SOSIAALI- JATERVEYSMINISTERIÖ Muistio 26.2.2015 YKSIPORTAISEN KUNTAYHTYMÄMALLIN TALOUDELLISTEN VAIKUTUSTEN ARVIOINTI Hallituksen esitys sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annettavaksi laiksi ja eräiksi siihen liittyviksi laeiksi (HE 324/2014) perustuu ratkaisuun, jossa sosiaali- ja terveysalueen kuntayhtymiä olisi viisi ja tuottamisvastuisia kuntayhtymiä olisi enintään 19. Perustuslakivaliokunnan lausunnon mukaan (PeVL 67/2014) viisi sosiaalija terveysaluetta, jotka koostuisivat keskimäärin 60 kunnasta, eivät kuitenkaan toteuta perustuslain mukaista kansanvaltaisuusperiaatetta. Perustuslakivaliokunnan lausunnon mukaan yksitasoista kuntayhtymämallia ei kuitenkaan ainakaan lähtökohtaisesti pidetä poissuljettuna vaihtoehtona. On mahdollista, että uudistus voitaisiin toteuttaa siten, että hallituksen esityksen mukaisilla tuottamisvastuussa olevilla kuntayhtymillä olisi sekä järjestämis- että tuottamisvastuu. Tässä muistiossa tarkastellaan sosiaali- ja terveydenhuollon yksitasoisen kuntayhtymämallin todennäköisiä taloudellisia vaikutuksia ja verrataan niitä Hallituksen esityksen sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annettavaksi laiksi ja eräiksi siihen liittyviksi laeiksi (HE 324/2014) arvioituihin vaikutuksiin. Sote-lakiehdotus koskee sosiaali- ja terveydenhuollon rakenteita, ei niiden sisältöä. Rakenteiden uudistaminen on välttämätöntä kustannusten nousun hillinnän näkökulmasta. Toisin kuin tietyn rajatun sosiaali- ja terveydenhuollon toimintaan liittyvän lakiehdotuksen kohdalla, koko laajan sosiaali- ja terveydenhuollon kattavan rakennelakiehdotuksen taloudellisia vaikutuksia on vaikea, ellei mahdotonta arvioida etukäteen luotettavasti ja kattavasti. Useisiin olettamiin ja erilaisiin skenaarioihin perustuvia, laajojakin arvioita sote-uudistuksen taloudellisista vaikutuksista voidaan laatia, mutta niiden uskottavuus ja hyöty on kyseenalainen. Skenaarioiden taustalla ei ole todennettuja kehityskulkuja vaan mallinnettuja ja päällekkäisiin oletuksiin perustuvia näkemyksiä tulevaisuudesta. Nämä voivat jälkikäteen arvioituna osua oikeaan tai kauas todellisuudesta, mutta niiden totuusarvoa on mahdoton etukäteen arvioida. Yksiportaisen kuntayhtymämallin taloudellisten vaikutusten vertailu alkuperäiseen hallituksen esityksen vaikutuksiin Huomattava osa yksiportaisen kuntayhtymämallin eduista ja niiden taloudelliset vaikutukset ovat saavutettavissa integraation kannalta olennaisilta osiltaan samanlaisina kuin alkuperäisessä hallituksen esityksessä. Hallituksen alkuperäisessä esityksessä 19 tuottamisvastuualuetta olisi vastannut sosiaali- ja terveyspalveluiden tuottamisesta ja integroimisesta. Peruspalveluiden ja erityisesti ehkäisevien palveluiden vahvistaminen, palveluiden horisontaalinen ja vertikaalinen integraatio toteutuvat samoilla periaatteilla yksiportaisessa kuntayhtymämallissa kuin alkuperäisessä hallituksen esityksessä. Yksiportaisessa kuntayhtymämallissa nämä mahdollisesti saataisiin toteutetuksi jopa nopeammin kuin HE:n mukaisessa kaksitasoisessa kuntayhtymämallissa. Valtiovarainvaliokunnan lausunnon (10/2014 vp) mukaan integroitu järjestelmä luo hyvät edellytykset moniammatilliselle johtamiselle sekä suuruuden ekonomian hyödyntämiselle, jotka ovat edellytyksinä uudistukselle asetettujen kustannusten nousun hillintä tavoitteiden saavuttamiseksi.
2 Myös pääosin kuntien vastuulle jäävän hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen tavoitteet on mahdollista saavuttaa joissain kohdin jopa paremmin kuin viiden sote-alueen kaksiportaisessa mallissa, kun jatkossa hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen kannusteiden luominen helpottuu. Valtionvarainvaliokunnan (10/2014 vp) saaman selvityksen perusteella palkkojen ja muiden palvelussuhteen ehtojen harmonisointikustannuksia kertyisi hallituksen esityksen mukaisessa viiden sosiaali- ja terveysalueen mallissa laskutavasta riippuen 60 550 miljoonaa euroa. Työaikojen yhteensovittamisesta aiheutuvien kustannusten arvioidaan nousevan jopa kymmeniin miljooniin euroihin. Käytännössä harmonisointi voi toteutua monella tavalla ja tapahtunee tehtäväkuvausten ja sen perusteella rakentuvien vaativuus- ja suoriutumiselementtien kautta. Osan palkka nousee useiden vuosien siirtymäajan kuluessa, osan todellinen palkka on jo lähtötilanteessa tavoitepalkkaa korkeampi ja palkka ei muutu. Palkkaharmonisoinnin kustannusten voidaan arvioida samanlaiset, koska HE:n mukaisia tuottamisvastuussa olevia kuntayhtymiä että mietintöluonnoksen mukaisia sosiaali- ja terveysalueen kuntayhtymiä olisi sama määrä, 19, joiden sisällä palkkaharmonisointi tehtäisiin. Yksiportaisessa kuntayhtymämallissa sosiaali- ja terveysalueet ovat rekisterinpitäjiä. Tietojärjestelmien yhdenmukaistaminen aiheuttaa muutoskustannuksia, mutta osa niistä on sote-uudistuksesta riippumattomia. Hyvin monissa sairaanhoitopiireissä on jo käytössä terveydenhuollon alueellinen tietojärjestelmä ja useat käynnissä olevat kehittämishankkeet mahdollistavat sosiaali- ja terveydenhuollon alueellisten tietojärjestelmien kehittämisen sosiaali- ja terveysalueilla nopeammin kuin olisi ollut mahdollista kaksiportaisessa kuntayhtymässä, jossa maassa olisi ollut viisi rekisterinpitäjää. Näin myös tietojärjestelmien yhtenäistämisen taloudelliset hyödyt on mahdollista saavuttaa nopeammin. Mietintöluonnoksen mukaisessa yksiportaisessa 19 sosiaali- ja terveysalueen mallissa järjestämisvastuussa olevia organisaatioita olisi enemmän hallituksen esityksen mukaiseen viiteen verrattuna. Sosiaali- ja terveysalueiden välinen työnjako ja yhteistyö edellyttäisivät keskinäistä sopimista (mietintöluonnoksessa järjestämissopimus). Tämä koskisi muun muassa sosiaali- ja terveysalueiden välistä työjakoa ja päällekkäisyyksien poistamista. Tällainen sopimusmenettely olisi epävarmempi ja todennäköisesti kustannushyödyt syntyisivät hitaammin kuin hallituksen alkuperäisen esityksen mukaisten viiden sosiaali- ja terveysalueiden ohjauksen ja järjestämispäätösten kautta. Jos sosiaali- ja terveysalueiden välistä kilpavarustelua ei pystytä tehokkaasti ohjauksella estämään, sairaalaverkoston optimaalinen tiivistyminen hidastuu merkittävästi erityisesti vaativassa, kalliita investointeja edellyttävässä toiminnassa. Tällöin päällekkäiset toiminnot uhkaavat jatkua esimerkiksi eräissä vaativissa leikkaustoimenpiteissä sekä hankintojen ja tukipalveluiden organisoinnissa (esim. tietojärjestelmät ja lääketieteelliset tukipalvelut). Lyhyellä aikavälillä myös yksiportaiseen kuntayhtymämalliin siirtymisestä aiheutuu myös muutoskustannuksia. Kustannusten aleneminen edellyttää sosiaali- ja terveysalueilla investointeja muun muassa yhtenäisiin tietojärjestelmäratkaisuihin. Muutoskustannuksia aiheutuu myös kansallisen seurantajärjestelmän ja vertailukelpoisen tietopohjan rakentamisesta palvelutarpeen arviointiin, toiminnan ja talouden sekä palvelujen laadun seurantaan. Myös hallituksen esityksen mukaiseen malliin siirtyminen aiheuttaisi muutoskustannuksia. Yksiportaisen hallintomallin siirryttäessä syntyvät
3 muutoskustannukset olisivat kaksiportaista hallintomallia pienempiä, kun uusia hallinnollisia tasoja perustettaisiin vain yksi. Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallinen ohjaus tukee kustannusten nousun hillintää Kustannusten kasvun hillintä edellyttää vahvaa valtion ohjausta, joka toteutetaan perustamalla sosiaali- ja terveysministeriöön uusi ohjaustoiminto. Sosiaali- ja terveysministeriön ja sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyöalueeseen kuuluvien sosiaali- ja terveysalueiden välinen neuvottelumenettely ja neuvottelussa sovittujen tavoitteiden ja toimenpiteiden seurantavelvoite sekä ministeriön kuuleminen järjestämispäätösten ja -sopimusten laatimisessa ovat uusia ohjausmekanismeja. Neuvottelu yhdessä kaikkien samaan yhteistyöalueeseen kuuluvien sosiaali- ja terveysalueiden kanssa mahdollistaa siinä yhteydessä palvelujen tuotantorakenteen tarkastelun ja ohjaamisen koko yhteistyöalueen kannalta tarkoituksenmukaisella tavalla. Valtioneuvosto antama selonteko sosiaali- ja terveydenhuollon pitkän aikavälin tavoitteista sekä palvelujen järjestämistä koskevat strategiset linjaukset ja näitä tukeva valtakunnallinen kehittämisohjelma muodostavat valtion ohjauksen pohjan. Myöhemmin tähän voitaisiin liittää sosiaali- ja terveyspalvelujen budjettikehysjärjestelmä, jonka valmistelu ja vuosittainen tarkistus kiinnitettäisi sosiaali- ja terveysministeriön toteuttamaan kansalliseen ohjaukseen. Sosiaali- ja terveysministeriön ja yhteistyöalueittain tehtävä sote-alueiden vuosittainen neuvottelumenettely tuottaisi tietoa sote-budjettikehyksen valmisteluun ja tarkistukseen. Valtiovarainministeriön sosiaali- ja terveyspalvelujen budjettikehysjärjestelmää valmisteleva työryhmä luovutti selvityksensä 24.2.2015. Työryhmän hahmottelema sote-budjettikehys on sovitettavissa erilaisiin sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämistapoihin, joissa järjestäjät ovat riittävän suuria ja vertailukelpoisia sekä niiden kustannukset hyvin ennakoitavissa. Sote-budjettikehys olisi osa julkisen talouden suunnitelmaan sisältyvää kuntatalouden rahoituskehystä. Työryhmä on tarkastellut sote-budjettikehykselle kahta vaihtoehtoista ratkaisumallia, jotka eroavat toisistaan lakisääteisen sitovuutensa suhteen. Sote-budjettikehysjärjestelmän valmistelu edellyttää työryhmän mukaan vielä jatkovalmistelua ja valmistelu on perusteltua kytkeä sosiaali- ja terveydenhuollon rahoitusuudistuksen kokonaisuuteen. Yksiportaisen kuntayhtymämallin taloudellisista vaikutuksista Hallituksen esityksen sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annettavaksi laiksi ja eräiksi siihen liittyviksi laeiksi (HE 324/2014) mukaan uudistuksen tavoitteena on hillitä kustannusten kasvua 850 miljoonaa euroa vuosina 2017 2021. THL on arvioinut 19 sote-alueeseen perustuvan järjestämis- ja tuottamismallin taloudellisia vaikutuksia koko sosiaali- ja terveydenhuollon menokehitykseen hyödyntäen Eksoten ja Kainuun hallintokokeilun kokemuksia. Niihin kuuluvien kuntien kustannuksia on seurattu vuosilta 2002-2013, jolloin tarkastelun kohteena ovat olleet kustannukset ennen kuntayhtymien muodostamista ja kuntayhtymien toiminnan aikana. Eksote ja Kainuu tarjoavat luonnollisen ja itse asiassa ainoan, todellisiin havaintoihin
4 ja toteutuneeseen kehitykseen perustan tavan arvioida koko sosiaali- ja terveydenhuollon kattavan integroidun järjestämis- ja tuottamisvastuun taloudellisia vaikutuksia. Eksotessa ja Kainuussa on jo toteutettu useamman vuoden ajan mallia, jota järjestämislain myötä esitetään toteutettavaksi koko maassa. Eksoten tulosten perusteella voidaan arvioida, että koko sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämis- ja tuottamisvastuun kattavasti integroivalla mallilla (pl. lasten päivähoito ja toimeentulotuki) on potentiaalisesti mahdollista saavuttaa vuodessa noin 1,6 % säästöpotentiaali asukasta kohti ja koko maan tasolla runsaan 260 miljoonan euron säästöpotentiaali vuodessa. Kainuun kokemuksista johtopäätös jää epäselväksi. Taloudellisten vaikutusten arviointi on tehty niin huolella kuin käytettävissä olevien tietojen perusteella on mahdollista. Jokaiselle Eksoten ja Kainuun kunnalle on valittu tiettyjen etukäteen määriteltyjen kriteerien perusteella väestön sosio-ekonomisilta ominaisuuksia mahdollisimman samankaltainen kunta muualta Suomesta. Eksoten ja Kainuun kuntien menokehitystä on verrattu vastinparikuntien menokehitykseen samana ajanjaksona. Arviointiasetelma vastaa retrospektiivista (jälkikäteistä) ennenjälkeen koeasetelmaa kaltaistetuilla vastinpareilla. THL:n laskelma perustuu oletukseen, että kaikki 19 sote-aluetta pystyvät samaan tulokseen. On kuitenkin otettava huomioon, että nämä kaksi aluetta eivät edusta koko maata. Uudistuksen toimeenpano koko maan kattavasti voi aiheuttaa joillakin sosiaali- ja terveysalueilla myös vaikutuksia, joita ei ole voitu havaita Eksotessa ja Kainuussa toteutetuissa uudistuksissa. Valtiovarainvaliokunta tuo lausunnossaan (VaVL 10/2014 vp) esiin useita tärkeitä huomioita hallituksen esityksen mukaiseen malliin liittyen. Nämä huomiot ovat relevantteja myös 19 sote-alueen mallia tarkasteltaessa: onnistuneet ratkaisut voivat olla mielekkäitä vain kyseisillä alueilla. Aikaisemmat esimerkit osoittavat, että sosiaali- ja terveyspalvelujen eri osa-alueilla on mahdollisuuksia parantaa toiminnan kustannustehokkuutta. Kuntien ja sairaanhoitopiirien välillä on oleellisia kustannuseroja, joista ainakin osa selittyy palvelujen järjestämistavoilla. Toisaalta ei näytä olevan mitään yksittäistä tekijää, jonka läpiviemisellä saataisiin hillittyä kustannuskehitystä, vaan kustannustehokkuuden parantamispotentiaalia on eri toiminnoissa ja organisaatioissa. uudistusten ensimmäisten vuosien toteutuva säätöpotentiaali on uudistuksen siirtymävaiheen toiminnallisten muutosten viemän ajan ja muutoskustannusten takia pienempi kustannukset myös nousevat järjestelmän alkuvaiheessa ja sen jälkeenkin, jos toimijoilla ei ole riittäviä kannustimia toimia laadukkaasti, tehokkaasti ja taloudellisesti eikä menoille aseteta selkeitä kattoja tavoiteltu kustannusten nousun hillintä saattaa jatkua siirtymäajan 2017 2021 jälkeen Valtiovarainvaliokunnan esittämien arvioiden lisäksi on oleellista huomioida, että 19 kuntayhtymän mallissa ei pystyttäne vaikuttamaan alueiden väliseen kilpavaruste-
5 luun ja sairaalaverkoston optimointiin yhtä tehokkaasti kuin HE:n mukaisessa kaksitasoisessa mallissa. Mahdollisuus alueiden väliseen kilpavarusteluun ja nykyisen epäoptimaalisen sairaalaverkosto pidempään jatkuva ylläpito puolestaan johtanee kansallisella tasolla jossain määrin pienempään kustannusten nousun hillinnän potentiaaliin kuin viidelle järjestämisvastuulliselle alueelle perustunut malli.19 sosiaali- ja terveysalueeseen pohjautuvan mallin arvioidaan kuitenkin tuovan merkittävää parannusta kustannusten nousun hallintaan verrattuna nykytilaan, jossa sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisvastuu on hajautunut noin 170 vastuutaholle, paikoin hyvinkin pienille toimijoille. Vaikka taloudellisten vaikutusten tarkka arviointi ei ole mahdollista, laskennallinen potentiaali kustannusten kasvun hillinnässä on huomattava. Käytännössä tämä edellyttää, että uudistuksen ohjaamisessa ja toimeenpanossa tavoitellaan kustannustehokkaita ratkaisuja. Yhteenvetona voidaan arvioida yksitasoisen kuntayhtymämallin hillitsevän kustannuksia vuosina 2017 2021 kaikkiaan 50 100 miljoonaa euroa vähemmän kuin hallituksen alkuperäinen viiden sosiaali- ja terveysalueen kaksitasoinen malli (850 miljoonaa euroa). Näin kustannusten hillinnän potentiaali olisi 750 800 miljoonaa euroa vuosina 2017 2021. Kustannusten nousun hillintä jatkuu myös viiden vuoden siirtymäkauden jälkeen, koska sote-uudistus on pysyvä ja sen vaikutukset samoin. Uudistuksen myötä kustannusten kasvun kulmakerroin loivenee nykykehitykseen verrattuna.