Hevosten yleisimmät hammassairaudet Suomessa ja niihin liittyvät oireet Lisensiaatin tutkielma Tuuli Laukkanen Kliinisen hevos- ja pieneläinlääketieteenlaitos Hevossairaudet Eläinlääketieteellinen tiedekunta Helsingin yliopisto 2018
Tiedekunta - Fakultet - Faculty Eläinlääketieteellinen tiedekunta Osasto - Avdelning - Department Kliinisen hevos- ja pieneläinlääketieteen osasto Tekijä - Författare - Author Tuuli Laukkanen Työn nimi - Arbetets titel - Title Hevosen yleisimmät hammassairaudet Suomessa ja niihin liittyvät oireet Oppiaine - Läroämne - Subject Hevosen sairaudet sekä Farmakologia ja toksikologia Työn laji - Arbetets art - Level Aika - Datum - Month and year Sivumäärä - Sidoantal - Number of pages Lisensiaatin tutkielma Tiivistelmä - Referat Abstract 05/2018 42 Hevosten hammassairaudet ovat alidiagnosoituja ja niiden oireisto on hatarasti raportoitua. Hevosen kivun arviointi on vaikeaa ja usein subjektiivista, vaikka ilmeisiin perustuvia luokituksia onkin viime aikoina julkaistu. Hevosten omistajat eivät kuitenkaan aina tunnista oireita tai yhdistä niitä suuperäiseen kipuun. Hevosten hammassairauksiin liittyvä tutkimus on tähän asti keskittynyt pääasiassa erilaisten patologioiden kehittymiseen ja niiden aiheuttamiin muutoksiin. Kattavaa tutkimusta ongelmiin liittyvistä oireista ei ole tehty. Työn tarkoituksena oli selvittää yleisimpiä hammassairauksia ja niihin mahdollisesti liittyviä oireita suomalaisessa hevospopulaatiossa. Alkuperäistutkimus sisälsi kyselytutkimuksen ja eläinlääkärin suorittaman hevosen suun tutkimuksen. Aineiston 167 hevosta olivat tavallisia kliinisiä potilaita, eikä niille tehty mitään ylimääräistä tästä tutkimuksesta johtuen. Eläinlääkärikäynnin yhteydessä omistajia pyydetiin vastaamaan kyselyyn hevosen syömis-, kuolain- ja muuhun käyttäytymiseen liittyvistä oireista. Kyselytutkimus toteutettiin Helsingin Yliopiston e-lomakepalvelun kautta ja siitä saadut vastaukset käsiteltiin Microsoft Exceltaulukkolaskentaohjelmalla. Suun tutkimuksen diagnoosit lisättiin taulukkoon potilaskertomuksista. Tulosten käsittelyn helpottamiseksi diagnoosit jaoteltiin kliinisesti merkityksellisiin ja ei kliinisesti merkityksellisiin. Tulosten käsittelyssä käytettiin lisäksi IBM SPSS -tilasto-ohjelmaa ja tilastolliseen testaukseen ristiintaulukointia sekä khiin neliö -testiä. Koko aineistosta 23 %:lla oli yksi ja 72 %:lla useampi kuin yksi kliinisesti merkityksellinen diagnoosi (yhteensä 95 %:lla). Kaikilla muillakin aineiston hevosilla todettiin vähintään yksi muutos hampaissaan, mutta niitä pidettiin kliinisesti merkityksettöminä (5 % aineistosta). Kaikilla aineiston hevosilla oli vähintään yksi kysytyistä oireista. 95 %:lla oli vähintään yksi syömiskäyttäytymiseen liittyvä oire, 78 %:lla kuolainkäyttäytymiseen liittyvä oire ja muita oireita oli 94 %:lla. Hevosilla, joilla oli perifeeristä kariesta, oli useammin infundibulaarista kariesta (p<0,001), diastemoja (p<0,001), pulpavaurioita (p<0,001) ja fissuuroita (p<0,001). Tutkimuksen alkuperäisenä tarkoituksena oli selvittää, mitkä oireet liittyvät mihinkin diagnooseihin ja vakavuusasteisiin, mutta sitä ei pystytty testaamaan tilastollisin menetelmin, koska terveitä verrokkeja ei ollut riittävästi. Jatkotutkimuksia ajatellen verrokkeja tulee kerätä lisää. Tutkimuksesta käy kuitenkin ilmi, että suomalaisilla hevosilla on verrattain paljon hammassairauksia, vaikka potilasaineisto ei täysin vastaakaan suomalaista hevospopulaatiota. Myös hammaskipuun liittyvät oireet ovat yleisiä. Avainsanat - Nyckelord Keywords Hevonen, kipu, hammassairaudet Säilytyspaikka - Förvaringställe - Where deposited HELDA Helsingin yliopiston digitaalinen arkisto Työn johtaja (tiedekunnan professori tai dosentti) ja ohjaaja(t) - Instruktör och ledare - Director and Supervisor(s) Johtaja: Dosentti Marja Raekallio, ohjaajat: ELT Marja Raekallio, ELT Anna Mykkänen, ELL Jaana Pehkonen
SISÄLLYS 1 JOHDANTO... 1 2 KIRJALLISUUSKATSAUS... 2 2.1 Kipu... 2 2.2 Hammassairauksien yhteydessä havaitut oireet... 4 2.2.1 Kiillepiikit... 5 2.2.2 Poskihampaiden siirtyminen ja liikakasvu... 6 2.2.3 Limakalvovauriot... 7 2.2.4 Apikaali-infektiot ja pulpiitti... 7 2.2.5 Poskihampaiden murtumat... 8 2.2.6 Fissuurat... 9 2.2.7 Karies... 10 2.2.7.1 Infundibulaarinen karies... 10 2.2.7.2 Perifeerinen karies... 11 2.2.8 Diastemat... 12 2.2.9 Sinusiitti... 13 2.2.10 EOTRH... 13 2.2.11 Headshaking... 14 3 AINEISTO JA MENETELMÄT... 15 4 TULOKSET... 17 4.1 Diagnoosit... 18 4.2 Oireet... 23 4.2.1 Perifeerinen karies... 25 5 POHDINTA... 25 5.1 Diagnoosien tarkastelu... 25 5.2 Oireiden tarkastelu... 28 5.3 Tutkimuksen rajoitukset... 29 5.4 Johtopäätökset... 31 6 LÄHTEET... 31
1 JOHDANTO Hevosten hammaslääketiede on tärkeä, mutta etenkin aiemmin laiminlyöty alue hevospraktiikassa, useiden hevosten kärsiessä diagnosoimattomista, kivuliaista hammassairauksista (Dixon & Dacre 2005). Hammassairaudet ovat yleisiä etenkin vanhemmilla hevosilla ikään liittyvien hampaissa tapahtuvien muutosten vuoksi (Baker 1970, Nicholls & Townsend 2016). Krooninen hammassairaus on yleinen syy hevosen haluttomuudelle ja voi ennenaikaisesti päättää hevosen elämän (Baker 1970). Hammassairauksien kliiniset oireet vaihtelevat patologian mukaan, vaikkakin suuri osa hevosista ei näytä kliinisiä oireita lukuisista poikkeavuuksista huolimatta (Brkljaca Bottegaro ym. 2012, Nicholls & Townsend 2016). Kliiniset oireet eivät ole spesifejä ja voivat heijastua muihin elinjärjestelmiin eikä hammassairauksien oireet ole selkeitä omistajille (Brkljaca Bottegaro ym. 2012). Vaikka selkeitä merkkejä syömisvaikeuksista, kuolainongelmista tai painon menetyksestä ei ole, ei se tarkoita, etteivätkö muutokset voisi aiheuttaa epämukavuutta (Brkljaca Bottegaro ym. 2012). Tämä lisensiaatin tutkielma sisältää kirjallisuuskatsauksen ja tutkimuksen. Kirjallisuuskatsaus käsittelee hevosen kipua, yleisimpiä hammassairauksia ja niihin liittyviä oireita. Kirjallisuuskatsauksen tavoitteena on esitellä hammassairauksien aiheuttamien patologisten muutosten ja yleisimmin havaittavien oireiden yhtenevyyttä. Tutkimusosa koostuu potilashevosten kliinisestä suun tutkimuksesta sekä kyselytutkimuksesta. Tutkimusosan alussa on kuvattu 167:n hevosen suun tutkimuksessa tehdyt diagnoosit. Omistajien vastaamassa kyselytutkimuksessa on selvitetty syömis-, kuolain- tai muuhun käyttäytymiseen liittyviä oireita. Tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää suomalaisten hevosten yleisimpiä hammassairauksia ja niihin mahdollisesti liittyviä oireita. Työn tavoitteena oli selventää erilaisten oireiden kertovan mahdollisesta hammassairaudesta ja vahvistaa eläinlääkärin suorittaman säännöllisen suun tutkimuksen tärkeyttä. Tutkimuskysymyksiä olivat: miten paljon hammassairauksia hevosilla esiintyy ja mitä oireita niihin liittyy sekä huomaavatko omistajat oireita ja tunnistavatko niitä hammasongelmista johtuviksi. 1
2 KIRJALLISUUSKATSAUS 2.1 Kipu Kipu määritellään IASP:n (International Association for the Study of Pain) mukaan seuraavasti: epämiellyttävä aistinvarainen ja tunneperäinen kokemus, johon liittyy todellinen tai mahdollinen kudosvaurion uhka tai jota kuvataan kudosvaurion termein (IASP 1994). Eläinten kivun määritelmäksi käytetään useimmiten Zimmermanin 1986 määritelmää: todellisen tai potentiaalisen vamman aiheuttama negatiivinen aistinvarainen kokemus, joka saa aikaan suojaavat ja tiedostamattomat reaktiot, tuloksena opittu käyttäytyminen ja mahdollisesti lajikohtaisen käyttäytymisen muuttuminen (Sneddon ym. 2014). Kivun aikaansaamaa sympaattisen hermoston aktivointia voidaan määrittää mittaamalla kiertäviä katekoliamiineja, adrenaliinia ja noradrenaliinia, tai autonomisia vasteita, kuten sydämen sykettä, verenpainetta, ruumiinlämpötilaa, hengitystiheyttä ja painon muutoksia (Sneddon ym. 2014). Myös glukokortikoidien pitoisuuden määritys kuuluu kivun aiheuttamien elimistön fysiologisten muutosten mittareihin. Käyttäytyminen on useimmiten käytetty osoitin eläinten kivun arvioinnissa. Kipu aiheuttaa muutoksia yleisessä käytöksessä, kyseiseen kipuun liittyvää käyttäytymistä ja kasvojen ilmeitä. Yleisesti arvioinnissa käytetään sekä muutoksia yleisessä käyttäytymisessä että epänormaalin käyttäytymisen kehittymisessä sisältäen mielialan, reagoinnin käsittelyyn, asennon, aktiivisuuden, ääntelyn, syömisen ja juomisen, liikkumisen jne. (Sneddon ym. 2014). Vakavassa ja pitkään jatkuvassa kivussa hevosen mieliala muuttuu ja siihen voi olla vaikea saada kontaktia. Hevoset, joilla on akuuttia tai matala-asteista kipua, voivat hakea normaalia enemmän kontaktia ollessaan turvallisessa ympäristössä (Gleerup ym. 2015). On kuitenkin tavallista, että kliinisen sairauden diagnosoinnin ja hoidon vuoksi hevoset voivat joutua outoon ympäristöön, mikä voi muuttaa niiden käyttäytymistä ja peittää kivun oireet (Taylor ym. 2002). Kivun aiheuttamat käyttäytymisen muutokset riippuvat yksilöstä ja rodusta. Eri käyttötarkoituksiin jalostetut hevoset näyttävät kipua eri tavoin, esimerkiksi vaativissa oloissa jalostetut shetlanninponit vs. hyvissä olosuhteissa jalostetut 2
täysveriset, joista viimeiseksi mainitut näyttävät kipua selvimmin merkein (Taylor ym. 2002). Ashley ym. (2005) listasivat katsauksessaan hevosen käyttäytymisessä havaittavia kivun merkkejä. Näitä olivat huomattava levottomuus, kiihkeys ja ahdistuneisuus, jäykkä asento ja haluttomuus liikkua, pään pitäminen alhaalla, tuijottava katse ja laajentuneet sieraimet, jännittyneet leuat ja aggressio ihmisiä, hevosia, objekteja ja itseään kohtaan. Aggression on todistettu liittyvän voimakkaasti kipuun: aito kipureaktio palpaatiossa, pelkoreaktio kipuärsykkeen ennakoinnista tai opittu käyttäytyminen (Ashley ym. 2005). Kroonisen epämukavuuden tai kivun mahdollisuus jää kuitenkin usein huomioimatta, kun kyseessä on huonosti käyttäytyvä yksilö, vaikka niiden välillä on todettu yhteys (Fureix ym. 2010). Kliinisen kivun arviointi eläimillä vaatii sekä havainnointia että mittaamista, joten se on subjektiivista ja riippuvaista yksittäisestä arvioijasta (Taylor ym. 2002). Gleerup ym. (2015) kehittivät kuvauksen hevosen kipuilmeistä (equine pain face). Tuotettaessa kipua hevosille kasvojen ilmeet muuttuivat kaikilla ja ne koostuivat muutoksista korvien asennossa, silmissä, sieraimissa ja lihasjännityksessä (Gleerup ym. 2015). Samaan tulokseen tuli Costa ym. (2014) kehittäessään standardisoidun kasvojen ilmeisiin perustuvan kivun arviointimenetelmän (Horse Grimace Scale, HGS). Kivun aiheuttamat ilmeet sisältävät roikkuvat ja/tai epäsymmetrisessä asennossa olevat korvat, silmien kurtistamisen, poisvetäytyvän ja/tai tuijottavan katseen, mediolateraalisesti laajentuneet sieraimet ja jännittyneisyyden huulissa, poskissa ja tietyissä miimisissä lihaksissa (Costa ym. 2014, Gleerup ym. 2015). Ilmeet eivät olleet staattisia, vaan ne muuttuivat hevosen reagoidessa ympäristöön, eikä kaikkia ilmeitä ollut samaan aikaan (Gleerup ym. 2015). HGS koostuu samoista asioista ja se on jaettu kuuteen kasvojen toiminnan yksikköön: jäykät taaksepäin kääntyneet korvat, silmien kurtistaminen, jännitys silmän yläpuolella, selvästi jännittyneet puremalihakset, jännittynyt suu ja korostuneet posket, jännittyneet sieraimet ja litistynyt profiili (Costa ym. 2014). Jokainen kuudesta kohdasta pisteytetään niin, että ei havaittu on nolla pistettä, kohtalaisesti on yksi piste ja selvästi havaittu on kaksi pistettä (Costa ym. 2014). Cook (2003) vertasi käyttäytymismuutoksia ratsastettaessa kuolaimella ja sen jälkeen kuolaimettomalla suitsituksella. Esiin nousi 58 haitallista käyttäytymismuutosta ratsastettaessa kuolaimella, muttei kuolaimettomalla ja nämä voitiin jaotella neljään eri 3
vaikutukseen: pelko, pakeneminen, vastaantaistelu ja kasvojen neuralgia. Kaikki esiin tulleet käyttäytymismuutokset voitiin luokitella suuperäisen kivun alle, mutta myös kolmen eri elinryhmän alle: hermoston (fyysiseen harjoitteluun liittyvän asenteen häiritseminen), hengityselimistön (hengityksen häiritseminen) ja liikuntaelimistön (liikkumisen häiritseminen). Hevosen liikkuessa hengitys ja liikkuminen on synkronoitu, joten kivun aiheuttama muutos toisessa aiheuttaa myös jonkinasteisen muutoksen toisessa (Cook 2003). 2.2 Hammassairauksien yhteydessä havaitut oireet Hammassairaudet ovat yleisiä etenkin vanhemmilla hevosilla ikään liittyvien hampaissa tapahtuvien muutosten vuoksi (Nicholls & Townsend 2016). Hammassairauksien kliiniset oireet vaihtelevat patologian mukaan, vaikkakin suuri osa hevosista ei näytä kliinisiä oireita lukuisista poikkeavuuksista huolimatta (Brkljaca Bottegaro ym. 2012, Nicholls & Townsend 2016). Kliiniset oireet eivät ole spesifejä ja voivat heijastua muihin elinjärjestelmiin, eivätkä hammassairauksien oireet ole selkeitä omistajille (Brkljaca Bottegaro ym. 2012). Kipu päässä saa aikaan pään ravistelua, korskuntaa ja levottomuutta (Taylor ym. 2002). Jos pään kipuun liittyy suun tai leukojen kipua, niin voidaan havaita syömisvaikeuksia, kuolan valumista ja pureskelua vain toisella puolella suuta (Taylor ym. 2002). Hammassairauksien oireet jaotellaan syömis- ja kuolainkäyttäytymiseen liittyviin oireisiin sekä muihin mahdollisiin oireisiin (Dixon ym. 1999a, 2000a, Brkljaca Bottegaro ym. 2012). Vaikka selkeitä merkkejä syömisvaikeuksista, kuolainongelmista tai painon menetyksestä ei ole, ei se tarkoita, etteivätkö muutokset voisi aiheuttaa epämukavuutta (Brkljaca Bottegaro ym. 2012). Useimmiten mainittuja hammasperäisiä oireita ovat rehujen tiputtelu, painon menetys, kuolainongelmat ja pään viskely (eng. headshaking) (Dixon ym. 1999a, 2000a, Brkljaca Bottegaro ym. 2012). Ajan kuluessa nähtävään laihtumiseen liittyy vähentynyt syöminen ja tehoton ruuansulatus (Nicholls & Townsend 2016). Hammasperäisiä oireita ovat lisäksi poskien pullistuminen rehun pakkautuessa poskien ja hampaiden väliin, sierainvuoto sekä pahanhajuinen hengitys (Dixon ym. 1999a, 2000a). Brkljaca Bottegaro ym. (2012) tarkensivat hammassairauksien oireiksi kuolainongelmat, kuten kuolaimen vastustelu ja 4
pään pitäminen vinossa, syömisvaikeudet, kuten kivusta johtuva epänormaali pureskelu ja syömättömyys. Etenkin vakavissa tapauksissa voidaan havaita rehumällien tiputtelua, pidempää pureskeluaikaa ja ulosteessa pitkiä korsia (Nicholls & Townsend 2016). 2.2.1 Kiillepiikit Kiillepiikit kehittyvät yleensä alaleuassa kielen puolelle ja yläleuassa posken puolelle (Dixon ym. 2000a). On todettu, että hevosen syödessä heinää hampaat liikkuvat toisiinsa nähden enemmän sivuttaissuunnassa kuin väkirehuja syödessä. Suullinen korsirehua pysyy alaleuan poskihampaiden purentapinnalla, kun leuat liikkuvat koko sivuttaisliikkeensä verran mahdollistaen täydellisen horisontaalisen purentaliikkeen. Väkirehua syödessä ruokapartikkelit pysyvät huonosti alaleuan purentapinnalla. Tällöin purentaliike on pääosin vertikaalista yhdistettynä vähäiseen horisontaaliseen liikkeeseen. Kokonaisvaltaisen horisontaalisen purentaliikkeen puuttuminen altistaa kiillepiikkien syntymiselle. Väkirehuja syödessä pureskeluaika on myös huomattavasti lyhyempi, mikä on myös altistavana tekijänä kiillepiikkien muodostumiselle (Dixon ym. 2000a). Dixon ym. (2000a) kertoivat, että aiemmin rehumällien tiputtelun uskottiin johtuvan kiillepiikkien seurauksena syntyneen pehmytkudostrauman aiheuttamasta kivusta. Monissa tapauksissa rehumällit tippuivat pureskelun jälkeen juuri nielemisen alkuvaiheessa. Useimmissa näissä tapauksissa oli myös merkittävä parodontiitti eli hampaan kiinnityskudoksen tulehdus, joka voisi myös johtaa epämukavuudentuntoon suussa ja sitä kautta rehumällien tiputteluun. Parodontiitti on voinut saada alkunsa normaalin sivuttaisen purentaliikkeen rajoittumisesta aiemmin mainitun pehmytkudostrauman vuoksi. Lisäksi merkittävä ylikasvu on mekaaninen este myös normaalille alaleuan poikittaisliikkeelle, mikä taas voi estää ruokamassan ja syljen kiertoa suuontelossa. Tällöin ruokamassa ikään kuin pysähtyy viereisiin poskihampaisiin, mikä altistaa parodontiitille. (Dixon ym. 2000a) 5
2.2.2 Poskihampaiden siirtyminen ja liikakasvu Poskihampaiden siirtyminen lateromediaalisessa suunnassa aiheuttaa rehun pakkautumista siirtyneen ja viereisen hampaan välille muodostuneeseen tilaan aiheuttaen parodontiittia (Dixon ym. 1999a). Poskihampaiden siirtyminen voi aiheuttaa ylikasvua siirtyneessä ja vastakkaisessa hampaassa. Usein siirtynyt poskihammas vaurioittaa kieltä tai poskia johtaen rehumällien tiputteluun ja ongelmiin kuolainkäyttäytymisessä tai pään liikkeissä. Poskihampaiden siirtyminen voidaan jaotella kehityksellisiin ja hankittuihin. Kehityksestä johtuvat siirtymät voivat aiheutua tilanahtaudesta, hampaiden lievästä kiertymisestä tai epänormaalista asennosta (Dixon ym. 1999a). Dixonin ym. (1999a) hypoteesina oli, että hankitut poskihampaiden siirtymät johtuivat epänormaalista kulumisesta, jonka seurauksena hampaisiin kohdistuu epänormaaleja voimia pureskelun aikana. Siirtymistä edesauttoivat osittainen hampaiden löystyminen ja syviin ientaskuihin pakkautuneen rehun aiheuttama paine. Osalla potilaista kliiniset oireet voivat olla seurausta hampaiden liikakasvun aiheuttamasta pehmytkudostraumasta, josta on merkkinä tulehtunut, arpeutunut tai haavautunut limakalvo. Muilla tapauksilla, joilla oli selvää rehumällien tiputtelua, kuolainongelmia tai pään viskelyä, ei ollut havaittavissa merkittävää pehmytkudostraumaa. Hevoset, joista oli seurantatietoja saatavilla, saivat hoidon jälkeen lisää painoa ja niiden yleiskunto parani. (Dixon ym. 1999a). Yläleuan rostraalisten ja alaleuan kaudaalisten poskihampaiden liikakasvu (koukut) on usein bilateraalista (Dixon ym. 1999a) ja se syntyy, kun kontakti vastakkaiseen hampaaseen puuttuu tai on puutteellinen (Easley ym. 2010). Yleisin oire on rehumällien tiputtelu, jota esiintyy yli puolella tapauksista. Muita oireita ovat kuolaimeen ja pään kannatteluun liittyvät ongelmat, johon sisältyy myös pään viskely (eng. headshaking) ja painon menetys. On esitetty teoria, että yläleuan rostraaliset ja alaleuan kaudaaliset ylikasvaneet hampaat voivat rajoittaa normaalia rostrokaudaalista liikettä, kun hevonen nostaa ja laskee päätään ja sitä kautta aiheuttaa epämukavuutta. Sama liike syntyy, kun hevonen koukistaa kaulaansa ratsastettaessa. Jos normaali alaleuan liike on estynyt liikakasvujen vuoksi, se aiheuttaa epänormaalia painetta leukaniveleen, mikä taas voi aiheuttaa kipua ja havaittuja kliinisiä oireita (Dixon ym. 1999a). 6
2.2.3 Limakalvovauriot Huulten, poskien ja kielen haavaumat ja hiertymät ovat yleinen ongelma hevosilla maailmanlaajuisesti (Tell ym. 2008). Hevosilla, joita ratsastetaan kuolaimilla, on merkittävästi enemmän suuria ja akuutteja haavaumia poskissa ensimmäisen poskihampaan edessä ja suupielessä kuin hevosilla, joita ei ollut ratsastettu. Yli kuusivuotiailla hevosilla raportoitiin epänormaalia kuolaimeen liittyvää kulumista ensimmäisissä poskihampaissa. Tell ym. (2008) totesivat, että kuolainten ja suitsien käyttö voi aiheuttaa suun haavaumia, vaikka hevoselle suoritetaan säännöllinen hammashuolto. Trauman aiheuttamat haavaumat ovat yleisimpiä ja useimmat syntyvät turpahihnan painaessa hevosen poskia kohti rostraalisten poskihampaiden lateraalialuetta sekä huonosti sovitettujen kuolainten ja heikkojen ratsastustaitojen vuoksi (Tell ym. 2008). Vaikka useimmat hevoset, joilla on suun haavaumia, eivät osoita selviä oireita kivusta, on kuitenkin todennäköistä, että vaurioituneen limakalvon hankautuminen hampaita vasten aiheuttaa epämukavuutta. On esitetty, että suun ulserat ovat yleisin syy suuperäisen kivun aiheuttajaksi hevosilla. Tutkimukseen osallistuneet hevoset eivät näyttäneet merkkejä suun ongelmista, mikä kyseenalaistaa sen aiheuttavatko pehmytkudosmuutokset epämukavuutta, kuten on yleisesti väitetty, vai joutuvatko hevoset sietämään niiden aiheuttaman kivun, koska omistajat/ratsastajat eivät kykene tulkitsemaan epämukavuudesta kertovia oireita (Tell ym. 2008). 2.2.4 Apikaali-infektiot ja pulpiitti Apikaali-infektio eli hampaan juurenkärkeen liittyvä tulehdus on täsmällisempi termi kuin hammasjuuritulehdus, sillä apikaali-infektioita voi olla sekä nuorilla hevosilla ennen hammasjuuren muodostumista että aikuisilla hevosilla vanhemmissa poskihampaissa, joissa on hyvin kehittyneet juuret (Easley ym. 2010). Usein apikaali-infektio leviää ympäröiviin kudoksiin, kuten periodontaaliligamenttiin, ympäröiviin ja alveolaariluihin sekä mahdollisesti poskionteloihin (Easley ym. 2010). Potentiaalisia reittejä apikaaliinfektiolle ovat veren- tai imunestekierron mukana tulleet bakteerit, hampaan ytimen paljastuminen, infundibulumin karieksen aiheuttama pulpiitti, murtumat ja parodontiitti 7
(Dacre ym. 2008). Apikaali-infektion aiheuttama hampaan ytimen vaurio johtaa useimmiten hampaan ytimen paljastumiseen (Easley ym. 2010). Hampaan ytimen paljastuminen voi johtaa pulpiittiin eli hampaan ytimen tulehdukseen, mutta etenkin nuori korkeakruunuinen hammas voi hyvän verenkiertonsa ansiosta sietää infektion ja korjata itse itsensä (Easley ym. 2010). Dixon ym. (2000b) totesivat apikaali-infektioiden kliinisten oireiden vaihtelevan infektoituneen hampaan mukaan. Useimmiten havaittiin ala- tai yläleuan turvotusta ja harvemmin sinusiitin aiheuttamaa sierainvuotoa. Kliiniset oireet olivat myös ikäriippuvaisia ja vanhemmilla hevosilla havaittiin vähemmän muutoksia ympäröivissä luissa, sillä apikaali-infektion synnyttämät paiseet pystyivät purkautumaan lyhyemmän periodontaalitilan kautta suuonteloon. Aiemmin mainittujen hammasperäisten oireiden lisäksi apikaali-infektioista kirjattiin oireiksi myös ulkoinen turvotus, kyynelvuoto ja vuotava fistelikanava (Dixon ym. 2000b). Casey ja Tremaine (2010) kirjasivat pulpiitin kliinisiksi oireiksi luisen turvotuksen alatai yläleuan luissa, ulos tai suuhun vuotavan fistelikanavan ja toispuoleisen sierainvuodon. Tutkimuksen 120 hevosesta, joille oli tehty hampaan poisto, 93 näytti kliinisiä oireita pulpiitista. Poskihampaiden pulpiitin kliiniset oireet vaihtelivat tulehtuneen hampaan mukaan. Ulkoista turvotusta havaittiin yli 90 %:lla alaleuan ja yläleuan etummaisten poskihampaiden pulpiitissa, fistelikanavia ja kuolainongelmia havaittiin samojen alueiden hampaissa sekä sierainvuotoa yläleuan hampaiden pulpiitissa. Rehumällien tiputtelua ei havaittu pulpiitin yhteydessä. Sekundaaridentiinin muutokset olivat yliedustettuina sairaissa hampaissa (Casey & Tremaine 2010). 2.2.5 Poskihampaiden murtumat Trauman aiheuttamien poskihampaiden murtumien taustalla voi olla ulkoinen tai iatrogeeninen eli hoidosta aiheutunut trauma (Dixon ym. 2000a). Potkut ovat yleisin ulkoisen trauman syy ja voivat johtaa hampaiden ja alaleuan murtumiin. Iatrogeeninen trauma aiheutuu yleensä hammashoidon yhteydessä esimerkiksi hampaanpoiston tai koukkujen epäonnistuneen lyhennyksen seurauksena (Dixon ym. 2000a). Trauman aiheuttamat murtumat ovat yleisimpiä etuhampaissa (Dixon ym. 1999b). Traumaperäisten vaurioiden yleisin oire on ulospäin havaittava turvotus. Fistelikanavia, 8
rehumällien tiputtelua, pahanhajuista hengitystä ja kuolainongelmia esiintyy myös (Dixon ym. 2000a). Idiopaattiseksi murtuma luokitellaan, kun murtumalla ei ole tiedossa traumataustaa (Dixon ym. 2000a). Sen yleisimpänä oireena pidetään rehumällien tiputtelua (Dixon ym. 2000a, Taylor & Dixon 2007). Taylorin ja Dixon (2007) tutkimuksessa 39 % hevosista oli oireettomia ja murtumat löydettiin hampaiden rutiinitarkastuksessa. Vain 3,4 %:lla tapauksista oli havaittavissa apikaali-infektio (luinen turvotus, fistula, sierainvuoto). Muita oireita ovat kuolain- ja muuhun käyttäytymiseen liittyvät ongelmat, pahanhajuinen hengitys, rehun pakkautuminen poskeen ja laihtuminen, mitä havaittiin useammalla kuin apikaali-infektioon viittaavia oireita (Taylor & Dixon 2007). Kliiniset oireet voivat aiheutua pienemmän murtumapalan siirtyessä, kun rehu pakkautuu murtumapalojen väliin hevosen syödessä (Taylor & Dixon 2007). Hevoset, joilla pienemmät murtumapalat olivat irronneet, eivät tiputelleet rehumällejä yhtä paljon kuin hevoset, joilla murtumapalat olivat säilyneet suussa. Yleensä hevosista tuli oireettomia pienemmän murtumapalan irrotessa, sillä se ei enää painunut poskeen aiheuttaen limakalvovaurioita ja kipua. Toisaalta osa tapauksista jatkoi rehumällien tiputtelua, koska murtuneen hampaan terävät reunat paljastuivat murtumapalan irrotessa ja paljastaessa viereisten hampaiden pinnat, jotka olisivat normaalisti toista hammasta vasten (Taylor & Dixon 2007). Taylorin ja Dixon (2007) potilasaineistossa murtumafragmentit puuttuivat 49 %:lla, mikä todennäköisesti selittää oireettomien hevosten määrän (39 %). Rehun tiputtelu voi johtua myös paikallisesta parodontiitista (Dixon ym. 2000a). Samassa Dixonin ym. (2000a) tutkimuksessa hevosilla, joilla oli yläleuan poskihampaan keskilinjan pitkittäismurtuma, oli periapikaali-infektio ja sekundaarinen sinusiitti eli poskiontelotulehdus. 2.2.6 Fissuurat Fissuurat ovat kapeita halkeamia poskihampaan purupinnalla (Simhofer ym. 2008). Ramzan ja Palmer (2010) selvittivät 91 hevosen aineistosta purentapinnan fissuurien esiintymistä, sijaintia ja osallisuutta hammassairauksiin. Aineisto koostui eri ryhmistä: 30:llä epäiltiin apikaali-infektiota, 25:lla oli suun epämukavuutta johtuen diastemasta tai 9
parodontiitista, 15:lla oli käyttäytymiseen liittyviä ongelmia (sis. headshaking), 12:lla oli hammasmurtuma, kahdeksan tuli korjaavaan hoitoon ja yhdellä oli luokittelematon ongelma. Vähintään yksi fissuura todettiin 58 %:lla hevosista ja useimmiten kussakin hampaassa havaittiin yksi fissuura. Useissa oireettomissa hampaissa oli fissuuroita (Ramzan & Palmer 2010). Simhofer ym. (2008) totesivat fissuuroita 54 %:lla oireettomista hevosista. On perusteltua olettaa, että fissuurat voivat potentiaalisesti johtaa pulpan vaaraantumiseen, mutta niitä ei voi pitää indikaattorina hammassairaudesta (Ramzan & Palmer 2010). 2.2.7 Karies Karieksessa hampaan kalkkipitoiset kudokset tuhoutuvat bakteerien toiminnan vaikutuksesta. Hiilihydraattien fermentaatio tuottaa happoja, jotka irrottavat kalsiumia hampaan epäorgaanisista komponenteista ph:n ollessa 4-5,5 (Easley ym. 2010). 2.2.7.1 Infundibulaarinen karies Infundibula on kiilteen ympäröimä, hammassementtiä sisältävä sirpin muotoinen alue yläposkihampaassa. Infundibulan hammassementin alikehittyneisyys altistaa ruuan pakkautumiselle ja sen mädäntymiselle infundibuloissa (Dacre ym. 2007, Easley ym. 2010). Tämä saa aikaan paikallista hammassementin kariesta, mikä laajenee ajan myötä infundibulumin kiilteen ja sementin läpi heikentäen hammasta (Dacre ym. 2007). Muutoksia havaitaan yleensä vanhemmissa hampaissa ja etenkin ensimmäisessä molaarissa (Dacre ym. 2007). Infundibulan hammassementin alikehittyneisyys voi siis altistaa infundibulaarisen karieksen synnylle (Fitzigibbon ym. 2010, Suske ym. 2016). Rehun pakkautuminen alikehittyneeseen infundibulaan voi saada aikaan tuhoisia infundibulan sairauksia mikrobien levitessä hampaan juureen ja aiheuttaa hampaan ytimen tulehduksia (Suske ym. 2016). Infundibulaarisen karieksen seurauksena on todettu idiopaattisia hammasmurtumia (Dacre ym. 2007) ja apikaali-infektioita (Dacre ym. 2008). 10
2.2.7.2 Perifeerinen karies Perifeeristä kariesta esiintyy yleisimmin kaudaalisissa poskihampaissa (Gere & Dixon 2010, Ramzan & Palmer 2011, Borkent ym. 2017) ja useampi hammas vahingoittuu kerralla (Gere & Dixon 2010). Koska perifeerinen karies vaurioittaa taaimmaisia poskihampaita, indikoisi se sellaisista muutoksista kaudaalisessa suuontelossa, jotka suosivat kariogeenisten bakteerien kasvua (Borkent ym. 2017). Iällä ei ole yhteyttä perifeerisen karieksen esiintymiseen (Ramzan & Palmer 2011, Borkent ym. 2017). Idiopaattisten murtumien esiintymisessä perifeerisen karieksen vaurioittamissa hampaissa tai terveissä hampaissa ei ollut suurta eroa, eikä kiillepiikkien aiheuttamat limakalvovauriot ole spesifisiä perifeeriselle kariekselle (Gere & Dixon 2010). Poskien limakalvovaurioita esiintyi yhtä paljon perifeerisen karieksen vaurioittamien kuin terveiden hampaiden aiheuttamina (Gere & Dixon 2010). Hevosilla, joilla on perifeeristä kariesta, on usein samanaikaisesti infundibulaarista kariesta (Gere & Dixon 2010). Infundibulaarisen karieksen esiintymistä pidetään riskitekijänä perifeerisen karieksen synnylle (Borkent ym. 2017). Diastemat ja useiden hammassairauksien yhdistelmät olivat myös riskitekijä perifeeriselle kariekselle (Borkent ym. 2017). Toisaalta yhteyttä diastemojen ja perifeerisen karieksen välillä ei ole pystytty osoittamaan kaikissa tutkimuksissa (Ramzan & Palmer 2011). Merkittävimpänä altistavana tekijänä kariekselle on ympäristötekijät, kuten ruokinta säilötyillä rehuilla (Gere & Dixon 2010). Säilötyissä rehuissa on enemmän energiaa, vähemmän selluloosaa ja niitä tarvitsee pureskella lyhyemmän aikaa kuin hevosten luonnollista ravintoa, ruohoa, tai perinteistä kuivaheinää. Säilötyt rehut ovat myös happamia ja altistavat siten perifeerisen karieksen synnylle. Vähentyneet purentaliikkeet ja ruokamassan sekä syljen kiertoajan lyhentyminen suuontelossa voivat johtaa lisääntyneen bakteeriplakin kiinnittymisen hampaan pintaan. Lisäksi bakteerit fermentoivat yksinkertaiset hiilihydraatit orgaanisiksi hapoiksi ja siten alentavat suun ph:ta (Gere & Dixon 2010). Toisaalta yhteyttä perifeerisen karieksen ja ruokinnan välillä ei kaikissa tutkimuksissa löydy (Borkent ym. 2017). 11
2.2.8 Diastemat Diastema on kahden vierekkäisen hampaan välinen rako ja sitä esiintyy sekä etu- että poskihampaissa (Collins & Dixon 2005). Diastemat ovat yleisimpiä vanhemmilla hevosilla iän myötä hampaissa tapahtuvien muutosten vuoksi (Walker ym. 2012, Dixon ym. 2014). Etuhampaiden diastema ei ole kovin yleinen ja aiheuttaa vähemmän kliinisiä oireita (Collins & Dixon 2005). Heinänkorsien pakkautuminen poikittain hampaiden väliin johtaa usein syvien ientaskujen muodostumiseen. Hampaiden kiinnityskudosten venytys ja tulehdus aiheuttavat kipua ja altistavat sekundaarisille infektioille (Collins & Dixon 2005). Kun rehu pureskellessa pakkautuu diastemakohtaan, voi hevonen tiputtaa rehumällejä helpottaakseen syömisen aiheuttamaa kipua (Collins & Dixon 2005, Dixon ym. 2014). Usein hevosilla on ongelmia pitkien korsien syömisessä, jotka pakkautuvat helpommin diastemaan (Collins & Dixon 2005). Joidenkin hevosten on havaittu syövän hitaasti ja ilman selvää pureskeluääntä, pureskelevan vain toisella puolella tai pitävän päätään epänormaalissa asennossa syömisen aikana (Collins & Dixon 2005). Myös huonokuntoisuutta ja painonmenetystä esiintyy, vaikkakin osa hevosista syö tiputtamansa rehumällit uudelleen. Näillä hevosilla havaitaan useammin paksusuolen impaktiota ja ruokatorven tukoksia, kun rehun normaali pureskelu on estynyt. Samasta syystä johtuen ulosteessa voidaan nähdä sulamattomia jyviä ja korsia (Collins & Dixon 2005). Poskihampaiden diastemaan pakkautunut rehu voi aiheuttaa rehumällien tiputtelun lisäksi pahanhajuista hengitystä ja rehun pakkautumista poskiin (Collins & Dixon 2005, Dixon ym. 2014). Vakavissa tapauksissa esiintyy myös hammasjuurialueen sairauksia, kuten periapikaalisia paiseita, oromaksillaarisia fistuloita eli suun ja poskiontelon välisiä yhteyksiä ja siitä johtuvaa sekundaarista sinusiittia sekä osteomyeliittia ylä- ja alaleuanluissa (Collins & Dixon 2005). Pahanhajuista hengitystä todettiin enemmän hevosilla, joilla oli keskimäärin vähän diastemoja (alle 4 kappaletta) (Walker ym. 2012). Diastemapotilaista 40 %:lla todettiin myös parodontiitti, mikä vahvistaa kyseessä olevan merkittävä hammassairaus (Walker ym. 2012). 12
2.2.9 Sinusiitti Dixon ym. (2011) raportoivat sinusiitin olevan yleisimmin primaari ja toiseksi yleisimmin hammasperäistä tai sinuskystien aiheuttamaa. Hammasperäinen sinusiitti voidaan jakaa kahteen ryhmään: poskihampaiden apikaali-infektion aiheuttama ja hampaista johtuvan oromaksillaarisen fistulan aiheuttama (Dixon ym. 2011). Oromaksillaarinen fistula voi kehittyä spontaanisti diasteman, hampaiden loppuun kulumisen tai murtuman seurauksena (Hawkes ym. 2008). Viimeisen poskihampaan loppuun kuluminen voi mahdollistaa rehun kulkeutumisen suoraan maksillaariseen sinukseen. Fistula voi syntyä myös hampaanpoistossa jääneen hampaan palan infektoitumisen seurauksena (Dixon ym. 2011). Etenkin sinusiittia sairastavat vanhat hevoset tulisi tutkia poskihampaiden diasteman ja oromaksillaarisen fistulan varalta (Hawkes ym. 2008). Hevosten sinussairaudet oireilevat yleisimmin toispuoleisena sierainvuotona, joka on purulenttia tai mukopurulenttia sekä usein pahan hajuista (Hawkes ym. 2008, Dixon ym. 2011). Samanpuoleista leuanalusimusolmukkeen suurenemista voidaan havaita aktiivisissa infektioissa, kuten hammasperäisessä sinusiitissa (Dixon ym. 2011). Muita melko yleisiä oireita ovat naaman turvotus ja kyynelvuoto (Hawkes ym. 2008, Dixon ym. 2011). Hammasperäisen sinusiitin aiheuttama naaman turvotus on usein kivuliasta ja matala-asteista. Oromaksillaaristen fistuloiden harvinaisempia oireita ovat sierainten ilmavirtauksen estyminen sekä epänormaali hengitysääni (Dixon ym. 2011). Useimmissa tapauksissa kliiniset oireet olivat kestäneet pitkään, muutamasta viikosta jopa useisiin kuukausiin, ennen lähettämistä jatkotutkimuksiin (Hawkes ym. 2008, Dixon ym. 2011). 2.2.10 EOTRH Equine Odontoclastic tooth resorption (EOTRH) on vakava, etenevä vanhempien hevosten hammassairaus, joka todetaan useimmiten etu- ja kulmahampaissa (Staszyk ym. 2008, Lorello ym. 2016). EOTRH:ssa reservikruunu, apikaalialue ja alveolaariluu syöpyvät ja korvautuvat epänormaalilla sementillä (Staszyk ym. 2008, Lorello ym. 2016). Taudin syntymekanismia ei ole tunneta, mutta paikalliset, systeemiset inflammatoriset tai immuunivälitteiset sairaudet voivat olla taustalla (Staszyk ym. 2008, Lorello ym. 2016). 13
Lorellon ym. (2016) tutkimusaineistosta 83 %:lla oli erilaisia vaivoja, kuten alentunutta ruokahalua, painonmenetystä, suun haavautumista, heiluvia tai murtuneita hampaita ja usein myös selviä kivun oireita. Kliiniset oireet olivat tyypillisiä edenneelle parodontiitille tai hammassairaudelle. Niitä olivat ikenien turvotus ja haavautuminen, kuolioista materiaalia ja rehua sisältävät ientaskut, luinen turvotus hampaiden juurten alueella ja epänormaali hammastus (heiluvat, siirtyneet, murtuneet tai puuttuvat hampaat). Kroonista sierainvuotoa oli yhdellä hevosella 18:sta (Lorello ym. 2016). Hevoset, joilta oli saatavilla seurantatiedot etuhampaiden poiston jälkeen, söivät hyvin ja kohensivat ruumiinkuntoaan (Lorello ym. 2016). Omistajat raportoivat ainoana muutoksena hevosten leikkivän kielellään tai pitävän kieltä ulkona suusta hampaiden poiston jälkeen. Kaikkien kliinisesti ja radiologisesti muuttuneiden hampaiden poisto on suositeltava hoito ainakin hevosilla, jotka näyttävät oireita suu- tai hammasperäisestä kivusta, kunnes sairauden syntymekanismi on tiedossa (Lorello ym. 2016). 2.2.11 Headshaking Pään ravistelu on osa hevosen luonnollista käyttäytymistä, mutta ravistelun muuttuessa pakonomaiseksi ja väkivaltaiseksi ilman ulospäin havaittavaa stimulusta niin, että se vaikeuttaa ratsastamista tai hevonen vaikuttaa stressaantuneelta, käytetään termiä headshaking (Lane & Mair 1987). Headshaking vaihtelee voimakkuudeltaan lievästä kiusasta kärsimykseen (Madigan & Bell 2001). Tarkkaa taustaa oireilulle ei tiedetä, mutta useita syitä on ehdotettu, kuten keskikorvan sairaudet, korvapunkit, ratsastajan taitamattomuus, ilmapussien sieniinfektio, hammaskudosta ympäröivän luun tulehdus, allergiat, alkueläinten aiheuttama keskushermoston tulehdus ja vasomotorinen riniitti (Madigan & Bell 2001) sekä hammaskipu (Ashley ym. 2005). Keskeisimmät headshakingin oireet ovat pään viskely vertikaalisuunnassa ja turvan hierominen objekteihin. Muita harvinaisempia oireita ovat ahdistunut käyttäytyminen headshakingin yhteydessä ja ylenpalttinen pärskiminen (Madigan & Bell 2001). 14
3 AINEISTO JA MENETELMÄT Tutkielman tarkoituksena oli selvittää suomalaisten hevosten yleisempiä hammassairauksia ja niihin liittyviä oireita. Tutkimus toteutettiin kyselytutkimuksena ja hevosen suun kliinisenä tutkimuksena. Helsingin Yliopiston Viikin tutkimustoiminnan eettinen toimikunta on arvioinut tutkimuksen ja todennut sen olevan eettisesti hyväksyttävä ja noudattavan tutkimuseettisiä periaatteita. Tutkimuksen aineisto koostui tavallisista kliinisistä potilaista eikä niille tehty mitään ylimääräisiä toimenpiteitä aineiston keräämisen vuoksi. Tämän lisensiaatin tutkielman aineistona on 167 hevosta. Aineisto kerättiin vuoden 2017 helmikuun ja elokuun välisenä aikana. Aineistosta suljettiin pois sellaiset potilaat, joilta ei ollut kaikkia tietoja saatavilla (yhteensä 13 hevosta). Kyselytutkimusaineisto kerättiin sähköisellä kyselyllä Helsingin Yliopiston e- lomakepalvelun kautta. Omistajien suostumus tutkimukseen ja vastaukset kyselyyn pyydettiin eläinlääkärikäynnin yhteydessä. Hevosen perustietojen lisäksi kysyttiin oireista, jotka nykykäsityksen mukaan saattavat liittyvät hammassairauksiin. Kysymykset oli jaettu syömiskäyttäytymisen, kuolainkäyttäytymisen ja muiden oireiden mukaan (ks. Liite 1). Hevosten tutkimukseen kuului yleistutkimus ja lisäksi pään alueen palpaatio, leukojen liikeradan arviointi ja hengityksen haistelu. Tämän jälkeen hevonen rauhoitettiin ja siirrettiin pakkopilttuuseen. Hevosen valmisteluun suun tutkimusta varten kuului suunavaajan asettaminen, suun huuhtelu ja pään asettaminen telineeseen. Eläinlääkäri tutki suun ensin silmämääräisesti ja sen jälkeen intraoraalisella tähystimellä eli oroskoopilla avustajan kirjatessa diagnooseja potilaskertomukseen (kuva 1). Koko suun huolellisen tutkimuksen jälkeen tehtiin tarvittavat hoidot. Tulosten taulukoinnissa keskityttiin neljääntoista diagnoosiin ja niiden luokitteluun numeroasteikolla. Diagnoosien vakavuusasteet eroteltiin myös kliinisesti merkityksellisiin ja merkityksettömiin (ks. Liite 2) sen mukaan, millaisten vaurioiden arvioitiin olevan kivuliaita. Kliinisesti merkityksetön suu määriteltiin niin, että on korkeintaan vähän hammaspiikkejä, mutta ei suuria limakalvovaurioita, ei leventyneitä tai tummentuneita fissuuroita, enintään lievää perifeeristä ja infundibulaarista kariesta ja hampaan ydintä vaurioittamaton murtuma. 15
Kuva 1. Eläinlääkärin suorittama suun tutkimus tehtiin oroskoopilla Aineiston käsittelyssä käytettiin Microsoft Excel -taulukkolaskentaohjelmaa. Kyselytutkimusaineiston Excel-taulukkoon liitettiin tiedot diagnooseista ja tehdyistä toimenpiteistä jokaisen hevosen potilaskertomuksesta. Excel-taulukkolaskentaohjelman lisäksi tulosten käsittelyssä käytetiin IBM SPSS -tilasto-ohjelmaa. Perifeerisen karieksen yhteyttä infundibulaarisen karieksen, diastemoiden, pulpavaurioiden ja fissuuroiden esiintyvyyksiin testattiin tilastollisesti ristiintaulukoinnilla ja khiin neliö -testillä. Tutkimusaineistossa oli niin vähän sellaisia hevosia, joilla ei ollut suussaan kliinisesti merkityksellisiä löydöksiä, että omistajien havaitsemia oireita ei pystytty vertailemaan tilastollisin menetelmin niiden ja sairaiden välillä. Tämän vuoksi nämä tulokset on esitetty kuvailevasti. 16
4 TULOKSET Aineistosta ruunia oli 55 %, tammoja 39 % ja oreja 6 %. Kuvassa 2 on esitetty aineiston jakaantuminen hevosten syntymävuosien mukaan. Eniten oli seitsemänvuotiaita, joita oli 13 % aineistosta. Aineistosta suurin osa (84 %) oli ratsuhevosia. Ravureita sekä muuhun käyttöön merkittyjä hevosia oli kumpiakin 7 %. Siitoskäytössä olevia hevosia oli kaksi kappaletta ja työhevosia yksi. Hevosista puoliverisiä oli 47 %, lämminverisiä 6 %, suomenhevosia 13 %, täysverisiä 2 %, poneja 16 % ja muita 16 %. Aineistosta 30 %:lla oli mahdollisten hammassairauksien lisäksi muita sairauksia, jotka voisivat aiheuttaa kipua. Eniten oli liikuntaelinten sairauksia (19 %), joista erilaiset nivelongelmat olivat yleisimpiä. Lisäksi oli ruuansulatuskanavan sairauksia (6 %) sekä muita yksittäisiä sairauksia (4 %). Hevosista 7 % oli saanut viimeisen viikon aikana kipulääkettä. Kuva 2. Aineiston jakaantuminen syntymävuosien mukaan 17
Koko aineistosta 23 %:lla oli yksi ja 72 %:lla useampi kuin yksi kliinisesti merkityksellinen diagnoosi (yhteensä 95 %:lla). Kaikilla muillakin aineiston hevosilla todettiin vähintään yksi muutos hampaissaan, mutta niitä pidettiin kliinisesti merkityksettöminä (5 % aineistosta). Kaikilla aineiston hevosilla oli vähintään yksi kysytyistä oireista. 95 %:lla oli vähintään yksi syömiskäyttäytymiseen liittyvä oire, 78 %:lla kuolainkäyttäytymiseen liittyvä oire ja muita oireita oli 94 %:lla. 4.1 Diagnoosit Aineiston hevosista purentavika oli 24 %:lla ja ratsastavia maitohampaita 1 %:lla. Kiillepiikkejä oli 61 %:lla ja 23 %:lla ne tekivät limakalvovaurioita. Hevosista 35 %:lla oli limakalvovaurioita ja niistä 28 %:lla oli niitä vain poskissa. Suupielien vaurioita ja fistelikanavia oli 1 %:lla kutakin. Poskien ja suupielen limakalvovaurioita oli 5 %:lla. EOTRH havaittiin 2 %:lla ja sinusiittia 1 %:lla aineistosta. Perifeeristä kariesta oli 65 %:lla ja 53 %:lla se oli vähintään 1.2 asteista, mitä pidettiin tässä tutkimuksessa kliinisen merkityksellisyyden rajana (kuva 3). 18
Kuva 3. Perifeerisen karieksen (Peripheral Dental Hypoplasia, PCH) esiintyminen aineistossa. 0 = ei ole, 1 = on, 1.1 asteinen pahimmillaan, 2 = on, 1.2 asteinen pahimmillaan, 3 = on, 2. asteinen pahimmillaan, 4 = on, 3. asteinen pahimmillaan Infundibulaarista kariesta oli 70 %:lla aineistosta ja 41 %:lla se oli ensimmäisen asteen luokkaa. Toisen ja kolmannen asteen infundibulaarista kariesta oli kutakin 13 %:lla ja vakavampaa 4 %:lla aineistosta. Kliinisen merkityksellisyyden rajana pidetiin tutkimuksessa toisen asteen infundibulaarista kariesta. Aineistosta 66 %:lla oli fissuuroita (kuva 4). Leventyneitä tai tummentuneita fissuuroita, mitä pidettiin kliinisesti merkityksellisenä löydöksenä, oli 27 %:lla ja 1 %:lla todettiin radiologisia muutoksia hampaan juuressa. 19
Kuva 4. Fissuuroiden esiintyminen aineistossa. 0 = ei ole, 1 = kapea fissuura, 2 = leventynyt tai tummunut fissuura, ei todettuja muutoksia röntgenissä, 3 = leventynyt tai tummunut fissuura, todettu muutos hampaan juuressa röntgenissä Hammasmurtumia oli 40 %:lla aineistosta (kuva 5). Komplisoitumattomia hammasmurtumia eli murtumia, jotka eivät lävistä pulpaa oli 11 %:lla aineistosta. Saman verran oli murtumia, jotka lävistävät yhden pulpan, mutta hampaiden juuressa ei havaittu röntgenmuutoksia. Tätä pidettiin kliinisesti merkityksellisenä löydöksenä, lukuun ottamatta tilannetta, jossa hammas oli korjautunut itsestään. Yhden pulpan lävistäviä murtumia, joihin liittyi röntgenmuutos hampaan juuressa, oli 5 %:lla aineistosta. Useamman kuin yhden pulpan lävistäviä hammasmurtumia oli 4 %:lla ilman röntgenmuutoksia ja 9 %:lla röntgenmuutoksilla. 20
Kuva 5. Aineistossa esiintyvät hammasmurtumat (fraktuurat). 0 = ei ole 1 = Uncomplicated Clinical Crown Fracture (UCCF) = hammasmurtuma, joka ei lävistä pulpaa, murtumalinja ei mene ikenen alle, Uncomplicated Reserve Crown Fracture (URCF) = hammasmurtuma, joka ei lävistä pulpaa, murtumalinja menee ikenen alle 2 = CCCF/ CRCF, mutta ei röntgenmuutosta juuressa (Complicated Clinical Crown Fracture (CCCF) = murtumalinja lävistää pulpan, murtumalinja ikenen yläpuolella, Complicated Clinical Crown Fracture (CRCF) = murtumalinja lävistää pulpan, murtumalinja ikenen alapuolella) 3 = CCCF/CRCF sekä röntgenmuutos juuressa 4 = CCCF/CRCF, jossa murtuma lävistää useamman kuin yhden pulpan, mutta ei röntgenmuutoksia 5 = CCCF/CRCF, jossa murtuma lävistää useamman kuin yhden pulpan, lisäksi röntgenmuutos hampaan juurialueella. 21
Aineistosta pulpavaurioita oli 49 %:lla ja kaikkia pulpavaurioita pidettiin tässä tutkimuksessa kliinisesti merkityksellisinä (kuva 6). Diastemoja oli 37 %:lla aineistosta ja 23 %:lla niihin ei liittynyt ientaskua (kuva 7). Kliinisen merkityksellisyyden rajana pidettiin tässä tutkimuksessa yli viiden millimetrin syvyistä ientaskua. Hammasjuuripaiseita oli kolmella prosentilla aineistosta ja pulpiittia 17 %:lla aineistosta. Yhdellä prosentilla aineistosta oli hammasjuuripaise, mihin ei liittynyt hammaspatologiaa ja samoin pulpiittia oli yhdellä prosentilla ilman, että hammastutkimuksessa havaittiin epänormaalia hampaan kruunussa. Pulpiitin taustalla oli fraktuura ja/tai pulpavaurio 67 %:lla aineistosta. Kuva 6. Pulpavaurioiden esiintyminen aineistossa. 0 = ei ole, 1 = pahimmillaan 1-asteen, 2 = pahimmillaan 2-asteen, mutta ei röntgenlöydös hampaan juuressa, 3 = pahimmillaan 2-asteen lisäksi röntgenlöydös hampaan juuressa, 4 = pahimmillaan 3-asteen, mutta ei röntgenlöydöstä hampaan juuressa, 5 = pahimmillaan 3-asteen, lisäksi röntgenlöydös hampaan juuressa 22
Kuva 7. Aineistossa esiintyvät diastemat. (Periodontal disease (PD) = diastemaan liittyvä ientasku) 0 = ei ole 1 = PD0 = ei patologiaa, ientasku < 5 mm 2 = PD1 = lievä patologia, ientasku 5-9 mm 3 = PD2 = kohtalainen patologia, ientasku 10-14 mm 4 = PD3 = vakava patologia, ientasku > 15 mm 5 = PD1, PD2 tai PD3 ja hammas heiluu 4.2 Oireet Omistajat raportoivat havaitsemansa oireet kyselylomakkeeseen ja tulokset on siten saatu omistajien havaintojen pohjalta. Oireet, joita oli omistajien havaintojen mukaan vähintään kymmenellä prosentilla aineiston hevosista, on esitetty taulukossa 1. 23
Taulukko 1. Oireiden yleisyys Oireet Esiintyminen Syömiskäyttäytymiseen liittyvät oireet 95 % Syö hitaasti 37 % Pitää syödessä taukoja 28 % Asettelee heinää suussaan syödessä 25 % Tiputtaa heinämällejä 19 % Heinän "dippaaminen" veteen 19 % Tiputtaa heinää 17 % Tiputtaa kauraa 16 % Välttelee kylmän veden juomista 16 % Kääntelee päätään syödessä 16 % Laihtunut 16 % Kerää rehumällejä poskeensa 14 % Ei pysty haukkaamaan porkkanaa tms. kovaa etuhampaillaan 13 % Muuta poikkeavaa kuin kyselylomakkeessa kysyttyä syömiskäytöksessä hevosen aiempaan tai tallin muiden hevosten käytökseen verrattuna 19 % Kuolainkäyttäytymiseen liittyvät oireet 78 % Puoliero kuolaimelle ajettaessa/ratsastettaessa 47 % Pakenee kuolainta, nostaa päätään tai puree kuolaimeen 43 % Aukoo suutaan ajettaessa/ratsastettaessa 41 % Hevonen huonompi saman puolen ohjalle kuin missä hevosella on löydös hampaissaan 30 % Pään viskelyä (head shaking) ajettaessa/ratsastettaessa 22 % Vastustelee kuolaimen/suitsien laittamista 19 % Ongelmat poistuivat ratsastettaessa kuolaimettomalla (kuolaimettomilla ratsastamista oli yritetty 35 %:lla hevosista, joilla 17 % oli ongelmia kuolainkäytöksessään) Heittää kieltä ulos ajettaessa/ratsastettaessa 10 % Muuta poikkeavaa kuin kyselylomakkeessa kysyttyä kuolainkäytöksessä hevosen aiempaan tai tallin muiden hevosten käytökseen verrattuna 19 % Muut oireet 94 % Haiseva hengitys 20 % Arka päästään 19 % Yleisesti huonontunut suorituskyky 13 % Hevonen ei ole kiinnostunut ympäristöstään 10 % Samea tai märkäinen sierainvuoto 10 % Ulosteen mukana yli 2 cm pitkiä heinänkorsia tai kokonaisia kauranjyviä 10 % Muu kuin kyselylomakkeessa mainittu oire 19 % 24
Alle kymmenellä prosentilla esiintyviä oireita olivat: epäsosiaalinen/vetäytyvä ihmisen (7 %) tai muiden hevosten (8 %) seurassa, tuijottava tai sisäänpäin kääntynyt katse (9 %), aggressiivinen käyttäytyminen (5 %), pään vahingoittaminen toistuvasti esim. hakkaaminen rakenteisiin (4 %), kielen pitäminen etuhampaiden välissä (5 %), pään viskely (headshaking) ilman kuolainta (8 %) ja ummetusähkyt viimeisen vuoden aikana (7 %). 4.2.1 Perifeerinen karies Yhden kliinisesti merkityksellisen diagnoosin hevosista 26 %:lla oli perifeeristä kariesta. Muut diagnoosit jakautuivat hajanaisesti ja niitä oli alle 20 %:lla. Hevosista, joilla todettiin perifeerisen karies, 70 %:lla oli vähintään yksi syömiskäyttäytymiseen ja yksi kuolainkäyttäytymiseen liittyvä oire, muuhun käyttäytymiseen liittyviä oireita oli vähintään yksi 60 %:lla. Puolella havaittiin oireena hitaasti syöminen ja puoliero kuolaimelle. Hevosilla, joilla oli perifeeristä kariesta, oli useammin infundibulaarista kariesta (p<0,001), diastemoja (p<0,001), pulpavaurioita (p<0,001) ja fissuuroita (p<0,001). Infundibulaarista kariesta oli 83 %:lla, kun koko aineistossa sitä oli 70 %:lla. Diastemoja oli puolella, kun koko aineistossa niitä oli 37 %:lla. Pulpavauroita oli 58 %:lla, ja koko aineistolla 49 %:lla. Fissuuroita oli 78 %:lla ja koko aineistossa 66 %:lla. 5 POHDINTA 5.1 Diagnoosien tarkastelu Yleisin diagnoosi aineistossa oli infundibulaarinen karies, jota todettiin 70 %:lla. Se on selvästi enemmän kuin aikaisemmissa tutkimuksissa. Suomalaisessa post mortem aineistossa infundibulumin muutoksia (kariesta ja hypoplasiaa ei eroteltu) todettiin neljäsosalla (Kurenlahti & Tulamo 2016), kun taas itävaltalaisessa oraalisella endoskoopilla tutkituista hevosista muutoksia oli puolella (Simhofer ym. 2008). Kuitenkin infundibulaarista hypoplasiaa todettiin yli 70 %:lla sairaista poskihampaista 25
saksalaisessa aineistossa (Suske ym. 2016). Myös perifeeristä kariesta todettiin enemmän kuin aikaisemmin (65 %). Iso-Britanniassa tehdyssä laajassa tutkimuksessa sitä diagnosoitiin puolella rutiinihammastarkastusten yhteydessä (Borkent ym. 2017). Kuitenkin post mortem -tutkimuksessa perifeeristä kariesta todettiin vain 6,1 %:lla (Gere & Dixon 2010), mikä on jo lähempänä Suomessa saatua aikaisempaa tutkimustulosta 2 % (Kurenlahti & Tulamo 2016). Tässä aineistossa perifeerisen karieksen yhteys infundibulaariseen kariekseen, diastemoihin, pulpavaurioihin ja fissuuroihin oli tilastollisesti merkitsevä. Borkent ym. (2017) totesivat, että hevosilla, joilla on perifeeristä kariesta, on muita useammin infundibulaarista kariesta, diastemoja ja useiden hammassairauksien yhdistelmiä. Toisaalta aikaisemmassa tutkimuksessa perifeeristä kariesta havaittiin suunnilleen saman verran hevosilla, joilla ei ollut diastemoja (66,7 %) ja joilla oli diastemoja (70,4 %) (Ramzan & Palmer 2011). Ero diagnoosien esiintyvyyden välillä voidaan selittää tutkimusmenetelmillä (Borkent ym. 2017) sekä -populaatiolla. Oroskoopilla tehty suun tutkimus mahdollistaa tarkemman tutkimuksen kuin peilin ja valon avulla tehty suun tutkimus (Borkent ym. 2017). Osaava eläinlääkäri tutki tämän aineiston rauhoitetut potilaat oroskoopin avulla. Kirjallisuudessa kuvatut aineistot ovat aina tutkimuskohtaisia ja vaihtelevat rutiinitarkastuksista lähetepotilaisiin ja post mortem -aineistoihin. Tässä aineistossa oli mukana rutiinitarkastuksia, lähetepotilaita sekä hevosia, joilla tiedettiin olevan hammasongelmia ja jotka vaativat erikoisosaamista hoidon suhteen, siksi vakavat hammassairaudet saattavat olla yliedustettuina tässä aineistossa. Karieksen jälkeen yleisin diagnoosi olivat fissuurat, joita oli 66 %:lla. Tämä vastasi aiempaa tietoa, kun Iso-Britanniassa (Ramzan & Palmer 2011), Itävallassa (Simhofer ym. 2008) ja Suomessa (Kurenlahti & Tulamo 2016) tehdyissä tutkimuksissa fissuuroita todettiin noin puolella. Myös normaalin purennan esiintyvyys oli aikaisempaan tietoon nähden samaa luokkaa, kun aineistosta 76 %:lla oli normaalipurenta ja Kurenlahti ja Tulamo (2016) arvioivat normaalipurennan olevan 63 %:lla. Vasta neljänneksi yleisin diagnoosi olivat kiillepiikit (61 %) ja niistä kolmasosa aiheutti limakalvovaurioita. Esiintyvyys poikkeaa jonkin verran aikaisemmista tutkimuksista, joskin niissäkin on huomattavasti vaihtelua. Itävaltalaisessa endoskoopilla tehdyssä tutkimuksessa esiintyvyydeksi saatiin 96 % rutiinitarkastusten yhteydessä ja suurin osa 26