Ärtyvän suolen oireyhtymää potevat usein terveyspalvelujen suurkuluttajia

Transkriptio

1 TIETEESSÄ MARKKU HILLILÄ LT, osastonlääkäri HYKS, gastroenterologian klinikka, Jorvin sairaala Ärtyvän suolen oireyhtymää potevat usein terveyspalvelujen suurkuluttajia Ärtyvän suolen oireyhtymän diagnostiikassa poissulkututkimukset kuluttavat runsaasti terveydenhuollon resursseja. Oireyhtymää potevilla on vatsavaivojen lisäksi yleisesti muitakin toiminnallisia oireita sekä masentuneisuutta ja ahdistuneisuutta, joiden takia he hakeutuvat usein vastaanotolle. Suomessa jopa 5 % avohoidon ja lääkkeiden muodostamista suorista terveydenhuoltomenoista liittyy ärtyvän suolen oireyhtymään. Oireiden aiheuttamista sairauspoissaoloista ja vajaakuntoisena työskentelystä kertyy huomattavia epäsuoria kustannuksia. VERTAISARVIOITU VV Ärtyvän suolen oireyhtymä (Irritable Bowel Syndrome, IBS) on yleinen toiminnallinen vatsavaiva. Sen tunnusomaisia piirteitä ovat pitkäaikaiset tai toistuvat vatsakivut, joihin liittyy suolen toiminnan häiriö, kuten ummetus tai ripuli. Oireiden taustalla ei ole todettavaa elimellistä syytä. Suolen toimintahäiriön perusteella oireyhtymä jaetaan ripulipainotteiseen, ummetuspainotteiseen sekä sekamuotoiseen alaryhmään, jossa ummetus- ja ripulivaiheet vaihtelevat. Länsimaisten tutkimusten mukaan ärtyvän suolen oireita potee 5 22 % väestöstä (1). Suuri vaihtelu johtuu osittain tutkimuksissa käytettyjen kriteereiden eroista. Suomessa oireita esiintyy kriteereistä riippuen 5 16 %:lla työikäisestä väestöstä (2). Naisilla oireyhtymä on noin 1,5 kertaa yleisempi kuin miehillä. Suuri osa avohoidon maha-suolikanavan tähystystutkimuksista tehdään potilaille, joiden oire on toiminnallinen. Tähystys- tai laboratoriotutkimuksissa ei todeta oireita selittäviä löydöksiä. Turhien tutkimusten välttämiseksi ärtyvän suolen oireyhtymän diagnostiikassa suositellaan käytettäväksi negatiivisen poissulkudiagnostiikan sijasta positiivista oirediagnostiikkaa Rooma III -kriteeristön mukaisesti (3) (taulukko 1). Diagnoosi voidaan tehdä, jos potilas täyttää oirekriteerit eikä ns. hälytysmerkkejä (esim. veriulosteet, kuumeilu, laihtuminen, anemia tai uusi IBS-tyyppinen oire yli 50-vuotiaalla) ole todettavissa. Koska mm. hoitamaton keliakia ja laktoosi-intoleranssi aiheuttavat ärtyvän suolen kaltaisia oireita, on kaikilta syytä tutkia ainakin verenkuva, keliakiavasta-aineet ja lisäksi maitotuotteita käyttäviltä laktoosikoe. Jatkotutkimuksiin, useimmiten paksusuolen tähystykseen, ohjataan potilaat, joilla on elimelliseen etiologiaan viittaavia hälytysmerkkejä. Ärtyvän suolen oireyhtymän etiologia on monitekijäinen. Ainakin viskeraalisen kiputunnon herkkyys, suolen motiliteetin poikkeavuus, psykososiaaliset tekijät ja sairastettu ruoansulatuskanavan bakteeritulehdus vaikuttavat oireiston kehittymiseen. Noin puolella oireyhtymää potevista on myös ylävatsalle paikantuvaa toiminnallista dyspepsiaa. Vatsavaivojen lisäksi näillä potilailla esiintyy muuta väestöä yleisemmin myös muita toiminnallisia, vaille lääketieteellistä selitystä jääviä oireita. Jopa kolmannes potilaista täyttää fibromyalgian kriteerit. Alaselkäkivut, päänsärky, leukanivelen kiputila, lantionpohjan kiputilat, virtsaamiseen liittyvät oireet ja sydämen muljahtelutuntemukset ovat tavallisia. Unihäiriöitä, masentuneisuutta, ahdistuneisuutta ja somatisaatiohäiriötä on jopa 65 %:lla lääkäriin hakeutuvista sekä lähes yhtä usein myös niillä ärtyvän suolen oireyhtymää potevilla, jotka eivät käytä terveyspalveluita (4,5). Vaikka kyseessä on hyvänlaatuinen oireyhtymä, se heikentää elämänlaatua yhtä paljon kuin elimelliset sairaudet, kuten refluksitauti, tulehdukselliset suolisairaudet, sokeritauti tai astma (6). Hoidon tavoitteena on oireiden lievitys ja elä- 3323

2 KIRJALLISUUTTA 1 Kang JY. Systematic review: the influence of geography and ethnicity in irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2005;21: Hillilä MT, Färkkilä MA. Prevalence of irritable bowel syndrome according to different diagnostic criteria in a nonselected adult population. Aliment Pharmacol Ther 2004;20: Drossman D, Corazziari E, Delvaux M ym. toim. Rome III: The Functional Gastrointestinal Disorders. 3. painos. Virginia: Degnon Associates Inc Riedl A, Schmidtmann M, Stengel A ym. Somatic comorbidities of irritable bowel syndrome: a systematic analysis. J Psychosom Res 2008;64: Vandvik PO, Lydersen S, Farup PG. Prevalence, comorbidity and impact of irritable bowel syndrome in Norway. Scand J Gastroenterol 2006;41: El-Serag HB, Olden K, Bjorkman D. Health-related quality of life among persons with irritable bowel syndrome: a systematic review. Aliment Pharmacol Ther 2002;16: Koloski NA, Talley NJ, Huskic SS, Boyce PM. Predictors of conventional and alternative health care seeking for irritable bowel syndrome and functional dyspepsia. Aliment Pharmacol Ther 2003;17: Hillilä MT, Färkkilä NJ, Färkkilä MA. Societal costs for irritable bowel syndrome a population based study. Scand J Gastroenterol 2010;45: Saukkonen S, Rintanen H. Terveyskeskuskäynnit vuosina Stakes 27/ Whitehead WE, Winget C, Fedoravicius AS, Wooley S, Blackwell B. Learned illness behavior in patients with irritable bowel syndrome and peptic ulcer. Dig Dis Sci 1982;27: Drossman DA, McKee DC, Sandler RS ym. Psychosocial factors in the irritable bowel syndrome. A multivariate study of patients and nonpatients with irritable bowel syndrome. Gastroenterology 1988;95: TAULUKKO 1. Kustannukset Ärtyvän suolen oireyhtymä aiheuttaa sekä suoria että epäsuoria kustannuksia. Suoriin kustannuksiin kuuluvat terveyspalvelujen käytön, diagnostisten tutkimusten sekä lääke- ja muun hoidon aiheuttamat kulut. Epäsuorat kustannukset koostuvat tuottavuuden laskusta, joka on seurausta sairauslomista, terveyspalvelujen käyttöön kuluvasta ajasta ja oireiden aiheuttamasta työtehon heikkenemisestä. Oireyhtymää potevien aiheuttamat kokonaiskustannukset terveydenhuollolle ovat yli 50 % suuremmat kuin verrokkien (17,18). Britanniassa, Saksassa, Sveitsissä ja Portugalissa oireyhtymän vuosikustannukset potilasta kohden olivat vuosituhannen alussa euroa (19). Kustannusten vertailua maiden välillä vaikeuttavat erot terveydenhuollon organisaatiossa, rahoituksessa ja palvelujen saatavuudessa. Lisäksi tutkimusasetelmat ja tiedon keruu vaihtelivat valikoitumattomista väestö-otoksista ja rekisteritutkimuksista potilastutkimuksiin. Eri maissa tehtyjen selvitysten mukaan oireyhtymän aiheuttamista kokonaismenoista on suoria kustannuksia (8,20). Suomänlaadun kohentaminen. Suurin osa potilaista ei käytä säännöllistä lääkitystä ärtyvän suolen oireisiin. Yleisimpiä lääkeryhmiä ovat ripuli- ja ummetuslääkkeet sekä vatsakivun hoitoon tarkoitetut spasmolyytit ja masennuslääkkeet. Oireiden lievitykseen käytetään lisäksi erilaisia itsehoitovalmisteita, kuten probiootteja. Myös psyko- ja hypnoterapiasta on kuvattu hyötyä Lääkärissäkäynnit Suomessa yli puoli miljoonaa työikäistä ihmistä täyttää ärtyvän suolen oireyhtymän kriteerit. Heistä noin kolmannes käy vatsavaivojen vuoksi vähintään kerran vuodessa lääkärin vastaanotolla. Käyntejä on keskimäärin 1 1,8 henkeä kohden (7,8). Näin ollen pelkästään vatsavaivojen vuoksi aiheutuu vuodessa vähintään lääkärissäkäyntiä, mikä vastaa noin 3 % työikäisten terveyskeskuskäynneistä Suomessa (9). Oireyhtymää potevat hakeutuvat muita herkemmin lääkärin vastaanotolle myös vähäpätöisten vaivojen, kuten tavallisen nuhakuumeen vuoksi. He saattavat tulkita normaalitkin elimistön toiminnot ja aistimukset sairauden oireiksi ja toivovat niihin lääkärin kannanottoa. Tämän kaltainen poikkeava sairauskäyttäytyminen liittyy usein ahdistuneisuuteen ja masentuneisuuteen ja saattaa juontaa juurensa jo varhaislapsuuden sairastamiskokemuksista (10). Toisaalta ympäristön hyvä sosiaalinen tukiverkosto ja henkilökohtaiset selviytymiskeinot (coping) vähentävät tarvetta hakeutua lääkäriin (11). Suomessa ärtyvän suolen oireyhtymän kriteerit täyttävät henkilöt käyvät lääkärissä muiden kuin vatsaoireiden vuoksi noin 40 % enemmän kuin verrokit (8). Yhdysvalloissa tällaisia käyntejä on raportoitu jopa kolminkertainen määrä. Näillä potilailla on myös muuta väestöä enemmän sairaalahoitopäiviä ja heille tehdään enemmän kirurgisia toimenpiteitä (12). Ärtyvän suolen oireyhtymän diagnostiset kriteerit (Rooma III -kriteerit). Edellytyksenä on, että oireita on esiintynyt vähintään 6 kuukauden ajan. Viimeisten 3 kuukauden aikana vähintään 3 päivänä/kk vatsakipua tai -vaivaa, joka täyttää vähintään kaksi seuraavista ominaisuuksista: Helpottaa ulostamisen jälkeen Liittyy ulostustiheyden muutokseen Liittyy ulosteen konsistenssin muutokseen Vatsakivun voimakkuus, liitännäisoireet, masentuneisuus, ahdistuneisuus ja heikentynyt elämänlaatu ovat vahvimpia lääkäriin hakeutumista ennustavia tekijöitä (13). Suurin osa ärtyvän suolen oireita potevista hoidetaan perusterveydenhuollossa. Omassa tutkimuksessamme noin neljännes heistä lähettiin erikoissairaanhoitoon (8). Sairaala- ja erityistason erikoissairaanhoitoon valikoituvilla potilailla oli muita enemmän psyykkisiä oireita, kuten somatisaatiota, sekä poikkeavaa sairauskäyttäytymistä (14). Diagnostiset tutkimukset Yhdysvalloissa on arvioitu, että lähes neljännes alle 50-vuotiaiden paksusuolen tähystystutkimuksista tehdään ärtyvän suolen oireyhtymän vuoksi (15). Suomessa lähes joka toiselle kriteerit täyttävistä henkilöistä on tehty paksusuolen tähystys, noin 15 %:lle vähintään kahdesti. Mahalaukun tähystys on niin ikään tehty lähes puolelle ja vatsan alueen ultraääni noin kolmannekselle (8). Aiempien tutkimusten mukaan somatisaation taso on suoraan verrannollinen vatsaoireiden vuoksi tehtyjen diagnostisten tutkimusten lukumäärään (16). 3324

3 TIETEESSÄ 12 Drossman DA, Li Z, Andruzzi E ym. U.S. householder survey of functional gastrointestinal disorders. Prevalence, sociodemography, and health impact. Dig Dis Sci 1993;38: Koloski NA, Talley NJ, Boyce PM. Predictors of health care seeking for irritable bowel syndrome and nonulcer dyspepsia: a critical review of the literature on symptom and psychosocial factors. Am J Gastroenterol 2001;96: van der Horst HE, van Dulmen AM, Schellevis FG, van Eijk JT, Fennis JF, Bleijenberg G. Do patients with irritable bowel syndrome in primary care really differ from outpatients with irritable bowel syndrome? Gut 1997;41: Lieberman DA, Holub J, Eisen G, Kraemer D, Morris CD. Utilization of colonoscopy in the United States: results from a national consortium. Gastrointest Endosc 2005;62: Spiegel BM, Kanwal F, Naliboff B, Mayer E. The impact of somatization on the use of gastrointestinal health-care resources in patients with irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2005;100: Talley NJ, Gabriel SE, Harmsen WS, Zinsmeister AR, Evans RW. Medical costs in community subjects with irritable bowel syndrome. Gastroenterology 1995;109: Longstreth GF, Wilson A, Knight K ym. Irritable bowel syndrome, health care use, and costs: a U.S. managed care perspective. Am J Gastroenterol 2003;98: Ricci J, Guerreiro T, Jones T, Schultes H, Volz A, Kessabi S. Irritable bowel syndrome: A comparison of the economic (direct and indirect) burden in four European countries. Gut 2002;51(Suppl III):A Fullerton S. Functional digestive disorders (FDD) in the year 2000 economic impact. Eur J Surg Suppl 1998;582: Maxion-Bergemann S, Thielecke F, Abel F, Bergemann R. Costs of irritable bowel syndrome in the UK and US. Pharmacoeconomics 2006;24: Le Pen C, Ruszniewski P, Gaudin AF ym. The burden cost of French patients suffering from irritable bowel syndrome. Scand J Gastroenterol 2004;39: Dean BB, Aguilar D, Barghout V ym. Impairment in work productivity and health-related quality of life in patients with IBS. Am J Manag Care 2005;11(1 Suppl):S Spiegel BM, Harris LA, Lucak SL ym. 155 Predictors of Work Productivity in Irritable Bowel Syndrome (IBS): Results from the Proof Cohort. Gastroenterology ;134(Suppl 1):A 28. TAULUKKO 2. Maha-suolikanavan oireista aiheutuvien kustannusten jakauma ärtyvän suolen oireyhtymässä (8). Kustannusten jakauma Osuus kokonaiskustannuksista % Suorat terveydenhuollon kustannukset Lääkärissäkäynnit 40 Tähystystutkimukset 14 Lääkkeet 14 Epäsuorat kustannukset (tuotannonmenetykset) Sairauslomat 28 Muut aikakustannukset 4 Yhteenveto Ärtyvän suolen oireyhtymä on yleinen toiminnallinen vatsavaiva, johon liittyy vatsaoireiden lisäksi usein depressiota, ahdistuneisuutta, unettomuutta ja erilaisia toiminnallisia somaattisia oireita, kuten fibromyalgiaa, päänsärkyä, selkäkipuja, lantionpohjan kipuoireita, virtsatieoireita ja sydämen tykyttelytuntemuksia. Oiremessa suoria kustannuksia syntyy noin kaksi kertaa enemmän kuin epäsuoria. Lääkärissäkäynnit ovat suurin yksittäinen kuluerä (40 %). Maha-suolikanavan tähystystutkimukset ja lääkkeet kattavat kumpikin noin 14 % kokonaiskustannuksista (8) (taulukko 2). Useimmat ärtyvän suolen oireyhtymästä kärsivät ovat työikäisiä, jolloin epäsuorien kustannusten osuus on suuri, joissakin tutkimuksissa jopa yli 70 % kokonaiskustannuksista (21). Suomessa oireyhtymää potevilla on vatsaoireiden vuoksi 1 2 sairauslomapäivää vuodessa, muulla väestöllä keskimäärin 0,3. Vaikka sairauslomapäivien lukumäärä on pienempi kuin esim. Ranskassa tai Yhdysvalloissa (22,23), lähes kolmannes ilmoittaa vatsaoireiden haittaavan työtekoa vähintään viikoittain (8). Pelkästään vatsaoireiden aiheuttaman tuottavuuden heikentymisen on arvioitu vastaavan jopa yhden työpäivän menetystä joka viikko (23). Tämän lisäksi henkilöillä, jotka kokevat työtehonsa alentuneen vatsavaivojen vuoksi, on usein myös muita työssä selviytymiseen vaikuttavia toiminnallisia oireita, kuten fibromyalgiaa, kroonista väsymysoireyhtymää ja virtsatieoireita (24). Ärtyvän suolen oireita potevilla on sairauspoissaoloja lähes kolminkertainen määrä verrokkiväestöön verrattuna, kun lasketaan mukaan sairauspäivät myös muiden kuin vatsavaivojen takia (12). Norjassa on arvioitu, että oireyhtymän terveystaloudellisista kustannuksista vain kymmenesosa selittyy vatsaoireilla (25). Omassa tutkimuksessamme muiden oireiden takia tehdyt lääkärissäkäynnit aiheuttivat kaksi kertaa niin paljon suoria kustannuksia kuin käynnit vatsaoireiden vuoksi. Kun huomioidaan kaikki lääkärissäkäynnit, maha-suolikanavan tähystystutkimukset ja vatsaoireiden lääkekulut, oireyhtymään liittyvät suorat kustannukset olivat Suomessa vuonna 2002 noin 230 miljoonaa euroa eli noin 5 % avohoidon ja lääkkeiden aiheuttamista terveydenhuoltomenoista (8). Ärtyvän suolen oireyhtymä on osa toiminnallisten oireiden laajaa kirjoa. Näillä potilailla on usein muitakin kuin vatsavaivoja, joten on vaarana, että oireiden selvittely pirstoutuu monelle erikoisalalle: fibromyalgiaoireet reumatologille, jännityspäänsärky neurologille, lantionpohjan kipu gynekologille jne. Seurauksena on runsaasti lääkärissäkäyntejä ja tutkimuksia ilman selittäviä löydöksiä. Perusterveydenhuollossa on lyhyen vastaanottoajan puitteissa haasteellista ottaa kerralla kantaa kaikkiin potilaan ongelmiin. Oireyhtymän liitännäisoireiden tunnistaminen vahvistaa kuitenkin käsitystä vatsavaivojen toiminnallisesta luonteesta ja saattaa vähentää turhia lähetteitä ja jatkotutkimuksia. On tärkeää saavuttaa potilaan luottamus ja tunnistaa etenkin mahdollinen masentuneisuus ja ahdistuneisuus, jotka lisäävät terveyspalvelujen käyttöä. Hyvän potilaslääkärisuhteen onkin todettu vähentävän oireyhtymästä johtuvia uusintakäyntejä (26). 3325

4 25 Johansson PA, Farup PG, Bracco A, Vandvik PO. How does comorbidity affect cost of health care in patients with irritable bowel syndrome? A cohort study in general practice. BMC Gastroenterol 2010;10: Owens DM, Nelson DK, Talley NJ. The irritable bowel syndrome: long-term prognosis and the physician-patient interaction. Ann Intern Med 1995;122: yhtymää potevat käyttävät muuta väestöä enemmän terveydenhuollon resursseja paitsi vatsaoireiden myös muiden vaivojensa takia. Oireyhtymän diagnostiset selvittelyt, lääkkeet ja sairauspoissaolot aiheuttavat huomattavia terveystaloudellisia kustannuksia. Terveyspalvelujen käyttöä voivat vähentää hyvä potilas-lääkärisuhde, positiivinen oirediagnostiikka, turhien tutkimusten välttäminen sekä liitännäisoireiden, kuten depression, tunnistaminen ja hoito. SIDONNAISUUDET Markku Hillilä on osallistunut lääkeyritysten (MSD, Roche) kustannuksella ulkomaisiin kongresseihin. English summary > in english Use of health care services in irritable bowel syndrome BYETTA, 5 tai 10 μg, injektioneste, liuos, esitäytetty injektiokynä. Vaikuttava aine: 5 μg eksenatidia 20 μl:ssa tai 10 μg eksenatidia 40 μl:ssa. Käyttöaihe: Byetta on tarkoitettu tyypin 2 diabetes mellituksen hoitoon yhdessä metformiinin, sulfonyyliurean, tiatsolidiinidionin (=insuliiniherkistäjän), metformiinin ja sulfonyyliurean tai metformiinin ja tiatsolidiinidionin kanssa potilaille, joilla ei ole saavutettu riittävää diabetestasapainoa näiden suun kautta otettavien diabeteslääkkeiden suurimmalla siedetyllä annoksella. Annostus ja antotapa: BYETTA-hoito tulee aloittaa 5 μg:n annoksella kahdesti vuorokaudessa vähintään 1 kk:n ajan. Tämän jälkeen annos voidaan suurentaa 10 μg:an kahdesti vuorokaudessa. BYETTA on saatavana esitäytettyinä kyninä, jotka sisältävät joko 5 mikrogramman tai 10 mikrogramman kerta-annoksia. BYETTA voidaan ottaa tunnin sisällä ennen aamiaista ja ilta-ateriaa. BYETTA-valmistetta ei saa ottaa aterian jälkeen. Jos injektio unohtuu, hoitoa jatketaan seuraavana annosajankohtana. Lääkeannos pistetään ihon alle reiden, vatsan tai olkavarren alueelle. Metformiini- ja /tai tiatsolidiinidioniannosta ei tarvitse muuttaa, kun BYETTA lisätään käynnissä olevaan metformiini- ja/tai tiatsolidiinidionihoitoon. Kun BYETTA lisätään sulfonyyliureahoitoon, sulfonyyliurea-annoksen pienentämistä tulee harkita hypoglykemiavaaran vähentämiseksi. Lievää munuaisten vajaatoimintaa tai maksan vajaatoimintaa sairastavilla annosta ei tarvitse muuttaa. Keskivaikeassa munuaisten vajaatoiminnassa ja yli 70-vuotiaille potilailla tulisi edetä maltillisesti nostettaessa annosta 5 μg:sta 10 μg:an. Eksenatidin tehoa ja turvallisuutta alle 18-vuotiaille potilaille ei ole osoitettu (ks. kohta Farmakokinetiikka). Vasta-aiheet: Yliherkkyys eksenatidille tai jollekin apuaineelle. Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet: BYETTA-valmistetta ei pidä käyttää tyypin 1 diabetes mellitusta sairastavilla potilailla eikä diabeettisen ketoasidoosin hoitoon tai tyypin 2 diabeetikoilla, jotka ovat insuliinista riippuvaisia beetasolujen insuliinituotannon hiipumisen vuoksi. BYETTA-valmistetta ei suositella potilaille, joilla on loppuvaiheen munuaissairaus, vaikea munuaisten vajaatoiminta (kreatiniinipuhdistuma < 30 ml/min) tai vaikea ruoansulatuskanavan sairaus. BYETTA-valmisteen samanaikaista käyttöä insuliinin, D-fenyylialaniinijohdosten, meglitinidien tai alfa-glukosidaasinestäjien kanssa ei ole tutkittu. Spontaaniraportoinnin yhteydessä on ilmoitettu harvakseen munuaistoiminnan muutoksia. Markkinoille tulon jälkeen on ilmoitettu harvakseen äkillistä haimatulehdusta. Potilaille tulee selvittää äkillisen haimatulehduksen tyypilliset oireet. Sisältää metakresolia, joka voi aiheuttaa allergiaa. Ks. tarkemmin Pharmaca Fennica. Yhteisvaikutukset: BYETTA-valmisteen mahan tyhjentymistä hidastava vaikutus saattaa vähentää ja hidastaa suun kautta otettavien lääkkeiden imeytymistä. Suun kautta otettavien lääkkeiden, joilla on joko kapea terapeuttinen ikkuna tai vaativat huolellista kliinistä seurantaa, ottoajankohta BYETTA-injektioon nähden tulee olla vakio. Antibiootit tulee ottaa vähintään tuntia ennen BYETTA-injektiota. Mahahapon kestävät lääkemuodot tulee ottaa ainakin tuntia ennen BYETTA-injektiota tai yli 4 tuntia sen jälkeen. INR-arvoa tulee seurata tarkoin BYETTA-hoidon alussa ja annoksen nostamisen yhteydessä potilailla, jotka käyttävät joko varfariinia ja/tai kumaroliyhdisteitä. Ks. tarkemmin Pharmaca Fennica. Raskaus ja imetys: BYETTA-valmistetta ei tule käyttää raskauden eikä imetyksen aikana. Vaikutus ajokykyyn ja koneiden käyttökykyyn: Kun BYETTA-valmistetta käytetään yhdessä sulfonyyliurean kanssa, potilaita tulee neuvoa noudattamaan varotoimia hypoglykemian välttämiseksi. Haittavaikutukset: Yleisimmin ilmoitettu haittavaikutus oli pahoinvointi. Pahoinvointi oli useimmiten lievää tai keskivaikeaa sekä annoksesta riippuvaista. Tutkimuksissa, joissa potilaat saivat BYETTA-valmistetta ja sulfonyyliureaa, hypoglykemian esiintyvyys oli suurempi kuin lumelääkeryhmässä. Ks. tarkemmin Pharmaca Fennica. Ehdot: Reseptilääke. Pakkaukset ja hinnat : BYETTA esitäytetty injektiokynä 1 x 5 μg 120,49, BYETTA esitäytetty injektiokynä 1 x 10 μg 120,49. SV-korvattavuus : Rajoitettu peruskorvattavuus. Lisätiedot Pharmaca Fennica. Markkinoija: Oy Eli Lilly Finland Ab, Rajatorpantie 41 C, Vantaa, puh. (09) , 09/2011 tietosuojaperiaatteet/dataskyddprincip: EI VIELÄ SAATAVANA SUOMESSA. BYDUREON, 2mg, injektiokuiva-aine ja liuotin depotsuspensiota varten. Vaikuttava aine: 2 mg eksenatidia injektiopullossa. Käyttöaihe: BYDUREON on tarkoitettu tyypin 2 diabetes mellituksen hoitoon yhdessä metformiinin, sulfonyyliurean, tiatsolidiinidionin (=insuliiniherkistäjän), metformiinin ja sulfonyyliurean tai metformiinin ja tiatsolidiinidionin kanssa aikuispotilaille, joille ei ole saavutettu riittävää diabetestasapainoa näiden suun kautta otettavien diabeteslääkkeiden suurimmalla siedetyllä annoksella. Annostus ja antotapa: Suositeltu annos on 2 mg eksenatidia kerran viikossa. Lääkeannos pistetään ihon alle vatsan, reiden tai olkavarren takaosaan välittömästi lääkesuspension sekoittamisen jälkeen. BYDUREON pistetään kerran viikossa samana viikonpäivänä. BYDUREON voidaan pistää mihin tahansa vuorokauden aikaan riippumatta ruokailusta. Jos lääkeannos jää ottamatta, se tulee ottaa niin pian kuin mahdollista. Sen jälkeen potilas voi palata normaaliin viikottaiseen pistosaikatauluun. Kahta pistosta ei saa ottaa samana päivänä. Potilaiden, jotka siirtyvät BYETTAsta BYDUREON-valmisteeseen, veren glukoositaso voi ohimenevästi kohota, mikä yleensä tasaantuu kahden ensimmäisen viikon aikana hoidon aloittamisesta. Kun BYDUREON lisätään käynnissä olevaan metformiini- ja/ tai tiatsolidiinidionihoitoon, metformiini- ja/tai tiatsolidiinidioniannosta ei tarvitse muuttaa. Kun BYDUREON lisätään sulfonyyliureahoitoon, sulfonyyliurea-annoksen pienentämistä tulee harkita hypoglykemiavaaran vähentämiseksi. Koska munuaistoiminta yleensä heikkenee iän myötä, tämä on otettava huomioon iäkkäiden potilaiden lääkityksessä. Kliininen kokemus yli 75-vuotiaiden potilaiden hoidosta on hyvin vähäistä. Eksenatidin tehoa ja turvallisuutta lapsille ja alle 18-vuotiaille nuorille ei ole vielä osoitettu. Vasta-aiheet: Yliherkkyys eksenatidille tai jollekin apuaineelle. Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet: BYDUREON-valmistetta ei pidä käyttää tyypin 1 diabeteksen eikä diabeettisen ketoasidoosin hoitoon. BYDUREONvalmistetta ei saa pistää laskimoon tai lihakseen. BYDUREON-valmistetta ei suositella potilaille, joilla on keskivaikea munuaisten vajaatoiminta, loppuvaiheen munuaissairaus, vaikea munuaisten vajaatoiminta tai vaikea ruoansulatuskanavan sairaus. BYDUREON-valmisteen samanaikaista käyttöä insuliinin, D-fenyylialaniinijohdosten, alfa-glukosidaasinestäjien, DPP4-estäjien tai muiden GLP-1-reseptoriagonistien kanssa ei ole tutkittu. BYDUREON-valmisteen käyttöä BYETTAn kanssa ei ole tutkittu eikä suositella. Spontaaniraportoinnin yhteydessä on ilmoitettu harvakseen munuaistoiminnan muutoksia ja äkillistä haimatulehdusta. Potilaille tulee selvittää äkillisen haimatulehduksen tyypilliset oireet. Varfariinin ja eksenatidin yhteiskäytön aikana on ilmoitettu joitakin INR-arvon suurenemisia, joihin on liittynyt vuotoja. BYDUREON-lääkkeen lopettamisen jälkeen sen vaikutus voi jatkua 10 viikkoa, joka tulee ottaa huomioon harkittaessa muita lääkkeitä ja niiden annoksia. Ks. tarkemmin valmisteyhteenveto. Yhteisvaikutukset: Sulfonyyliurean annos voi vaatia säätämistä siihen liittyvän lisääntyneen hypoglykemiavaaran vuoksi. INR-seurantaa tulee tehostaa BYDUREON-hoidon alussa potilailta, jotka käyttävät joko varfariinia ja/tai kumaroliyhdisteitä. Ks. tarkemmin valmisteyhteenveto. Fertiliteetti, raskaus ja imetys: Fertiilissä iässä olevien naisten pitää käyttää ehkäisyä BYDUREON-lääkityksen aikana ja lääkitys on lopetettava ainakin 3 kuukautta ennen suunniteltua raskaaksi tuloa. BYDUREONvalmistetta ei tule käyttää raskauden eikä imetyksen aikana. Vaikutus ajokykyyn ja koneiden käyttökykyyn: Kun BYDUREON-valmistetta käytetään yhdessä sulfonyyliurean kanssa, potilaita tulee neuvoa noudattamaan varotoimia hypoglykemian välttämiseksi. Haittavaikutukset: Yleisimmin ilmoitettu haittavaikutus oli pahoinvointi, jota ilmeni hoidon alussa ja joka väheni hoidon jatkuessa.yleisiä haittavaikutuksia olivat injektiokohdan reaktiot, hypoglykemiat sulfonyyliureaan yhdistettynä ja päänsärky. Eksenatidin (2 x vrk) kauppaantulon jälkeen on ilmoitettu harvoin äkillistä haimatulehdusta ja munuaisten vajaatoimintaa. Ks. tarkemmin valmisteyhteenveto. Ehdot: Reseptilääke. Pakkaukset ja hinnat: - SV-korvattavuus: - Lisätiedot Lilly MedInfo , valmisteyhteenveto. Markkinoija: Oy Eli Lilly Finland Ab, Rajatorpantie 41 C, Vantaa, puh. (09) , 09/

5 TIETEESSÄ MARKKU HILLILÄ M.D., Ph.D. Helsinki University Hospital Jorvi Department of Medicine, Division of Gastroenterology ENGLISH SUMMARY Use of health care services in irritable bowel syndrome Irritable bowel syndrome (IBS) is a common functional gastrointestinal (GI) disorder characterised by abdominal pain or discomfort and abnormal bowel habits, such as diarrhoea or constipation. It affects 5 to 22% of the population in Western countries, with a female to male ratio of approximately 1.5:1. IBS is diagnosed by the Rome III symptom criteria. Those with alarm signs or symptoms should receive further diagnostic work-up to exclude organic disease. Despite its benign nature, IBS reduces quality of life (QoL) similarly to chronic organic diseases. Patients with IBS often have other medically unexplained functional symptoms, such as fibromyalgia, headache, back pain, chronic pelvic pain, dysuria or cardiac palpitations. Psychiatric comorbidity, such as depression, anxiety or somatoform disorders, is more frequent than among controls. Somatic or psychiatric comorbidity is present in up to 65% of those IBS sufferers who consult a physician and almost as frequently among non-consulters. In Finland, approximately one third of IBS sufferers in the general population consult their physician because of GI symptoms during a one-year period. The number of these visits corresponds to approximately 3% of health centre visits made by working age subjects. Colonoscopy has been performed in almost half of IBS sufferers. IBS patients are usually managed in primary care. Those referred to secondary or tertiary centres exhibit higher levels of somatisation and abnormal illness behaviour. Besides consulting for GI symptoms, subjects with IBS make up to 3 times as many physician visits for non-gi symptoms as a control population. They also have increased rates of hospitalisations and surgical procedures. Due to abnormal illness behaviour, IBS sufferers also tend to consult their physicians more often for minor illness, such as common flu. Symptom severity, rate of comorbid conditions, depression, anxiety, and reduced QoL are the strongest predictors of health care seeking. The health care costs of IBS patients are more than 50% higher than in controls. In Finland, the principal cost component of GI symptoms in IBS is the share of physician visits. Non-GI comorbidity, however, seems to explain most of the societal costs of IBS. Taking into account non-gi physician visits, too, the direct costs of IBS account for up to 5% of outpatient health care and medicine costs in Finland. IBS mostly affects working age people, leading to high indirect costs. Work absenteeism among IBS sufferers is almost three-fold compared to controls. In addition, GI symptoms can cause impaired work performance, equivalent to working only 4 days in a 5-day working week. Besides direct and indirect costs, IBS causes intangible costs related to suffering from pain and reduced QoL, which cannot be measured in monetary terms. IBS is associated with a high rate of health care use and high societal costs. Good physician-patient interaction is related to reduced use of ambulatory health services by patients with IBS. In addition, identification and treatment of comorbid conditions, such as depression and anxiety, and avoidance of unnecessary diagnostic tests, may lower health care costs of IBS. 3326a