Julkinen valta terveyden ja hyvinvoinnin edistäjänä: Mitä voisimme historiasta oppia, kun valmistaudumme vastaamaan 2020-luvun haasteisiin? Sosiaalilääketieteen päivät Helsinki/THL 4.10.2018 Matti Rimpelä
[1] Aalto 2012, 459. [1] Aalto 2012, 459. Tämä esityksen taustana on puheenvuoro Onko strategioista tullut tragedioita*? Lapsiperheet ja lapset kuntien strategiatyössä. Julkaistaan 1.11.2018 Helsingissä (Kuntatalo) klo 12.30-15.00 *Aristoteleen Runousopin mukaan tragediaan päädytään toimijan itsensä vapaaehtoisesti suorittamasta, hänen omasta tietämättömyydestään, ei siis tyhmyydestään johtuvasta kohtalokkaasta traagisesta erehdyksestä, hamartiasta, jonka seurauksena sankari ajautuu surulliseen kohtaloon. 4.10.2018 Rimpelä Sosiaalilääketieten päivät 2018 2
4.10.2018 Rimpelä Sosiaalilääketieten päivät 2018 3
4.10.2018 Rimpelä Sosiaalilääketieten päivät 2018 4
4.10.2018 Rimpelä Sosiaalilääketieten päivät 2018 5
4.10.2018 Rimpelä Sosiaalilääketieten päivät 2018 6
4.10.2018 Rimpelä Sosiaalilääketieten päivät 2018 7
16 Sotepalvelut (16) siirtyvät maakuntaan 50 24 10 Koulutus (50+10) ja varhaiskasvatus (24) jäävät kuntaan. 4.10.2018 Rimpelä Sosiaalilääketieten päivät 2018 8
Julkinen valta (ks. Wikipedia) Julkinen valta -> julkisyhteisöjen luonnollisiin ja oikeushenkilöihin kohdistamaa vallankäyttöä. Luonteeltaan yksipuolista: sen käyttäjällä on oikeus tehdä lainvoimainen oikeustoimi ilman toisen osapuolen suostumusta. Julkisyhteisön tarkoituksesta, toiminnasta ja järjestelystä säädetään lailla tai asetuksella. hoitavat julkisia hallinto- tai palvelutehtäviä tai käyttävät julkista valtaa. eivät voi vapaasti määrätä tarkoitustaan eivätkä yleensä vapaasti valita jäseniään. 4.10.2018 Rimpelä Sosiaalilääketieten päivät 2018 9
Terveydenhoidon historian kuusi kehitysvaihetta (Awofeso AJPH 2004;94/5:705-709) Health Protection antiikki -> 1830 Miasma Control 1840 -> 1870 Contagion Control 1880 -> Preventive Medicine 1940 -> Community Health 1960-> Primary Health Care 1970 -> Health Promotion 1980 -> Jokainen uusi vaihe rakentuu aikaisempaan, tuo siihen uutta, rakentaa Terveydenhoidosta terveyden ja rikastuttaa edistämiseen - mikä oli kokonaisuutta 12.10.2018 uutta, mihin olemme menossa?/ Matti Rimpelä 10
Winslow 1923: "Public health (=terveydenhoito) tarkoittaa "sitä tutkimusta ja osaamista, jota tarvitaan tautien ehkäisemiseksi, elämän pidentämiseksi ja fyysisen terveyden edistämiseksi yhteisöjen organisoiduilla toimilla: ympäristöhygienia, tarttuvien tautien kontrolli yhteisöissä, henkilökohtaista hygieniaa tehostava kasvatus, terveydenhuollon organisoiminen, tautien varhainen diagnosointi ja ehkäisevä hoitaminen, sekä yhteisöjen sosiaalisten rakenteiden ja toimintojen kehittämistä niin, että jokaiselle yhteisöjen jäsenelle mahdollistetaan terveyden säilyttämiseen tarvittava elintaso." Winslow CEA. The Evolution and Significance of the Modern Public Health Campaign. Yale University Press, 1923 12.10.2018 Rimpelä: Terveyssisaresta 2020-luvun terveydenhoitajaksi? 11
Mistä tuli terveyden edistäminen Useita juuria: Yksilön ja lähiyhteisön vastuun korostaminen, kansalaisaktiivuus yhdistyneenä lääketieteen kritiikkiin, lääketiedettä/terveydenhuoltoa kritisoivat yhteiskuntatieteilijät, comprehensive primary health care, yms. Yhdistyivät 1980-luvulla alussa WHO-EUROn johdolla (Ilona Kickbush) Lukuisia asiantuntijatyöryhmiä ja taustaraportteja, painottuivat yhteiskuntatieteisiin Yhteiseksi tehtäväksi uusi tulkinta ja käsitteeksi health promotion Mahdollisti puhumisen terveyden sosiaalisista ja yhteiskunnallisista ulottuvuuksista ilman, että heti yhdistyin poliittiseen ideologiaan. 1986: The Ottawa Charter 30 years on: still an important standard for health promotion. Int. Journal of Health Promotion and Education 2017 4.10.2018 Rimpelä Sosiaalilääketieten päivät 2018 12
Ottawa 1986 Viisi strategista toimintalinjaa 1. terveyttä edistävä yhteiskuntapolitiikka; 2. terveyttä tukevien ympäristöjen luominen; 3. yhteisöllisen toiminnan vahvistaminen; 4. yksilöllisten taitojen kehittäminen; 5. terveyspalvelujen uudelleen suuntaaminen 12.10.2018 Terveydenhoidosta terveyden edistämiseen - mikä oli uutta, mihin olemme menossa?/ Matti Rimpelä 13
Mitä uutta aikaisempaan 1986 ->? Terveyden systeemitulkinnat -> laajennettiin koko yhteiskuntaan. Yhteiskunta- ja käyttäytymistieteet itsenäisiksi uuden tiedon ja ymmärryksen tuottajiksi perinteisten terveystieteiden rinnalle. Ihmiset ja yhteisöt nähtiin aktiivisina ja itsenäisinä toimijoina, Osallisuuden rinnalle nousi omatoimisuus Väestön terveystutkimuksen ja seurannan rinnalla politiikkojen, instituutioiden ja tekemisen tutkimus. 12.10.2018 Terveydenhoidosta terveyden edistämiseen - mikä oli uutta, mihin olemme menossa?/ Matti Rimpelä 14
Ottawa 1986 -> Arviointia 2007 Wise & Nutbeam Viisi strategista toimintalinjaa 1. terveyttä edistävä yhteiskuntapolitiikka; 2. terveyttä tukevien ympäristöjen luominen; 3. yhteisöllisen toiminnan vahvistaminen; 4. yksilöllisten taitojen kehittäminen; 5. terveyspalvelujen uudelleen suuntaaminen Neljäs ja erityisesti viides olivat jääneet sivuun: Ei juurikaan nähtävissä merkittävää edistymistä missään maassa. Näin siitäkin huolimatta, että tieto terveydenhuollon uudistamisen myönteisistä vaikutuksista on huomattavasti vahvistunut. 12.10.2018 Terveydenhoidosta terveyden edistämiseen - mikä oli uutta, mihin olemme menossa?/ Matti Rimpelä 15
Instituutioiden toimintakyvyn tutkiminen ja vahvistaminen Tutkimusasetelmissa tehokkaat ohjelmat ja interventiot tuottivat käytännön sovellutuksissa huonoja tuloksia Huomio siirtyi terveydestä, ohjelmista ja interventioista väestön terveyteen vaikuttavien instituutioiden arkeen. Health promotion capacity building 1990-luvulla kv. tutkimus- ja kehitystyöhön 12.10.2018 Terveydenhoidosta terveyden edistämiseen - mikä oli uutta, mihin olemme menossa?/ Matti Rimpelä 16
Poimintoja kirjallisuudesta 2017-2018 Theories, models and frameworks used in capacity building interventions relevant to public health: a systematic review. BMC Public Health 2017 Public health and health promotion capacity at national and regional level: a review of conceptual frameworks. J Public Health Research 2014 Effective factors in implementation and development of health promoting hospitals: a systematic review. HP International 2018 Feasibility of an implementation strategy for the integration of health promotion in routine primary care: a quantitative process evaluation. BMC Family Practice 2017 The Health Promoting Schools Framework: Known Unknowns and an Agenda for Future Research. Health Education & Behavior 2017 Can Healthy Cities be made really healthy? Lancet 2017 Child Friendly Cities: a model of planning for sustainable development. Cities with Children and Young People 2017 4.10.2018 Rimpelä Sosiaalilääketieten päivät 2018 17
Sovellutukset Suomessa? Esimerkiksi Healthy Cities /Terve Kunta Google Scholar -haussa (13.9.2018) healthy cities hakusana tuotti 40 400 osumaa, joista 3 300 oli vuosilta 2017 2018. Vastaavasti terve kunta tuotti 247 osumaa, joista yksi oli vuosilta 2017 2018. 4.10.2018 Rimpelä Sosiaalilääketieten päivät 2018 18
Terveydenhoito julkisen vallan tehtävänä Kansainvälisesti 1800-luvun puolivälissä Esimerkiksi Liverpoolin kaivo ja pumppu Suomessa terveydenhoitoasetus 1869 ja 1879 Terveydenhoitolautakunnat: tarttuvien tautien community control, kansanterveydellinen valistus, hygienia, työolot, synnytysapua, suojelukasvatus, piirilääkärit, Väestökadon vaara 1930-luvulla, yhteiskuntasopimus 1940-luvulla Lapset ja lapsiperheet, Väestöliitto, neuvolat, terveystalojen rakentaminen Työterveyslaitos, Uudenmaan läänin mielenterveystyö, kunnanlääkärit 1960-luvulla 4.10.2018 Rimpelä Sosiaalilääketieten päivät 2018 19
Sosiaalinen innovaatio: Terveyssisar (Public Health Nurse) Terveydenhoitoon suuntautunut osaaminen Myös sairaanhoitoa Maksuton, maan kattava, johdettu Itsenäinen toimija Erityisesti lapsiperheet, lapset Väestölähtöisyys, lähellä arkea Piiri, kotikäynnit Tuttu ja turvallinen 12.10.2018 Rimpelä: Terveyssisaresta 2020-luvun terveydenhoitajaksi? 20
1960-luvulla valtion ohjaama kunnallinen terveydenhoito kattoi koko maan Kansanterveystoimikunnan mietintö (1969:A 3, sivu 12) "Kunnan kansanterveystyöllä on niin vankat perinteet, että sitä koskevat säännökset voivat olla yleisluonteisia. Kehitys on jopa johtanut siihen, että kunnat ylittävät lakisääteiset velvollisuutensa. Myös laajemmin hyvinvoinnin edistäminen ja terveyspolitiikka Pekka Kuusi: 1960-luvun sosiaalipolitiikka Talousneuvoston terveyspolitiikan asiantuntijaryhmän muistio Kari Puro: Terveyspolitiikka 12.10.2018 Rimpelä: Terveyssisaresta 2020-luvun terveydenhoitajaksi? 21
Ensimmäinen suunnitelma terveyskeskukseksi (Puro K.: Jyväskylän Kesä/Jyväskylän yliopisto 1969 (moniste, ss. X1-11.) " kunnan terveyskeskuksen ja paikallisen terveydenhuollon johtajana toimii tarkoitukseen erikoisesti koulutettu terveydenhoitolääkäri." "Ympäristöön kohdistuvan terveydenhoidon organisointi, johto ja valvonta kuuluvat terveydenhoitotoimistolle." "Ehkäisevän terveyshoidon keskuksena paikallisen terveydenhuollon piirissä toimii terveysneuvola." 12.10.2018 Rimpelä: Terveyssisaresta 2020-luvun terveydenhoitajaksi? 22
Terveyshoitaja? Ensimmäinen suunnitelma terveyskeskukseksi /Puro K, Jyväskylän yliopisto 1969 Paikallisessa terveyskeskuksessa toiminta rakentuu terveyshoitajien varaan. Kunta jaetaan sopivan suuruisiin ryhmiin (noin 1000), joista jokaisesta vastaa yksi terveyshoitaja: Paneutuminen alueensa sosiaalisiin ja terveydenhoidollisiin ongelmiin Jatkuvan kontaktin pitäminen väestöön, erityisesti pitkäaikaisiin potilaisiin Yksinkertaisia hoitopäätöksiä, antibioottien, yskänlääkkeiden yms. määrääminen kotihoidossa oleville potilaille voidaan myös hyvin uskoa terveyshoitajille 12.10.2018 Rimpelä: Terveyssisaresta 2020-luvun terveydenhoitajaksi? 23
Kansanterveystyön uudistus 1972: Keskeisinä tavoitteina Lapsiperheiden ja lasten menestyksellisen terveysneuvonnan laajentaminen työikäiseen väestöön Seulonnat ja terveystarkastukset Kansanterveydellinen valistustyö -> terveyskasvatus Yleissairaanhoito kunnan tehtäväksi 12.10.2018 Rimpelä: Terveyssisaresta 2020-luvun terveydenhoitajaksi? 24
Valtiolla vahva ote terveydenhoitoon 1970-luvulta 1990-luvun alkuun Suomi oli monella alueella kansainvälisen kehityksen kärjessä Laaja kirjo lainsäädäntöä ja tautien ehkäisyohjelmia Työterveyshuolto, liikenne, päihteet, tupakointi, asuminen, yms. Syöpä- ja sydäntaudeista itsemurhiin. Terveyskasvatustoimisto lääkintöhallitukseen Terveyttä kaikille vuoteen 2000 ohjelma -> Hallituksen selonteko eduskunnalle 4.10.2018 Rimpelä Sosiaalilääketieten päivät 2018 25
mutta kunnat keskittyivät sairaanhoitoon Kansanterveysuudistuksen punainen lanka oli aikuisväestön terveydenhoidon tehostaminen ja laajemmin perusterveydenhuollon vahvistaminen. Kunnat ja kuntainliitot keskittyivät sairaanhoitoon: Terveydenhoito jäi sivuraiteelle Väestövastuusovellutukset 1980-1990-luvulla poistivat terveydenhoitoon/terveysneuvontaan erikoistuneen keskijohdon terveyskeskuksista Valtionhallinnon muutokset 1990-luvun alussa aktiivisen tuen kunnille Terveydenhoito/terveyden edistäminen jäi yksittäisten henkilöiden kiinnostuksen varaan. 4.10.2018 Rimpelä Sosiaalilääketieten päivät 2018 26
1990-luvulla terveydenhoito ja terveyskasvatus katosi julkisen vallan sanastosta Tilalle tuli terveyden edistäminen, jonka suomalainen tulkinta irtautui terveydenhuollosta. Terveydenhuollon merkitys kansanterveyden kehityksessä on vain 10-20 %:n suuruusluokkaa. Valmisteilla olevan sosiaali- ja terveydenhuollon hallintoreformin lakiesitysten mukaan ensisijainen vastuu hyvinvoinnin ja terveyden edistämisessä on kunnilla. sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöstö siirtyy pois kunnista muutamia perustason työntekijöistä lukuun ottamatta. 4.10.2018 Rimpelä Sosiaalilääketieten päivät 2018 27
Hyvinvoinnin edistäminen kuntien tehtäväksi 1970-luvulla: sosiaalipolitiikan projekti. Sosiaalihuollon periaatekomitea -> Hallituksen esitys laiksi sosiaalihuollosta 1981: Kunnat on velvoitettava ryhtymään toimiin sosiaalisten olojen kehittämiseksi ja epäkohtien poistamiseksi. Kunnan kaavoituksella, työllisyyspolitiikalla sekä kulttuuri- ja vapaa-aikajärjestelyillä on vaikutusta sosiaalihuollon tarpeen syntymiseen. Sosiaalisten ongelmien ehkäisemiseksi on sosiaalihuollon näkökulmat otettava huomioon kuntapolitiikassa ja yhdyskuntasuunnittelussa. Sosiaalilautakunnan tulee aktiivisesti seurata sosiaalista turvallisuutta ja oikeudenmukaisuutta ja tehdä aloitteita muille kunnan viranomaisille erityisesti maankäytöstä, rakentamisesta ja vapaa-aikatoiminnoista. 4.10.2018 Rimpelä Sosiaalilääketieten päivät 2018 28
Ehkäisevä sosiaalipolitiikka 1980-> Yhdyskuntatyö, rakenteellinen sosiaalityö, alueellistaminen, yhteissuunnittelu, yms. Hyvinvointikunta tuli 1980-luvulla sosiaalipoliittiseen keskusteluun (ks. esim Jorma Sipilä, Seitsemän esseetä sosiaalityöstä. Sosiaalihallitus 1987) Kunnallinen sosiaalipolitiikka Ehkäisevä sosiaalipolitiikka 1990-> kuntaprojekti Ehkäisevä sosiaali- ja terveyspolitiikka Paljon hankkeita ja kirjallisuutta vuoteen 2002 saakka, alkoi sitten kadota, kokonaan noin 2008 jälkeen. 4.10.2018 Rimpelä Sosiaalilääketieten päivät 2018 29
Jorma Sipilä (1987): Ehdotus hyvinvointikunta tutkimukseksi. Siitä saakka, kun tutkiskelin sosiaalisuunnitelmia kymmenen vuotta sitten on mieltäni vaivannut rohkean tavoitteenasettelun puute kunnallisessa sosiaalipolitiikassa. Nostetaan alhaalta ylös (asiakkaista kunnanvaltuustoon) yhteiskuntapoliittisia tehtäviä, arvioidaan ne, valitaan vaikuttamisen kohteet, toimitaan ja arvioidaan lopuksi tulokset. Saattaa edellyttää, että hallinto-organisaatiota ja etenkin hallintokulttuuria ollaan valmiita ajattelemaan uudelleen. Pelkään vain, että sektorointilogiikka on näennäisesti tehokkaan yhteiskuntamme suurimpia tehottomuutta luovia kulttuurisia rakenteita. Tuntuu siltä, että sosiaalijohto mieluummin toivoo sosiaalisten ongelmien kasvavan, jotta voitaisiin perustella virka- ja rakennustarpeita, kuin ajattelee, että pahoinvointiindikaattoreiden lukemia tulee pudottaa. Ehkä pitäisi tyytyä kehittämään eri toimintamuotoja eri kunnissa. 4.10.2018 Rimpelä Sosiaalilääketieten päivät 2018 30
2000-luvulla sanoitus muuttui: Hyvinvointi tuli terveyden rinnalle ja ohi Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen, hyvinvointikertomus, hyvinvointijohtaminen, hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen johtamisen rakenteet, lasten ja nuorten hyvinvointiselonteko. Kaksi juurta Sosiaalipoliittinen/sosiaalihuoltolakiin perustuva väistyi, kaveventunut arjessa yksilöön/perheeseen suuntautuvaksi sosiaalityöksi Terveyspoliittinen/terveyden edistämiseen rakentuva voimistui Kuntia strategistyöhön velvoittavat säädökset ja ohjeet perustuvat ensisijaisesti terveydenhuollon lainsäädäntöön Poikkeuksena lastensuojelulain velvoite lasten ja nuorten hyvinvointisuunnitelmasta 4.10.2018 Rimpelä Sosiaalilääketieten päivät 2018 31
Missä olemme tänään? Tulkintoja Terveydenhoidon toimeenpanorakenne on purettu. Kunnallinen sosiaalipolitiikka on kaventunut sosiaalityöksi. Kuntien aito kiinnostus väestönsä hyvinvointiin ja sen edistämiseen on rapautunut, muuttunut ulkoa annetun neuvon muodolliseksi seuraamiseksi. Terveyden edistäminen on irtautunut terveydenhuollosta. Muuttunut hyvinvoinnin edistämiseksi. Mitä se on? Tuhat erilaista tulkintaa. Olemme retoriikassa ja laeissa hyviä, mutta tekemisessä???? 4.10.2018 Rimpelä Sosiaalilääketieten päivät 2018 32
Mitä pitäisi menneestä oppia ja huomenna tehdä Lait, suunnitelmat, ohjelmat, kertomukset, indikaattorit, power point kuvat ilman asiantuntijuutta ja toimeenpanorakennetta tuottavat harvoin lisäarvoa hyvinvointina, ovat joskus välttämättömiä lisäarvon tuottamiseksi, mutta usein myös turhaa työtä, jos tekeminen ja siihen tarvittava toimeenpanorakenne puuttuvat. Suuntaisin huomion neljään suuntaan Hyvinvoinnin vahvistamisessa merkittävien instituutioiden arkeen: Millaisella asiantuntijuudella ja toimeenpanonrakenteilla voidaan menestyä 2020-luvun haasteisiin vastaamisessa? Yhteistoiminnan edellytysten rakentamiseen, sensijaan että pelataan retoriikalla ja rakennetaan yhdyspintamenettelyjä. Rajat ovat rajoja, eivät muuksi retoriikalla muutu. Yhdyspintamenettelyt siirtävät hyvinvoinnin edistämisen sivuun vallan ytimistä. Indikaattoripakettien sijasta päätöksenteon kannalta merkitykselliseen, ajantasaisen ja vertailukelpoisen tuloksellisuusinformaatioon tuottamiseen kuntien/maakuntien omasta toiminnasta. Ajantasaiseen kansanväliseen tutkimukseen ja kehitystyöhön. 4.10.2018 Rimpelä Sosiaalilääketieten päivät 2018 33