Eija Helminen Terapiakeskus Terapeija oy eija.helminen@terapeija.fi www.terapeija.fi Katja Koski Katjavox Oy katja.koski@terapeija.fi www.terapeija.fi www.aannekoulu.fi Materiaalin, kuvien ja videoiden copyright äännekoulu.fi, Katjavox Oy, Katja Koski, Terapiakeskus Terapeija Oy, Eija Helminen ja Markku Helminen. Materiaalin kopiointi ja levittäminen ilman lupaa kielletty. 1 Aikataulu: 8.30-9.00 Aamukahvi ja ilmoittautuminen 9.00-11.30 K-äänne, lihakset ja tunto 11.30-12.30 LOUNAS 12.30-14.00 Piilotursotus, K-äänteen hakemisen harjoituksia 14.00-14.30 KAHVI 14.30-16.00 Fonologiset harjoitukset ja loppukeskustelu 2
Ft, NDT Eija Helminen Eija on tehnyt suun, kasvojen alueen ja syömisen kuntoutusta 30 vuotta. Hän on erikoistunut koulutuksen ja käytännön kautta. NDT Neuro Developmental Treatment Castillo Morales pitkä kurssi, Orofakiaalinen regulaatioterapia Oral Placement Therapy OPT level 4 Apraxia (OPT) ja Sensory Feeding ( OPT ) Beckman Oral Motor Protocol TMD koulutus Työnohjaaja SOS-Feeding Lasten fysioterapian erikoisasiantuntija: Fysioterapeuttiliiton myöntämä nimike laaja-alaisesta erityisosaamisesta Eija tekee töitä aktiivisesti sekä aikuis- että lapsiasiakkaiden kanssa. 3 Ft, NDT Eija Helminen Castillo Morales pitkä kurssi/ Orofakiaalinen regulaatioterapia Castillo Morales on fysioterapeuttis-logopedinen kuntoutusohjelma kasvojen, suun ja nielun alueelle. Harjoitukset kohdistuvat hartioihin, kaulaan sekä pään ja kasvojen alueelle. Erityisesti stimuloidaan huuliota, kieltä ja poskia, suun ulko- ja sisäpuolta sekä kasvojen neuromotorisia pisteitä. NDT kurssi/ Neuro developemental treatment NDT on neurologisen kuntoutuksen moniammatillinen lähestymistapa, joka analysoi ja tulkitsee yksilön motoriikkaan, sensoriikkaan ja kognitiivisiin taitoihin liittyviä kykyjä ja haasteita. NDT:n tavoite on edistää aktiivisia, tehokkaita ja automaattista liikettä toiminnan yhteydessä, vaikuttamalla liian korkeaan tai matalaan lihasjäntevyyteen. NDT lähestymistapa sisältää sekä aktiiviset että avustetut syömisen harjoitteet sekä asennonhallinnan ja aistisäätelyn tekniikat. OPT:n level 4 (Oral Placement therapy) ja Feeding Therapy, A Sensory- Motor Approach OPT on moniammatillinen kuntoutusmuoto suun ja kasvojen alueen ja syömisen kuntoutukseen. Harjoituksissa edetään tarkan hierarkian mukaisessa järjestyksessä. Tekniikkoina esim. hieronta, taputtelu, vibraatio, puhallukset, imeminen, purutikut ja -palikat. Beckman Oral Motor Protocol TMD- fysioterapia purentaelinten toimintahäiriöissä. Purentalihasten ja leukanivelen muskuloskeletaalisten oireiden arviointi ja hoito Tämän lisäksi lukuisia lyhyempiä ammatillisia täydennyskoulutuksia suun, kasvojen alueen ja syömisen terapiasta. 4
Puheterapeutti Fil. toht Katja Koski Olen valmistunut puheterapeutiksi 2005 Oulun yliopistosta. Väittelin 2014 lähi-ihmisten puheterapeuttisesta ohjauksesta. Kiinnostus syömiseen ja puhemotoriikkaan heräsi jo yliopistossa. OPT koulutusten ja Eijan kanssa yhteistyön alettua sain vihdoin kunnon työkalut ryhtyä tekemään tuloksellista kuntoutusta. Oral Placement Therapy OPT level 4 Apraxia (OPT) ja Sensory Feeding ( OPT ) Beckman Oral Motor Protocol PROMPT SOS Teen töitä aktiivisesti sekä aikuis- että lapsiasiakkaiden kanssa. 5 Materiaalit Luentomateriaalikirja Todistus Palautekaavake kielilasta injektioruisku Toothette suojahansikkaat nenäliinapakkaus 6
K-äänne K on klusiili, velaarinen äänne eli umpiäännettä pehmeällä kitalaella ja kielellä tuotettaessa ääntöväylään syntyy täydellinen sulkeuma joka estää ilmavirran kulun 7 8
Miksi K-äänne puuttuu tai jää puutteelliseksi Liian sensitiivinen suu, gag liian edessä Korkea kitalaki Kielijänne kiristää posteriorisesti eli takaa Pehmeän suulaen hallinnan vaikeus Ei osaa vaihtaa hengitystä suu - nenä Kaularangan yliliikkuvuus Kitarisa tai nielurisat liian suuret 9 Miksi K-äänne puuttuu tai jää puutteelliseksi Hypotoninen kieli Kielen taaksevetäytyminen puuttuu - liian etinen kielen asento Kieliluun stabiloinnin vaikeus Ei pysty tekemään Valsalvan manööveriä Kuuloerottelu Kielen liikehermon halvaus 10
K-äänne Edellytykset: Leuka: Alhaalla (ei liian alhaalla) Kieliluu: Stabiloitu Kieli: Taakse ylös Huulet: Auki Nenäportti: Kiinni 11 K-äänteen tuottomekanismi Kieli vetäytyy taaksepäin palatoglossuksen ja styloglossuksen avulla Palatoglossus nostaa kielen takaosan ylös ja supistaa pehmeää kitalakea sisäänpäin Kurkunpään sulkeutuminen 12
Kieltä liikuttavat lihakset 13 Kielen ulkoiset ja sisäiset lihakset ULKOISET LIHAKSET SISÄISET LIHAKSET Lähde: Sobotta fig. 8.242 14
Geniohyoideus (ei näy kuvassa) 1. Dicastricus Anterior 2. Mylohyoideus 10. Stylohyoideus 9. Dicastricus Posterior 8. Oshyoideum = kieliluu 15 Kieliluun yläpuolelta lähtevät suprahyoidaalilihakset, joita on neljä: 1. mylohyoideus, 2. digastricus, 3. stylohyoideus ja 4. geniohyoideus. Ne yhdistävät kieliluun kalloon ja muodostavat suun pohjan (lattian). Lisäksi ne toimivat vastavaikuttajina infrahyoidaalilihaksille. 1. M. mylohyoideus nostaa suuontelon pohjaa ja kieltä (esim. nieltäessä), vetää os mandibulaa (leukaluu) alaspäin, nostaa kieliluuta ja tukee kieltä. 2. M. digastricus muodostuu kahdesta osasta, joita yhdistää os hyoideumiin kiinnittyvän sidekudoslenkin läpi kulkeva yhdistävä jänne. M. digastricus tukee m. mylohyoideusta ja vetää leukaa taaksepäin auttaen leuan aukeamista. 3. M. stylohyoideus vetää kieliluuta dorsokraniaalisesti (taakse). 4. M. geniohyoideus muodostuu vierekkäisistä lihaksista, joita erottaa vain ohut sidekudoksinen väliseinä. M. geniohyoideus vetää kieliluuta eteenpäin nielemisen aikana laajentaen nielua ja tukee m. mylohyoideuksen kanssa kieltä. EIJA KIRJOITTAA PALATOGLOSSUKSESTA 16
Kieliluun alapuolen Infrahyoidaalilihakset (4) pitävät (os hyoideumia) kieliluuta paikallaan toimimalla vastavaikuttajina suprahyoidaalilihaksille, sekä laskevat kieliluuta ja kurkunpäätä nieltäessä ja puhuttaessa. 1. M. omohyoideus muodostuu kahdesta osasta (venter inferior ja superior), joita yhdistää jänne. Jänteen kohdalta m. omohyoideus on yhteydessä os claviculaan syvän kaulafaskian (fascia profunda) muodostaman "kantohihnan" kautta. Tästä johtuu myös m. omohyoideuksen kulmikas muoto. 2. M. Sternohyoideus vetää kieliluuta alaspäin 3. M. sternothyroideus laskee kurkunpäätä ja säätelee kurkunpään sijaintia kieliluuhun ja rintalastaan nähden yhdessä m. thyrohyoideuksen kanssa. 4. M. thyrohyoideus säätelee os hyoideumin kieliluun sijaintia kurkunpäähän ja sternumiin nähden yhdessä m. sternothyroideuksen kanssa.. 17 Katsotaan lihakset videolta https://youtu.be/nc3_rnravqc?t=1m2s 18
Lihasten etsiminen Kieliluu Suun pohja Styloglossus + Palatoglossus Onko kielen liike vapaa? 19 Suunpohjan lihasten käsittely 20
Kieliluun tunnustelu Kieliluun oikea toimintasuunta mahdollistaa kielen lihasten liikkeen Kieliluu on 3 niskanikaman kohdalla ja löytyy nielaisemalla helposti Kevyt liikuttaminen sivulta sivulle antaa tiedon puolieroista ja kireyksistä 21 Kieliluun stabilointi 22
Palatoglossuksen palpointi 23 Kinesioteippaus 24
Teippaus 25 Kielen voiman mittari https://www.youtube.com/watch?v=pvabj2xhp0e 26
Kielitraineri 27 28
Kitarisa ja nielurisat Kitarisa Lähde:Wikipedia Nielurisat 29 Kitarisa ja nielurisat Jos ovat kookkaita, on poistettava Pehmeä kitalaki ei pääse liikkumaan kunnolla Kieli ei voi vetäytyä taaksepäin Lapsella voi olla vuotoinen, käheä ääni Yrittäminen heikentää tulosta Lähde: Antila Heikki, 2005, FINNANEST 38 30
MALLAMPATI LUOKITUS 1-4 Ilmateiden arviointiin 1. Pehmeä kitalaki, uvula,nielu ja lakikaaret näkyvissä. 2. Pehmeä kitalaki, uvula ja nielu näkyvissä 3. Pehmeä kitalaki, uvulan tyvi näkyvissä. 4. Vain kova kitalaki näkyvissä Lähde: Antila Heikki, 2005, FINNANEST 38 31 Lähde: Antila Heikki, 2005, FINNANEST 38 32
Valsalvan manööveri 1. Vatsaontelon painetta nostetaan kun sisäänhengityksen jälkeen pidätetään hengitystä hetkellisesti, suljetaan kurkunpää, jännitetään vatsalihakset vetämällä napaa hieman kohti selkärankaa. 2. Korvakäytävän paineentasaus puhaltamalla ilmaa korviin suu ja sieraimet suljettuna 33 3 hengitystyyliä 34
Nenäportin sulkeminen 35 Lantion vakauttamisen vaikutus suun alueen hallintaan Lantion vakauttaminen Vartalon hallinta Pään hallinta Leuan stabiliteetti Kielen hallinta Huulten liikkuvuus Lähde: The Importance of Postural Control for Feeding, Redstone, West, 2004 Copyright Terapeija Oy/Eija Helminen/Hanna Helminen/Katja Koski
Asennon säätelyn hierarkia Bundersonin mukaan Painopisteen stabiliteetti Raajojen stabiliteetti Nivelten stabiliteetti Lihasten stabiliteetti Copyright Terapeija Oy/Eija Helminen/Katja Koski Copyright Terapeija Oy/Eija Helminen/Katja Koski
PÄÄN ASENTO Oikea linja= korva solisluun ja olkapään välissä Huono rangan hallinta johtaa leukanivelen virheasentoon Lähde: Neumann, 2002, Kinesiology of the Musculoskeletal system. Mosby inc. 39 Lähteet 40
Lihasjäntevyys eli tonus Lihasjänteys, lihastonus on lihaksilla jatkuvasti oleva supitustila. Jänteyden aiheuttaa jatkuva hermoimpulssien syöttö lihaksiin. Normaali tonus vaaditaan asennon hallitsemiseen painovoimaa vastaan sekä erilaisten liikemallien toteuttamiseen. Lihasjänteys voi olla kohonnut eli hypertonus tai alentunut eli hypotonus. Motoriset taidot ovat yhteydessä jäntevyyteen Kliinisesti lihasjännitystä tunnustellaan tavallisesti käsin manuaalisesti palpoimalla, jolloin saadaan karkea arvio lihastonuksesta. Subjektiivista lihasjännitystä voidaan mitata erilaisilla asteikoilla, jossa toisessa päässä on täydellisesti rentoutunut lihas ja toisessa äärimmäisen jännittynyt. Lähde: Turunen Seppo; 2007, Biologia: ihminen. s.65. WSOY: Levit, S. 2011. Treatment of Cerebral Palsy and Motor Delay. Oxford: Wiley-Blackwell 41 MAS-asteikko. Modified Ashworth Scalea (MAS) käytetään lihastonuksen arviointiin kliinisesti. MAS on kehitetty helpottamaan määrittämään hypertonian luokittelua. MAS 0 Hypotoninen: vähemmän kuin normaali lihastonus 1 Normaali: ei kohonnut lihastonus 2 Lievästi kohonnut lihastonus, jossa spastisuus näkyy raajaa nopeasti venytettäessä tai minimaalisena vastuksena liikeradan lopussa. 3 Merkittävästi lisääntynyt lihastonus 4 Huomattavasti kohonnut lihastonus, vaikea passiivinen liike 5 Erittäin kohonnut: raajat jäykistyneet fleksioon tai ekstensioon Lähde: Levit, S. 2011. Treatment of Cerebral Palsy and Motor Delay. Oxford: Wiley-Blackwell 42
Yliliikkuvuuden tunnistaminen Hyvälaatuinen hypermobiliteetti eli yliliikkuvuus ks. Beightonin yliliikkuvuus kriteerit Kokeillaan vasen ja oikea: polven yliojennus, kyynärpään yliojennus, peukalo kyynärvarteen ja pikkurilli 90 astetta ylös, kämmenet lattiaan => Jokainen tuottaa 1 pisteen => Yli 4 pistettä johtaa yliliikkuvuus diagnoosiin Lähde: Sandström & Ahonen; 2011. Liikkuva Ihminen-aivot, liikuntafysilogia ja sovellettu biomekaniikka. VK-Kustannus Oy 43 Lähde: Beighton Score: A Valid Measure for Generalized Hypermobility in Children ; The Journal of Paediatrics 44
Puheen automaattiset takaisinsyöttömekanismit Taktiilinen takaisinsyöttö Proprioseptiivinen takaisinsyöttö Auditiiviinen takaisinsyöttö Barometrinen takaisinsyöttö tarkoittaa puheen aikaisen uloshengitysilman aistimista ääntöelimistön eri osissa Opetustilanteessa käytämme myös visuaalista takaisinsyöttöä Kosketuksen pitää liittää aina toinen ärsyke: esim. puhe tai katse: rottatutkimuksissa noradrenaliini-pitoisuus 300% Useita eri harjoituksia, ei saman toistamista Lähde: Olli Aaltonen 2007 45 Propriseptiivinen takaisinsyöttö Perustuu ensisijaisesti toimivien lihasten sisäisten aistinsolujen (lihaskäämit) reaktioon. Esiintyvät kaikissa lihaksissa ja jänteissä. Välittävät samanaikaista tietoa lihassäikeen jännittymisestä, lihasliikkeen suunnasta ja nopeudesta. Järjestelmä toimii nopeasti ja on tärkeä kaikkien artikulaatioelinten toiminnassa eri äänteitä tuotettaessa 46
Tunto Taktiilinen takaisinsyöttö perustuu suun alueen limakalvojen aistinelimiin, jotka reagoivat kosketukseen. Ne välittävät tietoa aivoihin kosketuksen sijainnista, voimakkuudesta, liikkeen suunnasta ja liikkeen alkamisajankohdasta. Toimii suhteellisen hitaasti ja vasta kosketustapahtuman jälkeen. Tärkeä aistijärjestelmä mm. konsonanttien tuottamisen kannalta (Aaltonen, 2007) Yliherkkä tuntoaisti 47 Miten voimme vaikuttaa? Motoriikan kautta Kosketus- ja lämpötilatunnon kautta Makuaistin kautta Koostumus (tunto)- ja makuaisti 48
Mitä on eriytyminen? Eriytyminen tarkoittaa sitä että voit liikuttaa kahta lähellä olevaa lihasta itsenäisesti ilman että toinen näistä liikkuu (esim. kieli liikkuu ylöspäin, leuka pysyy paikallaan) Kokonaisvaltaisesta massaliikkeestä hallittuun kontrolloituun yksittäiseen liikkeeseen Pää vartalosta, leuka ja silmät päästä, huulet ja leuka ja silmät, huulet, leuka ja kieli Kieli: ulos, sisään, ulos-sisään, ylös-alas, sivulta-sivulle (mihin kuuluu kannan nosto?) 49 Eriytyneet liikkeet 50
Lihaksen toiminta Stabiloiva - ilman stabiliteettia ei ole mobiliteettia Liikuttava - Puhelihaksiston toimintanopeus: 1. huulet 2. leuka 3, nielu 4, kieli 5.kurkunpää Lihasparit - vaikuttaja - vastavaikuttaja = agonisti-antagonisti 51 Kielen liikkeiden hierarkia Eteenpäin työntö Taaksepäin veto (OIKEA veto, eli kielenkärjen vieminen ylös) Sivulta sivulle Ylös alas 52
Kielen eteenpäin työntö 53 Kielen taaksepäin veto 54
Kielen takaosan nosto ylös kieltä rullaamalla - Vie kielenkärki alahampaiden taakse (tue sormella tai spattelilla) - Pullista/kohota kieli eteen ylös - Stimuloi k-äänteen paikkaa kylmällä tai vibralla 55 Kielen levitys kitalakeen - Levitä kieli kitalakeen (ensin kärki, sitten keskiosa ja sitten koko kieli) - Aukaise suu, pidä kieli ylhäällä - Laske kuinka kauan pysyy - Auo suuta ylös alas ja laske toistoja * Lisää frenulumin (kielijänteen) venyvyyttä ja voimaa kieleen 56
Suuontelon aktivoiminen vibralla 57 Kielen aktivoiminen vibralla 58
59 60
Sähköhammasharjahieronta 61 Kylmää kitalakeen 62
Kylmä siirtyy esimerkiksi Kylmähoidot Johtumalla: jääpussit ja pakkaukset, jääpalat, jäämurska, jäätikut, kylvyt, jääpyyhkeet Haihtumalla: Suihkeet, geelit 63 Vibra 64
Kielen paikka ja leuan korkeus i ja e u ja o Mieti huulten asento ja asennon merkitys 65 Piilotursotus alahuulen lipaisu nielaisun yhteydessä ja huulio pullistuu eteenpäin niellessä https://youtu.be/loxcfn7m41k yleensä myös interdentaalinen s-äänne nielemisen anatomia 66
Avopurenta 67 Nielaisu hampaat yhdessä 68
Piilotursotus 69 Harjoituksia 70
Ora light 71 Imukuppi 72
Torveen puhaltaminen 73 K-laukka 74
Kielen keskiosan ja kovan kitalaen stimulointi 75 Kielen takaosan aktivointi 76
Kuristusharjoitus 77 Lastaharjoitus (voi käyttää myös omaa sormea) 78
Muroharjoitus 79 Toistojen määrä Tutkimus: 80-100 toistoa/per terapiakerta/per yksi liike n. 20-30 sarjoissa lihas väsytetään oikeasti loppuun vrt. kuntosali kolme kertaa toisto on ihan turhanpäiväistä motivaatio-ideat kunniaan > Tuula Savinainen- Makkonen: Pupupuu 80
Fonologiset harjoitukset 81 Kuuloerottelu Auditiivinen takaisinsyöttö: hitaampi kuin proriokeptiivinen ja taktiilinen takaisinsyöttö > välittää informaation vasta tapahtuman jälkeen Oletus on, että lapsi ei yleensä tunnista virhettä itse Olet voitolla, kun lapsi ryhtyy spontaanipuheessa korjaamaan ilmaisuaan 82
Mitkä äänneyhdistelmät ovat vaikeita, mitkä helppoja? (Kiitos pt Alina Niemiselle) Sana Yhdistelmä 1-10 pekka p-k traktori kt akka kk sukka s-k katto k-t mekko m-k nukke n-k kaksi ks koukku k-k 83 Pelkkä k-äänne sanassa Helpoimmat: e + i (leuan asento kapea, kieli jo valmiiksi ylhäällä) Vaikeutuu: u, y, ö (huulio eriytyminen? > huulio työntyy ylös) leuan asento matalampi, mutta u voi olla helppo koska kieli takana jo valmiiksi Vaikein: a, o (leuan asento matala, kielen asento, huulio pyöreä) 84
Bilabiaali + k, vokaali välissä Kuinka hyvin huulio on eriytynyt? p + k m + k v + k (ei ole bilabiaali) vokaalit vielä voi haitata 85 Alveolaari + k, vokaali välissä n + k l + k r + k j + k (ei ole alveolaari mutta hyvin pieni kielen liike) s + k t + k 86
hk sk kt kr Ei vokaalia välissä 87 KIITOS! 88
Lähteet Allen, M. M. (2013). Intervention Efficacy and Intensity for Children With Speech Sound Disorder. J Speech Lang Hear Res, 56(3), 865-877. doi: 10.1044/1092-4388(2012/11-0076). Jaakkola, R. Sandström, M. (2005) Vibraatio ja sen käyttömahdollisuudet. Mahdollisuus lapselle ry. Koistinen, M., 2003. Tunne kehosi, vapauta äänesi: äänitimpurin käsikirja ; käytännönläheinen opas laulajille, kuorolaisille, kuoronjohtajille ja kaikille oman äänensä vapauttamisesta ja kehittämisestä kiinnostuneille, Sulasol. Korpinen, L. & Nasretdin, L. (1996) Artikulaatio ja äännevirheet. Teoksessa K. Launonen & A-M. Korpijaakko-Huuhka Kommunikoinnin häiriöt: syitä, ilmenemismuotoja ja kuntoutuksen perusteita, s. 59-76. Helsingin yliopisto: Lahden tutkimus- ja koulutuskeskus. Neumann Donald, A. (2002) Kinesiology of the musculoskeletal system. Foundations for Physical Rehabilitation. Mosby, Inc. Sala, E. Hellgren, U-M. Ketola, R. Laine, A. Olkinuora, P. Rantala, L. & Sihvo, M. (2009) Ääniergonomian kartoitusopas työpaikalla tehtävää ääniergonomista selvitystä varten. Työterveyslaitos. Vammalan Kirjapaino Oy. Sievänen, H. (2010) Värähtelyharjoittelu- mitä ihmettä? Luentomuistiinpanot. UKKinstituutti. Stock Kranowitz, C. (2005) The Out-of-Sync Child: Recognizing and Coping with Sensory Prosessing Disorder. Perigee. Stokes, M. Stack, E. (2011) Physical Management for Neurological Conditions. Churchill Livingstone Tortora, G. Derrickson, B. (2009) Principles of anatomy and physiology. Volume 2 Maintainance and continuity of the human body. John Wiley & Sons. Williams, A.L. (2005).Assessment, Target Selection, and Intervention: Dynamic Interactions Within a Systemic Perspective. Topics in Language Disorders, 25(3), pp. 231 242 89