Vastine maakuntien perustamista ja sosiaali- ja terveydenhuollon uudistusta koskevaan hallituksen esitykseen (HE 15/2017) ehdotettavista muutoksista

1(101) VALTIOVARAINMINISTERIÖ, SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖ 7.12.2017 Eduskunnan hallintovaliokunnalle Vastine maakuntien perustamista ja sosiaali- ja terveydenhuollon uudistusta koskevaan hallituksen esitykseen (HE 15/2017) ehdotettavista muutoksista 1 Yleistä vastineesta... 3 Hallituksen linjaukset uudistuksen etenemisestä ja aikataulusta... 3 2 Maakunnan itsehallinto... 3 3 Maakuntien valtion ohjaus... 7 Pykälämuutosehdotukset... 9 4 Palveluiden järjestäminen ja tuottaminen, liikelaitokset, yhtiöittämisvelvollisuus... 13 Liikelaitokset... 15 Pykälämuutosehdotukset... 16 Yhtiöittämisvelvollisuus... 17 Kuntien mahdollisuus tuottaa sote-palveluja... 17 5 Euroopan neuvoston paikallisen itsehallinnon peruskirjan soveltaminen... 18 6 Maakuntien tehtävät... 21 Pykälämuutosehdotukset... 21 7 Maakuntien ja kuntien yhteistyö... 28 8 Maakuntien lukumäärä ja maakuntajako... 29 9 Asukkaiden osallistumisoikeudet ja vaikuttamismahdollisuudet... 30 10 Kielellisten oikeuksien huomioon ottaminen... 32 11 Maakuntien rahoitus ja rahoitusperiaate... 35 Pykälämuutosehdotukset... 52 12 Maakunnan taloussäännökset, talouden tasapainovaatimus ja arviointimenettelyn taloudelliset edellytykset... 52 Pykälämuutosehdotukset... 54 13 Hallinnon ja talouden tarkastus... 54 Pykälämuutosehdotukset... 54 14 Kunnallisveroprosenttien leikkaus vuonna 2020... 54 15 Omaisuusjärjestelyt... 55 Vaatimus lunastuskorvauksen maksamisesta... 57 Vaatimus kuntien ja maakuntien yhteisestä toimitilayhtiöstä... 58 Vaatimus siirtymäajan jälkeisestä avustuksesta kunnille... 60

2(101) Pykälämuutosehdotukset... 60 16 Uudistuksen vaikutus kuntien talouteen ja varainhankintaan... 65 Kustannustenjaon tarkistus vuosina 2020-2022... 69 17 Valtakunnalliset palvelukeskukset... 70 Pykälämuutosehdotukset... 73 18 Muut tukipalvelut... 78 19 Uudistuksen aikataulu ja toimeenpano... 80 Uudistuksen aikataulu... 80 Pykälämuutosehdotukset... 81 Uudistuksen toimeenpanon rahoitus ja muutoskustannukset... 81 ICT ja tietohallinto... 82 20 Muutoksenhaku maakunnan päätöksestä ja viranhaltijatason päätöksenteko... 85 Pykälämuutosehdotukset... 89 21 Henkilöstöä ja työnantajaedunvalvontaa koskeva sääntely... 91 Pykälämuutosehdotukset... 94 22 Muut voimaanpanolakia koskevat pykälämuutosehdotukset... 96 23 Muut sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislakia koskevat pykälämuutosehdotukset... 100 LIITE Pykälämuutosehdotukset lakiehdotuksittain

3(101) 1 Yleistä vastineesta Hallintovaliokunta on pyytänyt valtiovarainministeriöltä ja sosiaali- ja terveysministeriöltä vastinetta 8.12.2017 mennessä hallituksen esitykseen (HE 15/2017 vp) kohdistuvista muutostarpeista. Vastineessa tulee ottaa huomioon hallituksen 5.7.2017 linjaaman uudistuksen aikataulun edellyttämät muutokset lakiehdotuksiin sekä kootusti eduskuntakäsittelyn aikana esille tulleet muut muutostarpeet ja aiemmin annetut vastineet. Vastine pohjautuu ministeriöiden hallintovaliokunnalle 17.5.2017 ja 21.6.2017 antamiin vastineisiin hallituksen esityksestä 15/2017 vp ja muista uudistukseen liittyvistä esityksistä (HE 47/2017 vp, HE 52/2017 vp, HE 57/2017 vp, HE 71/2017 vp) sekä 5.7.2017 toimitettuun arvioon perustuslakivaliokunnan lausunnossa (PeVL 26/2017) esitettyjen näkökohtien vaikutuksista esityksiin. Vastineessa käsitellään ensin yleisellä tasolla esitysten eduskuntakäsittelyn aikana esille nousseita kysymyksiä aihealueittain. Kunkin luvun lopussa käsitellään ministeriöiden aihetta koskevat muutosehdotukset yksityiskohtaisine perusteluineen. Vastineen liitteeseen on koottu pykälämuutosehdotukset, jotka ministeriöt näkevät perustelluiksi tehdä lakiehdotuksiin eduskuntakäsittelyn yhteydessä. Liitteen luettelossa ovat mukana myös ne lukuisat teknisluonteiset, uudistuksen aikataulumuutoksesta johtuvat pykälämuutosehdotukset, joita ei kaikkia ole vastineessa erikseen pykäläkohtaisesti perusteltu. Hallituksen linjaukset uudistuksen etenemisestä ja aikataulusta Hallitus linjasi maakunta- ja sote-uudistuksen etenemistä 5.7.2017 ottaen huomioon perustuslakivaliokunnan 29.6.2017 antaman lausunnon. Perustuslakivaliokunta ei pitänyt lausunnossaan uudistuksen peruspilareita maakunnallisesta järjestämisestä, rahoituksesta tai valinnanvapaudesta peruslähtökohdiltaan ongelmallisina. Perustuslakivaliokunta esitti kuitenkin erityisesti valinnanvapauslakiehdotukseen useita perusteltuja muutoksia. Hallituksen linjauksen mukaan uudistus tulee voimaan 1.1.2020 alkaen. Maakuntavaalit järjestetään lokakuussa 2018. Eduskunnan käsittelyssä oleviin lakiesityksiin tehdään perustuslakivaliokunnan lausunnon edellyttämät muutokset. Valinnanvapauslain osalta hallitus antaa uuden hallituksen esityksen maaliskuussa 2018. Eduskunnan jo käsittelyssä oleviin sote-järjestämis- ja maakuntalakeihin (HE 15/2017) ehdotetaan tehtäväksi perustuslakivaliokunnan edellyttämät muutokset eduskunnan valiokunnissa ministeriöiden vastinemenettelyllä. Uudistuksen aikataulun muuttaminen vuodella eteenpäin aiheuttaa osin aineellisia muutostarpeita sekä lukuisia teknisluonteisia muutoksia lakiehdotuksiin. Muutosehdotuksia käsitellään tarkemmin muun muassa vastineen luvussa 19 Uudistuksen aikataulu ja toimeenpano sekä luvussa 15 Omaisuusjärjestelyt. Kaikki teknisluonteisetkin muutostarpeet on listattu vastineen liitteeseen. 2 Maakunnan itsehallinto Esityksen mukaan Suomeen muodostetaan 18 maakuntaa, joiden toiminta perustuu perustuslain 121 :n 4 momentissa tarkoitettuun alueelliseen itsehallintoon. Maakuntien itsehallinnosta säädetään maakuntalaissa. Maakunnan ylimpänä toimielimenä toimii

4(101) maakuntavaltuusto, jonka valitsevat maakunnan asukkaat yleisillä ja yhtäläisillä vaaleilla. Maakuntalaissa säädetään myös asukkaiden vaikutusmahdollisuuksista. Maakuntien tehtävät ovat valtaosin lakisääteisiä. Maakuntien rahoitus perustuu ainakin alkuvaiheessa valtion rahoitukseen, eikä maakunnilla ole omaa verotusoikeutta. Maakuntien rahoitus on pääosin yleiskatteellista. Maakunnan hallinnon ja talouden hoitoa koskevat maakuntalain säännökset ovat pitkälti yhdenmukaisia kuntalain vastaavien säännösten kanssa. Säännökset ovat yleisiä ja jättävät maakunnan organisaatiorakenteen muutoin kuin tuotannon eriyttämisen sekä keskitettyjen palvelujen osalta maakuntavaltuuston päätettäväksi. Lisäksi maakunnalla olisi kuntia vastaavasti toiminnan yhtiöittämisvelvollisuus maakunnan toimiessa kilpailutilanteessa markkinoilla. Maakuntien valtion ohjaus koostuu ministeriön yleisestä toiminnan ja talouden seurannasta sekä valtion talousarvion ja julkisen talouden suunnitelman valmisteluun liittyvistä valtion ja maakuntien neuvotteluista. Valtioneuvosto päättää julkisen talouden suunnitelman yhteydessä maakuntien yhteisestä investointisuunnitelmasta. Sosiaali- ja terveydenhuollon tehtävien valtion ohjauksesta säädettään sote-järjestämislaissa. Perustuslakivaliokunta totesi lausunnossaan (PeVL 26/2017 vp), että itsehallinnosta kuntia suuremmilla hallintoalueilla säädetään perustuslain 121 :n 4 momentin nojalla lailla. Säännöksellä on ilmaistu mahdollisuus järjestää kuntia suurempia itsehallintoalueita kuten maakuntia itsehallinnon periaatteiden mukaisesti (HE 1/1998 vp, s. 176/II). Perustuslakivaliokunta on todennut perustuslain 121 :n 1 momentin muodostavan yhdessä perustuslain 121 :n 4 momentin kanssa kokonaisuuden (ks. PeVL 20/2013 vp, s. 9/II). Perustuslakiuudistuksen esitöiden mukaan perustuslain 121 :n 4 momentin säännöksessä ilmaistaan mahdollisuus järjestää kuntia suurempia hallintoalueita, kuten maakuntia, "itsehallinnon periaatteiden mukaisesti". Perustelujen mukaan se vastaa asiallisesti hallitusmuodon 51 :n 2 momentin toisen virkkeen säännöstä. Kyseinen hallitusmuodon 51 :n 2 momentin säännös kuului puolestaan seuraavasti: "lailla säädetään, millä tavoin ja kuinka laajalti kansalaisten itsehallintoa on sovitettava kuntia suurempiin hallintoalueisiin". Perustuslakivaliokunta toteaa, että hallitusmuodon säännös sisälsi eräänlaisen lakivarauksen kaltaisen normin, joka velvoitti säätämään laissa kunnallisten ja sitä suurempien hallintoalueiden yhteensovittamisesta. Tämä ei kuitenkaan valiokunnan mielestä merkitse sitä, että lainsäätäjän harkintavalta maakuntaitsehallinnon vähimmäisvaatimuksista on voimassa olevan perustuslain puitteissa täysin vapaata. Perustuslaissa säädetään erilaisista itsehallinnon muodoista, jotka poikkeavat toisistaan merkittävästikin itsehallinnon luonteen suhteen. Vahvin itsehallinnon muoto on perustuslain 120 :n mukainen Ahvenanmaan itsehallinto, joka käsittää oman valtakunnasta riippumattoman lainsäädäntövallan itsehallinnon piiriin kuuluvissa asioissa. Kunnallinen itsehallinto perustuslain 121 :n 1 3 momentissa puolestaan sisältää vaatimuksen kuntien hallinnon demokraattisuudesta, vaatimuksen sääntelyn lakitasoisuudesta sekä kunnallisen verotusoikeuden. Tämän lisäksi saamelaisten kulttuuri-itsehallinnosta säädetään perustuslain 121 :n 4 momentin viimeisessä virkkeessä ja yliopistojen itsehallinnosta perustuslain 123 :n 1 momentissa. Perustuslaissa säänneltyjen itsehallinnon muotojen epäyhtenäisyyden vuoksi lainsäätäjällä voidaan katsoa olevan harkintavaltaa sen suhteen, millaiseksi maakunnallinen itse-

5(101) hallinto muodostuu. Perustuslain 121 :n 4 momentista taikka sen esitöistä ei ole luettavissa tarkkoja reunaehtoja näiden hallintoalueiden suuruudestakaan. Perustuslakivaliokunta pitää maakunta- ja sote-esityksen sisältävää maakuntien itsehallintoa kokonaisuudessaan arvioituna perustuslain kannalta mahdollisena. Valiokunta korostaa maakuntaitsehallinnon välttämättöminä peruselementteinä itsehallinnon kansanvaltaista perustaa ja siihen nojautuvaa demokraattista päätöksentekoa sekä maakunnan tehtävien ja hallinnon lakiperustaa. Asiantuntijalausunnoissa pidetään yleisesti uudistuksen toteuttamista tärkeänä ja myös ehdotettua itsehallinnollisiin maakuntiin perustuvaa mallia lähtökohtaisesti kannatettavan ja mahdollisena toteuttaa. Myös maakuntalain itsehallintoa ja asukkaiden vaikuttamismahdollisuuksia koskevaa sääntelyä pidetään lähtökohtaisesti toimivana. Maakuntien itsehallinnon arvioidaan useissa lausunnoissa jäävän kuitenkin melko kapeaksi ainakin verrattuna kunnalliseen itsehallintoon. Itsehallinnon alaa kaventavina tekijöinä nähdään erityisesti maakunnilta puuttuva verotusoikeus ja yleinen toimiala, vahva valtion ohjaus, sekä velvollisuudet yhtiöittää maakunnan järjestämisvastuulle kuuluvia palveluja. Professori Olli Mäenpää katsoo maakuntien itsehallinnon muodostuvan sisällöllisesti arvioiden kaiken kaikkiaan verraten suppeaksi. Maakuntavaltuuston päätösvallan itsenäisyyttä rajoittaisivat etenkin kiinteä valtion ohjaus, järjestämisen ja tuottamisen erottaminen sekä yhtiöittämisvelvollisuus. Professori Eija Mäkinen pitää tarpeellisena vahvistaa maakuntien itsehallintoa. Vaaleilla valittu maakuntavaltuusto ei riitä tekemään maakunnista itsehallinnollisia, vaan vaaleilla valitun toimielimen pitää voida suhteellisen vapaasti omalla vastuullaan hoitaa tehtäviään. Maakunnilla ei ole verotusoikeutta eikä yleistä toimialaa. Maakuntien toimintavapautta on monella tavalla rajoitettu. Mäkisen mukaan itsehallinnon ei kuitenkaan tarvitse olla identtinen kuntien itsehallinnon kanssa, vaan itsehallinnon vahvuus on pitkälti poliittisen harkinnan asia. Professori Arto Haveri korostaa, että itsehallinto on tärkeä perustuslain näkökulmasta, mutta se on myös tarkoituksenmukaisuuskysymys. Itsehallinto merkitsee kannustimia ja vastuullisuutta taloudenhoidossa ja toiminnassa. Itsehallinto on tärkeä myös siksi että se mahdollistaa alueellisten erityispiirteiden huomioimisen ja tukee uusien toimintamallien kehittämistä. Olosuhteet poikkeavat voimakkaasti eri maakunnissa ja mm. luonnonolot, asutusrakenne ja kulttuuri sekä elinkeinojen kehitysedellytykset ja tarpeet vaihtelevat maakunnittain. Myös Suomen Kuntaliitto, useat lausunnon antaneista kunnista, maakuntajohtajat Mika Riipi ja Matti Viialainen sekä THL arvioivat lausunnoissaan, että esitykseen sisältyvä lainsäädäntö rajoittaa maakuntien itsehallintoa merkittävästi. Kuntaliitto näkee maakunnan itsehallinnon kannalta ongelmakohtina muun muassa sen, että maakuntien oikeus päättää palvelujen tuotantotavasta on erittäin rajoitettu, oikeus päättää sisäisestä hallinnosta on osittain rajoitettu, oikeus sopia työnjaosta kuntien kanssa on rajoitettu, valtioneuvostolla ja ministeriöllä on laaja ja tulkinnanvarainen toimivalta ohjata maakunnan operatiivista toimintaa ja päätöksentekoa, investointien ohjauksen sekä tiukan alijäämän kattamisvelvollisuuden yhdistettynä julkisen talouden rahoituskehykseen ja arviointimenettelyn käynnistäviin kriteereihin. Riipi ja Viialainen ovat esittäneet, että maakunnille tulisi mahdollistaa myös muiden kuin laissa säädettyjen tehtävien hoito.

6(101) Perustuslaissa ei ole säädetty 121 :n 4 momentissa tarkoitetun kuntaa suuremmalla alueella toteuttavan itsehallinnon keskeisistä elementeistä yhtä täsmällisesti kuin kunnallisen itsehallinnon osalta säädetään saman pykälän 1-3 momenteissa. Perustuslain mukaan itsehallinnosta kuntaa suuremmalla alueella säädetään lailla. Esityksen mukaan keskeiset maakuntien itsehallintoa koskevat säännökset sisältyisivät maakuntalakiin. Maakunnan itsehallinnon elementeistä tarkastellaan seuraavassa erikseen maakunnan kansanvaltaisuutta, verotusoikeutta ja maakunnan tehtäviä sekä erikseen valtion ohjausta ja palvelujen järjestämisen ja tuottamisen tapoja. Maakunnan päätöksenteon kansanvaltaisuus Maakunnan ylimpänä toimielimenä toimii maakuntavaltuusto, jonka valitsevat maakunnan asukkaat yleisillä ja yhtäläisillä vaaleilla. Maakuntavaltuuston toimivalta on samanlainen kuin kunnanvaltuuston toimivalta. Maakuntalakia koskevan esityksen mukaan maakunnan päätösvalta kuuluu maakuntavaltuustolle, joka voi hallintosäännön perusteella siirtää toimivaltaansa muille maakunnan viranomaisille. Valtuusto myös nimittää muut maakunnan toimielimet ja voi erottaa toimielimen epäluottamuksen perusteella. Maakunnan hallinto perustuu siten asukkaiden itsehallintoon. Maakunnan hallintoa koskevat säännökset ovat yleisiä ja jättävät maakunnan organisaatiorakenteen muutoin kuin lakisääteisen tuotannon eriyttämisen sekä keskitettyjen palvelujen osalta maakuntavaltuuston päätettäväksi. Maakunta vastaa näissäkin järjestäjänä palveluja koskevasta demokraattisesta päätöksenteosta ja ohjauksesta. Maakuntalaissa säädetään maakuntavaltuuston keinoista ohjata palvelujärjestelmää kuten palvelustrategiasta, maakunnan ja liikelaitoksen suhteesta sekä omistajaohjauksesta. Verotusoikeus ja maakunnan tehtävät Maakunnalle ei ehdoteta esityksessä verotusoikeutta, vaan maakunnan toiminnan rahoitus koostuu ainakin alkuvaiheessa valtion rahoituksesta ja asiakasmaksutuloista. Maakunnan verotusoikeuden toteuttamisen mahdollisuuksia uudistuksen myöhemmässä vaiheessa selvitetään. Kuten lausunnoissakin tuodaan esille, verotusoikeuden toteuttamiseen liittyy useita kysymyksiä, jotka tulee ratkaista. Muun muassa Oulun kaupunki toteaa nyt ehdotetun valtion suoran rahoituksen olevan ainoa keino, joka kohdentaa verorasituksen oikeudenmukaisesti. Mahdollisen maakuntaveron käyttöönottoa tulee valmistella huolellisesti, eikä liian suuria alueellisia eroja verorasituksessa saisi syntyä. Maakunnan itsehallinnon kannalta on merkitystä sillä, että valtion rahoitus on luonteeltaan yleiskatteellista. Rahoitus maksetaan maakunnalle yleisenä korvamerkitsemättömänä eränä, jonka käytöstä eri tehtäviin päättää maakunta. Maakuntalain talouden hoitoa koskevat säännökset ovat pitkälti yhdenmukaisia kuntalain vastaavien säännösten kanssa. Maakunnan tehtävistä säädetään lailla. Maakunta ei voi kuntia vastaavasti ottaa hoitaakseen tehtäviä itsehallintonsa nojalla, vaan maakuntien tehtävät ovat valtaosin lakisääteisiä. Se, ettei maakunnille ehdoteta rajoittamatonta yleistä toimialaa, perustuu ensinnäkin maakuntien rahoitusmalliin. Maakuntien oman verotusoikeuden puuttuessa maakuntien

7(101) yleisen toimialan tehtäviin ei ole käytettävissä erillistä rahoitusta, vaan rahoitus jouduttaisiin ottamaan lakisääteisiin tehtäviin osoitetuista varoista. Lisäksi halutaan välttää kahden itsehallinnollisen tason toimijan tehtävien päällekkäisyyttä, siitä aiheutuvaa toimivallanjaon epäselvyyttä sekä epätarkoituksenmukaista kilpailua. Siten verotusoikeus ja yleinen toimiala kuuluisivat jatkossakin perustuslain edellyttämällä tavalla nimenomaan kunnalliseen itsehallintoon. Lainsäädäntö mahdollistaisi hieman liikkumavaraa myös maakuntien tehtävissä, sillä maakunnat voisivat ottaa kaikkien alueensa kuntien kanssa tekemällään sopimuksella hoidettavakseen tehtäväaloihinsa liittyviä tehtäviä, joiden hoitamiseen kunnat ovat osoittaneet maakunnalle rahoituksen. 3 Maakuntien valtion ohjaus Maakuntalain 3 luvun mukaan maakuntien valtion ohjaus koostuu valtiovarainministeriön yleisestä maakuntien toiminnan ja talouden seurannasta sekä aluehallintoviraston, jatkossa valtion lupa- ja valvontavirasto, laillisuusvalvonnasta. Maakuntien talouden ohjausta ja maakunnan rahoituksen riittävyyden arviointia varten maakuntalaissa säädetään valtion talousarvion ja julkisen talouden suunnitelman valmisteluun liittyvistä valtion ja maakuntien neuvotteluista. Lisäksi valtioneuvosto päättää julkisen talouden suunnitelman osana maakuntien yhteisestä investointisuunnitelmasta, joka sisältää valtakunnan tasolla taloudellisesti merkittävät tai muuten poikkeuksellisen laajakantoiset maakuntien investoinnit. Investointisuunnitelma perustuu maakuntien yhteisiin esityksiin. Maakunnat sovittavat laajakantoiset, useita maakuntia koskevat investoinnit yhteen osana yhteistyöalueen yhteistyösopimusta. Lisäksi sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislaissa säädetään hallinnonalakohtaisista valtion ohjauksen keinoista. Valtioneuvosto vahvistaa valtakunnalliset sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen tavoitteet. Valtioneuvosto voi viime kädessä päättää maakuntien yhteistyösopimuksesta, jos maakunnat eivät pääse sopimukseen tai sopimus ei turvaisi laissa edellytetyllä tavalla yhdenvertaisia palveluja. Valtioneuvostolla on järjestämislain perusteella myös yksittäistä maakuntaa sitovaa toimivaltaa päättää eräissä tilanteissa riittävät ja yhdenvertaiset palvelut turvaavasta palvelurakenteesta sekä tietojärjestelmien käyttöönotosta. Voimassa olevaa terveydenhuoltolakia ja sen perusteella annettua valtioneuvoston asetusta vastaavasti voidaan osa sosiaalihuoltoon ja terveydenhuoltoon kuuluvista palveluista ja tehtävistä koota suurempiin kokonaisuuksiin yhdelle tai useammalle maakunnalle, jos se on välttämätöntä palvelujen saatavuuden ja laadun sekä asiakkaiden oikeuksien varmistamiseksi tehtävän vaativuuden, harvinaisuuden tai niistä johtuvien suurten kustannusten perusteella. Koottavista palveluista ja maakunnista säädetään valtioneuvoston asetuksella. Muun muassa Kuntaliitto ja Helsingin kaupunki katsovat lausunnoissaan, että maakuntien itsehallinnon ja valtion tiukan ohjauksen välinen suhde on arvioitava uudelleen. Valtion ohjauksen tulisi keskittyä poliittisesti strategisiin kysymyksiin. Palveluita koskevat operatiiviset ammatillista ja alueellista asiantuntemusta edellytta va t asiat tulisi ja tta a maakuntien pa a to svaltaan. Ministeriöillä ei esimerkiksi ole todellisia edellytyksiä tehdä koko valtakunnan kattavaa investointisuunnittelua. Myös professori Arto Haverin ja Jenni Airaksisen mukaan itsehallinnon näkökulmasta olisi perusteltua poistaa lakiin perustuvat maakuntien toimintavapauden rajoitukset, erityisesti rajoitukset jotka liittyvät palveluiden tuottamiseen. Esimerkiksi toiminnan organisointitavan voisi jättää kunkin maakunnan omaan harkintaan. Palvelujen järjestämisen tapaa koskevalla valtion

8(101) ohjauksella tulisi vaikuttaa lähinnä strategisiin tavoitteisiin ja valtakunnallisen työnjaon kannalta tärkeisiin asioihin. Maakuntavaltuustoille on jätettävä riittävästi päätösvaltaa eikä maakunnan operatiiviseen päätöksentekoon pitäisi puuttuu valtion ohjauksella. Valtion maakuntiin kohdistaman, maakuntalain säännöksiin perustuvan ohjauksen tavoitteena on varmistaa samanaikaisesti rahoitusperiaatteen toteutumista eli rahoituksen riittävyyttä maakuntien tehtävien hoitamiseen kokonaisuutena ja maakunnittain sekä julkisen talouden kestävyyden turvaamista. Paitsi julkisen talouden kestävyyden turvaaminen sekä erityisesti työn verotukseen kohdistuvan nousupaineen hillitseminen, niin myös uudistuksen tavoitteiden eli perusoikeuksien turvaaminen edellyttää, että valtion ohjaus kohdistuu paitsi maakuntatalouteen kokonaisuutena, niin myös yksittäisiin maakuntiin. Maakunnille lailla osoitetut tehtävät ja niihin osoitettava rahoituksen taso tulee sovittaa yhteen julkisen talouden tilan kanssa ottaen huomioon myös julkisen talouden pidemmän aikavälin kestävyys. Julkisen talouden suunnitelma tarkistetaan vuosittain, jolloin arvioidaan toimenpiteiden riittävyyttä suhteessa asetettuihin tavoitteisiin ottaen huomioon kokonaistaloudellinen kehitys. Samassa yhteydessä arvioitaisiin rahoitusperiaatteen toteutumista niin koko maan kuin yksittäisen maakunnan tasolla. Maakuntien rahoitusmallista johtuen valtion vastuu rahoitusperiaatteen toteutumisesta maakunnissa on suuri. Uudistuksen käynnistymisvaiheessa on välttämätöntä varmistaa uudistukselle asetettujen tavoitteiden toteutuminen myös yksittäisen maakunnan tasolla. Uudistuksen tavoitteiden toteutuminen tulevina vuosina avaa kuitenkin mahdollisuuksia harkita valtion ohjauksen lieventämistä sekä maakunnan itsehallinnollisen päätösvallan kasvattamista. Kuten asiantuntijat (mm. Mäenpää, Mäkinen) toteavat lausunnoissaan, valtion ohjaukselle voidaan katsoa olevan erityisiä, etenkin palvelujen yhdenvertaiseen saatavuuteen ja laadun varmistamiseen liittyviä perusteita eli perusteita, joiden lähtökohtana ovat koko uudistuksen perustavoitteet. Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislaissa palvelurakenteen valtakunnallisen kehittämisen ja ohjauksen keskeisenä tavoitteena on päällekkäisen toiminnan välttäminen, rajallisten voimavarojen tehokkaan käytön varmistaminen ja laadukkaiden sosiaali- ja terveyspalvelujen yhdenvertaisen toteutumisen turvaaminen kansallisesti. Valtakunnallisella ohjaamisella edistetään toimijoiden yhteistyötä ja tarkoituksenmukaisia henkilöstörakenteita, vahvistetaan perustason toimintaa ja ohjataan valtakunnallista keskittämistä edellyttävien palvelujen toteuttamista. Etenkin sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annettavan lain toimeenpanovaiheessa, uudenlaista järjestämisrakennetta luotaessa, valtakunnallisen ohjauksen merkitys on olennainen. Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislain tavoitteena on nimenomaan maakunnan järjestämisvastuun ohjaus. Maakuntaa pyritään järjestämislain säännöksillä ohjaamaan niin, että perusoikeuksien toteutuminen ja palvelujen yhdenvertainen saatavuus voidaan varmistaa kustannustehokkaasti koko maassa. Tämä edellyttää valtiolta strategisia linjauksia muun muassa maakuntien työnjaosta, valtakunnallisten ja alueellisten erityisyksiköiden sekä yliopistollisten sairaaloiden tehtävistä ja työnjaosta sekä linjauksia laaja-

9(101) kantoisista investoinneista, tuotantorakenteesta ja eri tuotantotapojen hyödyntämisestä ja tiedonhallinnan kehittämiskohteista. Strategisen ohjauksen lisäksi sosiaali- ja terveysministeriö seuraa palvelujen toteutumista ja neuvottelee maakuntien kanssa siitä miten palveluja voitaisiin kehittää uudistukselle asetettujen tavoitteiden ja erityislainsäädännön mukaisesti. Neuvotteluissa maakunnat voivat puolestaan esittää näkemyksensä ja kehittämisehdotuksensa ministeriölle. Maakuntia sitova ohjaus on pääsääntöisesti tarkoitettu tilanteisiin, joissa sille on lainsäädännössä määritellyt erityiset perusteet. Taustalla on julkisen talouden kestävyys (laajakantoiset ja taloudellisesti merkittävät investoinnit), asiakas- ja potilasturvallisuuden ja erityistason palveluiden laadun varmistaminen (palvelujen kokoaminen suurempiin kokonaisuuksiin) tai yhteistyöalueen yhteisiä asioita koskevan päätöksenteon ongelmat (valtioneuvoston mahdollisuus päättää yhteistyösopimuksesta jos maakunnat eivät ole päättäneet siitä). Näiden lainsäädännössä määriteltyjen suppeiden valtuuksien perusteella voidaan varmistaa yhdenvertaisten palvelujen saatavuus ja palvelujen toteuttaminen taloudellisesti kestävällä tavalla. Pykälämuutosehdotukset Maakuntaitsehallinnon lakisääteisyys ja asetuksenantovaltuudet Perustuslakivaliokunnan lausunnon mukaan (s. 26-28) lakiehdotuksiin sisältyy joitakin perustuslain kannalta ongelmallisia säännöksiä asetuksenantovaltuuksista. Perustuslain 80 :n 1 momentin mukaan lailla on säädettävä asioista, jotka perustuslain mukaan kuuluvat lain alaan. Itsehallinnosta kuntia suuremmilla hallintoalueilla säädetään perustuslain 121 :n 4 momentin mukaan lailla. Itsehallinnon yhtenä takeena edellytetään siten tiettyä laintasoisuutta, millä on merkitystä suhteessa maakuntien hallinnon järjestämiseen ja niiden rahoitukseen. Maakuntalakiehdotuksen 12 :ssä ehdotetaan säädettäväksi maakunnan investointien ohjauksesta. Valtioneuvoston asetuksella säädetään pykälän 3 momentin mukaan tarkemmin euromäärästä, jonka ylittävää investointia on pidettävä maakunnan eri tehtäväaloilla taloudellisesti merkittävänä, sekä siitä, milloin investointia on pidettävä muuten poikkeuksellisen laajakantoisena. Asetuksenantovaltuuden pohjana oleva perussäännös ei sisällä tarkempia kriteereitä sille, millaisia investointeja on pidettävä taloudellisesti merkittävinä tai poikkeuksellisen laajakantoisina. Ehdotetun sääntelyn seurauksena maakunnan toimivalta tehdä investointeja koskevia päätöksiä perustuisi käytännössä kokonaisuudessaan valtioneuvoston asetuksessa määriteltäville kriteereille. Sääntelyä on perustuslain 121 ja 80 :n vuoksi välttämätöntä täydentää ehdotettua täsmällisemmillä säännöksillä taloudellisesti merkittävien ja poikkeuksellisen laajakantoisten investointien kriteereistä. Tällainen muutos on edellytys maakuntalakiehdotuksen käsittelemiselle tavallisen lain säätämisjärjestyksessä. Sote-järjestämislakiehdotuksen 19 :ään sisältyvän asetuksenantovaltuuden mukaan valtioneuvoston asetuksella voidaan säätää, minkälainen investointi on sosiaali- ja terveydenhuollon toiminnan tai palvelujärjestelmän kannalta muutoin laajakantoinen ja mitkä ovat tekniset ja taloudelliset vaatimukset sille, että tietojärjestelmäpalvelun muuttamisen tai uuden järjestelmän hankkimisen pitää perustua maakuntien ja valtion yhteiseen valmisteluun. Myös tätä säännöstä on välttämätöntä täsmentää ottamalla la-

10(101) kiin säännökset investointien laajakantoisuuden kriteereistä. Tällainen muutos on edellytys sote-järjestämislakiehdotuksen käsittelemiselle tavallisen lain säätämisjärjestyksessä. Maakuntien järjestämän sosiaali- ja terveydenhuollon alueellista yhteensovittamista, kehittämistä ja yhteistyötä varten on sote-järjestämislakiehdotuksen 10 :n mukaan viisi yhteistyöaluetta. Yhteistyöalueisiin kuuluvat maakunnat säädetään valtioneuvoston asetuksella siten, että yliopistollista sairaalaa ylläpitävät Pirkanmaan, Pohjois- Pohjanmaan, Pohjois-Savon, Uudenmaan ja Varsinais-Suomen maakunnat kuuluvat eri yhteistyöalueisiin. Ehdotettu asetuksenantovaltuus on varsin avoin. Se ei sisällä muita asetuksenantajan harkintaa rajaavia säännöksiä kuin maininnan yhteistyöalueiden lukumäärästä ja edellytyksen siitä, että yliopistollista sairaalaa ylläpitävät maakunnat kuuluvat eri yhteistyöalueisiin. Yhteistyöalueella on maakunnan palveluiden järjestämisen kannalta huomattava merkitys esimerkiksi maakuntien yhteistyösopimuksen kautta. Ottaen huomioon perustuslain 121 :n 4 momenttiin sisältyvä lailla säätämisen vaatimus sääntelyä yhteistyöalueiden muodostamisen perusteista on välttämätöntä täsmentää. Tällainen muutos on edellytys sote-järjestämislakiehdotuksen käsittelemiselle tavallisen lain säätämisjärjestyksessä. Sote-järjestämislakiehdotuksen 11 koskee palveluiden kokoamista. Osa sosiaalihuoltoon ja terveydenhuoltoon kuuluvista palveluista ja tehtävistä voidaan pykälän 1 momentin mukaan koota suurempiin kokonaisuuksiin yhdelle tai useammalle maakunnalle, jos se on välttämätöntä palvelujen saatavuuden ja laadun sekä asiakkaiden oikeuksien varmistamiseksi tehtävän vaativuuden, harvinaisuuden tai niistä johtuvien suurten kustannusten perusteella. Siitä, mitkä palvelut kootaan kokonaisuuksiksi, ja siitä, mihin maakuntiin ne kootaan, säädetään valtioneuvoston asetuksella. Maakunta, jonka tehtäväksi palvelu on osoitettu, vastaa pykälän 3 momentin mukaan palvelun yhdenvertaisesta saatavuudesta sekä päättää palvelujen tarpeen, määrän ja laadun määrittelemisestä, palvelun tuottamistavasta, tuottamisen valvonnasta ja viranomaiselle kuuluvan toimivallan käyttämisestä näissä palveluissa. Muilla maakunnilla ei ole päätösvaltaa palveluista, eivätkä ne saa tuottaa tai hankkia niitä muualta. Laissa on nyt ehdotettua täsmällisemmin määriteltävä, millaisia palveluita ja tehtäviä kokoaminen voi koskea. Tällainen muutos on edellytys sote-järjestämislakiehdotuksen käsittelemiselle tavallisen lain säätämisjärjestyksessä. Lisäksi maakuntalakiehdotuksen 140 :n 2 momentin asetuksenantovaltuutta maakunnan velvollisuudesta tuottaa toimialoittain tietoja on perustuslain 80 ja 121 :stä johtuvista syistä asianmukaista täsmentää. Valtiovarainministeriö vastaa hallinnonalaansa kuuluvan maakuntalain osalta. Taloudellisesti merkittävän ja poikkeuksellisen laajakantoisen investoinnin määritelmä (maakuntalain 12 :n 3 mom.) Valtiovarainministeriö ehdottaa perustuslakivaliokunnan lausunnon johdosta seuraavaa täsmennystä pykälään:

11(101) Maakuntalaki 12 1 momentti: Maakuntien on vuosittain laadittava maakuntien yhteistyöalueen yhteinen esitys seuraavaa tilikautta seuraavien neljän tilikauden aikana aloitettavista taloudellisesti merkittävistä tai muuten poikkeuksellisen laajakantoisista investoinneista, jotka ovat merkittäviä palvelurakenteen kokonaisuuden tai useamman kuin yhden maakunnan palvelujen järjestämiseksi. Taloudellisesti merkittävällä investoinnilla tarkoitetaan maakunnan eri tehtäväaloilla investointia, joka vaikuttaa yhteistyöalueen maakuntien talouteen pitkäaikaisesti olennaisella tavalla. Muuten poikkeuksellisen laajakantoisella investoinnilla tarkoitetaan investointia, joka vaikuttaa merkittävästi maakuntien väliseen työnjakoon tai jolla on muuten pitkäkestoisia tai maantieteellisesti laajoja vaikutuksia maakuntien toimintaan tai tehtäviin. Esitykseen on lisäksi sisällytettävä sosiaalija terveydenhuollon toiminnan tai palvelujärjestelmän kannalta muutoin laajakantoiset investoinnit, joista säädetään tarkemmin sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annetun lain ( / ) 19 :ssä. Maakuntalaki 12 :n 4 momentti: Valtioneuvoston asetuksella säädetään tarkemmin euromäärästä, jonka ylittävää investointia on pidettävä [poisto] taloudellisesti merkittävänä, sekä siitä, milloin investointia on pidettävä muuten poikkeuksellisen laajakantoisena. Tietojen antaminen maakunnan toiminnasta, taloudesta ja palvelutuotannon laadusta (maakuntalain 140 :n 2 mom.) Maakunnan velvollisuudesta luovuttaa maakunnan toimintaa, taloutta ja palvelutuotannon laatua koskevia tietoja säädetään maakuntalaissa ja tehtäväkohtaisissa erityislaeissa kuten sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislaissa. Asetuksella voidaan antaa tarkentavia säännöksiä tuotettavista tiedoista sekä tietojen tuottamisen menettelytavoista ja ajankohdista. Valtiovarainministeriö ehdottaa seuraavaa sanamuodon täsmentämistä: Maakunnan on tuotettava toimialoittain tiedot sille säädettyjä tehtäviä koskevasta toiminnasta, taloudesta ja palvelutuotannon laadusta maakunnan toiminnan seurantaa, valvontaa ja ohjausta varten. Valtioneuvoston asetuksella voidaan antaa tarkempia säännöksiä tuotettavista tiedoista sekä tietojen tuottamisen menettelytavoista ja ajankohdista. Sosiaali- ja terveysministeriön vastaus: Perustuslakivaliokunta totesi lausunnossaan PeVL 26/2017 vp. että eräät sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislakiin ehdotetut asetuksenantovaltuudet ovat osin liian avoimia tai eivät ole riittävän tarkkarajaisia. Lausunto koski lain 10, 11 ja 19 :iä. Perustuslakivaliokunnan lausunnon perusteella näissä pykälissä olevia asetuksenantovaltuuksia on tarpeen täsmentää alla olevan mukaisesti. 10 :n 1 momentti, Maakuntien yhteistyöalueisiin kuuluvat maakunnat

12(101) Lain 10 :ssä tarkoitetun sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyöalueen on tarkoitus olla maantieteellisesti yhtenäinen alue, johon kuuluvien maakuntien sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakennetta ja palveluja on tarkoituksenmukaista suunnitella ja toteuttaa maakuntien yhteistyönä. Lisätään säännökseen kursivoitu virke yhteistyöalueen tarkemmaksi määrittelemiseksi: Maakuntien järjestämän sosiaali- ja terveydenhuollon alueellista yhteensovittamista, kehittämistä ja yhteistyötä varten on viisi yhteistyöaluetta. Yhteistyöalueisiin kuuluvat maakunnat säädetään valtioneuvoston asetuksella siten, että yliopistollista sairaalaa ylläpitävät Pirkanmaan, Pohjois-Pohjanmaan, Pohjois- Savon, Uudenmaan ja Varsinais-Suomen maakunnat kuuluvat eri yhteistyöalueisiin. Yhteistyöalueiden on oltava maantieteellisesti yhtenäisiä ja niihin kuuluvien maakuntien palvelut ja palvelurakenne on tarkoituksenmukaista suunnitella ja toteuttaa 16 :n mukaiseen yhteistyösopimuksessa sovitulla tavalla. 11 :n 1 momentti; Suuremmiksi kokonaisuuksiksi koottavat palvelut Perustuslakivalkokunta totesi, että laintasoinen sääntely koottavista palveluista ja tehtävistä muodostuu perustuslain 121 :n 4 momenttiin sisältyvän lailla säätämisen vaatimuksen kannalta liian epätäsmälliseksi, erityisesti ottaen huomioon muita kuin koottuja palveluja ja tehtäviä hoitavia maakuntia koskevat, 11 :n 3 momentista aiheutuvat rajoitukset. Lain 11 :ssä tarkoitetusta palvelujen kokoamisesta suurempiin kokonaisuuksiin säädetään myös terveydenhuoltolain (1326/2010) 45 :ssä ja sosiaalihuoltolain (1301/2014) 33 a :ssä. Niissä on ehdotettua 11 :ää tarkemmat kriteerit palvelujen kokoamiselle suurempiin yksiköihin. Kriteereinä todetaan terveydenhuoltolaissa mm. toimenpiteet, jotka harvoin esiintyvinä tai vaativina edellyttävät toistettavuutta tai usean alan erityisosaamista riittävän taidon ja osaamisen saavuttamiseksi ja sen ylläpitämiseksi tai merkittäviä investointeja laitteistoihin tai välineisiin laadun ja potilasturvallisuuden, vaikuttavuuden, tuottavuuden ja tehokkuuden takaamiseksi. Sosiaalihuoltolaissa puolestaan kriteereinä todetaan se, että kokoaminen on tarpeen erityisosaamisen ja siten asiakasturvallisuuden ja palvelujen laadun varmistamiseksi. Palvelujen yhteen kokoaminen on tarpeellista, jos sosiaalipalvelu vaativana ja harvoin tarvittavana edellyttää toistettavuutta ja usean alan erityisosaamista riittävän taidon ja osaamisen saavuttamiseksi ja sen ylläpitämiseksi. Edellä mainitut suurempiin kokonaisuuksiin koottavia palveluita koskevat säännökset on säädetty perustuslakivaliokunnan myötävaikutuksella vuonna 2016. Sen vuoksi 11 :n 1 momenttia ehdotetaan muutettavaksi siten, että siinä viitataan mainittuihin sosiaalihuoltolain ja terveydenhuoltolain säännöksiin. Osa sosiaalihuoltoon ja terveydenhuoltoon kuuluvista palveluista ja tehtävistä voidaan koota suurempiin kokonaisuuksiin yhdelle tai useammalle maakunnalle, jos se on välttämätöntä palvelujen saatavuuden ja laadun sekä asiakkaiden oikeuksien varmistamiseksi tehtävän vaativuuden, harvinaisuuden tai niistä johtuvien suurten kustannusten perusteella. Siitä, mitkä palvelut kootaan kokonaisuuksiksi ja siitä, mihin maakuntiin ne kootaan, säädetään valtioneuvoston ase-

13(101) tuksella. Suurempiin kokonaisuuksiin koottavista palveluista ja palvelujen tuottajien määräytymisestä säädetään tarkemmin sosiaalihuoltolain 33 a :ssä ja terveydenhuoltolain 45 :ssä. 19 :n 6 momentti; laajakantoisen ja merkittävän sosiaali- ja terveydenhuolloin investoinnin ja ja valtioneuvoston päätöstä edellyttävän tietojärjestelmäinvestoinnin määrittely Perustuslakivaliokunta totesi lausunnossaan, että lainkohdassa olevaa asetuksenantovaltuutta on välttämätöntä täsmentää ottamalla lakiin säännökset investointien laajakantoisuuden kriteereistä. PeV lausunnon perusteella säännöstä olisi tarpeen muuttaa seuraavasti: Sen lisäksi mitä maakuntalain 12 :ssä säädetään, valtioneuvoston asetuksella voidaan säätää, minkälainen investointi on sosiaali- ja terveydenhuollon toiminnan tai palvelujärjestelmän kannalta muutoin laajakantoinen ja mitkä ovat tekniset ja taloudelliset vaatimukset sille, että tietojärjestelmäpalvelun muuttamisen tai uuden järjestelmän hankkimisen pitää perustua maakuntien ja valtion yhteiseen valmisteluun. Laajakantoisella investoinnilla tarkoitetaan investointia, joka vaikuttaa merkittävästi maakuntien väliseen työnjakoon tai jolla on muuten pitkäkestoisia tai maantieteellisesti laajoja vaikutuksia sosiaali- ja terveyspalveluihin maakunnassa. 4 Palveluiden järjestäminen ja tuottaminen, liikelaitokset, yhtiöittämisvelvollisuus Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annettavan lain mukaan (22 ) maakunnan on omassa toiminnassaan eriytettävä sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuusta palvelujen tuottaminen perustamaansa liikelaitokseen. Tuotannosta vastaavasta maakunnan liikelaitoksesta sekä maakunnan ja liikelaitoksen välisestä toimivallan jaosta säädetään maakuntalaissa. Maakuntalaissa ehdotetaan kuntalakia vastaavasti säännöksiä EU-kilpailuoikeuteen pohjautuvasta velvollisuudesta yhtiöittää kilpailuilla markkinoilla tapahtuva toimintansa. Säännös ei koske valinnanvapausjärjestelmää. Perustuslakivaliokunnan mielestä erityisesti valinnanvapauslakiehdotukseen sisältynyt sote-palvelujen laajamittainen yhtiöittämisvelvollisuus olisi ollut vaikeasti sovitettavissa yhteen kansanvaltaisuudelle, riittävien sote-palvelujen turvaamiselle ja viranomaistehtävien siirtämiselle yksityiselle perustuslaissa asetettujen edellytysten kanssa. Lisäksi valiokunta kyseenalaisti yhtiöittämisvelvollisuuden EU-oikeudellista perustaa. Professorit Kaarlo Tuori, Tuomas Ojanen ja Olli Mäenpää sekä maakuntajohtajat Mika Riipi ja Matti Viialainen sekä THL ovat kritisoineet valinnanvapauslakiin liittyvää yhtiöittämisvelvollisuutta katsoen sen rajoittavan maakunnan itsehallintoa ja vaikuttavan olennaisesti myös maakunnan mahdollisuuksiin kantaa sille säädetystä järjestämisvastuusta. Tuori, Ojanen ja Mäenpää ovat myös katsoneet, ettei EU-oikeus edellytä valinnanvapausjärjestelmään liittyvien palveluiden yhtiöittämistä, koska järjestelmä perustuu solidaarisuusperiaatteelle.

14(101) Professori Eija Mäkinen pitää lausunnossaan maakunnan järjestämistehtävää ja siihen sisältyvää velvollisuutta valvoa tuotantoa sekä turvata laadun ja palvelun saatavuutta haastavana ehdotetussa monituottajamallissa. Esiin nousevia ongelmia voivat olla palvelujen integrointi ja erityisesti sosiaalipalvelujen käytännön toteuttamiseen liittyvät kysymykset sekä toiminnan valvonnan ja oikeussuojajärjestelmän haasteet. Mäkisen mukaan tilaaja-tuottajamallille ei ole esitetty riittäviä perusteluja. Kuntaliitto ja osa lausunnon antaneista kunnista ja kuntayhtymistä katsoo, että ehdotukset palvelujen järjestämisen ja tuottamisen erottamisesta kaventavat maakuntien mahdollisuutta päättää palvelutuotannon tarkoituksenmukaisesta ja tehokkaasta organisointitavasta maakunnan erityispiirteet huomioon ottaen. Maakunnan liikelaitoksen asema suhteessa muuhun maakuntaa voi muodostua erittäin vahvaksi. Järjestämisvastuun kantaminen ja palvelujen integraatio on mallissa erittäin haasteellista. Vaarana on, että palvelutuotanto pirstoutuu maakunnan tosiasiallisen ohjausvallan ulkopuolelle ja eri palveluihin syntyy asiakkaan näkökulmasta useita uusia rajapintoja. Kainuun sote-kuntayhtymän lausunnossa puolestaan korostetaan, että järjestäjän ja tuottajan erottamiseksi näiden tehtävien määrittely on suoritettava tarkemmin. Helsingin kaupunki toteaa lausunnossaan, että liikelaitosmallissa tilaajan ja tuottajan eriyttämisen takia toimijoiden työnjako ja vastuut on syytä kuvata mahdollisimman täsmällisesti, jotta voidaan välttää tarpeettomien hallinnollisten rakenteiden muodostuminen. Riskinä on pikemminkin kustannusten kasvaminen kuin niiden hallinnassa pysyminen. Lisäksi on huomattava, että järjestäjän (maakuntavaltuusto) organisaatio on pieni ja tuottajalla on valtaosa henkilöstöstä. Merkittävä määrä tosiasiallista päätösvaltaa valuu tämän myötä liikelaitokselle, jossa esityksen mukaan on ainoastaan virkamiesjohto. Järjestäjällä on oltava riittävät resurssit ja keinot huolehtia ohjauksesta ja palveluketjujen ja - kokonaisuuksien toimivuudesta. Myös Kansalaisyhteiskuntapolitiikan neuvottelukunnan mukaan yhtiöittämismalli vähentää demokraattisen ohjauksen mahdollisuuksia siirtämällä ohjauksen painopistettä perinteisestä hallinnon ohjauksesta omistaja- ja sopimusohjauksen suuntaan. On epäselvää, millä tavoin maakuntavaltuutettujen on käytännössä mahdollista seurata, ohjata ja valvoa järjestelmän ja maakuntastrategian toteutumista kokonaisuutena maakunnan alueella, valinnanvapaudenpiiriin kuuluvat palvelut mukaan luettuna. Tämä edellyttää, että kaikkia palveluntuottajia koskevat myös samat julkisuusperiaatteet. Folktinget toteaa, että yhtiöittämisvelvollisuuteen voi liittyä riskejä. Koska yhtiöittämistä ei voi perua sen kerran tultua voimaan, vaikutukset ruotsinkielisten palveluihin tulisi arvioida jatkovalmistelussa. TEM, Suomen Yrittäjät ja Lahden kaupunki näkevät lausunnossaan markkinaehtoisen toiminnan hyödyntämisen, kilpailutuksen ja valinnanvapauden tapoina, joilla saavutetaan aitoa uutta dynamiikkaa ja vaikuttavuutta nykyiseen julkiseen toimintatapaan verrattuna. Maakunnat ovat jo kokonsa puolesta vahvempia palvelujen järjestäjinä kuin suurin osa nykyisistä kunnista ja erilaisista yhteistoimintajärjestelyistä. Maakuntalaissa säädetään maakunta-järjestäjän mahdollisuuksista ohjata ja valvoa monituottajamallissa tuotetta-

15(101) Liikelaitokset via palveluja. Soten valinnanvapauspalvelujen osalta ohjauskeinoista säädetään täydentävästi valinnanvapautta koskevassa lainsäädännössä. Maakuntalain mukaan maakunnan liikelaitos toimii maakunnan osana, mutta liikelaitoksella on kuitenkin toiminnallisesti ja taloudellisesti eriytetty asema maakunnan sisällä. Maakuntavaltuusto päättää keskeisistä liikelaitoksen toiminnan ja talouden reunaehdoista (53 ): liikelaitoksen toiminnan tavoitteista, palvelujärjestelmän yhteensovittamisesta, palvelujen tuotannon edellytyksistä ja velvoitteista, velvoitteista hankkia palveluja muilta tuottajilta sekä hankittavia palveluja koskevista yleisistä edellytyksistä, talouden tavoitteista ja sitovista meno- ja tuloeristä, johtokunnan valitsemisesta ja erottamisesta sekä investointisuunnitelmasta. Liikelaitosta johtaa ammattilaisista koostuva johtokunta ja johtaja, joiden kelpoisuudesta ja tehtävistä säädetään laissa. Liikelaitoksen talousarvio on erillinen osa maakunnan talousarviota. Valtuuston asettamat tavoitteet ovat sitovia, ja valtuuston määrittämät periaatteet ja reunaehdot ohjaisivat liikelaitoksen johtokunnan toimintaa ja laitoksen johtamista. Maakuntavaltuusto hyväksyy maakunnan hallintosäännön, jota sovelletaan myös liikelaitoksessa ja johon sisältyvät myös liikelaitoksen hallintoa koskevat määräykset. Maakuntien yhteinen liikelaitos Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiri esittää maakuntalain 52 :ään lisättäväksi sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyöalueeseen kuuluville maakunnille mahdollisuus perustaa maakuntien yhteinen liikelaitos tuottamaan maakuntien järjestämisvastuulle kuuluvia sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja. Muutoksella ei ole tarkoitus siirtää maakunnalta sille lain 7 :ssä säädettyä palvelujen järjestämisvastuuta. Ehdotuksessa on kysymys siitä, mikä on sote-järjestämislain 22 :n suhde maakuntalain 8 luvun sääntelyyn. Sote-järjestämislain 22 :n mukaan sote-palvelut pitää antaa maakunnassa yhden liikelaitoksen hoidettavaksi. Maakuntalain 8 luvussa säädetään maakuntien vapaaehtoisen yhteistoiminnan muodoista. Maakunnat voivat itsehallintonsa perusteella sopia järjestämisvastuulleen kuuluvien palvelujen siirtämisestä toisen maakunnan järjestettäväksi, jolloin tehtävästä vastaa vastuumaakunnan toimielin. Maakunnat voivat myös sopia yhteisestä viranhaltijasta tai tehtävän hoitamisesta toisen maakunnan viranhaltijan toimesta. Esityksellä ei ole tarkoitettu sitä, että maakunnat perustaisivat koko sote-toimialaa koskevia yhteisiä liikelaitoksia. Valtiovarainministeriö pitää lähtökohtaisesti teoreettisena, että joku maakunta luopuisi koko sote-tuotantoaan koskevasta päätösvallasta antamalla tuotannon toisen maakunnan organisaatioon kuluvalle liikelaitokselle. Sen sijaan vapaaehtoinen yhteistoiminta rajoitetummissa tehtävissä on mahdollista maakuntalain 8 luvun säännösten mukaisesti. Liikelaitoksen johtokunnan jäsenen vaalikelpoisuus Helsingin kaupunki tuo lausunnossaan esille, että liikelaitoksen johtokunnalle 55 :ssä asetetut osaamiseen ja asiantuntemukseen perustuvat kriteerit ovat käytännössä

16(101) hyvin tulkinnanvaraiset. Valvonta- ja riippumattomuusnäkökulmasta on hyvä, että maakunnan luottamushenkilöt tai liikelaitoksen johtaja eivät saa olla johtokunnan jäseniä. Kielto voitaisiin perustellusti ulottaa myös tytäryhteisön palveluksessa oleviin henkilöihin. Maakunnan luottamushenkilöt eivät ole 55 :n 3 momentin mukaan vaalikelpoisia liikelaitoksen johtokuntaan tai johtajaksi. Maakunnan tytäryhteisön palveluksessa olevat henkilöt eivät myöskään ole vaalikelpoisia liikelaitoksen johtokuntaan pykälän 4 momentin perusteella, koska liikelaitoksen johtokunnan jäseneen sovelletaan maakuntahallituksen vaalikelpoisuutta koskevia säännöksiä (62 ). Pykälämuutosehdotukset Maakunnan sote-liikelaitos ja ensihoitopalvelut (sote-järjestämislain 22 ) Esityksen eduskuntakäsittelyn aikana on noussut esille tarve sote-järjestämislain 22 :n 1 momentin täsmentämiseen siten, että säännös ei estäisi erityisesti pelastustoimen ensihoitopalvelujen tarkoituksenmukaista järjestämistä. Sote-liikelaitoksella oltava mahdollisuus hankkia palveluja myös maakunnan muilta liikelaitoksilta (erityisesti ensihoito pelastuksesta vastaavalta liikelaitokselta). Sosiaali- ja terveysministeriön vastaus: Sote-järjestämislain 22 :n 1 momentin tarkoituksena on varmistaa, että maakunnan omien sosiaali- ja terveyspalvelujen tuotannon vastuu on selkeästi yhdellä taholla, minkä vuoksi laissa säädetään, että palvelujen tuotanto on yhden liikelaitoksen tehtävä. Säännöksen tarkoituksena ei ole kuitenkaan ollut estää tarkoituksenmukaista yhteistyötä ja työnjakoa maakunnan liikelaitosten välillä. Tämän vuoksi lain 22 :n 1 momenttia on tarpeen selkeyttää siten, että se mahdollistaa muun muassa ensihoitoa koskevan yhteistyön pelastustoimesta vastaavan liikelaitoksen kanssa silloin kun pelastustoimesta vastaa erillinen liikelaitos. Sote-järjestämislain 22 :n 1 momentissa olevaa säännöstä, joka mukaan kaikki maakunnan omaat sosiaali- ja terveyspalvelut on annettava yhden liikelaitoksen tuotettavaksi, olisi perusteltua selkeyttää siten, että yhteistyö maakunnan muiden liikelaitosten kanssa olisi mahdollista. Säännöstä ehdotetaan tämän vuoksi muutettavaksi seuraavasti: Maakunnan on omassa toiminnassaan erotettava sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäminen ja palvelujen tuottaminen. Maakunnan omasta palvelujen tuottamisesta vastaa maakuntalain 52 :ssä tarkoitettu maakunnan liikelaitos. [Poisto: Kaikki maakunnan omat sosiaali- ja terveyspalvelut on annettava yhden liikelaitoksen tuotettavaksi.] Vastuu maakunnan omien sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottamisesta on annettava yhdelle liikelaitokselle. Se voi hankkia maakunnan muilta liikelaitoksilta omaa toimintaa täydentäviä palveluja.

17(101) Yhtiöittämisvelvollisuus Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa lisäksi, että lausunnolla olevassa luonnoksessa asiakkaan valinnanvapautta koskevaksi laiksi ehdotetaan, että maakunnalla voisi olla suoran valinnan palveluja varten yksi tai useampia erillisiä liikelaitoksia. Koska hallituksen esitys valinnanvapauslaiksi on vasta lausuntokierroksella ja esitys annetaan eduskunnalle vasta kevätistuntokaudella 2018, sosiaali- ja terveysministeriö esittää vasta siinä yhteydessä valinnanvapauslain edellyttämät muutokset säännökseen. Liikelaitoksen johtokunnan tehtävät (54 ) Kuntaliitto kiinnittää lausunnossaan huomiota siihen, että maakuntalain 45 :n mukaan sisäisen tarkastuksen järjestäminen on maakuntahallituksen tehtävä ja että sama tehtävä on 54 :n mukaan osoitettu myös liikelaitoksen johtokunnalle. Kuntaliitto toteaa lausunnossaan, että kahden erillisen sisäisen tarkastuksen toiminnon järjestäminen maakunnassa ei ole perusteltua. Kuntaliiton huomiota voidaan pitää perusteltuna. Maakunta ja liikelaitos ovat samaa organisaatiota, liikelaitos ei ole erillinen oikeushenkilö. Valtiovarainministeriö ehdottaa sisäisen tarkastuksen järjestämistä poistettavaksi liikelaitoksen johtokunnan tehtävistä. Valinnanvapausjärjestelmään liittyvä yhtiöittämisvelvollisuus ja maakuntalain yhtiöittämisvelvollisuus Perustuslakivaliokunta pitää (s. 75) välttämättömänä poistaa sosiaali- ja terveyspalveluiden yhtiöittämisvelvollisuutta koskevan sääntelyn perusoikeuksien vaarantumiseen liittyvistä syistä. Valiokunnan käsityksen mukaan sosiaali- ja terveyspalveluihin kohdistuvaa yhtiöittämisvelvollisuutta ei voida pitää myöskään maakuntaitsehallinnon kansanvaltaisuuden kannalta täysin ongelmattomana. Parhaillaan lausunnoilla olevassa valinnanvapauslakiehdotuksessa ei enää ehdoteta säädettäväksi valinnanvapausjärjestelmään liittyvästä yhtiöittämisvelvollisuudesta. Maakuntalakiehdotuksen 112 :stä ei myöskään johdu valinnanvapausjärjestelmään liittyvää yhtiöittämisvelvollisuutta. Jos valinnanvapausjärjestelmään liittyvä yhtiöittämisvelvollisuus poistetaan laista, maakunnan omassa sosiaali- ja terveyspalvelujen tuotannossa on kyse maakuntalain 112 :n 1 momentin 1 kohdan mukaisesta lakisääteisestä tuotannosta maakunnan asukkaille ja muille, jolle sen on tuotettava palveluja, eikä maakunnan pidä säännöksen perusteella yhtiöittää toimintaansa. Maakunta ei hoida tehtävää lain säännöksen ns. poissulkulistan perusteella kilpailutilanteessa markkinoilla. Jotta tulkintasekaannusta säännöksien osalta ei synny, asiaa tulisi varmuuden vuoksi käsitellä valiokunnan lausunnossa. Kuntien mahdollisuus tuottaa sote-palveluja