OTE- Kelan kokeilu-uudet ohjautumisen mallit Seija Sukula Kuntoutuksen etuuspäällikkö Kela
Taustaa Kelan tutkimusosaston kysely terveydenhuollolle ja järjestöille yhteistyöstä ja tulevaisuuden tarpeista (syksy 2014) tietoa kuntoutuksesta ei oltu saatu kohdennettua sitä eniten tarvitseville henkilöasiakkaille tieto kuntoutuksen erilaisista vaihtoehdoista ei ollut saavuttanut terveydenhuollon toimijoita lääkärien toiminnassa kuntoutuksen ohjauksen suhteen oli suurta vaihtelua Viesti-hanke tiedotuksen tehostamiseksi (2015) Koppi-hanke kuntoutukseen ohjauksen kehittämiseksi (2015) Harkinnanvaraisen kuntoutuksen palveluiden kohdentuminen eniten tarvitseville Kokeiltiin ns. suorapäätösmallia Tuotteistamisen projekti (2017) Asiakkaat kokivat, että kuntoutuksen hakeutuminen vaatii aktiivisuutta ja kirjallista ilmaisukykyä
Tavoitteena Helpottaa asiakkaiden pääsyä kuntoutukseen oikea-aikaisesti Vähentää turhaa byrokratiaa Kehittää päätöksentekoa ja kuntoutuksen asiantuntijoiden työtä Helpottaa kuntoutuksen päätöksentekoa ja siirtää kuntoutuksen käsittelyn painopistettä enemmän tukea tarvitseviin asiakkaisiin Kokeilla OTE hankkeessa kuntoutukseen ohjautumisen uusia malleja Suorapäätössuositus Suullinen hakeminen Ilman diagnoosia hakeminen
1.Mikä on suorapäätös? Terveydenhuollossa arvioidaan kuntoutuksen tarve Valitsee yhdessä asiakkaan kanssa sopivan kuntoutuspalvelun ja palveluntuottajan Kelan kuntoutuksen palveluntuottajarekisteristä Tarvittaessa konsultoi Kelan yhteyshenkilöä (skype/puhelin) Tarkistaa, että palvelu sopii asiakkaalle ja kuntoutuksen myöntämisedellytykset täyttyvät Tekee suorapäätössuosituksen järjestelmään Kelan järjestelmä tekee päätöksen ja tarkistaa myöntämisedellytyksen täyttymisen Asiakas saa automaattipäätöksen Kelasta
1. Suorapäätöstä kokeiltiin 1. Polut hoitoon ja kuntoutukseen /TYKS N =12 Osatyökykyiset työikäiset; työssä käyvät ja työttömät Suorapäätösmalli,Tules-kurssit, TYKS/Satakunta/Porin perusturva (terveyskeskus) N = 3 Suorapäätösmalli, MT-kurssit, TYKS/Euran terveyskeskus ((mielenterveyspoliklinikka) N = 9 2. Saumaton hoitoketju ja kuntoutuspolku työikäiselle/kys N = 1 Suorapäätösmalli, Tules -kurssiasiakkaat 3. Rivakka Ote!/HYKS N=27 Suorapäätösmalli, MT-kurssiasiakkaat (psykiatrian poliklinikka) N=10 Suorapäätösmalli, Kuntoutuspsykoterapia N=17 hoitoketju ja kuntoutuspolku työikäiselle/kys
1. Suorapäätöskokemuksia Kuntoutuksen ohjaus on tapahtunut pääsääntöisesti sopivaan ajankohtaan asiakkaan kokonaistilanne huomioiden Kuntoutuspsykoterapian päätöksiä lukuunottamatta, etuuskäsittelijät olisivat päätyneet kaikissa tapauksissa samaan ratkaisuun (myöntöön) kuin terveydenhuolto. Kuntoutuspsykoterapia muutama tapaus-ei tietoa riittävästi Etuuskäsittelijät ovat arvioineet, että asiakasprosessit ovat sujuneet joustavasti ja sujuvasti. prosessi voi suorapäätöksessä olla nopeampi ja asiakas pääsee haluamalleen kurssille. Kokeiluun osallistui alkuinnostuksesta huolimatta vähän asiakkaita
2. Suullinen hakeminen Suullisessa hakemisessa on kyse siitä, että hakija ilmoittaa ääneen hakevansa kuntoutusta ja tämä dokumentoidaan Etuuskäsittelijän tehtävät laajenevat suullisessa hakemisessa: asiakkaan kohtaaminen ja haastattelu sekä haastattelulomakkeen täyttäminen 7
2. Suullista hakemista kokeiltiin 1. Pähee Ote N=3 Nivelvaiheen osatyökykyiset aikuisopiskelijat, jotka siirtymässä opinnoista töihin Suullinen hakeminen, TEAK-kuntoutukseen, ammatillinen päätös Eteläinen vakuutuspiiri (Päijät-Häme) ja ammatilliset ja erityisoppilaitokset 2. Fokus N=27 Nuoret, joilla työ ja toimintakyky heikentynyt. Mutkaton ohjaus Ohjaamosta ja TYP:stä Kelan TYP-työkykyneuvojalle arviointiin Suullinen hakeminen ja ilman diagnoosia hakeminen, ohjaus ammatilliseen kuntoutusselvitykseen, TEAK-kuntoutukseen Eteläinen vakuutuspiiri (Keski-Uusimaa) ja Ohjaamo sekä TYP 3. Sataosaa N=5 Valmistuvat opiskelijat, jotka tarvitsevat ammatillista kuntoutusta siirtyessään työelämään Suullinen hakeminen, hakeminen ilman dg ja ohjaus TEAK-kuntoutukseen Läntinen vakuutuspiiri ja Satakunnan oppilaitokset
4. KP OTE N=9 Valmistuvat opiskelijat, jotka tarvitsevat ammatillista kuntoutusta siirtyäkseen työhön Ilman dg hakeminen, suullinen hakeminen ja ohjaus TEAKkuntoutukseen Pohjoinen vakuutuspiiri (Keski-Pohjanmaa) ja oppilaitokset 5. Rivakka Ote!/HYKS N=24 Suullinen hakeminen, ammatillisen kuntoutuspalveluista normaalipäätöksenteko (Matinkylän psykiatrian yksikkö) Suullinen hakeminen(kuntoutuspsykoterapia) 6. Ote maakunnassa- Polut hoitoon ja kuntoutukseen /OYS N=3 suullinen hakeminen, TEAK/työhönvalmennus 9
2. Suullisen hakemisen kokemuksia Nopeuttaa, hyvä malli, työn mielekkyys lisääntyy Asiakkaiden elämäntilanteista ja tuen tarpeista saadaan kokonaisvaltaisempi kuva Vuorovaikutus asiakkaan kanssa on lisääntynyt Kuntoutukseen ohjautumisen prosessi on selkeä ja madaltaa kynnystä hakea kuntoutukseen Osassa päätös on tehty hakemisen yhteydessä Toimintatapa tuo Kelan lähemmäksi yhteistyökumppaneita. Moniammatillinen yhteistyö on myös asiakkaan parhaaksi. Haastattelu ja lääkärinlausunto tuottivat riittävästi tietoa päätöksentekoon Toimintatapa tuo etuuskäsittelijän lähemmäksi asiakasta ja elämäntilanteista ja tuen tarpeista saadaan kokonaisvaltaisempi kuva Suullinen hakumenettely nopeuttaa kokonaisprosessia, päätös tehdään haastattelun jälkeen, ei tule hylkyjä. Madaltaa kynnystä hakea kuntoutusta Asiakas positiivisesti yllättynyt. Tarkoittaako tämä myönteistä päätöstä? Asiakkaat motivoituneita kuntoutukseen Lisää ratkaisijoiden työn mielekkyyttä
3. Ilman diagnoosia hakeminen Asiakkaalla ei ole todettua sairautta tai hänen sairausperusteensa eivät täytä ammatillisen kuntoutuksen edellytyksiä ei ole tai hänen ei tarvitse hankkia lääketieteellisiä selvityksiä todentaakseen kuntoutuksen tarvetta on heikentynyt toimintakyky ja se vaikuttaa hänen etenemiseensä ammatillisella polulla on havaittu vaikeutta ammatillisessa etenemisessä ja yhteistyötahon antama tuki ei riitä, vaan asiakas tarvitsee valmennuksellista ja täydentävää apua 11
OTE-kokeilut, joissa kehitettiin ja arvioitiin ilman diagnoosia hakemista 1. Uusi suunta työelämään/oys N=8 Ilman diagnoosia, ammatilliseen kuntoutusselvitykseen, Oulun kaupunki kuntouttavan työtoiminnan työryhmä (moniammatillinen kirjallinen yhteenveto asiakkaan työ-ja toimintakyvystä kuntoutettavan työtoiminnan aikana) moniammatillinen työryhmä: terveydenhoitaja, toimintaterapeutti ja sosiaalityöntekijä. Ilman diagnoosia hakemisen kokemuksia: Haastattelu tuotti riittävästi tietoa päätöksentekoon Asiakkaiden elämäntilanteista ja tuen tarpeista saadaan kokonaisvaltaisempi kuva Kelassa toimeentulotukiasiakkaita ohjattu kuntoutukseen yhteistyö on auttanut asiakkaan sitoutumista ja etuuspäätökset on tehty nopeasti.
Miten tästä eteenpäin? Koulutettu kuntoutuksen ratkaisijat motivoivaan haastatteluun Suullinen hakeminen käyttöön 2019 Ilman diagnoosia hakeminen käyttöön 2019 ammatillisessa kuntoutuksessa alle 30 v. nuoret Sähköinen hakeminen 2019 Suorapäätösmalli 2020 13