Mitä uutta vaikeiden palovammojen hoidossa?

Katsaus Jyrki Vuola plastiikkakirurgian dosentti, osastonylilääkäri HYKS, Töölön sairaala, plastiikkakirurgian klinikka, palovammakeskus jyrki.vuola@hus.fi Mitä uutta vaikeiden palovammojen hoidossa? Vaikeita palovammoja saa vuosittain 40 60 potilasta. Heidän hoitonsa edellyttää moniammatillista tiimityötä valtakunnallisessa osaamiskeskuksessa. Uudet haavanhoitotuotteet helpottavat etenkin lievempien palovammojen hoitoa ja vähentävät sairaalassaoloaikaa. Ihosolujen keratinosyyttisuihkutuksilla on saatu lupaavia tuloksia laajojen palovammojen hoidossa. Vaikeiden palovammojen systemaattinen ensihoidon EMSB-koulutus (Emergency management of severe burns) on käynnistynyt Suomessa. Sen tarkoituksena on antaa kaikille hoitoketjuun osallistuville valmiudet toimia yhtenäisesti palovammapotilaan alkuvaiheen hoidossa. Vertaisarvioitu VV Vaikeita palovammoja saa Suomessa vuosittain noin 40 60 potilasta. Tämän marginaalisen potilasryhmän hoito on vaativaa tiimityötä, joka edellyttää monen erikoisalan osaamista. Vaikeita palovammoja saaneet potilaat tarvit sevat hoitopaikan, jossa voidaan tarjota tehohoitoa, vuodeosastohoitoa, polikliinisia palveluja sekä kuntoutusta. Palovammakeskuksia tarvitaan yksi 5 10 miljoonaa asukasta kohden, ja vain näissä keskuksissa voidaan saada riittävää, rutiinimaista kokemusta hoidon kehittämiseksi ja hoitotulosten parantamiseksi (1). Pienten palovammojen hoidossa kehitys näkyy hoitomateriaalien paranemisena. Uudet hoitosidemateriaalit ovat syrjäyttäneet vanhat, perinteiset salvahoidot. Vähentyneet siteiden vaihdot ja miellyttävät hoitomateriaalit ovat tärkein saavutus tällä saralla. Tekoihot eivät ole kehittyneet odotetulla tavalla ja optimaalista tuotetta saadaan vielä odottaa. Arpikudoksen vähentäminen on vaativa haaste, johon ei lähitulevaisuudessa ole näkyvissä ratkaisua. Ensihoito yhdenmukaiseksi Vaikeiden palovammojen hoitoa tullaan jatkossa keskittämään entistä enemmän, ja ensihoitoyksiköiden olisi hallittava asianmukainen alkuhoito. Laajan palovamman saanut potilas tulee hoitaa ensiapupoliklinikalla yhdenmukaisen ja standardoidun hoitoprosessin mukaisesti ja lähettää mahdollisimman pian palovammakeskukseen. Yhteiset hoitolinjat takaavat tasalaatuisen hoidon koko maassa ja helpottavat kommunikointia (2). Maassamme on käynnistynyt täydennyskoulutus, jonka tavoitteena on taata samanlaiset valmiudet toimia asianmukaisesti palovammapotilaan alkuvaiheen hoidossa ja hoitoonohjauksessa. Diagnostiikka Palovammat jaetaan kolmeen vaikeusasteeseen. Ensimmäisen asteen palovamma on pinnallinen vaurio, esim. auringonpolttama, jossa iho punoittaa, mutta ei rakkuloi. Sen diagnostiikka ja hoito on selkeää: pelkkää kivunhoitoa ja rasvausta. Kolmannen asteen palovamma on myös melko helppo diagnosoida, iho on eloton ja kivuton, eikä siinä ole verenkiertoa. Hoitona on kuolleen kudoksen poisto ja ihonsiirto. Ongelman muodostavat vammat näiden väliltä, joissa vaurion syvyyttä dermiksessä eli verinahassa on vaikea arvioida kliinisesti. Toisen asteen palovamma ulottuu dermikseen, muttei kokonaan sen läpi, ja ns. pinnallisissa dermiksen vammoissa iho paranee 1 2 viikossa. Jos vaurio ulottuu syvemmälle, voi paranemiseen mennä viikkoja tai kuukausia, ja seurauksena on kivulias haavanhoito sekä vaikeat arpimuodostumat. Viimeksi mainitut vammat hoidetaan leikkauksella ja ihonsiirrolla 2 3 viikon kuluttua, kun varmistuu ettei spontaani paraneminen enää edisty toivotusti. Vamman arviointi on vaikeaa alkuvaiheessa ja käteviä, objektiivisia vamman syvyyden arvioinnin laitteita ei ole ollut käytössä. Uusilla laserdopplerlaitteilla voidaan mitata ihon verenkiertoa (kuva 1a b), ja jo muutaman päivän kuluttua vammasta on mahdollista arvioida ne alueet, jotka edellyttävät ihonsiirtoa (3). Näin vältytään parin viikon turhalta sairaala- tai kotihoidolta ja päästään nopeasti oikealle hoitolinjalle. 1734

tieteessä Kirjallisuutta 1 Papp A, Koljonen V, Vuola J. Vaikeiden palovammojen hoito. Duodecim 2007;123:953 9. 2 Breederveld RS, Nieuwenhuis MK, Tuinebreijer WE, Aardenburg B. Effect of training in the emergency management of severe burns on the knowledge and performance of emergency care workers as measured by an online simulated burn incident. Burns 2011;37:281 7. 3 Stewart TL, Ball B, Schembri PJ ym. Wound Healing Research Group. The use of laser Doppler imaging as a predictor of burn depth and hypertrophic scar postburn injury. J Burn Care Res 2012;33:764 71. 4 Kaartinen IS, Välisuo PO, Bochko V, Alander JT, Kuokkanen HO. How to assess scar hypertrophy-a comparison of subjective scales and spectrocutometry: a new objective method. Wound Repair Regen 2011;19:316-23. 5 Silverstein P, Heimbach D, Meites H ym. An open, parallel, randomized, comparative, multicenter study to evaluate the cost-effectiveness, performance, tolerance, and safety of a silver-containing soft silicone foam dressing (intervention) vs. silver sulfadiazine cream. J Burn Care Res 2011;32:617 26. 6 Highton L, Wallace C, Shah M. Use of Suprathel( ) for partial thickness burns in children. Burns 2013;39:136 41. 7 van der Veen VC, Boekema BK, Ulrich MM, Middelkoop E. New dermal substitutes. Wound Repair Regen 2011;19(Suppl 1):59 65. 8 Wood FM, Giles N, Stevenson A, Rea S, Fear M. Characterisation of the cell suspension harvested from the dermal epidermal junction using a ReCell kit. Burns 2012;38:44 51. 9 Branski LK, Al-Mousawi A, Rivero H, Jeschke MG, Sanford AP, Herndon DN. Emerging infections in burns. Surg Infect (Larchmt). 2009;10:389 97. 10 Siemionow M, Ozturk C. Face transplantation: outcomes, concerns, controversies, and future directions. J Craniofac Surg 2012;23:254 9. kuva 1a. Laserdopplerlaite mittaa 48 tuntia vanhaa käden palovammaa. Arpikudoksen muodostuminen on palovammahoidon suuri ongelma, jonka ratkaisemiseksi tarvitaan hyviä arviointimenetelmiä. Objektiivinen arviointi on erittäin vaikeaa, eikä mikään menetelmä ole osoittautunut toista paremmaksi. Suomessa on hiljattain kehitetty menetelmä arven laadun arvioimiseksi aivan uudesta näkökulmasta. Arven hemoglobiinia ja melaniinia voidaan arvioida tarkasti spektrokutometriatekniikalla, jolloin saadaan arvokasta tietoa arven kehitysvaiheesta. Tätä tekniikkaa on nyt kehitetty ja saatu käyttökelpoinen väline tutkimustyöhön (4). Tämä on tärkeää arvioitaessa arpihoitojen vaikutusta luotettavasti. Haavanhoito Palovammojen hoito on suurelta osin haavanhoitoa. Uusia materiaaleja kehitetään jatkuvasti, ja erityisesti hopea on hoitomateriaalina kokenut uuden tulemisen. Jo 1960-luvulla kehitetty hopeasulfadiatsiinisalva (Flamazine) on pitänyt vielä hyvin pintansa ja on edelleen hyvä vaihtoehto, ellei ole varmuutta sopivammasta haavanhoitotuotteesta. Hopea on tehokas infektioiden hoidossa, ja uudet nanokristallimuotoista tai liukenevaa hopeaa sisältävät haavasiteet ovat tervetullut, mutta kallis lisä palovammahoidossa. Nämä tuotteet mahdollistavat pitkätkin haavasiteiden vaihtovälit ja vähentävät sekä sairaalahoidon että kotisairaanhoidon tarvetta (kuva 2). Hopeaa sisältäviä haavasiteitä on alettu käyttää myös tuoreiden, puhtaiden palovammojen sekä ihonsiirtoleikkauksella hoidettujen vammojen päällä estämään infektioita (5). Vaikka tuotteet ovat kalliita, lyhentynyt sairaalahoito ja vähentyneet poliklinikkakäynnit voivat säästää kokonaiskustannuksia. Infektoituneen palovamman tai ihonottokohdan hoidossa on saatu lupaavia tuloksia kuusenpihkasta valmistetulla rasvalla, ikivanhalla lappilaisella hoitomenetelmällä, jonka suomalaiset lääkärit ovat kehittäneet hiljattain kaupalliseksi tuotteeksi. kuva 1b. Laserlaitteen kuva käden verenkierrosta palovamma-alueella. sidonnaisuudet Kirjoittaja on ilmoittanut sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Ei sidonnaisuuksia. 1735

Katsaus Lasten toisen asteen palovammojen aiheuttajana on yleensä kuuma neste. kuva 2. Viisi vuorokautta vanha syvä, saunassa sattunut kuuman ilman aiheuttama vamma reisissä. Siteenä käytetty hopeaa sisältävää vaahtosidettä. kuva 3a. Tuore, kuuman veden aiheuttama toisen asteen palovamma alle vuoden ikäisellä lapsella. Lasten toisen asteen pinnallisten palovammojen aiheuttajana on useimmiten kuuma neste. Näiden vammojen hoidossa on viime vuosina hyvällä menestyksellä käytetty polylaktidista kehitettyä itsestään sulavaa sidosta (6). Sen asettaminen edellyttää haavan tehokasta puhdistamista, tavallisesti yleisanestesiassa, minkä jälkeen potilas voidaan parhaimmillaan kotiuttaa jo seuraavana päivänä ja tarkistaa siteet vasta 5 7 vuorokauden kuluttua (kuva 3 a c). Nopean kotiutuksen ja vähentyneen kivun vuoksi voidaan saavuttaa merkittäviä säästöjä. Uusien haavanhoitotuotteiden loputtomassa tarjonnassa on pidettävä pää kylmänä: luotettavia tutkimuksia yhdenkään tuotteen tehokkuudesta tai paremmuudesta on hyvin vähän. Haavanhoitoa koskeva tutkimus on vaikeaa eikä uuden, useimmiten kalliin tuotteen käytölle ole läheskään aina todellista aihetta. On hyvä muistaa, että toisen asteen pinnallinen palovamma paranee lähes millä hoidolla tahansa ja kyse on pikemminkin siitä, millä tuotteella selvitään vähimmällä kivulla ja kohtuullisin kustannuksin. Mitään selkeää näyttöä ei ole siitä, että jokin tuote edistäisi haavan paranemista oleellisesti paremmin verrattuna muihin materiaaleihin. Tekoiho Ensimmäinen tekoiho kehitettiin vuonna 1996, ja se nosti odotukset korkealle: voitiinko jo luopua omaihonsiirroista? Odotukset osoittautuivat vääriksi, eikä teollisesti valmistettua, ihoa korvaavaa tuotetta ole vieläkään näköpiirissä. kuva 3b. Rakkulat ja kuollut iho on poistettu anestesiassa. kuva 3c. Polylaktidisidos on asetettu paikalleen. Päälle asetetaan vielä rasvataitos ja pehmeät puuvillasidokset. Sidokset avataan viikon kuluttua. 1736

tieteessä Haavanhoitotuotteiden tutkimus on vaikeaa eikä uuden, useimmiten kalliin tuotteen käytölle ole aina todellista aihetta. Tekoihon on oltava kaksikerroksinen. Tarvitaan joustava dermiskomponentti, johon pitää muodostua verisuonitus ja tämän päälle epidermis, jonka on oltava potilaan omia soluja. Ongelmaa on lähestytty monelta suunnalta, ja yksi ratkaisu voisi olla toisen ihmisen soluttomaksi käsitelty verinahka (allografti). Se korvaa puuttuvan dermiksen palaneelta alueelta, joka on leikkauksessa poistettu. Allograftin päälle tarvitaan vähintäänkin keratinosyyttisuspensio tai ohut siirre potilaan omaa ihoa. Näin saavutetaan joustavampi ja parempi tulos kuin tavallisella ohutihosiirteellä. Dermiskomponentti voidaan myös valmistaa kudosteknologisesti kollageenista tai sulavista materiaaleista, mutta eläviä omia soluja tarvitaan joka tapauksessa näiden päälle (7). Markkinoilla on useita ns. tekoihoja, joiden yhteinen nimittäjä on kallis hinta ja rajoittuneet käyttöaiheet. Tutkimusta tehdään laajalla rintamalla, ja lähivuosina on odotettavissa entistä käyttökelpoisempia, joskaan ei lähi mainkaan todellista ihoa vastaavia tuotteita. Keratinosyyttisuihkutukset Ihon pintakerros muodostuu pääasiassa keratinosyyteistä, jotka saavat alkunsa epidermiksen tyvikerroksen soluista. Näitä soluja voidaan viljellä ja saada muutamassa viikossa pienistä koepaloista neliömetrien solulauttoja. Tekniikka on kehitetty jo1980-luvulla, mutta siirteisiin liittyvät tarttumis- ja laatuongelmat sekä erittäin korkea hinta ovat estäneet menetelmän laajamittaisen käytön. Erilaisia teknologiatuotteita ja keratinosyyttien viljelytekniikoita yhdistämällä voidaan tulevaisuudessa löytää uusia ratkaisuja. Tätä päivää ovat kuitenkin ns. keratinosyyttisuihkutukset, jossa pienestä ihopalasta erotetaan muutamassa tunnissa epidermaaliset solut, jotka suihkutetaan takaisin potilaan iholle laajalle alueelle. Harvaan suihkutetut solut alkavat kasvaa ja monistua. Ne nopeuttavat palovammojen tai ihonottokohtien paranemista leik kauksen jälkeen. Haavojen mahdollisimman nopealla epitelisoitumisella on selvästi ennustetta parantava ja myös taloudellinen merkitys (8). Leikkaustekniikka Tangentiaalinen eksisio eli vaurioituneen kudoksen kerroksittainen poisto, kunnes saavutetaan terve haavapohja, on ollut palovammakirurgian perusta jo 1960-luvulta lähtien ja on sitä edelleenkin. Tämän jälkeen on ihosiirteen ekspansio- eli verkotusmenetelmiä kehitetty ja ihonottotekniikatkin ovat parantuneet, mutta suurta läpimurtoa leikkaustekniikoissa saadaan vielä odottaa, kunnes tekoiho ja solusiirrot onnistuvat. Jotakin kuitenkin tapahtuu jatkuvasti: muutaman vuoden on ollut käytössä vesisuihkulaite (Versajet), joka on hammaslääkärin poran kokoinen työkalu. Sen kapea vesisuihku mahdollistaa infektoituneiden haavojen tangentiaalisen hionnan sekä kuolleen kudoksen poistamisen hellävaraisesti. Siitä on valikoiduissa tapauksissa selvästi hyötyä, mutta varsinaista palovammaveistä se ei korvaa. Käsien ja kasvojen varovaisessa kudosta säästävässä revisiossa se on osoittautunut hyödylliseksi (kuva 4). Toisenlaista lähestymistä kuolleen kudoksen poistamiseksi edustaa entsymaattinen nekroosin irrotus, josta ei ole toistaiseksi yksiselitteisen vakuuttavia tuloksia, mutta joka kuitenkin vaikuttaa lupaavalta. Useita eri entsyymejä, kuten kollagenaasia, papaiinia ja mm. ananaksesta peräisin olevia entsyymejä sisältäviä voiteita on käytetty palovammanekroosin poistamiseen. Tämä menetelmä ei vaadi leikkaussaliolosuhteita ennen kuin mahdollinen ihonsiirto on tarpeen. Suomessa näistä voiteista ei ole vielä toistaiseksi kokemuksia. kuva 4. Versajet-laitteella hiotaan infektoitunutta ja granuloivaa palovammaa reiden alueella. Nuolet osoittavat aluetta, jolla vesi kulkee laitteen lavassa suurella nopeudella. Ohut vesisuihku leikkaa lavan akselin suunnassa kudosta. Vaalea alue on granulaatiosta puhdistettua haavapohjaa. 1737

Katsaus Oma arvaamaton ongelmansa ovat resistentit bakteerit. English summary www.laakarilehti.fi > in english What s new in the treatment of burns? Tulevaisuudennäkymiä Monia palovammahoitoon liittyviä ongelmia on ratkaisematta. Arpikudoksen muodostuminen on haitallinen ja monimutkainen biologinen prosessi, johon tällä hetkellä on olemassa vain oireenmukaista hoitoa. Vasta kun solutason mekanismit on tarkasti selvitetty, päästään vaikuttamaan itse arven muodostumiseen. Tässä selvitystyössä ollaan jo pitkällä, mutta mitään konkreettista ratkaisua ei lähiaikoina ole näkyvissä. Tehohoidon haasteita ovat ylinesteytyksen ja haitallisen hyperdynaamisen reaktion hallinta sekä katabolian estäminen. Ylinesteytyksellä tarkoitetaan kahden ensimmäisen vuorokauden aikana potilaalle annettua ylimääräistä nestettä, jonka määrä ylittää ns. laskennalliset nestekaavat. Ylitykset voivat olla jopa kymmeniä litroja vuorokaudessa ja vaikuttavat monella tavalla haitallisesti potilaan vointiin. Tällaista ylinesteytystä tapahtuu maailmanlaajuisesti tehohoidossa, eikä siihen ole yhtä yksiselitteistä syytä. Elimistö reagoi laajaan palovammaan ns. hyperdynaamisella reaktiolla, jossa aineenvaihdunta käy ylikierroksilla. Kiihtynyttä aineenvaihduntaa voidaan jo nyt hidastaa beetasalpaajilla, mutta perusmekanismeihin ei vielä pystytä pureutumaan. Immunonutritio on yksi tapa lähestyä kataboliaongelmaa, eli tukea kehon toimintaa optimaalisesti juuri oikeanlaisten rakennuskomponenttien avulla (glutamiini, arginiini, omega-3-rasvahappo), mutta tämäkin on vain oireenmukaista hoitoa ja luotettavaa näyttöä vaikuttavuudesta on vaikea saada. Kipu ja kutina ovat palovammapotilaiden merkittäviä ongelmia. Hyvän lääkevaikutuksen saamiseen tarvitaan monesti suuria annoksia, joihin liittyy hankalia sivuvaikutuksia. Tulevaisuudessa uusien lääkkeiden toivotaan ratkaisevan nämä ongelmat. Oma arvaamaton ongelmansa ovat resistentit bakteerit, jotka helposti jalostuvat vastustuskykyisiksi palovammapotilaiden pitkään auki olevissa haavoissa. Toistaiseksi tilanne on pysynyt ainakin Suomessa melko hyvin hallinnassa, mutta maailmalta kantautuvat viestit ovat huolestuttavia. Resistenttejä akinetobakteerikantoja on vaikea hävittää, ja hoitokeskuksia on jopa jouduttu sulkemaan niiden takia (9). Aivan uusi lähestymistapa rekonstruktiivessa palovammakirurgiassa on kasvojen transplantaatio eli kasvojen kudoksen siirto kuolleelta luovuttajalta. Niitä on tehty maailmassa yli 20, ja hyvin valikoiduissa tapauksissa tällä toimenpiteellä on merkittävästi elämänlaatua parantava vaikutus (10). Suomessa on näillä näkymin valmius tähän toimenpiteeseen lähiaikoina. Suomessa aivan lähiajan haaste on kattavan katastrofisuunnitelman laatiminen. Yksi todennäköisimmistä suurkatastrofeista liittyy palovammoihin, diskopalo etelän kaupungeissa tai Lapin hiihtokeskuksessa tai lento-onnettomuus jossain päin Suomea. Vaikeita palovammoja saaneita, tehohoitoa vaativia potilaita voidaan hoitaa vain hyvin rajallinen määrä kotimaassa, ja kansainvälinen yhteistyö on välttämätöntä. Onneksi tätä yhteistyötä on rakennettu pitkäjänteisesti, ja jo nyt vaihdamme viikoittain tietoa eri pohjoismaisten keskusten paikkatilanteesta. Muita lähiajan kehittämiskohteita ovat tehokkaan valtakunnallisen videokonsultaatiojärjestelmän luominen ja tietotekniikan hyväksikäyttö siten, että se helpottaa päivittäistä toimintaa, eikä lisää epäoleellisen työn määrää kuten monet uudet järjestelmät. Sairaaloissa hoidetaan nykyään noin 900 palo vammapotilasta vuodessa, ja määrä vähenee hitaasti. Mitään suurta vähennystä ole odotettavissa, mutta väestön ikärakenne muuttuu ja iäkkäiden potilaiden määrä tulee kasvamaan. Se asettaa uusia vaatimuksia hoidolle, potilaat on saatava nopeasti oikealle hoitolinjalle ja mahdolliset leikkaukset tehtävä varhain ennen potilaan yleiskunnon romahtamista. Oikein ajoitetut leikkaukset, lisätraumaa minimoivat tekniikat ja oikein mitoitettu tehohoito parantavat näiden potilaiden ennustetta. Palovamma vaikuttaa usein koko elimistöön äkillisesti, joskus se johtaa menehtymiseen, mutta vammojen parannuttua paluu normaaliin elämään on mahdollista. Tehohoidon kehittyminen viime vuosikymmeninä monella eri osa-alueella on parantanut vaikeita palovammoja saaneiden ennustetta. Vastaavaa kehitystä ei ole enää odotettavissa. Tehohoidon taso on Suomessa korkea, mutta palovamma asettaa aivan omat vaatimuksensa näiden taitojen soveltamisessa. Siksi tulevaisuuden yksi haaste on huolehtia siitä, että meillä on riittävä määrä osaajia tiedon jatkuvuuden säilyttämiseksi. Aivan sama asia koskee tietenkin palovammakirurgiaa. n 1738

tieteessä english summary Jyrki Vuola M.D., Ph.D., Specialist in Plastic Surgery, Head of Department Helsinki University Central Hospital, Burn Centre jyrki.vuola@hus.fi What s new in the treatment of burns? Burns treatment in Finland is developing in many sectors. A new national Burns Centre will open in 2015 enabling the treatment of all severely burned patients in Finland. All the services from intensive care to rehabilitation can be offered in a holistic manner. At the same time education and training are in focus. EMSB (Emergency management of severe burns) courses have been started to standardise emergency treatment among burns and first aid professionals. Laser Doppler assessment is a new tool in the assessment of second degree burns. This has proven to be a useful aid in early determination of correct treatment options. Scar measuring has long been based on very simple clinical tests but a new method, spectrocutometry, is a promising option for obtaining objective information on scar quality. In wound care new sophisticated materials have replaced the old ointment treatments in many situations. Silver has experienced a new coming as antibacterial agent and resin salve made from Norway spruce, a Finnish invention, has also shown good qualities against infections. Hydrosurgery in the form of a small device with a water-jet nozzle acts as a gentle knife in burn wound debridement. It does not replace the scalpel, but has its place in burn surgery. The future holds many promising treatment modalities but also many challenges. Skin equivalents still wait for their final breakthrough, but intensive research is ongoing in this field. Cultured keratinocytes have many drawbacks and faster epithelialisation can also be achieved by other means. Small skin biopsies can be treated enzymatically to yield a keratinocyte suspension. Cells can be sprayed back to the patient and thus achieve faster healing of large burn wounds and donor sites. Unsolved problems are hypertrophic scar formation, excessive fluid resuscitation and hyperdynamic reactions to burn injuries but at least partial solutions are around the corner. Technology opens many new doors but one critical point is the availability of human resources. Only continuous education and adequate working conditions among burn professionals can guarantee high level burn care. 1738a