PÄIVITTÄISET TOIMINNOT Tiesitkö, että päivittäisten toimintojen yhteydessä on tärkeää huomioida: - millainen ympäristö/rajaaminen? - millä oppimisen tasolla potilas on? - miten potilas osallistuu? - miten potilas itse ratkaisee ongelman? - mikä merkitys on riittävällä ajalla ohjauksessa? - milloin olet hiljaa, milloin puhut! - onnistuuko nieleminen? Orientaatio Hoitajat tulostavat potilaalle sähköisestä ajanvarauksesta lukujärjestyksen sunnuntaina (ma-ti) ja tiistaina (ke-pe). Lukujärjestykseen on merkitty kaikki terapia-ajat ja muut varaukset. esim. tutkimukset. Lukujärjestys käydään läpi yhdessä potilaan kanssa. Moniongelmaisilla aivovammapotilailla käytetään erityistyöntekijöiden yhdessä laatimaa viikkolukujärjestystä. Mikäli potilaalla on orientaatiovaikeuksia, käydään läpi esim. mikä päivä, kellon aika ja paikka. Päivittäisiä toimintoja harjoiteltaessa on tärkeää huomioida potilaan oppimisen taso, joka määrittää ohjauksen. Kts. Ohjaus.
Peseytyminen Annetaan potilaalle aikaa ratkaista itse ongelmia ja tehdä valintoja. Tämä mahdollistuu sillä, että ohjaaja on hiljaa antaen ehkä vinkin (pyyhe pesulle) siitä, mitä ollaan seuraavaksi tekemässä. Halvaantuneen käden ohjaaminen mukaan toimintaan on tärkeää. Sen avulla potilas saadaan kiinnittämään huomiota halvaantuneelle puolelle. Vähäinenkin oma aktiviteetti otetaan käyttöön. Liike lähtee potilaasta ja hoitaja tai terapeutti avustaa, tavoitteena kaksikätiseen toiminta. Parhaiten potilas hyötyy siitä, kun kädet työskentelevät vuorotellen. Avustaja voi estää omalla kädellään potilaan yliaktiivista kättä toimimasta, avustaen saman aikaisesti heikomman käden toimintaa. Vaikeavammaisten potilaiden kohdalla fysioterapeutit voivat tehdä terapiasuihkuja (katso liikehoito). Peseytyminen pitäisi aina tapahtua tukevaa, korkeussäädettävää suihkutuolia käyttäen. Suihkutuoli sijoitetaan seinän viereen tai kohtisuoraan niin, että potilas ylettyy avaamaan hanat ja tarttumaan suihkukahvaan. Pesutilanteissa potilasta ohjataan pesemään, suihkuttamaan ja pyyhkimään itseään halvaantuneen käden avulla. Pelokkaan, havaintohäiriöisen potilaan eteen voi laittaa pöydän tuomaan turvaa ja mahdollistamaan paremman istuma-asennon.
Pukeutuminen Osastolla potilaat pukeutuvat suihkutilassa tai omassa huoneessaan istuen selkänojallisessa tuolissa, jossa heitä ohjataan/avustetaan tarpeen mukaan kaksikätiseen toimintaan. Potilaan annetaan valita hänelle mieluisamman väriset vaatteet. Osastolle voi tuoda myös omia vaatteita, jotka motivoivat paremmin potilasta. Avustaja voi levittää vaatekappaleen sängyn päälle, potilaan syliin tai edessä olevalle pöydälle joka auttaa potilasta hahmottamaan paremmin vaatekappaleen etu- ja takapuolen. Alussa on potilaan helpompaa pukea housut selinmakuulla lantion nostoa apuna käyttäen. Vaatteiden pukeminen aloitetaan halvaantuneen puolen raajoista. Kun huolehditaan potilaan selän liikkuvuudesta, hän saa puettua sukat ja kengät kumartumalla eteen ja ohjataan samalla halvaantunut yläraaja mukaan toimintaan. Pyörätuolitasolla työskennellessä pitää huomioida, että peilit ovat sopivalla korkeudella.
Ruokailu Osastolla potilaat ruokailevat päiväsalissa ja saavat samalla vertaistukea toisilta potilailta. Ärsykeherkkien, hahmotushäiriöisten potilaiden kohdalla mietitään, missä kohtaa isoa ruokapöytää potilas istuu vai onko paras paikka seinän vieressä. On hyvä kysyä potilaalta saatko auttaa ruokailussa. Ruokailutilanteessa potilasta voidaan ohjata käyttämään halvaantunutta kättä auttamalla pitämään ruokailuvälinettä kädessä ja viemään ruokaa suuhun. Avustajanote potilaan on sormien päällä ja tarvittaessa kyynärpäässä. Varaa riittävästi aikaa jos ohjaat koko ruokailun. Voit ohjata myös osan ruokailusta. On tärkeää kuunnella potilaan yläraajan aktiivista liikettä, jolla potilas määrittää ruokailurytmin. Ruokailu on tuttu toiminta, jossa tulee paljon toistoja. Huomioi potilaan kätisyys! Halvaantunut käsi voi pitää kiinni lautasesta potilaan syödessä toimivammalla kädellä. Nielemisongelmainen potilas istuu hyvässä ruokailuasennossa pöydän ääressä rauhallisessa tilassa. Nielemistä stimuloidaan ennen ruokailua ärsyttämällä nielua esim. kylmätikuilla ja aktivoimalla kieltä avustajan sormella. Kun ruoka on sopivan koosteista, avustaja antaa pieniä määriä teelusikalla ja tarkkailee nielemisen onnistumista. Ruokailun jälkeen potilas istuu 15min aspiraation välttämiseksi. Hoitaja voi ohjata potilaan puhaltamaan PEP- pulloon hengityksen tehostumiseksi ja mahdollisten ruuan tähteiden poistumiseksi. Huomioi, että hammasproteesit ovat potilaalla suussa vähintään 2h päivässä. Viikossa lihasatrofia muuttaa suun rakennetta, eivätkä hampaat sen jälkeen enää istu suuhun.
SUUN JA KASVOJEN ALUEEN TUTKIMINEN JA TERAPIA Suurimmalla osalla AVH- potilaista on alussa nielemisvaikeuksia, jotka johtuvat suun ja nielun alueen lihasten alentuneesta toiminnasta ja tuntohäiriöistä. Ongelmien varhainen tunnistaminen on tärkeää aspiraatioriskin vuoksi! Kasvolihasten halvaus vaikeuttaa sanatonta (non- verbaalista) kommunikaatiota, joka on n. 90 % koko viestinnästä. Vaikeissa nielemisongelmissa potilaalle joudutaan laittamaan nenä-mahaletku, joka pitää ongelman pitkittyessä vaihtaa PEG- letkuun. Nielemishäiriöihin viittaavia oireita: o suupielen roikkuminen o epäselvä puhe o syljen valuminen suusta o toistuva kurkun selvittely. Jos et ole varma, onnistuuko nieleminen, testaa se aina ennen kuin annat potilaalle syömistä tai juomista. Ohjeen mukaisen testaamisen ja terapiaa voi tehdä hoitaja, fysio- tai puheterapeutti. Aivoverenkiertohäiriöpotilaan kuntoutuksessa on tärkeää muistaa, että myös kasvojen ja suun alueen lihaksia ja tuntoa pitää harjoituttaa. Koskaan ei ole liian myöhäistä aloittaa kuntoutusta! Myös nenä-maha- tai PEG- letkua käyttävän potilaan suuta pitää ärsyttää, ettei sinne tule tuntopuutosta, joka voi aiheuttaa puremisrefleksin kehittymisen. Tutkimistilanteessa potilas voi olla hyvin tuettuna kylkimakuulla tai istumassa vuoteessa tai tuolilla. Istu itse potilaan edessä, hieman hänen kasvojensa alapuolella, jos mahdollista. Silloin näet parhaiten, mitä suussa ja nielussa tapahtuu. Ensin tutkitaan kasvojen ilmelihasten toiminta pyytämällä potilasta toistamaan ilmeitä. Kielen liikkuvuus testataan esim. pyytämällä potilasta työntämään kielensä suusta ulos ja koskettamalla sillä huulia ylhäältä, alhaalta ja molemmista suupielistä. Viheltäminen ja ilman pitäminen poskissa antaa hyvää tietoa huuliosta ja nenä-nielun sulusta. Muista ennen potilaan suuhun menemistä, että kosketat ensin hänen käsiään, olkapäätään ja poskeaan. Voit myös ohjata potilaan oman sormen koskettamaan suuta. Spontaania nielemistä voi testata teelusikallisella vettä. Jos potilas yskii, on nielemisessä ongelmia ja nesteet pitää sakeuttaa. Nieleminen tapahtuu sisään- ja uloshengityksen välisen tauon aikana. Yskimisen tehokkuus tutkitaan esim. PCF- mittausella PEF- mittaria käyttäen.
Alkuvaiheessa ennen terapiaa ja jatkossa ruokailuasentoon siirtymisten yhteydessä tehdyt rangan ja pään kierrot vuoteessa rentouttavat vartaloa ja kasvojen lihasjänteyttä. Ne valmistavat potilasta terapiaan ja helpottavat turvallisen ruokailuasennon löytymistä. Hyvä harjoitteluasento istuen on: lantio keskiasennossa, vartalo tuettuna, jalat lattiassa tai korokkeen päällä. Kasvojen ilmelihaksia rentoutetaan ja stimuloidaan sähköhammasharjan runko-osalla. Avustaja antaa tuntoaistimuksia hieromalla omalla sormellaan potilaan ikeniä. Hansikoitua etu- tai pikkusormea, joka kostutetaan ensin vedessä, kuljetetaan ientä pitkin kevyesti painaen edestä taakse. Sama toistetaan sekä ylä- että alapuolen ikenille. Purentarefleksi voi estää pääsyn hampaiden sisäpuolelle ja vaikeuttaa suuhygieniasta huolehtimista. Hiusten ja kasvojen pesujen yhteydessä tapahtuva kevyt hierominen edesauttaa kasvojen ja suunalueen rentoutumista. Sanallisella ohjauksella suu ei välttämättä aukea. Kieltä aktivoidaan painelemalla sitä sormella. Nielun ärsyttämiseen käytetään jäädytettyjä makutikkuja. Hengitystä ja yskimistä harjoitellaan.
NIELEMISONGELMAISEN (DYSFAGIA) POTILAAN RUOKAILU SUUN JA NIELUN ALUEEN TOIMINTAHÄIRIÖT Tuntopuutokset huulissa, suun limakalvoissa ja nielussa vaikeuttavat ruuan aistimista ja sitä kautta nielemistä. Em. alueiden liikkeiden heikentyminen tai puuttuminen vaikeuttaa ruuan käsittelyä ja nielemistä. Suun alueella voi olla apraksiaa, jolloin spontaani pureskelu onnistuu, mutta kehotuksesta potilas ei pysty toimimaan. Hahmotusongelmat esim. neglect, johon usein liittyy toimivan puolen yliaktiivisuutta ja sen kautta ahmimistaipumusta. Juuttuminen eli liikemalli jää toistumaan eikä muunnu tilanteen mukaan. TARKKAILE SYÖMISEN JA/TAI NIELEMISEN VAIKEUTUMISEN MERKKEJÄ epäselvä puhe tai hiljentynyt puheääni kasvojen asymmetria heikko huulten sulku ja sylkivuoto kielen puutteellinen toiminta yskiminen - toistuva yskiminen mm. syljen tai nesteen/ruuan nielemisen yhteydessä - tahdonalainen yskiminen ei onnistu - yskiminen ponnetonta pidentynyt ruokailuaika kerralla suuhun otettavan ruokamäärän pienentyminen (esim. pienet suulliset tai juominen kulauksina eikä sarjallisesti) ASPIRAATIO potilailla, joilla on matala vireystila tai mm. aivoverenkiertohäiriöstä johtuvia vaikeuksia arvioinnissa, hahmotuksessa, tunnossa tai toiminnan ohjauksessa on erityinen aspiraatiovaara (ruoka tai juoma kulkeutuu henkitorven kautta keuhkoihin) ruokaa tai juomaa voi myös joutua kurkunpäähän äänihuulitasolle väliaikaisesti (penetraatio), mutta se saadaan yskittyä pois joskus aspiraatio voi olla ns. hiljaista eli ei aiheuta yskimistä Aspirointi voi tapahtua:
1. ennen nielemistä kielen heikoista liikkeistä ja/tai nielun alentuneesta tunnosta johtuen ruokamassa ja etenkin nesteet saattavat valua suoraan henkitorveen 2. nielemisen aikana koska kurkunpään nouseminen jää vajaaksi eikä kurkunkansi sulkeudu kunnolla 3. nielemisen jälkeen mikäli suuhun tai nieluun jäänyt ruokamassa lähtee liikkeelle potilaan hengittäessä sisään tai mennessä liian nopeasti makuulle EPÄILLESSÄSI NIELEMISVAIKEUTTA TARKISTA SEURAAVAT ASIAT Potilaan on oltava nielemistä tutkittaessa hyvässä, symmetrisessä istuma-asennossa, ylävartalo hieman eteen kallistuneena ja kädet tuettuna pöydälle ja niska pitkänä. (KUVA 1) kuva 1 kuva 2 1. Kykeneekö potilas vapaasti liikuttamaan päätään puolelta toiselle sekä ylös ja alas? 2. Onko kasvojen asento symmetrinen/asymmetrinen? 3. Pyydä liikuttamaan kieltä ulos, sivulta sivulle sekä ylähuulesta alahuuleen. Tarkkaile esiintyykö spontaania nielemistä. 4. Pyydä potilasta suipistamaan suutaan sekä hymyilemään. 5. Pyydä potilasta aukaisemaan suu ja katso lampulla ovatko kitakaaret symmetriset/asymmetriset. Kokeile kostutetulla pumpulipuikolla kitakaaria, kieltä molemmilta sivuilta ja poskia sisäpuolelta, kysy potilaalta tuntuuko kosketus. Tuleeko esiin oksennusrefleksi. (KUVA 2)
6. Näkyykö kielessä, poskissa tai huulissa puremajälkiä jotka kertovat mahdollisista tuntohäiriöistä. 7. Pyydä potilasta sanomaan DA-DA-DA (kielen kärki nousee hampaiden taakse) ja GA-GA-GA (kielen kanta nousee). Nämä kielen liikkeet ovat välttämättömiä nielemisen onnistumiseksi. Tarkkaile että äänteet ovat selkeät. Kuulostele myös äänen laatua ja voimakkuutta. 8. Pyydä potilasta yskimään. Onko yskiminen tehokasta? Ilman tehokasta yskimistä potilas ei kykene puhdistamaan nieluun mahdollisesti jäänyttä ruokaa. Mikäli yskiminen on heikkoa eikä oksennusrefleksi tule esiin EI RUOKAA SUUN KAUTTA ennen tarkempaa tutkimista (ota yhteys nielemishäiriöiden kuntoutuksesta vastaavaan henkilöön), muissa tapauksissa varovainen kokeilu. TESTAA UUDEN POTILAAN NIELEMINEN AINA ENNEN RUOKAILUN ALOITTAMISTA! 1. Pyydä potilasta nielaisemaan ilman ruokaa ja seuraa, onko nielaisun käynnistyminen työlästä (aloittaminen kestää yli 3 sek). 2. Pyydä potilasta sanomaan AAAA ja kuuntele ääntä (kirkas, selkeä ääni kertoo nielun lihasten voimasta). 3. Kokeile nielaisemista teelusikallisella vettä, mehukeittoa, tai saostusaineella sakeutettua mehua tai vettä. Kylmä on helpommin tunnistettavissa ja nieltävissä, EI kuitenkaan JÄÄTELÖÄ joka sulaa vedeksi. Seuraa tapahtuuko nielaisua, tuleeko viivettä ja miltä nielaisuääni kuulostaa. 4. Seuraa reaktioita, yskimistä. 5. Pyydä potilasta sanomaan AAAA ja vertaa onko ääni samanlainen kuin alussa. Mikäli potilasta yskittää tai nieleminen on epätäydellistä (ääni muuntunut kireämmäksi, sameammaksi tai vetiseksi) on ruokaa jäänyt kurkunpäähän. Pyydä potilasta yskimään ja nielaisemaan uudelleen. Mikäli tilanne ei muutu, keskeytä ruokailu. Ellei ongelmia ole, voit jatkaa.
TOIMET RUOKAILUN JÄLKEEN o Tarkasta onko suuhun jäänyt ruokaa o Suun puhdistus ja hampaiden harjaus o PEP-pulloon puhaltaminen (tavoite 2-3 x 10 15 puhallusta) o Potilas istuma-asennossa 15 30 min (kts aspiraatio kohta 3) HUOM! Jos nielemisessä on vähääkään heikkoutta, tulee potilas AINA auttaa nielemisen ajaksi hyvään istuma-asentoon (esim. lääkkeiden anto) NENÄ-MAHA LETKU JA RUOKAILUN HARJOITTELU Jos NM letkusta ei päästä siirtymään pois kahden viikon kuluessa, on syytä siirtyä PEG- letkun käyttöön. Jos potilaalla on PEG- letku tai nenä maha letku o potilaan ruokatorven sulkijoiden toiminta on usein vaurioitunut ja ravintoa kulkeutuu usein helposti ylös nieluun ja sitä kautta hengitysteihin o potilaan asento laitetaan mahdollisimman pystyksi ruokailun ajaksi ja n. 30 min sen jälkeen
VESIPULLOHARJOITTELU Harjoittelun tarkoituksena on tehostaa hengitystä ja irrottaa limaa keuhkoputkista. Puhaltaminen veden aiheuttamaa vastusta vastaan avaa pienet keuhkoputket ja ilma pääsee kulkemaan liman taakse. Puhallukset työntävät liman suurempiin hengitysteihin, mistä se on helpompi yskiä tai hönkäistä pois. Välineinä käytetään 1 litran muovipulloa ja 60-70 cm pitkää muoviletkua, minkä halkaisija on noin 1 cm. Harjoitus Ota pulloon 8-10 cm vettä ja laita letkun toinen pää pullon pohjaan. Istu rennossa asennossa mielellään pöydän ääressä. Hengitä rauhallisesti nenän kautta sisään ja puhalla suussa olevan letkun kautta ilmaa pulloon niin, että vesi poreilee reilusti, mutta pysyy kuitenkin pullossa. Pyri normaaliin, rauhalliseen hengitysrytmiin. Tee harjoitus 10-15 kertaa yhtäjaksoisesti. Pidä huulet koko ajan tiiviisti letkun ympärillä, sisäänhengitykset nenän kautta. Pidä tauko ja yskäise. Toista em. harjoitus 3 kertaa. Harjoittele päivittäin 1-3 kertaa tai tarpeen mukaan. Tee harjoitus keuhkoputkia avaavan lääkkeen ottamisen jälkeen, jos sinulla on sellainen lääke käytössä. Välineiden puhdistus Huuhtele pullo ja letku käytön jälkeen. Säilytä pullo tyhjänä, lisää vesi vain käytön ajaksi. Tiskaa välineet kerran viikossa astianpesuaineella. Vaihda letku tarpeen mukaan. Tarvittaessa voit myös kiehauttaa pullon ja letkun.