihaksisto monipuoliseksi ja uinti taloudelliseksi. Aerobinen kestävyysharjoittelu on edellytys kaikelle kehitykselle kilpauinnissa ja on siksi tärkein yksittäinen fyysinen ominaisuus. Aerobisten ominaisuuksien systemaattinen harjoittaminen alkaa kymmenen ikävuoden paikkeilla tekniikan, liikkuvuuden ja uinnin peruskestävyyden harjoittamisella. Aerobisen kestävyyden harjoittaminen on etusijalla niin kauan kun uimarin pituuskasvu loppuu ja jatkuu kunnes edellytykset aikuismaiselle anaerobiselle voima- ja nopeusharjoittelulle ovat olemassa. (Keskinen, Natunen 1990; 350) Kun urheilija saavuttaa nuoruusiän ja keskittyy enemmän uintiin, tulisi harjoitusohjelmaan lisätä scapulaa ja vartaloa stabiloivia harjoitteita. (Maglischo, 1993)

20 6. HARJOITTEET Tämän opinnäytetyön harjoitteet on suunnattu uimareille, jotka haluavat ennaltaehkäistä olkapäävammoja lihasepätasapainoa korjaamalla. Tällä pyritään hyvään kehon ja hartiarenkaan hallintaan. Jokaisessa tässä työssä esitettävässä liikkeessä on ohjaus kuvien kanssa. Harjoitteet perustuvat tutkittuun tietoon. Ne on laadittu olemassa olevan tiedon pohjalta, mitä lihasepätasapainon ongelmia uimareilla tyypillisesti on. Harjoitteiden oikeellisuuden on tarkistanut uintimaajoukkueen fysioterapeutti Peter Halén. Tavoitteena on, että uimarit oppisivat harjoitteiden oikeat suoritustekniikat ja näin voisivat ottaa ne mukaan jokaisen uintiharjoituksen yhteyteen tehtäviksi harjoitteiksi. Aloita harjoitteet helpoimmasta ja etene suoritustasosi mukaan harjoitteita vaikeuttaen. Ohjelmaan sisältyy myös venyttelyharjoituksia, joilla pyritään rentouttamaan ja palauttamaan lihakset takaisin normaaliin pituuteensa. Ne on tarkoitus tehdä välittömästi lihasharjoitteiden jälkeen. Jos sinulla ilmenee ongelmia tai kipua harjoitteiden suorittamisessa, käänny asiantuntijan puoleen. Harjoitteet on pyritty suunnittelemaan mahdollisimman selkeäksi kokonaisuudeksi, turvallisiksi ja koko olkapään alueen toimintakykyä tukeviksi. Useimmat harjoitteet tehdään ilman välineitä oman kehon vastusta hyödyksi käyttäen. Harjoitteiden tavoitteena on toiminnallisuus; lisätä olkapään stabiliteettia ja aluetta tukevien lihasten kestovoimaominaisuuksia sekä ylläpitämään ko. lihasten elastisuutta. Liikkuvuutta ei voi kehittää stabiliteetin kustannuksella, vaan kehittämällä liikkuvuutta koko kehon hallinta säilyttäen. Stabiloivien harjoitteiden ideana on oppia kontrolloimaan vartalon proksimaalisia rakenteita ja oppia säilyttämään vakaa, hallittu asento päivittäisissä toiminnoissa. Suljetun ketjun harjoitteissa voidaan stimuloida ko-kontraktiota, jolloin painopiste on vartalon sekä raajojen proksimaaliosien hallinnalla. (Kisner&Colby 1996: 19-20) Joillekin harjoitteille on annettu erilaisia suoritusvaihtoehtoja. Harjoitetta voi vaikeuttaa suoritustapaa muuttamalla. Harjoitteita tehdään väsymiseen asti 3-4 sarjaa/harjoituskerta.

Nyrkkeily th-rangan mobilisointi, glenohumeralinivelen anteriorinen stabiliteetti, keskivartalon hallinta 21 Suoritustapa: Istuen tai seisten. 1. Pidä kyynärpäät kiinni vartalossa, peukalot ylöspäin. 2. Ojenna käsiä hartialinjassa vuorotellen vartalon eteen samalla kiertäen rystyset ylöspäin. Palauta käsi joka kerta takaisin lähtöasentoon. Voit vaikeuttaa harjoitetta tekemällä sen seisten. Huomioi lannerangan stabiliteetti. Tavoite: Lisätä rintarangan liikkuvuutta sekä lavan ja keskivartalon hallintaa. Keskeiset lihakset: m. subscapularis, m. serratus anterior, m. pectoralis minor, m. transversus abdominis Liikkeen merkitys: Liikkuvuusharjoite rintarangalle ja stabiloiva harjoite scapulalle

22 Askelkyykky/ Yhden jalan kyykky Suoritustapa: Yhden jalan kyykkynä isosta käynti asennosta tai vuorojaloin askeltaen. 1. Seiso jalat lantion leveydellä. Ota iso askel eteenpäin pitäen ylävartalo pystyssä. Huolehdi polven linjauksesta 2. varpaan päälle, polvi ei saa ylittää 90 kulmaa. 2. Kyykisty alas pitäen vartalo tiukkana. Vie samalla kädet sivukautta ylös venyttäen pituutta. Pidä hartiat alhaalla selkä ja niska pitkänä. 3. Palaa lähtöasentoon laskien kädet sivukautta takaisin vartalon vierelle. Tavoite: Parantaa keskivartalon hallintaa ja kehittää alaraajan, lantion ja keskivartalon kautta olkapään vakautta. Keskeiset lihakset: m.gluteus ja m. quadriceps femoris Liikkeen merkitys: Tasapainon ja keskivartalon hallinnan kehittyminen, keskivartalon tuki liikkeelle, scapulan hallinta

23 Olkapään ulkokiertoharjoite kuminauhalla Suoritustapa: Olkapään kulman suuruutta vaihdellen. 1. Seiso hartioiden levyisessä käyntiasennossa. Aseta kuminauha vastakkaisen puolen jalan alle. Aseta pyyherulla kainaloon työskennellessäsi pienemmillä nivelkulmilla. 2. Pidä kyynärpää koukussa koko liikkeen ajan ja käsi abduktiossa. 3. Pidä keskivartalo tiukkana, hartiat alhaalla. 4. Kierrä kyynärvartta ulkokiertoon kyynärpään pysyessä paikallaan rauhallisella liikenopeudella. 5. Vältä liikkeen ääriasentoja. Vie liike vaan niin pitkälle että pystyt kontrolloimaan lapaluuta ja olkapään etuosaa. Tavoite: Vahvistaa toiminnallista ulkokiertoa lavan tasossa käsi n. 30-90 abduktiossa. Keskeiset lihakset: m.infraspinatus, m.teres minor, m. deltoideus. Scapulan ja claviculan taakse vienti m. trapezius, m. rhomboideus (vaatii liikettä myös sternoclaviculaari- ja acromioclaviculanivelestä.) Liikkeen merkitys: Hallittu liikerata olkanivelelle ja sen ulkokiertäjien vahvistamiseksi, keskivartalon hallinta

Serratus punnerrus - scapulan stabilointi 24 Punnerrusliikkeet ovat tärkeitä harjoitteita lapaluun stabiliteetin kannalta. Punnerrusliikkeet tehdään suljetun ketjun harjoitteina, jolloin hartiaseudun lihaksiin saadaan stabilisaatio ja ko-kontraktio (lihasten yhteissupistuminen). Suoritustapa: seinää vasten/polvet maassa/päkiät maassa 1. Aseta kämmenet seinää tai lattiaa vasten noin hartioiden levyiseen asentoon sormet eteenpäin. 2. Laske ylävartalo alas hallitusti ja pidä vatsa ja selkä tiukkana. Kiinnitä erityistä huomiota lavan hallintaan, pyri säilyttämään lavan seudun stabiliteetti koko liikkeen suorituksen ajan. Huomioi lavan seudun ko-kontraktio ja lannerangan stabilointi. 3. Ylösnostaessa korosta lapaluiden protraktiota. Vältä olkapään työntymistä eteenpäin. Tavoite: Lavan seudun hallinta paranee Keskeiset lihakset: m.serratus anterior, m. pectoralis major ja minor, (Mosley - Jobe - Pink - Perry - Tibone 1992:13.) Liikkeen merkitys: Scapulan stabiliteetin parantaminen. Liike parantaa myös olkanivelen asento ja liiketuntoa, proprioseptiikkaa aktivoimalla nivelen mekanoreseptoreita ja lihassukkuloita. Edellyttäen nivelen normaalin liikkuvuuden ja lihasten elastisuuden. (Taimela 2002;142) Harjoitteet aktivoivat mekanoreseptoreita ja kehittävät nivelen proprioseptiikkaa. Näiden harjoitteiden tekeminen vaatii lavan kohtalaisen stabilaation hallitsemisen. (Journal of Australian Physiotherapy. 1992. Vol. 38. No. 4. 277-279.)

25 Spiderman - scapulan stabilointi Suoritustapa: Päinmakuulla lattialla käsien tasoa vaihdellen 1. Asetu päinmakuulle, otsa ja koko vartalo tiukasti alustassa kiinni. Kädet vartalon vieressä. 2. Paina sormien päitä lattiaa vasten (jännittämällä koko ylävartaloa) n. 10 sekuntia. Siirrä kädet vaakatasoon ja edelleen ylös vartalon jatkoksi. Toista sama väsymiseen asti. Tavoite: Parantaa lavan ja keskivartalon hallintaa. Keskeiset lihakset: m. deltoideus, m. trapezius, m. rhomboideus, m. serratus anterior, m. pectoralis, m, erector spinae. Liikkeen merkitys: Liikkeen oikea suorittaminen edellyttää hyvää lavan hallintaa ja vahvistaa lavan stabilointiin osallistuvia lihaksia ja keskivartaloa.