Nuorten työkyvyn psykiatrinen arviointi

Transkriptio

1 Katsaus Hannele Heilä LT, psykiatrian erikoislääkäri, asiantuntijalääkäri Kela Jenni Blomgren VTT, erikoistutkija Kela Kirsi Vainiemi LL, työterveyshuollon ja yleislääketieteen erikoislääkäri, asiantuntijalääkäri Kela Nuorten työkyvyn psykiatrinen arviointi Suomalaisten nuorten sairausperusteisen työkyvyttömyyden tavallisimmat aiheuttajat ovat mielenterveyden häiriöt, joista älyllinen kehitysvammaisuus, mielialahäiriöt ja psykoosit ovat yleisimmin työkyvyttömyyseläkkeelle siirtymisen perusteena. Mielenterveyden häiriön vaikutus nuoren työ- ja opiskelukykyyn saattaa muodostua hyvin pitkäkestoiseksi ja vaikeuttaa työelämään pääsyä. Pahimmassa tapauksessa seurauksena voi olla myös yhteiskunnasta syrjäytyminen. Nuoren psykiatrisen työkyvyn arvioinnissa erityispiirteenä on otettava huomioon psyykkisen oireilun alkamisajankohta ja monimuotoisuus sekä työkokemuksen puuttumisen merkitys. Kelan tavoitteena on kuntouttaa ja tukea psyykkisesti oireilevien nuorten pyrkimyksiä kiinnittyä työelämään ja löytää oma paikkansa yhteiskunnassa. Vertaisarvioitu VV Mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöt alkavat usein jo lapsuudessa, ja useimmiten ennen 24 vuoden ikää (1). Ne aiheuttavat maailmanlaajuisesti suurimman osan vuotiaiden toimintakyvyn merkittävästä heikkenemästä (2). On arvioitu, että vuositasolla jopa neljännes nuoruusikäisistä kärsii mielenterveyden häiriöistä (3). Mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöt olivat pääasiallinen suomalaisnuorten työkyvyttömyyseläkkeelle siirtymisen syy (80 prosentilla vuotiaista) vuonna Sitä vanhemmilla mielenterveyden häiriöiden osuus oli 39 prosenttia (4). Nuorten työkyky ja sijoittuminen työelämään on Suomessa (5) ja kansainvälisestikin (6) suuri huolen aihe. Tässä artikkelissa käsitellään nuorten mielenterveyden häiriöiden aiheuttamia työkyvyn rajoitteita sekä Kelan mahdollisuuksia tukea nuoren työelämään sijoittumista. Mielenterveyden häiriöt rajoittavat nuorten työkykyä Nuorten psykiatriset häiriöt voivat olla jo lapsuudessa alkaneita oirejatkumoita tai nuoruudessa alkaneita oiretiloja. Psyykkinen kuormittuneisuus ilmenee usein psykosomaattisina oireina, joille nuoruusikäinen on erityisen altis jo kehityksellisten tekijöiden vuoksi eläessään rajun fyysisen muutoksen aikaa. Vanhempien avioero, perheongelmat ja huono koulumenestys altistavat näille oireille (7,8). Vakavaa mielenterveyden häiriötä potevan nuoren normatiivinen kehitys on aina häiriintynyt. Ero saattaa kuitenkin olla vähäinen häiriintyneen ja iänmukaisen kehityksen välillä (9,10). Esimerkiksi aktiivisinta irtaantumisvaihetta elävä nuori voi ohimenevästi ilmentää ongelmiaan käytöshäiriöoireilla. Joskus käytöshäiriö on pitkällinen, se ilmenee nuoruusiän myöhemmissä vaiheissa tai estää nuoruusiän kehitystä esimerkiksi siten, että nuori ei pysty muodostamaan rakentavia ikätoverisuhteita, käymään koulua ja itsenäistymään. Tällöin oireet kertovat vakavammasta häiriöstä (11). Psyykkisen sairauden aiheuttama toimintakyvyn heikkeneminen on aina yksilöllistä ja siihen vaikuttavat oirekuvan lisäksi monet muut psykososiaaliset tekijät. Esimerkiksi masennuksen, arvottomuuden ja syyllisyyden tunteet eivät välttämättä aiheuta toimintakyvyn heikkenemistä. Lääkärin rooli psykiatrisessa toiminta- ja työkyvyn arviossa Psykiatrisessa työkyvyn arvioinnissa mitataan mielenterveyden häiriön aiheuttamaa työkyvyn heikkenemistä, jäljellä olevaa työkykyisyyttä, hoidon mahdollisuuksia ja kuntoutumisedellytyksiä. Työkyvyttömyyden arvioon sisältyy sairausperusteisen toiminta- ja työkyvyn arvioinnin lisäksi myös juridisia, ammatillisia ja sosiaalisia näkökulmia. Hoitavalla lääkärillä on tärkeä rooli asiantuntijana lausuntoja laadittaessa ja vakuutuslääkärillä niitä arvioitaessa. On erittäin tärkeää, että hoitavan lääkärin työkykyarvio on selkeä ja sisällöllisesti riittävä, jotta potilaan etuusasioiden käsittely työkyvyttömyyttä arvioivissa vakuutus- 1716

2 tieteessä Kirjallisuutta 1 Kessler RC, Berglund P, Demler O, Jin R, Merikangas KR, Walter EE. Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 2005;62: Gore FM, Bloem PJ, Patton GC ym. Global burden of disease in young people aged years: a systematic analysis. Lancet 2011;377: Merikangas KR, Nakamura EF, Kessler RC. Epidemiology of mental disorders in children and adolescents. Dialogues Clin Neurosci 2009;11: Kelan julkaisemattomia tilastoja. 5 Nuorten yhteiskuntatakuu. TEMraportteja 8/ European Commission. Youth employment package, Kestilä L, Koskinen S, Kestilä L, Suvisaari J, Aalto-Setälä T, Aro H. Nuorten aikuisten psyykkinen oireilu: riskitekijät ja terveyspalvelujen käyttö. Suom Lääkäril 2007;62: Erkolahti R, Sandberg S, Ebeling H. Somatisointi ja somatoformiset häiriöt lapsilla ja nuorilla. Duodecim 2011;127: Aalto-Setälä T, Marttunen M. Nuoren psyykkinen oireilu häiriö vai normaalia kehitystä? Duodecim 2007;123: Pylkkänen K. Nuoren psykiatrinen tutkiminen ja hoitoonohjaus. Lääkärin käsikirja. Päivitetty Ebeling H, Hokkanen T, Tuominen T, Kataja H, Henttonen A, Marttunen M. Nuorten käytöshäi riöiden arviointi ja hoito. Duodecim 2004;120: Honkanen M, Moilanen I, Taanila A, Hurtig, Koivumaa-Honkanen H. Luokanopettaja lapsen mielenterveyden edistäjänä ja ennustajana. Duodecim 2010;126: Werry JS. Severe conduct disordersome key issues. Can J Psychiatry 1997;42: Juntunen J. Objektiivisuus vakuutuslääketieteessä. Duodecim 2008;124: Chambers WJ, Puig-Antich J, Hirsch M ym. The assessment of affective disorders in children and adolescents by semistructured interview. Test-retest reliability of the schedule for affective disorders and schizophrenia for school-age children, present episode version. Arch Gen Psychiatry 1985;42: Niemelä S, Poikolainen K, Sourander A. Miten nuorten päihteiden käyttöön voi puuttua? Suom Lääkäril 2008;63: Social and Occupational Functioning Assessment Scale (SOFAS), DSMIV. Kirjassa: Diagnostic and statistical manual of mental disorders. American Psychiatric Association Shaffer D, Gould MS, Brasic J ym. Children s Global Assessment Scale, CGAS. Arch Gen Psychiatry 1983;40: laitoksissa ohjautuu alusta alkaen oikeisiin sosiaalivakuutuksen jatkotoimiin, ja potilaan toimeentulon jatkuminen keskeytyksettä tukee kuntoutumista. Tietoa psyykkisistä oireista ja käytöksestä sekä koulumenestyksestä on hyvä koota usealta taholta (nuori itse, vanhemmat, koulu, viranomaiset), mutta nuorta tulee aina haastatella myös kahden kesken (9,12). Nuoret kuvaavat mieliala- ja ahdistusoireitaan sekä toimintakykyään suhteellisen luotettavasti, mutta käytösoireista kertominen on epäluotettavampaa (13). Lausunnoissa on tärkeää kuvata erikseen potilaan kertomat asiat ja lääkärin toteamat lääketieteelliset löydökset, joihin taudinmäärityksen, hoidon ja kuntoutustarpeen tulisi perustua. Vakuutuslääkäri arvioi lausunnossa esitettyjen sairauslöydösten objektiivisuutta ja luotettavuutta ja suhteuttaa ne muihin vastaavanlaisiin tapauksiin (14). Toiminta- ja työkyvyn arviossa on nuoren kuvaileman psyykkisen oireiston lisäksi oleellista kartoittaa myös hänen ajankohtainen nuoruuskehitysvaiheensa ja huomioida psyykkisen oireilun vaikutus siihen. Onko koulunkäynti tai opiskelu vaikeutunut, ovatko ikätasoiset kaverisuhteet heikentyneet tai perhesuhteet kärjistyneet? Sairauden vaikeusaste ja hoitomahdollisuudet vaikuttavat väistämättä toimintakykyyn, ja ne tulee kuvata. Nuoren diagnostista arviota vaikeuttaa se, että kasvu ja kehitys ovat nuoruudessa nopeita, häiriöt ilmaantuvat nuoruudessa yleensä ensi kertaa, ja ne voivat olla oirekuvaltaan epätyypillisiä. Arviota voi tukea haastattelulla sekä psyykkisiä oireita kartoittavilla kyselyillä. Oirekyselyjen, kuten Beckin masennusoirekyselyn (BDI/R- BDI) ja ahdistusoirekyselyn (BAI) käyttö edellyttää, että nuorelle tarjotaan mahdollisuus myös keskustella niistä. Näiden kyselyjen summapistemäärät eivät ole diagnostisia, ja niitä tulee arvioida kliininen kokonaistilanne huomioiden. Nuorisopsykiatriseen diagnostiikkaan on olemassa myös strukturoituja haastattelumenetelmiä, kuten yleisesti käytetty K-SADS-menetelmä (15). Päihteiden käyttöä selvitettäessä on tarpeen kysyä suoria kysymyksiä ja eri huumausaineista erikseen. Päihdekäyttöä vähätellään usein. Apuna voi olla esimerkiksi alkoholinkäytön riskikartoituskysely (AUDIT). Jo kaksi pistettä seuloo todennäköisesti nuoret alkoholin ongelmakäyttäjät (16). Päihteiden käyttö ei sinällään oikeuta työkyvyttömyysetuuteen. Toimintakyvyn arvio perustuu esitietoihin, kliinisiin havaintoihin ja muihin tutkimuslöydöksiin. Se on lääkärin arvio siitä, kuinka nuori selviytyy jokapäiväisestä elämästään ja työstään. Psyykkisten oireiden lisäksi on keskeistä kuvata sitä, miten psyykkinen oireilu vaikuttaa päivittäiseen ja muuhun toimintakykyyn. Psykiatrisen toimintakyvyn kuvaamisessa voidaan käyttää SOFAS- (Social and occupational functioning scale) (17) tai CGAS-asteikkoa (Children s global assessment scale) (18). Työkyvyn ja ammatillisen kuntoutuksen arvioinnin erityispiirteitä Nuoren ammatillisen kuntoutuksen myöntämisen yhtenä edellytyksenä on, että hakijan psyykkinen vointi on vakaantunut, jolloin hoito ja ammatillinen kuntoutus yhdessä tukevat toipumista. Kuntoutuksen tulee olla myös tarkoituksenmukaista, eli sen tulee auttaa työelämään pääsemistä ja työuran pidentämistä. Varhain alkavissa vaikeissa mielenterveyshäiriöissä työelämään kiinni pääseminen vaatii usein koulun, erikoissairaanhoidon, Kelan sekä työ- ja elinkeinotoimistojen yhteistyötä. Kelalla on merkittävä rooli nuorten ammatillisen kuntoutuksen suunnittelun tukemisessa. Ammatillista kuntoutussuunnitelmaa voidaan rakentaa Kelan toteuttamissa kuntoutustarveselvityksissä ja -tutkimuksissa. Kelan kuntoutuslainsäädäntö uudistui vuoden 2014 alussa, ja sen tavoitteena on mahdollistaa entistä varhaisemmin ja lievemmin kriteerein ammatillinen kuntoutus nuorille. Eri ammattitutkinnoissa asetetaan vaatimuksia psyykkiselle terveydentilalle ja päihdekäytölle (19). Epäonnistuneen alanvalinnan jälkeen voidaan nuori ohjata uuden ammattialan valinnassa mielenterveyttä suojaaviin ratkaisuihin. Oppisopimuskoulutus ja muut käytännönläheiset ammattiopinnot saattavat sopia mielenterveyskuntoutujille, joilla on heikompi oppimiskyky ja vähäisempi koulutustausta (20). Nuorelle voidaan myös myöntää Kelan kuntoutuksena koulutuskokeilujakso alan soveltuvuuden arvioimiseksi. Kehitysvammaisella nuorella (ICD 10: F70-sairausluokka) on myös oikeus ammatilliseen kuntoutukseen esimerkiksi ammattiopintojen muodossa, mikäli hakijalla on 1717

3 Katsaus 19 Opetushallitus Tutkintokohtaiset terveydentilavaatimukset Tuisku K, Juvonen-Posti P, Härkäpää K, Heilä H, Vainiemi K, Ropponen T. Ammatillinen kuntoutus mielenterveyshäiriöissä. Duodecim 2013;129: Ilmarinen J, Hussi T. Työhön osallistuminen ja työllisyyden kehitys. STM:n julkaisuja 2008: Kivekäs J, Gould R, Pellinen M. Mielialahäiriöisenkin henkilön kuntoutus kannattaa. Suom Lääkäril 2008;63: Tuunainen A, Hublin C, Härmä M. Psykiatrinen sairaus soveltuuko vuorotyö? Suom Lääkäril 2011;66: Sairausvakuutuslaki 1224/ Työntekijän eläkelaki / lainsaadanto/ Laki Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista lainsaadanto/ Laki työkyvyttömyyseläkkeellä olevien työhönpaluun edistämisestä (voimassa saakka) / lainsaadanto/ Kansaneläkelaki / Karlsson L, Pelkonen M, Ruuttu T ym. Current comorbidity among consecutive adolescent psychiatric outpatients with DSM-IV mood disorders. Eur Child Adolesc Psychiatry 2006;15: Fröjd S, Marttunen M, Kaltiala-Heino RK. Perhe ja nuorten mielenterveyden häiriöt. Suom Lääkäril 2007;62: Paananen R, Ristikari T, Merikukka M, Rämö A, Gissler M. Lasten ja nuorten hyvinvointi Kansallinen syntymäkohortti 1987 tutkimusaineiston valossa. THL:n raportti 52/ Cox GR, Callahan P, Churchill R ym. Psychological therapies versus antidepressant medication, alone and in combination for depression in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2012;Nov 14; Pylkkänen K. Nuorten psykiatristen hoitoketjujen ongelmat. Suom Lääkäril 2004;59: Marttunen M. Nuorten masennuksen hoitoon tarvitaan aktiivista otetta. Duodecim 2010;126: Sosiaali- ja terveysministeriö. Osatyökykyisten työllistymisen edistäminen. Toimintaohjelmaa valmistelevan työryhmän välimietintö. STM:n raporteja ja muistioita 2013:6. 36 Autti-Rämö I, Seppänen J, Raitasalo R, Martikainen JE, Sourander A. Nuorten ja nuorten aikuisten psyykenlääkkeiden käyttö on lisääntynyt 2000-luvulla. Suom Lääkäril 2009;64: riittävästi edellytyksiä suoriutua mukautetusta ammatillisesta opiskelusta. Kehitysvammaisuus ei ole este työnteolle. Peruskoulunsa lopetusvaiheessa oppimisvaikeus- ja masennusriskiryhmään kuuluvien nuorten ammatillisen ryhmävalmennuksen on todettu vähentävän masennus- ja uupumusoireita sekä lisäävän ammatillista verkostoitumista (21). Uudelleenkoulutukseen ohjattaessa täytyy varmistaa, että kuntoutujan psyykkiset ja kognitiiviset voimavarat riittävät koulutukseen ja että tulevan työn vaatimukset vastaavat kuntoutujan toimintakykyä (22). Vaikeammat psykiatriset sairaudet aiheuttavat työkyvylle rajoitteita, jotka on otettava huomioon jo ammatinvalinnassa esimerkiksi työn psykofyysisen rasittavuuden osalta. Yksinäinen työskentely saattaa olla vaikeaa masentuneelle nuorelle ja jotkin persoonallisuushäiriöt voivat aiheuttaa ongelmia työskenneltäessä vaativassa sosiaalisessa vuorovaikutuskentässä. Syömishäiriöt saattavat vaikeutua ulkonäköä esille tuovissa ammateissa. Vuorotyö ei sovellu kaksisuuntaista mielialahäiriötä tai psykoosia sairastaville (23). Nuorten alkoholi- ja päihdesairauksissa päihdekuntoutus on ensisijainen etuusmuoto, ja usein toimeentulon turvaajana on kuntoutusraha päihdekuntoutuksen ajalta. Päihdehoidon vakiintuessa, esimerkiksi korvaushoidon jatkuessa, voidaan arvioida ammatillisen kuntoutuksen toteutusta, mikäli vajaakuntoisuus psyykkisen sairaustilanteen kokonaisuuden osalta täyttyy. Kelan etuuksissa kuntoutuksen näkökulma Kun nuoren työkyky todetaan heikentyneeksi, kuntoutusetuudet (ammatillinen kuntoutus ja nuoren kuntoutusraha, kuntoutusraha tai eläkkeensaajan kuntoutusraha) ovat ensisijaisia työkyvyttömyysetuuksiin nähden (kuntoutustuki, työkyvyttömyyseläke). Työkyvyttömyys- ja kuntoutusetuuksien yhteenveto on taulukossa 1. Ammatillisten kuntoutustoimenpiteiden tulisi käynnistyä riittävän varhain, ja nuoren tulisi saada niiden ajalle riittävä hoidollinen tuki. Jo eläkkeellä olevan työelämään paluun helpottamiseksi on mahdollista jättää eläke lepäämään jopa kahdeksi vuodeksi työelämässä pärjäämisen varmistamiseksi (27). Sairauspäivärahassa ja eläkeetuuksissa eri määritelmät Hoitavan lääkärin on tärkeää ymmärtää, että sairausvakuutuksen ja eläkevakuutuksen työkyvyttömyysmääritelmät poikkeavat toisistaan. Sairauspäivärahaa haettaessa työkyvyttömyyden arvio on ammatillinen, jolloin työkykyä suhteutetaan hakemishetken ammattistatukseen tai esimerkiksi työttömän kohdalla muuhun työhön, jota hakija on tehnyt. Sairauspäivärahakauden enimmäisajan jälkeen työkyvyttömyyseläkettä haettaessa työkyvyttömyyden määritelmä muuttuu eläkelakien mukaiseksi yleisemmäksi ja laajemmaksi käsitteeksi, jolloin hakijan työkykyä suhteutetaan hänen tavalliseen työhönsä tai muuhun siihen verrattavaan työhön, jota on pidettävä hänen ikänsä, ammattitaitonsa sekä muut seikat huomioon ottaen hänelle sopivana ja kohtuullisena (28). Työkyvyttömyys- ja kuntoutusetuudet Kela on myöntänyt nuorille työkyvyttömyyseläkkeitä mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöiden perusteella vuonna 2012 noin 30 prosenttia enemmän kuin vuonna 2004 myöntöratkaisujen määrä kasvoi em. vuosien välillä 1 050:stä 1 380:een. Kasvutrendi tosin näyttää viime vuosina katkenneen. Vuoden 2012 lopussa Kelan mielenterveysperusteisella työkyvyttömyyseläkkeellä oli noin tämän ikäryhmän nuorta, eli noin 0,9 prosenttia vastaavanikäisestä väestöstä (4). Yleisimmät syyt olivat älyllinen kehitysvammaisuus (F70 79), mielialahäiriöt (F31 33) sekä psykoottiset häiriöt, kuten skitsofrenia (F20 29). Alkoholi- ja päihdediagnoosit ovat harvinaisia nuorten työkyvyttömyyden taustalla, mutta mahdollisesti alidiagnosoituja muiden mielenterveyshäiriöiden taustalla. Myös mielenterveyssyihin perustuvia sairauspäivärahakausia on nuorilla alkanut yhä useammin kasvua on ollut erityisesti mielialahäiriöiden perusteella alkaneissa sairauspäivärahakausissa. Samoin nuoren kuntoutusrahaa on myönnetty mielenterveyden häiriöiden perusteella kymmenen viime vuoden aikana kasvavassa määrin. Nuoren kuntoutusrahaa on myönnetty erityisen paljon psyykkisen kehityksen häiriöiden ja älyllisen kehitysvammaisuuden perusteella (4). Myös ammatillista kuntoutusta sekä kuntoutuspsykoterapiaa saaneiden määrät ovat kasva- 1718

4 tieteessä 37 Salminen J. Mielenterveyden häiriöt ja työkyvyttömyys. Suom Lääkäril 2004;59: Klaukka T. Vaikka terveys on kohentunut, sosiaaliturvan kustannukset kasvavat. Kelan näkökulma Terveys hankkeen tuloksiin, Sosiaalija terveysturvan selosteita 23, Kela Taulukko 1. Kelan kuntoutuksen tarve työkyvyttömyyden arvioinnin lainsäädännöllisestä näkökulmasta. Tarkemmat tiedot osoitteessa: Etuuden laji Maksuperusteita Edellytyksiä ja mahdollisia Kelan kuntoutustoimia TYÖKYVYTTÖMYYSETUUDET Sairauspäiväraha (24) 300 arkipäivää + 50 lisäpäivää tietyin ehdoin Sairaus aiheuttaa kykenemättömyyden tehdä tavallista työtä tai työtä, joka on siihen läheisesti verrattavaa Kuntoutustarpeen arvio 60., 90. ja 150. sv-päivän kohdalla Osasairauspäiväraha (24) Kokopäivätyö ennen työkyvyttömyyden alkua Sairauden aiheuttama työkyvyttömyys Tarkoitettu tukemaan työkyvyttömän vakuutetun pysymistä työelämässä ja paluuta kokoaikaiseen työhön Vakuutettu pystyy terveyttään ja toipumistaan vaarantamatta hoitamaan osan työtehtävistään Työhönpaluun suunnitelma työantajan kanssa ja tarvittavat tukitoimet (työntekijä sopii työnantajiensa kanssa työn tekemisestä osa-aikaisena siten, että kokonaistyöaika vähentyy vähintään 40 % ja enintään 60 % aiemmasta osasairauspäivärahakauden ajaksi) Työkyvyttömyyseläke (28) vuotiaat Sairaus, vika tai vamma aiheuttaa pysyvän työkyvyttömyyden Voidaan myöntää ilman sv-päivärahakautta, jos työkyvyttömyys on alkanut ennen 15 ikävuotta Alle 20-vuotiailla arvioitava aina ammatillisen kuntoutuksen tarve ennen eläkkeen hakemista Kuntoutustuki (28) Määräaikainen työkyvyttömyys Työkyky palautettavissa hoidon tai kuntoutuksen turvin Hoito- tai kuntoutussuunnitelma KUNTOUTUSETUUDET Kuntoutusraha (26) Nuoren kuntoutusraha (26) Ammatillinen kuntoutus (26) Psykoterapia (26) Ajalta, jona henkilö on kuntoutuksen vuoksi estynyt tekemästä omaa tai toisen työtä kun kuntoutuksen tarkoituksena on kuntoutujan työelämään tulo, työelämässä pysyminen tai sinne palaaminen vuotiaat Työkyky ja ansiomahdollisuudet tai mahdollisuudet valita ammatti ja työ ovat sairauden, vian tai vamman vuoksi olennaisesti heikentyneet ja henkilö tarvitsee tehostetun työkyvynarvioinnin perusteella tehostettua kuntoutusta Työ- ja ansiokyvyn tukemiseksi tai parantamiseksi taikka työkyvyttömyyden estämiseksi, kun sairaus, vika tai vamma on aiheuttanut vajaakuntoisuuden tai vajaakuntoisuuden arvioidaan aiheuttavan lähivuosina vakuutetun työ- tai opiskelukyvyn ja ansiomahdollisuuksien olennaisen heikentymisen Työ- tai opiskelukyvyn tukemiseksi tai parantamiseksi Asianmukaisesti todettu ja diagnosoitu mielenterveyden häiriö uhkaa vakuutetun työ- tai opiskelukykyä Vähintään 3 kk:n asianmukainen hoito edeltäen psykoterapian hakemista Kuntoutusuunnitelma Henkilökohtaisen opiskelu- ja kuntoutumissuunnitelman (KHOPS) laatii koti kunta yhdessä nuoren ja hänen huoltajiensa tai muun laillisen edustajansa kanssa: erityisten tukitoimien tarve koulussa ja arjessa selviytymisessä, alustava suunnitelma opiskelun toteuttamista Kelan kuntoutustoimina kuntoutusmahdollisuuksia selvittävät tutkimukset, koulutus, työ- ja koulutuskokeilut, työhönvalmennus Hoidosta vastaavassa yksikössä tehty yksilöllinen kuntoutuksen tarpeen ja soveltuvuuden arvio sekä kirjallinen kuntoutussuunnitelma, joka sisältää psykiatrian erikoislääkärin lausunnon 1719

5 Katsaus Nuorten työkyky ja sijoittuminen työelämään on suuri huolen aihe. Sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Hannele Heilä, Jenni Blomgren, Kirsi Vainiemi: Ei sidonnaisuuksia neet. Kuntoutuspsykoterapian myöntöpäätöksissä näkyy selvä kasvu vuonna 2011, jolloin psykoterapia tuli Kelan järjestämisvastuun piiriin. Tätä ennen sitä oli myönnetty Kelan harkinnanvaraisena kuntoutuksena. Pohdinta Nuoren psykiatrisen työkyvyn arviointiin liittyy monenlaisia haasteita. Nuorten psyykkisille häiriöille on tyypillistä monihäiriöisyys (29). Lisäksi diagnostiikka on vaativaa, koska nuoruusikään liittyy usein tunne-elämän epävakaisuutta (9). Sosiaalisen ympäristön tuki tai sen puute ja muut ulkoiset tekijät, kuten lapsuusympäristön erilaiset vaikeudet, vaikuttavat nuoren psyykkiseen oireiluun ja toipumisprosessiin (30,31). Myös nuorten psyykenlääkehoidon merkitystä hoitoennusteeseen on vaikea arvioida (32). Asian tuntevaan nuorisopsykiatriseen hoitoon pääsy vaihtelee alueittain, ja koko nuorten hoidon palvelujärjestelmässä olisi tehostamisen tarvetta (33,34). Meillä olisi tarvetta nuorten työkyvyn arviointiin erikoistuneille moniammatillisille yksiköille, joilla olisi erityisosaamista nuoren ammatillisessa kuntoutuksessa. Nuoren psykiatrisen työkyvyn arvioinnin osana ammatillisen kuntoutussuunnitelman laatiminen ja ammatillinen kuntoutuminen on pitkällinen ja työläs prosessi. On tärkeää, että lääkärit ovat tietoisia erilaisista ammatillisen kuntoutuksen mahdollisuuksista ja ohjaavat sekä tarvittaessa motivoivat nuorta potilasta näihin. Kun nuoren mielenterveyden häiriö vaikuttaa pitkäaikaiselta, olisi hyödyllistä kertoa hänelle psyykkisten rajoitteiden merkityksestä työelämässä. On hyvä muistaa, että myös eläkkeellä tai kuntoutustuella olevan on nykyään mahdollista ilmoittautua työnhakijaksi ja saada työttömille tarkoitettuja palveluja. Tuettu työllistyminen työhönvalmentajan tuella saattaisi tarjota mahdollisuuksia vaikeistakin mielenterveyden häiriöistä kärsivien työllistymiselle (35). Eläkkeen lepäämään jättämistä käytetään edelleen erittäin vähän työhön paluun tukemisessa, vaikka se antaakin mahdollisuuden kokeilla työelämässä pärjäämistä jopa kahden vuoden ajan ilman vaaraa eläke-etuuden menettämistä, mikäli työssä ei jaksaisikaan (27). Kelan tilastojen mukaan nuorille haettujen ja myönnettyjen työkyvyttömyysetuuksien määrä on ollut kasvussa kymmenen viime vuoden aikana. Kasvu on ollut suurinta mielialahäiriöiden osalta, kun taas skitsofreniaan ja muihin psykooseihin liittyneet työkyvyttömyysetuuksien hakemusten määrät ovat hieman vähentyneet. Ammatillisen kuntoutuksen, nuoren kuntoutusrahan ja psykoterapiakuntoutuksen hakemukset ja myönnöt ovat lisääntyneet. Myös nuorten psyykenlääkkeiden käyttö on samaan aikaan lisääntynyt (36). Näiden trendien syyt ovat hieman epäselviä: ei ole selkeää näyttöä siitä, että mielenterveysongelmat sinänsä olisivat lisääntyneet kyse voi olla ainakin osittain mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöiden diagnoosi- ja hoitokäytäntöjen muutoksesta. Mielenterveyden häiriöt tunnistetaan paremmin ja niitä hoidetaan yhä useammin ja varhaisemmassa vaiheessa kuin aikaisemmin (37,38). Kelan tilastotietojen valossa nykyinen tilanne saattaa kuitenkin olla kehitystä oikeaan suuntaan. Sairauspäivärahakausien ja työkyvyttömyyseläkkeiden kasvun tasaantumisen ja kuntoutuksen jatkuvan yleistymisen perusteella näyttäisi siltä, että nuoren psyykkinen oireilu tunnistetaan ja diagnosoidaan varhemmin ja Kelan kuntoutusmahdollisuuksia käytetään enemmän kuin aikaisemmin. Nuorten työkykyyn vaikuttavista taustatekijöistä sekä kuntoutustoimenpiteiden tehokkuudesta on edelleen hyvin vähän tutkimustietoa, ja lisää tutkimusta tarvittaisiin. n English summary > in english How to evaluate psychiatric working ability among young people with mental disorders? 1720

6 tieteessä english summary Hannele Heilä Ph.D., M.D., Psychiatrist, Medical Advisor The Social Insurance Institution of Finland Jenni Blomgren, Kirsi Vainiemi How to evaluate psychiatric working ability among young people with mental disorders? A detailed clinical status, a history of psychiatric symptoms and a thorough description of daily functioning are the basis for any medical statement on a young person s working ability that a doctor may be called upon to provide as part of the disability evaluation process. A well-founded evaluation of a young person s psychiatric working disability from an insurance medicine standpoint requires a high degree of co-ordination within the treatment system offering mental health services for young people. Achieving this is a major challenge not only for primary care but also for school and student health services and psychiatric care. Young people have, as part of their normal psychic development, a will and a drive to experience a sense of belonging to society and to take part in working life. Young persons with mental problems who lack effective social support from their family may experience great difficulty in understanding the rules and hierarchy underlying adult working life and becoming an active participant therein. The treatment provider has a major role in supporting young people in this process. Through co-operation between different authorities, optimal solutions for mentally ill young persons to find their way into working life can be identified. It is important to check the need for occupational and other forms of rehabilitation at every stage of evaluating working ability. 1720a