VAIHDEVUOSIEN MUUTTUVAT HOITOKÄYTÄNNÖT Korhonen, Hanna Opinnäytetyö, Syksy 2006 Diakonia-Ammattikorkeakoulu, Pieksämäen yksikkö Sosiaali ja terveysalan koulutusohajelma,sairaanhoitaja AMK
TIIVISTELMÄ Korhonen, Hanna. Vaihdevuodet ja muuttuvat hoitokäytännöt. Pieksämäki, syksy 2006. 45 sivua; 1. liite. Diakonia-ammattikorkeakoulu / Pieksämäen yksikkö, Diakoninen sosiaali-, terveys- ja kasvatusalan koulutusohjelma, sairaanhoitaja (AMK). Opinnäytetyön tarkoituksena oli selvittää vaihdevuosi-ikäisten naisten hoitokäytäntöjä Rautavaaralla. Tutkimukseen osallistui 25 Rautavaaralaista vaihdevuosi-ikäistä naista. Vastaajia ei valittu etukäteen. Tämä aihe oli mielenkiintoinen, koska vaihdevuosien hoitokäytännöistä, varsinkin hormonihoidosta, on ollut paljon keskustelua mediassa. Opinnäytetyön teoriaosassa käsittelen erikseen vaihdevuosien fysiologiaa, oireita sekä hormonihoitoa. Tietoa keräsin aikaisemmista, yleensä hormonihoitoa koskevista tutkimuksista, alan kirjallisuudesta, internetistä, opaslehtisistä sekä lehtiartikkeleista. Tiedonkeruumenetelmänä käytin strukturoitua kyselylomaketta. Tutkimuksen kohderyhmä oli Rautavaaran ehkäisyneuvolan asiakkaita. Naiset vastasivat kyselylomakkeeseen terveydenhoitajalla käydessään. Kyselyyn vastasi 25 naista. Tutkimustulosten mukaan vaihdevuosien alkamisen keski-ikä oli 49,7 vuotta. Yli puolet vastaajista kärsii kuumista aalloista ja hikoilusta. Toiseksi yleisimmät vaihdevuosioireet olivat sydämen tykytys ja mielialan vaihtelut. Tutkimuksesta ilmeni, että 68 % vastaajista ei käyttänyt minkäänlaista lääkehoitoa vaihdevuosiinsa. Tutkimuksen mukaan elämäntapamuutokset, kuten liikunnan lisääminen ja terveellinen ruokavalio olivat suosittuja itsehoitokeinoja. Tulosten mukaan vastaajat käyttivät myös luonnonlääkintää helpottamaan oireita. Tutkimuksesta saatuja tuloksia aion hyödyntää työelämässä. Myös terveydenhoitajat voivat käyttää työssään hyväksi tutkimustuloksia. Asiasanat: Vaihdevuodet; Hormonihoito; Itsehoitokeinot Säilytetään: DIAK/Pieksämäen yksikön kirjasto
ABSTRACT Korhonen, Hanna. Changing Treatment of Menopause, Pieksämäki, Autumm 2006, Language: Finnish, 45 pages, 1 appendix. Diaconia University of Applied Scienses, Pieksämäki Training Unit, Degree Programme in Nursing, Nurse The aim of the study was to find out about different treatment practise of menopause aged women in Rautavaara. My research was taken part by 25 menopause aged women. This subject has been interesting because there has been a lot of conversation in media about different treatment practises, especially hormone treatment. The theory part of my study handles menopause physiology, symptoms and hormone treatment. The information was taken from earlier researches, literature, internet, guidebooks and articles. The research method was to use structured questionnaires. Menopause aged people who were chosen to the research were the patients of prevention clinic from Rautavaara. Women filled the questionnaires when they visited the clinic. The size of the sample was 40. The total sample was 25 and the respond rate was 64 percent. According to the results the age when menopause begins on the average was 49,7 years. More than half of the menopause ages were suffering from hot waves and sweating. Secondly common menopause symptoms were heart throbbing and mood changes. The result showed that 68 percent of the menopause aged women were using no medical treatment for their menopause. The research showed that lifestyle changes like adding more exercise and healthy diet were popular self- treatment means. The result showed that women were using also natural healing to facilitate their symptoms. The research will be used in working life. Also public health nurses can use the results in their job. Keywords: Menopause, Hormone treatment, Self-treatment means Deposited: DIAK/Pieksämäki Training Unit, Library
SISÄLLYS 1 JOHDANTO 2 VAIHDEVUOSIEN FYSIOLOGIAA... 8 3 ELIMELLISET JA TOIMINNALLISET MUUTOKSET.9 3.1 Kuumat aallot... 9 3.2 Iho- ja limakalvo muutokset... 10 3.3 Muita oireita... 11 4 SUKUHORMONIEN PUUTOKSEN PITKÄAIKAISVAIKUTUKSET... 13 4.1 Sydän- ja verisuonisairauksien lisääntyminen... 13 4.2 Luukadon lisääntyminen... 13 5 HORMONIHOITO... 15 5.1 Estrogeenit... 16 5.2 Progesteroni ja progestiinit... 17 5.3 Tiboloni... 18 5.4 Selektiiviset estrogeenireseptorin muuntelijat (SERM)... 19 6 HORMONIHOIDON TOTEUTUS... 20 6.1 Estrogeeni-suun, ihon vai nenän kautta?... 20 6.2 Kohtu määrää progestiinin tarpeellisuuden... 21 6.3 Vuodoton vaihtoehto... 21 6.4 Paikallishoito...22 7 HORMONIHOIDON HYÖDYT... 23 7.1 Hormonihoidon hyödyt... 23 7.2 Hormonihoidon haitat... 24 8 ITSEHOITOKEINOJA... 26 8.1 Liikunta ja terveelliset elintavat... 26 8.2 Luonnonestrogeenit... 26 9 TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TUTKIMUSONGELMAT... 28 10 TUTKIMUKSEN TOTEUTUS... 29 10.1 Kohdejoukon valinta ja aineiston keruu... 29 10.2 Aineiston analysointi... 30 10.3 Validiteetti, reliabiliteetti ja tutkimuksen eettisyys... 30 11 TUTKIMUSTULOKSET... 32 11.1 Vastaajien taustatiedot... 32 11.2 Menopaussi... 32 11.3 Vaihdevuosien oireet... 33 11.4 Lääkehoito... 34 11.5 Itsehoitokeinot ja elämäntapamuutokset... 35 11.6 Tietoisuus hormonihoidon riskeistä... 36 12 POHDINTA... 37
12.1 Vaihdevuosien hoitokäytäntöjen pohdintaa... 37 12.2 Opinnäytetyöprosessin pohdintaa... 38 LÄHTEET... 40 LIITE... 42 Liite 1: Kyselylomake... 42
1 JOHDANTO Työni aihe oli vaihdevuodet ja muuttuvat hoitokäytännöt. Tähän aiheeseen päädyin, koska vaihdevuosien hoitosuosituksista keskustellaan lähes jatkuvasti julkisuudessa. Hormonihoitoa on erityisesti tarkasteltu sen negatiivisten puolien kannalta. Haittavaikutukset on tullut ilmi monista viime aikoina tehdyistä tutkimuksista. Mediassa on myös keskusteltu siitä, että hormonihoidolla ei olisi minkäänlaista hyötyä vaihdevuosissa. Median kautta on myös käynyt ilmi väite, että hormonihoidolla ei ole elämänlaatua parantavia vaikutuksia. Se miten hormonihoito vaikuttaa naiseen, on kuitenkin hyvin yksilöllistä. Halusin tutkia vaihdevuosien hoitokäytäntöjä, koska halusin selvittää onko hormonihoito nykyään yleinen hoitomuoto ja mikä merkitys vaihdevuosi-ikäisille on luontaistuotteilla ja itsehoitokeinoilla. Työn tavoitteena oli tutkia vaihdevuosi-ikäisten hoitokäytäntöjä hormonihoidosta itsehoitokeinoihin. Tavoite oli myös selvittää vaihdevuosien aiheuttama oireiden skaala. Tarkoitus oli myös kerätä tietoa siitä, minkälaisia itsehoitokeinoja vaihdevuosi-ikäiset naiset käyttävät. Tavoitteena oli myös selvittää, onko vaihdevuosi-ikäisillä naisilla tarpeeksi tietoa erilaisten hoitomuotojen riskeistä. Vaihdevuosi-ikään tuleminen on naisen elämässä yksi kynnyskohta, joka voi aiheuttaa mitättömyyden ja masentuneisuuden tunnetta (Riedel 2004, 48 49). Kuukautisten loppuminen voi tuntua naiseuden menettämiseltä. Tällöin neuvolan ja perheen tuki ovat vaihdevuosi-ikäiselle elintärkeitä. Useiden oireiden kanssa eläminen kuluttaa naista niin fyysisesti kuin henkisestikin. Toiset voi olla onnekkaita ja selviävät ilman oireita.
2 VAIHDEVUOSIEN FYSIOLOGIAA Menopaussilla tarkoitetaan viimeisiä naisen oman hormonitoiminnan aikaan saamia kuukautisia. Koska kuukautiskierrot saattavat olla jo vuosia ennen menopaussia epäsäännölliset ja harvakseen, katsotaan menopaussin olevan, kun kuukautiset ovat olleet poissa 6-12 kuukautta. Vaihdevuosilla (klimakterium) tarkoitetaan menopaussia edeltävää ja sitä seuraavaa ajanjaksoa, jonka aikana munasarjojen toiminta vähitellen heikkenee ja lopulta sammuu kokonaan. Juuri menopaussia edeltävää ja sitä seuraavaa aikaa kutsutaan myös perimenopaussiksi (Kodin uusi lääkärikirja 2006, 1101.) Munasarjojen rakenne ja toiminta muuttuvat sikiökaudesta menopaussiin. Munarakkulat tuottavat estrogeenia, ja munasolun irtoamisen jälkeen syntyvä keltarauhanen tuottaa keltarauhashormonia. Munarakkuloiden häviäminen alkaa kiihtyä noin 35 vuoden iässä, ja kuukautisten loppuessa niitä on enää noin 1000; nämäkään ei vastaa enää aivolisäkkeen gonadotropiinien (FSH ja LH) stimulaatioon. Kun sykliset hormonimuutokset loppuvat, estrogeenituotanto vähenee eikä kuukautisvuotoa tule enää (Rutanen & Ylikorkkala 2004, 11 14.) Keskimääräinen menopaussi-ikä on noin 51 vuotta, mutta yksilölliset vaihtelut ovat suuria (40 58). Ennen 40 vuoden ikää tapahtuvaa menopaussia pidetään ennenaikaisena. Menopaussi-ikä kulkee suvuittain, mikä viittaa siihen, että geneettiset tekijät vaikuttavat siihen. Sen sijaa menarkeiällä ja menopaussi-iällä ei ole riippuvuutta. Sosioekonomisella asemalla, synnyttäneisyydellä, pituudella ja painolla ei ole vaikutusta menopaussi-ikään, mutta tupakointi varhentaa sitä 1-2 vuodella. Sädehoito ja sytostaatit voivat aiheuttaa menopaussin missä iässä tahansa. Kirurgisesta menopaussista puhutaan silloin, kun naiselta poistetaan lisääntymisiässä munasarjat. Kohdunpoisto lopettaa kuukautisvuodot, mutta ei munasarjojen hormonitoimintaa eikä siten aiheuta vaihdevuosia (Rutanen & Ylikorkkala 2004, 12.)
8 Menopaussia edeltävinä vuosina hypotalamus-aivolisäke-munasarja-akselin toiminta muuttuu, mikä johtuu siitä, että munasarjojen toiminta alkaa heikentyä. Keskikierrossa munasolun irtoamista stimuloivan hormonin (LH) eritys ei enää kasva ja siksi ovulaatio jää tapahtumatta. Myös follikkelia stimuloivan hormonin (FSH) erityksestä puuttuu jaksottaisuus. Samanaikaisesti munarakkuloiden kyky reagoida FSH:lle häviää. Kun estrogeenin määrä vähenee, FSH ja myöhemmin LH pitoisuus alkaa suureta. Estrogeenipitoisuuden pienennyttyä tarpeeksi kohdun limakalvo ei enää paksune eikä kuukautisia näin ollen tule. Myös seerumin androsteroni- ja testosteronipitoisuudet pienenevät jonkin verran premenopaussissa, mutta postmenopausaalisina vuosina testosteronipitoisuus saattaa päinvastoin suurentua. FSH- ja LH-pitoisuudet ovat suurimmillaan 2-3 vuotta menopaussin jälkeen ja alkavat pienentyä sen jälkeen (Niensted, Hänninen, Arstila & Björkqvist 1992, 441-451.) Lisääntymisikäisen naisen veressä oleva estrogeeni on pääasiassa munasarjasta peräisin olevaa estradiolia. Postmenopausaalisesta munasarjasta estradiolieritys on minimaalista, ja suurin osa verenkierrossa olevasta estrogeenista onkin estronia, joka on syntynyt lisämunuaisen tuottamasta androsteenidionista aromasaationa lihas- ja rasvakudoksessa, maksassa, munuaisissa ja hypotalamuksessa. Tämän vuoksi postmenopaussissa estronia on noin viisi kertaa enemmän kuin estradiolia. Paino vaikuttaa aromasaatioon ja siten estronimäärään: lihavilla aromasaatio on vilkkaampaa ja estronipitoisuudet ovat suurempia kuin laihoilla. Menopaussissa myös androgeeni-estrogeenisuhde muuttuu androgeenien eduksi (Punnonen 2004, 20 27.)
9 3 ELIMELLISET JA TOIMINNALLISET MUUTOKSET 3.1 Kuumat aallot Välittömät vaihdevuosioireet alkavat yleensä kuukautisten epäsäännöllistymisen jälkeen tai niiden loppumisen aikoihin (taulukko 1). Tavallisin vaihdevuosioireina mainitut kuumat aallot ja hikoilu johtuvat aivolisäkkeen ja väliaivojen alueella normaalisti tapahtuvan lämmönsäätelyjärjestelmän häiriintymisestä estrogeenihormonin puuttuessa. Näitä valittaa noin kolme neljäsosaa naisista. Vaikeusaste on erittäin vaihteleva. Yleensä tämä vaihe kestää 1-5 vuotta ja oireet ovat pahimmillaan yöaikana. Oireet johtuvat aivolisäkehormonin, FSH:n lisääntyneestä erityksestä. Lihavilla naisilla näitä oireita on vähemmän. Oireet saattavat kestää kerrallaan sekunneista muutamiin minuutteihin ja voivat toistua jopa kymmenen minuutin välein. Oireet ovat kokonaisvaltaisia ja tulevat aaltomisesti ja keskittyvät lähinnä ylävartalolle, mikä kuvastaa sympaattisen hermoston keskeistä merkitystä muutosten välitysmekanismissa. Ne alkavat aina ilman ennakkooireita. Siihen liittyy sydämen sykkeen kiihtyminen noin 10 lyöntiä/ minuutissa. Kuuma-aaltoiluun saattaa liittyä myös hikoilupuuskia tai epämiellyttävää hikisyyden tunnetta. Näiden oireiden ikävä puoli on se, että ne tulevat halusit tai et -periaatteella, koska lämmönsäätelyjärjestelmä toimii tahdosta riippumattoman hermoston säätelyn alaisena. Hikoilu on voimakasta otsan ja nenän alueella, kohtalaista niskassa ja rintakehän alueella, mutta puuttuu jokseenkin kokonaan kehon alaosista. Nämä oireet hämmentävät yllätyksellisyydellään naisen ja saattavat johtaa kiusallisiin tilanteisiin. Yöllinen kuumien aaltojen ja hikoilun esiintyminen häiritsevät usein unta. Yöpuvun ja lakanoiden vaihtaminen kesken parhaan yöunen heijastuu väsymyksenä seuraavana päivänä. Kuumia aaltoja ja hikoiluoireita jatkuu menopaussin jälkeen tavallisesti muutamien vuosien ajan (Punnonen 2004, 33 42.) Kuumien aaltojen synty on yksityiskohdittain selvittämättä. Aivot ymmärtävät virheellisesti ruumiin lämpötilan nousseeksi. Jotta lämpötila saadaan laskemaan, lisätään lämmön haihduttamista pinnan toisin sanoen ihon kautta. Ihon verisuonet laajentuvat, iho
10 alkaa kuumottaa ja hehkua kuin korkeassa kuumeessa. Hikoilu on elimistön viimeinen keino laskea lämpötilaa. Lämpötila laskeekin useimmiten alle normaalin ja seurauksena on paleleminen. Kuumien aaltojen syntyyn on ilmeisen voimakkaasti vaikuttamassa aivojen välittäjäaineen noradrenaliinin erityksen säätelyhäiriö (Larva 1996,73.) TAULUKKO 1. Tavallisia vaihdevuosivaivoja (Biovita i.a) Oire %:lla naisista Ärtyvyys 80 90 Masentunut mieliala 70 80 Väsymys, yöhikoilu, kuumat aallot 70 80 Painon nousu 60 70 Unettomuus 50 60 Nivel- ja lihaskivut 50 60 Sydämen tykytys 40 50 Itkuherkkyys 40 50 Päänsärky 40 50 Muistin huononeminen 40 50 Ummetus 30 40 Sukupuolinen haluttomuus 20 30 3.2 Iho- ja limakalvomuutokset Ihon estrogeenireseptori todistaa, että iho on yksi estrogeenin kohde-elimistä. On arvioitu että nainen menettää vuoden sisällä menopaussin jälkeen noin kolmanneksen ihon tärkeimmästä tukiproteiinista, kollageenista (Rutanen & Ylikorkkala 1998, 12.) Kollageenin menetys aiheuttaa ihon ohentumista, kuivumista ja ryppyjen syntymistä. Akneen ja paksuun miesmäiseen ihoon taipuvaisten naisten iho säilyy kauemmin vahvana ja sileänä (Larva 1996, 91.) Limakalvojen kuivuminen on varmasti elimellisistä oireista tavallisin. Vaihdevuosissa esiintyy herkästi valkovuotoa ja emättimen kutinaa, kirvelyä ja polttelua. Emätin ei kostu seksuaalisen kanssakäymisen aikana normaalisti, ja yhdyntäkipu onkin hyvin tavallis-
11 ta (Rutanen & Ylikorkkala 2004, 14). Ärtynyt ja kirvelevä emättimen limakalvo on myös alttiimpi tulehduksille ja traumoille. Hiivasienen aiheuttamat tulehdukset ovat tyypillisiä menopaussin jälkeen, koska estrogeenihormonin puuttuminen muuttaa myös emättimessä normaalisti olevaa, tulehduksilta suojaavaa bakteerikantaa. Virtsaputken ja virtsarakon sulkijarakenteen kollageenikadosta aiheutuvia oireita voivat olla tiheytynyt virtsaamistarve ja huonontunut virtsanpidätyskyky. Virtsankarkailu voi tapahtua ponnisteltaessa esimerkiksi yskittäessä (stress) tai pakonomaisesti (urge). Selvät rakenteelliset muutokset ilmaantuvat myös ympäröivään side- ja lihaskudokseen, jolloin lantionpohjan tukirakenne heikkenee. Virtsarakon tulehdustaipumus lisääntyy iän mukana, koska estrogeenin virtsarakonkin limakalvoa vahvistava vaikutus vähentyy (Larva 1996, 68). 3.3 Muita oireita Vaihdevuosi-iässä kognitiiviset toiminnot, muisti, päättelykyky, keskittyminen ja oppiminen huonontuvat tai hidastuvat. Kognitiivisten toimintojen suhdetta naisen veren estrogeenipitoisuuteen on tutkittu paljon. Tulokset ovat ristiriitaisia, ja on vaikea sanoa, että estrogeeni olisi korvaamaton tässä suhteessa (Rutanen, Ylikorkkala 2004, 16.) Mielialan vaihtelut, ärtyneisyys ja väsymys vaivaavat suurin piirtein yhtä monia kuin hikoilukin. Ulkoisten ärsykkeiden sietokyky laskee ja melu ja lapset ja lasten vaihtuvat ystävät alkavat hermostuttaa ilman mitään erityistä syytä (Larva 1996, 78). Osa ongelmista on peräisin hikoilun vuoksi häiriintyneestä yöunesta ja siis pelkästä fysiologisesta väsymyksestä. Vaihdevuosi- ikäisillä naisilla esiintyy varsin usein henkisen elämän häiriötuntemuksia, kuten unihäiriöitä, ahdistuneisuutta, alakuloisuutta, seksuaalista haluttomuutta, riittämättömyyden tunnetta ja itseluottamuksen puutetta. Näitä tunteita saattaa esiintyä riippumatta siitä, onko varsinaisia vaihdevuosioireita, kuten hikoilua vai ei. Niin sanottu viidenkympin ikä on aikaa, jolloin elämässä saattaa olla muitakin henkisiä koettelemuksia. Hormonitoiminnan voimakkaat muutokset ja henkiset paineet yhdessä saattavat synkistää elämää kurjaakin kurjemmaksi. Tietoisuus elimistössä tapahtuvista voimallisista hormonaalisista muutoksista auttaa ymmärtämään kehon viestimää pahoinvointia myös henkisellä puolella. Hormonipuutoksen aiheuttamat mitä moninaisimmat oireet saavat naisen tuntemaan kaikki on menetetty-ajatuksia. Vaihdevuosissa olevan, psyykkisiä ongelmia valittelevan naisen hormonaalinen epätasapaino tuleekin
12 aina ottaa huomioon. Viime vuosina onkin voitu osoittaa, että estrogeeni vaikuttaa spesifisesti keskushermoston niihin säätelyjärjestelmiin, jotka estävät alakuloa ja masennusta (Rutanen, Ylikorkkala 1998, 12).
13 4 SUKUHORMONIEN PUUTOKSEN PITKÄAIKAISVAIKUTUKSET 4.1 Sydän- ja verisuonisairauksien lisääntyminen Lisääntymisikäisten naisten vaara sairastua sepelvaltimotautiin on viisi kertaa pienempi kuin vastaavanikäisten miesten vaara. Naisten verisuonisairausvaara kasvaa nopeasti vaihdevuosissa ja on pian lähes yhtä suuri kuin samanikäisillä miehillä. Naisen sydänja verisuonisairausriskin liittymiselle vaihdevuosiin ei ole löydetty muuta selitystä kuin estrogeenin vaikutus lisääntymisiässä ja sen puutos menopaussin jälkeen. Estrogeeni siis suojaa sydäntä ja verisuonia. Estrogeenin suojaavan vaikutuksen arvellaan kohdistuvan verisuonen seinämän pintasoluihin ja seinämässä sijaitseviin estrogeenin vastaanottajiin (Larva 1996, 88). Estrogeenin vastaanottajien avulla verisuonen sisäpinta pysyy sileänä ja suonen ohentuminen estyy. Estrogeeni vaikuttaa myös verenpaineeseen alentavasti siten, että se estää ääreisverisuonia supistumasta. Epäsuorat suotuisat vaikutukset verenkieroelimiin tulevat rasva- ja hiilihydraattiaineenvaihdunnan sekä verisuonen lihas- ja sidekudossolujen kautta. Kolesterolitutkimuksissa on todettu, että estrogeeni vähentää verisuonten kalkkeutumisriskiä suurentavan LDL- kolesterolin määrää kymmenellä prosentilla lähtöarvosta, ja suurentaa hyvän HDL-kolesterolin määrää. Edellä mainituista syistä johtuen estrogeenia onkin perustellusti kutsuttu verisuonistohormoniksi (Larva 1996, 88.) 4.2 Luukadon lisääntyminen Luussa tapahtuu kokoajan rakentumista (osteoblastitoiminta) ja hajaantumista (osteoklastitoiminta). Menopaussin jälkeen estrogeenin puute aktivoi osteoklasteja, ja tämä johtaa selvään luukatoon (taulukko 2). Luukato on nopeinta 5-10 vuotta menopaussin jälkeen, jolloin luuta häviää 2-3% vuodessa (Kodin uusi lääkärikirja 2006, 1101). Vaihdevuosien jälkeen nopeaan luumassan menetykseen on useita riskitekijöitä. Niitä ovat osteoporoosirasite suvussa, hentorakenteisuus, liikunnan vähyys, tupakointi, runsas
14 kahvinjuonti, runsaasti valkuaisaineita sisältävä ravinto, runsas alkoholinkäyttö ja riittämätön kalkinsaanti ravinnosta. Lisäksi valkoihoiset naiset saavat mustaa rotua herkemmin osteoporoosimurtumia (Lahti, Lehmuskoski, Salmi 1990, 91). Murtumien odotetaan lisääntyvän huomattavasti ihmisten eliniän pidentyessä. Onkin arvioitu, että Suomessa tapahtuu lähes 1000000 uutta lonkkamurtumaa vuosittain vuoteen 2030 päästäessä (Larva 1996, 94). KUVIO 1. Iän mukanaan tuomat luumassan muutokset naisilla ja miehillä (Novo Nordisk Farma Oy i.a)
15 5 HORMONIHOITO Vaihdevuosien hormonihoito alkoi USA:ssa 1960-luvulla. Hoidon kulmakivi on estrogeeni. Suomessa käytetään pääasiallisesti ns. luonnollisia estrogeeneja. Aluksi käytettiin pelkkää estrogeenia tai estrogeeni-testosteroni yhdistelmää, koska testosteronin arveltiin estävän estrogeenin vaikutuksia kohdun limakalvoissa ja rintarauhasissa. Hoito annettiin injektioina. 1970-luvun puolivälissä todettiin estrogeenin ja kohtusyövän yhteys, mikä vähensi käyttäjien määrää. Kohtusyövän vaaraa voitiin vähentää lisäämällä hoitoon progestiini. Testosteronin käytöstä sen sijaan luovuttiin monissa maissa sen virilisoivan vaikutusten vuoksi (Rutanen & Ylikorkkala 1998, 13.) Vuosien varrella hoidossa käytettävien progestiinijohdosten määrä on lisääntynyt. Sekä estrogeenia että progestiinia on kaupan suun kautta, ihon kautta sekä emättimen kautta annosteltavina lääkevalmisteina, ja progestiinia voidaan antaa myös suoraan kohtuonteloon (Rutanen & Ylikorkkala 2004, 17.) Hormonikorvaushoitoon liittyy sekä terveyshyötyjä että haittoja (Kodin lääkärikirja 2006, 1101). Viime vuosina on tutkittu vaihdevuosien hormonikorvaushoidon turvallisuutta. Euroopan lääkearviointiviraston hormonihoidon asiantuntijaryhmä on arvioinut uudelleen hormonihoidon hyötyjä ja haittoja mm. uusien Women s Health Initiative ja Million Women -tutkimusten perusteella. Näiden tutkimusten perusteella estrogeenihoito lisää rinta- ja endometriumsyövän riskiä (Taulukko 3). Yhdistelmähoidon huomattiin myös lisäävän rintasyövän riskiä. Kaikkien hoitojen osalta riskien kasvu riippuu hoidon kestosta ja vähenee hoidon lopettamisen jälkeen. Tutkimusten tärkeimmät johtopäätökset ovat: - Hormonikorvaushoidon hyötyjä voidaan pitää haittoja suurempina vaihdevuosioireiden hoidossa. - Hoidossa tulisi käyttää pienintä tehokasta annosta ja hoidon tulisi olla mahdollisimman lyhytkestoinen.
16 - Hormonikorvaushoitoa ei voida pitää ensisijaisena hoitona osteoporoosin ehkäisyssä. - Hormonikorvaushoitoa ei tule yleensä käyttää terveiden, oireettomien naisten hoidossa. TAULUKKO 2. Pelkän estrogeenihoidon ja yhdistelmähoidon vaikutus rinta- ja endometriumsyövän ilmaantuvuuteen (Million Women tutkimuksen perusteella) (Lääkelaitos 03.12.2003) Ylimääräisten syöpien määrä tuhatta naista kohti ennen 65 vuoden ikää Hormonikorvaushoidon kesto (50 Rintasyöpä Endometriumsyöpä ikävuodesta lähtien) Ei hoitoa 32 5 Pelkkä estrogeeni -alle 5 v hoito -5-10 v hoito 1,5 5 4 10 Estrogeeni- progestiini -alle 5 v hoito -5-10 v hoito 6 19 0 <2 5.1 Estrogeenit Vaihdevuosien hormonihoidossa käytettävät estrogeenit muistuttavat naisen omia estrogeeneja minkä vuoksi ne luokitellaan luonnollisiksi estrogeeneiksi. Tärkein ja myös biologisesti aktiivisin estrogeeni on estradioli, jota valmistetaan myös synteettisesti (Rutanen, Ylikorkkala 2004, 17.) 17-beeta-estradioli on Suomessa tavallisin hormonihoidossa käytetty estrogeeni. Estradioli on lääkevalmisteissa sellaisenaan tai valeraattina, hemihydraattina, sukkinaattina tai sulfaattina, joskaan näillä ei ole kliinisesti merkittäviä eroja. Toisen luonnollisen estrogeenin, estronin biologinen aktiivisuus on heikko. Kolmas luonnon oma estrogeeni, estrioli, on estrogeenin aineenvaihduntatuote, jolla on
17 heikko biologinen aktiivisuus ja lyhyt puoliintumisaika. Estriolia ja estronia käytetään lähinnä limakalvo-oireiden paikallishoidossa (Rutanen, Ylikorkkala 2004, 19.) Estrogeenia voidaan antaa joko suun, ihon, emättimen tai nenän limakalvojen kautta. Se imeytyy hyvin kaikilla antotavoilla. Nasaalista muotoa käytettäessä estradioli imeytyy nopeasti verenkiertoon. Tällöin maksimipitoisuus veressä saavutetaan 10-30 minuutissa, ja 8-12 tunnissa pitoisuus palaa postmenopausaaliselle tasolle. Näin 1-2 päivittäisellä nenäsuihkeannoksella hormonin vaikutus verenkierrossa on pulsoiva (Rutanen, Ylikorkkala 2004, 19.) Suurin osa (90 %) suun kautta otetusta estradiolista muuttuu suolen limakalvoissa ja maksassa estroniksi. Ihon kautta hormoni imeytyy suoraan verenkiertoon ilman maksavaikutusta. Siksi ihon kautta annostellun estadiolinhoidon aikana estroni-estradiolisuhde on 1, kun se tablettihoidon aikana on 5-10. Erilaisen imeytymisen, metabolian, biologisen aktiivisuuden ja lääkemuodon vuoksi eri valmisteiden sisältämät hormonimäärät vaihtelevat (Rutanen, Ylikorkkala 1998, 13.) Estrogeenin vaikutukset voidaan jakaa systeemisiin ja paikallisiin vaikutuksiin. Vaihdevuosioireet katoavat 90 %:lla systeemisen estrogeenihoidon aikana. Paikallisvaikutukset tulevat esiin selvemmin esimerkiksi emättimen limakalvon paksuuntumisena, kohdun kaulakanavan liman erityksen lisääntymisenä ja endometriumin proliferaationa, uudiskasvuna. Systeemiset vaikutukset ilmenevät luustossa, veren libideissä, verisuonten seinämissä, verenviratauksessa ja erilaisissa maksaproteiineissa, esimerkiksi eri hormonien kuljettajaproteiinien pitoisuuksien kasvussa. Estrogeeneilla on myös keskushermostovaikutuksia (Rutanen, Ylikorkkala 1998, 13-15.) 5.2 Progesteroni ja progestiinit Lisääntymisiässä kohdun limakalvo muuttuu syklisesti jokaisessa ovulatorisessa kuukautiskierrossa. Estrogeeni saa aikaan kohdun limakalvon paksunemisen ja rauhasten kasvun. Progesteroni kumoaa estrogeenivaikutuksen, ja limakalvo alkaa erittää erilaisia valkuaisaineita ja sokereita. Jos progesteronivaikutus puuttuu, kohdun limakalvo paksunee estrogeenin vaikutuksesta liiallisesti, ja seurauksena voi olla hyperplasia ja jopa kohdun limakalvon syöpä (Rutanen, Ylikorkkala 2004, 19.) Lisäämällä estrogeenihoitoon progestiini, voidaan syövän vaara lähes kokonaan poistaa. Mikäli hormonihoitoa
18 haluavalla naisella on kohtu tallella, tulee ehdottomasti yhdistää progestiini hoitoon mukaan. Synteettiset progestiinit ovat joko 17-alfa-hydroksiprogesteroni tai 19- nortestosteronijohdoksia (Rutanen, Ylikorkkala 2004, 19). Esimerkkeinä valmisteista mainittakoon medroksiprogesteroniasetatti, megestroliasetatti, noretisteroniasetatti ja levonorgestreeli. Myös luonnollista progesteronia, joka imeytyy hyvin suun tai emättimen limakalvojen kautta, voidaan käyttää, mutta suun kautta otettuna se metaboloituu hyvin nopeasti. Synteettiset progestiinit, jotka imeytyvät hyvin suolesta, ovat stabiilimpia ja metaboloituvat maksakierrossa hitaasti. Progestiinien imeytyminen ja aineenvaihdunta ihon kautta vaihtelevat suuresti (Rutanen, Ylikorkkala 2004, 19.) Progestiinin vaikutukset riippuvat progestiinityypin lisäksi käyttöajasta, annoksesta ja lääkemuodosta. Koska progestiinin ainoa käyttötarkoitus hormonihoidossa on kohdun limakalvon suojaaminen liialliselta proliferaatiolta, pyritään hoidossa käyttämään pienintä progestiiniannosta, joka estää tämän proliferaation (Rutanen, Ylikorkkala 1998, 16.) 5.3 Tiboloni Tiboloni on synteettinen hormoni, jolla on estrogeenin, keltarauhashormonin ja androgeenin tapaisia vaikutuksia. Tiboloni hajoaa kudoksissa kolmeksi yhdisteeksi, joista kaksi sitoutuu estrogeenireseptoriin ja aiheuttaa vain estrogeenivaikutuksia, kun taas kolmas sitoutuu sekä progestiini- että androgeenireseptoriin. Tiboloni lievittää tavallisimpia vaihdevuosioireita, kuten kuumia aaltoja ja mielialanvaihteluja. Se vähentää myös unettomuutta, väsymystä, päänsärkyä ja seksuaalista haluttomuutta. Tibolonihoidon on myös todettu alentavan veren triglyseridien, kokonaiskolesterolin, HDLkolesterolin sekä lipoproteiini a:n ja jonkin verran myös LDL kolesterolin pitoisuuksia. HDL-pitoisuuden nousun vuoksi tibolonia ei suositella naisille, joka sairastaa sydän- ja verisuonisairautta tai hyperkolesterolemiaa (Rutanen, Ylikorkkala 2004, 21). Tibolonihoito ei kohota vernpainetta. Koska tiboloni ei perinteisten hoitomuotojen tavoin lisää rintojen mammograafista tiheyttä, voidaan hoitoa myös käyttää silloinkin, kun rintasyöpävaara on kohonnut (Punnonen 2004, 260). Hoito suositellaan aloitettavaksi aikaisintaan vuoden kuluttua menopaussista. Siitä huolimatta ensimmäisten kuukausien
19 aikana voi esiintyä niukkaa vuotoa (Punnonen 2004, 258 260.) Vuodot jäävät kuitenkin lopulta kokonaan pois (Rutanen, Ylikorkkala 2004, 21). 5.4 Selektiiviset estrogeenireseptorin muuntelijat (SERM) Selektiiviset estrogeenireseptorin muuntelijat sitoutuvat estrogeenireseptoriin ja saavat aikaan estrogeenin tapaisen tai sille vastakkaisen vaikutuksen riippuen kudoksesta ja muista samansaikaisista elimistön hormonivaukutuksista (Punnonen 2004, 261). SER- Mit voidaan jakaa kahteen pääryhmään. Näitä ovat bentsotiofeenijohdokset ja trifenyylietyleenijohdokset. Ensimmäiseen ryhmään kuuluvat tamoksifeeni, toremifeeni ja klomifeeni, kun taas toiseen ryhmään raloksifeeni ja sen johdokset (Rutanen, Ylikorkkala 2004, 22.) Tamoksifeeni ja toremifeeni estävät soluprofileraatiota rintarauhasessa ja vähentävät uuden rintasyövän vaaraa. Postmenopausaalisilla naisilla tamoksifeenihoito lisää luun tiheyttä estrogeenin tavoin, mutta vaikutus jää kuitenkin estrogeenia pienemmäksi. Premenopausaalisilla naisilla tamoksifeeni voi jopa vähentää luun tiheyttä. Kuumat aallot saattavat myös lisääntyä tamoksifeeni ja toremifeeni hoitojen aikana etenkin premenopausaalisilla naisilla. Kohdun runko-osan syöpävaara on tamoksifeenihoitoa saavilla naisilla 2,5-4 kertainen (Rutanen, Ylikorkkala 2004, 22.) Raloksifeenihoito ehkäisee ja hoitaa osteoporoosia vaihdevuodet ohittaneilla naisilla (Rutanen, Ylikorkkala 2004, 22). Raloksifeeni ehkäisee nikamamurtumia, mutta hoito ei vaikuta lonkkamurtumiin. Lisäksi hoito ehkäisee rintasyöpää. Kohdun limakalvoon hoidolla ei ole vaikutusta, sen sijaan kuumat aallot ja hikoilupuuskat voivat pahentua, mikäli hoitoa käytetään välittömistä vaihdevuosioireista kärsivälle naiselle (Punnonen 2004, 261.) Raloksifeeni pienentää kokonaiskolesterolia 5-6 % sekä LDL-kolesterolia 11 %. Sillä ei ole vaikutusta HDL_kolesteroliin eikä triglyserideihin. Sekä tamoksifeeni että raloksifeeni lisäävät laskimotukosvaaraa 3-kertaisesti (Rutanen, Ylikorkkala 2004, 22.)
20 6 HORMONIHOIDON TOTEUTUS 6.1 Estogeeni-suun, ihon vai nenän kautta? Vaihdevuosioireet lievittyvät yhtä hyvin suun tai ihon kautta otetun estrogeenihoidon aikana, mikäli hormonin imeytymisessä ei ole häiriöitä. Myöskään muihin hormonihoidon suotuisiin vaikutuksiin tai haittavaikutuksiin ei hormonin antotavalla ole periaatteessa merkitystä (Rutanen, Ylikorkkala 2004, 40.) Tablettihoito suun kautta on ainakin vielä toistaiseksi yleisin estrogeenien annostelumuoto. Tablettihoidossa estradioli on pääosiltaan muuttunut estroniksi jo ruoansulatuskanavassa. Sieltä imeydyttyään se joutuu porttilaskimoa myöten maksaan, missä siitä suurin osa on muuttunut tehottomaan muotoon ennen verenkiertoon joutumistaan. Tablettihoidossa verenkierrossa on estradiolin lisäksi aina huomattavia määriä estronia (Punnonen 2004, 248.) Potilaan, jolla on ollut, tai on edelleen maksasairaus, kannattaa välttää oraalista hormonihoitoa. Tablettihoitoa suositellaan, mikäli potilaalla on suuri kokonaiskolesterolipitoisuus tai pieni HDL- pitoisuus. Tablettihoito pienentää LDLpitoisuuksia ja suurentaa HDL-pitoisuuksia enemmän kuin laastari- tai geelihoito (Rutanen, Ylikorkkala 2004, 40 41.) Laastareista ja geeleistä estrogeenit imeytyvät helposti ihon, ihonalaisen rasvakudoksen ja limakalvojen kautta suoraan verenkiertoon, ja näin pääosin vältetään suolessa ja maksassa tapahtuva estrogeeniaineenvaihdunta. Seurauksena on luonnollisempi estradioli/estroni-suhde (Punnonen 2004, 242.) Laastareista imeytyy 25-100 mikrogrammaa estradiolia vuorokaudessa, ja niitä vaihdetaan 1-2 kertaa viikossa. Laastari ei sovi 6-12%:lle naisista allergian tai muun ärsytysoireen vuoksi (Rutanen & Ylikorkkala 2004, 41.) Estrogeenigeeliä levitetään kerran vuorokeudessa iholle. Imeytymisnopeus riippuu annoksesta ja ihon pinta-alan suuruudesta, jolle geeli on levitetty. Imeytymisnopeus vaihtelee yksilöstä toiseen, ja siksi geeliannos on säädettävä vasteen mukaan (Rutanen & Ylikorkkala 1998, 22.)