Dnro LIVI/4521/05.00/ YLEISTÄ... 3

Transkriptio

1

2 LIIKENNEVIRASTO OHJE 2 (6) Dnro LIVI/4521/05.00/2015 Sisällysluettelo 1 YLEISTÄ ILMOITTAMISEN MENETTELYT Turvallisuuspoikkeamasta ilmoittaminen Tarkempi selvitys turvallisuuspoikkeamasta POIKKEAMIEN KÄSITTELY Poikkeaman jälkeinen toiminta Turvallisuuspoikkeamatiedon ylläpito Rautatiealan turvallisuuskulttuurin kehittäminen... 6 LIITTEET Liite 1 Liite 2 Liite 3 Liite 4 Liite 5 Rautatiehankkeilla tapahtuvien turvallisuuspoikkeamien ilmoituslomake Liikenneviraston tutkintalomake Suistumisilmoitus Tasoristeysonnettomuuslomake Tiivistelmä turvallisuuspoikkeamasta

3 LIIKENNEVIRASTO OHJE 3 (6) Dnro LIVI/4521/05.00/ Yleistä Turvallisuuspoikkeamien ilmoittamis- ja käsittelymenettelyt tarkoittavat seuraavaa Liikenneviraston rautatietoiminnoissa: - turvallisuuspoikkeamien ilmoittamis- ja käsittelymenettely on sovittu etukäteen, - tapahtuneesta turvallisuuspoikkeamasta ilmoitetaan tämän ohjeen mukaisesti, - laaditaan tapahtumasta pyydettäessä tarkempi selvitys tämän ohjeen mukaisesti, - ylläpidetään turvallisuuspoikkeamatietoa tämän ohjeen mukaisesti, - poikkeamien käsittely, poikkeamaan mahdollisesti liittyvät jatkotoimenpiteet. Liikennevirasto seuraa ja käsittelee turvallisuuspoikkeamia, joita tapahtuu: - radanpidon töissä (rakentamisessa, kunnossapidossa, ylläpidossa), - liikenteenohjauksessa, - rataverkon turvalaitteissa ja tietoliikenteessä, - rataverkossa ja ratainfrassa, - radalla tai sen läheisyydessä harjoitetusta toiminnassa, - liikennöitsijöiden toiminnassa, - eläinvahingoissa, - ilkivallasta tai vahingonteosta johtuen, - junaliikenteessä ja vaihtotyössä silloin, kun turvallisuuspoikkeama on aiheuttanut tai on voinut aiheuttaa vahinkoa rataverkolle, liikenteelle tai henkilökunnalle, - rautatiealueella tapahtuneissa tieliikenneonnettomuuksissa (tasoristeysonnettomuudet), - rautatiealueella luvatta tapahtuvasta liikkumisesta tai toiminnasta johtuen ja - luonnonilmiöistä johtuen. Turvallisuuspoikkeama on tapahtuma tai häiriö, joka voi aiheuttaa tai on aiheuttanut henkilövahingon, aineellisen vahingon, vaaratilanteen tai olosuhteen, joka heikentää turvallisuutta. Turvallisuuspoikkeama voi olla myös tapahtuma tai tilanne, jossa ei ole noudatettu turvallisuusmääräyksiä tai -ohjeita. Ilmoitus tulee tehdä yleensä sen työpäivän aikana, kun turvallisuuspoikkeama on sattunut. Vakavia turvallisuuspoikkeamia ovat esimerkiksi vakava työtapaturma, muu henkilövahingon aiheuttanut onnettomuus tai suuren taloudellisen vahingon aiheuttanut onnettomuus. Vakava turvallisuuspoikkeama on myös onnettomuus ja vaaratilanne, jolla voi olla laajaa yleistä mielenkiintoa tai joka olisi voinut aiheuttaa vakavan liikenneonnettomuuden. Vakavista turvallisuuspoikkeamista ilmoitetaan välittömästi.

4 LIIKENNEVIRASTO OHJE 4 (6) Dnro LIVI/4521/05.00/ Ilmoittamisen menettelyt 2.1 Turvallisuuspoikkeamasta ilmoittaminen Liikennevirasto edellyttää, että Liikenneviraston henkilökunta, palveluntuottajat ja niiden alihankkijat sekä rautatieliikenteen harjoittajat (jäljempänä toimijat) ilmoittavat havaitsemastaan turvallisuuspoikkeamasta tai vaaratilanteesta riippumatta siitä, liittyykö poikkeama heidän toimintaansa tai ovatko he osallisina poikkeamassa. Mikäli turvallisuuspoikkeama liittyy suoraan rautatieliikenteeseen tai aiheuttaa haittaa sille, toimijan tulee ilmoittaa poikkeamasta ensisijaisesti alueelliseen liikenteenohjaukseen tai käyttökeskukseen lisävaurioiden ja -onnettomuuksien välttämiseksi ja poikkeaman aiheuttaman seurauksen pienentämiseksi. Liikenteenohjaus välittää tiedon edelleen Liikenneviraston rataliikennekeskukselle. Liikenneviraston työmailla tapahtuneista rautatieliikenteen turvallisuutta uhkaavista poikkeamista ja vaaratilanteista toimijan on asiasta aina myös ilmoitettava turvallisuuskoordinaattorille. Mikäli turvallisuuspoikkeama liittyy suoraan radanpidon töiden yhteydessä sattuviin työtapaturmiin ja henkilövahinkoihin, tulee toimijan olla yhteydessä poikkeaman ilmetessä turvallisuuskoordinaattorin lisäksi oman työnantajan edustajaan asian jatkokäsittelyn varmistamiseksi. Tapahtuneesta turvallisuuspoikkeamasta ilmoitetaan aina seuraavat asiat: - ajankohta ja paikka, - osalliset, - lyhyt kuvaus tapahtumasta ja sen syistä, - arvioidut vahingot tai vaaratilanteen mahdolliset seuraukset, - välittömät toimenpiteet turvallisuuden varmistamiseksi, - korjaavat toimenpiteet, - tiedon välittäjän yhteystiedot, - tarvittavat liitteet (valokuvat, piirrokset sekä muut tarvittavat dokumentit, kuten Rt-ilmoitus, turvallisuussuunnitelma, riskienarviointi, tarkastuslomake). 2.2 Tarkempi selvitys turvallisuuspoikkeamasta Turvallisuuskoordinaattorin ja/tai rautatieliikenteenohjauksen turvallisuusasiantuntijan tulee Liikenneviraston pyynnöstä laatia ja toimittaa Liikenneviraston turvallisuusvastuuhenkilöille tarkempi selvitys turvallisuuspoikkeamasta. Tarkempi selvitys tulee toimittaa viiden päivän sisällä tapahtuneesta. Liikennevirastolla on käytössään seuraavat dokumentit tarkempien selvitysten antamiseen: - Rautatieliikenteeseen, rautatietekniikkaan tai niiden turvallisuuteen vaikuttavien turvallisuuspoikkeamien ilmoituslomake - Liikenneviraston tutkintalomake vakavien läheltä piti tilanteiden ja työtapaturmien käsittelyyn ja raportointiin - Suistumisilmoitus -lomake - Tasoristeysonnettomuuslomake, jonka ratakunnossapitäjä täydentää.

5 LIIKENNEVIRASTO OHJE 5 (6) Dnro LIVI/4521/05.00/2015 Tarkemmassa selvityksessä tulee käsitellä seuraavat asiat: - tapahtumatyyppi, - tapahtumaan osalliset, - tapahtuman ajankohta ja tapahtumapaikka, - kuvaus tapahtumasta, - arvio tapahtumaan johtaneista syistä ja seurauksista, - tapahtumasta aiheutuneet vahingot, - korjaavat toimenpiteet ja parannusehdotukset, - yhteystiedot ja tapahtuman käsittelyn eteneminen, - tarvittavat liitteet (valokuvat, piirrokset sekä muut tarvittavat dokumentit, kuten Rt-ilmoitus, turvallisuussuunnitelma, riskienarviointi, tarkastuslomake). 3 Poikkeamien käsittely 3.1 Poikkeaman jälkeinen toiminta Rautatieliikenteenohjauksen osalta turvallisuusasiantuntijan tulee jakaa tiedoksi toimijan laatima turvallisuuspoikkeamailmoitus sekä tarkempi turvallisuuspoikkeamaa koskeva selvitys liikenteenohjausorganisaation muille turvallisuusasiantuntijoille. Radanpidon töissä toimijan tulee jakaa laatimansa turvallisuuspoikkeamailmoitus sekä turvallisuuskoordinaattorin laatima tarkempi turvallisuuspoikkeamaselvitys kaikille saman hankkeen, projektin tai urakan urakoitsijoille sekä Liikenneviraston nimeämille valvojille, projektiinsinööreille ja muille vastaavissa tehtävissä toimiville tiedoksi. Turvallisuuskoordinaattorin tulee valvoa asiaa. Kunkin toimijan organisaation tulee käydä tahoillaan läpi turvallisuuspoikkeamailmoitus ja - selvitys henkilökuntansa ja alihankkijoidensa kanssa sekä varmistaa korjaavien toimenpiteiden toteuttaminen ja turvallisuuspoikkeamaan johtaneista virheistä oppiminen. Toimijoiden organisaatioiden tulee lisäksi huolehtia siitä, että mahdolliset uusien työntekijöiden ja alihankkijoiden kanssa käydään läpi myös aiemmin tapahtuneiden turvallisuuspoikkeamien ilmoitukset ja selvitykset. Turvallisuuspoikkeamia käsitellään palveluntuottajien kanssa myös sopimukseen liittyvissä seurantakokouksissa, kuten työmaakokouksissa, kuukausikokouksissa ja yhteistyöryhmissä. Vakavat turvallisuuspoikkeamat käsitellään välittömästi ja erikseen muusta kokouskäytännöstä. 3.2 Turvallisuuspoikkeamatiedon ylläpito Liikenneviraston hankkeella, projektilla tai toiminnolla turvallisuuskoordinaattorin ja/tai rautatieliikenteenohjauksen turvallisuusasiantuntijan turvallisuuspoikkeamien käsittelyvelvoitteeseen kuuluvat: - turvallisuuspoikkeamien tilastointi toimeksiannon ajan, - turvallisuuspoikkeamatilastojen analysointi määräajoin, - tarvittavat toimenpide-ehdotukset menettelyjen, ohjeiden ja muiden vaatimusten kehittämiseksi.

6 LIIKENNEVIRASTO OHJE 6 (6) Dnro LIVI/4521/05.00/2015 Hankkeet, projektit ja urakat ylläpitävät tiedostoa turvallisuuspoikkeamista, jonka turvallisuuskoordinaattori toimittaa neljännesvuosittain erillisten ohjeiden mukaisesti Liikennevirastolle. Kirjaamisohje ja seurantalomakkeet löytyvät Liikenneviraston sivuilta Liikennevirasto > Palveluntuottajat > Ohjeluettelo > Liikenne ja turvallisuus työmaalla > Rautatiet > Turvallisuuspoikkeamien kerääminen ja ilmoittaminen. Turvallisuuspoikkeamien ilmoittamis- ja käsittelymenettely sovitaan tarkemmin hanke-, projekti- tai urakkakohtaisesti turvallisuuskoordinaattorin ja palveluntuottajien kesken. Palveluntuottaja voi käyttää omaa ilmoitusmenettelyään, mikäli se katsotaan asianmukaiseksi. Asiasta tulee sopia kirjallisesti, jotta menettely on jälkikäteen todennettavissa. 3.3 Rautatiealan turvallisuuskulttuurin kehittäminen Liikenneviraston velvollisuus on käsitellä ja analysoida turvallisuuspoikkeamatietoja osana turvallisuuden jatkuvan parantamisen prosessia. Rautatiealan yleisen turvallisuustyön tukemiseksi myös toimijat voivat laatia Liikenneviraston power point -kalvosarjalle erillisen tiivistelmän tapahtuneesta turvallisuuspoikkeamasta jaettavaksi osaksi virheistä oppimisen -prosessiin. Liikenneviraston kalvosarja on ohjeen liitteenä 5. Tiivistelmässä ei tuoda esille osallisia, paikkaa tai tapahtuma-aikaa. Tiivistelmä toimitetaan Liikenneviraston rautatietoimintojen turvallisuuspäällikölle. Liikennevirasto jakaa tiivistelmät laajasti rautatiealalle virheistä oppimisen tueksi, tiivistelmän laatijaa mainitsematta.

7 Liite 1 / 1 (4) RAUTATIEHANKKEILLA TAPAHTUVIEN TURVALLISUUSPOIKKEAMIEN ILMOITUSLOMAKE SÄÄDÖSPERUSTE (Vna 372/2011) Tapahtuneista onnettomuuksista ja vaaratilanteista tulee tehdä ilmoitus Liikenteen turvallisuusvirastolle, Trafille, kirjallisesti mahdollisimman nopeasti, kuitenkin viimeistään viiden päivän kuluessa siitä kun tieto tapahtuneesta on saatu. Ilmoitusvelvollisia ovat kaikki rautatieyritykset, museoliikenteen harjoittajat, sellaiset radanpitoa harjoittavat yritykset, joiden harjoittamaan radanpitoon liittyy liikennöintiä rataverkolla sekä Liikennevirasto. TOIMINTAOHJE Projektissa, hankkeessa tai muussa toimeksiannossa hankkeen turvallisuuskoordinaattori vastaa ilmoituslomakkeen täyttämisestä ja turvallisuuspoikkeamatapahtuman selvittämisestä. Jos turvallisuuskoordinaattoria ei ole nimetty, vastaa näistä tehtävistä projektipäällikkö, vastaava tai muu kohteen vastuullinen Liikenneviraston edustaja. Turvallisuuspoikkeamasta täytetty ilmoituslomake toimitetaan ao. toimialan turvallisuusvastaavalle ja kunnossapitotoimialan turvallisuuspäällikölle. Tämä lomake täytetään sellaisista turvallisuuspoikkeamista, jotka kohdistuvat rautatiejärjestelmään. Ilmoituslomake koostuu seitsemästä eri osasta (A G) sekä liiteosasta (H) Osassa A luokitellaan (rastita mitä vaihtoehdoista koskee) turvallisuuspoikkeama: onnettomuus, vaaratilanne tai olosuhde. Olosuhde vaihtoehtoon kuuluvat olosuhteet ja tekijät, jotka saattavat aiheuttaa onnettomuuden. Osassa B ilmoituksen tekijä antaa omien tietojensa (työnantaja, tehtävänimike, vastuuyksikkö) lisäksi tapahtumaan osallisten tiedot (esimerkiksi juna, kalusto, eläin). Osassa C ilmoitetaan tapahtuman ajankohta (pvm sekä kellonaika) ja tapahtumapaikka (työmaatunnus, rataosa tai muu kuvaus tapahtumapaikasta). Lyhyt kuvaus tapahtumasta (mitä tapahtui, missä, miten, kenelle, mitä oltiin tekemässä juuri ennen tapahtumaa, keliolosuhteet sekä muut tapahtumaan vaikuttaneet asiat), miten tapahtuma tuli ilmi, tapahtumatyyppi sekä viranomainen, jolle tapahtumasta on ilmoitettu (sekä mahdollinen ilmoitusnumero) kerrotaan osassa D. Osassa E ilmoituksen tekijä antaa arvionsa tapahtumaan johtaneista syistä ja tapahtuman seurauksista sekä tapahtuman aiheuttamista mahdollisista toimenpiteistä ja seurannasta. Osassa F arvioidaan tapahtumasta aiheutuneet vahingot. Vahinkoja ovat esimerkiksi henkilö, ympäristö sekä omaisuusvahingot. Osassa G ilmoitetaan tapahtuman seurantaa varten ilmoitusta tekevän, tai muun asiaan liittyvän yhteyshenkilö tiedot sekä kirjataan o ilmoituksen laatimispäivämäärä o päivämäärä jolloin ilmoitus on saapunut Trafille ja/tai Liikennevirastolle sekä o lausuntopäivämäärä. Osassa H ilmoitetaan (rastita liitetyt liitteet) lomakkeeseen liitetyt liitteet.

8 Liite 1 / 2 (4) A. TAPAHTUMATYYPPI _ Onnettomuus Vaaratilanne, läheltä piti tilanne Olosuhde Turvallisuusohjeen vastainen toiminta muu, mikä? B. TAPAHTUMAAN OSALLISET 1. Hanke/kohde 2. Turvallisuuskoordinaattori tai vastaava 3. Tapahtuman vastuuorganisaatio/yksikkö 4. Muut tapahtumaan osallistuneet organisaatiot/yksiköt 5. Tapahtuman osapuolet sekä muut tapahtumaan liittyvät henkilöt 6. Muut mahdolliset tahot C. TAPAHTUMAN AJANKOHTA JA TAPAHTUMAPAIKKA 1. Tapahtumapäivä (pp.kk.vvvv).. 2. Tapahtuma aika (hh:mm) : 3. Tapahtumapaikan työmaatunnus, jos se on tiedossa, tai muu selonteko tapahtumapaikasta?

9 Liite 1 / 3 (4) D. KUVAUS TAPAHTUMASTA 1. Tapahtuman otsikko 2. Anna lyhyt kuvaus tapahtumasta (mitä tapahtui, missä, miten, kenelle, muut osalliset jne.) 3. Mitä oltiin tekemässä ennen tapahtumaa? (lyhyt kuvaus olosuhteista sekä tilanteesta ennen tapahtumaa) 4. Muut tapahtumaan vaikuttavat tekijät (keliolosuhteet, ympäristö, henkilöt, muu liikenne jne.) 5. Miten tapahtuma tuli ilmi? 6. Viranomainen, jolle tapahtumasta on myös ilmoitettu ja ilmoitusnumero (jos tiedossa)? E. ARVIO TAPAHTUMAAN JOHTANEISTA SYISTÄ JA SEURAUKSISTA 1. Arvio tapahtumaan johtaneesta välittömästä syystä 2. Tapahtumasta aiheutuneet seuraukset 3. Tapahtumasta aiheutuneet mahdolliset toimenpiteet 4. Kommentit/seuranta

10 Liite 1 / 4 (4) F. TAPAHTUMASTA AIHEUTUNEET VAHINGOT 1. Tapahtumasta aiheutui henkilövahinkoja, anna tarkempi kuvaus? ympäristövahinkoja, anna tarkempi kuvaus? omaisuusvahinkoja, anna tarkempi kuvaus? G. YHTEYSTIEDOT JA TAPAHTUMAN KÄSITTELYN ETENEMINEN 1. Tapahtuman yhteyshenkilö (ilmoituksen laatija) Nimi Yritys/yksikkö Puhelinnumero Sähköpostiosoite 2. Ilmoituksen laatimispäivämäärä (pp.kk.vvvv).. 3. Ilmoitus saapunut turvallisuusvastaavalle (pp.kk.vvvv).. 4. Ilmoitus saapunut turvallisuuspäällikölle (pp.kk.vvvv).. 5. Käsitelty toimialalla (pp.kk.vvvv).. H. LIITTEET Mitä liitteitä lomakkeeseen on liitetty (kpl)? _ valokuvia _ kaavioita _ RT ja LR ilmoitukset liitteineen _ tarkastuspöytäkirjoja _ turvallisuussuunnitelma _ muita liitteitä, mitä?

11 Liite 2 Tapahtuman tiedot Ilmoituksen tekijät TUTKINTALOMAKE Läheltä piti -tilanteet ja tapaturmat Tilaajan edustaja Turvallisuuskoordinaattori Työpäällikkö Tapahtumapaikka Tapahtumapäivä ja kellonaika Sairauspäivien lkm. Työvaihe, jossa tapahtuma sattui Tapahtumaan osallinen kone, laite tai kemiallinen aine Tapahtumien kulku Vaaratilanteiden arvioiminen Vaaratilanteen potentiaalinen vakavuus Kriittinen, kuoleman/pysyvän vamman vaara Haitallinen, vähintään 4 päivän työkyvyttömyys Lievä, alle 4 päivän työkyvyttömyys Tekniset tekijät Organisatoriset tekijät Henkilöstä johtuvat tekijät Puutteellinen suojaus Suunnittelu puutteellinen Tietojen ja taitojen puute Puutteellinen merkintä Huonokuntoinen/sopimaton laite tai väline Kuluminen, korroosio, aineen väsyminen Huonokuntoinen tai sopimaton rakenne Epäjärjestys, epäsiisteys Puutteellinen ympäristötekijä (melu, valaistus, lämpö, ergonomia) Kunnossapito (laitteet, välineet, kiinteistö) puutteellinen Ei mikään näistä Muu tekijä, mikä? Työohjeet, opastus, ohjaus, perehdytys puutteellinen Työnvalvonta puutteellista Työn vaarojen selvittäminen puutteellinen Työympäristön seuranta puutteellista Tiedonkulku (esim.vaarojen ilmoittaminen) puutteellista Ei mikään näistä Muu tekijä, mikä? Urautunut, väärä työtapa Puutteellinen vaaran havaitseminen tai tiedostaminen Erehdys, unohdus, kiire, stressi, huolimattomuus Ohjeiden vastainen toiminta Ei mikään näistä Muu tekijä, mikä? Tekniset tekijät Kuvaus Organisatoriset tekijät Kuvaus Henkilöstä johtuvat tekijät Kuvaus Toimenpiteet Toimenpiteiden kuvaus Vastuuhenkilö Aikataulu Valmis Liitteet:

12 Liite 3 / 1 (2)

13 Liite 3 / 2 (2)

14 Liite 4 / 1 (3) TASORISTEYSONNETTOMUUSRAPORTTI Kunnossapitäjä: Laatija: Sijainti Osalliset Aika Olosuhteet Näkemät ja merkit Liikennepaikkaväli Tasoristeyksen nimi - Km + Useamman kuin yhden raiteen ylittävä tasoristeys. Onnettomuus sattui tulosuunnasta päin raiteella. Rataliikenne: Henkilöjuna,. Tavarajuna,. Työkone,. Henkilövahingot: Ei henkilövahinkoja, lievästi loukkaantunutta, Onnettomuuden tapahtuma-aika: / 201 _ klo: : _ Tien pinta: kuiva kostea märkä jäinen Tieliikenne: Jalankulkija Moottoripyörä Virallinen vasen oikeallee Virallinenn vasen vasemmalle Virallinen oikea oikealle Näkemä vesottu. /201 Näkemä vesottu. /201 Näkemä vesottu. /201 Näkemät vesomatta Näkemät vesomatta Näkemät vesomattaa Pyöräilijä Mopo / Mopoauto Henkilöauto H Bussi Kuorma-auto / Rekka vakavasti loukkaantunutta, menehtynyttä Raportin laatimisaika: / 201 _ klo: : _ Näkyvyys tarkastushetkellä: kirkas sumu, pöly, sade pimeä häikäisevä auringonpaiste Virallinen oikea vasemmalle Näkemä vesottu /201. Näkemät vesomatta Rato:n mukaisessa kunnossa ei kunnossa Mitä vikoja tai puutteita: Rato:n mukaisessa kunnossa ei kunnossa Mitä vikoja tai puutteita: Rato:n mukaisessaa kunnossa ei kunnossa Mitä vikoja tai puutteita: Rato:n mukaisessa kunnossa ei kunnossa Mitä vikoja tai puutteita: Muut havainnot:

15 Liikenneviraston omaisuuteen kohdistuneet vauriot (kuvat vaurioista mukaan): Liite 4 / 2 (3) Piirustus tapahtuneesta Tarvittaessa sanallinen selitys alle

16 Liite 4 / 3 (3) Ohje Lomake täytetään tarkastuskäynnin yhteydessä maastossa. Maastossa täytetty dokumentti skannataan ja siihen liitetään valokuvat ja se toimitetaan alueisännöitsijälle viimeistään ensimmäisenä tapahtuman jälkeisenä arkipäivänä klo 9:00 mennessä. Kuvausohje

17 Liite 5 / 1 (4) <tapahtuman otsikko> Tiivistelmä poikkeamasta ja korjaavista toimenpiteistä pp.kk.vvvv

18 Liite 5 / 2 (4) Tapahtuma Selvitys tapahtuneesta Tarvittaessa alaotsikoin Pyritään sisällyttämään yhdelle sivulle, voidaan myös jatkaa toiselle sivulle pp.kk.vvvv

19 Liite 5 / 3 (4) Poikkeaman syyt Keskeiset poikkeamaan johtaneet syyt XXXX Pyritään sisällyttämään yhdelle sivulle, voidaan myös jatkaa toiselle sivulle pp.kk.vvvv

20 Liite 5 / 4 (4) Korjaavat toimenpiteet ja ennaltaehkäisy Tähän korjaavat toimenpiteet ja ennaltaehkäisy Pyritään sisällyttämään yhdelle sivulle, voidaan myös jatkaa toiselle sivulle pp.kk.vvvv