Siedätyshoito lisääntyvä hoitomuoto Erkka Valovirta, Prof. Filha, asiantuntijalääkäri Kliinisen allergologian dosentti Keuhkosairauksien ja kliinisen allergologian yksikkö, Turun yliopisto Lastentautien ja lasten allergisten sairauksien erikoislääkäri Kansallinen allergiaohjelma 2008-2018
Allergian siedätyshoito Hoffmann HJ, Valovirta E, Pfaar O, Moingeon P, Schmid JM, Skaarup SH, Cardell L-O, Simonsen K, Larche M, Durham SR, Sørensen P. Novel approaches and perspectives in allergen immunotherapy. Allergy 2017
Allergiaohjelma muuttaa suunnan Siedätyshoito on tärkein immunologisesti vaikuttava allergisen nuhan ja allergisten silmäoireiden, allergisen astman, ampiais- ja mehiläisallergian sekä tiettyjen IgE-välitteisen ruoka-allergioiden hoito. On tärkeää, että myös pth:n lääkärit ja hoitajat, opiskelijasekä työterveyshuolto ja apteekkihenkilökunta tuntevat siedätyshoidon ja kertovat potilaille siedätyshoidon mahdollisuudesta. Näin yhä useampi potilas alkaa saada siedätyshoitoa. Kielenalussiedätyshoitoa voi käyttää hoidon osaavassa pth:n yksikössä, jossa tarvitaan vastuulääkäri ja vastuuhoitaja.
Goal 2. Improving tolerance with AIT Patients receiving immunotherapy in Finland (SCIT, SLIT) 2008-2013 Subcutaneous immunotherapy SCIT Sublingual imunotherapy SLIT Jantunen J, et al. The Finnish Medical Journal 2015 Finnish National Allergy Programme 2008-2018
v 2017 lopulla 5 Presentation Title Presenter Name Date Subject Business Use Only
All AIT 6products with sales permit and registration up to 2017
AIT patients in hospital districts 2017 / 10 000 inhabitants VARSINAIS- SUOMI KANTA-HÄME PIRKANMAA ETELÄ- POHJANMAA KESKI-SUOMI LAPPI KESKI- POHJANMAA KOKO MAA VAASA HKI-UUSIMAA POHJOIS- KARJALA SATAKUNTA POHJOIS-SAVO PÄIJÄT-HÄME POHJOIS- POHJANMAA LÄNSI-POHJA KYMENLAAKSO AHVENANMAA ETELÄ-SAVO ITÄ-SAVO ETELÄ-KARJALA KAINUU 17,4 17,2 16,6 16,5 14,7 12,7 12,0 11,5 10,7 10,6 10,3 9,5 8,9 8,5 8,1 7,5 7,4 6,2 5,9 4,5 4,3 3,4
Siedätyshoidon tavoite Hyvä elämänlaatu hyvä allergiaterveys! Oireet vähenevät Oireenmukaisten lääkkeiden tarve vähenee Hoidon jälkeen tehon säilyminen vuosia Allergisen nuhan siedätyshoito astman kehittymisen ehkäisy (PAT-tutkimus ja GAP-tutkimus) Spesifisen immunologisen sietokyvyn aikaansaaminen
Pistos- ja kielenalussiedätyshoidon teho aikuisilla ja lapsilla eri allergeeneilla AIKUISET LAPSET Pistos All.nuha Pistiäisall All.nuha Astma Pistiäisall Astma koivu A B B B timotei A A A A pujo NPP B B D D hevonen C C D D kissa A A A A koira B B B B hpp A A A A amp A A meh A A
Pistos- ja kielenalussiedätyshoidon teho aikuisilla ja lapsilla eri allergeeneilla AIKUISET LAPSET Pistos SV korv.: EI All.nuha Astma Pistiäisall All.nuha Astma Pistiä isall koivu A B B B timotei A A A A pujo NPP B B D D hevonen C C D D kissa A A A A koira B B B B hpp A A A A amp A A meh A A Kielenalus timoteitabl SV+ A A A A koivuliuos NPP SV+ A B B/C D 5-heinäliuos NPP SV+ A A A A hpptabl SV+ A A A > 12v A > 12v
Valovirta E et al: Results from the 5-year SQ grass SLIT-tablet asthma prevention (GAP) trial in children with grass pollen allergy. J All Clin Immunol 2017 GAP Trial Design: DBPC study Key inclusion criteria: Children aged 5-12 years with diagnosed grass pollen AR requiring symptomatic treatment during GPS 2009 and 2010 No medical history of asthma and/or wheezing and no use of asthma medication within the last 2 years Primary endpoint: Time to onset of asthma by protocol-defined diagnosis measured in days from randomization Randomization End of treatment End of trial Pan EU trial n=398 GRAZAX Norway Finland Sweden n=414 Placebo United Denmark Kingdom Poland Germany Austria France Switzerland 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Spain Screening Treatment period (3 years) Follow-up (2 years) Valovirta E et al. Clin Therapeutics 2011; 33(10):1537-46
Asthma symptoms or asthma medication use grass pollen seasons OR=0.40 p=0.0014 OR=0.37 p=0.00064 OR=0.55 p=0.042 OR=0.57 p=0.067 OR=0.54 p=0.048 79/ 355 42/ 322 55/ 336 35/ 311 75/ 322 41/ 303 66/ 310 47/ 301 54/ 387 34/ 355 TREATMENT PERIOD FOLLOW-UP PERIOD
Asthma symptoms or asthma medication use winter seasons OR=0.37 p=0.0027 OR=1.22 p=0.53 OR=0.54 p=0.059 OR=0.44 p=0.016 OR=1.69 p=0.13 38/ 359 39/ 330 47/ 344 28/ 315 45/ 325 25/ 303 51/ 314 26/ 303 24/ 398 33/ 377 TREATMENT PERIOD FOLLOW-UP PERIOD
Asthma symptoms and asthma medication use Asthma symptoms Prevention of asthma symptoms and asthma medication use in children during the two year follow-up period A) Predicted probability B) NNT Placebo 50% Grazax 25 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 5 6 7 8 9 10 11 12 Age at treatment-start (years) 5 6 7 8 9 10 11 12 Age at treatment-start (years) 20 15 10 25 20 15 10 5 0 5 0 5 6 7 8 9 10 11 12 Age at treatment-start (years) 5 6 7 8 9 10 11 12 Age at treatment-start (years) NNT to prevent asthma symptoms with GRAZAX is much less in the youngest children at randomisation
Taudinmääritys IgE-välitteinen allergia todettu varmasti ja oireet ovat potilasta haittaavia IgE-välitteisen allergian taudinmääritys: 1) Haastattelu (allergiaoireiden esiintyvyys, lääkkeiden tarve, ympäristötekijät) 2) Ihopistokoe tai seerumin spesifisen IgE:nmääritys 3) Epäselvissä tapauksissa kohde-elimenallergeenialtistus Kansallinen allergiaohjelma 2008-2018
Potilasvalinta Siedätyshoitoa on syytä harkita, kun potilaalla oireenmukaisesta hoidosta huolimatta esiintyy toistuvasti tai jatkuvasti oireita, jotka hän kokee hankaliksi tai jotka heikentävät elämänlaatua. Kansallinen allergiaohjelma 2008-2018
V A S T A A I H E E T: EAACI TF: Clinical contraindications to AIT: Jokainen sairaus/oire/tila käytiin läpi seuraavin kysymyksin: 1) Voiko siedätyshoidolla olla ko. tilaa pahentava vaikutus? 2) Voiko ko. tilaan liittyä tavallista useammin tai odotettua vaikeampia haittavaikutuksia? 3) Onko odotettavaa, että ko.tilassa siedätyshoidon teho vähenee? Level of evidence Grade of recommendation Allergy 2015 Aug;70(8):897-909. Pitsios C, Demoly P, Bilò MB, Gerth van Wijk R, Pfaar O, Sturm GJ, Rodriguez del Rio P, Tsoumani M1, Gawlik R, Paraskevopoulos G, Ruëff F, Valovirta E, Papadopoulos NG, Calderón MA
Absolute (A) and Relative (R) contraindications to AIT EAACI Position Paper 2014 Medical Condition Aeroallergens Venom Immunotherapy SCIT SLIT Asthma (partially controlled) R R R Asthma (uncontrolled) A A A Autoimmune disorders in remission R R R Autoimmune disorders in active forms (non-responding to treatment) A A A Malignant neoplasias A A R Beta-blockers R R No ACE-inhibitors No No R Monoamine Oxidase Inhibitors No No No Cardiovascular diseases R R No Pregnancy (Initiation of AIT) A A A Pregnancy (Continuation of AIT) No No No Children (< 2 years of age) A A A Children (2-5 years of age) R R R Children (other age groups) No No No HIV (A, B stages; CD4 > 200/μL) R R R AIDS A A A Psychiatric and/or mental disorders R R R Chronic infections R R R Immunodeficiencies R R R Use of immunosuppressive drugs R R R
SIEDÄTYSHOITOVALMISTEET Kielenalussiedätyshoito (SV+) - Timotei tabletti Grazax - HPP tabletti Acarizax - Koivu-liuos Staloral (npp) - Erityislupa FIMEAlle, - Paperiresepti, - Erik.lääk B-tod Pistos- Siedätyshoito (SV-) - Alutard : koivu, timotei, kissa, koira, hevonen, cladosporium, hpp, ampiainen, mehiläinen Kansallinen allergiaohjelma 2008-2018
Hoidon aloitus Siitepölykauden loputtua, elokuun loppu, syyskuun alku Lehtipuuallergikot viimeistään tammikuun puolivälissä Heinäallergikot, ei lehtipuuallergiaa, viimeistään helmikuun puolivälissä Ei siitepölyallergiaa, aloitus vapaasti ympäri vuoden Staloral-aloitus tammikuussa Grazax-aloitus tammikuussa Kansallinen allergiaohjelma 2008-2018
Hoidon aloittaminen heinän siitepölykauden aikana Heinän siitepölykauden aikana aloitettu GRAZAX -hoito verrattuna siitepölykauden ulkopuolella aloitettuun hoitoon: vertailukelpoinen siedettävyys samanveroinen immunologinen vaste Tutkimuksessa ei havaittu vaikeita allergisia reaktioita Reich et al. Clin Ther 2011;33(7):828 840 Creticos et al. J Allergy Clin Immunol 2016; 4 (6)): 1194-1204
1 14 dg 15 28 dg 29 42 dg Periode 1 Periode 2 Periode 3 Once-daily timothy grass SLIT tablet Ragweed SLIT tablet every morning Grass SLIT tablet every evening. Grass and Ragweed SLIT tablets within 5 minutes (simultaneous). J Allergy Clin Immunol Pract. 2016
1 14 dg 15 28 dg 29 42 dg Periode 1 Periode 2 Periode 3 Once-daily timothy grass SLIT tablet Ragweed SLIT tablet every morning Grass SLIT tablet every evening. Grass and Ragweed SLIT tablets within 5 minutes (simultaneous). 1 or more local swelling events 14% 22% 15% 1 or more local adverse events 71% 69% 56%
1 14 dg 15 28 dg 29 42 dg Periode 1 Periode 2 Periode 3 Once-daily timothy grass SLIT tablet Ragweed SLIT tablet every morning Grass SLIT tablet every evening. Grass and Ragweed SLIT tablets within 5 minutes (simultaneous). No severe swellings, systemic allergic reactions, asthma attacks, or reactions requiring epinephrine were reported. Most (99%) AEs were graded mild to moderate.
Tehon seuranta vuosittain Siitepölykauden: Nuhaoireet Silmäoireet Astmaoireet Lääkityksen tarve Oireiden seuraamisessa apuna esim. VAS 0 10: X Kansallinen allergiaohjelma 2008-2018
Kuinka potilas arvioi omaa hoitotasapainoaan? Potilas seuraa allergiaoireitaan MACVIA- ARIA allergiapäiväkirjan avulla ios Android Ladattavissa ilmaiseksi Google Playkaupasta ja Apple Storesta.
ALLERGIAPÄIVÄKIRJA - yhteistyössä Kansallisen allergiaohjelman kanssa Tallenna allergiaoireet Katso tulos 1. Potilas saa paremman kuvan allegiaoireistaan seuraamalla niitä säännöllisesti. 2. Lääkäri voi määrätä optimaalisen lääkityksen. 3. Potilas osaa optimoida ja aloittaa lääkityksen ajoissa. Ladattavissa ilmaiseksi Google Play-kaupasta ja Apple Stor esta.
Allergy Diary: Control defined Control is assessed by predefined cut-offs related to the overall symptoms VAS; well controlled VAS <20 mm; partly controlled VAS 20 mm - 50mm; uncontrolled VAS >50 mm. Aim: Get to green and stay there
Miten hyvin siedätyshoito auttaa? Kuinka moni hyötyy riippuu potilasvalinnasta ---80 90 % Miten suuri teho on ---noin 30 40 % vähemmän oireita Miten pitkäkestoinen teho on ---useita vuosia Miten arvioida tehoa potilaskohtaisesti ---oireet ja lääkitystarve, VAS-asteikko Ehkäiseekö hoito sairauden vaikeutumista Astman kehittymisen ehkäisy? on tutkimusnäyttöä Uusien herkistymisten ehkäisy? tutkimusnäyttö ei riittävää Kansallinen allergiaohjelma 2008-2018
Mitä voisimme tehdä käytännössä siedätyshoidon lisäämiseksi Suomessa? Asennemuutoksen aikaansaaminen siedätyshoitoon ei siis viimeinen hoitovaihtoehto Potilastietoisuuden lisääminen siedätyshoidosta Tieto-taidon lisääminen erityisesti kielenalussiedätyshoidosta PTH:oon, TTH:oon ja Opisk.th:oon koulutuksella, sekä käytännön taitojen opettamisella omassa ks:ssa. PTH:n, TTH:n ja Opisk.thuollon osuuden lisääminen allergisen nuhan diagnostiikassa ja siedätyshoidossa SÄÄNNÖLLISEN ALUEELLISEN MOMIAMMATILLISEN SIEDÄSTYSHOITOKOULUTUKSEN JÄRJESTÄMINEN VUOSITTAIN Kansallinen allergiaohjelma 2008-2018
Siedätyshoito tulevaisuudessa: allergeenisyys vähenee ja immunogeenisyys lisääntyy Kombinaatiohoito: anti-ige + siedätyshoito astma ja pistiäisallergia Uudet annostelureitit: intralymfaattinen (ILIT) epikutaaninen (EPIT) intradermaalinen (IDIT) SLIT+anhistamiinitabletti? ALLERGEENIMÄÄRÄT koko hoidon aikana: SLIT: 82 000 000 SQ-U, 330 000 IR SCIT: 4 000 000 SQ-U ILIT: 3 000 SQ-U tai One-shot ILIT (muokattu allergeegi+adjuvantti) EPIT: 3 000 IR Kansallinen allergiaohjelma 2008-2018
Siedätyshoito keskeiset viestit Allergian hoidossa pyritään siirtymään pelkästä oireiden hoidosta pitkäkestoisiin tuloksiin siedätyshoidon avulla Kielenalussiedätyshoidon lisääminen SIEDÄTYSHOIDON MAHDOLLISUUDESTA PITÄÄ KESKUSTELLA ENTISTÄ AKTIIVISEMMIN POTILAIDEN KANSSA! Kansallinen allergiaohjelma 2008-2018 V 2011 KH-suositus päivitys menossa, Pj. Prof Johannes Savolainen