Saapunut Sivu 1/4 Päätös nro SOSIAALINEN LUOTOTUS LUOTTOHAKEMUS MUUTOSHAKEMUS HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Hakijan nimi Hakijan nimi Kotiosoite Henkilötunnus Henkilötunnus Puhelin (molempien hakijoiden) Postinumero ja toimipaikka Kotikunta Puhelin toimeen (molempien hakijoiden) LAINAHAKEMUS Luoton määrä (kirjaimin) Luoton määrä numeroin Laina-aika Käyttökohde ja selvitys, miten luotto parantaa hakijan tilannetta Olen hakenut luottoa hakemaani tarkoitukseen, mistä En ole saanut luottoa ja syynä oli Luottohäiriömerkintä Vakuuksien puuttuminen Muu syy, mikä YHTEINEN HAKEMUS Hakemus on yhteinen Aviopuolison kanssa Avopuolison kanssa Muun henkilön kanssa, kenen (nimi ja henkilötunnus) PERHESUHTEET Yksinäinen Avioliitossa Avoliitossa Yksinhuoltaja Rekisteröity parisuhde Puolison nimi Henkilötunnus Ammatti Perheen huollettavat alaikäiset lapset ja henkilötunnukset Muut hakijan kanssa yhteistaloudessa elävät 18 vuotta täyttäneet henkilöt ja henkilötunnukset
Sivu 2/4 KOULUTUS Hakijan koulutus Opintojen alkamisajankohta Hakija opiskelee, tutkinto tai ammatti Opintojen vaihe ja päättymisajankohta TYÖ Hakijan ammatti Työ on kokopäiväistä Työsuhteen alkamisajankohta Työ on osa-aikaista Työ on määräaikainen Työnantajan nimi Työnantajan osoite Työnantajan puhelin Hakija on yrittäjä, toimiala: Hakija on eläkeläinen TOIMEENTULOTUKI Hakija on ammatinharjoittaja, toimiala: Eläkkeelle siirtymisen ajankohta Toiminta Päätoiminen Osaaikainen Hakija on työtön Työttömyyden alkamisajankohta Tällä hetkellä hakija saa toimeentulotukea ei saa toimeentulotukea Viimeksi kuluneen 12 kk:n aikana hakijalle on myönnetty toimeentulotukea Perustoimeentulotukea Täydentävää toimeentulotukea Ehkäisevää tukea Toimeentulotukea ei ole haettu Hakija on saanut muuta avustusta, mitä TIEDOT ASUNNOSTA Vuokra-asunto Vuokranantaja Vuokrasuhteen voimassaolo toistaiseksi määräajaksi, aika: Asumisoikeusasunto Hankintavuosi Asumisoikeusmaksu Omistusasunto Muu asumismuoto, mikä osakehuoneisto omakotitalo Pinta-ala
Sivu 3/4 VARALLISUUS JA VELAT Omassa käytössä oleva Omistusosuus omistus-, asumisoikeus- tai omistusasunto Arvopaperit, muut osakkeet ja osuustodistukset, yhtiön tai yhteisön nimi: Omistusosuus Kiinteistö, Verotusarvo Omistusosuus kiinteistön yksilöinti Auton tyyppi ja malli Vuosimalli ja Omistusosuus hankintavuosi Osuus kuolinpesästä, Osuus kuolinpesän yksilöinti Muu varallisuus, mikä Omistusosuus VARALLISUUS YHTEENSÄ VELAT YHTEENSÄ (Velkaluetteloon kirjatut velat) TULOT JA MENOT TULOT Palkkatulot Yrittäjän tulot Eläketulot Työttömyyspäiväraha Asumistuki Elatusapu/-tuki Sairauspäiväraha, äitiyspäiväraha yms., etuus päättyy pvm Opintotuki Muut tulot TULOT YHT. Hakijan nettotulot/kk Puolison nettotulot/kk MENOT Asumismenot Työmatkamenot Vakuutusmaksut Lasten päivähoitomenot Elatusmaksut Sairaus- ja lääkemenot Velkojen hoitomenot Puolison menot/kk Ulosottomenot Muut menot MENOT YHT. Lainanhoitokuluihin voidaan hakijan laskelmien mukaan käyttää tuloista Hakijan menot/kk
Sivu 4/4 TALOUDELLINEN OHJAUS JA NEUVONTA Hakija tarvitsee oman arvionsa mukaan taloudellista ohjausta ja neuvontaa kyllä ei PANKKIYHTEYSTIEDOT Pankki, konttori ja tilinumero, jolle laina siirretään LISÄTIETOJA Hakemuksen käsittelijällä on oikeus hankkia viranomaisilta hakemusta täydentäviä tietoja. Päiväys (paikka ja aika) Hakijan/hakijoiden allekirjoitus VAKUUTUS, PÄIVÄYS JA HAKIJAN ALLEKIRJOITUS Vakuutan, että tässä hakemuksessa antamani tiedot ovat oikeat Päiväys (paikka ja aika) Hakijan/hakijoiden allekirjoitus HAKEMUKSEN LIITTEET Palkkatodistukset Selvitys eläkkeestä, sosiaali- ja muusta etuudesta (päätökset) Verotuspäätös (viimeksi vahvistettu) Selvitys asumiskuluista (tositteet) Selvitys elatusavusta/-tuesta (päätös tai tuomio) Selvitys muista menoista Selvitys varallisuudesta esim. kauppa- tai perukirja Pankkitiliotteet Velkatositteet (osamaksut, rästimaksut, yksityisvelat yms) Velkaluettelo Asiakastietorekisteriote Ulosottolistaus ja kertymät Lisäselvitykset:
VELKALUETTELO VELAT JA ERÄÄNTYNEET LASKUT