Asiakasmaksun poistohakemus 1(6) HAKEMUS ASIAKASMAKSUN VAPAUTUKSESTA Terveydenhuollon asiakasmaksu voidaan tiettyjen edellytysten täyttyessä poistaa. Vapautusmahdollisuus koskee sairaalan poliklinikkamaksua, päiväkirurgian maksua, hoitopäivämaksua ja muita vastaavia erikoissairaanhoidossa perittäviä tasasuuruisia maksuja. Vapautusmahdollisuus ei koske pitkäaikaishoidon maksuja, jotka määrätään yksilöllisen harkinnan perusteella. Asiakasmaksun poistaminen ei koske lääkärintodistusten maksuja eikä muista asiakirjoista perittäviä maksuja. Maksun poistamisen sijaan voit pyytää laskulle maksuaikaa tai sopia maksusuunnitelmasta Lowellin (ent. Lindorff) kanssa, puh. 02 2700 300 tai https://oma.lowell.fi/. Sinulla on mahdollisuus hakea tilanteeseesi toimeentulotukea Kelalta (www.kela.fi). Mikäli tarvitset asiassasi lisää ohjausta ja neuvontaa, voit ottaa yhteyttä sairaalan sosiaalityöntekijöihin, puh. 03 629 2234. Asiakasmaksun poistamista tulee hakea 30 päivän kuluessa laskun päiväyksestä. Hakemuksessa sitoudut antamaan oikeat tiedot ja antamaan sairaanhoitopiirille luvan tarvittaessa tarkistaa tietosi. Jos haet vapautusta useammasta laskusta, merkitse muiden laskujen tiedot lomakkeen kohtaan Lisätiedot. A) Voit hakea asiakasmaksun poistamista kevennetyllä menettelyllä, jos sinulle on myönnetty jokin seuraavista etuuksista: - takuueläke - työmarkkinatuki / työttömyysturvan peruspäiväraha - toimeentulotuki (myönteinen päätös kyseiseltä tai edelliseltä kuukaudelta) Täytä hakemuksen osa I sekä kohta Päiväys ja allekirjoitus. Sinun tulee toimittaa todistus saamastasi etuudesta sekä viimeisin verotuspäätös tämän hakemuksen liitteenä. Asiakasmaksun poistohakemus voidaan tällöin käsitellä ilman laajempaa selvitystä tuloista ja varallisuudesta. B) Asiakasmaksun poistamisen hakeminen muissa tilanteissa: Täytä hakemuksen osat I ja II. Sinun tulee selvittää omat ja perheesi yhteenlasketut tulot ja menot siltä kuukaudelta, jolle laskun eräpäivä osuu. Tuloista ja menoista on toimitettava kirjallinen selvitys tämän hakemuksen liitteenä. Lisäksi hakemuksessa on selvitettävä, miten asiakasmaksun periminen vaarantaa sinun tai perheesi toimeentulon edellytyksiä ja lakisääteisen elatusvelvollisuuden toteutumista. Jos lasku koskee alaikäisen lapsen hoitoa, ja hakijana on lapsen huoltaja tai edunvalvoja, hakemuksesta tulee ilmetä perheen tulo-,
2(6) meno- ja varallisuustiedot. Päätös asiakasmaksun poistamisesta perustuu sekä hakijan/perheen taloudelliseen kokonaistilanteeseen että yksilölliseen tilannearvioon. Taloudellisen tilanteen arvioinnissa noudatetaan soveltuvin osin Kelan toimeentulotukiohjeistusta. Asiakasmaksun poistohakemus toimitetaan Kanta-Hämeen sairaanhoitopiirin kuntayhtymän kirjaamoon joko henkilökohtaisesti tai postitse. Yhteystiedot ovat tämän lomakkeen viimeisellä sivulla. SHP 119.9.18 (Intra / Lomakkeet A)
3(6) OSA I Laskun numero Laskun eräpäivä Henkilötiedot Hakija Sukunimi Etunimet Henkilötunnus Ammatti Postiosoite Sähköpostiosoite Puhelinnumero Verotuskunta Hakuperuste Millä perusteella huojennusta haetaan. Hakija toimittaa todistuksen tästä hakemuksen liitteenä. Takuueläke Työmarkkinatuki / työttömyysturvan peruspäiväraha Toimeentulotuki, myönteinen päätös kyseiseltä tai edelliseltä kuukaudelta Lisätiedot Päiväys ja allekirjoitus Vakuutan että hakemuksessa antamani tiedot ovat oikeita ja annan sairaanhoitopiirille luvan tarkistaa viranomaisilta hakemuksessa annettuja tietoja...20
4(6) OSA II Puoliso Sukunimi Etunimet Henkilötunnus Ammatti Postiosoite Sähköpostiosoite Puhelinnumero Verotuskunta Tulot Hakija Puoliso Tulot ja sosiaalietuudet euroa Tulot ja sosiaalietuudet euroa Ansiotulot, palkka, palkkio + luontaisedut (netto) Yrittäjätulot ja starttiraha (netto) Ansiotulot, palkka, palkkio + luontaisedut (netto) Yrittäjätulot ja starttiraha (netto) Pääomatulot Muut tulot (esim. veronpalautus) Pääomatulot Muut tulot (esim. veronpalautus) Työmarkkinatuki Työttömyysturvan peruspäiväraha Ansiosidonnainen työttömyyspäiväraha Yleinen asumistuki Opintotuki (opintoraha, opintolaina ja mahdollinen asumislisä) Äitiys-, isyys ja vanhempainraha Lapsilisä Lastenhoidon tuet Elatusapu ja -tuki Sairausvakuutuslain ja muiden lakien mukainen päiväraha Työmarkkinatuki Työttömyysturvan peruspäiväraha Ansiosidonnainen työttömyyspäiväraha Yleinen asumistuki Opintotuki (opintoraha, opintolaina ja mahdollinen asumislisä) Äitiys-, isyys ja vanhempainraha Lapsilisä Lastenhoidon tuet Elatusapu ja -tuki Sairausvakuutuslain ja muiden lakien mukainen päiväraha
5(6) Tulot Hakija Puoliso Tulot euroa Tulot euroa Kansaneläke Kansaneläke Takuueläke Työeläkkeet Ulkomaan eläkkeet Vuorotteluvapaakorvaus Perustulo Takuueläke Työeläkkeet Ulkomaan eläkkeet Vuorotteluvapaakorvaus Perustulo Menot Hakija Puoliso Menot euroa Menot euroa Vuokra tai vastike Vesi- ka saunamaksu Lämmitys Taloussähkö Asuntolainan korot Kotivakuutus Omakotitalon hoitomenot Välttämättömät muuttokustannukset Vuokravakuus Terveydenhuollon menot Lasten päivähoidon ja koululaisten iltapäivätoiminnan menot Lapsen tapaamisesta aiheutuneet menot Välttämättömän henkilötodistuksen tai oleskeluasiakirjan hankintamenot Vuokra tai vastike Vesi- ka saunamaksu Lämmitys Taloussähkö Asuntolainan korot Kotivakuutus Omakotitalon hoitomenot Välttämättömät muuttokustannukset Vuokravakuus Terveydenhuollon menot Lasten päivähoidon ja koululaisten iltapäivätoiminnan menot Lapsen tapaamisesta aiheutuneet menot Välttämättömän henkilötodistuksen tai oleskeluasiakirjan hankintamenot Kotona asuvat lapset, syntymäajat
6(6) Asiakkaan kuvaus taloudellisesta tilanteestaan Lisätiedot Päiväys ja allekirjoitus Vakuutan että hakemuksessa antamani tiedot ovat oikeita ja annan sairaanhoitopiirille luvan tarkistaa viranomaisilta hakemuksessa annettuja tietoja...20 Hakijan allekirjoitus Hakemuksen mukana tulee olla kopiot seuraavista asiakirjoista: Verotodistus viimeisimmästä vahvistetusta verotuksesta hakijalta ja puolisolta Tiliotteet hakijalta ja puolisolta viimeisen kahden kuukauden ajalta Viimeisin palkkalaskelma hakijalta ja puolisolta Yrittäjän tuloselvitys Vuokrasopimus tai asumisoikeussopimus Todistus vuokran tai vastikkeen määrästä Tositteet muista asumismenoista Lainanantajan selvitys asuntolainoista Laskut, jotka liittyvät hyväksyttäviin maksuihin Lastenvalvojan vahvistama sopimus tai tuomioistuimen päätös lapsen huollosta, tapaamisesta ja elatuksesta Liitteitä kpl