Osoite, katu, paikkakunta, postinumero. naimaton naimisissa avoliitossa eronnut leski. Huoltaja/ Asioiden hoitaja/ Edunvalvoja

Samankaltaiset tiedostot
Kelhänkatu 3, Jämsä Saapunut:

PALVELUSUUNNITELMA 1/5. Jämsän kaupunki Sosiaali- ja terveystoimi Vammaispalvelut Kelhänkatu 3, Jämsä. PALVELUSUUNNITELMA Päivämäärä:

PALVELUSUUNNITELMA 1/5. Jämsän kaupunki Sosiaali- ja terveystoimi Vammaispalvelut Kelhänkatu 3, Jämsä PALVELUSUUNNITELMA.

PALVELUSUUNNITELMA 1/6. Jämsän kaupunki Sosiaali- ja terveystoimi Vammaispalvelut Kelhänkatu 3, Jämsä. PALVELUSUUNNITELMA Päivämäärä:

Asiakas Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus. Lääkitys (mihin tarkoitukseen/lääkityksestä vastaava taho)

Kainuun Sote Palvelusuunnitelma 1 / 5. PL Kainuu

Kotihoito Hoivaosasto Pienkoti Saarenpääkoti (erillinen hakemus) Tehostettu palveluasuminen

HAKEMUS ASUMISPALVELUIHIN. Ikäihmiset Mielenterveyskuntoutujat Päihdekuntoutujat. Saapumispäivä: / 20 Käsittelypäivä: / 20.

SOSIAALI- JA PERHEPALVELUT Palveluhakemus. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet. Kotikunta. Lähiomainen tai edunvalvoja, nimi- ja yhteystiedot

Saarenpääkoti (erillinen hakemus)

PALVELUSUUNNITELMA. PALVELUSUUNNITELMA Päivämäärä: Jämsän kaupunki Sosiaali- ja terveystoimi Vammais- ja kuntoutuspalvelut Kelhänkatu 3, Jämsä

Asiakas Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus. Lähiomainen Sukunimi ja etunimi Suhde asiakkaaseen. Edunvalvoja Sukunimi ja etunimi Puhelinnumero

Vammaispalvelut Kelhänkatu JÄMSÄ Hakemus saapunut:

ASUNNON MUUTOSTYÖHAKEMUS

SOSIAALI- JA PERHEPALVELUT Palveluhakemus. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet. Kotikunta. Lähiomainen tai edunvalvoja, nimi- ja yhteystiedot

OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS

OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS

VAMMAISPALVELULAIN MUKAINEN KULJETUSPALVELUHAKEMUS

Haen vammaispalvelulain mukaista kuljetuspalvelua

SOSIAALIHUOLTOLAIN LIIKKUMISTA TUKEVAN KULJETUSPALVELUN HAKEMUS

OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS Sosiaali- ja terveystoimi saapumispäivä

OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS/Lapset, kehitysvammaiset Hakemus saapunut Kotikäynti Tiimin käsittely

SOSIAALIHUOLTOLAIN LIIKKUMISTA TUKEVAN KULJETUSPALVELUN HAKEMUS

Vammaispalvelut Kelhänkatu 3, Jämsä Saapunut / 20

Asiakas Sukunimi ja etunimi Henkilötunnus. Lääkitys (mihin tarkoitukseen/lääkityksestä vastaava taho)

Vammaispalvelut Kelhänkatu 3, Jämsä Saapunut / 20

PALVELUASUMIS/VANHAINKOTIHAKEMUS

1 Asiakkaan tiedot Nimi Henkilötunnus

OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS/ Lapset, kehitysvammaiset

Nykyinen asumismuoto Omistusasunto Omakotitalo Rivitalo TK:n vuodeosasto Palvelutalo, mikä Asuu yksin Asuu yhdessä, kenen kanssa?

OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS

PALVELUASUMISEN JA YMPÄRIVUOROKAUTISEN

/ 201 Kotihoito Palveluasuminen Tehostettu palveluasuminen. Hakijan tiedot Sukunimi ja Etunimet Henkilötunnus

Alle 65- vuotiaiden omaishoidon tukihakemus Vammaisten palvelut

OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS Hakemus saapunut Kotikäynti Tiimin käsittely

SEUDULLINEN OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS Omaishoidon tukea anotaan hoidettavan henkilön kotikunnalta. Kotkan kaupunki

HAKEMUS. vammaispalvelulain mukainen vaikeavammaisen kuljetuspalvelu sosiaalihuoltolain mukainen kuljetuspalvelu

Saapunut: Äidinkieli suomi ruotsi viittoma muu, mikä?

OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS 3(5)

PALVELUSETELI TUKIPALVELUSSA (siivous, asiointi, vaatehuolto )

Vammaispalvelut Kelhänkatu JÄMSÄ Hakemus saapunut:

PERUSTURVAOSASTO KEHITYSVAMMAISTEN

Pvm. asioimis- ja virkistys opiskelu työ Montako yhdensuuntaista asioimis- ja virkistysmatkaa arvioitte tarvitsevanne kuukaudessa

JÄMSÄN VANHUSPALVELUIDEN PALVELUHAKEMUS

Kehitysvammaisten päivä- ja työtoiminta. Päivä- tai työtoiminta. Vaikeavammaisten päivätoiminta

SOSIAALIHUOLTOLAIN MUKAINEN KULJETUSPALVELUHAKEMUS

PALVELUSETELI TUKI- (siivous, asiointi, vaatehuolto) JA ASUMISPALVELUISSA

1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT

PALVELUSETELI KOTIHOIDOSSA

PALVELU- JA ASUNTOHAKEMUS/ MATRIITI Hakemus on saapunut: 1(6) A) HAKIJAN HENKILÖTIEDOT B) OMAISEN/ YHTEYSHENKILÖN TIEDOT. Etunimet.

VAIKEAVAMMAISTEN KULJETUSPALVELUHAKEMUS

Hakemus saapunut pvm. Käsittelijä Päätös pvm.

4 Eronnut. Asuu hakijan kanssa Osoite Postinumero ja osoitetoimipaikka

Asiakas Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus. Lääkitys (mihin tarkoitukseen/lääkityksestä vastaava taho)

Vammaispalvelulain mukainen vaikeavammaisten kuljetuspalvelu

HEINÄVEDEN ILMOITUS/HAKEMUS SOSIAALIPALVELUJEN TARPEESTA KUNTA Hakemuksen saapumispvm / / 20

Hakemus saapunut _ Diaarinumero: Hakee hoitopalkkiota hoitopalkkion korotusta. Henkilötunnus. Saako hoidettava seuraavia palveluja:

Postinumero ja paikka:

Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus. Osoite Puhelin. Osoite. Pystyttekö käyttämään julkisia liikennevälineitä?

yksiöt (1h+tk+kh) 40-41,5 m² 16,12 /m² kaksiot (2h+k+kh) m² 15,27 /m² kolmiot (3h+k+kh) m² 14,96 /m²

Aula-asumispalvelut / Aulan Avainrinki Sivu 1 / 8

Lapsen oikeus henkilökohtaiseen apuun Tampere johtava lakimies Sirkka Sivula Kehitysvammaisten Tukiliitto

SUOMUSSALMEN. Henkilötiedot. Haettava huoneisto Huoneistotyyppi. Syväyksenkatu 18 B, SUOMUSSALMI Puh Fax.

KULJETUSPALVELUN HAKEMUS / TARKISTUS

HAKULOMAKE. Vastaathan kysymyksiin mahdollisimman rehellisesti ja huolellisesti. Voit vastata kysymyksiin yhdessä lähihenkilösi kanssa.

Henkilökohtainen apu -hakemus

HAKEMUS VAMMAISPALVELULAIN MUKAISESTA PALVELUSTA

Kuljetuspalveluhakemus Vammaispalvelulain mukaisen vaikeavammaisen kuljetuspalvelun hakeminen

Luottamuksellinen. ESITIEDOT Oppilaan henkilötiedot Henkilötunnus. KYSELYLOMAKE PERHEELLE Täyttäkää lomake niiltä osin, mitkä koskevat lastanne.

VAMMAISPALVELUN PALVELUASUMINEN

Postinumero ja -toimipaikka

KULJETUSPALVELUHAKEMUS Saapunut

KULJETUSPALVELUHAKEMUS

1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT

Kolarin palvelutalo / Palvelukoti Tanna / Ikääntyneiden perhehoitokoti. Naimaton Avioliitossa Eronnut Leski Avoliitossa Asuu erillään

KULJETUSPALVELUHAKEMUS Saapunut

Henkilökohtaisen avun hakeminen. Työpaja

Alle 30- vuotiaiden omaishoidon tukihakemus Vammaisten palvelut

Hakemus saapunut _ Diaarinumero: Hakee hoitopalkkiota hoitopalkkion korotusta. Henkilötunnus. Postinumero ja -toimipaikka

OLESKELUKORTTIHAKEMUS Unionin kansalaisen perheenjäsen tai muu omainen, joka ei itse ole unionin kansalainen (ei koske Pohjoismaiden kansalaisia)

Kysely kotona asuvien vuotiaiden vammaisten henkilöiden asumisen tarpeista

VAMMAISPALVELUHAKEMUS

LAPSIPERHEIDEN OMAISHOIDON TUKIHAKEMUS

KULJETUSPALVELUHAKEMUS Loviisan perusturvakeskus Vammaispalvelut

1(7) HAKEMUS SOPEUTUMISVALMENNUSKURSSILLE. Hakemuksen saapumispäivä. Täytäthän hakemus huolellisesti!

Henkilökohtainen apu mitä se on? Kaisa Pesonen

Postinumero ja -toimipaikka

Asiakastietonne rekisteröidään sosiaali- ja terveystoimen asiakastietojärjestelmään.

Onni on yksilöllinen, sujuva arki ja turvallinen verkosto

LOHJA 1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT 2. KULJETUSPALVELU JOTA HAETAAN 1 (7) KULJETUSPALVELUHAKEMUS JA -ARVIOINTI

Hakuohje Huuli- ja suulakihalkio -perhekursseille

+ + PERHESELVITYSLOMAKE MUUSTA OMAISESTA PERHEENKOKOAJALLE

Hakuohje Huuli- ja suulakihalkio -perhekursseille

Kainuun Sote Palvelusuunnitelma 1 / 5. PL Kainuu Henkilötiedot tulevat tähän kohtaan. Pro Consona -tietojärjestelmästä

Hakemus saapunut _ Diaarinumero: Hakee hoitopalkkiota hoitopalkkion korotusta. Postinumero ja -toimipaikka. Puhelin Perhesuhteet

HAKEMUS KULJETUSPALVELUSTA

Kokemäen kaupunki Hakemus palveluasumis- ja hoitoyksikköihin (päiv )

EUROOPAN UNIONIN KANSALAISEN OLESKELUOIKEUDEN REKISTERÖINTI (ei koske Pohjoismaiden kansalaisia)

Henkilökohtaisen avun järjestämistavat Eksotessa. Katriina Kunttu

Transkriptio:

Saapunut: Palvelua tarvitsevan henkilötiedot Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Osoite, katu, paikkakunta, postinumero Puhelinnumero Sähköpostiosoite Perhesuhteet naimaton naimisissa avoliitossa eronnut leski Huoltaja/ Asioiden hoitaja/ Edunvalvoja Osoite : Puhelinnumero / 1. Toimintakykyyn vaikuttavat vammat / sairaudet 2. Näkemykseni siitä, miten ja missä yhteyksissä vammani/sairauteni haittaa, rajoittaa tai vaatii erityistä huomioon ottamista 3. Oma näkemykseni siitä, mihin tarvitsen henkilökohtaista apua 4. Käytössäni olevat apuvälineet 1

5. Oma arvioni henkilökohtaisen avun määrästä (avuntarpeen arvioinnissa voitte halutessanne käyttää avuntarpeen itsearviointimenetelmää www.paavo.fi ) Päivittäisiin toimintoihin (esim. henkilökohtainen hygienia, siivous ja ruokailu) tuntia viikossa Työhön tuntia viikossa Opiskeluun tuntia viikossa Asiointiin (esim. kauppa, pankki) tuntia viikossa Harrastuksiin, virkistäytymiseen, sosiaaliseen kanssakäymiseen tuntia kuukaudessa 6. Saan tällä hetkellä apua Omaiselta/läheiseltä Minulle on myönnetty omaishoidon tuki Ostan yksityiseltä palveluntuottajalta Kotihoidosta Vapaaehtoistyöntekijältä Elva eli erityislastenvahtitoiminta Muualta. Mistä? En saa apua muualta 7. Saatteko ko. palveluihin tai kustannuksiin tukea muualta? Mistä? 8. Onko tiedossanne henkilöä, joka voisi toimia henkilökohtaisena avustajananne (Henkilökohtainen apu ei ole hoivaa, hoitoa eikä valvontaa. Henkilökohtaisena avustajana ei voi toimia vaikeavammaisen henkilön omainen tai muu läheinen henkilö, ellei se ole erityisen painavasta syystä vaikeavammaisen henkilön edun mukaista.) Ei Kyllä Nimi: Puhelin: Osoite: Asuuko henkilö kanssanne samassa taloudessa Ei Kyllä Onko henkilö lähiomainen tai sukulainen Ei Kyllä 2

Hakemuksen liitteet: (Hakemuksen liitteenä tulee aina olla lääkärinlausunto, ellei sitä ole aiemmin toimitettu vammaispalvelutoimistoon) 1. Lääkärinlausunto terveydentilasta, sairauden / vamman kestosta ja pysyvyydestä sekä ennuste kuntoutumisesta 2. Kuntoutusohjaajan tai muun asiantuntijan arvio avuntarpeesta 3. Erillinen selvitys, jos avustajaksi suunnitellaan samassa taloudessa asuvaa henkilöä, sukulaista tai lähiomaista 4. Muu liite Suostun palvelua koskevan päätöksenteon kannalta tarvittavien tietojen tarkistamiseen muilta viranomaisilta (esim. lääkäri, fysioterapeutti, toimintaterapeutti, lähiohjaaja, kotihoito)? Kyllä En Hakemuksen täytössä avusti: Nimi: Puhelin: Osoite: Suostun palvelua koskevan päätöksenteon kannalta tarvittavien tietojen tarkistamiseen hakemuksen teossa avustaneelta: Kyllä En Paikka ja aika / 20 Allekirjoitus ja nimenselvennys (hakija tai edustaja) Lisätietoja: vammaispalvelun sosiaalityöntekijät, puh. 040 524 7388 tai 040 641 1997 puhelinajat: maanantaisin klo 12-13, tiistaisin ja torstaisin klo 9-10. Asiakastiedot rekisteröidään sosiaali- ja terveystoimen asiakastietojärjestelmään (YPH Effica). 3

LIITE: Henkilökohtaisen avun arviointi Kerro vapaamuotoisesti sairaudesta tai vammasta, jonka vuoksi tarvitset tukea: Tuen tarve: millaista tukea tarvitset seuraaviin toimiin? Kirjoita yksityiskohtaisesti. Kommunikointi ja kommunikoinnin apuvälinetarve: Aistitoiminnot: näkö, kuulo, haju, maku ja tunto, mahdolliset yli- ja aliherkkyydet: Päivittäiset toimet: ruuanlaitto, siivous, vaatehuolto; syöminen, peseytyminen ja henkilökohtainen hygienia, pukeutuminen, wc-toiminnot, lääkityksestä huolehtiminen: Liikkumiskyky sisällä ja ulkona (kirjaa myös tarvitsemasi apuvälineet): Asiointi (mm. kauppa- ja raha-asiat, terveyskeskuskäynnit): Harrastukset ja sosiaalisten suhteiden ylläpito kotona ja kodin ulkopuolella: Turvallisuuteen liittyvät asiat / turvapuhelimen tarve: Ajan hallinta: Tietotekniikan käyttö. Käytössä oleva sähköpostiosoite: Työn tai opiskelun kannalta välttämätön tuen tarve (mihin? miksi? milloin?) Lastenhoidon tarpeet sekä muut mahdolliset avuntarpeet: 4

Yhteenveto viikkotuntimääristä: Henkilökohtaisen avun tarpeeni on viikossa tunteina yhteensä tuntia. Kuinka monta tuntia tarvitset tukea päivittäisiin toimiin (päivässä / viikossa)? Entä asiointeihin kaupassa, terveyskeskuksessa, virastoissa, jne. (päivässä / viikossa)? Kuinka paljon tunteina tarvitset tukea sosiaalisen kanssakäymiseen, harrastuksiin ja virkistykseen (päivässä / viikossa)? Minä viikonpäivinä toivot saavasi henkilökohtaista apua? Kuinka paljon kerrallaan? 5