ALARAAJAN DISSEKTIOT DOLOR SET AMET

Tuki- ja liikuntaelimistö-jakso ALARAAJAN DISSEKTIOT DOLOR SET AMET

Luku 1 ALARAAJAN DISSEKTIOT Alaraajan dissektiot etenevät kuten yläraajankin: tyvestä ja pinnalta vähitellen syvälle päin ja kärkeä kohti edeten. Viereisessä kuvssa reiden tärkeä alue: nivussiteen alitse tulevat isot verisuonet, reisivaltimo ja -laskimo sekä reisihermo. Nämä rakenteet tulevat reiden alueelle lihasten muodostamaan kolmion muotoiseen syvennykseen: trigonum femorale. Tässä kohdassa valtimo on lähellä pintaa ja sen pulssi on helposti tunnusteltavissa. Tämä julkaisu on tarkoitettu ainoastaan Helsingin yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan opiskelijoiden ja opettajien käyttöön jaettuna Terkon digitaalisen kurssikirjaston kautta. Sen osittainenkin kopiointi, muuttaminen ja muulla tavalla jakaminen on tekijänoikeuslain nojalla ehdottomasti kielletty.

OSIO 1 Alaraajan 1. dissektio Copyright ALARAAJAN 1. DISSEKTIO Reiden vahva syvä peitinkalvo, fascia lata Trigonum femorale Reiden etupuolen hermot ja verisuonet Alaraajan laskimojärjestelmä; syvien laskimotromboosien ja suonikohjujen anatomia Reiden toiminnalliset lihasryhmät Polvi- ja nilkkanivelen punktion anatomiaa Dissektioon valmistavat itseopiskelutehtävät: Selvitä seuraavat seikat: 1. Mikä on trigonum femorale, mitkä rakenteet sitä rajaavat? Mitkä rakenteet kulkevat sen kautta? 2. Mistä arteria, vena ja nervus femoralis saavat alkunsa? Mitä kautta ne tulevat reiden alueelle? Mikä on niiden kulkureitti reiden läpi? 3. Mitkä lihakset osallistuvat reiden a) flexioon b) abduktioon c) adduktioon 4.a. Selvitä alaraajan laskimojärjestelmän yleisrakenne: syvät laskimot, pinnalliset laskimot ja näitä yhdistävät laskimot (minkä 2

nimisiä ja missä?). Tee selkoa miten ja miksi veri niissä normaalisti kulkee! (ks. alla olevan luettelon vihjeet) b. Säären alueen pinnallisten (subcutiksessa sijaitsevien) laskimoiden laajentumat, suonikohjut ovat yleisin alaraajan verenkiertohäiriö. Tee selkoa niiden syntymiseen vaikuttavien tekijöiden (ks. oheinen avainsanaluettelo) vaikutuksista. Avainsanoja: Syvät laskimot, pinnalliset laskimot, perforans-laskimot, laskimoläpät, läppien suunta, normaali virtauksen suunta, hydrostaattinen paine, laskimon seinämän ohuus ja kimmottomuus venytyksen jälkeen, ympärillä olevien kudosten tarjoama ulkoinen tuki, lihaspumppu 5. Tunnustele itseltäsi ja/tai kaveriltasi vaihe I:ssä suoritettavien ihoviiltojen maamerkit! 6. Mieti mistä kohdasta tekisit polvinivelpunktion! Kohdan tulisi olla sellainen, että nivelkapseli on suhteellisen lähellä pintaa, eikä ihon ja nivelkapselin välissä ole isoja hermo- tai verisuonirakenteita. Piston suunnassa nivelontelossa tulisi olla mahdollisimman paljon tilaa. Entä nilkkanivelen punktiokohta ja suunta? 7. Nervus femoraliksen lisäksi reiden etu(mediaali)puolelle tulee toinenkin motorinen hermo. Mikä? Mistä se saapuu reiteen? Mitkä lihakset se hermottaa? Dissektion työvaiheet: I Ihoviillot II Ihon ja ihonalaisen kudoksen poisto sekä ihonalaiset rakenteet III Reiden anterioripuolen topografia Vaihe I: Punktiot ja ihoviillot Punktiot: Määrittele sopiva kohta polvinivelpunktiolle ja suorita se. Ruiskuta pieni määrä (5 ml) värjättyä vettä nivelonteloon. Toinen opiskelija voi punktoida saman polven toisesta kohdasta. Uusi injektio aiheuttaa yleensä edellisen nesteen poistumisen pistosreijästä. Punktion voi tehdä siis monta kertaa samaan polveen. Tehdään punktiot myös nilkkaniveleen. Ihoviillot: Paikanna tunnustelemalla tai luurankoon verraten päättelemällä vainajalta alla mainitut maamerkit ja suorita ihoviillot. 1. viilto: Spina ilaca anterior superiorista (485-6) ligamentum inguinalen kraniaalipuolta pitkin mediaalisuuntaan kohti tuberculum pubicumia (248). 2. viilto: Tuberculum pubicumista reiden mediaalipintaa pitkin kohti reisiluun mediaalista epicondylusta (489) ja edelleen sääriluun condylus medialikseen (513). 3

3. viilto hyvin pinnallisesti! Condylus medialiksesta tuberositas tibiaehen (485, 513) ja siitä edelleen caput fibulaen kautta ympäri. Ihoviillot Crista iliaca Caput fibulae Tuberositas tibiae Margo anterior tibiae Malleolus lateralis 4. viilto: Tuberositas tibiaesta distaalisuuntaan säären etupintaa pitkin sääriluun margo anterioria (513) seuraten alas malleolusten tasolle asti. 5. viilto: Malleolusten ja tuberositas calcanein (513-4) kautta nilkan ympäri. Tämä taas hyvin pinnallisesti! 6. viilto: Pohjeluun päästä reisiluun epicondylus lateralikseen ja tästä edelleen reiden ulkosyrjää ylös trochanter majorin (489) kautta crista iliacaan (485) asti. Yhdysviilto spinaan. Vaihe II: Ihon ja ihonalaisen kudoksen poisto sekä ihonalaiset rakenteet Poista iho ja subcutis reiden, säären ja jalkapöydän alueelta yhdellä kertaa. Koska ihonalainen rasvakerros on reisissä paksu, se on paras poistaa ihon kanssa yhdessä levynä edeten syvää peitinkalvoa, fascia lataa (500, 544) pitkin. Aloita reiden tyviosasta lateraalisesti. Mikä on fascia? Mistä se koostuu histologisesti? Mikä on sen funktio? 6. 4. 1. 3. 5. 2. Spina iliaca anterior superior Tuberculum pubicum Condylus medialis femorii Condylus medialis tibiae Malleolus medialis Kuvaile fascia latan, tractus iliotibialen ja m. tensor fasciae lataen suhteet (494, 500). Puhdista fascia lata trigonum femoralen seudusta niin löydät aukon, jonka läpi alaraajan suuri pintalaskimo, vena saphena magna laskee vena femoralikseen. Mikä aukko? (544) Löydätkö samalla pinnallisia imusolmukkeita, lymphanodi inguinales superficiales (546)? Seuraa v. saphena magnan kulkureittiä distaalisuuntaan. Nostelemalla v saphena magnaa löydät sääressä syvän faskian ja lihaksiston läpi kulkevat yhdyslaskimot vv. perforantes. Vena femoralis Fascia lata Alaraajan pintalaskimot Hiatus saphenus Vena saphena magna Vena saphena magna Mistä v. saphena magna tuo verta? Mitä yhteyksiä sillä on muihin alaraajan laskimoihin? Rutiinitutkimuksessasi toteat potilaallasi a) molemminpuolisesti b) toispuoleisesti suurentuneet imusolmukkeet trigonum femoralen alueella. Mitä ajatuksia herää ja mikä ero on a) ja b) -kohdilla? Vena saphena magna Vena saphena parva 4

Vaihe III: Regio femoris anterior Poista lihaksistoa peittävä fascia lata tractus iliotibialesta alkaen ja tunnista m. vastus lateralis, sartorius, rectus femoris ja vastus medialis sekä adduktori-lihasryhmän pinnallisin lihas, m gracilis (492). Tunnista vainajasta trigonum femoralea rajaavat rakenteet. Poista vielä ylimääräinen rasvakudos ligamentum inguinalen päältä, jotta rajat erottuvat selvästi. Samalla arteria ja vena femoralis alkavat häämöttää trigonumissa. Aivan suonten tyvessä on sidekudostuppi (femoralistuppi, 500), johon työntyvää tyrää kutsutaan femoraalityräksi. Muilta osin a. ja v. femoraliksia ympäröi tavanomainen sidekudos-tuppi, joka täytyy halkaista, jottaa suonet saadaan paljaaksi. Puhdista trigonumia Reiden etupuolen lihaksistoa M. tensor fasciae latae M. iliopsoas Lähentäjälihasryhmä M. sartorius M. pectineus M. adductor longus M. gracilis M. quadriceps femoris,rectus Musculus osa poistettu, quadriceps vastus intermedius, femoris, vastus lateralis, rectus osa, ja vastus medialis vastus lateralis, vastus medialis Reiden verisuonet ja hermot Nervus cutaneus femoris lateralis M. iliopsoas M. sartorius M. tensor fasciae latae M. quadriceps femoris, vastus lateralis, rectus femoris, vastus medialis Fascia lata poistetaan ensiksi Ligamentum inguinale N. femoralis Arteria et vena femoralis M. pectineus M. gracilis M. adductor longus M. sartorius poistetaan rasvasta niin voit etsiä myös nervus femoraliksen esiintulon ligamentum inguinalen alta syvältä iliopsoas-lihaksen pinnalta (496). Sinua pyydetään ottamaan valtimo-astrup eli valtimoverinäyte nivuksen a. femoraliksesta. Miten löydät oikean pistokohdan? Entä laskimonäytettä varten? Preparoi lihaksista ensin puhtaaksi pitkä ja solakka räätälinlihas, m sartorius (492) lähtökohdasta kiinnityskohtaan asti (missä?) (490). Katkaise lihas keskeltä ja käännä päät syrjään. Minkä hermon haaroja katkaiset nostaessasi lihasta (500)? Esittele reiden flexioon osallistuvat lihakset. Seuraavaksi irroita alustastaan nelipäisen reisilihaksen rectus osa, katkaise se ja käännä päät syrjään, jolloin saat enemmän Reiden verisuonet ja hermot Nervus cutaneus femoris lateralis M. iliopsoas M. sartorius M. tensor fasciae latae M. quadriceps femoris, vastus lateralis, rectus femoris, vastus medialis Rectus femoris-osa katkaistaan ja poistetaan tilaa. Seuraa nyt a ja v femoralista ja nervus safenusta distaalisuuntaan. M. sartorius poistettu N. femoralis M. pectineus Arteria ja vena femoralis katkaistaan M. adductor longus M. gracilis N. saphenus Membrana vastoadductoria Paljasta canalis adduktorius ja tunnista sitä rajaavat rakenteet. Huomaa suonia seuraava n. femoraliksen haara, n. 5

saphenus, joka poistuu kanavasta laminan läpi (minkä suonen, minkä haaran kanssa? 500). Seuraa nyt a. ja v. femoralisten (501) siirtymistä posteriorisuuntaan kohti polvitaivetta. Reiden alaosan hermot ja verisuonet A., v. femoralis N. saphenus A. descendens genicularis Membrana vastoadductoria avattuna M. sartorius M. adductor magnus, tendo N. saphenus Kuvaile canalis adduktoriusta rajaavat rakenteet. Mitkä rakenteet kulkevat tässä tilassa? Tunnista vielä musculus adductor longus, preparoi se irti alustastaan (adductor brevis), katkaise ja käännä osat syrjään niin näet m. adductor breviksen pinnalla nervus obturatoriuksen haaran ja adductorlihasryhmän suonia. Huomaat ehkä, että a. ja v. femoralis antavat silminnähden hyvin niukasti haaroja reiden alueelle. Mistä reiden verisuonitus oikein tulee? Mitkä lihakset kuuluvat reiden adduktori-ryhmään? Mihin ne kiinnittyvät distaalisesti? Reiden syvien rakenteiden esille saamiseksi katkaise a. femoralis ja käännä sen proksimaaliosa syrjään, jolloin alta paljastuu arteria profunda femoris. Myös laskimo näkyy nyt paremmin. Poista laskimo kokonaan ja puhdista pala v. femoralista läpän kohdalta, jotta voit demonstroida laskimoäppää ryhmän muille jäsenille. Arteria profunda femorin lateraalinen circumflexa-haara löytyy melko helposti osittain rectus femori-lihaksen alta. Arteria profunda femoriin haarat Nervus cutaneus femoris latealis M. sartorius M. iliopsoas M. rectus femoris N. femoralis A. circumflexa femoris lateralis A. circumflexa femoris medialis A. profunda femoris A. femoralis M. pectineus M. obturatorius externus M. adductor longus N. obturatorius M. adductor brevis M. adductor magnus M. gracilis Copyright 2007 6

OSIO 2 Alaraajan 2. dissektio Dissektioon valmistavat itseopiskelutehtävät: 1. Piirrä kuva, jossa näkyvät alaraajan ihohermotusalueet. Minkä suuremman hermorungon haaroja kunkin alueen hermot ovat? ALARAAJAN TOISEN DISSEKTION AIHEITA selkäytimestä lähtevä segmentaalinen hermotus: periaate, vammasegmentin päättely perifeerisen oireen perusteella; ratsupaikka-anestesia lumbaali- ja sakraalipleksukset n. ischiadicuksen kulku - lihaksen sisäiset injektiot gluteaaliseutuun hamstring-lihakset sekä niiden hermotus pakaralihakset 2. Opiskele selkäydinhermon perusrakenne seuraavien tehtävien kautta: - Piirrä kuva, jossa näkyvät seuraavat rakenteet: selkäytimen etu-, lateraali- ja takasarvi, dorsaalisten ja ventraalisten juurien tulo/lähtö ytimestä ja spinaaliganglio, selkäydinhermon muodostuminen, selkäydinhermon päähaarat. (180) - Selvitä mistä selkäydinhermon haaroista lumbaali- ja sakraalipleksukset saavat säikeensä. - Mitkä ovat lumbaali- ja sakraalipleksuksesta haarautuvat hermot alaraajan alueelle. 7

- Selitä kohdan 1. käsitteitä käyttäen mikä periaatteellinen ero on alempien pakarahermojen ja toisaalta ylempien ja keskimmäisten pakarahermojen alkuperässä (nn. cluneales, 545). Sovella tätä periaatetta vartalon alueella ihon ja lihasten hermotukseen. 3. Selvitä n. ischiadicuksen lähtö ja topografinen kulku polvitaipeeseen asti. Dissektion työvaiheet: I Reiden ja säären/pohkeen dorsaalipuolen ihonalaiset rakenteet II Regio glutaea III Regio femoris posterior ja regio poplitea Vaihe I: Dorsaalipuolen ihonalaiset rakenteet Dorsaalinen ihoviilto: Spina iliaca anterior superiorista crista iliacaa pitkin spina iliaca posterior superioriin (152) ja edelleen samaa linjaa keskiviivaan asti. Tästä pakarapoimua sivuten viistosti reiden ulkosyrjälle asti. Apuviilto reiden, polvitaipeen ja pohkeen keskiviivaa pitkin kantapäähän asti. Poistetaan pakaran, reiden ja pohkeen alueelta iho ja Crista iliaca Lähelle keskiviivaa Ympäri pinnallisesti! Ympäri pinnallisesti! Ihoviillot ja pintarakenteet Nervus cutaneus femoris posterior Vena saphena magna et parva *Nervi clunium superiores et media ovat selkäydinhermon dorsaalihaaroja Nervi clunium superiores et media * Pakarassa syvä peitinkalvo on heikko Vahva syvä peitinkalvo. Nervus cutaneus surae lateralis Nervus cutaneus surae medialis et nervus suralis ihonalainen rasvakudos yhdellä kertaa. Pakaran alueella syvä faskia on ohut, muualla voit edetä jopa sormilla preparoiden pitkin syvää faskiaa. Reiden alueen tärkein pintahermo on n. cutaneus femoris posterior (vrt. 540B ja 545). Pohkeen alueelta etsi v saphena parva (545) ja tutki sen perforans suonet. Hermohaaroista löydät helposti n. cutaneus surae lateraliksen ja n. suraliksen (mitä tarkoittaa sura?). Vaihe II: Regio glutaea Tämän alueen tärkein kohde on n. ischiadus ja sen topografinen kulku. Tunnista m. glutaeus maximus (495) ja siihen tulevat gluteus inferior - suonet ja hermot (502). Poista koko lihasmassa ja etsi n. ischiadus. Mikä tunnusteltava maamerkki auttaa hermon löytämisessä elävällä? Alemmat glutealisuonet ja - hermot johtavat sinut m. piriformen inferiori puolelle (piriforme = päärynän muotoinen). Poista ylimääräinen rasva - ja sidekudos alueelta jotta voit tunnistaa ylimpänä ja lateraalisesti m. glutaeus mediuksen lihasmassan, sitten m. piriformis (495, 503), jonka kaudaalipuolelta M. gluteus maximus N. gluteus inferior A. glutea inferior; A. et n. pudendus Nervus cutaneus femoris posterior Nervus ischiadicus Pakaran syvät rakenteet (m. gluteus maximus ja medius poistettu) M. gluteus medius A. glutea superior N. gluteus superior M. gluteus minimus M. piriformis M. gluteus medius M. gemellus superior M. obturatorius internus M. gemellus inferior M. quadratus femoris 8

paljastuu foramen infrapiriforme (502). Mitä hermoja ja suonia kulkee foramen infrapiriformessa? Miten kuvaat elävällä ihmisellä tunnusteltavia maamerkkejä hyväksi käyttäen iskiashermon kulun pakaran alueella? Vaihe III: Regio femoris posterior et regio poplitea Päämääränä on seurata ischias-hermon kulkua reiden läpi polvitaipeeseen ja selvittää samalla lihaksisto. Poista syvä faskia reiden takaosasta ja tutki tuber ischiadicumista lähtevät nk. hamstring lihakset: m. semitendinosus, m. semimembranosus ja m. biceps femorin caput longum (495). Lihaksia tutkiessasi selvitä: mistä ne saavat hermotuksensa. Reiden ja takapuolen lihaksisto Musculus gluteus maximus, iso pakaralihas M. semi-* tendinosus M. semi-* membranosus M. biceps* femoris M. semitendinosus (katkaistu) * Reiden extensoreita ja polven koukistajia M. gluteus medius M. gluteus minimus M. piriformis M. obturatorius internus ja Mm. gemelli M. quadratus femoris Reisiluun kiertäjiä ja abduktoreita Etsi n. ischiadicuksen haarat: n. fibularis (peroneus) communis ja n. tibialis. Tunnista m. adductor magnus (502) ja selvitä mistä alueen verisuonet ovat peräisin. Jotta päästäisiin paremmin käsiksi fossa poplitean rakenteisiin, joudutaan jo tässä vaiheessa preparoimaan m. triceps suraen gastrocnemius osat (516) puhtaaksi, preparoimaan ne irti alustastaan, katkaisemaan ja kääntämään lihakset syrjään. Huomaa n. fibularis (peroneus) communis. Myös reiden alueen lihakset voi vetää syrjään. Nyt voit m. adductor magnuksen posterioripintaa seuraten etsiä syvältä hiatus adductoriuksesta esiin tulevat a. ja v. poplitean (502). Mikä on Bakerin kysta? Reidessä nervus ischiadicus sukeltaa m biceps femoriin alle Nevus ischiadicus antaa lihashaaroja hamstring lihaksiin Nervus ischiadicus jakautuu päätehaaroikseen tullessaan fossa popliteaan Lihas vedetty hakasella sivuun M. biceps femoris caput longum et breve Polvitaipeen syvät rakenteet M. gastrocnemius poistettu M. plantaris A. et v. poplitea ja n. tibialis M. popliteus M. soleus V. saphena parva N. tibialis N. fibularis communis M. plantaris M. gastrocnemius Mitä spinaali-hermotasoja testaat, kun suoritat a) patella-heijastekoetta tai b) akilles-heijastekoetta? 9

OSIO 3 Alaraajan 3. dissektio Copyright ALARAAJAN KOLMANNEN DISSEKTION AIHEITA Alaraajan motorisen hermotuksen segmentaalinen järjestelmä N. fibularis (peroneus) Alaraajan valtimoanastomoosit, tunnusteltavien valtimoiden sijainti (ATP ja ADP) Säären posterior- ja lateraaliosan lihakset ja niiden hermotus Lihasaitiot; akillesjänne Dissektioon valmistavat itseopiskelutehtävät: 1. Selkäydinhermo hermottaa tiettyä segmenttiä (tietystä somiitista peräisin olevia kudoksia). Segmentin hermotoiminnan tutkimisessa käytetään hyväksi tietoa paitsi ihohermotuksesta myös tietoa lihasten hermotuksesta. Mitä segmenttiä voidaan tutkia a) pakaroiden yhteen puristamisella b) polven koukistuksella c) patellarefleksillä d) varpailla kävelyllä e) kantapäillä kävelyllä f) varpaiden ekstensiolla g) varpaiden fleksiolla 10

2. Nervus peroneuksen alkuperä, topografinen kulku, mahdolliset pinnetilakohdat tai kohdat, jossa on alttiina vaurioille sekä vaurion seuraukset. Miten tutkit nervus peroneuksen toimintaa? 3. Opiskele mediaali- ja lateraalimalleolusten lähellä kulkevat rakenteet. Mistä jalkaterän a) dorsifleksoreiden b) plantaarifleksoreiden jänteet kulkevat? 4. Piirrä kuva alaraajan valtimoanastomooseista ja nimeä siihen anastomoosiryhmät. Vaihe I: Regio cruris posterior et regio malleolaris medialis Kertaa vielä polvitaipeen ja fossa poplitean rajat ja rakenteet vainajasta: 1) proksimaalisesti mediaalipuolelle kääntyvät lihakset ja jänteet (506b, 516) 2) proksimaalisesti lateraalipuolelle kääntyvät rakenteet (506a, 516). 3) distaalipuolen lihasrakenteet (516-7). 4) n. tibialis M. sartorius M. semimembranosus M. semitendinosus Pohkeen lihaksisto Polvitaipeen (fossa poplitea) rakenteet M. gastrocnemius, kaksoiskantalihas, caput laterale ja caput mediale M. soleus, leveä kantalihas Tendo calcaneus, akillesjänne Jalkapohjaan menevät jänteet, hermot ja suonet A. poplitea N. tibialis Dissektion työvaiheet: I Regio cruris posterior et regio malleolaris medialis II Regio fibularis (peronea) et regio malleolaris lateralis III Säären anterioripuoli ja jalkapöytä M. triceps suraen gastrocnemius osat olet jo puhdistanut ja kääntänyt aiemmin syrjään (516). M plantariksen jännettä voit seurata mahdollisesti kantaluuhun asti (517). Puhdista myös soleus-osa ja akillesjänne kantapäähän asti. Tutki miten akillesjänne kiinnittyy kantaluuhun (515, 527, 529) - löydätkö bursat! Puhdista nyt akillesjänteen ja mediaali-malleolin välinen alue hyvin - täällä suonet ja hermot ovat jälleen Hankauspaikoissa on jännetupet Akillesjänne Varpaiden fleksorijänne Arteria tibialis post. Nervus tibialis Isovarpaan fleksorijänne Retinaculum musculorum flexorum Katkaistuja isovarpaan lihaksia 11

suhteellisen pinnalliset (mikä pulssi?). Huomaa retinaculum flexorum (517, 529b). Poista kalvot ja dissekoi esille alueen jänteet, suonet ja hermot (529b). Syvällä pohkeen lihaksiston suojassa kulkevat rakenteet voit paljastaa kääntämällä soleus lihaksen ja koko triceps-lihaksiston syrjään (518). Tutki nyt a. poplitean kulkua m. soleuksen jänteen läpi ja etsi sen haarautuminen - mitkä haarat (517-8)? Miten a. tibialis anterior pääsee ekstensorilihasryhmään? Seuraa a tibialis posterioria ja n tibialista m. tibialis posteriorin päällä. Huomaa lihashaarat! Etsi a tibialis posteriorin haara: a. fibularis (peroneus). Mikä suhde suonella on lateraaliseen(peroneus)- lihasaitioon? Pohkeen syvät rekenteet A. poplitea A. tibialis posterior M. flexor digitorum longus, varpaiden pitkä koukistajalihas M. tibialis posterior, takimmainen säärilihas N. tibialis A. tibialis posterior kulkevat syvässä lihasaitiossa N. tibialis M. soleus poistettu M. popliteus Haarautuminen A. tibialis antrioriksi ja posterioriksi A. fibularis (peroneus) M. flexor hallucis longus, isovarpaan pitkä koukistajalihas A. fibularis (peroneus) Jänteet suonet ja hermot kulkevat mediaalimalleolin taitse jalkapohjaan Kiinnitä vielä huomiosi pohkeen syvään fleksoriryhmään (518): m. flexor digitorum longus, m. tibialis posterior, m. flexor hallucis longus, m. popliteus. Seuraa kolmea ensin mainittua distaalisuuntaan ja huomaa miten m. flexor digitorumin jänne risteää muiden ylitse jalkapojaan - katso kuvasta 518. Kevät koittaa ja suunnittelet kurssitoverisi kanssa osallistumista Helsinki City Maratonille. Ette ole talven jäljiltä järin kovassa kunnossa, mutta alatte yhdessä treenata. Juoksette aluksi 30 km/viikko, jonka jälkeen nostatte matkaa 40 km/ viikko. Ensimmäisen kuukauden puolivälissä alkaa ystäväsi valittaa jatkuvaa jomottavaa kipua säären etuosassa ja joutuu lopettamaan harjoittelun. Sinä kuitenkin jatkat, mutta toisen kuukauden alussa alkaa jalkapöytäsi vihoitella. Apuvälinelainaamosta poistuessanne kuulette raitiovaunussa jonkun toteavan, että elämässä saatta olla paljon muutakin kuin itsensä fyysinen jalostaminen. Hylkäätte maratoniajatukset ja lähdette etsimään sitä muuta. Kipujenne syyt askarruttavat silti vielä. Mikä on vaivojen takana? Mistä ne syntyivät? Vaihe II: Regio fibularis (peronea) et regio malleolaris lateralis Tämän alueen tärkein kohta on n. fibularis (peroneus) communiksen kulku suhteessa fibulaan. Poista ensin fibularis (peroneus)-lihasten ja -jänteiden päältä syvä peitinkalvo ja retinaculum peronea. M fibularis (peroneus) brevista voit seurata kiinnityskohtaansa asti (mikä?). Huomaa n fibularis (peroneus) superficialen tulo lihasten välistä ja faskian läpi. Seuraa nyt huolellisesti preparoiden n fibularis (peroneus) communista (521). N fibularis (peroneus) communiksen haarautumisen ja haarojen kulun voit saada Säären ja jalkaterän lihakset M. tibialis anterior M. extensor digitorum longus M. extensor hallucis longus Caput fibulae, pohjeluun pää Pohkeen lihaksia M. fibularis longus, pitkä pohjeluulihas M. fibularis brevis, lyhyt pohjeluulihas M. extensor digitorum longus, varpaiden pitkä ojentajalihas N. fibularis communis N. fibularis profundus ja superficialis Malleolus lateralis Malleolus lateralis Jalkapöydän lyhyet ojentajalihakset Säären syvät rakenteet M. fibularis longus katkaistu A. tibialis antrior N. fibularis superficialis katkaistu kulkee jalkapöytään ja varpaisiin Malleolus medialis 12

esille kun katkaiset ja käännät m fibularis (peroneus) longuksen pois tieltä (520). Kuvaile n. fibulariksen kulku säären alueella. Mitä vaurio/pinnetilapaikkoja löydät? Mitä sellaisesta seuraa? Miten tutkit tai päättelet onko kyseessä a) n. fibularis communis, b) n. fibularis superficialis vai c) n. fibularis profundan vaurio? Mitä vaihtoehtoisia reittejä pitkin veri pääsee etenemään alaraajassa vai pääseekö, kun potilaalla on tukos: a) a. dorsalis pediksessä b) a. tibialis posteriorissa c) a. popliteassa polvitaipeessa d) a. femoraliksessa reiden puolivälissä e) a. femoraliksessa lig. inguinalen kohdalla Nilkan dorsifleksoreita peittää vahva fascia cruris (544). Halkaise fascia cruris tibian reunan vierestä ja poista se puhdistaaksesi extensoriryhmän (519). Seuraa jänteitä retinaculum extensorumin alitse (jännetupet!) kiinnityskohtiinsa asti (530). Etsi a. dorsalis pedis ja n. fibularis (peroneus) profundus (520) Jalkapöydän pinnalliset rakenteet Nervus fibularis superficialis M. extensor digitorum longus Retinaculum flexorum superior et inferior M. extensor digitorum brevis et hallucis brevis Varpaiden pitkän extensorin jänteet Nervus fibularis superficialiksen ihohaarat varpaisiin M. tibialis anterior A. tibialis anterior N. fibularis profundus M. extensor hallucis longus M. tibialis anterior A. dorsalis pedis N. fibularis profundus M. extensor hallucis longus N. fibularis profunduksen ihohaara jalkapöydästä isonvarpaan pitkän ojentajalihaksen jänteen lateraalipuolelta (530). Etsi Netteristä mistä suuremmista hermosta ja valtimosta nämä haarautuvat? Antaako a. dorsalis pediksen tutkiminen tietoa jalan yleisestä arteriaverenkierrosta? Miten tutkisit n. fibularis (peroneus) profunduksen toimintaa? Tunnista jalkapöydästä lopuksi: mm. extensor hallucis brevis, digitorum brevis (530), a. dorsalis pedis ja a. arcuata (531). Onko a. arcuata yhteydessä plantaaripuolelle (536)? Jalkapöydän syvät rakenteet Nervus fibularis superficialis M. extensor digitorum longus Lateraalihaara M. extensor digitorum brevis Mm. interossei dorsales Nervus fibularis superficialiksen ihohaarat varpaisiin M. tibialis anterior A. tibialis anterior N. fibularis profundus M. extensor hallucis longus M. tibialis anterior N. fibularis profundus A. dorsalis pedis A. arcuata A. plantaris profunda N. fibularis profunduksen ihohaara Vertaile extensorijänteiden, valtimoiden ja hermojen kulkua varpaissa ja sormissa. Mitä yhtäläisyyksiä ja eroja löydät? 13

OSIO 4 Alaraajan 4. dissektio Copyright ALARAAJAN NELJÄNNEN DISSEKTION AIHEITA Nilkan ligamentit ja nilkan stabiiliuden ylläpito, membrana interossea, nilkkahaarukka Polven ligamentit ja polven stabiiliuden ylläpito, meniskit Polven nivelpussi ja bursat Reisiluun kaulan ligamentit, verenkierto Jalkaholvin anatomia ja merkitys Dissektioon valmistavat itseopiskelutehtävät: 1. Selvitä itsellesi polvi-, lonkka- ja nilkkanivelten rakenne ja toiminta. 2. Selvitä itsellesi jalkaholvien rakenne ja toiminta Dissektion työvaiheet: Vaihe I: Articulatio metatarsophalangea I Vaihe II: Jalkapöydän nivelet Vaihe III: Ylempi nilkkanivel, articulatio talocruralis Vaihe IV: Lonkkanivel, articulatio coxae Vaihe V: Polvinivel, articulatio genus 14

Vaihe I: Articulatio metatarsophalangea I Preparoi isovarpaan metatarsophalangeaalinivel puhtaaksi dorsaalipuolelta lähestyen. Puhdista kollateraaliligamentit (528), jonka jälkeen aukaise nivelkapseli ja irrota isovarvas tarkastellaksesi niveltä plantaaripuolelta vahvistavaa säierustoista ligamentum plantarea (528). Huomaa isonvarpaan lyhyen flexorin jänteissä sijaitsevat jänneluut. Niveltä vahvistaa vielä ligamentum metatarseum transversum profundum (528, 536). Mikä virheasento syntyy niveleen (liian) suippokärkisistä korkokengistä? Mieti mitkä voimat niveleen kohdistuvat. Jalan luut ja nivelet Calcaneus, kantaluu Articulatio tarsi transversa* Os cuboideum Articulationes tarsometatarsales Ossa digitiorum (phalanges) prox. med. dist. *Articulatio talocalcaneonaviculare ja articulatio calcaneocuboidea Ossa matatarsalia Talus, telaluu Trochlea talus Os naviculare Ossa cuneiformia I-III Copyright 2008 Mediaalinen pitkittäinen jalkaholvi ja spring-ligamentti = Ligamentum calcaneonaviculare plantare Os cuneiforme I Os matatarsalis I Taluksen nivelpinta ligamenttia vasten Os naviculare veneluu Talus, telaluu Sustentaculum tali tukee alta talusta Calcaneus, kantaluu Ligamentum calcaneonaviculare plantere tukee taluksen päätä alta ja estää sitä painumista alas Netter Present8rr Copyright 2008 Vaihe II: Articulationes tarsometatarseae, calcaneocuboidea ja talocalcaneonaviculare (523) Lähesty näitä rakenteita jalkapöydän puolelta. Samalla voit todeta voimakkaat luidenväliset sidokset (527). Niveliä avatessasi huomaa, että II metatarsaaliluu ulottuu hieman muita syvemmälle tarsaaliluiden väliin. Jalkaholveja tukevat rakenteet* Syvät, poikittaiset metatarsaalisiteet Ligg plantares Ligg. metatarsales plantares M. fibularis brevis-jänne M. fibularis longus-jänne Lig. plantare longum Lig. plantare brevis (calcaneocuboidale) * Jalkaholvia tukee lisäksi aponeurosis plantaris Jänneluut M. tibialis anterior-jänne Lig. calcaneonaviculare plantare M. tibialis posterior-jänne Copyright 2008 Avaa seuraavaksi articulatio talocalcaneonaviculare ja calcaneocuboidea katkaisemalla ligamentum talonaviculare dorsale (527) ja muut dorsaaliset sidokset. Tutki nivelpinnat eri luissa ja ligamenteista erityisesti liga-mentum calcaneonaviculare plantare, (527). Vaihe III: Ylempi nilkkanivel; articulatio talocruralis Puhdista malleolukset ja niistä lähtevät ligamentit: mediaalinen ligamentum deltoideum (527) ja lateraaliset ligamentum fibulotalare anterius, posterius ja fibulocalcaneare. 15

Kun katkaiset lig. fibulotare anteriorin (527a), miten se vaikutta nilkan vetolaatikkotestiin? Mitä tapahtuu jos katkaiset myös lig. fibulotalare posteriorin sekä calcaneofibularen? Katkaise seuraavaksi myös ligamentum deltoidea osa kerrallaan (527b), jotta voit avata koko nivelen ympäriinsä. Lig. tibiofibulare anterior et posterior Tutki taluksen nivelpään muoto (523-4). Miten se Lig. mediale vaikuttaa nivelen (deltoideum) stabiliteettiin eri asennoissa? Huomaa myös säären luiden muodostaman haarukan rakenne (514). Mitkä rakenteet stabiloivat haarukan? Lig. fibulotalare posterior Lig. calcaneofibulare Lig. collaterale Lig. fibulotalare anterior* laterale Jalkaterän luiden välisiä sidoksia Lopuksi voit irroittaa vielä taluksen ja calcaneuksen toisistaan ja tarkastella alemman nilkkanivelen nivelpinnat (525). Nilkkanivel jaetaan ylempään ja alempaan niveleen. Mikä merkitys tällä jaolla on? Talus Ylemmän nilkkanivelen siteeet Calcaneus Os cuneiforme III Lig. tibiotalare posterior Lig. tibiotalare anterior Lig. deltoideum Lig. tibiocalcaneare Lig. tibionaviculare Copyright 2008 *FTA Sustentaculum tali Talus Os cuneiforme I Calcaneus Os naviculare Lig. calcaneo-naviculare plantere Lig. plantare longum Nilkkanivel siteineen takaa Taluksen nivelpinta Tibia Talus Calcaneus Fibula Membrana interossea Lig. tibiofibulare posterior Sivusiteet Copyright 2007 Mieti, mikä/mitkä rakenteet rajoittavat seuraavia liikkeitä nilkassa: Liike Rajoittava rakenne eversio.............. inversio.............. dorsifleksio............. plantaarifleksio............ veto(laatikko) eteen........... Vaihe IV: Lonkkanivel, articulatio coxae Vainajan ollessa selällään: Poista femurin yläosan päällä oleva lihaksisto kokonaan: m. sartorius, m. rectus femoris, m. tensor fascia latae ja m. iliopsoas (492-3). Näin saat näkyville trochanterit ja collum femorista peittävän nivelkapselin, jota tässä vahvistaa ligamentum iliofemorale (487). Puhdista se. Avaa nivelkapseli reunojaan myöten, jolloin femurin kaula ja nivelpää paljastuvat (487). Pystytkö löytämään niveltä kiertävässä ligamentissa ympyriäisen orbicularis osan (tarkasti katsottuna kuvassa 504c). Miten zona orbiculariksen säikeiden kulkusuunta poikkeaa muista? Funktio? Lig ischiofemorale Copyright 2008 Lonkkanivel, articulatio coxae Lig. iliofemorale Trochanter minor Lig. pubofemorale Fossa acetabuli Caput ossis femoris Lig. capitis femoris Facies lunata Labrum acetabuli Lig. transversum acetabuli 16

Pystytkö dissektiossa luomaan mielikuvaa reisiluun pään verenkierrosta? Miksi tämä järjestely johtaa usein reisiluun kaulan murtumissa siihen, että proksimaalipään verenkierto kärsii pahasti? Femuria kääntämällä etsi ligamentum capitis femorii. Katkaise ligamentti, jotta Reisiluun kaulan kautta kulkevia valtimoita Nivelkapseli ja sidokset EDESTÄ voit poistaa femurin pään nivelkuopasta. Tarkastele nivelkuopan rakennetta, fossa acetabulare, ligamentum transversum ja labrum acetabulare (487). Ovatko nivelpinnat sileät vai kuluneen rosoiset? Mistä kohdasta nivelkuoppa kuluu eniten? Päättele! Mikä on synnynnäinen lonkkaluksaatio? Reisiluun pään valtimot tulevat reisiluun kaulaa pitkin Lig. capitis femoris ja pikkuvaltimo A. profunda femoris A. circumflexa femoris lateralis Labrum acetabulare Ligg. et capsula articularis Collum A. circumflexa femoris femoris medialis Miksi se on tärkeää havaita ajoissa ja miten se huomataan? Fossa acetabuli Lig. capitis femoris Copyright 2007 Vaihe V: Polvinivel, articulatio genus Anterioripuolelta puhdista quadricepsin alapää, patella ja sen sivuilla retinaculum patellae mediale et laterale, sekä ligamentum patellae (507a). Etsi mediaalinen ja lateraalinen kollateraali ligamentti (506a, b). Miten nämä eroavat toisistaan makroskooppiselta rakenteeltaan? Entä suhteessaan polvinivelen muihin rakenteisiin? Tractus iliotibialis M. biceps femoris Copyright 2008 Polven tukirakenteita edestä Retinaculum patellae laterale Lig. collaterale laterale M. quadriceps femorin osia Patella Retinaculum patellae mediale Lig. collaterale mediale Pes anserinusjänteet Lig. patellae Tuberositas tibiae Avaa nivel laajasti nivelontelon yläreunaa (bursa suprapatellaris) (507b) pitkin ja jatka avaamista nivelontelon mediaalista ja lateraalista reunaa pitkin, kunnes saavut nivelrakoon, jonka avaat horisontaalisesti. Polvi edestä avattuna Nyt voit tarkastella aiemmin suorietun polvinivelen punktion onnistumista: onko synoviakalvo värjäytynyt ruiskutetulla väriaineella? M. articularis genus Condylus lateralis Meniscus lateralis Patella Recessus (bursa) suprapatellaris Ristisiteet synovian peittäminä Condylus medialis Meniscus medialis Synoviaalipoimu Copyright 2008 17

Avatusta ontelosta voit nähdä nivelkierukat, meniskit. Tarkastele paljastuneet nivelpinnat ja nivelontelon laajuus. Huomaa, että nivelsiteet pitävät nivelpinnat tiiviisti vastakkain. Miten kuvailisit polven nivelontelon laajuutta? Mitkä ovat tärkeimmät polven bursat? Miten m popliteuksen (508b, 509b) jänne kulkee lateraalikollateraaliligamenttiin nähden? Huomaa myös m semimembranosuksen jänteen osuus nivelen tukena. Katkaise ja poista ligamentum popliteum obliquum ja muu dorsaalinen nivelkapselia vahvistava sidekudos paljastaaksesi nivelen sisäiset rakenteet: nivelkierukat ja niihin liittyvät sidekudossiteet sekä ristisiteet: ligamentum cruciatum anterior et posterior (509a,). 4. Miten mediaalisen ja lateraalisen nivelkierukan kiinnittyminen eroaa toisistaan ja mitä merkitystä tällä on vammoja ajatellen? Katkaise ensin ligamentum cruciatum anterior ja suorita vetolaatikkotesti. Katkaise tämän jälkeen lig. cruciatum posterior ja suorita vetolaatikkotesti Ligamentum collaterale laterale Meniscus laterale Polven risti- ja sivusiteet Takaristiside Eturistiside Ligamentum collaterale mediale Meniscus mediale Lig. transversus genus Tuberositas tibiae Meniscus laterale Takaristiside Eturistiside Lig. meniscofemorale M. popliteus-jänne Lig. collaterale laterale Copyright 2008 "väärinpäin". Lopuksi vielä katkaise kollateraalisiteet voidaksesi irroittaa nivelpinnat toisistaan joudut samalla katkaisemaan niveltä tukevien lihasten jänteitä. Tarkastele nyt näkyvät rakenteet, erikoisesti nivelkierukat ja niiden kiinnittyminen (508). Mikä on patellaluksaatio? Vasen tibia, siteet ja kierukat ylhäältä Lig. collaterale laterale erillään nivelkapselista Meniscus laterale Tibian nivelpinta Tractus iliotibialis Miten se tapahtuu? Mitkä rakenteet pitävät patellaa paikoillaan? Ligamentum patellae Mieti, mikä/mitkä rakenteet rajoittavat seuraavia liikkeitä polvessa: - Fleksio, extensio, - Polven vääntö valgukseen, vääntö varukseen, - Vetolaatikkokoe eteenpäin, taaksepäin. Tibian nivelpinta Takaristiside (lig. cruciatum posterior) Lig. collaterale mediale kiinni mediaalimeniskissa Synoviaalikalvo Eturistiside (lig cruciatum anterior) Copyright 2008 18