UNIVERSITY OF TURKU LÄÄKEHAITTOJEN EHKÄISYN MAHDOLLISUUDET Sirkka-Liisa Kivelä professori, ylilää ääkäri Turun yliopisto, yleislää ääketiede Turun yliopistollinen keskussairaala, yleislää ääketieteen yksikkö Satakunnan sairaanhoitopiiri
LÄÄKEHOITOJEN ONGELMIA 1. Vanhenemismuutosten merkityksen tuntemisen puutetta 2. Psyykenlää ääkkeiden runsasta käyttk yttöä 3. Muiden keskushermostoon vaikuttavien lääkkeiden runsasta käyttk yttöä 4. Päällekkäislääkityksiä psyykenlää ääkkeet tulehduskipulää ääkkeet 5. Oireenmukaisia lääl ääkityksiä oireiden syiden (eli sairauksien) tunnistamisen puutetta
LÄÄKEHOITOJEN ONGELMIA 6. Lääkehaittojen tunnistamisen puutetta 7. Haitallisten yhteisvaikutusten tunnistamisen puutetta 8. Lääkehoitojen kokonaisarviointien puutetta 9. Tiedonkulun puutetta 10. Kansallisten suositusten puute 11. Valvonnan puutetta 12. Lääkkeettömien hoitojen soveltamisen puutetta
VANHENEMINEN ON kuivumista ( - 20% ) rasvoittumista ( + 50% ) hidastumista ( - 80 - - 20% )
VANHENEMINEN farmakokinetiikka ja farmakodynamiikka muuttuvat imeytyminen pysyy hyvänä rasvaliukoisten jakaantumistilavuus kasvaa, vesiliukoisten pienenee metabolia ja erittyminen hidastuvat 75 v. täyttt yttäneiden munuaisfunktio 50% rasvaliukoisten puoliintumisajat pitenevät reservikapasiteetti väheneev haittavaikutusten kompensaatiomekanismit heikkenevät
KESKUSHERMOSTOON VAIKUTTAVAT LÄÄKEAINEET ONGELMALLISIA bentsodiatsepiinijohdannaiset ja niiden tavoin vaikuttavat lääl ääkkeet psykoosilää ääkkeet masennuslää ääkkeet opioidit antikolinergit epilepsialää ääkkeet VERENPAINETTA VAIKUTUKSENAAN TAI HAITTAVAIKUTUKSENAAN TAI ORTOSTATISMIA AIHEUTTAVAT LÄÄL ÄÄKKEET VOIVAT OLLA ONGELMALLISIA
MUUTOKSET 1998 2003 (Kuopio 75 + tutkimus) lääkkeiden määm äärä kasvoi km 4.6 (v. 1998) km 5.6 (v. 2003) psykoosi-,, neuroosi-,, uni- ja depressiolää ääkkeiden sekä antitromboottisten lääkkeiden käyttk yttö yleistyi selvästi sti (Vartiainen, 2005)
SUOSITUKSET BD ja BD tavoin vaikuttavat vain ei-jokailtaiseen jokailtaiseen, lyhytkestoiseen, kork.. 3 4 viikon käyttk yttöön vieroittaminen pitkäkestoinen kestoinen käyttk yttö asteittain annosta alentaen 2 3 kk aikana neuvonta, ohjaus, tuki 75 % lopettaa (seur. 1v.) 25 % alentaa annosta ei vierotusoireita
BD ja BD tv säännöllisesti tarvittaessa Akuuttilaitos Miehet % 22 17 Naiset % 35 24 PITKÄKESTOISTA KESTOISTA - useita vuosia! Pitkäkest kest. laitos Miehet % 67 60 Naiset % 64 53 (Puustinen ym., 2005; Nurminen ym., 2005)
Käyttöaiheet PSYKOOSILÄÄ ÄÄKKEET psykoosit dementiaa sairastavien erittäin in vaikea levottomuus määräaikainen pieni annos Haittavaikutukset (dopamiiniantagonisteja( dopamiiniantagonisteja) akatisia parkinsonismi lihasjäykkyys liike-esto esto vapina tardiivi dyskinesia nykiminen pakkoliikkeet sedaatio ortostaattinen hypotonia antikolinergiset haitat
PSYKOOSILÄÄ ÄÄKKEET Säännöllinen psykoosilää ääke atyyppinen tyypillinen Akuuttilaitos Miehet % 8 8 3 Naiset % 17 11 6 Pitkäkest kest.. laitos Miehet % 55 38 29 Naiset % 46 38 9 (Puustinen ym., 2005; Nurminen ym., 2005)
OPIOIDIEN KÄYTTK YTTÖ yli kolminkertaistunut viimeisten 10 vuoden aikana kodeiinin yhdistelmävalmisteiden kulutus viisinkertaistunut 10 vuoden aikana (57 % opioidien kulutuksesta v. 2004) tramadolin kulutus kaksinkertaistunut 5 vuoden aikana (21 % opioidien kulutuksesta v 2004) fentanyylin käyttö lisää ääntynyt dekstropropoksifeenin kulutus pienentynyt v. 2003 korvauksia saaneista suuren ikäryhm ryhmän n naisista 75-89 vuotiaat ja miehistä 50-59 59 vuotiaat (www.nam.fi,, 25.10.2005)
12 %:lla pääp äällekkäislääkitys ATC2-tasolla sydänl nlääkkeet (C01) psykoosi-,, neuroosi- ja unilää ääkkeet (N05) antitromboottiset lääkkeet (B01) suurimmat ryhmät (N=60; 75 v.-, Kuopio, 1998) (Melkko, 2002)
Lyhyt laitoshoito (N=164) N (%) Pitkä laitoshoito (N=154) N (%) Pitkän n puoliintumisajan bentso 13 (8) 38 (25) Vahva antikolinergi 21 (13) 36 (23) Kaksi tai useampi bentso 20 (12) 60 (39) Kaksi tai useampi psykoosilää ääke 3 (2) 15 (10) Kolme tai useampi psyykenlää ääke 25 (15) 82 (53) (Puustinen, Nurminen, Kukola ja Kivelä, 2005)
SAMAN FARMAKODYNAAMISEN VAIKUTUKSEN OMAAVIEN TAI KESKUSHERMOSTOON VAIKUTTAVIEN LÄÄKKEIDEN SAMANAIKAINEN KÄYTTK YTTÖ haittavaikutusten potentoituminen ilman hyötyjen lisää ääntymistä vältettävä useampaa kuin yhtä saman farmakodynaamisen vaikutuksen omaavaa lääkettä BD tai BD tav. vaik.. psykoosilää ääkettä masennuslää ääkettä opioidia vältettävä useampaa kuin kahta keskushermostoon vaikuttavaa psyykenlää ääkettä
PSYKOOSILÄÄ ÄÄKKEIDEN KÄYTK YTÖSSÄ DEMENTIAN HOITOON OLTAVA KRIITTINEN Lääkelaitos suosittelee, että psykoosilää ääkkeitä käytetään dementiaan liittyvien psykoosien ja käytk ytöshäiriöiden iden hoidossa vanhuksilla vain, mikäli se on aivan välttämätöntä potilaan tilan vuoksi. Dementiaa sairastavien potilaiden psykoosilää ääkkeiden tarve tulee arvioida uudelleen ja sääs äännöllisin väliajoin. v Edellä mainittujen lääl ääkkeiden valmisteyhteenvedot ja pakkausselosteet muutetaan uuden tiedon mukaisiksi, ja terveydenhuollon ammattilaisille tiedotetaan havaitusta riskistä kirjeitse.
DEMENTIAA SAIRASTAVIEN PSYKOTROOPPISTEN LÄÄL ÄÄKKEIDEN KÄYTTK YTTÖ vanhainkoti ak.. geriatrinen osasto % (N=160) % (N=95) kolinesteraasi-inhibiittori inhibiittori 3,1 3,2 tyypillinen antipsykootti 40,6 45,3 epätyypillinen antipsykootti 13,1 11,6 antidepressantti 46,9 33,7 buspironi 3,1 4,2 antiepilepti 1,9 1,1 anksiolyytti 38,1 26,3 hypnootti 49,4 43,2 antikolinergi 18,8 21,1 (Pitkälä ym., 2004)
TOIMINNALLISET HAITTAVAIKUTUKSET YLEISIÄ muistin heikkeneminen desorientaatio sekavuus käytöshäiriöt huimaus kaatuilu jäykkyys kävelykyvyn menetys Muutkin haittavaikutukset yleistyvät matala verenpaine ekstrapyramidaalioireet ortostaattinen hypotonia ummetus ym., ym.
TRAMADOLI JA KODEIINI OVAT AIHIOLÄÄ ÄÄKKEITÄ AKTIVAATIO CYP2D6-ENTSYYMIN KAUTTA CYP2D6-polymorfismi (7-8 %) CYP2D6-inhibiitio
kodeiini AIHIOLÄÄ ÄÄKE + ESTÄJÄ SAMANAIKAISESTI 4472 hoitoperiodia 21.3 % tramadoli 6281 hoitoperiodia 20.3 % losartaani 1011 hoitoperiodia 19.4 % (Tirkkonen ja Laine, 2004)
SEROTONIINIOIREYHTYMÄ kaksi tai useampi serotonerginen lääke samanaikaisesti jopa yksi voi aiheuttaa hermostuneisuus, ahdistuneisuus, unettomuus, hikoilu, vapina, kuumepiikit, verenpaineen nousu, takykardia, pupillien suurentuminen vakavassa tilassa sekavuus, delirium, lihasjäykkyys, kouristukset, kuolema Hoito molemmat lääl ääkkeet poistetaan heti tehohoito vakavassa tilassa TUNNISTAMINEN PUUTTEELLISTA
VÄLTETTÄVIÄ LÄÄKKEITÄ Beers Ruotsi Pitkävaik vaik.. BD Vahvat antikolinergit Fluoksetiini Trisykliset ml Ak-antihistamiinit Indometasiini Ketorolaakki + + + + + + + + + + (Fick ym., 2003; Socialstyrelsen, 2003)
Ilman tarpeen arviointia VÄLTETTÄVÄ unilää ääkkeet, päivittp ivittäin, in, yli 1 kk tulehduskipulää ääkkeet, päivittp ivittäin, in, yli 3 kk Ilman erityisindikaatiota suolta ärsyttävät t ulostuslää ääkkeet, päivittp ivittäin, in, yli 3 vi Yleensä useampi kuin kaksi BD tai BDtv-lää ääke,, psykoosilää ääke, masennuslää ääke, opioidi,, tulehduskipulää ääke useampi kuin kaksi psyykenlää ääke yksi tai useampi D-luokan D yhteisvaikutusyhdistelmä (Socialstyrelsen, 2003)
ENIMMÄISANNOS ISANNOS / VRK Loratsepaami Oksatsepaami Alpratsolaami Tematsepaami Haloperidoli Risperidoni Tsopikloni Sitalopraami Sertraliini Digoksiini Beers 3 mg 60 mg 2 mg 15 mg 0,125 mg Ruotsi 30 mg 2 mg 1,5 mg 7,5 mg 40 mg 100 mg (Fick ym., 2003; Socialstyrelsen, 2003)
VALVONTA lääninhallitukset, lääl ääkelaitos, sosiaali- ja terveysministeriö hoitojen arkipäiv ivään n perehtyminen puutteellista asiantuntijoita puuttuu sanktiot mitätt ttömät
LÄÄKKEETTÖMÄT T HOIDOT NÄYTTÖ HYVÄ toiminnallisessa unettomuudessa muistihäiri iriöissä,, dementiassa depressioissa tuki- ja liikuntaelinsairauksissa ym., ym.
MITÄ PITÄÄ TEHDÄ? 1. Koulutus perus- ja täydennyskoulutust eriytyvää ja yhteistä 2. Hoidon kehittämisprojektit ROHTO JA KLIININEN FARMAKOLOGIA
MITÄ PITÄÄ TEHDÄ? 3. Ohjeistot kansalliset ohjeet ajantasainen informaatio lääl ääkehoidoista elektroninen sairauskertomusjärjestelm rjestelmä lääkkeiden yhteisvaikutusohjelman käyttk yttö ATK-ohjelma lääl ääkeannosten määm äärittämiseen ATK-ohjelma vanhusten kokonaislää ääkityksen arviointiin geriatriset hoitosuositukset vanhusten lääl ääkehoidon suositus
MITÄ PITÄÄ TEHDÄ? 4. Asiantuntijoiden lisää ääminen kliinisen farmakologian yksiköt t jokaiseen yliopistolliseen keskussairaalaan geriatrinen kliininen farmakologia Kuopion lääl ääkeinformaatiokeskus geriatrinen kliininen farmasia geriatriset arviointi- ja kuntoutusosastot
MITÄ PITÄÄ TEHDÄ? 5. Hoidon jatkuvuus ja yhteistyö pitkäkestoiset kestoiset työsuhteet vanhusten lääl ääkehoitojen kokonaisarviointi puolen vuoden väleinv henkilökunnan kunnan yhteistyö palvelutalojen, dementia- ja muiden ryhmäkotien lääketieteellisen hoidon järjestj rjestäminen hoitokertomukset palvelutaloihin, dementia- ja muihin ryhmäkoteihin sekä vanhainkoteihin apteekkien ja terveydenhuollon yhteistyö
MITÄ PITÄÄ TEHDÄ? 6. Seuranta haittavaikutusrekisterin kehittäminen asiantuntijoiden työseminaarit lääkkeiden käytk ytön n ja haittavaikutusten seurantatutkimukset 3-55 vuoden seuranta jos myönteist nteistä kehitystä ei tapahdu, lainsää äädännöllä rajoitettava
MITÄ PITÄÄ TEHDÄ? 7. Valvonta hoidon valvonta lääninhallitukset asiantuntijalausunnot kanteluihin lääketeollisuuden ohjeet yli 75-vuotiaiden annoksiksi lääketeollisuuden suullisen informaation valvonta
MITÄ PITÄÄ TEHDÄ? 8. Nopea toiminta Lääkelaitoksen ja STM:n välittämät t ohjeet ongelmallisia haittavaikutuksia vanhuksille yleisesti aiheuttavien lääl ääkkeiden käytk ytöstä lääkkeiden poistaminen markkinoilta tai erityislupakäyt ytäntö
MITÄ PITÄÄ TEHDÄ? 9. VäestV estön n neuvonta vanhusten ja omaisten ohjaus ja neuvonta kaikki hoitoon osallistuvat apteekit väestön n neuvonta lehdistö,, TV, radio apteekkien lääl ääkejakelun laajentaminen ohjeisto alkoholin ja lääl ääkkeiden samanaikaisesta käytöstä
MITÄ PITÄÄ TEHDÄ? 10. Lainsää äädäntö OBRA 87-Act USA:ssa pitkäaikaislaitosten psyykenlää ääkkeet harkittava Suomessa
Lääkkeen muu kuin käyttk yttöaiheen mukainen käyttk yttö on kerrottava potilaalle ohjeistusta/asetusta harkittava.