Turvallisuuspoikkeamien ilmoittaminen ja käsittely

OHJE 1 (6) 6.6.2018 LIVI/4311/06.04.01/2018 Säädösperusta Vna 372/2011 3 Kohdistuvuus Liikenneviraston hankkeet ja urakat, rautatieliikenteenohjaus Korvaa Turvallisuuspoikkeamien ilmoittaminen ja käsittely LIVI/4521/05.00/2015 Voimassa 18.6.2018 alkaen Asiasanat Turvallisuus, rautatiet, tiet, vesiväylät, ohjeet Turvallisuuspoikkeamien ilmoittaminen ja käsittely Liikennevirasto on hyväksynyt ohjeen käyttöön. Ohje korvaa aiemman ohjeen Turvallisuuspoikkeamien ilmoittaminen ja käsittely, 22.12.2016, LIVI/4521/05.00/2015. Tekninen johtaja Turvallisuusasiantuntija Markku Nummelin Esa Kahrola Ohje hyväksytään sähköisellä allekirjoituksella. Merkintä sähköisestä allekirjoituksesta on viimeisellä sivulla. LISÄTIETOJA Esa Kahrola Liikennevirasto 0295 34 3255 etunimi.sukunimi(at)liikennevirasto.fi Liikennevirasto PL 33 puh. 0295 34 3000 kirjaamo@liikennevirasto.fi www.liikennevirasto.fi 00521 HELSINKI etunimi.sukunimi@liikennevirasto.fi

LIIKENNEVIRASTO OHJE 2 (6) 6.6.2018 LIVI/4311/06.04.01/2018 Sisällysluettelo 1 JOHDANTO... 3 2 SOVELTAMISALA... 3 3 TURVALLISUUSPOIKKEAMA... 3 3.1 Ilmoittaminen... 4 3.2 Käsittely ja tarkempi selvitys... 5 3.3 Terveys, päihteet... 6 3.4 Vuosittaisten työtuntitietojen ilmoittaminen... 6 4 LISÄTIETOA... 6 LIITTEET Liite 1 Liite 2 Suistumisilmoitus Tasoristeysonnettomuusraportti

LIIKENNEVIRASTO OHJE 3 (6) 6.6.2018 LIVI/4311/06.04.01/2018 1 Johdanto Onnettomuuksista, vaaratilanteista, työtapaturmista ja turvallisuushavainnoista, eli yleisemmin turvallisuuspoikkeamista, opitaan paljon. Niitä analysoimalla kyetään laatimaan toimenpiteitä, joilla ehkäistään vastaavien tapahtumien toistuminen. Merkittävä osa liikenneväylien turvallisuutta kohentavista muutoksista tehdään turvallisuuspoikkeamailmoituksien perusteella. Siitä johtuen turvallisuuspoikkeaman ilmoittajalla on korvaamaton rooli turvallisuuden parantamisessa. Turvallisuuspoikkeaman ilmoittaja on useimmiten taho, joka pystyy antamaan keskeisimpiä tietoja tapahtuneesta. Kaikki turvallisuuspoikkeamailmoitukset luetaan, ja ne kaikki ohjaavat turvallisuuden parantamiseksi tehtäviä toimia. Turvallisuuspoikkeamailmoituksien tiedoilla etsitään tekijöitä, jotka aiheuttavat onnettomuuksia ja vaaratilanteita. Osassa turvallisuuspoikkeamia on kyse monimutkaisista tai ennakoimattomista tapahtumaketjuista. Sen takia turvallisuuspoikkeamailmoituksien avulla etsitään myös sellaisia tekijöitä, jotka edesauttavat selviämään vaaratilanteista ja onnettomuuksista tai estävät niitä pahenemasta. 2 Soveltamisala Tätä ohjetta on noudatettava valtion rataverkon rautatietoiminnoissa ja valtion rataverkolla tehtävässä suunnittelu-, rakentamis- ja kunnossapitotyössä sekä muussa maastotyössä. Valtion rataverkolla on tämän ohjeen lisäksi noudatettava liikennöinnistä ja rautatieonnettomuuden varautumisesta annettuja sekä muita Liikenneviraston ohjeita. Tätä ohjetta on noudatettava valtion tieverkolla tehtävissä suunnittelu-, rakentamis- ja kunnossapitotyössä sekä muussa maastotyössä. ELY-keskuksen on noudatettava tätä ohjetta liikenne- ja infrastruktuurivastuualueella. Tätä ohjetta on noudatettava Liikenneviraston ylläpitämillä vesiväylillä tehtävissä suunnittelu-, rakentamis- ja kunnossapitotyössä sekä muussa maastotyössä. 3 Turvallisuuspoikkeama Turvallisuuspoikkeamalla tarkoitetaan onnettomuutta, työtapaturmaa, vaaratilannetta ja turvallisuushavaintoa. Onnettomuudella tarkoitetaan henkilö-, omaisuus- tai ympäristövahinkoon johtanutta eitoivottua tai tahatonta äkillistä tapahtumaa tai tällaisten tapahtumien ketjua. Merkittävällä onnettomuudella tarkoitetaan onnettomuutta, josta arvioidaan aiheutuvan kuolema tai pysyvä tai vaikea vamma tai vähintään 150000 omaisuus- ja ympäristövahinko tai liikenne on pääraiteilla pysähdyksissä yli 6 tuntia tai muilla raiteilla pysähdyksissä yli vuorokauden.

LIIKENNEVIRASTO OHJE 4 (6) 6.6.2018 LIVI/4311/06.04.01/2018 3.1 Ilmoittaminen Työtapaturmalla tarkoitetaan ulkoisesta tekijästä johtuvaa äkillistä ja odottamatonta tapahtumaa, joka on sattunut työntekijälle työssä, työntekopaikan alueella tai työntekopaikan alueen ulkopuolella siten kuin työtapaturma- ja ammattitautilain 21--25 :ssä säädetään ja jonka arvioidaan aiheuttavan työntekijälle vamman tai sairauden. Vakavalla työtapaturmalla tarkoitetaan työtapaturmaa, josta arvioidaan aiheutuvan kuolema tai pysyvä tai vaikea vamma tai yli 30 päivän työkyvyttömyys. Vaaratilanteella tarkoitetaan tapahtumaa, joka olisi voinut aiheuttaa onnettomuuden tai työtapaturman. Vakavalla vaaratilanteella tarkoitetaan tapahtumaa, joka olisi voinut aiheuttaa vakavan työtapaturman tai vähintään merkittävän onnettomuuden. Turvallisuushavainnolla tarkoitetaan ilmoitusta turvallisuutta edistävästä tai vaarantavasta toiminnasta, tekijästä tai olosuhteesta. Urakoitsijan on ilmoitettava turvallisuuspoikkeama Liikennevirastolle. Onnettomuustilanteissa tulee noudattaa Liikenneviraston ohjetta varautumisesta rautatieonnettomuuksiin (OVRO). Suunnittelu-, rakentamis-, kunnossapitotyössä ja muussa maastotyössä turvallisuuspoikkeamasta on ilmoitettava päätoteuttajalle ja urakoitsijalle sekä turvallisuuskoordinaattorille, valvojalle tai rataisännöitsijälle. Merkittävä turvallisuuspoikkeama on kirjattava kahdeksan tunnin kuluessa tapahtumasta Liikenneviraston Turvallisuuspoikkeamien ja riskienhallinnan tietojärjestelmään (TURI) tai Hoidon alueurakoiden ja ylläpidon urakoiden raportointijärjestelmään (Harja-järjestelmä). Ensisijaisen kirjaajan tulee olla tapahtumaan osallinen tai hänen tulee olla kuultavissa, kun turvallisuuspoikkeamailmoitus kirjataan. Mikäli turvallisuuspoikkeama voi ylittää uutisointikynnyksen, tapahtumasta tulee välittömästi ilmoittaa puhelimitse Liikenneviraston rautatietoimintojen turvallisuuspäällikölle. Merkittävää lievempi turvallisuuspoikkeama on kirjattava 24 tunnin kuluessa tapahtumasta TURIin tai Harja-järjestelmään. Valtion rataverkolla liikennöinnin turvallisuutta vaarantavasta turvallisuuspoikkeamasta on ilmoitettava myös liikenteenohjaukselle.

LIIKENNEVIRASTO OHJE 5 (6) 6.6.2018 LIVI/4311/06.04.01/2018 3.2 Käsittely ja tarkempi selvitys Turvallisuuspoikkeama on käsiteltävä työhön osallistuvien toimijoiden kanssa. Rautatieliikenteenohjauksessa turvallisuuspoikkeamailmoituksen koordinoivana henkilönä toimii liikenteenohjauksen turvallisuusasiantuntija. Hän varmistaa TURIin kirjattujen tietojen oikeellisuuden, tarvittavien liitteiden hankkimisen ja tallentamisen sekä määrittelee rautatieliikenteenohjausta sitovat parannustoimenpiteet yhdessä rautatieliikenteenohjauksen turvallisuuspäällikön kanssa. Rautatieliikenteenohjauksen turvallisuuspäällikkö vastaa turvallisuuspoikkeamailmoituksen sisällöstä, aikarajoista ja sulkee turvallisuuspoikkeamailmoituksen, kun se on loppuun käsitelty ja parantavat toimenpiteet on suoritettu. Suunnittelu-, rakentamis- ja kunnossapidon hankkeilla ja urakoilla sekä muussa maastotyössä turvallisuuspoikkeamailmoituksen koordinoivana henkilönä toimii turvallisuuskoordinaattori. Mikäli turvallisuuskoordinaattoria ei ole nimetty, koordinoivana henkilönä toimii valvoja tai rataisännöitsijä. Urakoitsijan turvallisuudesta vastaava henkilö laatii ja käsittelee ilmoituksen yhteistyössä hänen kanssaan. Koordinoiva henkilö varmistaa TURIin kirjattujen tietojen oikeellisuuden, tarvittavien liitteiden hankkimisen ja tallentamisen sekä määrittelee urakoitsijaa sitovat parannustoimenpiteet yhdessä urakoitsijan turvallisuudesta vastaavan henkilön kanssa. Turvallisuuskoordinaattori, valvoja tai rataisännöitsijä vastaa turvallisuuspoikkeamailmoituksen sisällöstä ja aikarajoista. Hän kertoo ilmoittajalle, että tapaus on käsitelty ja antaa pyynnöstä palautteen. Hän sulkee turvallisuuspoikkeamailmoituksen, kun se on loppuun käsitelty ja urakoitsijan turvallisuudesta vastaava henkilö on ilmoittanut parantavat toimenpiteet tehdyiksi. Eri osapuolten turvallisuuskoordinaattorien, valvojien, rataisännöitsijöiden ja rautatieliikenteenohjauksen turvallisuusasiantuntijoiden on tarvittaessa tehtävä yhteistyötä keskenään ja Liikenneviraston kanssa selvityksen laatimisessa. Turvallisuuskoordinaattorin, valvojan, rataisännöitsijän, rautatieliikenteenohjauksen turvallisuusasiantuntijan tai Liikenneviraston virkamiehen on laadittava Liikenneviraston pyynnöstä tarkempi erillinen selvitys turvallisuuspoikkeamasta kolmen vuorokauden kuluessa tapahtuneesta. Tarkempi selvitys on tehtävä suistumisilmoituksella (liite 1), tasoristeysonnettomuusraportilla (liite 2) tai vapaamuotoisena. Liikennevirasto voi pyytää myös muita tarvittavia liitteitä. Päätoteuttajan on jaettava turvallisuuskoordinaattorin laatima tarkempi selvitys hankkeen muille toimijoille. Hankkeen muille toimijoille jaettava tarkempi selvitys ei saa sisältää turvallisuuspoikkeaman henkilö- tai yritystietoja, tapahtumapaikkaa tai -aikaa.

LIIKENNEVIRASTO OHJE 6 (6) 6.6.2018 LIVI/4311/06.04.01/2018 3.3 Terveys, päihteet Palveluntuottajan tulee varmistaa, että vaaratilanteessa tai onnettomuudessa osallisena ollut henkilö ohjataan terveystarkastukseen, jos arvellaan, että henkilön terveydentilalla on ollut vaikutusta tapahtumiin. Henkilö ei voi osallistua tehtäviin ennen terveystarkastuksen varmistusta riittävästä terveydentilasta. Palveluntuottajan tulee varmistaa, että vaaratilanteessa tai onnettomuudessa osallisena olleelle henkilölle suoritetaan päihdevalvonta. Jos henkilön havaitaan olevan alkoholin tai huumaavien aineiden vaikutuksen alainen tai puhalluskoetulos on yli 0,00 promillea, hänet tulee poistaa työkohteesta. Asiasta tulee ilmoittaa Liikennevirastolle. 3.4 Vuosittaisten työtuntitietojen ilmoittaminen Työtapaturma- ja turvallisuuspoikkeamataajuuden selvittämiseksi Liikennevirasto kerää työtuntitietoja. Päätoteuttajan on ilmoitettava työtuntitiedot TURIin. Työtuntien seurantajaksot ja niiden työtuntien viimeiset ilmoituspäivät ovat: tammikuu--huhtikuu, 14. toukokuuta toukokuu--elokuu, 14. syyskuuta syyskuu--joulukuu, 14. tammikuuta Ohjeet TURIn tunnusten hakemiseen ja järjestelmän käyttöohjeet löytyvät TURIsta ja Liikenneviraston ohjeluettelosta. 4 Lisätietoa Liikennevirasto luokittelee ja analysoi ilmoitetut turvallisuuspoikkeamat. Niiden perusteella laaditaan vuosittain rautatietoimintojen ja väylähankkeiden turvallisuuspoikkeamatilastot. Turvallisuuspoikkeamatilastot julkaistaan Liikenneviraston verkkosivuilla osoitteessa www.liikennevirasto.fi.

SUISTUMISILMOITUS LIITE 1 / 1 (2) Suistumispaikka 1 liikennepaikka km + Liikenneviraston raide Kunnossapitäjän nimi Ilmoitus nro 2 liikennepaikkaväli km + yksityinen Tapahtuma-aika pvm klo 1 linja-ajo 2 vaihtotyö 1 pääraide 2 henkilöratapiha 3 tavararatapiha 4 muu Säätila Lämpötila C Tapahtumakuvaus ja piirros suistumispaikasta (esitetään ensimmäiset suistumisjäljet, junan kulkusuunta, kaluston tyyppi, suistuneen kaluston sijainti ja tapahtumaan oleellisesti vaikuttaneet seikat) Tietoja radasta suistumisen alkukohdasta katsottuna kulkusuuntaan Suistumissuunta 1 suistuminen oikealle 2 suistuminen vasemmalle 3 muu 1 0 5 km/h 2 6 15 km/h 3 16 35 km/h 4 36 50 km/h 5 51 75 km/h 6 76 95 km/h 7 96 120 km/h 8 > 120 km/h 1 perusparannustyö 2 kunnossapitotyö 3 ei töitä Kaarresuhteet 1 suora osuus 2 kaarre oikealle 3 kaarre vasemmalle Kaarresäde 1 0 179 m 2 180 249 m 3 250 349 m 4 > 349 m Raiteen kallistus 1 0 19 mm 2 20 150 mm 3 > 150 mm Suurin sallittu nopeus Työt suistumisalueella Kaltevuussuhteet 1 vaakasuora raide 2 nousu 3 lasku Alusrakenne 1 hyvä 2 tyydyttävä 3 huono Tukikerros Tukikerroksen materiaali 1 raidesepeli 2 murska 3 sora Tukikerroksen mitat 1 normaalipoikkileikkauksen mukainen 2 leveys kaventunut 3 yläpinta vajaa Ratapölkyt Laatu 1 puu 2 betoni 3 muu Kunto 1 hyvä 2 tyydyttävä 3 huono Ratakiskot Kisko 1 K 30 2 K 33 3 K 43 4 54 E 1 5 K 60 6 60 E 1 7 muu Pystysuora kuluminen 1 1 3 mm 2 > 3 mm Sivukuluminen 1 < 10 mm Kiskojatkos Jatkosrakenne 1 riippuva jatkos 2 paripölkkyjatkos Jatkoksen laatu 1 sidekisko 2 hitsi 3 liimaeristys 4 Exel 5 Permali 6 muu Kiskon kiinnitys Kiinnitystapa 1 ratakiskonaula 2 jousinaula 3 raideruuvi 4 Hey Back 5 Pandrol 6 Skl 7 muu Kiilaus 1 on 2 ei Kiskon vaellus 1 esiintyy 2 ei esiinny Kiskoankkurit 1 on 2 ei Raiteen vakavuus 1 hyvä 2 tyydyttävä 3 huono 3/2017

LIITE 1 / 2 (2) Vaihteessa tapahtunutta suistumista koskevia tietoja Vaihde nro Kisko 1 K 30 2 K 43 3 54 E 1 4 K 60 5 60 E 1 6 muu Vaihde 1 YV 2 KV 3 KRV 4 raideristeys 5 muu Vaihteen asento Suistuminen tapahtui 1 suoralle raiteelle 2 poikkeavalle raiteelle Kulkusuunta 1 myötävaiheeseen 2 vastavaihteeseen 1 kielen kärjessä 2 kielen alueella 3 kielen kannassa 4 välikiskoalueella 5 risteys/vastakiskoalueella Vaihteessa on 1 kiilalukko 2 hakalukko 3 nivellukko 4 sähkökääntölaite, jossa sisäänrakennettu vaihteenlukko 5 sähkökääntölaite 6 ilman lukkoa Vaihteessa on 1 sähkösulku 2 mekaaninen lukitus 3 varmistuslukko 4 riippulukko 5 kielisalvat 6 lukitsematon Vaihde on 1 keskitetysti käännettävä 2 vain paikallisesti käännettävä Vaihde oli 1 kulkutien mukaisesti lukittuna Vaihteen tarkastus suoritettu pvm Suistumisen jälkeisessä tarkastuksessa todettiin vaihteen eri osissa seuraavaa Vauriot radassa ja niistä aiheutuneet kustannukset Muita tietoja (esim. ensimmäisen suistuneen vaunun tms. akselipaino) Suistumisen syy Raiteen tekninen vika Liikkuvan kaluston tekninen vika Vika vaihteen käytössä 1 kiskon murtuma 2 routiminen 3 hellekäyrä 4 painuma 5 kaarresäde liian pieni 6 raiteen leviäminen 7 vika vaihteessa 8 muu vika 1 akselin katkeaminen 2 vika telissä 3 vika laakeripesässä 4 vika kytkinlaitteissa 5 pyörän tai laipan kuluminen 6 muu vika 1 vaihteen kääntäminen kaluston alla 2 vaihteen kääntyminen kaluston alla 3 vaihteen asento väärin Muu syy 1 vieras esine raiteella, mikä 2 lunta tai jäätä raiteella 3 soraa tai sepeliä raiteella 4 jarrukenkä raiteella 5 raiteensulkuun ajo 6 raidepuskimeen ajo 7 yhteen- ja perään- tai sivuunajo 8 vaihteen aukiajo 9 vaunu kuormattu väärin 10 virheellinen vaihtotyö 11 ratatyö 12 muu syy Muun syyn kuvaus 1 syy on todettu varmasti 2 syytä ei ole voitu todeta 3 syy on arvioitu 1 yllämainittu syy aiheuttanut suistumisen 2 yllämainittu syy vaikuttanut suistumiseen Paikka pvm Paikka pvm Laatija Liitteet Hyväksyjä Lisähuomautuksia 3/2017

LIITE 2 / 1 (3) TASORISTEYSONNETTOMUUSRAPORTTI Kunnossapitäjä: Laatija: Sijainti Liikennepaikkaväli Km + Tasoristeyksen nimi Useamman kuin yhden raiteen ylittävä tasoristeys. Onnettomuus sattui tulosuunnasta päin raiteella. Osalliset Rataliikenne: Henkilöjuna, Tavarajuna,. Työkone,. Tieliikenne: Jalankulkija Pyöräilijä Mopo / Mopoauto Moottoripyörä Henkilöauto Bussi Kuorma-auto/Rekka Henkilövahingot: Ei henkilövahinkoja, lievästi loukkaantunutta, vakavasti loukkaantunutta, menehtynyttä Aika Onnettomuuden tapahtuma-aika: / 201 klo _ Raportin laatimisaika: / 201 klo Olosuhteet Tien pinta: kuiva kostea märkä jäinen Näkyvyys tarkastushetkellä: kirkas sumu, pöly, sade pimeä häikäisevä auringonpaiste Näkemät ja merkit Virallinen vasen oikealle Näkemä vesottu /201. Virallinen vasen vasemmalle Näkemä vesottu /201. Virallinen oikea oikealle Näkemä vesottu /201. Virallinen oikea vasemmalle Näkemä vesottu /201. Näkemät vesomatta Näkemät vesomatta Näkemät vesomatta Näkemät vesomatta RATOn mukaisessa RATOn mukaisessa RATOn mukaisessa RATOn mukaisessa kunnossa kunnossa kunnossa kunnossa ei kunnossa ei kunnossa ei kunnossa ei kunnossa Mitä vikoja tai puutteita: Mitä vikoja tai puutteita: Mitä vikoja tai puutteita: Mitä vikoja tai puutteita: Muut havainnot: Liikenneviraston omaisuuteen kohdistuneet vauriot (kuvat vaurioista mukaan): 9/2015

Piirustus tapahtuneesta Tarvittaessa sanallinen selitys alle LIITE 2 / 2 (3) Ohje Lomake täytetään tarkastuskäynnin yhteydessä maastossa. Maastossa täytetty dokumentti skannataan ja siihen liitetään valokuvat ja se toimitetaan alueisännöitsijälle viimeistään ensimmäisenä tapahtuman jälkeisenä arkipäivänä klo 9:00 mennessä. 9/2015

Kuvausohje LIITE 2 / 3 (3) 9/2015

Lista allekirjoittajista Tämä asiakirja on allekirjoitettu Allekirjoittaja Todennus