1 Jämsän kaupunki HAKEMUS Sosiaali- ja terveystoimi OMAISHOIDON TUKI Vammaispalvelut Kelhänkatu 3 42100 JÄMSÄ Hakemus saapunut: Omaishoidon tuen myöntäminen perustuu lakiin omaishoidon tuesta (937/2005) ja Jämsän kaupungin sosiaali- ja terveyslautakunnan päätökseen omaishoidon tuen määristä ja myöntämisperusteista. Tällä hakemuksella haetaan omaishoidon tukea alle 65- vuotiaille vammaisille ja pitkäaikaissairaille henkilöille. Hoidettavan nimi Henkilötunnus Siviilisääty Osoite Puh. Hoitajan nimi Henkilötunnus Osoite Puh. Hoitajan suhde hoidettavaan Hoitajan hoitoon käyttämä aika vuorokaudessa (t/vrk) Hoitaja on jäänyt tai on jäämässä pois työstä hoidon takia, ajalla on jäänyt tai on jäämässä osa-aikatyöhön hoidon takia, ajalla ansiotyö ei ole muuttunut tai ei tule muuttumaan hoidon takia ei ole ansiotyössä / on eläkkeellä Hoidettavan pitkäaikainen vamma / sairaus Hoidettavan liikkumiskyky, päivittäiset toiminnot ja psyykkinen tila (ikä huomioiden) Liikkuu apuvälineillä, mikä apuväline pyörätuolilla itsenäisesti, liikkuu apuvälineen tai taluttajan avulla istuu tuoliin siihen autettuna vuoteeseen hoidettava
2 Valvottavuus on valvottava koko ajan on aika ajoin varmistettava tilanne voi jättää pieneksi hetkeksi yksin voi jättää yksin pidemmäksi aikaa Syöminen apuvälineiden avulla toisen auttamana Peseytyminen tarvitsee vähän apua Pukeutuminen tarvitsee vähän apua tai apuvälineiden avulla Wc-käynti tarvitsee vähän apua tai apuvälineiden avulla käyttää alusastiaa / portatiivia vaipat Virtsan pidätyskyky siisti kestokatetri kastelee ajoittain kastelee jatkuvasti Ulosteen pidätyskyky siisti sotkee ajoittain sotkee jatkuvasti Lääkitys Näkö ; ei tarvitse valvontaa, annostelee ja ottaa lääkkeet itse jaettava; lääkkeet jaetaan dosettiin/ annosmukiin, josta hoidettava ottaa ne itse valvottava; lääkkeet jaetaan ja varmistetaan, että hoidettava ottaa ja nielee ne normaali silmälasien kanssa tai ilman; ei haittaa päivittäisiä toimia heikko, myös apuvälineitä käyttäen; tarvitsee opastusta oudossa ympäristössä sokea Kuulo normaali kuuro heikko kuulolaite käytössä
3 Puhe Muisti normaali; tuottaa selvää, ymmärrettävää puhetta puhevamma puhumaton normaali alentunut muistamaton ja ajoittain sekava Käytössä olevat apuvälineet: Onko hoidettava päivisin tai muutoin säännöllisesti: koulussa, missä, aika matkoineen päivähoidossa, missä, aika matkoineen työ- tai toimintakeskuksessa, missä, aika matkoineen päiväkeskuksessa, miten usein, aika muualla, missä, aika Laitoshoito (esim. sairaala, kehitysvammalaitos): Laitoshoitojaksot viim. 6:n kuukauden aikana ei ollut laitoshoidossa kyllä, missä, hoitoajat Hakemus vireillä palvelukotiin / - taloon, ryhmäkotiin, perhehoitokotiin, perhehoitoon tai laitoshoitoon: ei ole haettu hakemus jätetty, koska, minne Kelan hoitotuki / vammaistuki: ei alin hoitotuki/ perusvammaistuki korotettu erityishoitotuki/ ylin vammaistuki hakemus jätetty, pvm Onko hoitajalla seuraavia tuloja: Vähäistä suuremmat työtulot: ei kyllä, euroa Erityishoitoraha: ei kyllä Vuorottelukorvaus: ei kyllä Kotiin annettavat palvelut: Palvelut nyt: Tarvittavat palvelut: Kotihoito: Henkilökohtainen apu: Vammaispalvelulain mukainen palveluasuminen:
4 Turvapuhelin: Jokin muu avustaja/hoitaja: Elva (erityislastenvahti): Päivittäinen avuntarve: Kuvailkaa mahdollisimman tarkasti, mitä säännölliseen hoitoon, avustamiseen tai valvontaan kuuluu: Avuntarve aamulla: Avuntarve päivällä: Avuntarve illalla: Avuntarve yöllä: Miten omaishoidon tuen maksaminen edistää hoidettavan asumista omassa kodissa?
5 Suostun päätöksentekoa varten tarvittavien tietojen hankkimiseen muilta viranomaisilta. Vakuutan antamani tiedot oikeiksi ja ilmoitan, jos tiedot muuttuvat. Paikka ja aika / 20 Hoidettavan allekirjoitus Hoitajan allekirjoitus Liitteet: Lääkärinlausunto, lomake C tai B, tai muu lääkärin antama selvitys, sekä sotilasvammalain piiriin kuuluvat (väh. 20 %) Valtionkonttorin päätös Lomakkeen palautus / lisätietoja: vammaispalvelupäällikkö Armi Lehtinen Jämsän sosiaali- ja terveystoimi, vammaispalvelut Kelhänkatu 3, 42100 Jämsä puh. 040 570 1778 Asiakastiedot rekisteröidään sosiaali- ja terveystoimen asiakastietojärjestelmään (YPH Effica). 11/2018/al