Astma- ja allergialääkkeiden kulutus kasvaa mutta kustannukset pienenevät

Tieteessä terveydenhuolto Juha Jantunen FT, tutkija Etelä-Karjalan Allergia- ja Ympäristöinstituutti Paula Kauppi dosentti, osastonylilääkäri HYKS, Iho- ja allergiasairaala Jaana E. Martikainen lääketutkimuspäällikkö Kela Mika Mäkelä professori, ylilääkäri HYKS, Iho- ja allergiasairaala Tari Haahtela professori emeritus Astma- ja allergialääkkeiden kulutus kasvaa mutta kustannukset pienenevät Lähtökohdat Lääkkeet ovat astman ja allergian hoitokustannuksista suurin erä ja ainoa, joka on kasvanut 2000-luvulla. Menetelmät Tarkastelemme Fimean lääkemyyntitilastojen avulla astma- ja allergialääkkeiden kulutusta ja vähittäismyyntilukujen kehitystä 2000-luvun alusta alkaen ja erityisesti kansallisen allergiaohjelman aikana vuosina 2008 2013. Tulokset Vuonna 2000 astma- ja allergialääkkeiden kustannukset olivat 154 miljoonaa euroa. Vuonna 2010 ne olivat 28 % suuremmat (197 milj. ). Sen jälkeen kustannukset kääntyivät laskuun ja olivat 10 % pienemmät vuonna 2013 (179 milj. ). Allergiaohjelman aikana 2008 2013 siedätyshoitovalmisteiden kustannukset kasvoivat 74 %, mutta ne ovat vain pieni osa (2 %) kaikista lääkekustannuksista. Samaan aikaan antihistamiinien (+ 21 %) ja astmalääkkeiden (+ 14 %) kulutus on jatkanut kasvuaan, mutta hintojen halpenemisen vuoksi kustannukset vähenivät 10 %. Allergiaan tarkoitettujen silmätippojen kustannukset vähenivät samoin hintamuutosten takia 10 % ja ihottumavoiteiden 9 %. Allergian itsehoitolääkkeiden kulutus kasvoi 48 % ja myynnin arvo 24 % antihistamiinien itsehoitokäytön lisääntyessä. Euromääräisen vähittäismyynnin perusteella arvioituna silmätipoista jo 77 %, antihistamiineista 53 % ja nenäsumutteista 11 % myytiin ilman reseptiä vuonna 2013. Päätelmät Astma- ja allergialääkkeiden kustannukset seurasivat kaikkien lääkkeiden kustannuskehitystä vuosina 2000 2010. Sen jälkeen ne kuitenkin lähtivät laskuun, vaikka kaikkien lääkkeiden kustannukset pysyivät ennallaan. Koska kulutus edelleen kasvoi, astma- ja allergialääkkeiden kustannusten pienenemisen tärkein syy oli hintasääntely ja kilpailu. Kansallisen allergiaohjelman painopisteet, vaikeat tautimuodot ja sietokyvyn parantaminen, näkyivät ainakin siedätyskustannusten lisääntymisenä. Vertaisarvioitu Vuonna 2011 astman ja allergian kokonaiskustannukset olivat 1,3 1,6 miljardia euroa, kun mukaan laskettiin myös tuottavuuden menetykset (1,2). Suorat hoitokustannukset olivat 319 miljoonaa, josta lääkehoidon osuus oli 56 % eli 180 miljoonaa euroa. Lääkkeet muodostivat 73 % Astma- ja allergialääkekustannukset olivat suurimmillaan vuonna 2010. allergisen nuhan, 60 % astman ja 50 % allergisen kosketusihottuman hoitokustannuksista. Lääkehoidon kustannukset kasvoivat 2000-luvun alusta vuoteen 2011 mennessä 22 %, kun muut astman ja allergian kustannukset, kuten vuodeosastohoidon, avohoitokäyntien ja kuntoutuksen kustannukset vähenivät. Tässä tutkimuksessa tarkastellaan astma- ja allergialääkkeiden kulutusta ja kustannuksia vuosina 2000 2013 ja erityisesti kansallisen allergiaohjelman aikana vuosina 2008 2013. Aineisto ja menetelmät Astma- ja allergialääkkeet jaetaan kahdeksaan lääkeryhmään (taulukko 1), joiden kulutus- ja myyntitiedot perustuvat Fimean tilastoihin (3,4). Lääkkeistä, joita käytetään useiden sairauksien hoitoon, on arvioitu, kuinka suuri osa kulutuksesta johtui allergian tai astman hoidosta (1,2). Miedoista ja keskivahvoista kortisonivoiteista (ATC-luokat D07AA ja -AB) noin 80 %:n ja systeemisesti käytettävistä kortisoneista (H02A) 50 %:n on arvioitu kuluvan allergisten sairauksien hoitoon (5). Obstruktiivisten hengitystiesairauksien lääkkeistä (R03) 80 % käytetään astman hoitoon lääkkeiden erityiskor 3117

Kirjallisuutta 1 Jantunen J. Allergian ja astman kustannukset Suomessa vuonna 2011. Sosiaali- ja terveysturvan selosteita 85. Kansaneläkelaitos 2014. 2 Jantunen J, Kauppi P, Linna M ym. Astman ja allergian kustannukset ovat suuret mutta laskussa. Suom Lääkäril 2014;69:641 7. 3 Suomen lääketilasto. Vuositilastot 2000 2013. Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea ja Kansaneläkelaitos 2001 2014. 4 Fimea. Lääketieto. www.fimea.fi/ laaketieto/ 5 Klaukka T. Allergisten sairauksien aiheuttamat kustannukset Suomessa v. 2004 2005. Raportissa: Sietokyky ja sen parantaminen allergiassa. Kansallisen allergiatyöryhmän raportti 2007. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B 5/2007;9 13. 6 Suomen lääketilasto 2013. Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea ja Kansaneläkelaitos 2014. 7 Martikainen J, Koskinen H, Maljanen T ym. Lääkkeiden hintojen ja kustannusten kehitys. Sic!, Lääketietoa Fimeasta 1/2013:24 7. http://sic.fimea. fi/1_2013/laakkeiden_hintojen_ja_ kustannusten_kehitys vaustietojen perusteella. Perusvoiteiden kustannukset perustuvat IMS Healthin lääkkeiden tukkumyyntitilastoon. Arviolta 50 % perusvoiteista käytetään atooppisen ihottuman hoitoon (6). Edellä mainittuja prosenttiosuuksia käytetään arvioitaessa lääkkeiden kustannuksia. Kulutustietoja tarkastellaan täysimääräisinä. Astma- ja allergialääkkeiden kustannuksia ja kulutusta vuonna 2013 verrataan vuoteen 2000, ja tarkemmin seurataan vuosien 2008 2013 kehitystä. Lääkekustannuksiin ovat seuranta-aikana vaikuttaneet lääkevaihto (1.4.2003 alkaen), viitehintajärjestelmä (1.4.2009) ja siitä voimistunut hintakilpailu, lääkkeiden tukkumyyntihintojen alentaminen vuosina 2006 ja 2013 sekä lääkkeiden hintalautakunnan tekemät yksittäisiä valmisteita koskevat hintapäätökset (7). Kaikki lääkkeet eivät kuulu viitehintajärjestelmän piiriin. Järjestelmän ulkopuolella ovat muun muassa astman inhalaatiovalmisteet. Kustannukset on ilmoitettu vähittäismyyntihintoina, jotka on saatu kertomalla tukkuhintainen myynti 1,6:lla. Myyntisummat ovat vuoden 2013 hintatasossa (8). Lääkkeiden kulutus esitetään lukuna, joka teoriassa ilmoittaa promilleina sen osan väestöstä, jolle lääkettä olisi riittänyt jokaiselle vuoden päivälle, jos kaikki olivat käyttäneet kyseistä lääkeainetta määritellyn vuorokausiannoksen (DDD) verran (DDD/1 000 as./vrk). Voiteista, silmätipoista ja siedätyshoidon allergeenivalmisteista ei ole saatavissa kulutustietoja. Lääkevoiteiden kulutusta arvioidaan keskimääräisten kilohintojen ja myyntisummien perusteella (4,9). Siedätyshoitovalmisteiden kulutusta arvioidaan lääkeyritys ALK-Abellón myyntitilastojen avulla. Niissä pistossiedätyspotilaiden määrä on arvioitu siedätyshoitoon tarkoitetun Alutard-valmisteen käytön perusteella (Heikki Pulkka, henkilökohtainen tiedonanto). Laskelmassa potilaan oletetaan saavan yhden hoitopistoksen joka 6. viikko. Tablettisiedätyspotilaiden määrä on saatu Kelan lääkekorvaustilastoista (10). Taulukko 1. Astman ja allergian hoitoon käytettävien lääkkeiden ja perusvoiteiden kustannukset (milj. ) vuonna 2000 ja vuosina 2008 2013. Luvut ovat vuoden 2013 hintatasossa. Itsehoitolääkkeiden kustannukset on ilmoitettu erikseen, mutta ne sisältyvät lääkeryhmien summiin. Tulokset Vuosina 2010 2013 lääkkeiden kokonaismyynti on Suomessa pysynyt vakaana vaihdellen 2,8 miljardin euron molemmin puolin. Astma- ja allergialääkkeiden kustannukset olivat vuonna 2013 yhteensä 179 miljoonaa eu ATCluokka Kustannukset, milj. 2000 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Muutos 2008 2013, % Astman ja muiden obstruktiivisten hengitystiesairauksien R03 94,87 131,63 133,16 131,94 125,33 124,52 118,30 10 lääkkeet (80 %) 1 Systeemiset kortisonit (50 %) 1 H02A 5,83 5,96 5,92 6,49 6,94 6,61 6,53 10 Systeemiset antihistamiinit R06 25,64 24,87 22,93 24,06 23,09 25,50 22,30 10 Nenän paikallishoidon sumutteet R01AC-AD 15,17 17,55 17,67 17,68 16,75 18,20 16,16 8 Silmien paikallishoidon lääkkeet S01GX 4,58 4,27 4,25 4,90 4,16 5,49 3,83 10 Miedot ja keskivahvat kortisonivoiteet (80 %) 1 D07AA-AB 6,23 5,83 5,88 6,21 5,78 5,84 5,74 2 Takrolimuusi- ja pimekrolimuusivoiteet D11AH01-02 0 3,14 3,04 2,86 2,82 2,78 2,43 23 Perusvoiteet (50 %) 1 2 13,88 15,03 15,55 14,97 15,41 14,93 8 Allergeenivalmisteet V01 1,47 1,96 2,38 2,81 2,94 2,92 3,41 74 Yhteensä, lääkkeet 153,78 195,22 195,22 196,94 187,80 191,87 178,70 9 Yhteensä, kaikki 153,78 2 209,09 210,26 212,50 202,78 207,27 193,63 7 Itsehoitolääkkeet 8,84 14,68 16,28 19,72 18,45 21,02 18,27 24 1 Astman ja allergian hoitoon käytetty osuus 2 Perusvoiteiden kustannukset puuttuvat 3118

8 Tilastokeskus. Kuluttajahintaindeksi. www.stat.fi/til/khi/index. html 9 Lääkkeiden hintavertailu. Suomen Apteekkariliitto ja Kustannus Oy Duodecim. www.terveysportti.fi/ terveysportti/geneerinen.koti 10 Kelasto. Kelan tilastotietokanta Kelasto. www.kela.fi/kelasto 11 Suomen lääketilasto 2009. Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea ja Kansaneläkelaitos 2010. 12 Herse F, Kiljander T, Lehtimäki L. Annual costs of chronic obstructive pulmonary disease in Finland during 1996 2006 and a prediction model for 2007 2030. Prim Care Respir J 2015;25:15015. doi:10.1038/npjpcrm.2015.15 13 Itsehoitolääkinnän taloudelliset vaikutukset ja itsehoidon institutionaalinen toimintaympäristö. Loppuraportti. Lääketeollisuus ry 2012. 14 Haahtela T, Tuomisto LE, Pietinalho A ym. A 10 year asthma programme in Finland: a major change for the better. Thorax 2006;61:663 70. Kuvio 1. Astma- ja allergialääkkeiden kulutus (DDD/1 000 as./vrk) ja antihistamiinien vähittäismyyntihintaiset kustannukset (x 1 000 ) vuosina 2000 2013. Summat ovat vuoden 2013 hintatasossa. DDD/1 000 as./vrk x 1 000 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Astmalääkkeiden kulutus (R03) Systeemisten kortisonien kulutus (H02A) Nenäsumutteiden kulutus (R01AC + AD) Antihistamiinien kulutus (R06) Antihistamiinien kustannukset 40 000 35 000 30 000 25 000 20 000 15 000 10 000 5 000 0 roa (taulukko 1). 2000-luvun alkuun verrattuna kustannukset ovat kasvaneet 25 miljoonaa euroa (16 %). Astmalääkkeiden osuus kustannuksista oli 66 % (118 milj. ). Suurimpana allergisten sairauksien lääkeryhmänä ne pääosin selittävät astma- ja allergialääkkeiden kustannuksien kasvun. 2000-luvun alusta astmalääkkeiden myyntisumma kasvoi 25 % ja kulutus 29 %. Viime vuosina astma- ja allergialääkkeiden kustannukset ovat kääntyneet laskuun. Lääkekustannukset olivat suurimmillaan 197 miljoonaa euroa vuonna 2010, jonka jälkeen ne ovat laskeneet 10 %. Vain systeemisten kortisonien (10 %) ja siedätyshoitoon käytettävien allergeenivalmisteiden (74 %) kustannukset ovat kasvaneet vuosina 2008 2013. Samalla astmalääkkeiden kustannukset ovat pienentyneet 10 %. Allergiassa suurimmat muutokset ovat tapahtuneet siedätyshoitovalmisteiden ja itsehoitolääkkeiden eli ilman reseptiä myytävien allergialääkkeiden kustannuksissa. Siedätysvalmisteiden käyttö alkoi kasvaa vuonna 2005, jolloin niiden myynti oli 1,1 miljoonaa euroa. Vuonna 2008 summa kasvoi kahteen miljoonaan ja vuonna 2013 jo 3,4 miljoonaan euroon. Ne muodostavat kuitenkin yhä vain kaksi prosenttia astma- ja allergialääkkeiden kustannuksista. Myös itsehoitolääkkeiden kustannukset ovat kasvaneet nopeasti. Ilman reseptiä myytävien allergialääkkeiden (osa antihistamiineista, nenäsumutteista ja silmätipoista) myynti kasvoi 24 % vuosina 2008 2013, eli 14,7 miljoonasta eurosta 18,3 miljoonaan euroon. 2000-luvun alusta kasvua on 107 % eli keskimäärin 8 % vuodessa. Astma- ja allergialääkkeiden kulutus Astma- ja allergialääkkeiden kulutus on kasvussa, vaikka kustannukset ovat pienentyneet. Selvimmin tämä näkyy antihistamiineissa, joiden kulutus on yli kaksinkertaistunut vuosina 2000 2013, mutta kustannukset ovat pysyneet samalla tasolla vuonna 2003 alkaneen lääkevaihdon jälkeen (kuvio 1). Allergiaohjelman aikana vuosina 2008 2013 antihistamiinien kulutus on kasvanut 21 %. Tärkeimmät antihistamiinit ovat setiritsiini sekä desloratadiini, jonka kulutus on kasvanut 87 % vuodesta 2008 (taulukko 2). Suurin kasvu kulutuksessa oli feksofenadiinilla (175 %), mutta sen osuus oli vain 3 % kaikkien antihistamiinien kulutuksesta vuonna 2013. Astman ja muiden obstruktiivisten hengitystiesairauksien lääkkeiden kulutus on kasvanut 14 % vuodesta 2008. Eniten kasvoi inhaloitavien kortisonien (25 %) ja montelukastin kulutus (24 %) (kuvio 2). Astmalääkkeiden kulutuksesta 34 % oli yhdistelmävalmisteita, 27 % inhaloitavia kortisoneja ja 20 % b2-agonisteja (keuhkoputkia avaavia valmisteita). Yhdistelmävalmisteet jakautuivat pääosin formoteroli- ja salmeterolivalmisteisiin. Inhaloitavista kortisoneista runsaimmin käytettiin flutikasonipropionaatti- sekä budesonidivalmisteita ja b2-agonisteista salbutamolivalmisteita. Systeemisten kortisonien käyttö on kuuden viime vuoden aikana lisääntynyt 7,5 %. Ryhmän tärkein lääke on prednisoloni, jota käytetään reumaattisten ja muiden autoimmuunisairauksien, astman ja vaikeiden allergiaoireiden hoitoon. Nenäsumutteiden kulutus on kasvanut 6,6 % vuodesta 2008. Niistä käytetään eniten mometa 3119

Taulukko 2. Astman ja allergian hoitoon käytettävien lääkkeiden kulutus (DDD/ 1 000 as./vrk) vuosina 2008 2013. Itsehoitoon käytettävien antihistamiinien ja nenäsumutteiden kulutus on ilmoitettu erikseen, mutta ne sisältyvät lääkeryhmien kokonaiskulutukseen. Kulutus (DDD/ 1 000 as./vrk) ATC-luokka 2008 2009 2010 2011 2012 2013 ASTMAN JA MUIDEN OBSTRUKTIIVISTEN HENGITYS- R03 56,5 58,4 60,4 61,1 63,5 64,4 TIESAIRAUKSIEN LÄÄKKEET β2-agonistit (inhalaatiot, oraali) R03AC, R03CC 11,5 11,8 12,1 12,3 13,0 13,0 Salbutamoli R03AC02 7,7 8,1 8,5 8,8 9,7 9,7 β2-agonistien ja kortisonien yhdistelmävalmisteet R03AK, R03AL 20,0 20,9 21,5 21,7 21,9 21,3 Salmeterolia sisältävät R03AK06 8,6 8,8 8,8 8,8 9,0 9,1 Formoterolia sisältävät R03AK07 9,8 10,9 11,6 11,8 11,9 12,0 Inhaloitavat kortisonit R03BA 13,8 14,2 14,7 15,2 16,6 17,2 Budesonidi R03BA02 5,3 5,4 5,3 5,1 5,0 4,8 Flutikasonipropionaatti R03BA05 5,3 5,5 5,7 5,8 6,0 5,8 Antikolinergit R03BB 4,0 4,2 4,4 4,2 4,2 4,2 Tiotropiumbromidi R03BB04 3,3 3,5 3,7 3,6 3,6 3,6 Kromoglikaatit R03BC 0,2 0,2 0,2 0,1 0,1 0,1 Teofylliinit R03DA 2,0 1,8 1,7 1,5 1,4 1,3 Montelukasti R03DC 5,1 5,4 5,9 5,9 6,2 6,4 SYSTEEMISET KORTISONIT H02A 17,5 17,8 18,6 18,3 18,9 18,8 Prednisoloni H02AB06 9,8 10,0 10,5 10,8 11,6 11,5 SYSTEEMISET ANTIHISTAMIINIT R06A 38,2 39,6 42,6 42,9 48,8 46,1 Setiritsiini R06AE07 19,7 19,5 21,3 21,6 24,4 22,6 Levosetiritsiini R06AE09 5,1 5,2 5,3 5,0 5,7 5,1 Desloratadiini R06AX27 4,1 5,0 5,7 6,1 6,6 7,6 NENÄN PAIKALLISHOIDON SUMUTTEET R01 16,4 16,6 17,2 16,8 18,5 17,5 Antihistamiini- ja kromoglikaattisumutteet R01AC 0,3 0,4 0,4 0,3 0,4 0,3 Kortisonisumutteet R01AD 16,1 16,2 16,8 16,5 18,1 17,2 Mometasoni R01AD09 7,8 7,6 7,6 7,2 7,4 6,8 Flutikasonifuroaatti R01AD12 0 1,5 2,4 2,8 3,7 3,7 ITSEHOITOLÄÄKKEET 11,0 13,7 15,5 15,1 16,9 16,2 Systeemiset antihistamiinit R06 9,5 12,2 13,8 13,7 15,5 13,8 Nenän paikallishoidon sumutteet R01 1,5 1,4 1,3 1,1 1,4 1,0 Siitepölyallergiaan siedätystä saaneiden potilaiden määrä kasvoi 52 % vuosina 2008 2013. sonia sisältäviä sumutteita, mutta kasvu johtuu flutikasonifuroaatista, jonka kulutus on yli kaksinkertaistunut vuodesta 2009. Atooppisen ihottuman hoitoon käytettävien kortisonivoiteiden sekä takro- ja pimekrolimuusivoiteiden käyttö on vähittäismyyntihintojen perusteella vähentynyt 9 % vuodesta 2008. Perusvoiteiden kustannukset ovat samaan aikaan kasvaneet 8 % (kuvio 3). Takro- ja pimekrolimuusivoiteiden osuus atooppisen ihottuman voiteiden kokonaismyynnistä oli 35 % vuonna 2008 ja 30 % vuonna 2013. Niiden osuus vuoden 2013 kulutuksesta oli 6 % (1 600 kg/vuosi), kun mietojen kortisonivoiteiden osuus oli 70 % (20 100 kg/v) ja keskivahvojen kortisonivoiteiden 24 % (7 100 kg/v). 3120

Kuvio 2. Astmalääkkeiden kulutus vuosina 2008 ja 2013. Ryhmän lääkkeistä merkittävimmät ovat kromoglikaattivalmisteet, joiden osuus myynnistä oli 73 % vuonna 2013. β2-agonistit (sis. inhalaatiot, oraali) β2-agonistien ja kortisonien yhdistelmävalmisteet Inhaloitavat kortisonit Antikolinergit Kromoglikaatit (sis. nedokromiili) Teofylliinit Montelukasti 15 Haahtela T, von Hertzen L, Mäkelä M ym. Allergy Programme Working Group. Finnish Allergy Programme 2008-2018 time to act and change the course. Allergy 2008;63:634 45. 16 Möller C, Dreborg S, Ferdousi HA ym. Pollen immunotherapy reduces the development of asthma in children with seasonal rhinoconjunctivitis (the PAT-study). J Allergy Clin Immunol 2002;109:251 6. 17 Voltolini S, Troise C, Incorvaia C ym. Effectiveness of high dose sublingual immunotherapy to induce a stepdown of seasonal asthma: a pilot study. Curr Med Res Opin 2010;26:37 40. 18 Simoens S. The cost-effectiveness of immunotherapy for respiratory allergy: a review. Allergy 2012;67:1087 105. 19 Ruokonen M, Kaila M, Haataja R ym. Allergic rhinitis in schoolaged children with asthma still under-diagnosed and undertreated? A retrospective study in a children s hospital. Pediatr Allergy Immunol 2010;21(1 Pt 2):e149 54. 20 Potter PC. Update on sublingual immunotherapy. Ann Allergy Asthma Immunol 2006;96(2 Suppl 1):22 5. 21 Khinchi MS, Poulsen LK, Carat F ym. Clinical efficacy of sublingual and subcutaneous birch pollen allergen-specific immunotherapy: a randomized, placebo-controlled, double-blind, double-dummy study. Allergy 2004;59:45 53. 39 % 36 % + 5 % + 24 % + 13 % + 25 % + 7 % 0 5 10 15 20 25 DDD/1 000 as./vrk 2008 2013 Allergisten silmäoireiden hoitoon tarkoitettujen tippojen käyttö on vähentynyt 10 % vuodesta 2008, mutta 2000-luvun alkuun verrattuna kustannukset ovat pysyneet samalla tasolla. Kuvio 3. Siedätysvalmisteet ja itsehoitolääkkeet Allergian itsehoitolääkkeiden myynti on kasvanut 24 % ja kulutus 48 % vuosina 2008 2013 (kuvio 4). Kustannuksia kasvattivat antihistamiinit, joiden myynnin arvo nousi 31 % (9,3 11,7 milj. ). Nenäsumutteiden itsehoitomyynti väheni 41 % (2,2 1,8 milj. ) ja silmätippojen 7 % (3,2 3,0 milj. ). Silmätipoista 77 %, antihistamiineista 53 % ja nenäsumutteista 11 % myytiin ilman reseptiä. Ilman reseptiä myytävien antihistamiinien kulutus on kasvanut 45 % ja reseptillä myytävien 13 % vuodesta 2008. Nenäsumutteiden itsehoitotuotteiden kulutus on vähentynyt 29 % ja reseptillä myytävien kasvanut 12 % vuosina 2008 2013. Itsehoitolääkkeiden myydyin antihistamiini on setiritsiini ja nenäsumutteista flutikasonipropionaatti. Allergian siedätyshoidossa käytettävien valmisteiden myynnin arvo on kasvanut 74 % vuodesta 2008. Myynnistä 62 % on koivun ja 32 % heinän siitepölyvalmisteita. Vuonna 2008 siedätyshoitovalmisteita käytti 3 675 potilasta, ja vuonna 2013 määrä oli noussut 5 594 potilaaseen (+ 52 %) (kuvio 5). Heinän tablettisiedätys Atooppisen ihottuman hoitovoiteiden ja perusvoiteiden kustannukset vuosina 2008 ja 2013. Kortisonivoiteista on mukana 80 % ja perusvoiteista 50 % vähittäismyyntisummasta. Miedot kortisonivoiteet Keskivahvat kortisonivoiteet Takrolimuusi Pimekrolimuusi Perusvoiteet 38 % 3 % 17 % 1 % + 8 % 0 1 2 3 4 5 6 12 13 14 15 Vähittäismyyntihinta, milj. 2008 2013 3121

22 Weckström J, Korkonen S, Hanhinen P. Uudenmaan allergeenisten siitepölyjen esiintyminen ilmassa vuonna 2010. Allergia & Astma 3/2011;26. 23 Jantunen J. Koivujen ennätysvuosi 2012 oli allergisten riesana. Allergia & Astma 2/2013;14 5. 24 Weckström J, Korkonen S, Hanhinen P. Uudenmaan allergeeniset siitepölyt vuonna 2013. Ennätyksellisen alhainen koivuvuosi. Allergia & Astma 2/2014;34 5. Sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Juha Jantunen, Jaana E. Martikainen: ei sidonnaisuuksia. Paula Kauppi: konsultointi (Leiras- Takeda Pharmaceuticals, GSK, Boehringer-Ingelheim), apurahat (Suomen Allergologi- ja immunologiyhdistys 2013), luentopalkkiot (GSK), matka-, majoitus- tai kokouskulut (Almirall, GSK, Novartis), Allergiaohjelman sihteeristön jäsen. Mika Mäkelä: luentopalkkiot (Orion, GSK) Tari Haahtela: luentopalkkiot (Suomen MSD, Orion Pharma). Kuvio 4. Antihistamiinien sekä allergian hoitoon tarkoitettujen nenäsumutteiden ja silmätippojen itsehoito- ja reseptilääkkeiden kustannukset vuosina 2008 2013. Vähittäismyyntihinta, milj. 50 000 40 000 30 000 20 000 10 000 0 31 % 36 % 42 % 42 % 43 % 43 % 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Itsehoitolääkkeet Reseptilääkkeet tä saavien potilaiden määrä kasvoi yli 300 % ja pistossiedätyspotilaiden määrä 32 % vuodesta 2008. Tablettisiedätystä saavien määrä tosin vakiintui 1 100 potilaan vuositasolle kolmen viimeisen tutkimusvuoden aikana. Pistossiedätyspotilaiden määrä on kasvanut keskimäärin Kuvio 5. Tablettina ja pistoksina siedätyshoitoa saaneiden potilaiden määrät vuosina 2008 2013. Potilaita 6 000 5 000 4 000 3 000 2 000 1 000 0 7 % 14 % 21 % 22 % 23 % 20 % 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Tablettisiedätys Pistossiedätys 3 %:n vuosivauhtia, lukuun ottamatta vuotta 2013, jolloin nousua oli 19 % (3 788 4 495). Pohdinta Astma- ja allergialääkekustannukset olivat suurimmillaan vuonna 2010 (197 milj. ), jonka jälkeen kustannukset ovat vähentyneet 10 %. Astman ja allergian hoito on lääkevaltaista, joten lääkkeiden käyttö ja hinnat vaikuttavat tuntuvasti näiden sairauksien aiheuttamiin kokonaiskustannuksiin. Sairaalahoidon tarpeen vähentyessä avohoidon ja lääkehoidon merkitys korostuu entisestään (2). Vuosina 2000 2010 astma- ja allergialääkkeiden kustannukset kasvoivat samaa tahtia yleisten lääkekustannusten kanssa, mutta sen jälkeen kustannukset ovat kääntyneet laskuun. Jo aikaisemmin 2000-luvulla lääkevaihto, viitehintajärjestelmä ja muut hintoihin vaikuttaneet toimenpiteet ovat hillinneet kustannuksia, vaikka kulutus yhä kasvaa. Allergialääkkeissä kulutuksen ja kustannusten erilainen muutosnopeus näkyy varsinkin antihistamiineissa. Astmalääkkeiden myynnin arvo kasvoi 25 % ja kulutus 29 % vuosina 2000 2013. Ne olivat suurin allergisten sairauksien kustannustekijä. Lääkevaihto ja viitehintajärjestelmä ovat alentaneet joidenkin astman hoitoon käytettävien lääkkeiden hintoja. Esimerkiksi montelukasti tuli mukaan lääkevaihtoon vuonna 2009, ja sen kustannukset olivat heti ensimmäisenä vuotena 18 % pienemmät kuin edellisvuonna (11). Inhaloitavat astmalääkkeet ovat pääosin viitehintajärjestelmien ulkopuolella, mutta myös niiden hintaan on voitu vaikuttaa lääkkeiden hintalautakunnan päätöksin. Astmalääkkeiden kustannusten väheneminen vuonna 2013 johtui paljolti näiden inhalaatiovalmisteiden tukkuhintojen alentamisesta 5 %:lla (6). Kustannusten vähenemisestä huolimatta astma- ja allergialääkkeiden kulutus jatkaa yhä kasvua. Astmalääkkeiden kulutus on kasvanut 14 % vuosina 2008 2013. Astman takia erityiskorvattaviin lääkkeisiin oikeutettujen määrä kasvoi samaan aikaan 11 % (223 726 247 583) (10). Astman ja muiden obstruktiivisten sairauksien lääkkeistä 80 % arvioitiin käytettävän astman hoitoon ja 20 % kroonisen keuhkoahtaumataudin hoitoon. Arvio perustuu Kelan tietoihin lääkkeen ostajien erityiskorvausoikeuden taustalla olevasta sairaudesta. Nämä tiedot on tallennettu Kelan rekistereihin kattavasti vasta 3122

2000-luvulla. Lisäksi molempien sairauksien hoitoon käytettäviä lääkkeitä ostetaan myös ilman erityiskorvausoikeutta. Lievässä astmassa näitä todennäköisesti ovat inhaloitavat kortisonit ja lyhytvaikutteiset b2-agonistit ja lievässä keuhkoahtaumataudissa pitkävaikutteiset antikolinergit. Nämä ovat voineet vaikuttaa astman ja keuhkoahtamataudin osuuksiin. Vaikutus on kuitenkin pieni, sillä suuri osa lääkkeistä ostetaan reseptillä ja 2000-luvun alussa keuhkoahtaumataudin lääkekustannusten arvioidaan Allergiaohjelman kannustus siedätyshoitoon olisi voinut tehota paremmin. nousseen lähes samaa tahtia kuin astmalääkkeiden kustannukset (12). Astmalääkkeiden kulutuksessa nähdään astmaohjelman, allergiaohjelman sekä astman hoitosuositusten mukaisia muutoksia, sillä inhaloitavien kortisonien (24 %) ja montelukastin (5 %) kulutus on lisääntynyt enemmän kuin lyhytvaikutteisten b2-agonistien (13 %) tai yhdistelmävalmisteiden (7 %) kulutus. Tulokseen vaikuttavat myös siirtymiset lääkevalmisteesta toiseen. Inhaloitavissa kortisoneissa tämä näkyy hyvin: budesonidin kulutus on vähentynyt ja flutikasonipropionaatin kasvanut samassa suhteessa. Yhdistelmävalmisteissa formoterolin kulutus on sen sijaan lisääntynyt selvästi enemmän kuin salmeterolin. Suurimmat muutokset ovat tapahtuneet siedätyshoitovalmisteiden ja itsehoitolääkkeinä myytyjen antihistamiinien kustannuksissa. Pääosin antihistamiinien vuoksi allergian itsehoitolääkkeiden kustannukset ovat kasvaneet 24 % vuosina 2008 2013, ja 2000-luvun alusta kasvua on 107 %. Itsehoitolääkkeiden valikoiman laajeneminen ja hintojen aleneminen näkyy selvästi lisääntyneenä kulutuksena. Pienehköt itsehoitoon tarkoitetut lääkepakkaukset ovat edelleen suhteellisen kalliita, mutta ne ovat nopeasti saatavilla allergiaoireiden yllättäessä. Itsehoitolääkkeet saattavat vähentää terveydenhuollon kustannuksia, kun ihmiset hoitavat lievemmät oireet itse (13). Allergiaohjelma korostaa oireiden varhaista ja tehokasta hoitoa. Allergisen nuhan hoidossa tämä on toteutunut vain osittain, koska antihistamiinien käyttö on lisääntynyt, mutta nenän tukkoisuuden hoidossa ainoan tehokkaan lääkkeen, kortisonisumutteen, käyttö itsehoidossa on samanaikaisesti vähentynyt. Lievän allergian hoidon suuntautuminen itsehoitovalmisteisiin on toisaalta ollut Allergiaohjelman suositusten mukaista. Systemaattinen koulutus voi muuttaa diagnostiikkaa ja hoitokäytäntöjä nopeasti (14). Allergiaohjelma kannustaa sietokyvyn vahvistamiseen siedätyshoidon avulla (15). Siitepölyallergiaan siedätystä saaneiden potilaiden määrä kasvoi 52 % vuosina 2008 2013. Seuranta-aika on kuitenkin liian lyhyt, jotta voitaisiin arvioida, vähentääkö tehostunut siedätyshoito astmalääkkeiden käyttöä lieventämällä oireita ja vähentämällä astmaan sairastumista (16,17,18). Siedätyshoitovalmisteiden myynti kasvoi 74 % vuodesta 2008, mutta silti allergiaohjelman kannustus siedätyshoitoon olisi voinut tehota paremmin. Siedätyshoitovalmisteet muodostavat edelleen hyvin pienen osan astma- ja allergialääkkeiden kustannuksista. Hoitoa on kymmenen viime vuoden aikana saanut vajaa 40 000 potilasta, kun siitepölyallergisia on Suomessa yli miljoona. Heistä arviolta 10 20 % kärsii niin vaikeista oireista, että siedätyshoidosta olisi merkittävää hyötyä (19). Siedätyshoitojen määrä tullee edelleen lisääntymään suun kautta otettavien valmisteiden yleistyessä. Vuonna 2006 myyntiluvan saanut kielenalustabletti heinien aiheuttamien oireiden hoitoon lisäsi siedätyshoitoa saaneiden määrää, ja syksyllä 2014 saatiin ensimmäinen kielen alle liuok sena annosteltava koivun siitepölyvalmiste (20,21). Tärkeimmän allergiakasvin koivun kukinta näkyy siedätyspotilaiden määrässä ja allergialääkkeiden käytössä. Vuosina 2010 ja 2012 koivu kukki tavallista runsaammin (22,23), mikä lisäsi antihistamiinien, nenäsumutteiden ja silmätippojen myyntiä. Pistossiedätyspotilaiden määrä kasvoi kukintaa seuranneina vuosina 2011 (+ 11 %) ja 2013 (+19 %). Vastaavasti koivun ennätyksellisen heikko kukinta vuonna 2013 näkyi allergialääkkeiden myynnin vähenemisenä (24). Kansallisen Allergiaohjelman periaatteiden mukaan terveydenhuoltoa on koulutettu siedätyshoitoon, astman ja allergioiden varhaiseen hoitoon ja tavallista vaikeampien tautimuotojen tehokkaaseen lääkitykseen (15). Hoitokäytännöt ohjaavat kustannuksia astman sairaalahoidosta 3123

astman varhaisempaan ja hyvään lääkehoitoon sekä ohjattuun omahoitoon pahenemisvaiheiden estämiseksi. Allergian hoidossa pyritään siirtymään pelkästä oireiden hoidosta myös pitkäkestoisiin tuloksiin siedätyshoidon avulla. Suun kautta toteutettavan annostelun myötä siedätyshoidon kustannusten painopiste siirtynee henkilöstökuluista lääkekuluihin, kun potilaan ei tarvitse tulla terveydenhuollon yksikköön pistoksen saadakseen. Hintasäätely ja -kilpailu ovat pitäneet kurissa astma- ja allergialääkkeiden kustannuksia (7). Tämän tutkimuksen mukaan vuonna 2008 käynnistynyt kansallinen allergiaohjelma on saattanut vaikuttaa lääkehoidon painotuksiin. Kiitämme avusta Heikki Pulkkaa ALK-Abellósta siedätyshoitovalmisteiden kulutuksen arvioimisessa ja Sari Lammia Orion Pharmasta perusvoiteiden kustannusten selvittämisessä. TÄSTÄ ASIASTA TIEDETTIIN Astman ja allergian hoito on lääkevaltaista, ja lääkkeiden osuus on yli puolet astman ja allergian kaikista hoitokustannuksista. Muut astmasta ja allergiasta aiheutuvat kustannukset, kuten vuodeosastohoito, avohoitokäynnit, kuntoutus, sairausvakuutuskorvaukset ja työkyvyttömyyseläkemenot, ovat vähentyneet 2000-luvun alusta, mutta lääkehoidon kustannukset ovat kasvaneet noin viidenneksellä. Lääkekustannusten kasvu tasoittui 2010-luvulle siirryttäessä. TÄMÄ TUTKIMUS OPETTI Vuodesta 2010 alkaen lääkekustannukset ovat vähentyneet, vaikka kulutus on yhä kasvussa. Itsehoitolääkkeiden hintojen aleneminen ja valikoiman kasvu näkyvät kulutuksen ja myynnin lisääntymisenä. Systemaattinen koulutus voi muuttaa lääkkeiden käyttöä nopeasti, kuten nähdään allergian siedätyshoidon muutoksista. English summary www.laakarilehti.fi in english Asthma and allergy drugs: costs are decreasing although consumption is increasing 3124

English summary Juha Jantunen Ph.D., Researcher Allergy and Asthma Federation / South Karelia Allergy and Environment Institute juha.jantunen@allergia.fi Paula Kauppi Jaana E. Martikainen Mika Mäkelä Tari Haahtela Asthma and allergy drugs: costs are decreasing although consumption is increasing Background Drugs are the largest component of the health care costs associated with asthma and allergies and the only factor which has increased during 2000 2010. Methods We studied the consumption and the costs of asthma and allergy drugs between 2000 and 2013 and in particular during the Finnish Allergy Programme period from 2008 to 2013. The data are based on drug sales statistics of the Finnish Medicines Agency Fimea. Results The cost of asthma and allergy drugs in 2000 totalled 154 million euros. The costs were 28% higher in 2010 (197 million euros). After that they began to decrease and in 2013 they fell by 10% (179 million euros). During the Allergy Programme of 2008 2013 the costs of allergen-specific immunotherapy increased by 74%. However, this still represents only a fraction (2%) of the total costs of asthma and allergy drugs. At the same time the consumption of antihistamines (+21%) and asthma drugs (+14%) continues to increase, although the costs decreased by 10% due to a reduction in drug prices. Lower prices likewise decreased the costs of eye drops ( 10%) and ointments for atopic eczema ( 9%). Consumption of over the counter (OTC) medicines in outpatient care increased by 48% and costs by 24% due to the increased use of antihistamines in outpatient care. In 2013 77% of the sales of eye drops, 53% of antihistamines, and 11% of nasal sprays were already without a prescription. Conclusions The costs of asthma and allergy drugs increased in pace with the total cost of drugs during the period 2000 2010. After that period the costs of asthma and allergy drugs decreased, despite the overall costs for drugs remaining at the same level. The main reasons for the decreased costs were price regulation and competition, because in fact the consumption of asthma and allergy drugs continues to increase. The priorities of the Finnish Allergy Programme, the more severe forms of the disease and increasing tolerance towards allergens are discernible at least in the increased costs of immunotherapy. 3124a