KOTIKUNTOUTUKSEN ja NEUROPSYKIATRISEN YKSILÖVALMENNUKSEN HAKEMUSLOMAKE Hakija: Hakemus nro: / Saapunut:
Hakeutumisohje: Tällä hakemuksella haetaan Keski-Pohjanmaan sosiaalipsykiatrinen yhdistys ry:n Kotikuntoutukseen tai Neuropsykiatriseen yksilövalmennukseen. Kotikuntoutus toimii Kokkolassa, Kruunupyyssä, Lestijokilaaksossa ja Perhonjokilaaksossa, samoin neuropsykiatrista yksilövalmennusta on mahdollisuus saada koko maakunnan alueella. Hakemuksessa on sekä hakijalle tarkoitettuja kysymyksiä että lähettävälle taholle tarkoitettu osa. Lähettävän henkilön osuus on tarkoitettu hakijan valitseman, hänen hoitonsa tai kuntoutuksensa suunnitteluun tai toteutukseen osallistuvan henkilön täytettäväksi. KPSPY ry ei veloita palvelusta asiakasta, vaan asiakkaan kotikunta maksaa meille palvelun tuottamisesta. Asiakkaan kotikunta voi periä asiakasmaksun omien käytäntöjensä mukaan. Hakemuslomakkeeseen pyydämme hakijaa liittämään kopion viimeisimmästä kuntoutussuunnitelmasta ja neuropsykiatriseen yksilövalmennukseen hakeutuvalta kopion neuropsykiatrisesta tutkimuksen lausunnosta. Valmiiksi täytetty (sekä hakijan että lähettävän tahon osuus täytetty) ja allekirjoitettu lomake sekä kuntoutussuunnitelmakopio palautetaan yksikköön, josta palvelua haetaan. Kokkolan ja Kruunupyyn osalta hakeutumislomake palautetaan yhdistyksen toimistolle asumispalvelujohtaja Marjut Levoskalle Kaustiselle Hakemusten palautusosoitteet, joista saa myös lisätietoja Kokkola, Kruunupyy Perhonjokilaakso Lestijokilaakso KPSPY ry, KPSPY ry KPSPY ry Marjut Levoska Puro Keltasirkku Kaustintie 5 Purojankuja 4 Hihnakankaantie 4 69600 Kaustinen 69700 Veteli 69150 Eskola puh. 040 5166225 puh. 040 5589337 puh.040 5193538 tai 040 1387778 puro@kpspy.fi keltasirkku@kpspy.fi kotikuntoutus@kpspy.fi Hakemuksen saavuttua yksikköön hakijaan ja lähettävään tahoon otetaan yhteyttä (1-3 työpäivän kuluttua hakemuksen saapumisesta) ja sovitaan tapaamisaika. Tapaaminen järjestetään 2 viikon sisällä hakemuksen saapumisen jälkeen. Tapaamisen tarkoituksena on tutustua puolin ja toisin, eli hakija, lähettävä taho ja kotikuntoutusohjaaja voivat vielä keskustella hakijan tuen tarpeesta ja kotikuntoutustoiminnan mahdollisuudesta vastata tähän tarpeeseen. Tapaamisessa sovitaan palvelun alkamisajankohdasta tai toimenpiteistä jatkossa, mikäli yksikössä ei ole juuri sillä hetkellä resursseja aloittaa yhteistyötä uuden kuntoutujan kanssa. Kuntoutuspalvelu voi alkaa vasta kun KPSPY ry saanut asiakkaan kotikunnan kirjallisen maksusitoumuksen. Kotikuntoutus/yksilövalmennus käynnistyy jokaisen kuntoutujan kanssa yhdessä sovittavalla määräaikaisella arviointi- ja suunnitteluvaiheella. Jatkossakin palvelun kestoa ja tavoitteita arvioidaan määräajoin sekä kuntoutussuunnitelmapalavereiden yhteydessä.
HENKILÖTIEDOT Nimi: Hlötunnus Lähiosoite: Postitoimipaikka: Puh: Asuinkunta jos ei kuin kotikunta Kotikunta: Siviilisääty: Peruskoulutus: Ammatti: Toimeentulo: Lähiomainen: Lähiosoite: Postitoimipaikka: Puh: Edunvalvoja: Puh: Hoitava henkilö/t /taho HAKIJAN TÄYTETTÄVÄ OSUUS Haen (rastita oikea vaihtoehto) a)kotikuntoutusta b)neuropsykiatrista yksilövalmennusta Haen a)kokkolaan b) Lestijokilaaksoon c) Perhonjokilaaksoon Millaisia kuntoutumistavoitteita sinulla on tällä hetkellä?
Millaista tukea odotat kotikuntoutustoiminnalta/ neuropsykiatriselta yksilövalmennukselta? _ Kuvaile tavallista arkipäivääsi (harrastuksia, työ- tai päivätoimintoihin osallistumista, sosiaalisia kontaktejasi, jne.) Selviytyminen päivittäisistä toiminnoista 1. Vuorokausirytmistä huolehtiminen En selviydy yksin Tarvitsen ajoittain tukea Selviydyn itsenäisesti En osaa sanoa 2. Omasta puhtaudesta huolehtiminen 3. Vaatehuolto 4. Ruoan valmistaminen 5. Kodin siistinä pitäminen 6. Asioiminen ja ostosten teko 7. Raha-asioiden hoitaminen 8. Sosiaalisten suhteiden ylläpitäminen 9. Oman terveyden hoitaminen 10. Oireiden hallinta Lähettävän tahon käsitys hakijan elämäntilanteesta Lähettävän henkilön nimi:
Yhteystiedot: Perustelut hakijan valitsemiseksi kotikuntoutustoiminnan/neuropsykiatrisen yksilövalmennuksen asiakkaaksi (dg, vahvuudet ja toisaalta kehitettävät alueet, kuntoutuksen tavoitteet sekä odotukset haettavan palvelun suhteen) (liitteeksi kopio viimeisimmästä kuntoutumissuunnitelmasta ja yksilövalmennukseen hakevalta neuropsykiatrisen tutkimuksen lausunto) Hakemuksen allekirjoitus sekä lupa yhteistyöhön Hakija, lue tämä ennen allekirjoittamista: Allekirjoittaessaan hakemuksen kuntoutuja sitoutuu siihen, että KPSPY ry:n työntekijät voivat tehdä kuntoutujan kuntoutukseen liittyvissä asioissa yhteistyötä lähettävän/hoidosta vastaavan/ja muiden kuntoutukseen osallistuvien tahojen kanssa. Lisäksi hakija on tietoinen siitä, että KPSPY ry tekee yhteistyötä asiakkaan kotikunnan perusturvaviraston kanssa palvelun tuottamista koskevissa asioissa. Paikka: Päiväys: Allekirjoitus ja nimen selvennys: