SOSIAALIHUOLTOLAIN MUKAINEN KULJETUSPALVELUHAKEMUS Hakemus saapunut: HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Ammatti ( eläkeläinen) Koulutus Perhesuhteet avioliitossa asumuserossa/erillään asuva naimaton leski eronnut avoliitossa Väestökirjan mukainen kotipaikkakunta Jakeluosoite Postinumero Postitoimipaikka Puhelin kotiin Puhelin toimeen VAMMA TAI SAIRAUS Vamma tai sairaus Missä tai milloin aiheutunut LIIKKUMINEN ilman apua tai apuvälintä apuväline, mikä: keppi/kepit kyynärsauvat rollaattori pyörätuoli toisen henkilön avustamana: saattaja muu, mikä Miten liikutte sisällä asunnossanne Miten selviydytte portaista Miten liikutte ulkona (esim. kuinka pitkän matkan) Asioimis- ja vapaa-ajan matkoilla käyttämänne kulkuvälineet julkiset kulkuvälineet (bussi) palveluliikenne oma auto taksi invataksi 1
Voitteko käyttää julkisia kulkuneuvoja saattajan avulla Matkan pituus lähim- mälle pysäkille: Onko perheessänne auto Oletteko saanut tukea auton hankintaan (autoveron palautus, VPL:n mukainen autoavustus, KELAn autoavustus) Haen ensisijaisesti ilmaismatkoja palveluliikenteeseen Haen ensisijaisesti taksimatkoja (omavastuu) Perustelut: Arvioin tarvitsevani yhdensuuntaista matkaa kuukaudessa. Tarvitsen kuljetusmatkoja käydessäni: ULKOPUOLINEN APU Saatteko kotipalvelun palveluja kuinka usn Auttavatko omaiset ttä kuinka usn Auttaako joku muu ttä (ystävä, naapuri, tukihenkilö, henkilökohtainen avustaja) kuinka usn 2
ASUMINEN Asumismuoto asukkaiden lukumäärä vanhempien luona avio-/ avopuolison kanssa yksin sisarusten kanssa lasten kanssa muun henkilön kanssa Talotyyppi omakotitalo kerrostalo rivitalo muu Varustetaso hissi hissiä portaat, montako kerrosväliä liuska Pääsettekö omatoimisesti asunnostanne ulos en TYÖ- JA OPISKELUMATKAT Ansiotyö toisen palveluksessa itsenäinen ammatinharjoittaja Työnantaja Työpaikan osoite Työpäivien lukumäärä viikossa Päivittäinen työaika Onko tllä mahdollisuus suorittaa työmatkanne yhtskuljetuksena Saatteko avustusta työmatkoihinne muualta, mistä Opiskelu / oppilaitoksen nimi Oppilaitoksen osoite Opintojen Opintojen Opiskelupäivien Onko tllä mahdollisuus suorittaa alkamispvm. päättymispvm. lukumäärä viikossa opiskelumatkanne yhtskuljetuksena Saatteko avustusta kuljetuksiin muualta, esim. Kansaneläkelaitokselta, mistä 3
ERITYISTIEDOT (sotilasvamma-, tapaturma- tai liikennevakuutuskorvaus Työkyvyttömyysaste % Vakuutusyhtiö Vahinkonumero Saatteko KELAn maksamaa lapsen hoitotukea eläkkeensaajien hoitotukea vammaistukea MAHDOLLINEN YHTEYSHENKILÖ Yhteyshenkilö/ omainen Nimi Puhelin kotiin / töihin Jakeluosoite Postinumero Postitoimipaikka Sukulaisuussuhde Liitteet Tuloselvitys PÄIVÄYS JA HAKIJAN ALLEKIRJOITUS Allekirjoituksellani vakuutan edellä olevat tiedot oikksi. Suostun tarvittavien tietojen hankkimiseen muilta viranomaisilta Päiväys Allekirjoitus / 20 4
TULOSELVITYS KULJETUSPALVELUUN Suku- ja etunimi Osoite: Henkilötunnus Puhelinnumero Avio- tai avopuolison nimi Henkilötunnus Osoite ja puhelinnumero Nettotulot kuukaudessa Asiakas Avio- tai avopuoliso Kansaneläke Työeläke Muut eläkkeet Elinkorot Elatusapu, syytinki yms maksaja Muut jatkuvat henkilökohtaiset tulot, mitkä Vuokratulot Korko- ja osinkotulot Muut säännölliset tulot omaisuudesta, mitkä Säännölliset tulot yhteensä /kk Asunnossa asuvan ruokakunnan pysyvät yhteenlasketut nettokuukausitulojen enimmäismäärät ovat: Henkilöluku Tulot (netto) /kk 1 1100 2 2100 Tuloiksi lueta asumistukea, asumistukiasetuksen (949/1993) 1 :ssä mainittuja tuloja kä omaishoidon tuesta annetun lain (937/2005) 8 :ssä tarkoitettua omaishoito koskevaan sopimukseen perustuvaa hoitopalkkiota. VAKUUTAN ANTAMANI TIEDOT OIKEIKSI JA SUOSTUN NIIDEN TARKISTAMISEEN Paikka ja aika Asiakkaan allekirjoitus 5