PVK 30 vuotta Miksi yleiset vahingot toistuvat voidaanko vahingoista oppia? Eero Hirvensalo, ylilääkäri
Potilasvahingoista on syytä ottaa opiksi Eero Hirvensalo, ylilääkäri, PVK
Potilasvahinkoilmoitusten lukumäärä Potilasvakuutuskeskus 5.5.2017 3
Ratkaistujen potilasvahinkoilmoitusten lukumäärät Potilasvakuutuskeskus 5.5.2017 4
10 yleisintä toimenpidevahinkoa TOIMENPIDE JULKINEN SEKTORI YKSITYINEN SEKTORI YHTEENSÄ 1. ERITTELEMÄTÖN LEIKKAUSTOIMENPIDE 9 396 603 9 999 2. LONKAN TEKONIVELLEIKKAUKSET 1 724 127 1 851 3. POLVEN TEKONIVELLEIKKAUKSET 1 250 88 1 338 4. SELKÄYTIMEN JA HERMOJUURIEN VAPAUTUS RAPPEUMAN YHTEYDESSÄ 1 025 74 1 099 5. SAPPIRAKON LEIKKAUKSET 589 16 605 6. KOHDUNPOISTOT 592 13 605 7. NILKAN, JALKATERÄN JA VARPAIDEN MURTUMALEIKKAUKSET 559 14 573 8. HAMPAIDEN POISTOT 356 201 557 9. NILKAN JA JALKATERÄN NIVELIEN MUOVAUSLEIKKAUKSET JA LUUDUTUKSET 481 54 535 10. ÄÄREISHERMOJEN TOIMINTAHÄIRIÖKORJAUKSET 447 31 478 10 YLEISIMMÄN TOIMENPITEEN OSUUS 53 % Potilasvakuutuskeskus 5.5.2017 5
Vuosina 2014-2016 ratkaistut yleisimmät korvattavat vahingot Potilasvakuutuskeskus 5.5.2017 6
Kirurgiset toimenpiteet, ongelmia: Tekonivelkirurgia Selkärangan kirurgia Jalkateräkirurgia Hammaskirurgiset toimenpiteet, implantit, juurihoito Sappitiekirurgia Kohdunpoistot Potilasvakuutuskeskus 5.5.2017 7
Kirurgiset hoitovahingot vähentyneet Murtuman hoito Ääreishermojen vapautustoimenpiteet Hampaiden poistoon liittyvät toimenpiteet Kaihikirurgia Kilpirauhaskirurgia Synnytykset / keisarinleikkaukset Potilasvakuutuskeskus 5.5.2017 8
Ongelmakohtia diagnostiikassa ja hoidon valinnassa Radiusmurtumien hoitoprosessi (4.) 133 Nilkkamurtuman diagnostiikka ja hoitolinjavalinta (6.) 87 Ranteen veneluun murtuman diagnostiikka (8.) 97 Välilevytyrät (11.) 49 Selkäydinkanavan ahtauma (12.) 14 Olkaluun yläosan / solisluun murtumat (14.) 49 Rintasyöpä (16.) 31 Jalkaterän alueen murtumat (18.) 42 Olkanivelen sijoiltaanmeno (20.) 31 Ranteen / käden nivelsidevammat (21.) 34 Umpilisäkkeen tulehdus (22.) 33 Reiden lihasvammojen viivästynyt dg (24.) 41 Kiertäjäkalvosinvammojen dg + hoitolinja (28.) 15 Käden alueen jännevammat (29) 30 Potilasvakuutuskeskus 5.5.2017 9
Diagnostiikka ja hoitolinjan valinta miksi niin vaikeaa? Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteinen ongelma, organisaatioiden rajalinja Osaamisen puute Resurssien puute (kuvantaminen) Käypä hoito- ja vastaavan yleisen hoitolinjan yksinkertaistettujen ohjeiden suora soveltaminen yksilötasoiseen ongelmaan Yleinen kiire, vastuun siirto toiselle Asenne ja hoitamisen vastuu Potilasvakuutuskeskus 5.5.2017 10
Potilasvahinkojen käsittely Syyllistämätön arviointi tärkeä osavastuu korjaustoimenpiteistä vakuutuksen ottajalla Tilastojen ja trendien julkaiseminen Vahinkojen määrä suhteessa tuotantovolyymiin osa yksiköiden välistä vertailutoimintaa Suomessa toist. vähän käytetty malli Potilasvakuutuskeskus 5.5.2017 11
PVK:n rooli Arvioinnin laatu substanssiosaaminen ja lausuntojen luotettavuus Korvattavuuden rajan määrittäminen (vältettävyys, infektion siedettävyys) Päätöksen perusteet toimintaa ohjaavia PVK:n ja Potilasvahinkolautakunnan linjausten päivittäminen Potilasvakuutuskeskus 5.5.2017 12
PVK:n osuus opetuksessa Päätöksien käsittely toimintayksiköissä pedagogisesti Yllättävien, vakavien ja harvinaisten vahinkojen viiveetön käsittely Tietotekniikan sovellukset - linkitys Lääkärin käsikirjaan suunnitteilla Yleisten vahinkotapausten käsittely yliopisto-opetuksessa Tieteellinen julkaisutoiminta - tapausten tarkempi analysointi Tapausten esittely ammattikirjallisuudessa (Lautakunnan ratkaisut) Potilasvakuutuskeskus 5.5.2017 13
Vahingoista oppiminen ja vahinkomäärien vähentäminen Edelleen haasteellinen tavoite Osaamisen, tiedon ja taidon kehittämisen vaade Tietotekniset sovellukset Vahinkojen syntymekanismin tiedostaminen ja toistuvien vahinkojen oppi yksikkötasolla yksilön ja yksikön johdon vastuu Vahinkotapausten käsittely yliopisto- ja jatko-opetuksessa Potilasvakuutuskeskus 5.5.2017 14
Kiitokset 30 vuoden takaisen onnistuneen lain valmistelijoille ja päättäjille ja PVK:n rakentajille eero.hirvensalo@hus.fi Potilasvakuutuskeskus 5.5.2017 15