Rakenteisen kirjaamisen nykytila ja tulevaisuus Taina Jokinen, THL Pori 11.12.2018
Kantapalvelut Kanta-palvelut muodostavat lainsäädäntöön perustuvan ainutlaatuisen julkisten palvelujen kokonaisuuden, joka tulee kansalaisten, apteekkien, terveydenhuollon ja sosiaalihuollon käyttöön vaiheittain 2 2 11.12.2018 11.12.2018
Kanta-viestinvälitys Potilaan tiedonhallintapalvelu Sairaanhoitopiirit Kanta-palvelut Lääketietokanta Perusterveydenhuolto Yksityiset palveluntuottajat Reseptikeskus Reseptit Toimitukset Uusimiset Lokit Apteekit Potilastiedon arkisto Palvelutapahtumat Kuva-aineistot Sote-ammattilaiset Kelain Hoitoasiakirjat Vanhat hoitoasiakirjat Lokit Muut maat (ehealth Digital Service Infrastructure) Todistusten ja lausuntojen vastaanottajat Kansallinen ehealthyhteyspiste Kansallinen palveluväylä Potilaan keskeiset terveystiedot (koosteet) Diagnoosit Suostumuksenhallinta ja tahdonilmaisut Suostumukset ja kiellot Riskit Toimenpiteet Hoitotahdot Muut koosteet Elinluovutustahdot Kansalaiset Omakanta Appsit Omakannan Omatietovaranto Potilaan itse syöttämät tiedot Lokit Sosiaalihuollon palveluntuottajat Tekniset standardit HL7 V3: CDA R2 L3 ja Medical Records HL7 FHIR STU3 (Omatietovaranto) JSON, XHTML (OTV ja sh-arkisto) PDF/A (vanhat tiedot ja sh-arkisto) IHE IT-I Profiles (kuva-arkisto ja ehdsi) W3C XML DSig WS Addressing, WS-I 3 TLS, X.509 Muut kansalliset palvelut Suomi.fipalvelut Varmennepalvelut Terhikki ja 11.12.2018 Suosikki Sosiaalihuollon asiakastiedon arkisto Asiakasasiakirjat Kansallinen koodistopalvelu Lomakerakenteet Vanhat asiakirjat Apteekkirekisteri Asiakkuudet ja asiat Koodistot ja terminologiat Lokit SOTE-org.rekisteri
Valtakunnalliset Kanta-palvelut 2010 2018 2016 Vesa Jormanainen, THL 2018 2013 2010 2013 2018 2018 2018 4 4 11.12.2018
Perusterveydenhuolto 2017 Erikoissairaanhoito 2017 Kantapalveluja käytetään omalla tietojärjestel mällä, joka on hyväksytty Kantapalvelujen käyttöön Vesa Jormanainen, THL 5 5 11.12.2018
Kanta-palvelujen sisältö ja käyttö laajentunut muutamassa vuodessa merkittävästi Potilastiedon arkisto Arkistoituja asiakirjoja 1 308 518 107 (vuodessa yli 1200 milj.) Koskien 5,94 miljoonaa eri henkilöä (jolla virallinen henkilötunnus) Reseptipalvelu 158, 5 miljoonaa sähköistä lääkemääräystä (noin 2,5 milj. vuodessa) 286,5 miljoonaa lääkeostoa/ sähk. Lääkemääräyksistä (noin 5,7 milj. vuodessa) Omakanta Lääkemääräysten uudistamispyyntöjä tehty tänä vuonna 178 879 Kirjautumisia kaikkineen 1 601 689 (noin 680 000 eri henkilöä) Myös Kuva-aineistojen arkisto (vaihe 1) on otettu käyttöön Siun sotessa https://thl.fi/fi/-/kanta-palvelujen-kuva-aineistojen-arkisto-on-valmis-otettavaksi-kayttoon Jatkossa arkistoitavaa tietosisältöä laajennetaan (2. vaihe), käynnissä myös mm. sydänfilmien sekä näkyvän valon kuvien tekninen määrittely 6 11.12.2018
Potilastiedon arkiston Tiedonhallintapalvelun suostumuksen-hallinta ja tahdonilmaisut 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 Henkilöt, kertymä 5 939 717 5 771 959 5 408 652 4 725 516 2 715 316 Informoinnit, kertymä 6 178 088 5 574 844 4 658 620 3 638 407 2 242 251 Suostumukset, kertymä 3 276 922 2 877 246 2 288 058 1 556 154 693 697 Kiellot, kertymä 90 594 68 349 47 018 23 898 9 847 Tahdonilmaisut, kertymä 526 668 279 896 183 014 - Elinluovutustestamentit, kertymä - Hoitotahdot, kertymä 439 941 86 727 223 998 55 898 149 031 33 983 Informointien lukumäärä ilmaisee, kuinka monta informointiasiakirjan viimeisintä versiota on tallennettu Tiedonhallintapalveluun ja samalla sen kuinka monella henkilöllä on olemassa informointiasiakirja. Suostumusten lukumäärä ilmaisee, kuinka moni eri henkilö on ainakin kerran antanut suostumuksensa tietojen luovuttamiseen Potilastiedon arkistosta. Henkilö on tämän jälkeen voinut tehdä muutoksia suostumukseensa (peruminen tai suostumuksen antaminen uudelleen). Lukumäärä ei kerro voimassa olevien suostumusten määrää. Kieltojen lukumäärä ilmaisee, kuinka moni eri henkilö on ainakin kerran asettanut kiellon tietojensa luovuttamiselle Potilastiedon arkistosta. Henkilö on tämän jälkeen voinut tehdä muutoksia luovutuskieltoon (peruminen tai kiellon asettaminen uudelleen). Lukumäärä ei kerro voimassa olevien kieltojen määrää. 7 11.12.2018
Omakanta-palveluun kirjautumiset ja eri kävijät kuukausittain vuosina 2010 2018 1 800 000 1 600 000 1 400 000 1 200 000 1 000 000 800 000 600 000 400 000 200 000 0 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 1 4 7 10 1 4 7 10 1 4 7 10 1 4 7 10 1 4 7 10 1 4 7 10 1 4 7 10 1 4 7 10 1 4 7 10 1 601 689 (10/2018) Kirjautumiset 679 183 (10/2018) Eri kävijät Omakanta-palvelu on ollut käytössä 5/2010 lukien (20.5.2010) 8 11.12.2018
Omakanta-palvelua käyttäneet (%) maakunnittain vuonna 2017 Maakunta Käyttäneet (%) Käyttäneet (n) Väestö (18-v.+) Pohjois-Pohjanmaa 47,3 148 127 313 463 Pohjois-Savo 45,7 92 486 202 227 Keski-Pohjanmaa 45,5 24 273 53 303 Kainuu 45,1 27 708 61 438 Uusimaa 45,0 593 968 1 318 853 Keski-Suomi 43,5 96 713 222 440 41,1 Osuus (%) 14,6 34,5 % 34,6 39,9 % Pohjois-Karjala 41,8 56 340 134 946 40,0 44,9 % Päijät-Häme 41,8 68 992 164 987 45,0 47,3 % Lappi 41,1 60 258 146 705 Varsinais-Suomi 40,9 159 421 389 370 Pirkanmaa 40,5 166 869 412 011 47,3 45,1 Etelä-Savo 38,6 49 277 124 302 Kymenlaakso 38,9 56 907 146 425 Etelä-Pohjanmaa 38,8 59 067 152 103 Satakunta 38,8 70 235 181 072 34,6 38,8 45,5 43,5 45,7 41,8 Kanta-Häme 38,4 53 778 139 918 Etelä-Karjala 38,2 38 109 108 339 40,5 38,6 Vesa Jormanainen, THL Pohjanmaa 34,6 49 628 143 625 Ahvenanmaa 14,6 3 437 23 600 YHTEENSÄ 42,3 1 875 593 4 439 130 14,6 38,8 40,9 41,8 38,4 38,9 45,0 38,2 Aluejaot MML, 2017 9 9 Omakanta-palvelu on ollut käytössä 5/2010 lukien (20.5.2010) 11.12.2018
Nyt mukana myös sosiaalihuolto Ensimmäiset: Vaasan sosiaali- ja terveystoimi/ Abilita aloitti arkistoinnin toukokuussa 2018 Eksote / Lifecare liittyi sos.huollon arkistoon kesäkuussa ETKL / SofiaCRM on myös aloittanut arkistoinnin syksyllä Lisätietoja hankkeista Lähiaikoina liittyvät mm. Turku, Härkätien sosiaali- ja terveyspalvelut ja perusturvakuntayhtymä Akseli, sekä Päijät- Hämeen hyvinvointiky Monia muita tulossa (mm. Helsinki, Seinäjoki, Kuopio, Rauma, Eura + yksityisiä tuottajia) Sosiaalihuollon käyttöönotot jatkuvat ns. vapaaehtoisina ainakin vuoden 2019 loppuun Velvoittava liittymisaikataulu tulossa tulevassa asiakastietolaissa Julkinen 2023? Yksityinen 2025? 2020 -> Mahdollisuus tallentaa rakenteisena kaikkia sosiaalihuollon asiakasasiakirjoja 2020 -> Sos.huollon tiedot näkyville Omakantaan 10 11.12.2018
Mitä seuraavaksi? Pääosin kehitystyössä edetään vuosittaisen julkaisusuunnitelman mukaisesti, https://www.kanta.fi/jarjestelmakehittajat/julkaisuaikataulu kuvaa, milloin jonkin uuden palvelun tai tietosisällön määrittelyt ovat (on oltava) valmiina otettavaksi järjestelmään testattavaksi ja käyttöön ja milloin kirjaamisohjeet/ toimintamallit tulee olla valmiina käyttäjille/ ammattilaisille Potilastiedon arkistoon arkistoidaan jatkossa seuraavia uusia tietoja tai asiakirjoja Suun terveydenhuollon tiedot (1. vaihe) - arkistointi vielä melko monella kesken Suun terveydenhuollon 2. vaihe (mm. oikomishoito) - uudet tietosisällöt valmiit ja testattavissa Lausunnot ja todistukset (osa valmiina, osa työn alla) Ostopalveluvaltuutus Terveys- ja hoitosuunnitelma Lähete ja hoitopalaute - asiakirjat Ensihoitokertomus 11 11.12.2018
Mitä seuraavaksi? (2) Lisäksi käyttöön tulee Keskeisten rakenteisten tietojen koosteet ( listat ) Tiedonhallintapalvelu kokoaa ko. tiedot eri asiakirjoista ja tuo ne koosteina käyttäjälle hänen käyttämäänsä järjestelmään sovitulle näytölle Diagnoosit (DGK), riskit (KRIS), toimenpiteet (TMPK), rokotukset (RKTK), fysiologiset mittaukset (FMK), laboratoriotutkimusten pyynnöt, lausunnot ja tulokset (LABK), kuvantamisen pyynnöt, lausunnot ja tulokset (RTGK) Esim. -> 12 11.12.2018
Potilasyhteenveto (malli) Potilasyhteenveto on tiedonhallintapalvelun kokoama näkymä potilaan tärkeimpiin tietoihin. Sen tarkoituksena on helpottaa kokonaistilanteen hahmottamista ja mahdollistaa nopea pääsy asiakirjoihin, joista yhteenvedolla näytettävä tieto on peräisin. Vähemmän tärkeää tietoa ei välttämättä näytetä yhteenvedolla, vaan se voidaan linkittää yhden klikkauksen päähän näytöllä olevan kuvakkeen taakse. 13 THL/ OPER-yksikkö Kevät 2016 THL/OPER (2016)
Mitä seuraavaksi? (3) Lisäksi kehitetään mm. Kokonaislääkityksen hallintaa Puolesta asiointia Omakantaa ja Omatietovarantoa Ajanvaraustietoa Rajat ylittävää reseptiä Valinnanvapauden pilotointia ja palvelujen toimivuutta maakunta- ja soteuudistuksessa jne. Menossa useita, eri erikoisalojen tai palvelun tietosisältörakenteiden määrittelyjä, esim. äitiyshuolto, lasten neuvola, koulu- ja opiskeluterveydenhuolto hoitokertomuksen päivittäismerkinnät, toimintakykytieto 116117 palvelu, ensihoito, työterveyshuolto psykiatria, psykologipalvelut, optinen ala jne. Tietosisältöjen modulaarisuus Ks. jatkodiat 14 11.12.2018
Kanta-palvelut ja dokumentointi Tärkeimmät tavoitteet Pyrkimys edistää moniammatillisen tiedon välitystä, saatavuutta, tietosuojaa ja turvaa sekä avoimuutta myös asiakkaalle itselleen/ puolesta asioivalle mm. Omakanta-palveluilla Eri palveluntuottajat ja asiakas hyötyvät eri Kanta-palvelujen käytöstä ja laajentumisesta Keskeiset oppaat Potilasasiakirjaopas (STM, 2012) Potilastiedon Rakenteisen kirjaamisen opas, osa 1 (THL, 2018) Tietojen ja asiakirjojen käsittely ja arkistointi sekä henkilörekisterien hallinta on kuvattu lainsäädännössä Samoin esim. terveydenhuollon ammattilaisen velvoitteet merkinnöistä https://www.valvira.fi/terveydenhuolto/hyva-ammatinharjoittaminen/potilasasiakirjat Useimmat pelisäännöt ovat olleet voimassa jo ennen Kanta-palveluja Sähköinen tietojen ja asiakirjojen käsittely eroaa jonkin verran paperikäytännöistä, mutta keskeiset periaatteet ovat samat 15 11.12.2018
Rakenteinen tieto hoidosta ja palvelusta Rakenteinen tieto on keskeinen osa Kanta-palveluja Tiedon tuottamisessa ja hyödyntämisessä korostuu ammattilaisen osaaminen, tiedon kirjaajan ja käyttäjän roolit, mutta myös järjestelmän/ järjestelmien hyvä käytettävyys Rakenteista hoitotietoa halutaan hyödyntää eri tarpeisiin Ensiökäytössä toisiokäytössä Paikallisesti, alueellisesti, kansallisesti Kliinisessä työssä ml. hoidon jatkuvuuden turvaaminen Johtamisessa (ajantasainen tilannekuva tulevan suunnittelu) Tietoa asiakkaalle/ potilaalle/ puolesta asioivalle Tutkimuksessa Pyrkimys tiedon kertakirjaamiseen, ts. sama tieto merkitään kerran mutta voidaan hyödyntää monta kertaa sellaisenaan tai yhdistettynä, analysoituna jne. 16 11.12.2018
Potilasasiakirjojen rakenteet ovat kaikille samat 17 11.12.2018
Potilasasiakirjoja (eli näkymiä) on paljon 18 11.12.2018
On kansallisia vaiheita ja otsikoita Otsikoiden alle kirjattavasta tiedosta, myös rakenteisesta, on jo sovittu perusohjeita. Niitä kuvataan Rakenteisen kirjaamisen oppaassa, osa 1 (THL, 2018) 19 11.12.2018
Potilastietoa on melko vähän rakenteisena 20 11.12.2018
Modulaariset tietosisältömäärittelyt -lähtökohta Terveydenhuollon tiedot Kannassa ovat pääasiassa vapaata tekstiä Rakenteisia terveydenhuollon tietosisältöjä on Kantaan toistaiseksi määritelty vähän THP keskeiset terveystiedot, Suun terveydenhuolto, Optometria Suuntaus kuitenkin koko ajan lisätä potilas- (ja asiakas) tiedon rakenteisuutta Tällä hetkellä OPERissa käynnissä useita erikoisala-lähtöisiä ja muita tietosisältömäärittelyitä Työssä huomattu, että eri ryhmissä määritellään osittain samoja tietoja mutta hieman eri näkökulmista, hieman eri tavalla Tarve yhtenäistää rakenteisten tietosisältöjen määrittelyä tunnistettu useissa yhteyksissä (terveydenhuollon määrittelyt, tietoarkkitehtuurin kokonaiskuva) 21 Heikki Virkkunen, OPER: 16.11.2018
Terveydenhuolto vs. sosiaalihuolto Terveydenhuollossa tietosisältömäärittelyä on tehty erikoisalakohtaisina (isoina) kokonaisuuksina esim. Suun terveydenhuollon tietosisällöt tietosisällöt on määritelty taulukkomuotoisena CDA-soveltamista tukevana rakenteena ja ne on julkaistu koodistopalvelimella Sosiaalihuollossa tietorakenteiden yhtenäistämistä on tehty pitkään Sosiaalihuollon tietorakenteet on määritelty Tietokomponenteista, joita Käytetään asiakirjarakenteissa ja niitä jaetaan SOSMETA palvelusta 22 Heikki Virkkunen, OPER: 16.11.2018
Tavoitetilan ominaisuuksia / Tietomallit Tavoitetilassa toimii kaksitasoinen tietomallien hallinta ja määrittely, jonka kautta selkeytetään sisällöllisten ja teknisten asiantuntijoiden työskentelyä ja alustariippumattomuutta: a) looginen / sisällöllinen taso ja b) toteuttajataso (myös tekniset yksityiskohdat): mahdollistaa periaatteessa tarvittaessa useita teknisiä toteutuksia samalle sisällölle Tietomallit ovat osana niihin liittyvien muiden määrittelyjen kokonaisuutta Tietomallien kehittämisessä tehty työ hyödynnettävä - kiinteä linkitys koodistoihin, käsitemalleihin, käsittelysääntöihin, tietovarantoihin, prosesseihin, eri toimijoiden ja järjestelmien olennaisiin vaatimuksiin jne. Tietomalleja määritellään uudelleenkäytettävinä (pieninä) komponentteina, pyritään kokoamaan uudelleenkäytettävien tietomallien kirjastoa (esim. loogiset mallit, template-määrittelyt, resurssit) Myös uusien tietovarantojen kuten Omatietovarannon kehittämisessä huolehditaan riittävästä yhdenmukaisuudesta ja vastaavuuksien määrittelystä muihin tietovarantoihin esimerkiksi potilaskertomustietoihin. Lisäksi muut tavoitetilan ominaisuudet koskevat myös tietosisältömäärittelyjä, mm. Versiointi: kaikki muutokset ovat eri määrittelyversioita, eteen- ja taaksepäin yhteensopivuus jne. 23 Heikki Virkkunen, OPER: 16.11.2018 [Sote-tietoarkkitehtuurin kokonaiskuva, 2017]
Valtakunnallinen sote-tietoarkkitehtuuri kokonaiskuva Modulaariset tietosisältömäärittelyt 24 Heikki Virkkunen, OPER: 16.11.2018 [Sote-tietoarkkitehtuurin kokonaiskuva, 2017]
Modulaarisen tietosisältömäärittelyn projekti THL on nyt käynnistämässä projektin Kanta-arkiston asiakas- ja potilastietojen yhtenäistämiseksi Työ lähtee liikkeelle käynnissä olevista terveydenhuollon tietosisältömäärittelyistä ja niiden modularisoinnista, mutta tavoitteena on saada yhtenäinen sosiaali- ja terveydenhuollon tietorakenne mallinnus kokonaisuus Projektisuunnitelma on tarkoitus työstää loppuvuoden 2018 aikana ja projekti käynnistää 2019 alusta (valmistelevaa työtä tehdään jo 2018 aikana) 25 Heikki Virkkunen, OPER: 16.11.2018
Huomioitava/Yhteistyö (ja paljon muita?) HILMO Toimintakyky Sote-yhteiset - SOUTU TK5 Laaturekisterit 116117 Ensihoitokertomus SNOMED CT Tietosisältöjen määrittely menossa - Raskauden ajan terveydenhuolto - Lastenneuvola ja kouluterveydenhuolto - Opiskeluterveydenhuolto - Työterveyshuolto - Psykiatria - Psykologia - Hoitotyön päivittäismerkinnät FinCC Lomakkeet Omatietovaranto (PHR) 26 Heikki Virkkunen, OPER: 16.11.2018
Kirjaaminen toiminnan/ palvelun tukena Kansalliset oppaat antavat perusohjeet, miten esim. Kantaan arkistoitava tieto kirjataan Oppaat eivät anna ohjeita kaikkeen kirjaamiseen, usein tarvitaan tilannekohtaisuutta, ammattilaisen harkintaa, miten kirjata riittävästi, selkeästi, asiallisesti ja miten kirjattu tieto hyödyntää hoidon jatkuvuutta, toisia ammattilaisia, asiakasta itseään tai hänen läheisiään Voi olla tarve laatia konkreettisempaa, kansallisiin määrittelyihin nojaavaa ohjeistusta esim. eri erikoisaloille, palveluihin tai ammattiryhmille, kaikkea ohjeistusta ei aina laadi kuitenkaan THL Syntyy myös aivan uusien kirjaamisohjeiden tarvetta, joskus myös joku tarve loppuu Viime aikoina keskusteluissa myös ns. sote-yhteiset asiakirjat Tietojärjestelmien rooli ja käytettävyys tiedon käyttäjän ja kirjaajan tukena korostuu entisestään (kertakirjaus, oletustiedot ja automatisointi) Samoin muutoksenhallinnan toteutus ja viestintä 27 11.12.2018
Kirjaaminen toiminnan/ palvelun tukena (2) THL:ssä käynnissä kirjaamisen ja tilastoinnin harmonisointi sekä kirjaamisen laadun kehittäminen/ parantaminen Ks. HILMO-uudistus https://thl.fi/fi/tilastot-ja-data/ohjeet-tietojen-toimittamiseen/hoitoilmoitusjarjestelmahilmo/koulutukset/terveydenhuollon-hoitoilmoitukset Lisäksi tavoitellaan rakenteisten tietojen nykyistä parempaa hyödyntämistä, myös toisiokäyttöön, kuten tiedolla johtamiseen https://thl.fi/fi/tutkimus-ja-kehittaminen/tutkimukset-ja-hankkeet/sote-tietopohjan-kehittamishanke 28 11.12.2018
Lopuksi Valmisteilla/ päätöksiä vailla on useita lakeja, jotka vaikuttavat jatkossa merkittävästi paitsi Kanta-palvelujen käyttöön, tiedonhallintaan, kirjaamiseen, palvelurakenteisiin sekä julkisten ja yksityisten toimintaan terveyden- ja sosiaalihuollossa Vrt. esim. Asiakastietolaki, Maakunta-ja soteuudistuslait, Tiedonhallintalaki Soutu-hanke on laaja yhteistyöhanke jonka keskeisin tehtävä on tukea Kanta-palvelujen käyttöä ja jatkuvuutta maakunta- ja soteuudistuksessa sekä valinnanvapaudessa Lisätietoa esim. https://www.jyvaskyla.fi/sites/default/files/atoms/files/20180528_erja_vornanen.pdf 29 11.12.2018
Hyödyllisiä linkkejä ja osoitteita https://thl.fi/fi/web/tiedonhallinta-sosiaali-ja-terveysalalla https://alueuudistus.fi/etusivu https://www.kanta.fi/ammattilaiset kantapalvelut@thl.fi Käyttöönottoihin, aikatauluihin, käyttöön liittyvät kysymykset sostiedonhallinta@thl.fi Sosiaalihuollon tieto- ja toimintamäärityksiä koskevat kysymykset kanta@kanta.fi Kela/ asiakastestipalveluun liittyminen, yleiset Kanta-palvelujen asiakkuutta ja palvelujen käyttöönottoa koskevat kysymykset 30 11.12.2018
Kiitos! taina.jokinen@thl.fi Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) OPER-yksikkö